80岁的老阿婆因头昏走路不稳3月来就诊,一检查发现后颅窝有一个直径5CM大小的巨大脑膜瘤,高龄手术风险大是事实,但不手术也只能等死,且头痛无法忍受,没有生活质量。入院后经过详细检查和手术评估,制定了周密的手术方案,经过4小时手术,术后即神志清醒,后度过感染和脑水肿关,完全康复步行出院。下为术前术后图片。
用药需知: 1,在服药期间,千万不要随便减或停服; 2,加减药物一定要在专科医生的指导下进行; 3,切忌漏服药物; 4,正规抗痫药物是比较安全的,但是所有药物都有副作用,服药后如果出现任何不良反应(如:皮疹、皮肤发痒、不明原因的发烧、食欲减退等)时应及时与专科医生联系; 5,服药后每月需行血常规、肝、肾功能检查; 6,千万不要随意服用所谓纯中药:片剂、胶囊、丸剂、粉剂。因多数加有数种价格便宜的西药如安定、苯妥英钠、苯巴比妥、卡马西平等,服用后其毒副作用极大,极易形成难治性癫痫,使正规治疗无效。 7,最贵的药不一定就是最好的,只要能够完全控制癫痫发作,又没有明显的毒副作用,且价廉,才是最好的抗癫痫药。 应注意的生活、饮食和药物有: 1、不宜服用各种类型的酒和含酒饮料、醪糟; 2、不宜服用浓茶和含咖啡因和兴奋性成份的饮料,如:咖啡、可口可乐、百事可乐、非常可乐、红牛饮料、三勒浆、生命一号、昂立一号等; 3、感冒时不要服用以下药物: 1)含有扑尔敏的抗感冒药,如:克感敏、感冒清、感冒通、感冒灵、速效感冒胶囊、银翘维C、泰诺、(新)康泰克等。 2)含阿片、可待因或扑尔敏的止咳药,如:复方甘草片、强力止咳糖浆、联邦止咳露、奇力止咳糖浆等。 3)含咖啡因的退热止痛药,如:APC(复方阿斯匹林)、去痛片等。 4)不要静脉滴注青霉素(但可以口服及肌肉注射)。 4、不宜服用各种减肥药 5、不宜服用中药的麻黄、罂粟壳、附片等; 6、不宜长时间地看电视和注视计算机、游戏机的荧光屏。看电视时应尽量远离电视机,用遥控器调换频道。 7、避免熬夜和疲劳。 8、感冒时可以根据病情需要,选用以下药物: 阿斯匹林、扑炎痛、扑热息痛制剂、各种抗菌素(如:青霉素V钾片、先锋霉素等)、银柴冲剂、抗病毒冲剂、消炎片、必嗽平、川贝止咳糖浆等。
慢性硬脑膜下血肿是指外伤3周以上出现脑与硬脑膜之间的血肿,因为多数病人年龄超过50岁,且1/4-1/2病人无明确外伤史,实际上记不得外伤史。因多数明确外伤也是轻伤,例如记得偶尔被树枝或门角伤过。也有外伤后硬脑膜下积液演变而来。慢性硬脑膜下血肿主要来源于皮层小血管或桥静脉损伤,硬脑膜下腔少量持续出血积聚形成,并且不断扩大。同时发生双侧血肿也不少。 临床表现:临床症状和体征多种多样,头痛和轻偏瘫以及痴呆精神异常,老年人痴呆精神异常多见,甚至误当作精神病人。 诊断:CT,MRI均可以明确,CT可表现低密度或等密度或者混杂密度。如CT增强,可见血肿包膜增强边界。MRI表现为T1、T2均为高信号。 治疗:一旦诊断明确,及时钻孔冲洗引流手术,疗效多满意。对基础疾病较多的老年人,尽量采用局部麻醉下手术,钻单孔,尽量排尽积气,力争最短时间内完成手术。本人曾成功治愈92岁高龄的老人。
