郑大五附院消化内科科普号

大部分肝硬化病人都会有食管胃底静脉曲张，如果平时不注意防护，很容易破裂致上消化道大出血，危机生命。那么如何防止食管胃底静脉曲张加重、出血呢？主要做好以下几点：一、一旦确诊肝硬化，应及时做胃镜，判断食管胃底静脉曲张情况，且每年至少复查一次。二、治疗病因：控制病因，不使肝硬化继续发展是预防肝硬化消化道出血的关键。乙肝肝硬化一定抗病毒治疗，最好用强力口服抗病毒药保证病毒持续阴性，不使肝硬化加重；丙肝肝硬化在稳定期也要尽可能使用干扰素利巴韦林抗病毒治疗，勿使病情发展到失代偿期而无药可用；酒精肝硬化一定有戒酒方可。三、日常生活防护：1、少吃盐：体内盐量多会使血中水分增多，从而门脉压力增大，出血和腹水机会增大。2、少量多餐、进食易消化高蛋白食物：每次7分饱、食物易消化可是胃肠蠕动减轻，胃肠道血流流向肝脏减少使门脉压力下降，减少出血风险。3、晚饭最好半流质饮食，并在食后2小时后睡觉。4、不可持续过重的体力活动和情绪激动，尤其不可抬扛重物。5、避免便秘。6、感觉乏力、心慌、出虚汗或大便发黑及时看医生检查。四、药物预防：对于胃镜检查有中重度食管胃底静脉曲张或有红色征的患者，要在专科医生指导下长期服用普洛萘尔。五、胃镜预防：对有重度食管胃底静脉曲张或有红色征且不能口服普洛萘尔的患者，可胃镜套扎、硬化或组织胶治疗；如近期肝损加重或伴有明显的门脉高压胃病者可介入预防。六、一般不考虑手术预防，除非脾功能亢进明显已影响日常生活或影响其他病情的治疗。总之，肝硬化患者预防上消化道出血原则：胃镜密切观察，日常生活防护，控制原发疾病，长期口服普萘洛尔，重者胃镜介入，谨慎手术预防。

大部分肝硬化病人都会有食管胃底静脉曲张，如果平时不注意防护，很容易破裂致上消化道大出血，危机生命。那么如何防止食管胃底静脉曲张加重、出血哪？主要做好以下几点：1 一旦确诊肝硬化，应及时做胃镜，判断食管胃底静脉曲张情况，且每年至少复查一次。2.治疗病因：控制病因，不使肝硬化继续发展是预防肝硬化消化道出血的关键。乙肝肝硬化一定抗病毒治疗，最好用强力口服抗病毒药保证病毒持续阴性，不使肝硬化加重；丙肝肝硬化在稳定期也要尽可能使用干扰素利巴韦林抗病毒治疗，勿使病情发展到失代偿期而无药可用；酒精肝硬化一定有戒酒方可。3.日常生活防护：1）少吃盐：体内盐量多会使血中水分增多，从而门脉压力增大，出血和腹水机会增大。2）少量多餐、进食易消化高蛋白食物：每次7分饱、食物易消化可是胃肠蠕动减轻，胃肠道血流流向肝脏减少使门脉压力下降，减少出血风险。3）晚饭最好半流质饮食，并在食后2小时后睡觉。4）不可持续过重的体力活动和情绪激动，尤其不可抬扛重物。5）避免便秘。6）感觉乏力、心慌、出虚汗或大便发黑及时看医生检查。4.药物预防：对于胃镜检查有中重度食管胃底静脉曲张或有红色征的患者，要在专科医生指导下长期服用普洛萘尔。5.胃镜预防：对有重度食管胃底静脉曲张或有红色征且不能口服普洛萘尔的患者，可胃镜套扎、硬化或组织胶治疗；如近期肝损加重或伴有明显的门脉高压胃病者可介入预防。6一般不考虑手术预防，除非脾功能亢进明显已影响日常生活或影响其他病情的治疗。总之，肝硬化患者预防上消化道出血原则：胃镜密切观察，日常生活防护，控制原发疾病，长期口服普萘洛尔，重者胃镜介入，谨慎手术预防。

