北京大学深圳医院超声影像科科普号

在内分泌系统中甲状腺癌是最常见的恶性肿瘤，而占其中80%以上为甲状腺乳头状癌。虽然甲状腺高分化癌具有自然病程长，恶性程度低的属性，如同良性疾病一样拥有很高的10年生存率，大约为93%，但是据报道其10年复发率达到20%。其中大部分是在原来的癌床或中央区、同侧淋巴结发现转移。术后复发的常见因素包括：发病时年龄较轻，原发肿瘤大，血管外浸润，或已有远处转移。如果初次发病时，就怀疑有局部转移而行全甲状腺切除和颈部淋巴结清扫的病人，则具有更高的局部淋巴结转移倾向，一些研究所统计其复发率为33.9%。如果是出现在残余甲状腺复发，则将具有更高的发病率及死亡率。 随着医学技术的变革，甲状腺癌术后局部转移的处理也正处在革新中，除了经典的手术治疗及放射碘治疗，出现了超声引导下的微创治疗，具体介绍如下：手术治疗 甲状腺癌术后出现局部转移是行局部淋巴结清扫术的绝对指征。手术治疗是对侵袭性甲状腺癌的较佳选择，但是清扫范围一直存在争议。争议的主要原因是有甲状腺癌的自然属性：生长缓慢和对术后辅助治疗相对较敏感。争议主要分两派：一是将肿物及侵犯的组织全部切除，包括规定的术区边缘，而往往很多边缘没有必要切除；另有一派是将肿瘤从喉返神经、气管和血管分离出来切除，术后应用辅助治疗。虽然第一种方法更符合肿瘤学切除原则，但是后一种术式将使患者保留更多的颈部功能。超声引导下经皮无水酒精注射治疗 经皮无水酒精注射治疗已经被用于很多癌症治疗了。就甲状腺而言，比如用于毒性甲状腺肿及甲状腺囊肿。在2007年韩国Yonsei医学研究所报道了16例甲状腺癌术后淋巴结转移患者接受了超声定位引导下的经皮无水酒精注射治疗并进行了术后两年的随访。所有16例患者在第一次手术时，均行了全甲状腺切除术和中央区淋巴结清扫，术后均行了I131治疗及左旋甲状腺素片的抑制和替代治疗。这16名患者出现了24个转移灶（8个在甲状腺，16个在淋巴结），并由细针穿活检证实。在超声定位下，将平均1.1ml的99%酒精慢慢注入肿物内，直至肿物回声消失。我们认定肿物消失及细针穿活检不能发现癌症细胞或如果癌症细胞能被检测到，但在随后的随访过程中，肿物体积缩小大于50%，均为治疗有效。如果第一次注射不成功，间隔三个月后可以重复行无水酒精注射，在这24个转移灶大部分行了多次操作（有18个病灶行2次治疗，有2个病灶行3次治疗，有1个病灶行4次治疗）。所有肿物在最后一次注射治疗后，体积均缩小，平均缩小5.3mm~9.9mm。在2年的随访中，1位患者出现了新的转移灶，再接受完单纯无水酒精注射治疗后，肿物体积由16mm缩小至2mm，患者要求再次手术治疗，术后行病理检查示大量纤维组织伴非常少量的异性细胞。在经皮无水酒精注射治疗后，所有16例患者出现了暂时的术区疼痛，在术后24小时候消失。只有1例患者出现声音嘶哑，但5天后声音恢复正常。超声引导下经皮射频消融治疗 消融术已成功应用于治疗转移性肝癌多年。类似的技术包括射频、冷冻、激光、微波、聚焦超声，这些治疗目前都作为微创治疗的临床策略探索性应用于治疗甲状腺乳头状癌术后转移淋巴结。在局麻下行经皮射频消融已经作为高分化甲状腺癌术后局部转移患者除手术外的另外的选择。治疗过程包括超声引导下对肿瘤进行三维定位，然后经皮插入消融探针。消融治疗可以在手术室或用移动的手术设备实施。射频消融技术史用加热的方法破坏组织。射频能量是通过改变电流造成细胞间离子移动产生能量，应用绝缘的15号探针插入组织内，它是由几个叉子组成，一旦探针到达恰当位置，叉子即分散开。叉子的星状分布保证了热量的均匀分布。在植入的电极和体外病人皮肤背垫之间的电流造成了细胞外离子的运动，从而产生摩擦热。高热导致细胞膜液体、细胞电生理、细胞骨架蛋白结构和脱氧核糖核酸的破坏，进而造成细胞死亡。尽管大多数肿瘤需要45~50℃才能细胞死亡，如果预期的消融野增加，所需温度要高于50℃，有些文献报道对于甲状腺癌术后转移的淋巴结应用90℃高温持续2分钟。在2006年美国Brown医学研究所报道了16例甲状腺癌术后局部转移患者接受了局麻下经皮射频消融治疗。包括12名女性、4名男性（年龄分布28-84岁，平均年龄53岁），所有肿瘤平均直径为17mm（分布是8—40mm）。这16名患者均行了细针穿活检证实其中15名为乳头状癌，1名为髓样癌。治疗后随访时间为10-68个月，平均为40.7个月。所有患者随访均用彩色多普勒和血清甲状腺球蛋白检测，髓样癌的患者加作血清钙检查。这16名患者中的13名患者均只有1处转移灶，均接受了1次放射消融治疗，10个月后只有1名患者在原来转移灶的后方出现了新的转移灶，患者拒绝再次手术，由于肿物位置靠近颈内动脉，所以患者接受了无水酒精注射治疗。其他3名患者由于是多处转移，而接受了多次射频消融治疗，随访过程中均未出现新的转移灶。患者治疗前后均行了血清甲状腺球蛋白的检查，11/16名患者中的治疗后出现了血清甲状腺球蛋白的明显下降。1名患者在接受完中央区转移淋巴结射频消融治疗后出现了声音嘶哑，虽然2个月后声音嘶哑症状好转，但是喉镜检查示右侧声带麻痹。