颈动脉狭窄(粥样硬化性)是一种常见于中老年人的脑血管疾病,临床上可以引起缺血性脑血管疾病如短暂性脑缺血发作,甚至脑梗死等。粥样硬化斑块本身可引起动脉狭窄,同时斑块脱落的微栓子引起的脑动脉栓塞是更重要的发病因素。颈动脉狭窄会造成哪些缺血性脑血管疾病呢?1.短暂性脑缺血发作(TIA):TIA是指局灶性脑缺血导致的突发短暂性神经功能碍障,在发病后24小时内恢复。临床表现为突发上肢或/和下肢无力,暂时性肢体麻木,一过性单眼视力丧失等。TIA是脑梗死发生前治疗的黄金时机。2.可逆性缺血性神经功能碍障(RIND):RIND为局灶性脑缺血所导致的神经功能碍障超过24小时,可在数日~3周内恢复。3.脑梗死,是缺血性卒中的总称。脑梗死则是局灶性脑缺血引起脑组织缺血性坏死,导致不可逆的神经功能碍障,如偏瘫、偏身感觉障碍和失语等。 事实上,由于观念和条件所限,我国相当多的TIA 病人往往忽视必要的系统检查,最终导致脑梗死的发生。所以,对可能由颈动脉狭窄所致的TIA 病人,须进行以下检查:1.颈动脉超声检查:可初步判断有无颈动脉狭窄和狭窄程度。2.磁共振血管造影(MRA):MRA对颈动脉狭窄有高度敏感性和特异性,但常规MRA评估狭窄程度往往过高。3.CT血管造影(CTA): CTA重建的三维立体图像可以从不同方向、不同层面、不同角度观察颈动脉狭窄。4.数字减影血管造影(DSA):DSA是诊断颈动脉狭窄的“金标准”,在判断狭窄的部位、范围、程度方面优于其他检查。其缺点是有一定创伤。怎样才能防止颈动脉狭窄发展成为脑梗死呢?一般可采用外科治疗和内科治疗。内科治疗首先应对卒中危险因素如高血压、糖尿病和高脂血症等采取预防性治疗,同时应戒除烟酒和进行适当运动;药物治疗主要包括抗血小板聚集药物(如阿司匹林)、抗凝药物(如华法林)和脑保护治疗(如尼莫地平)等,应依据病人个体情况进行选择。外科治疗目的在于切除或稳定粥样硬化斑块,改善脑缺血,预防脑梗死。主要方法有:颈动脉内膜切除术、颈动脉支架成形术和颅内外动脉搭桥术。1. 颈动脉内膜切除术:目前,该技术已经成熟,主要适应症包括:①有症状的颈动脉狭窄:对颈动脉狭窄≥70%的有症状病人,进行颈动脉内膜切除术,可使其脑梗死的5年发生率下降16%。②无症状的颈动脉狭窄:对颈动脉狭窄≥70%的无症状病人,进行预防性治疗,其脑梗死的发生率将下降。③已发生脑梗死的颈动脉狭窄:颈动脉狭窄所致脑梗死病人的年复发率为5%~20%,5年复发率可达到50%。若首次脑梗死后,采取颈动脉内膜切除术,可使其年复发率降至2%。2. 颈动脉支架成形术:20世纪90年代以来,随着血管内介入技术的发展,颈动脉支架成形术应运而生。北美Loftus教授提出了适合支架成形术的“高危”病人标准:包括手术后狭窄、放疗后狭窄、置入起搏器病人、近期心肌梗死病人等。3. 颅内外动脉搭桥术:对脑缺血低灌注经内科治疗无效者,个别学者主张行颅内外动脉搭桥术。颅内外动脉搭桥术是使颅外动脉里的血液,通过桥接血管流入颅内动脉,改善脑缺血。
泌乳素(PRL)型垂体微腺瘤是指直径<1CM,分泌泌乳素为主的垂体腺瘤。因有溢乳、停经、不育症状,常首诊在妇科和乳腺外科,随着对疾病认识提高,检测推广血液PRL和鞍区磁共振(MRI)及增强(最好增强动态扫描),PRL型垂体微腺瘤发现越来越多,然而该疾病是神经外科范畴,非专业医师常易误诊。要明确诊断PRL型垂体微腺瘤,需临床症状(溢乳、停经、不育症状),实验室指标(血液PRL),影像学资料(鞍区MRI及增强)三者相结合。仅有临床症状,实验室指标(血液PRL)和影像学资料不支持,常为妇科疾病引起;仅有实验室指标(血液PRL),临床症状和影像学资料不支持,常有因服药影响引起,如氯丙静、灭吐灵等;停药后血液PRL值会恢复正常。一般PRL值>50ng/ml,怀疑有泌乳素型垂体腺瘤;>100ng/ml,高度怀疑有泌乳素型垂体腺瘤;>200ng/ml,基本上可以肯定有泌乳素型垂体腺瘤。