一般主张血压控制目标值至少<140/90mmHg.糖尿病或慢性肾脏病合并高血压患者,血压控制目标值<130/80mmHg.老年收缩期性高血压的降压目标水平为收缩压140~150mmHg,舒张压<90mmHg但不低于65~70mmHg。
随着人们饮食结构和生活方式的改变,高尿酸血症的发病率逐年上升,据估计,我国痛风患者约有1200万,血尿酸值过高的人约有1.2亿(约占总人口的10%),数值赶超甚至紧追糖尿病(0.92亿)、高血压(2亿)、血脂异常(2亿)的发病率,高尿酸已成为继高血压、高血糖、高血脂“三高”之外的“第四高”,是引发痛风、肾脏损害、心脑血管疾病的重要因素。
概念及发病机制继发性甲状旁腺功能亢进(继发性甲旁亢,secondaryhyperparathyroidism,SHPT),是指各种原因所致的低血钙或高血磷刺激甲状旁腺过度分泌甲状旁腺素而引发的综合征。文献报道血液透析治疗<3年和3年以上的病人SHPT发生率分别为19%和40%。SHPT持续存在,将导致甲状旁腺细胞形成自主分泌的增生性病变或肿瘤。SHPT主要见于慢性肾功能衰竭(CRF)患者,是影响CRF或尿毒症患者预后的重要并发症之一,其具体发生机制尚不完全清楚。危害:SHPT时甲状旁腺激素的异常升高,不仅可引起高转化性骨性营养不良,而且还累及心血管系统、中枢与周围神经系统以及其他内分泌腺,增加患者的病死率。临床表现SHPT的临床特点表现为多器官损害的临床症状:①进行性骨痛、身高降低、病理性骨折、骨骼畸形、肌肉病变、关节周围钙化等。②进行性加重的皮肤瘙痒,可出现皮肤抓痕、皮肤增厚、肤色灰暗;皮肤钙化。③生化检查:高甲状旁腺素血症在肾衰早期即出现,并逐渐加重。碱性磷酸酶(ALP)增高,两者同时升高反映骨高转化状态,对诊断有较大意义;与原发性甲旁亢时血钙升高不同,SHPT血钙浓度降低或正常,血磷浓度升高或正常。如果出现持续性高血钙则往往提示已经形成甲状旁腺自主分泌性增生结节或腺瘤。④血液系统:肾性贫血进行性加重、白细胞减少、血小板功能不全,使用促红细胞生成素治疗疗效减低;⑤X线检查可见骨质弥漫性脱钙或有病理性骨折、骨畸形、骨纤维囊性变、硬化等表现。如颅骨斑点状脱钙、长骨骨质稀疏改变、胸骨畸形、胸腰椎压缩性骨折等。⑥放射性核素断层扫描(ECT)示颈部有放射性浓集区(2~4枚不等),B超可探及颈部低回声结节,CT或MRI可发现颈部低密度影。⑦其它可有骨外组织如心脏瓣膜的钙化、狭窄及关闭不全等。尿毒症SHPT病理特点与低钙高磷及活性维生素D缺乏对甲状旁腺的长期刺激,导致甲状旁腺细胞增殖和弥漫性增生有关。甲状旁腺增生可进一步发展为结节性增生,此时SHPT对内科治疗产生抵抗,甲状旁腺激素水平进一步升高并随着骨骼池中释放大量的钙和磷引起自发性高钙血症。药物治疗:1降磷治疗(使用磷结合剂)2纠正低血钙(钙盐或维生素D制剂);3活性维生素D:活性维生素D的应用方法包括静脉及口服两种,口服又分为每日小剂量及大剂量间歇疗法;4钙敏感受体促进剂;(西那卡塞)介入治疗:B超引导下甲状旁腺无水酒精注射。手术治疗:1964年Mcphaul,首次报道甲状旁腺大部切除成功治疗慢性肾功能衰竭继发性甲旁亢,在国外,该治疗方式得到逐步推广,且疗效显著。