1名患者出现了范围约5mm的探针入口处皮肤灼伤，2星期后好转。16名患者均出现了操作区的自限性出血和区域不适感，但是均在1至2周后缓解。粒子植入治疗 放射性粒子组织间植入内照射是一种新兴的恶性肿瘤治疗手段，它主要是应用计算机立体定位计划系统，在现代影像设备引导下将放射性粒子按肿瘤大小，形态植入肿瘤内或受肿瘤浸润侵犯的组织中，通过微型放射源发出持续、短距离的放射线，使肿瘤组织遭受最大程度的杀伤，而正常组织不损伤或仅有轻微损伤。根据高分化甲状腺癌的低度恶性，增长缓慢的自然属性，选用I125粒子植入，是具有前景的治疗的方式。 昆明医学院研究报道亦可在甲状腺癌术中切除时在淋巴结转移路径填放粒子，预防术后复发，或手术野粘连严重无法切除时，植入粒子补救治疗，手术后并未出现喉返神经损伤及血管坏死等严重并发症。韦国桢等在I125粒子植入对兔颈总动脉辐射损伤的实验研究提示，间隔10mm连续排列的3颗0.5mCiI125粒子对家兔大血管的辐射损伤小，临床使用安全。Jaroslaw等研究表示对头颈部复发肿瘤高剂量的粒子植入近距离照射治疗，具有安全、高效的特点，在临床可以作为一个很重要的治疗措施。研究指出，在采用实体肿瘤反应率作为评价标准时，出现肿瘤经粒子放疗后虽然出现坏死，但并未吸收，或伴有纤维化，体积不缩小或缩小不明显，不能准确反映治疗效果，多数学者认为采用PET-CT评价疗效较为准确。对于甲状腺转移癌，我们亦可以应用血清甲状腺球蛋白检测治疗效果。讨论 手术治疗至今仍是治疗甲状腺癌术后局部转移的金标准，但是由于是再次手术，手术区因为第一次手术而出现组织粘连瘢痕，结构紊乱，使手术难度及风险大大增高。传统都是用超声来检测肿瘤的复发，高频超声能探查到最大径小于10mm的淋巴结，即使常常位于原来的手术区的瘢痕组织内。这些瘢痕粘连经常导致颈部周围正常结构的错乱，这将使在行再次手术时也难以将肿物完全切除。所以再次手术往往导致手术并发症发生率增高明显，超声引导下的微创治疗具有可喜的苗头。 经皮射频消融和经皮无水酒精注射在治疗甲状腺癌术后局部转移上，也具有其各自的优点及缺点。射频消融比无水酒精注射具有更大的杀伤效能，能造成肿物更大范围的损伤，而且射频消融的能量可被调控。由此可知射频消融比无水酒精注射治疗更大的肿物。但是随着治疗能量的增高，也会导致术区周围神经不可逆的损伤。因此，有些学者认为射频消融更适于用于肿物直径大于10mm，距离神经稍远；而无水酒精注射治疗适用于与神经距离相对较近，直径小于10mm的肿物。所以肿物大小及解剖位置是决定应用射频消融还是无水酒精注射作为一线治疗的决定因素。文章为 我院甲乳外科研究生 林丽芬 医生撰写，孙德胜指导。版权所有

脊柱裂尤其是隐性脊柱裂产前超声常难以发现，大部分隐性脊柱裂可无任何临床症状，但部分隐性脊柱裂因出现下肢运动及感觉、排尿、排便功能障碍的临床综合症状征即脊髓栓系综合征(tethered cord syndrome，TCS)而预后较差，许多医院及患儿都在被隐性脊柱裂伴脊髓栓系综合征所困扰。 我院近三年来开展了对脊柱相关疾病的产前超声研究，研究发现产前超声常规定位胎儿脊髓圆锥位置，能为脊柱裂并脊髓栓系及脊柱区其他相关疾病的诊断及鉴别诊断提供有价值的信息。近三年来我们已诊断胎儿隐性脊柱裂并脊髓栓系3例、腰骶管内脂肪瘤形成2例、尾部发育不良综合征2例、腰骶管内脊膜囊肿1例、骶尾部畸胎瘤4例、显性脊柱裂并脊髓栓系9例。胎儿发育初期脊髓与椎管等长，之后脊髓生长的速度慢于脊柱，脊髓向头侧移动，出生时脊髓圆锥位于L2~3间隙之间。我们的研究发现，正常孕20周以上胎儿的脊髓圆锥位置均位于第三腰椎水平以上，若脊髓圆锥位置位于第四腰椎水平以下，应仔细检查明确是否存在腰骶部脊柱裂或腰骶管内其他疾病，为产前咨询及优生优育提供有价值的信息。

1.寻找新的分子靶点 寻找可供治疗干预的分子靶点，其实质就是找到正常细胞与癌细胞之间的生化与分子差异。随着基因组学和蛋白组学研究的发展，将不断涌现出新的分子靶点，为肿瘤分子靶向药物的研究提供理论依据。这些靶点包括癌基因、抑癌基因、生长因子及其受体、肿瘤血管生成因子、蛋白激酶及信号传导通路，法尼基蛋白转移酶、端粒及端粒酶、DNA 拓扑异构酶、泛素化途径调控因子、DNA引物酶、组蛋白去乙酰化酶等， 其活性在肿瘤组织都有所变化，是抗癌药物的筛选的目标靶点（表2，图1）。 表2.分子靶点按作用机制的尝试分类：作用的主要环节 作用机制或靶点 代表药物 细胞增殖 抑制CDK，cyclin活性 HMK1275 细胞凋亡 Bcl2,P53, C-myc, P21,TRAIL G3139,Forminivirson/ 信号转导通路 PKC ISIS 3521, SCH66336, LY317615 Ras途径 EGFR，PDGFR等 ZD1839,STI571,OSI-774,trastuzumab raf kinase BAY 43-9006，ISIS 5132 MAPK R115777, BAY 43-9006 血管生成 VEGF,PDGF,FGF,TGF Bevacizumab 血管生成抑制因子 Angiostatin,Endostatin 肿瘤转移、侵袭 基质金属蛋白酶(MMP) Marimastat 肿瘤耐药 P-gp XR9576 MRP, LRP,GST,PKC,TopoII等 致病基因 抑制突变基因产物形成 反义寡核苷酸，SiRNA 修复、去除致病基因 同源重组、基因敲除 其他 端粒及端粒酶、DNA 拓扑异构酶、泛素化途径调控因子 2.