也有无临床症状和实验室指标(血液PRL)支持,影像学鞍区磁共振(MRI)垂体增大,可见于甲状腺功能低下和儿童生理性增大,需测定甲状腺素水平。因此要全面综合考虑,才能明确诊断,防误诊。治疗上有药物(溴隐停)、手术、伽玛刀。药物常是首选的治疗,特别对未生育的妇女,但药物有消化道刺激症状,可服维生素B族减缓症状。药物从小剂量(半粒)开始服,逐渐增量,隔3-4周复查血PRL,根据临床症状消失和血PRL值正常否来调整增减;以最少药量维持达到临床症状消失和血PRL值正常的理想状况。明确妊娠后,应停药物,如出现流产,下次妊娠时应仍服药2-3月后停药。消化道症状严重或药物不敏感的病人,可选择手术治疗,手术根治可能性较大,目前经鼻蝶显微镜下手术,安全有效。对于害怕手术或有禁忌症者,可选择伽玛刀治疗。至少6月后才起效,多数达不到根治效果,但可减少药物剂量,也减少了消化道症状。对有生育要求者,不宜伽玛刀治疗。手术、伽玛刀治疗者需测定皮激素和甲状腺素及性激素水平,如有低下,应口服补充。
随着CT、MRI广泛使用,近年来无症状蛛网膜囊肿发现有增多趋势,其实蛛网膜囊肿是良性囊肿,发生在脑和脊髓内。与蛛网膜 蛛网膜下腔 脑池密切相关,囊肿液为无色清亮如脑脊液。最常见的原发性又称先天性蛛网膜囊肿,乃胚胎发生异常有关。 临床表现蛛网膜囊肿多见幕上,约占80%,其中以外侧裂区最多见,占30∽50%,鞍区及鞍上区占10%,幕下占20%。好发男性,占2/3以上。一些囊肿终身无症状,另有发现后多年后才出现症状。囊肿进行性增大压迫周围神经结构或阻碍正常脑脊液循环通路,可出现下列症状和体征。颅内压增高,癫痫,局限性神经功能缺失;儿童还可有头围增大,智力发育不全,局限性颅骨膨隆。不同部位可有不同临床表现如鞍区出现视力视野改变和内分泌症状等。 CT、MRI可明确,CT脑池造影可了解囊肿与正常脑脊液循环通路之间的关系。如囊肿与蛛网膜下腔良好沟通,手术意义不大。 治疗:对无颅内压增高症状或局灶神经症状者保守治疗。如囊肿增大合并脑积水或引起颅内压增高症状或局灶神经症状或癫痫者应手术。手术包括开颅或内镜手术将囊肿壁切除或将囊肿与蛛网膜下腔或脑室沟通,以及使用分流管将囊肿液分流至腹腔分流手术。各有优缺点,效果均可。
脑溢血占全部卒中的20∽30%,年发病率12∽15/10万。6月死亡率30∽50%,远期预后非常差。仅20%可以生活自理。这种起病急,恢复慢,需长期治疗护理。又丧失劳动力。给社会和家庭带来灾难。病因首位是高血压病,约占60∽70%;其次淀粉样变,约占15%。淀粉样变再出血率高。特别是血压未控制,气候变化时易诱发。大约1/3病人出血后3小时内体积增加1/3,与出血量和部位关系不大。与发病时间和血压控制否有关。早期手术对这种再出血没有预防作用,24小时后再出血发生率明显降低。手术适应症:幕下<10ML,幕上<30ML血肿量应保守治疗;幕下≥10ML,幕上≥30ML血肿量主张手术治疗,包括开颅和穿刺手术。如出现脑疝,只能尽早开颅手术,幕下血肿也应采用开颅手术为宜,打开颈大池和寰椎后弓彻底减压,如神志显嗜睡、昏睡状,生命体症稳定,可以选择穿刺手术,损伤小,特别适合高龄老年人以及有多种基础疾病,不能耐受全麻手术病人;如果开颅和穿刺手术都可以选择的情况下,创伤小的穿刺手术应当作为首选。能明显减少术后并发症发生,恢复快,减少费用。如合并破入脑室同时行脑室外引流术。下面选取几例本人穿刺术成功范例及术前术后CT片对比图,全部采用局麻下手术。例1:男,52岁,昏睡状一天,合并慢性肝病、肝硬化,住院15天出院,3个月后随访,生活自理。例2:男,49岁,嗜睡状14小时,术前术后对比。因经济困难,住院10天提前出院,但1月后随访,生活自理。例3:男,46岁,嗜睡状,外院开颅术后两天,血肿残留,转我院再次手术引流,术前术后对比。住院3周出院,3月后随访,生活部分自理。