随着各种新技术的发展和完善，以前认为不能治愈疾病现在都很好甚至治愈的方法，肝癌治疗技术的发展充分说明了这一点。肝癌治疗除了传统的外科切除、肝动脉介入栓塞治疗方法外，近年发明的新方法有已微波、射频、氩氦刀等为代表的微创治疗方法，以索拉菲尼为代表的药物靶向治疗，还有生物免疫治疗、肝移植等。 其中最有效、最安全、副作用最小、最经济、操作最简单且手术时间最短的是冷循环微波消融治疗技术，而超声引导下经皮微波消融更因其实时引导监控、定位精确、消融完全、无辐射、术中能即刻检查且在短期内可重复多次等优势使其在肝脏或其它脏器的占位治疗方面具有巨大优势，因而近几年得以在肝癌、肾癌、肺癌、前列腺癌、甲状腺癌、妇科肿瘤等领域广泛推广应用，甚至中晚期肿瘤亦可获得满意效果。下面是摘录转载总结的一些资料：适应症和禁忌症 超声引导下经皮微波治疗适应症较广。对于无严重肝肾功能障碍或无严重凝血功能障碍的原发性肝癌患者、肝癌切除术后复发的患者以及肝转移肿瘤的患者均可适用。基于该治疗系统的技术性能，根据临床患者全身及肿瘤的形状、大小、侵润性、血流状态以及肿瘤的位置及毗邻条件等的差别来确定适应症和禁忌症可使不同病情，甚至不同病期的肝癌患者都尽可能地得到积极有效的治疗一、适 应 症基于病情，根据治疗目的不同，适应症可分为三类：根治性治疗、亚根治性治疗以及姑息性治疗。 （一） 根治性治疗 采用微波治疗，要求一次达到肿瘤完全性坏死即原位适形凝固灭活。1. 单发肿瘤，肿瘤最大直径≤5cm。2. 多发肿瘤，肿瘤数目≤3枚，肿瘤最大直径≤3cm。3. 无血管、胆管癌栓或肝外转移灶。4. 肿瘤距肝门部肝总管、左右肝管或胃肠管的距离至少为5mm。5. 肝功能Child 分级A或B，无腹水或少量腹水。（二） 亚根治性治疗患者条件要比根治性治疗差，一般需要多电极、组合热场进行多点多次治疗，或是与其他治疗方法联合应用，力争达到肿瘤的完全性坏死。1. 单发肿瘤，肿瘤最大直径＞4cm，但一般≤8cm。可先行肝动脉 插管化疗栓塞，阻断肿瘤供血血管，再行微波治疗。这有助于提高热效率，增大凝固范围。2. 多发肿瘤，肿瘤数目≤5枚，肿瘤最大直径≤5cm。如血供不丰富，可直接行微波治疗；如血供丰富，可先行肝动脉插管化疗栓塞，再行微波治疗。3. 有门静脉癌栓，但癌栓局限于门静脉三级分支以下，通过微波可以直接阻断该段血流者，先凝固癌栓，再凝固病灶。4. 肝转移癌无论单发或多发肿瘤，须与全身化疗或内分泌治疗（对前列腺癌或乳腺癌等内分泌依赖性肿瘤）等联合应用，并应始终注意原发病灶的情况。5. 肿瘤靠近肝门部胆管、胃肠管时，为预防微波高温区造成上述结构的损伤，或肿瘤靠近较大血管时，形成局部“冷区”，留有残癌，可先行肿瘤局部注射乙醇治疗，再行微波治疗。（三） 姑息性治疗主要针对那些肿瘤较大较多，既无法手术治疗，采用其他方法如肝动脉化疗栓塞又无明显效果的患者。治疗的目的主要是降低肿瘤负荷，以减缓病情，减少痛苦并延长生命。这类患者往往病情重、肿瘤大、肿瘤数目较多，微波治疗中首先要考虑安全性，酌情治疗减瘤。