设计理想的靶向抗肿瘤药物 开发一个成功的分子靶向抗肿瘤药物应从以下几方面考虑：（1）与靶分子高特异结合；（2）与靶分子结合时呈高亲合力；（3）分子量小的靶向分子更容易在瘤组织内通透；（4）稳定的分子化学结构，有利用于延长药物在体内的半衰期；（5）与治疗对象有生物同源性，最大限度地避免宿主的异种蛋白反应等。同时，还应与新技术、新方法结合，不断地完善分子靶向抗肿瘤药。 3.分子靶向治疗前的寻靶工作 图1. 部分靶点作用机制 分子靶向治疗的实施首先需通过免疫组化(IHC)和荧光原位杂交（FISH）等技术正确地寻找分子靶标，根据其结果筛选合适的靶向药物。每一个分子靶向药物都是针对一个异常的肿瘤靶点分子，由于肿瘤的复杂性，并不是同一种肿瘤必然都有同样的相应异常的靶点，相反不同肿瘤可能有相同异常靶点，必须先检测后治疗，做到“有的放矢”。 4.个体化治疗 所谓个体化治疗，就是要根据具体病人的预期寿命、治疗耐受性、期望生活质量和病人自己的愿望和肿瘤的异质性(heterogeneity)来设计具体的多学科综合治疗方案。使用分子靶向药物的个体化治疗的几点补充：(1)按每一例患者的基因序列和蛋白质功能信息, 确定与肿瘤发生、发展密切相关的分子靶点, 选择对该患者的最佳分子靶向药物; (2) 与循证医学相结合精心设计和优化治疗方案：由于分子靶向药物的年轻，没有足够的临床经验积累，所以更应与循证医学结合，寻找疗效最佳的、与患者的具体情况相符病案来选择剂量、给药途径等; (3)综合治疗是关键：由于大部分分子靶向药物仅是使肿瘤处于控制状态，并不根治肿瘤，这就更要求靶向药物必须联合各种不同疗法，取长补短，用综合治疗提高疗效与患者的生活质量。 5.科学地评价分子靶向治疗的疗效，进一步指导临床用药 在完成一定疗程后,目前主要通过FDG-PET/CT、CT、MRI、肿瘤标志物等检查方法评价疗效与预后，而近几年内发展起来的体内分子成像则是一种更进一步微观评价疗效的新技术，它可以检测癌前病变分子异常、细胞生长动力学、血管生长因子、肿瘤细胞标记物、基因的改变，这种成像手段若与分子靶向治疗等新型靶向技术相结合，可在肿瘤的表型产生之前进行疗效评估。应以延长肿瘤患者生存期和提高生活质量为金标准，利用上述这些检测技术的检测结果，不断调整和探索更趋合理的剂量、程序和组合。

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，发病率占全身各种恶性肿瘤的7%~10%。自上世纪90年代以来，我国乳腺癌的发病率以平均每年约3%的速度增长。目前研究表明，在乳腺癌中存在一小部分肿瘤干细胞（CSCs），它们对化疗或放疗具有抵抗性，并可再次形成肿瘤，因而可能是肿瘤复发的根源。 为此，研究者提出了CSCs的概念。CSCs理论认为，肿瘤是由一小群具有无限自我更新能力的干细胞样细胞及由其产生的分化程度不均一的细胞团组成的病态“器官”。那一小群细胞具有自我更新、分化和形成肿瘤的能力，类似正常体细胞中的干细胞，因此被称为CSCs。CSCs理论的提出，更新了人们对肿瘤的认识，为人们研究肿瘤细胞的生物学特性提供了新的思路，并为临床的肿瘤研究提供了新的靶点。 乳腺癌干细胞概念 在实体瘤中成功分离肿瘤干细胞的报道， 最早见于乳腺癌的研究。 阿尔-哈吉（Al-Hajj）等通过对人类乳腺癌原发灶和转移灶的分析，率先分离纯化出“乳腺癌干细胞（BRCa-IC）”。这种肿瘤干细胞只占肿瘤细胞的2%左右，以Lineage- CD44+CD24-/low为特异性表面标志物。 研究同时发现，Lineage- CD44+CD24-/low 细胞具有很强的成瘤能力，在非肥胖型糖尿病/重症联合免疫缺陷（NOD/SCID）小鼠中的成瘤能力是成体肿瘤细胞的50 倍以上，即使数目少于100 个，这种细胞也能在小鼠体内成瘤，并可在小鼠体内连续传代，表明其具有自我更新复制的能力。随后，研究者在结肠癌、皮肤癌、骨髓瘤、人类黑色素瘤及前列腺癌等肿瘤中亦发现了CSCs。 目前，主要从功能上对CSCs进行定义，认为其应具备以下条件：①当直接接种时，CSCs具有形成肿瘤的能力，且形成的肿瘤与原发瘤同源；②CSCs具有很强的自我更新能力，在体外实验可连续克隆传代，在体内实验可连续接种传代；③CSCs具有多细胞系分化潜能。 乳腺癌干细胞的分离与鉴定 乳腺癌干细胞研究的重要切入点是怎样分离得到乳腺癌干细胞，目前人们常应用2种方法分离肿瘤干细胞。 