颅内转移性肿瘤颅内转移性肿瘤是指身体其他部位的恶性肿瘤转移到颅内者。虽然肿瘤颅内转移不如肝脏和肺转移多见,但是颅内转移瘤的临床表现却明显和严重,不治者多迅速致死。近年来由于诊断技术的提高和对恶性肿瘤采用综合治疗,使颅外原发性肿瘤的治愈率和缓解率显著提高,但颅内转移性瘤的发生率和致死率仍较高。因此,提高对本病的认识,及时而有效地诊治有重要的意义。1. 流行病学现在一般估计颅内转移瘤的发生率为20%~40%。在各种肿瘤中,肺癌、胃肠癌、乳腺癌致死数和发生颅内转移数最多,以每种肿瘤发生颅内转移概率看,依次为黑色素瘤、乳腺癌、肺癌。与全身癌肿一样,颅内转移瘤好发于40~60岁,约占2/3。儿童的颅内转移瘤异于成人,其实体性肿瘤的颅内转移率仅为成人的1/4~1/2。易发生颅内转移的原发性肿瘤依次为白血病、淋巴瘤、骨源性肿瘤等。2. 发病机制2.1. 转移途径:主要以直接浸润和血液转移为主。①直接浸润:头颅外围组织的原发和继发肿瘤可直接浸润破坏颅骨、硬脑膜,或经颅底的孔隙达脑外表面的实质。肿瘤细胞侵入颅内后,或在蛛网膜下腔随脑脊液广泛播散,或深入脑内的大血管周围间隙侵入脑实质;②血液转移:大多数肿瘤细胞向脑内转移是通过血液途径,其中最多是通过动脉系统,少数肿瘤可通过椎静脉系统(Batson’s plexus)向颅内转移;③脑脊液转移和淋巴转移:较少见。一些脑和脊髓肿瘤尤其是室管膜瘤和分化较差的胶质瘤,可沿蛛网膜下腔播散而种植,常发生在肿瘤切除术后或活检术后。头颅临近部位的恶性肿瘤可借颅腔周围的淋巴间隙进入脑脊液或椎静脉丛,进一步发生颅内转移。2.2. 病理特点:转移灶在脑内的分布与脑血管的解剖特征有关。由于脑血管在脑灰白质交界处突然变细,阻止癌细胞栓子进一步向前移动,因此转移灶多位于灰白质交界处,并且常位于脑内大血管分布的交界区,即所谓的分水岭区(Watershed area)。另外,转移灶的分布部位与中枢神经系统各分区的体积和血液供应有关,约80%~85%的转移灶分布在大脑半球,10%~15%分布在小脑半球,约5%位于脑干。除以上最常见的脑内转移外,转移灶还可以分布在颅神经、脑内大血管、硬脑膜、静脉窦及颅骨内板等处。按转移瘤的数目可分单发性、多发性和弥漫性三种;约70%~80%脑转移瘤病例被发现为多发的。3. 临床表现3.1. 起病方式和病程: 急性进展者约占46.6%,常在1~2天内迅速昏迷和偏瘫,病情进展恶化,病程一般不超过2周;中间缓解者约占21.4%,即急性起病后经过一段时间的缓解期,颅内占位症状复出并进行性加重,缓解期可数周至数年;进行性加重者约占32%,急性或慢性起病,并呈进行性加重,历时3~4月。 3.2. 症状和体征脑转移瘤的症状往往迟于原发肿瘤,但有的病人在发现原发肿瘤的同时即可出现脑转移瘤的症状,也有部分病人只见到脑转移瘤局灶症状而原发症状缺如或不明显。①颅内压升高症状:头痛为最常见的症状,也是多数病人的早期症状,开始为局限性头痛,多位于病变侧,以后发展为弥漫性头痛。