美国肾脏病基金会K/DOQI,KDIGO及日本透析医学会指南均推荐甲状旁腺切除术(parath-yroidectomy,PTX)作为难治性SHPT的外科治疗手段,其核心目的是预防患者心血管并发症的发生和改善他们的预后。他们提出继发性甲状旁腺手术治疗的指证:①SHPT患者iPTH持续大于800pg/mL(正常值16~62pg/mL),若合并严重的临床症状,如骨骼畸形、骨折及尿毒症小动脉病等出现,应该尽快手术以制止骨病快速发展带来的恶性后果;②药物治疗无效的持续性高血钙和/或高血磷;③以往对活性维生素D药物治疗抵抗;④颈部高频彩色超声显示:至少1个甲状旁腺增大,直径大于1cm或体积大于0.5cm3并且有丰富的血流;⑤肝功能及凝血指标正常。6,ECT排除其他异位甲状旁腺。其禁忌证为:①心肺功能不能耐受全麻;②严重贫血或严重出凝血功能异常;③ECT等证实颈部以外存在异位的甲状旁腺。相对禁忌证为全身血管钙化形成已经较为严重者。目前该手术在国内已逐步开展,且相关文献报道,术后对于继发性甲旁亢患者症状缓解效果确切。手术方式目前常用三种:甲状旁腺次全切除术、甲状旁腺全切除+自体移植术、甲状旁腺全切除术。目前三种方式中采用的较普遍的是甲状旁腺全切除+自体移植术,次全切除术由于有较高的复发率,目前已很少采用。对于全切除术后到底要不要进行移植,目前国内学者存在争议,甲状旁腺全切除后不行移植,存在甲状旁腺功能缺失导致无动力性骨病及骨损伤后不易愈合的风险,行移植也面临的复发再次甚至需多次手术的困扰。为此目前有学者提出一种改良的手术方式,近乎全切的甲状旁腺切除术,即在探查的四个甲状旁腺中,结合病理切片结果,在原位保留极少一部分相对正常的腺体。此种方式手术效果及复发率比较还在进一步探讨中。术前检查:常规行术前的一般情况检查:血常规,肝肾功能,凝血功能,电解质,输血前检查,心电图,胸片,心脏B超等评估患者耐受手术情况。其他有针对性特殊检查:甲状旁腺及甲状腺高频彩色多普勒超声、ECT扫描即99m锝一甲氧异晴(99mTc-MIBI)双时相扫描;全段甲状旁腺激素(intactpar-athyroidhormone,iPTH)。术前准备:术前一周停用抗凝药,口服骨化三醇0.25ug一日两次,碳酸钙1.5~2g一日三次;术前一天行无肝素血液透析;锻炼心肺功能。术后处理:术后常规监测生命体征,患者床头备气管切开包,定时观察切口引流和有无呼吸困难等情况。特别注意观察有无抽搐等低钙症状,术后次日检测血清钙、磷和碱性磷酸酶水平,以后每日复查一次,至一周后改为每周化验。补钙原则:保持血清总钙在1.8mmol/Ll以上,术后常规静脉输注葡萄糖酸钙或空腹口服碳酸钙达到元素钙1~2g/d,口服骨三醇0.5μg/d;如血清钙低于1.8mmol/L或出现抽搐,立即给予1g葡萄糖酸钙静脉推注(每g葡萄糖酸钙含元素钙90mg),并以1g葡萄糖酸钙/h的速度微量静脉注射泵维持,同时增加口服钙三醇剂量致最大量4μg/d,以后逐渐减少静脉补钙,以口服补钙+钙三醇维持;如血清钙大于2.8mmol/L,减半量或停用钙制剂及钙三醇。在术后1~2天视伤口情况后行半量或全量肝素血液透析。手术并发症:低钙血症是术后最常见的并发症,考虑甲状旁腺激素快速下降,骨矿化增加导致骨饥饿综合征和移植物功能的延时引起的。需严密检测血钙水平,适时适量补充钙剂和维生素D。