每次凝固体积不宜过大，治疗肿瘤数目不宜过多，注重对肿瘤的周边区凝固。须说明的是，由于肝癌病情的复杂性和个体对治疗的反应的差异，上述三种治疗方式没有绝对的区分界限。如有些治疗前为根治性治疗组的患者在治疗中发现新的转移病灶，即可能转为亚根治性治疗。而随着各项技术手段和方法的发展，如通过改进微波凝固治疗系统或通过三维超声引导多电极组合技术等方式，使微波凝固适形调控的能力进一步增强，今天是亚根治性治疗的患者明天也可能变为根治性治疗的对象。二 、禁 忌 症1. 有严重的凝血功能障碍，血小板＜40*109/L，凝血酶原时间＞30s，凝血酶活动度＜40%，经输血、给予止血药等治疗仍无改善。2. 大量腹水，经保肝、利尿等治疗后肝前仍有较多腹水。3. 肝性脑病较重，神智恍惚者。4. 肿瘤体积过大如超过肝脏体积的2/3，或弥漫性肝癌。5. 有全身任何部位的急性或活动性的感染病变，待感染控制后方可治疗。6、肿瘤距离肝门部、胆总管、左右肝管、胆囊不足0.5cm者慎用。三、术前准备1、治疗前病人检查血常规、全套肝功能和凝血酶原时间和活动度，50岁以上患者查心电图和拍胸片，糖尿病患者测血糖，宜将这些指标调理到较佳状态下时进行治疗。2、治疗当日患者禁食水，治疗前须建立静脉通道，一般在局麻下进行，部分特别部位或预计时间较长、不能耐受操作者可静脉麻醉下在进行，这需要麻醉科医师的密切配合。四、治疗方法 患者的体位以超声检查时能在穿刺引导线上清楚的显示肿瘤为原则，患者可选用平卧位或右前斜位，治疗侧适当垫高。利用超声检查显示肝肿瘤的位置和肿瘤血管的分布，确认进针途径，测量沿穿刺引导线上表皮至肿瘤底部的距离，并在引导针相应的部位作标定。操作区常规消毒和铺巾，局麻，1%利多卡因局部麻醉，尖刀切皮。超声引导下用将电极送入穿刺预定的肝肿瘤部位，根据肿瘤的大小设定功率与时间组合，作用时间一般需要3-10min。五、临床疗效的影像学评价微波治疗肝癌的疗效一般采用综合指标来评价，包括治疗过程中温度的监测、治疗后影响学检查、病灶的组织病理学检查、临床化验检查及患者症状、体征的改善等。其中穿刺活检是评价的金标准，但因其为有创检查，难以重复进行，因此影响学评价通常被认为是最重要的评价方法。1. 超声评价：超声及超声造影检查肝癌具有简便、快捷和实时的特点，能够判断肿瘤血管的分布及滋养血管的部位、管径和血流速度，完全凝固性坏死灶灰阶超声表现为以针道为中心的强回声，周边伴有较宽的低回声带，随治疗后的时间延长，肿块逐渐缩小，呈不均匀强回声，CDFI无血流信号，如果出现局部的低回声或仍有动脉血流信号则考虑肿瘤残存或复发。超声造影能增加对血流信号的敏感性，治疗后瘤区无动脉血流信号者再活检为完全坏死，而有血流信号处再活检则显示肿瘤坏死不完全。超声造影的优势在于能实时对观察病灶和穿刺针的位置，利于知道消融治疗的过程。更重要的是，超声造影还可以和术中超声技术结合，使肿瘤不完全消融率有16.1%下降到5.9%，大大减少了再次治疗的几率。2. CT评价：增强扫描时，完全坏死的肝癌病灶表现为无造影剂强化区域的直径等于或大于要治疗的病灶大小。如果在造影动脉期病灶局部或周边出现不规则较厚强化区，而门脉期和实质期为低或无强化，这说明有未完全消融的残存肿瘤或局部复发。