由于脑转移瘤引起的颅内压增高发展迅速,头痛和伴随的智力改变、脑膜刺激征明显,而视神经乳头水肿、颅骨的颅高压变化不明显。②常见神经系统体征:根据脑转移瘤所在的部位和病灶的多少,可出现不同的体征。体征与症状的出现并不同步,往往前者晚于后者,定位体征多数在头痛等颅高压症状出现后的数天至数周始出现。③精神症状:见于1/5~2/3病人,特别见于额叶和脑膜弥漫转移者,可为首发症状。④脑膜刺激征:多见于弥漫性脑转移瘤的病人,尤其是脑膜转移和室管膜转移者。有时因转移灶出血或合并炎症反应也可出现脑膜刺激征。⑤癫痫:各种发作形式均可出现,以全面性强直阵挛发作和局灶性癫痫多见,见于约40%的病人,多发脑转移瘤易于发作。早期出现的局灶性癫痫具有定位意义,局灶性癫痫可连续发作,随病情发展,部分病人表现全面性强直阵挛发作。⑥其它:全身虚弱及癌性发热为疾病的晚期表现,见于1/4病人,并很快伴随意识障碍。4. 实验室和特殊检查4.1. 头部磁共振(MRI)检查:目前高分辨率MRI和第3代CT能发现直径≤5mm的肿瘤,由于MRI的3D成像优点可显示CT难以发现的小转移瘤、脑膜转移瘤、小脑及脑干的转移瘤,MRI已作为首选检查。脑转移瘤的MRI信号无特异性,多为T1加权成像为低信号,T2加权成像为高信号,静脉注射顺磁性造影剂(Gd-DTPA)后可提高本病发现率。若基底池、侧裂池、皮质沟回和小脑幕上有强化结节,常提示脑膜转移瘤。双倍或三倍增强结合延迟扫描能发现直径1~2mm的微瘤,从而使脑转移瘤的早期诊断成为可能。对脑脊液找到癌细胞的脑膜转移瘤,MRI检查约38%的病人可见脊髓或脊神经根播散。4.2. 计算机断层扫描(CT)检查:目前常在无MRI设备或病人禁忌行MRI检查(体内有心脏起搏器或其它带磁植入物)时,才考虑做CT检查。全身CT 可发现原发肿瘤和颅外其他转移灶。4.3. 立体定向穿刺活检:对MRI、CT检查仍不能明确诊断者,可行立体定向活检术。5. 诊断及鉴别诊断5.1. 诊断依据:脑转移瘤的临床表现很像脑原发肿瘤,但如有以下情况应怀疑脑转移瘤:①年龄大于40岁,有嗜烟史;②病程中有缓解期;③有系统肿瘤史;④症状性癫痫伴消瘦或出现发展迅速的肢体无力。对怀疑为脑转移瘤,尤其是有系统肿瘤史的病人,应首选头颅MR增强扫描。结合病史和针对性的辅助检查,诊断不难。5.2. 鉴别诊断:须与以下病鉴别。①脑原发性肿瘤,②脑脓肿,③脑梗死或脑出血,④脑囊虫病。 5.3. 单发还是多发性脑转移瘤?这对治疗方法的选择很重要。出现以下情况多提示多发脑转移瘤:①起病快,病程短;②全身情况差,有恶液质;③临床表现广泛而复杂,不能用单一病灶解释;④头痛与颅高压的其他表现不一致;⑤精神症状明显,且出现早。一般讲,多发性脑转移瘤的诊断并不困难,若系统癌肿患者发现脑多发病灶,则脑转移瘤诊断多能成立。而对单发性脑转移瘤的诊断必须仔细,尚要进行必要的鉴别诊断和辅助检查,主要与胶质瘤和脑脓肿鉴别诊断。 5.4. 诊断注意点:在诊断脑转移瘤时还应注意转移灶的分布部位、神经功能状况、脑外其他部位的转移情况等,这有助于选择治疗和判断预后。5.5. 寻找原发癌肿:由于大多数转移灶是经血液转移至脑的,因此肺是一个产生脑转移灶的重要器官,肺内病灶可原发于肺部或从肺外转移至肺部,其中男性病人以肺癌为主,女性病人以乳腺癌为主。研究发现约60%脑转移瘤病人行胸部影像学检查可发现病灶,因此仔细行胸部体检和胸片或胸部CT检查(优于MR检查)对发现原发癌肿是十分重要的。