陆兆辉医生的科普号

三尖瓣前瓣几乎没有腱索牵拉，估计为先天性因素所致，采用双孔法予以处理，术后随访三尖瓣反流轻微。

术前显示肺动脉发育不错，Glenn吻合口通畅，肺动脉前向血流保留，瓣膜反流轻微。术中包括分离粘连等都比较顺利，采用19#管道，开孔4mm。过程顺利，术后当天撤离呼吸机。

因为患儿存在垂直静脉梗阻，所以需要急诊手术，手术过程顺利。

术中探查沿着MPA并未发现LPA的任何踪迹，但是还是沿着主动脉弓部下缘去寻找PDA，在肺门附近寻找LPA起始部；PDA直径3mm左右，沿着PDA又发现了LPA，经过充分游离，远端发育不错；RPA发育也不错，因此计划将LPA与PDA离断之后，将其与MPA后壁做吻合，前方用一块补片扩大，然后再用另一块补片扩大RVOT到MPA；VSD修补按照一贯的思路，经RV切口进行修补，比较顺利，在第二块补片的操作上，进行了一些个性化的处理（如下图，主要是远端补片做了一个V型切口，然后另外一块补片插入进去，这样补片的吻合口部位就不会狭窄了），最终效果看起来还是不错的；整体阻断时间76min；术毕几个ACT都是1000以上，止血用了不少时间，但是没有加针；术后ICU第一天血压有些波动，毕竟术前在呼吸科已经待了十几天，发育情况也很不好，心功能、肺功能估计都比较差，最终顺利出监护室。

患儿术前诊断心脏位置及连接正常。右房、右室稍增大，左室收缩活动可。左室流出道延长。主动脉三叶瓣，活动可。肺动脉无明显增宽，总干内径1.46cm，瓣膜开放活动可。二尖瓣环1.52cm，三尖瓣环1.66cm；二尖瓣前叶裂缺，前叶瓣尖稍增厚，回声稍强，后叶短小、活动度小，前后叶关闭点错位，轻-中度反流，反流2束，束宽分别为0.30cm（闭合缘处）、0.15cm（裂缺处）。房间隔缺损(Ⅰ)1.04cm，卵圆孔未闭，心房水平左向右分流。室间隔缺损（房室通道型）0.66cm，部分假性室隔瘤形成，其上见至少3束分流，较宽束0.20cm（瘤体下方），左向右分流速4.18m/s。左位主动脉弓。术中细致探查共同瓣下方的结构，觉得前后瓣的下方都有些地方不保险，因此从右室面间断予以加固，右室面入针，共同瓣中间部位出针（注意要保留三尖瓣隔瓣的瓣叶组织），然后将共同瓣予以下压；前后瓣处理完毕后，按照正常程序关闭裂缺，重建房隔，术后无殊；

术前超声描述：心脏位置及连接正常。右房、右室增大，左房增大，左室收缩活动正常。左室流出道延长。主动脉三叶瓣，活动可。肺动脉稍增宽，瓣膜开放活动可。二尖瓣环1.94cm，三尖瓣环1.72cm；二尖瓣前叶可见裂缺，约0.52cm，前叶瓣尖稍增厚，回声稍强，后叶短小、活动度小，前后叶关闭点错位，中度反流，反流束宽0.4cm；三尖瓣轻微反流，反流速2.56m/s。大型房间隔缺损(Ⅰ+Ⅱ)2.6cm，（II）0.63cm，近似功能性单心房，心房水平左向右分流。室间隔缺损（房室通道型）0.73cm，假性室隔瘤形成，未见明显分流。左位主动脉弓。双侧上腔静脉，左上腔静脉直接回流入左房可能。术中情况：1，建立体外后先寻找左上腔，同时上圈套；2，停跳后，通过松开左上腔圈套，可以辨别其开口及与左心耳的位置关系；3，心包补片要尽可能大，因为要从左心房底部把左上腔引流到右房，需要不少组织，同时还要保证通道的畅通；4，窦房结的位置因为冠状窦隔缺损的缺失而变的不确定，因此在重建房隔时，右房靠近下腔位置的缝合要格外小心，尽可能少的勾缝组织；5，这个患儿的二尖瓣组织疏松，看起来并不健康，因此除了间断缝合裂缺之外，还进行了适当的环缩，效果差强人意；

术中沿着右肺动脉寻找到左肺动脉的开口，然后分别在气道两侧进行细致的游离，要点如下：1，分离气管附近组织时，一定要注意避免损失气道，应该用手指不停伸下去探查气道的位置；2，气道的供血是从两侧供应的，因此气道上方表明可以适当游离，但是两侧要尽可能保留其外膜；3，LPA从RPA上摘下来时，一定要保证RPA的通畅，避免吻合口完成后造成RPA局部狭窄；4，LPA重新种植的位置就是PDA或韧带的位置，一定要注意走向不要扭曲，比较有意思的是，摘下来的LPA开口不需要做任何修剪，正好可以形成一个喇叭口趴在MPA上；5，左侧肺门部分适当游离，充分判断LPA远端的发育情况；

患儿2岁，术前ECHO提示EF43%，左冠发自肺动脉右侧，二尖瓣中度反流；因此相对来说还是条件比较好的一个病例；术中看到整个心脏膨胀明显，细致分离，将肺动脉上段横断，探查冠脉开口位置较高，在瓣交界之上，细致摘除下来，翻转180度种植到主动脉根部，这其中主要关注以下几点：1，冠脉的走向一定要搞清楚，特别是判断是否有提前分叉的分支；2，冠脉的角度一定要梳理顺，不能有任何扭曲，特别是180度翻转时，是种植在主动脉左侧还是左前侧，主动脉壁上是不是应该挖掉一块，都非常重要；3，大动脉根部的小静脉等一定要处理干净，否则术后此处渗血较难处理；术后过渡平稳，目前在监护室，已经撤离呼吸机。

患儿一岁时已经知道有相关疾病，但因为家庭原因6岁才来进行治疗；术前超声提示除了瓣上狭窄之外还有主动脉瓣两瓣畸形及轻中度反流。术中探查主动脉窦管连接处狭窄明显，因为两瓣畸形，对冠脉开口及走向就显得难以控制，因此往下纵切时还是非常仔细的，直到前瓣的瓣窦内，探及了左冠开口，但是右冠开口没有非常明显的看到，在仔细探查之后进针缝合的主动脉根部附近没有冠脉走形后，利用牛心包将主动脉根部予以扩大；主动脉前瓣显得稍冗长，在瓣交界的地方将瓣叶边缘折叠2mm左右并固定于commisure部位，在主动脉壁之外打结，术后AI转为轻微；

患儿10个月大，术前超声诊断右室双腔，CT诊断法洛氏四联症，其实都有道理；术中看流出道肥厚非常明显，形成一个肌肉环，室缺隐藏的也比较深，修补起来比较困难；肺动脉瓣口稍狭窄。从右室流出道切口入路予以纠治，术后恢复良好，顺利出院。