但对于转移性肝癌的复发，增强CT扫描动脉期变化十分微小，却在门静脉期有比较强的造影剂强化。消融后一个月内，病灶周围出现的薄层厚度均匀的环行增强带，一般为消融后的反应性充血和炎性反应，该区域会随着治疗时间的增加而逐渐减弱并消失。3. MRI评价：因热消融后组织脱水而凝固坏死，所以，大多数的完全坏死在自旋回波序列（spin echo,SE）MR的T2加权图象上表现为均匀一致的低信号，但是，仍有14%的完全坏死为显著的高信号，主要原因可能为出血或液化性坏死所致。六、并发症 一般并发症以短期肝区疼痛、持续时间少于3周的低热（﹤39℃）最为常见，多数请况无需特殊处理可自行缓解，其他包括：恶心、皮肤烫伤、胸水、呼吸困难、肝被膜下血肿、小胆管狭窄等。有学者将患者最常出现的低热和不适及伴有寒颤、疼痛和恶心等症状称为消融后综合症。严重并发症很少见，包括：需治疗的腹腔内出血、针道种植转移、肝脓肿、胃肠道穿孔和血胸等。极少造成死亡病例，如术后出现多器官衰竭、败血症休克、肿瘤破裂、胆道严重损伤和肝衰等情况多因术前有禁忌症。

患者：检查及化验：乙肝大三阳，病毒达到5.5E+07，肝功能正常，彩超正常，治疗情况：没做过手术,吃过药,病毒始终没降下来. 病史：遗传想得到好的治疗，能把病毒降下来，不要传染给别人，能治疗好最好。河南省传染病医院肝病诊治中心高广甫：小安你好！乙肝治疗目前有很多的治疗方法，降低病毒并不难，不过按你目前情况可暂不治疗，建议：点击此处参考我的文章 《哪些乙肝病人不需要治疗？》。患者：高大夫你好？在五年病毒翻了一倍，让我苦恼，也很痛苦，我不想传染给我爱人，连亲密接触都不可以，害怕传染给他，怎么样或者什么时候转氨酶才能大于80。万一一直不大于80我就不能治疗了是吗？河南省传染病医院肝病诊治中心高广甫：小安你好！难得你现在还在网上。虽然乙肝病毒在幼儿期感染（1岁内）90%以上可转为慢性乙肝病毒携带者，5岁内感染者30%可转为慢性感染者，但现我国强制执行的新生儿乙肝疫苗免费接种计划已使95%以上乙肝母亲的孩子不再感染乙肝，且儿童而5岁以上儿童及成年人感染乙肝病毒90%以上会产生抗体并对乙肝产生抵抗力，终生不会感染乙肝病毒，同样任何时期机体产生乙肝表面抗体后均提示终生不会感染乙肝。所以只要是成年人或有乙肝表面抗体你可放心交往和生活，不必担心。另关于结婚生育等问题可参阅我的文章 《乙肝病毒携带者和乙肝患者能否结婚和生育？》、 《患乙肝的孕妇，如何乙肝母婴阻断传播？ 》。所以肝病专家虽暂时无完全清除乙肝病毒的特效方法，但对控制乙肝各方面已很有信，并有小部分人群已获治愈。敬请安心，今后会有更有效的治疗方案。

患者：检查及化验：我所知道的是肝脏表明光滑治疗情况：还没有手术 我所知道的是打了白蛋白应该是可以消腹水的吧！我还在上学去看望就几次病史：2013年初 中风 后吃中药扎针 后来门静脉出血我爸爸有乙肝已经好几十年了，在我懂事起就看到我爸爸吃药，后来转为肝硬化，前段时间因为中风吃中药扎针引起门静脉出血 后来止住回家 过了9天又再次出血 出血量比上次严重 医生建议套扎手术 等手术完调养几天在进行脾切除手术。