对肺部检查阴性的病人,应积极寻找肺外的原发灶,可行腹部CT、B超和全身PET等检查,一般可发现原发灶。但仍有一部分病人经反复系统地检查,仍不能发现原发灶。对女性病人需注意对乳腺的检查。6.1. 类固醇激素主要作用为减轻肿瘤引起的脑白质水肿,减少脑血管通透性,少数病灶可缩小。对晚期病人或其他姑息疗法无效时,类固醇激素不仅可使病人对这些疗法(如放疗)变得敏感,而且可使头痛减轻,从而延长病人的生命和减轻其痛苦。可单独使用,也可与其他疗法合用,一般提倡早期使用,即一旦发现脑转移瘤就应开始给药,常用地塞米松。6.2. 外科手术6.2.1. 手术适应症:具有以下条件的脑转移瘤患者,可考虑手术:①单发脑转移瘤位于可手术部位;②位于可手术部位的多发脑转移瘤,尤其当它们对放疗或化疗不敏感(如黑色素瘤、肾癌),或病灶太大不适于行立体定向放射外科治疗(直径>3.5cm);③对放疗敏感的多发脑转移瘤中,有危及生命的较大肿瘤,可先切除较大肿瘤,再作放疗;④与颅内其他病变(如脑膜瘤、脓肿、血肿等)鉴别诊断困难;⑤伴有危及生命的颅内出血;⑥有恶痛症状需放置Ommaya储液囊,作鞘内或脑室内注间则为6月。部分病例在切除脑转移瘤后继而切除原发癌灶亦可取得较好效果。6.3. 常规放射治疗(Radiotherapy)对脑转移瘤的放疗还存在许多争议。一部分回顾性研究证实,手术+术后放疗并不能减少复发和延长生存时间,另一部分研究则得出相反的结论。目前,一般认为放疗适应于多数病人,是仅次于外科治疗的另一种常用手段。适应症有:①脑转移瘤术后;②对放疗敏感的肿瘤,如小细胞肺癌、淋巴瘤、乳腺癌;③对放疗较不敏感的肿瘤,如非小细胞肺癌、肾上腺肿瘤、恶性黑色素瘤。最常使用的是全脑放疗,但也有人主张局部放疗。由于放疗可引起早期(发生于放疗开始后的数天内,如头痛、恶心、呕吐、发烧等)和晚期(如痴呆、共济失调等)放射反应,已不主张使用大剂量的放疗方案,一般主张行分次放疗,总剂量不大于50Gy,每天小于2Gy,于1月内完成。6.4. 立体定向放射外科(Stereotatic Radiosurgery)包括伽玛刀、X线刀、粒子束刀,其中以伽玛刀应用较多。伽玛刀在治疗脑转移瘤上有较广的适应症,近年来应用放射外科治疗脑转移瘤有增加趋势,对小的单发脑转移瘤,甚至有取代外科手术的可能。但是,对体积较大的脑转移瘤(直径>3.5cm),伴有明显占位征或出血者,外科手术仍应首选。伽玛刀治疗脑转移瘤的局部控制率为80%~90%,平均生存时间为8~11月,对单个脑转移瘤,其治疗效果与手术+全脑放疗相似。同手术一样,伽玛刀并不能预防颅内出现新的转移灶,因此有人主张于伽玛刀术后辅以20~30Gy的全脑放疗。6.5. 化疗(Chemotherapy)过去认为化疗对脑转移瘤无效的概念,近来被新的研究成果所动摇。现在认为下列脑转移瘤适于化疗,特别是与手术或放疗联合应用时:生殖细胞瘤、小细胞肺癌、某些乳腺癌、淋巴瘤和恶性黑色素瘤。常规用药途径多无效,需经颈或椎动脉给药,既可提高疗效,又可减少全身毒性反应。常用的药物有VM26、双氯已基亚硝脲(BCNU)、顺氯氨铂、阿霉素等。最近,新型的二代烷化剂-咪唑四嗪类衍生物temozolomide(国内商品名为蒂清)用于治疗脑转移瘤,该药口服后迅速吸收,具有近100%的生物利用度及广谱的抗肿瘤活性,但疗效有待评价。6.6. 组织间近距离治疗(Interstitial Brachytherapy)作为一种辅助治疗,常在病灶无法切除或已接受最大剂量的放疗后可考虑使用。