一种方法是表型标记筛选法，由于乳腺癌干细胞表面带有特异性膜蛋白（也称表型标记），即 CD44+CD24-/low，用荧光标记的表型标记抗体温育细胞，待抗体结合到表型标记后，用流式细胞技术可将标有荧光的符合CD44+CD24-/low的细胞分选出来。 另一种方法为Hoechst33342染料排斥法。Hoechst33342 是一种DNA增补性染料，能结合DNA的AT碱基丰富系列的小沟处，干细胞及肿瘤干细胞因带有ABC转运蛋白而能将染料泵出细胞，经过荧光活化细胞分选系统（FACS）的分析，将不被染色或低染色的肿瘤干细胞筛选出来，所分选出来的染色暗淡的细胞被称为侧群细胞（SP）。 如何获取大量的乳腺癌干细胞进行实验是研究者面临的另一个技术瓶颈。乳腺癌干细胞在肿瘤组织中的比例只有约2%，不经过富集难以满足实验需要。我们课题组研究员利用肿瘤干细胞抵抗化疗能力强于肿瘤细胞的特性，应用低剂量化疗压力的方法在接种人乳腺癌细胞株SK-BR3的小鼠体内富集乳腺癌干细胞，第三次传代形成的移植瘤细胞（SK-3rd）的传代力、成瘤和侵袭转移能力较强，约16%的SK-3rd细胞具有肿瘤干细胞特征。 如同CSCs的概念为功能学定义一样，乳腺癌干细胞的鉴定亦是围绕其自我更新、分化潜能及成瘤能力的生物学性状进行功能鉴定。自我更新是乳腺癌干细胞的重要特性，体外细胞常用两种克隆试验来检测，即球囊形成实验和软琼脂克隆形成实验。干细胞具有非附着性生长的特性，能悬浮生长或在半固体培养基中生长。乳腺癌干细胞在体外及体内培养时，产生的后代细胞具有分化成熟细胞的表型或具有分化成熟细胞的标记。如乳腺癌干细胞在含血清的培养基中分化培养后，Oct4、CD44等标志物表达降低，CD24表达升高。 Al-Hajj等借助异种乳腺癌细胞移植动物模型，将经流式细胞仪筛选出的细胞注入免疫缺陷小鼠体内。结果发现，所有接种ESA + 、CD44 +、CD24 - / low、Lin-细胞的小鼠在12周内均出现明显的肿瘤生长，而接种CD44 - 或CD24 +细胞的小鼠则少有肿瘤生长，表明ESA + 、CD44 +、CD24 - / low、Lin-标记的乳腺癌干细胞具有较强的成瘤能力。 乳腺癌干细胞与乳腺癌侵袭转移及预后的关系 刘（Liu）等将ESA+、CD44 +、CD24 - / low、Lin-致瘤性乳腺癌干细胞与正常乳腺上皮细胞进行了差异表达分析。结果发现，186个基因的表达有显著不同，这些基因被命名为“侵袭性”基因信号（ IGS）。 对284例具有死亡、转移高风险且需要常规化疗的乳腺癌患者，依据IGS的表达情况分为IGS阳性组（224例）和IGS阴性组（60例）。结果显示，IGS阳性组有41%的患者发生了转移，10年无转移生存率为57%；IGS阴性组仅有13%的患者发生了转移，10 年无转移生存率为81%。该研究表明，根据细胞标记差异产生的IGS状态可用于预测乳腺癌患者的转移、复发及预后情况。 谢里登（Sheridan）等对13种乳腺癌细胞系的研究发现，CD44 + /CD24 - 群比例高的细胞系表达更高水平的促侵袭相关基因，体外侵袭试验亦提示其侵袭能力更强。 米洛纳（Mylona）等用免疫组化双染法对136例浸润性乳腺癌患者进行了CD44+ /CD24 - 、CD44 -/CD24 +与乳腺癌转移及预后的关系研究。结果显示，CD44 + /CD24 - 与淋巴结的转移及肿瘤的分级呈负相关，与患者的生存率呈正相关。这些研究结果表明，乳腺癌干细胞比普通肿瘤细胞具有更强的转移侵袭能力，可能是肿瘤复发的根源。 乳腺癌干细胞与靶向治疗 由于肿瘤干细胞是乳腺癌疗效不佳和复发的主要原因，因而针对肿瘤干细胞的治疗措施可能成为根治肿瘤的方法，并为临床治疗肿瘤提供了新的靶点。 我们课题组研究员发现，癌基因Ras和HMGA2是let-7 miRNA的两个靶基因，let-7 miRNA分别通过Ras和HMGA2两条分子通路，调控乳腺癌干细胞自我增殖和多向分化的能力。现有证据表明，肿瘤干细胞受Wnt、Notch、Hedgehog等信号传导通路的调节。随着对这些信号通路在乳腺癌干细胞自我更新、转移等现象中的研究深入，将会发现更多的靶点，有助于研发更为有效的分子制剂应用于乳腺癌的治疗。 问题与展望 乳腺癌干细胞概念的提出是人类认识乳腺癌发病机制的一大进步，其为乳腺癌发病机制、早期诊断及根治方法的研究提供了新的研究思路。但是，乳腺癌干细胞的相关基础研究仍存在许多问题，如对其特异性表面标志物的认识仍存在分歧、起源尚无定论等。 目前，针对乳腺癌干细胞的治疗研究正逐步深入。既往研究表明，可通过药物机制改变肿瘤干细胞对放、化疗的敏感性，亦可利用药物诱导肿瘤干细胞分化为较成熟细胞，提高其对治疗的敏感性。随着对乳腺癌干细胞研究的不断深入，乳腺癌的治疗必将有长足进步。