我是想知道如果这些之后能否在进行抗病毒治疗也就是吃恩替卡韦 效果会好么？能否保持住 真心求求各位给些帮助吧！河南省传染病医院肝病诊治中心高广甫：不知你爸是否是乙肝肝硬化，如是且病毒含量阳性及时应用恩替卡韦效果较好，可明显改善肝功能、减少并发症发生改善预后。你爸已出现消化道大出血且量大频繁，并行脾切术，下一步应注意：1无盐饮食，细嚼慢咽；2及时胃镜检查，胃底食管静脉硬化或套扎预防再出血。3必要时可做经皮门腔分流术（TIPS）:4：如条件允许可肝移植；5心得安和氟哌酸长期口服降低门脉压，控制肠源性内毒素血症；患者：非常感谢！在麻烦问下门静脉出血 脾大 必须切除么？ 还是做套扎 进行恩替卡韦治疗！现在已经是肝硬化了河南省传染病医院肝病诊治中心高广甫：如脾脏很大且白细胞血小板很低（<30）、肝功能尚可，可考虑脾切+断流或分流，否则最好不做。

一提起肝癌，一般都认为无法治愈，只有等着那一天。其实随着现代医学诊疗技术水平的发展，部分病人只要及时诊断，规范治疗是可以完全治愈的。 首先是及时诊断。我国肝癌患者多有慢性乙肝和丙肝发展而来，如果慢性乙肝丙肝患者平时及时复查肝功能、乙肝丙肝病毒、彩超等并规范抗病毒护肝治疗，即可有效阻滞向肝硬化肝癌发展。如果平时忌医不诊，加之日常生活不注意保护肝脏，肝脏会持续处于慢性炎症状态而不自知，直至肝硬化肝癌才发现，此时悔之晚矣。6年前一拥有4个工厂的企业家乙肝和酒精肝损害来院就诊，经精心治疗后处于其后1年均各项指标正常，偶饮酒也无不适，此后便觉无妨，饮酒渐频，1年余未复查。终至肝区痛检查发现已至肝癌晚期，虽北京上海多方就诊无效。 所以，对肝癌的高危人员一定要注意平时检查和养护，一旦发现肝脏有异常变化如出现肝结节、肝脏异常回声或原来结节增大，一定要在专业医生的指导下仔细诊断，及时处理。处理方法：乙肝丙肝病毒阳性者除规范治疗外每3月-6月复查肝功能、病毒含量、超声等，每年查AFP。如果发现有1cm以内肝结节者要每月复查超声，3月后如无增大可每3月复查。如逐渐增大需立即住院检查增强CT、核磁共振、超声造影等，必要时做肝穿刺以确定诊断。 只要能坚持按上面要求做，可保证在病灶很小时就被发现。病灶在3cm以内甚至5-6cm，无论微创和手术治疗大部分可达到完全清除癌细胞治愈肝癌。即使肿瘤较大，也可先做介入治疗，待肿瘤变小后手术、微创治疗达到治愈目的。3月前肝癌病人查肿块7.4*8.6cm，我们及时做了介入栓塞治疗后6周，肿块缩小到4.5*3.7,然后我们用冷循环微波消融治疗彻底清除了肿瘤组织。当然如果肝功能储备好，手术切除也可达到较好疗效。这样的病例还有许多。所以，发现肝癌切莫放弃，只要积极应对就有很大希望！ 当然，如果等到肿瘤很大，或已多处转移，肝移植、生物免疫、靶向治疗、全身系统治疗等等也可选择，虽困难较大，如精心设计治疗方案，也可取的较好效果。

患者： 血管相通机制，有哪些血管相通，请指教，非常感谢！！！ 河南省传染病医院肝病诊治中心高广甫：门奇断流术后出现肝性脑病提示术前肝功能不佳，肝脏无法承受手术负担。建议立即输注白蛋白、精氨酸、门冬氨酸鸟氨酸，口服乳果糖，亦可乳果糖、食醋灌肠。禁食牛奶、鸡蛋、肉食、豆腐等高蛋白食品，多食食醋，保证大便通畅，并注输注口服醌诺酮类抗生素，应很快清醒。如条件允许，近期做干细胞移植，可保证少发甚至不发肝脑。