通过立体定向的方法或术中直接将放射性物质、化学药物等植入转移灶内,使肿瘤内部得到较高的治疗浓度,而瘤周的正常组织很少受到影响,从而达到治疗目的。6.7. 复发性脑转移瘤的治疗脑转移瘤复发往往是病情恶化的标志,治疗棘手,一般预后较差。尽管如此,仍主张积极治疗,立体定向放射外科常用于复发性脑转移瘤的治疗,多数病灶可得以控制。对系统肿瘤已得到控制的单个复发性脑转移瘤仍可选择手术治疗。7. 预后脑转移瘤预后较差。有资料显示不治者平均生存期为4周,病人多死于颅高压引起的脑疝和脑干受压。影响脑转移瘤病人生存的因素较多,主要有:①全身状况;②有否颅外其它部位转移;③脑转移的潜伏期;④病灶全切较部分切除或活检者好;⑤联合治疗较单纯一种治疗好;⑥原发肿瘤的治疗情况;⑦肿瘤的病理性质,非肺癌(乳腺癌、甲状腺癌、卵巢癌、肾癌、黑色素瘤)脑转移的生存期较肺癌脑转移者长,肺癌中又以未分化癌和腺癌较鳞癌差。Agboola等认为病人年龄<60岁、kps≥70、原发癌肿已控制、无颅外其他部位转移以及颅内转移灶完全切除者预后最好。< p="">
颅骨缺损多数为医源性缺损,如颅骨粉碎性骨折、颅内血肿脑挫裂伤去骨瓣减压术后、高血压脑出血去骨瓣减压术后。缺损部位在头部的额部、顶部因塌陷会影响美观,有的还有头痛、头晕等症状;尤其是在转动头部或做仰卧动作时明显,可能与颅内压力改变有关。如果颅骨缺损在3厘米以上,且有头痛、头晕等症状,应当进行颅骨缺损修补。颅骨缺损修补的时机一般是在手术后3月即可。国外术后1月就行手术。有感染史应术后1年后进行修补以防感染。颅骨修补手术难度不大,危险少,目前修补材料一般使用人工修补材料如钛板,可根据颅骨三维重建设计塑形的数码钛板能和缺损的部分形态一致,美观好。手术风险主要是术后感染。一旦感染,要重新取出钛板;手术要注意无菌操作,尽量不破硬脑膜。
脑膜瘤(Meningiomas)很常见,是起源于脑膜及脑膜间隙的衍生物,发病率占颅内肿瘤的19.2%,居第2位,仅次于胶质瘤。成年较多,发病高峰年龄在45岁,女性:男性为2:1。脑膜瘤原发于蛛网膜内皮细胞,凡属颅内富于蛛网膜颗粒与蛛网膜绒毛之处皆是脑膜瘤的好发部位。矢状窦旁,大脑凸面,大脑镰旁者多见,其次为蝶骨嵴、鞍结节、溴沟、小脑桥脑角与小脑幕等部位,生长在脑室内者很少,也有异位的脑膜瘤,偶见于颅骨板障、额窦、鼻腔头皮下或颈部,系来自异位的蛛网膜组织,并非转移,脑膜瘤有多发性,约占1%~2%,幕上脑膜瘤远多于幕下。病因:脑膜瘤的发生可能与一定的内环境改变和基因变异有关,并非单一因素造成。好发部位:依次为①矢状窦旁,大脑凸面约占50%②鞍结节③筛窦④海绵窦⑤桥小脑角⑥小脑幕等。分类:按病理学特点分为:内皮型或纤维型、血管型、砂粒型、混合型或移行性、恶性脑膜瘤、脑膜肉瘤。一般将前5种归类于良性脑膜瘤的范畴,以血管型脑膜瘤最常发生恶变,多次复发者亦应考虑恶变可能。 临床表现良性脑膜瘤生长慢,病程长,其出现早期症状平均约为2.5年长者可达6年之久,一般来讲,肿瘤平均年增长体积为3.6%,肿瘤的膨胀性生长,往往以头痛和癫痫为首发症状,依肿瘤部位不同,可以出现视力、视野、嗅觉或听觉障碍及肢体运动障碍等。老年患者以癫痫为首发症状者多见。恶性脑膜瘤脑膜肉瘤,病情发展快,浸润性生长,形状不规则边界不清,术后迅速发展,可见远处转移。 