每天下班后我一般都会在工作间里呆上一会,这是我一天中最放松的时刻,主要是想盘点一下忙碌一天下来都诊断或是会诊了哪几个疑难病例,哪几个病例诊断明确,哪几个病例应随访跟进,哪几个病例有教学和科研价值; 盘点下今天胎儿三维筛查时,哪个胎儿的局部三维图像保留得逼真可爱,以及孕妇及其家人看到逼真可爱三维图像时的喜悦表情(看到小宝宝在宫内可爱动作或表情,孕妇及其家人倍感欣慰); 盘点下手机里有几条信息是报告母子或母女平安的(小宝宝出生后)…有人说超声检查是医院最辛苦的工作岗位,因为每天无论超声医生怎样加班加点,都有检查不完的病友;非常理解病友好不容易请上一天假,早早来医院排队掛号看医生,拿着超声检查单来超声科却被告知今天已停号时哪种委屈、无助心情。许多病友埋怨说，你们医院为什么不多安排几位医生几台检查仪器？我们的检查医生和检查仪器每年都在增加，但来我们医院接受超声检查的病友增加更快；我们期待深圳市再加速多建几家让巿民信任的大医院，期待医疗体制改革能让社区医疗发挥应有的作用以减轻大医院的压力,更期待所有病友都能慕名而来、满意而归…

1 医学综述的定义和特点 医学综述是查阅了医学某一专题在一段时期内的相当数量的文献资料，经过分析研究，选取有关情报信息，进行归纳整理，作出综合性描述的文章。 医学综述的特点：①综合性：综述要“纵横交错”，既要以某一专题的发展为纵线，反映当前课题的进展；又要从本单位、省内、国内到国外，进行横的比较。只有如此，文章才会占有大量素材，经过综合分析、归纳整理、消化鉴别，使材料更精练、更明确、更有层次和更有逻辑，进而把握本专题发展规律和预测发展趋势。②评述性：是指比较专门地、全面地、深入地、系统地论述某一方面的问题，对所综述的内容进行综合、分析、评价，反映作者的观点和见解，并与综述的内容构成整体。一般来说，综述应有作者的观点，否则就不成为综述，而是手册或讲座了。③先进性：综述不是写学科发展的历史，而是要搜集最新资料，获取最新内容，将最新的医学信息和科研动向及时传递给读者。 综述不应是材料的罗列，而是对亲自阅读和收集的材料，加以归纳、总结，做出评论和估价。并由提供的文献资料引出重要结论。一篇好的综述，应当是既有观点，又有事实，有骨又有肉的好文章。由于综述是三次文献，不同于原始论文(一次文献)，所以在引用材料方面，也可包括作者自己的实验结果、未发表或待发表的新成果。 综述的内容和形式灵活多样，无严格的规定，篇幅大小不一，大的可以是几十万字甚至上百万字的专著，参考文献可数百篇乃至数千篇；小的可仅有千余字，参考文献数篇。一般医学期刊登载的多为3000～4000字，引文15～20篇，一般不超过20篇，外文参考文献不应少于1／3。2 综述的内容要求 选题要新 即所综述的选题必须是近期该刊未曾刊载过的。一片综述文章，若与已发表的综述文章“撞车”，即选题与内容基本一致，同一种期刊是不可能刊用的。 说理要明 说理必须占有充分的资料，处处以事实为依据，决不能异想天开地臆造数据和诊断，将自己的推测作为结论写。 层次要清 这就要求作者在写作时思路要清，先写什么，后写什么，写到什么程度，前后如何呼应，都要有一个统一的构思。 语言要美 科技文章以科学性为生命，但语不达义、晦涩坳口，结果必然阻碍了科技知识的交流。所以，在实际写作中，应不断地加强汉语修辞、表达方面的训练。 文献要新 由于现在的综述多为“现状综述”，所以在引用文献中，70％的应为3年内的文献。参考文献依引用先后次序排列在综述文末，并将序号置入该论据(引文内容)的右上角。引用文献必须确实，以便读者查阅参考。 校者把关 综述写成之后，要请有关专家审阅，从专业和文字方面进一步修改提高。这一步是必须的，因为作者往往有顾此失彼之误，常注意了此一方而忽视了彼一方。有些结论往往是荒谬的，没有恰到好处地反应某一课题研究的“真面目”。这些问题经过校阅往往可以得到解决。3 综述的格式和写法 综述一般都包括题名、著者、摘要、关键词、正文、参考文献几部分。其中正文部分又由前言、主体和总结组成。 前言 用200～300字的篇幅，提出问题，包括写作目的、意义和作用，综述问题的历史、资料来源、现状和发展动态，有关概念和定义，选择这一专题的目的和动机、应用价值和实践意义，如果属于争论性课题，要指明争论的焦点所在。 主体 主要包括论据和论证。通过提出问题、分析问题和解决问题，比较各种观点的异同点及其理论根据，从而反映作者的见解。为把问题说得明白透彻，可分为若干个小标题分述。这部分应包括历史发展、现状分析和趋向预测几个方面的内容。①历史发展：要按时间顺序，简要说明这一课题的提出及各历史阶段的发展状况，体现各阶段的研究水平。②现状分析：介绍国内外对本课题的研究现状及各派观点，包括作者本人的观点。将归纳、整理的科学事实和资料进行排列和必要的分析。对有创造性和发展前途的理论或假说要详细介绍，并引出论据；对有争论的问题要介绍各家观点或学说，进行比较，指问题的焦点和可能的发展趋势，并提出自己的看法。对陈旧的、过时的或已被否定的观点可从简。对一般读者熟知的问题只要提及即可。②趋向预测：在纵横对比中肯定所综述课题的研究水平、存在问题和不同观点，提出展望性意见。这部分内容要写得客观、准确，不但要指明方向，而且要提示捷径，为有志于攀登新高峰者指明方向，搭梯铺路。主体部分没有固定的格式，有的按问题发展历史依年代顺序介绍，也有按问题的现状加以阐述的。