高广甫医生的科普号

上周参加亚太肝病会议不在医院，上班后既有不少朋友咨询一些问题，现就大家关心较多的做一下说明：超声或CT发现肝脏有结节、血管瘤、囊肿及钙化灶是怎么回事?每年的健康体检后常有不少人因发现自己有肝脏结节、CT低密度或高密度占位、囊肿、血管瘤或钙化灶等占位性病变而担心，并咨询类似问题：现就此简述一下：一、首先，机体在正常孕育和成长过程中常会因先天或后天原因出现肝脏囊肿、血管瘤或钙化灶等这些良性病变，这些表现长期稳定，一般不会癌变恶化，不必忧虑。不过，如果囊肿或血管瘤较大并位于肝脏边缘，常使人感觉肝区涨闷不适，更有破裂的危险，这种情况我们会建议治疗，如手术切除、微创治疗等，尤其近几年发展起来的微创治疗（无水酒精注射、射频消融、微波刀消融、氩氦刀等），对这类病变非常安全、有效，而且损伤极小。肝脏单纯的钙化灶、钙化点不必治疗。二、正常人长期稳定的肝脏单纯结节一般较小（<2cm），无碍健康，只需定期超声检查即可，如果短时间内快速增大，按下面“三”处理。< span="">三、重要的是慢性肝病（慢性乙肝、丙肝、酒精肝、自免肝最多）基础之上的肝内结节，尤其新近发现并有增大者，需高度重视。具体措施：1、对<1cm者定期复查超声和甲胎蛋白(afp)等，初始每月一次，3月后每两月1次，一年后3月1次。< span="">2、对结节增大至>1cm者，如AFP持续阴性，需要及时定位肝穿刺做肝脏组织学检查，如无问题，继续观察。如有可疑，根据具体情况立即行微创治疗杀灭之。3、如果AFP持续增高至200以上两个月或400以上1个月，按原发性肝癌立即手术或微创治疗，目前推荐首选手术和微创治疗；>3cm者可先介入后微创，大部分可根治。当然如有条件肝移植手术复发率最低。如结节增大至6cm以上者可结合外科、介入微创、放疗、靶向治疗和生物免疫治疗等技术综合系统治疗，亦可取得较好的治愈率。 对已有门脉、肝动脉和胆管转移的肝癌，放疗、分子靶向治疗和生物治疗可有一定疗效。4、在做以上处理同时，进行肝癌的DCs生物治疗，可有效阻滞肝癌复发和转移。肝癌的DCs生物治疗是近几年机体自然主动免疫机制基础研究成果的临床应用，在皮肤癌、乙肝、丙肝、淋巴瘤等领域已取得较好疗效，这里不做详细介绍。我院通过以上方案，使绝大部分病例得到及时准确的诊断治疗，甚至完全治愈。 切记不可偏信偏方或惧怕治疗而延误时机。3月前一患者在结节2.6cm时保守服用中药延误病情，半月前就诊时已增大至5.6cm且已肝内及淋巴结转移，甚为惋惜.

近几年，慢性丙肝患者明显增多，其较高的肝硬化和肝癌罹患率为人们造成了较大的心理负担。更有人悲观的认为慢性丙肝向乙肝一样无法治愈！ 其实，这是一个很大的误解。即使慢性乙肝患者按现在的治疗方案也都能有效控制，甚至部分可以完全治愈。丙肝治愈率更是在80%以上！而目前国际最新上市的口服丙肝抗病毒药物可以使丙肝包括丙肝肝硬化在3个月内治愈率达到95%以上。所以，只要我们规范治疗，丙肝完全能够治愈！治疗中注意：1 因丙肝传播途径隐匿，建议大家每年体检时检查1次丙肝抗体，简单、准确；2 丙肝抗体阳性不一定就是丙肝，只有丙肝病毒含量（HCV-RNA）阳性（>10*3）才可确诊丙肝；最好做高精丙肝病毒含量检测，可检测到15个病毒。3 感染丙肝6月之内及时干扰素治疗24周，治愈率80%以上，所以，发现感染丙肝要积极治疗，越早效果越好；4 治疗后病毒转阴，要再做高精丙肝病毒含量检测确定病毒清除，以防假阴性而影响治愈率；5 一定要尽量在医生指导下保质保量完成疗程并保证干扰素和利巴韦林剂量足够；6 条件允许者，保证用高精病毒含量检测技术检测病毒阴转至少11个月；7 肝功能异常者一定要治疗，否则病情进展快；8 已进展到肝硬化者看我的相关文章；9 因各种原因不能治疗或不能耐受治疗者，可在保证肝功能正常情况下等待新药。10.最新口服丙肝抗病毒治疗方案：索非布韦（sofosbuvir）+来地帕韦（ledipasvir），疗程12周，；索非布韦+达卡他韦（daclatasvir）；治愈率均95以上。如服用1天病毒低于500,3周疗程也可达到100%治愈。未来新的三药治疗方案可能会使大部分的丙肝病人在3周内治愈。