其他的并发症包括喉返神经损伤、伤口感染、血肿、伤口裂开、低血压、心律失常、复发等,发生率较低。手术效果:据相关资料报道,对于难治性继发性甲旁亢患者行甲状旁腺切除术治疗后,几乎所有的患者术后骨痛、皮肤瘙痒等症状造术后当天或次日明显缓解;大部分患者其他症状包括肌无力、不安腿、失眠、燥热等在术后近期快速改善;退缩人综合征的患者停止身高缩短;部分患者术前不能行走,需轮椅者可自行独立行走;EPO的使用量减少,使用后效果明显比术前提高;检测甲状旁腺激素水平大部分可降至正常水平,钙磷指标可保持在正常范围内,营养状况明显缓解;部分男性患者性功能在术后也可得到改善。由上所述,继发性甲旁亢是慢性肾功能衰竭最常见并发症之一,对患者多个系统产生严重危害(特别是骨关节系统和心脑血管系统),严重影响患者生活质量及生存期,其治疗需从多方面入手,包括饮食调节,药物治疗等,目前手术治疗效果确切,是难治性继发性甲旁亢最有效的一种治疗方式,值得推广,让更多的尿毒症继发性甲旁亢患者获益。
尿毒症的皮肤瘙痒是尿毒症患者最为不适的症状之一,令人烦恼,严重破坏患者的生活质量,严重影响尿毒症患者的心理状况,导致心情烦闷,精神沮丧,严重者不能耐受甚至导致自杀倾向.据统计,其发生率在血透患者中比例约37%一90%,腹透患者中约25%~70%,而未接受透析的慢性肾衰患者发生率约25%一59.3%,其中全身瘙痒的占20%,局部瘙痒的占30%。其主要表现全身及局部不同程度的瘙痒,以额部、项背部和前臂手足掌部是典型的发生部位。瘙痒可阵发性发作,持续时间不等,白天和夜间瘙痒程度之明显差异,常可自行缓解,而后又反复发作。也可因搔抓出现以下皮损:①单纯的苔藓,一种局部苔藓化,由孤立的局限的斑块组成,大小约2~10cm,常出现在前臂身侧、阴囊、腹股沟及肛门会阴区。②结节性瘙痒,是多形性棕色结节,常被鳞屑、痂和抓伤覆盖。③角化斑,是红色或紫罗兰的皮损,3~12mm大小,有典型的中央栓,常出现在肢体身侧及手掌、脚掌。其发生的原因可能与下列因素有关:①皮肤水分含量减少,干燥病或“干皮”是尿毒症患者最常见的皮肤病之一。干燥病可能表示皮脂腺或汗腺萎缩,以及它们的外分泌功能缺陷,从而引起瘙痒。②周围神经病变,周围神经病变是维持血液透析患者的一个常见的合并症,有难以形容的蚊走感、深部发痒和刺痛感。③皮肤中的离子浓度增高,许多透析患者存在高钙血症、高镁血症、高磷血症。④甲状旁腺和继发甲状旁腺功能亢进。已有报道,在行甲状旁腺切除术后或用药物治疗后,瘙痒可以迅速减轻。⑤血浆组织胺水平升高,组织胺主要由皮肤柱状细胞、嗜碱性粒细胞、血小板和腹膜及支气管的柱状细胞分泌,在肾脏合成、储存、清除。⑥透析相关性瘙痒,透析开始后尿毒症瘙痒发生的频率和程度都是增加的,透析增加了患者与致瘙痒物质接触,如:肝素、消毒碘、高锰酸钾、穿刺针中含有镍、消毒防腐药、环氧树脂、福尔马林、环氧乙烷等⑦可能免疫反应。尿毒症患者出现瘙痒症状后有那些治疗措施呢?总体上来讲,因为其发生的原因是多因素的,治疗可采取综合性的治疗措施,从而达到缓解症状的目的。首先可从透析方面入手,改善透析次数及方式,这包括:充分透析(3次/周,5h/次):增加有效的透析可以改善瘙痒症状。因尿毒症患者体内代谢产物潴留与其瘙痒发生有关是大家所公认的;采用透析串联树脂灌流器的方法对瘙痒进行治疗,可清除部分中、大分子毒素。