不论采用哪种方式，都应比较各家学说及论据，阐明有关问题的历史背景、现状和发展方向。主体部分的写法有下列几种： (1) 纵式写法 “纵”是“历史发展纵观”。它主要围绕某一专题，按时间先后顺序或专题本身发展层次，对其历史演变、目前状况、趋向预测作纵向描述，从而勾划出某一专题的来龙去脉和发展轨迹。纵式写法要把握脉络分明，即对某一专题在各个阶段的发展动态作扼要描述，已经解决了哪些问题，取得了什么成果，还存在哪些问题，今后发展趋向如何，对这些内容要把发展层次交代清楚，文字描述要紧密衔接。撰写综述不要孤立地按时间顺序罗列事实，把它写成了“大事记”或“编年体”。纵式写法还要突出一个“创”字。有些专题时间跨度大，科研成果多，在描述时就要抓住具有创造性、突破性的成果作详细介绍，而对一般性、重复性的资料就从简从略。这样既突出了重点，又做到了详略得当。纵式写法适合于动态性综述。这种综述描述专题的发展动向明显，层次清楚。 (2) 横式写法 “横”是“国际国内横览”。它就是对某一专题在国际和国内的各个方面，如各派观点、各家之言、各种方法、各自成就等加以描述和比较。通过横向对比，既可以分辨出各种观点、见解、方法、成果的优劣利弊，又可以看出国际水平、国内水平和本单位水平，从而找到了差距。横式写法适用于成就性综述。这种综述专门介绍某个方面或某个项目的新成就，如新理论、新观点、新发明、新方法、新技术、新进展等等。因为是“新”，所以时间跨度短，但却引起国际、国内同行关注，纷纷从事这方面研究，发表了许多论文，如能及时加以整理，写成综述向同行报道，就能起到借鉴、启示和指导的作用。 (3) 纵横结合式写法在同一篇综述中，同时采用纵式与横式写法。例如，写历史背景采用纵式写法，写目前状况采用横式写法。通过“纵”、“横”描述，才能广泛地综合文献资料，全面系统地认识某一专题及其发展方向，作出比较可靠的趋向预测，为新的研究工作选择突破口或提供参考依据。无论是纵式、横式或是纵横结合式写法，都要求做到：一要全面系统地搜集资料，客观公正地如实反映；二要分析透彻，综合恰当；三要层次分明，条理清楚；四要语言简练，详略得当。 总结 主要是对主题部分所阐述的主要内容进行概括，重点评议，提出结论，最好是提出自己的见解，并提出赞成什么，反对什么。 参考文献 写综述应有足够的参考文献，这是撰写综述的基础。它除了表示尊重被引证者的劳动及表明文章引用资料的根据外，更重要的是使读者在深入探讨某些问题时，提供查找有关文献的线索。综述性论文是通过对各种观点的比较说明问题的，读者如有兴趣深入研究，可按参考文献查阅原文。因此，必须严肃对待。4 综述的写作步骤 选定题目 选定题目对综述的写作有着举足轻重的作用。选题首先要求内容新颖，只有新颖的内容才能提炼出有磁石般吸引力的题目。选题还应选择近年来确有进展，适合我国国情，又为本专业科技人员所关注的课题，如对国外某一新技术的综合评价，以探讨在我国的实用性；又如综述某一方法的形成和应用，以供普及和推广。选题通常有几种：一种是与作者所从事的专业密切相关的选题，对此作者有实际工作经验，有比较充分的发言权；一种是选题与作者专业关系不大，而作者掌握了一定的素材，又乐于探索的课题；还有一种是医学科学情报工作者的研究成果。 题目不要过大，过大的题目一定要有诸多的内容来充实，过多的内容必然要查找大量的文献，这不但增加阅读、整理过程的困难，或者无从下手，或顾此失彼；而且面面俱到的文稿也难以深入，往往流于空泛及一般化。实践证明，题目较小的综述穿透力强，易深入，特别对初学写综述者来说更以写较小题目为宜，从小范围写起，积累经验后再逐渐写较大范围的专题。此外，题目还必须与内容相称、贴切，不能小题大作或大题小作，更不能文不对题。好的题目可一目了然，看题目可知内容梗概。 查阅文献 题目确定后，需要查阅和积累有关文献资料。对初学者来说，查找文献往往不知从哪里下手，一般可首先搜集有权威性的参考书，如专著、教科书、学术论文集等，教科书叙述比较全面，提出的观点为多数人所公认；专著集中讨论某一专题的发展现状、有关问题及展望；学术论文集能反映一定时期的进展和成就，帮助作者把握住当代该领域的研究动向。其次是查找期刊及文献资料，期刊文献浩如烟海，且又分散，但里面常有重要的近期进展性资料，吸收过来，可使综述更有先进性，更具有指导意义。查找文献资料的方法有两种。一种是根据自己所选定的题目，查找内容较完善的近期(或由近到远)期刊，再按照文献后面的参考文献，去收集原始资料。这样“滚雪球”式的查找文献法就可收集到自己所需要的大量文献。这是比较简便易行的查阅文献法，许多初学综述写作者都是这样开始的。另一种较为省时省力的科学方法，是通过检索工具书查阅文献。常用的检索工具书有文摘和索引类期刊，它是查阅国内外文献的金钥匙，掌握这把金钥匙，就能较快地找到需要的文献。此外，在平时工作学习中，随时积累，做好读书文摘或笔记，以备用时查找，可起到拾遗补缺作用。 查找到的文献首先要浏览一下，然后再分类阅读。