慢性丙型肝炎一旦发展到肝硬化，则治疗困难重重！因丙肝抗病毒治疗的主要药物干扰素和利巴韦林都加重肝硬化患者的肝功能损伤，同时其副作用也会更加明显，使患者难以完成疗程。所以，丙肝肝硬化的治疗必须在医生精心、系统的观察调理下结合目前国际国内中西医有关丙肝治疗的各方循证医学资料制定出完善的治疗方案。以下是我们总结的几点丙肝肝硬化的治疗建议：1 全面评估丙肝肝硬化患者营养状态、肝功能储备、丙肝病毒含量及基因型、其他伴发病和并发症等，排除禁忌症；2 无肝硬化腹水和黄疸者，可在细心观察下谨慎小剂量用普通干扰素每天1次肌肉注射（100-300万），3天后如无明显不适，加用利巴韦林600mg/天，一周后干扰素增至500万，利巴韦林至800mg/天；4周后可改用长效干扰素+利巴韦林800-1200mg/天 标准治疗方案。如在治疗过程中不能耐受，退回上一阶段方案。3 有肝硬化腹水、黄疸或上消化道出血的失代偿肝硬化患者必须及时控制上述病情是肝硬化恢复至A级才可按2 项继续治疗。但因丙肝病毒损伤的存在常使一般的护肝治疗无效，所以国际国内所有丙肝指南均指出：失代偿丙肝肝硬化首先考虑肝移植；这基本上为大部分丙肝肝硬化病人判了“死刑”。但是肝病专家没有放弃，寻找和试验了多种方法来控制病情发展。如 干扰素或配合利巴韦林小剂量长期应用；苦参素静点配合胸腺肽等免疫调节剂；氟伐他丁配合维生素D等，不过最成功的是骨髓间质干细胞移植配合丙肝细胞免疫重建治疗方案，不但可以很快改善肝脏各方面功能，控制腹水、提高白蛋白水平，同时提高机体整体素质，有效控制丙肝病毒并使肝硬化逆转，也为干扰素标准治疗方案打下很好的基础，从而治愈丙肝。

警惕药物性肝损伤 近一月来，病房连续收治了数名重症药物性肝损伤患者，经精心治疗虽均转危为安，但对患者及家属造成了很大的身心伤害和经济负担。 为此提醒大家：警惕药物性肝损伤，安全用药，简明用药，仔细阅读药品说明书，在医生指导下用药；杜绝滥用药、随意用药；更不要在已感觉不对后还继续用药。 药物性肝损伤也称药物性肝炎，是由使用各种药物所导致的肝脏组织急性或损伤和功能障碍。轻者引起肝功能轻度异常，重者可快速导致肝功能衰竭，进而危及生命。 因药物大部分在肝脏中代谢和排除，所以因药物而致的肝损伤非常常见，几乎占到了所有肝损伤的20%—30%。但是常因我们的疏忽而造成重大伤害。大约超过70%以上的药品在正常使用时会影响到肝脏功能，有的只是增加肝脏负担，有的因持续使用致剂量积累引起肝脏毒性反应，也有药物本身就有较强的肝脏毒副作用，只是我们的肝脏功能强大，一个正常的肝脏可以提供4个人使用，所以一般情况下我们不会感觉不适。但是如果负担持续加重或损伤不能及时修复，或者特别的药物接触了特异质病人，就会造成严重的肝脏组织炎症坏死，转氨酶和血清胆红素的明显升高，表现为明显乏力、厌食，重症眼黄、尿黄，甚至出现水肿、昏迷和死亡。 我们收治较多的重症患者依次为抗结核药、治疗牛皮癣白癜风的皮肤病药物（所谓的祖传秘方最多）、治疗腰腿关节痛的中药、抗肿瘤药。一旦发觉自己可能出现了药物性肝炎，及时到专科医院看专科医生，在医生精心指导下尽快控制病情发展，必要时住院行个体特异性治疗。 药物性肝炎的治疗分一般护肝治疗，特异性解毒药物，抗炎和抗氧自由基，保护肝细胞膜，促肝细胞再生等内科治疗，对于危重者可用人工肝，条件允许者可肝移植。