最近有人报导,血液灌流可以有效地降低血中组织胺浓度而止痒;透析前闭路循环:透析前用0.9%氯化钠预冲血管路。闭路循10~20min,清除血管路内化学消毒剂滞留所引起的过敏;无镁透析液:有人报导瘙痒与血清镁值有关,用无镁透析液可以止痒,但其效果尚待进一步研究以证实。其次监测检测患者血清钙、磷,PTH,B2微球蛋白水平。根据结果调整钙剂及活性维生素D3用法。PTH高者要严格遵循低磷饮食,同时应用降磷药物,与饭同吃,与饭充分混匀,有利充分吸收食物中磷。待钙磷达标后,应加用维生素D3;西那卡塞(Cinacalcet)能激活甲状旁腺中的钙受体,从而降低甲状旁腺素(PTH)的分泌。它调节甲状旁腺钙受体的行为,通过增强受体对血流中钙水平的敏感性,从而可达到降低甲状旁腺激素、钙、磷和钙-磷复合物的水平;改善骨质疏松骨软化;减轻血管钙化;减轻皮肤钙化和溃疡;减轻甲状旁腺增生。甲状旁腺切除:甲状旁腺切除术后,病人血清钙值下降,瘙痒消逝或减轻,而当血钙恢复正常后会再次出现瘙痒。再次在生活护理方面需要(1)保持皮肤清洁:勤洗澡、勤换衣、不用刺激性大的肥皂沐浴。在身体允许情况下,每周温水缸浴或洗桑拿汗蒸排除瘙痒物质,湿化皮肤。(2)保持足够睡眠:每晚可服一次镇静药,多数患者反映睡眠好了,瘙痒程度也有所缓解。(3)保持大便通畅,每日1-2次,若血钾不高,要低蛋白饮食,多吃粗纤维蔬菜。(4)搔痒处可涂抹DXM等外用皮质类固醇霜或尿素霜各种止痒剂(5)可以使用针对皮肤干燥的皮肤乳剂和保湿剂。在药物治疗方面可采取的措施包括(1)必要时可用静注钙剂、普鲁卡因静脉封闭或利多卡因100mg加5%糖水100ml静滴,索密痛1片口服,阿普唑伦0.4mg口服,根据个人适应情况任选一种。(2)应用促红细胞生成素,使血浆组胺水平高的患者减轻瘙痒,降低血浆组胺水平。(3)口服氯雷他定等抗组胺药物及冷静催眠剂;最常用的口服药。但其止瘴效果有限。(4)有些专科用药也时能凑效,沙利度胺能降低外周瘙痒刺激感觉,阻断瘙痒-搔抓的恶性循环,本品作用机制推测有免疫抑制、免疫调节作用,通过稳定溶酶体膜,抑制中性粒细胞趋化性,产生抗炎作用,尚有抗前列腺素、组胺及5-羟色胺作用等,Silva等报告:29例难治性尿毒症性瘙痒用沙利度胺与安慰剂进行交叉双盲的疗效观察,总有效率为81%,认为此药对其他药物治疗无效的顽固性瘙痒是有效的,用量100mg/d。当然沙利度安要注意其副作用,常见的有口鼻黏膜干燥,头昏,倦怠,嗑睡,恶心,腹痛,便秘,面部浮肿,面部红斑、过敏反应及多发性神经炎等。(5)老年患者必要时可考虑使用性激素治疗。(6)口服活性碳:曾有报导,病人服用6克活性碳和五碳糖,8周后瘙痒症状消逝。机制可能是活性碳可吸取肠内的致痒物质。(7)消胆胺:消胆胺曾用于与堵塞性黄疽和真性红细胞增多症有关的瘙痒。有报导,给以消胆胺5克,1天2次,可以抑制瘙痒的发生。其效果可能与它能去除引起尿毒症瘙痒的某种未知有机酸有关,但它引起恶心和便秘等副作用,且停药后还会持续3天之久。(8)肝素:一些由于对猪或牛肝素过敏而导致瘙痒的病人可以换用其他型的肝素而去除这种因过敏引起的瘙痒。另有报导,静脉滴注肝素75-100毫克,1天2次,2-3周,可以消除瘙痒,其疗效可持续数日到数周。(9)麦角溴烟酯:是多巴胺受体激动剂和部分α-肾上腺能阻断剂。