有时也可边搜集、边阅读，根据阅读中发现的线索再跟踪搜集、阅读。资料应通读、细读、精读，这是撰写综述的重要步骤，也是咀嚼和消化、吸收的过程。阅读中要分析文章的主要依据，领会文章的主要论点，用卡片分类摘记每篇文章的主要内容，包括技术方法、重要数据、主要结果和讨论要点，以便为写作做好准备。 加工处理 对阅读过的资料必须进行加工处理，这是写综述的必要准备过程。按照综述的主题要求，把写下的文摘卡片或笔记进行整理，分类编排，使之系列化、条理化，力争做到论点鲜明而又有确切依据，阐述层次清晰而合乎逻辑。按分类整理好的资料轮廓，再进行科学的分析。最后结合自己的实践经验，写出自己的观点与体会，这样客观资料中就融进了主观资料。 撰写成文 撰写成文前应先拟提纲，决定先写什么，后写什么，哪些应重点阐明，哪些地方融进自己的观点，哪些地方可以省略或几笔带过。重点阐述处应适当分几个小标题。拟写题纲时开始可详细一点，然后边推敲边修改。多一遍思考，就会多一分收获。 提纲拟好后，就可动笔成文。按初步形成的文章框架，逐个问题展开阐述，写作中要注意说理透彻，既有论点又有论据，下笔一定要掌握重点，并注意反映作者的观点和倾向性，但对相反观点也应简要列出。对于某些推理或假说，要考虑到医学界专家所能接受的程度，可提出自己的看法，或作为问题提出来讨论，然后阐述存在问题和展望。初稿形成后，按常规修稿方法，反复修改加工。 撰写综述要深刻理解参考文献的内涵，做到论必有据，忠于原著，让事实说话，同时要具有自己的见解。文献资料是综述的基础，查阅文献是撰写综述的关键一步，搜集文献应注意时间性，必须是近一二年的新内容，四五年前的资料一般不应过多列入。综述内容切忌面面俱到，成为浏览式的综述。综述的内容越集中、越明确、越具体越好。参考文献必须是直接阅读过的原文，不能根据某些文章摘要而引用，更不能间接引用(指阅读一篇文章中所引用的文献，并未查到原文就照搬照抄)，以免对文献理解不透或曲解，造成观点、方法上的失误。

为规范放射性粒子植入治疗技术的临床应用，保证医疗质量和医疗安全，特制定本规范。本规范为医疗机构及其医师开展放射性粒子植入治疗技术的最低要求。本规范所称放射性粒子植入治疗技术是指恶性肿瘤放射性粒子植入治疗技术，其中，口腔颌面部恶性肿瘤放射性粒子植入治疗技术除外。 本规范所涵盖的应用范围包括：实体肿瘤影像（B超、CT、MRI等）引导下放射性粒子植入，经内镜（包括腹腔镜、胸腔镜、自然管道内镜等）放射性粒子植入，手术直视下放射性粒子植入。 一、医疗机构基本要求（一）医疗机构开展放射性粒子植入治疗技术应当与其功能、任务相适应。（二）三级医院或肿瘤专科医院，具有卫生行政部门核准登记的外科、肿瘤科、介入或微创治疗学科，具有影像引导技术设备（如CT、MRI、超声、内镜等）和治疗计划系统。（三）医疗机构必须有食品药品监督管理部门核发的二类及以上放射药品使用许可证。（四）开展肿瘤临床诊疗工作3年以上，其技术水平达到三级医院相关专业重点科室技术标准，在本省、自治区、直辖市三级医院中处于领先地位。（五）实施治疗场地要求1.符合放射粒子技术操作场地及无菌操作条件。2.全部影像导引技术设备（CT、平板DSA、MRI、超声）具备医学影像图像管理系统。3.具备进行抢救手术意外必要的急救设备和药品,全部技术操作均在心电、呼吸、血压、脉搏、血氧饱和度监护监测下进行。4.具备符合国家规定的放射性粒子保管、运输设施，并由专人负责。（六）按照国家有关放射防护标准制订防护措施并予实施。（七） 有至少2名具有放射性粒子植入治疗技术临床应用能力的本院在职医师，有经过放射性粒子植入治疗相关知识和技能培训的、与开展的本技术相适应的其他专业技术人员。 二、人员基本要求（一）放射性粒子植入治疗医师 1.取得《医师执业证书》、执业范围为开展本技术相关专业的本院在职医师。 2.有10年以上肿瘤介入科、放射治疗科、核医学科、肿瘤内科、肿瘤外科的临床诊疗工作经验，具有副主任医师及以上专业技术职务任职资格。（二）治疗计划制定人员 1.取得《医师执业证书》，执业范围为开展本技术相关专业的本院在职医师。 2. 有10年以上肿瘤介入科、放射治疗科、核医学科、肿瘤内科、肿瘤外科的临床诊疗工作经验的医师，或放射治疗物理师、核医学物理师，熟练掌握本技术治疗计划系统。（三）其他相关卫生专业技术人员经过放射性粒子植入相关专业系统培训并考核合格。 三、技术管理基本要求（一）严格遵守肿瘤诊疗技术操作规范和诊疗指南，根据患者病情，由患者主管医师、放射性粒子治疗医师、治疗计划制定人员制定治疗方案，因病施治，合理治疗，严格掌握放射性粒子治疗适应证和禁忌证。（二）术前严格制定放射性粒子治疗计划，术后按操作规范要求实施治疗计划验证和评估。（三）实施肿瘤放射性粒子植入治疗前，应当向患者和其家属告知手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书。（四）建立健全肿瘤放射性粒子植入治疗后随访制度，并按规定进行随访、记录。（五）按照国家有关部门放射性物质管理规定建立放射性粒子的采购、储存、使用、回收的相关制度，建立放射性粒子使用登记档案。