大部分肝硬化病人都会有食管胃底静脉曲张，如果平时不注意防护，很容易破裂致上消化道大出血，危机生命。那么如何防止食管胃底静脉曲张加重、出血哪？主要做好以下几点：1 一旦确诊肝硬化，应及时做胃镜，判断食管胃底静脉曲张情况，且每年至少复查一次。2.治疗病因：控制病因，不使肝硬化继续发展是预防肝硬化消化道出血的关键。乙肝肝硬化一定抗病毒治疗，最好用强力口服抗病毒药保证病毒持续阴性，不使肝硬化加重；丙肝肝硬化在稳定期也要尽可能使用干扰素利巴韦林抗病毒治疗，勿使病情发展到失代偿期而无药可用；酒精肝硬化一定有戒酒方可。3.日常生活防护：1）少吃盐：体内盐量多会使血中水分增多，从而门脉压力增大，出血和腹水机会增大。2）少量多餐、进食易消化高蛋白食物：每次7分饱、食物易消化可是胃肠蠕动减轻，胃肠道血流流向肝脏减少使门脉压力下降，减少出血风险。3）晚饭最好半流质饮食，并在食后2小时后睡觉。4）不可持续过重的体力活动和情绪激动，尤其不可抬扛重物。5）避免便秘。6）感觉乏力、心慌、出虚汗或大便发黑及时看医生检查。4.药物预防：对于胃镜检查有中重度食管胃底静脉曲张或有红色征的患者，要在专科医生指导下长期服用普洛萘尔。5.胃镜预防：对有重度食管胃底静脉曲张或有红色征且不能口服普洛萘尔的患者，可胃镜套扎、硬化或组织胶治疗；如近期肝损加重或伴有明显的门脉高压胃病者可介入预防。6一般不考虑手术预防，除非脾功能亢进明显已影响日常生活或影响其他病情的治疗。总之，肝硬化患者预防上消化道出血原则：胃镜密切观察，日常生活防护，控制原发疾病，长期口服普萘洛尔，重者胃镜介入，谨慎手术预防。

患者：您好，我最近体检，检查出来是隐性黄疸，数值是27，我想问一下，1.这个严重吗？需要药物治疗吗？2.平时哪些生活或是饮食习惯会造成这情况？3.如果不治愈的话要孩子会不会遗传造成新生儿黄疸？4.我平时吃一些保健品，这会不会引起隐性黄疸？河南省传染病医院肝病诊治中心高广甫：单纯轻度胆红素升高而无其他肝功能异常多为正常生理性变化，如劳累、多汗、饮水少、食用带颜色水果或含食用色素食品等均可能胆红素一过性升高，不必担忧，注意改变以上情况即可恢复正常，个别人有先天性黄疸，轻微异常亦不会影响人体。当然如黄疸持续升高就应及时查明病因，对症治疗。你的情况可能为生理性黄疸，不必担心影响胎儿。平时按以上提示改变生活习惯应可恢复。