曾有研究发现,口服30毫克麦角溴烟酯,并在透析中静滴5毫克,可使瘙痒消逝,但停药后24~48小时瘙痒复发,而逐日口服30毫克,6个月后多数病人瘙痒减轻或消逝。推想其效果与α-肾上腺能活性受阻有关。(10)甲哌噻庚酮:这是一种肥大细胞稳定剂,作用机制可能是经过阻断肥大细胞衍生物的形成。有报道5例病人服用2~4毫克甲哌噻庚酮共8周,症状明显减轻,有2例病人药效持续2年。(11)纳络酮:这是一种阿片受体阻断剂。试验证实,0·8毫克纳络酮静滴可以成功地抑制瘙痒。(12)神经妥:它是一种由滤过性接种于兔表皮发炎后的抽取物。血透开始后15分钟,血中c3a明显增多而引起瘙痒,神经妥可经过抑制C3a活化而止痒。(13)有报导对严重尿毒症瘙痒其他疗法失效时,类固醇可以显着地改善瘙痒症状。此外还有一些其他疗法(1)紫外线疗法:很多研究表明,紫外线照耀对尿毒症瘙痒有效。Saltzer首先报导使用紫外线A(波长290~320纳米)治疗有救,疗效可持续18个月,且复发后紫外线疗法仍然有效。可能由于紫外线A使某些循环致痒物质活性降低,或活化维生素D降低皮肤磷的浓度,从而止痒。也有同时使用紫外线A和紫外线B(波长320-400纳米)治疗的,作用机制可能与降低尿毒症瘙痒病人较高的维生素水平有关。也有报导用紫外线A有效,而紫外线B无效的,可能由于大剂量紫外线B使细胞摧毁而使血组胺水平升高所致。(2)局限性患者可用浅层X线放疗或局部封闭;(3)电针刺激:这是一种改良的中法,可用来治疗瘙痒症,并可使睡眠时间增加。
慢性肾功能不全患者都很重视营养治疗,但是很多患者并不了解营养治疗的方法,从而导致营养治疗误区,使病情越来越重,饮食治疗加上药物治疗是最好的,可以延缓肾功能不全进呢,但是必须要了解饮食治疗方法,那么肾功能不全如何营养治疗呢?营养治疗原则一、 钾和钠的供给量要根据患者水肿情况及病情需要灵活掌握1、出现高钾血症时应慎用高含高钾水果及蔬菜如香蕉,桔子,海带、紫菜等,其余患者可以随意选用。在烹调时可用大量水煮泡以去除部分钾。2、随着大量水分的排出,会有大量电解质丢失,也可导致低钠血症,可以口服或静脉滴注氯化钠以补充钠盐。3、钠的摄入量需减量,若有钠潴留应采取限盐饮食。二、 限制蛋白质的摄入量,并尽量多地供给优质蛋白1、补充优质蛋白质,如:鸡蛋、牛奶、瘦肉等,并均匀分配在三餐内,以更好地发挥蛋白质的互补作用。2、限制谷类蛋白质(植物蛋白),如:豆类及其制品、硬果类及粮食类等。3 、采用麦淀粉(或玉米淀粉)为主食。4、可以任意选用的食品:土豆、白薯、藕、荸荠、山药、芋头、南瓜、粉条、藕粉、淀粉、菱角粉、荸荠粉等。三、 每日必须保证充足的热量1 、以主食为热量主要来源。患者进食量较少时,可在饮食烹制时增加糖及植物油以满足热量的摄入。2、每日摄入热量1500~3000千卡。四、营养治疗的目的1、保证必要的营养,增强抵抗力,减缓病情发展,减少合并症2、防止机体内蛋白质分解,维持氮的总平衡3、降低血尿素氮的滞留
为什么透析性贫血要补充铁剂? 长期血液透析患者有很多原因可引起贫血,而缺铁是其中一个非常重要的原因,因为铁是重要的造血原料,而长期血液透析患者每周透析可丢失铁10-33mg,每年丢失铁常超过1g。 铁可在透析过程中经透析膜丢失,同时尿毒症患者长期营养不良、含铁物质摄入不足及肝脏滞留铁等原因均可引起缺铁。另外,应用促红细胞生成素治疗肾性贫血时,红细胞生成增加,对铁的需求加大,而出现了功能性或绝对性缺铁。因此,对于透析性贫血,在补充促红细胞生成素的同时还要补充铁剂,才能有效地改善贫血。