患者： 七年前体检查出小三阳，145为阳性.肝功正常，乙肝病毒DNA正常值范围.无症状.当地医院. 因肝功和DNA值正常范围内医生建议定期复查.未曾用药.今年6.18复查时肝功正常，乙肝病毒DNA突然升高至2.2 很是不安. 希望您给出诊疗建议河南省传染病医院肝病诊治中心高广甫：乙肝小三阳HBV-DNA阴性再阳转有两种情况：1病毒并未完全抑制，只是复制率极低，血中含量少，无法检测到。如机体免疫力下降，病毒复制增多时又可测得低滴度升高。待机体免疫力恢复后又阴转。2病毒在机体免疫力长期压力下发生基因前C区或启动子变异，变异病毒可躲避免疫抑制，复制增加，可检测到血中病毒逐渐增加。故如出现小三阳HBV-DNA阴再阳者可密切观察3-6月，1者注意提高生活质量，改善机体抵抗力；2者可细致检查、肝穿等，如肝功能异常及时抗病毒治疗。

患者： 患者男，48岁，以前身体状况良好 。、一个月前 出现呕血数次 去医院就诊 肝硬化 腹水严重 效果不明显， 黄疸有点高， 现在患者精神状态好 就是浑身无力， 由于腹水较严重 吃不下东西 现在身体较弱 想得到您的帮助 看看有什么方法可以治愈河南省传染病医院肝病诊治中心高广甫：病人出血数次，近期再出血可能性很大，应尽快胃镜检查了解出血原因，如为肝硬化所致食管胃底静脉破裂出血，胃镜下静脉套扎术、硬化剂注射、组织胶注射等都是很有效的治疗，同时服用普萘洛尔使脉搏降至50-60次/分，可使再出血几率下降80%。乙肝抗病毒治疗必须坚持使用，对预后很重要。出血之后常伴随着腹水，治疗：蛋白、血浆支持治疗、利水药应用、抗生素使用。总之治疗相对复杂，需经验并仔细谨慎。如需要电话：13653825580

今年收治肝硬化患者越来越多，很多患者虽就诊过不少医院，但对肝硬化日常养护和治疗方法了解不多，以下就此做简要介绍：肝硬化腹水尤其顽固性腹水一旦出现，预示肝硬化病人的肝功能失代偿，即肝脏功能无法维护正常人体需要，如控制不好，并发腹腔感染，病情常急转直下，无法逆转。当然如果治疗及时、日常生活维护得当，大部分初始腹水病人可祛除腹水，肝功能恢复，保证正常生活，即使顽固性腹水经规范治疗，也可最大限度消除和减少腹水，提高生活质量和生存率。一、初始单纯腹水：肝硬化病人第一次无意中发现腹水，无明显腹胀、腹痛、黄疸等，腹水量较少。这类患者只要保证减少食盐用量（原来量的1/3）1周以上，大部分腹水可自行消失。当然重要的是必须仔细检查，排除病情加重、腹腔感染、肝癌等情况。二、持续腹水：发现腹水，虽然限盐，腹水仍不消退。可以在病因治疗的基础上考虑口服利水药，（一般螺内酯：呋塞米=100:40）使尿量保持在2000以上，体重下降0.5/日，必要时可输注白蛋白、抗生素、氨基酸等。三、顽固性腹水：长期大量腹水，虽多方治疗效不佳。国外多用大量放腹水。我们采用中西医结合新技术（腹水浓缩回输、TTIPS、结肠透析等），既安全有效治疗腹水，同时最大限度减少腹水中白蛋白、调理素等的丢失，改善肝功能，促进肝细胞再生、疏通肝脏血流，保证改善病人生存质量和生存时间明显提高。