脑膜瘤依据部位不同,其特殊临床表现亦不同,以下特作略述:大脑凸面脑膜瘤,病史一般较长,主要表现为不同程度的头痛,精神障碍,肢体动动障碍及视力、视野的改变,约60%患者半年后可出现颅压增高症状,部分患者可出现局部癫痫,面及手抽搐,大发作不常见。矢状窦旁脑膜瘤瘤体生长缓慢,一般患者出现症状时,瘤体多已很大,癫痫是本病的首发症状,为局部或大发作,精神障碍表现为痴呆,情感淡漠或欣快,患者出现性格改变,位于枕叶的矢状窦旁脑膜瘤可出现视野障碍。蝶骨嵴脑膜瘤:肿瘤起源为前床突,可出现视力下降,甚至失明;向眶内或眶上侵犯,可出现眼球突出,眼球运动障碍,瞳孔散大;癫痫,精神症状、嗅觉障碍等。鞍结节脑膜瘤:80%以上患者以视力障碍为首发症状;头痛,少数患者可出现嗜睡,记忆力减退,焦虑等精神症状;有的患者可出现内分泌功能障碍,如性欲减退、阳痿、闭经等;亦有患者以嗅觉丧失,癫痫、动眼神经麻痹为首发症状就诊。大脑镰旁脑膜瘤:运动障碍表现为从足部开始,渐至下肢,继而上肢肌力障碍,最后波及头面部,如肿瘤向两侧生长,可出现双侧肢体肌力弱并伴有排尿障碍,癫痫,颅内压增高症状等。嗅沟脑膜瘤:早期症状即有嗅觉逐渐丧失,颅内压增高可引起视力障碍,肿瘤影响额叶功能时可有兴奋、幻觉、妄想,迟钝,精神淡漠,少数患者可有癫痫。桥小脑角脑膜瘤:此部位肿瘤以听神经瘤多见,占70-80%脑膜瘤,仅占6-8%,胆脂瘤4-5%,临床表现为听力下降,耳鸣,面部麻木,感觉减退等。损害表现为:走路不稳,粗大水平震颤,患侧共济失调。岩骨—斜坡脑膜瘤;常表现为头痛,但往往不被引起注意,Ⅲ—X颅神经受损症状明显。脑室内脑膜瘤:因在脑室内生长,早期神经系统功能损害不明显,就诊时肿瘤多已较大,常表现为头痛,视乳头水肿,癫痫,同向性偏盲,对侧肢体偏瘫。中颅窝脑膜瘤: 表现为三叉神经痛,眼球活动障碍,眼睑下垂,复视,视力下降,同向性偏盲等。小脑幕脑膜瘤:患侧粗大水平震颤及共济失调,视野障碍等。海绵窦旁脑膜瘤:表现为头痛、视力视野改变,眼肌麻痹,三叉神经一二支分布区域疼痛。枕骨大孔脑膜瘤早期表现为颈部疼痛,手和上肢麻木,易被误诊。眼眶及颅眶沟通脑膜瘤:眼球突出,眼球运动障碍,视力下降等。 诊断 脑膜瘤的临床特点是发病缓、病程长。不同部位脑膜瘤可有不同的,临床表现,因成年人发病较多,故凡成年人有慢性头痛、精神改变、癫痫,一侧或两侧视力减退甚至失明、共济失调或有局限性颅骨包块等,特别是伴有进行性加重的颅内压增高症状时,要考虑脑膜瘤的可能性。眼底检查常发现慢性视神经乳头水肿或已呈继发性萎缩。肿瘤的确诊还需依靠辅助性诊断检查。主要CT,MRI扫描加增强。不仅可以达到定位,还可以了解肿瘤大小和定性。脑膜瘤有其特殊征象,在颅内显示出局限性圆形密度均匀一致的造影剂增强影像,脑膜尾征。可并有骨质增生,肿瘤周边出现密度减低的脑水肿带,相应的脑移位,以及脑脊液循环梗阻引起的脑积水征象。 对脑膜瘤的治疗,以手术切除为主。原则上应争取完全切除,并切除受肿瘤侵犯的脑膜与骨质,以期根治。脑膜瘤属实质外生长的肿瘤,大多属良性,如能早期诊断,在肿瘤尚未使用周围的脑组织与重要颅神经、血管受到损害之前手术,应能达到全切除的目的。但是有一部分晚期肿瘤,尤其是深部脑膜瘤,肿瘤巨大,与神经、血管、脑干及丘脑下部粘连大紧,或将这些神经、血管包围不易分离,这种情况下,不可勉强从事全切除术,以免加重脑和颅神经损伤以及引起术中大出血的危险,甚至招致病入死亡或严重残废。宜限于肿瘤次全切除,缩小肿瘤体积,辅以减压性手术,以减少肿瘤对脑的压迫作用,缓解颅内压力,保护视力。恶性者可辅以放疗。