据研究报道血液透析开始后65%的非糖尿病患者和87%的糖尿病患者血压不能满意控制。而高血压是心、脑血管并发症最独立的危险因素,与透析患者的长期存活率及生活质量密切相关。因此,对于长期血液透析的患者如何选择好降压药物,有效地控制好血压是一个非常重要环节。研究资料表明,20%-30%的患者在采用饮食控制和透析治疗达到干体重后,仍需降压药控制血压。对少尿或无尿的尿毒症高血压患者,除了利尿剂以外,其他各类降压药都可以选用,但需注意根据药物代谢途径和肾功能以及是否可以通过透析清除调节剂量。透析日最好在透析结束后服用降压药以防透析中低血压的发生。多主张首选血管紧张素转换酶抑制剂和钙通道阻滞剂,或加用受体阻滞剂,后者在肾衰时半衰期明显延长,由于其干扰对低血糖反应的观察,糖尿病性肾衰需用胰岛素者,最好不用。另外,约有3%-5%的患者发展为难治性高血压,对这类患者还需考虑到患者对饮食控制及服药的依赖性以及降压药的剂量、给药时间和药物间相互作用。
急性肾小球肾炎(acute glomerulonephritis)是一种常见的肾脏疾病,是以急性肾炎综合征为主要临床表现的一组疾病,其特点为急性起病,患者出现血尿、蛋白尿、水肿和高血压,可伴有一过性氮质血症。以往无肾脏病史,疾病初发,常可逆自限,但亦有遗留蛋白尿、血尿不消失,迁延为慢性者。本病有多种病因,常见病因有感染性和非感染性,其中以链球菌感染引起者最为常见,称之为急性链球菌感染后肾小球肾炎(Acute poststreptococcal glomerulonephrtis)。
急性肾小球肾炎一般预后良好,绝大多数患者于1-4周内出现利尿、消肿、降压,尿化验随之好转,血清C3在4-8周内恢复正常。但某些病例迟迟不恢复,少量镜下血尿及微量尿蛋白可迁延半年至一年才消失,部分患者甚至发生慢性肾功能衰竭、尿毒症。Baldwin经一组病例随访2-19年,结果38%-60%未愈。以下表中所列追踪指标恢复正常的判定标准,如出现任何一项指标异常或肾脏病变未恢复即判断为未愈。病程超过1年且伴有持续肾功能异常则为慢性肾功能衰竭。 急性肾炎各追踪指标判定标准项 目 年 龄正 常 标 准 血压<10岁 ≦9.33KPa(舒张压) 11-15岁 ≦10.7KPa ≧16岁 ≦12.7KPa尿蛋白 0.2g/24h尿红细胞 < +内生肌酐清除率 ≧1.2ml/1.73m2/min 血清肌酐<16岁 ≦96mmol/L >16岁 ≦97mmol/L对于急性肾小球肾炎患者,定期进行复诊追踪是治疗中的一个重要环节,有助于医生及患者共同了解病情,为进一步指导治疗提供参考。尤其是老年患者,有持续性高血压、大量蛋白尿或肾功能损害者预后较差,更应引起重视。
国内、外对慢性肾小球肾炎是否应用糖皮质激素治疗尚无统一的看法,一般不主张用。表现为肾病综合征的系膜增生性肾炎,可能对激素反应良好,局灶性节段性肾小球硬化、膜性肾病对激素可能有效。根据病理类型如肾功能正常或仅轻度受损,肾体积正常,尿蛋白≥2.0g/24h,如无禁忌症者可试用糖皮质激素治疗。但应密切观察疗效及副作用,无效者逐步撤除。