（六）建立放射性粒子遗落、丢失、泄漏等情况的应急预案。（七）医疗机构和医师按照规定定期接受放射性防护培训、环境评估。（八）医疗机构和医师按照规定定期接受放射性粒子植入治疗技术临床应用能力评估，包括病例选择、手术成功率、严重并发症、药物并发症、医疗事故发生情况、术后病人管理、病人生存质量，随访情况和病历质量等。（九）其他管理要求 1.使用经药品监督管理部门审批的放射性粒子。 2.建立放射性粒子入库、库存、出库登记制度，保证放射性粒子来源去向可追溯。在实施本技术治疗的病人住院病历中留存放射性粒子相关合格证明文件。 3. 不得违规重复使用与放射性粒子相关的一次性医用器材。 4.严格执行国家物价、财务政策，按照规定收费。

在日常工作中，常遇到下面的事例：有的女性朋友好不容易请上一天假，一大早就来医院排队掛号，好不容易等到做妇科超声检查，超声医生却说现在做超声检查结果不准确，建议等多少天后或下次月经后再检查，真是盛兴而来，败兴而归！下面有几点建议供各位朋友参考。1、若是健康体检（含孕前或婚前检查），最好选择月经干净后三天内。2、若怀疑附件区囊肿希望来院复查，如无特别不适，最好选择下次月经干净后三天内。3、若怀疑子宫内膜息肉希望来院复查，最好选择下次月经干净后三天内；若月经淋漓不尽，则从月经来潮算起最好不要超过第10天。4、若怀疑子宫畸形希望来院复查，最好选择排卵期过后一周内。5、若早孕希望来我院确认是否为宫内妊娠或胚胎是否存活，如无特别不适（腹痛或阴道出血等），最好选择孕7周后（妊娠龄）；若选择经阴道超声检查则可提前一周（含希望终止妊娠者）。

据《广东省卫生厅产前诊断技术管理实施细则》及相关配套文件精神，产前超声检查分三类（2006年9月1起执行）：nⅠ级产前超声检查(即产前一般超声检查)：包括早期妊娠和中、晚期妊娠产前超声检查。1、适应未取得产前超声筛查及产前超声诊断资格的医院，或已取得产前超声筛查及产前超声诊断资格，但已接受过Ⅲ级或Ⅱ级产前超声检查者。 2、检查内容：主要检查胎儿生长相关参数（孕囊位置大小，胚芽长度，双顶径，腹围，股骨长，胎盘位置及成熟度，羊水量，胎心率及脐动脉血流参数等）。3、 不进行胎儿畸形的筛查或诊断。nⅡ级产前超声检查（即超声产前筛查）：包括中、晚期妊娠胎儿超声检查，比较适宜在妊娠20~24周进行。1、适应已取得产前超声筛查资格的医院及人员。2、检查内容：除包括Ⅰ级产前超声检查的内容外，还应包括：对胎儿主要脏器进行形态学的检查，如颅内某些重要结构、四腔心切面、腹腔内的肝、胃、肾等脏器的观察，对胎儿严重致死性畸形进行粗略筛查（无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、严重胸腹壁缺损及内脏外翻、单腔心、致命性软骨发育不良）。3、发现胎儿可疑发育异常或畸形，应转诊至具有Ⅲ级产前超声检查资质的医院进行产前超声诊断。nⅢ级产前超声检查（又称系统胎儿超声检查或产前超声诊断）：包括中、晚期妊娠胎儿超声检查和胎儿超声检查发现或疑诊胎儿畸形或有胎儿畸形高险因素时，比较适宜在妊娠20~24周进行系统胎儿超声检查，若超声检查发现或疑诊胎儿畸形，任何孕周都应进行产前超声诊断。1、适应已取得产前超声诊断资格的医院及人员。2、检查内容：除包括Ⅱ级产前超声检查的内容外，检查内容更深入详细（如胎儿心脏除四腔心外，还包括左右心室流出道）。3、有条件者胎儿20~24周应接受一次Ⅲ级产前超声检查（系统胎儿超声检查）。特别提示：产前超声检查不能发现所有胎儿畸形。妊娠20～24周时超声应当检查出的胎儿畸形包括无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、严重腹壁缺损及内脏外翻、单腔心、致命性软骨发育不良。产前超声检查级别越高，能检出的胎儿畸形种类越多。

除早孕期应确认是否为宫内妊娠、胚胎是否存活及临产前应确认胎方位、胎儿大小等信息外，下列三个时机比较重要。n 孕11-13+6周 : 1、主要目的是筛查胎儿染色体异常标记(NT厚度,必要时查否有鼻骨、静脉导管血流频谱形态等） ；2、对某些严重胎儿结构畸形作出诊断（无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、严重胸腹裂并内脏外翻等）。n 孕20~24周：1、主要目的是对胎儿结构畸形进行筛查及诊断；2、对某些染色体异常标记进行筛查（鼻骨、心室点状强回声、肾盂轻度扩张、脉络膜囊肿、脑室轻度扩张、股骨轻度短小、肠道强回声等）；.....为患有严重结构畸形及严重遗传性疾病的胎儿在围产期前选择终止妊娠提供有价值的信息n 晚孕期（孕32~34周）：1、主要目的是对胎儿生存状况进行评估(是否存在胎儿窘迫等)；2、对胎儿结构畸形进行拾遗补漏（如胃肠道梗阻、肾脏病变等）。.....为应该出生的胎儿尽可能接近预产期出生或选择合适时机出生提供有价值的信息。（特别提示：产前超声检查遵从孕妇自愿原则）