随着各种新技术的发展和完善，以前认为不能治愈疾病现在都很好甚至治愈的方法，肝癌治疗技术的发展充分说明了这一点。肝癌治疗除了传统的外科切除、肝动脉介入栓塞治疗方法外，近年发明的新方法有已微波、射频、氩氦刀等为代表的微创治疗方法，以索拉菲尼为代表的药物靶向治疗，还有生物免疫治疗、肝移植等。 其中最有效、最安全、副作用最小、最经济、操作最简单且手术时间最短的是冷循环微波消融治疗技术，而超声引导下经皮微波消融更因其实时引导监控、定位精确、消融完全、无辐射、术中能即刻检查且在短期内可重复多次等优势使其在肝脏或其它脏器的占位治疗方面具有巨大优势，因而近几年得以在肝癌、肾癌、肺癌、前列腺癌、甲状腺癌、妇科肿瘤等领域广泛推广应用，甚至中晚期肿瘤亦可获得满意效果。下面是摘录转载总结的一些资料：适应症和禁忌症 超声引导下经皮微波治疗适应症较广。对于无严重肝肾功能障碍或无严重凝血功能障碍的原发性肝癌患者、肝癌切除术后复发的患者以及肝转移肿瘤的患者均可适用。基于该治疗系统的技术性能，根据临床患者全身及肿瘤的形状、大小、侵润性、血流状态以及肿瘤的位置及毗邻条件等的差别来确定适应症和禁忌症可使不同病情，甚至不同病期的肝癌患者都尽可能地得到积极有效的治疗一、适 应 症基于病情，根据治疗目的不同，适应症可分为三类：根治性治疗、亚根治性治疗以及姑息性治疗。 （一） 根治性治疗 采用微波治疗，要求一次达到肿瘤完全性坏死即原位适形凝固灭活。1. 单发肿瘤，肿瘤最大直径≤5cm。2. 多发肿瘤，肿瘤数目≤3枚，肿瘤最大直径≤3cm。3. 无血管、胆管癌栓或肝外转移灶。4. 肿瘤距肝门部肝总管、左右肝管或胃肠管的距离至少为5mm。5. 肝功能Child 分级A或B，无腹水或少量腹水。（二） 亚根治性治疗患者条件要比根治性治疗差，一般需要多电极、组合热场进行多点多次治疗，或是与其他治疗方法联合应用，力争达到肿瘤的完全性坏死。1. 单发肿瘤，肿瘤最大直径＞4cm，但一般≤8cm。可先行肝动脉 插管化疗栓塞，阻断肿瘤供血血管，再行微波治疗。这有助于提高热效率，增大凝固范围。2. 多发肿瘤，肿瘤数目≤5枚，肿瘤最大直径≤5cm。如血供不丰富，可直接行微波治疗；如血供丰富，可先行肝动脉插管化疗栓塞，再行微波治疗。3. 有门静脉癌栓，但癌栓局限于门静脉三级分支以下，通过微波可以直接阻断该段血流者，先凝固癌栓，再凝固病灶。4. 肝转移癌无论单发或多发肿瘤，须与全身化疗或内分泌治疗（对前列腺癌或乳腺癌等内分泌依赖性肿瘤）等联合应用，并应始终注意原发病灶的情况。5. 肿瘤靠近肝门部胆管、胃肠管时，为预防微波高温区造成上述结构的损伤，或肿瘤靠近较大血管时，形成局部“冷区”，留有残癌，可先行肿瘤局部注射乙醇治疗，再行微波治疗。（三） 姑息性治疗主要针对那些肿瘤较大较多，既无法手术治疗，采用其他方法如肝动脉化疗栓塞又无明显效果的患者。治疗的目的主要是降低肿瘤负荷，以减缓病情，减少痛苦并延长生命。这类患者往往病情重、肿瘤大、肿瘤数目较多，微波治疗中首先要考虑安全性，酌情治疗减瘤。每次凝固体积不宜过大，治疗肿瘤数目不宜过多，注重对肿瘤的周边区凝固。须说明的是，由于肝癌病情的复杂性和个体对治疗的反应的差异，上述三种治疗方式没有绝对的区分界限。如有些治疗前为根治性治疗组的患者在治疗中发现新的转移病灶，即可能转为亚根治性治疗。而随着各项技术手段和方法的发展，如通过改进微波凝固治疗系统或通过三维超声引导多电极组合技术等方式，使微波凝固适形调控的能力进一步增强，今天是亚根治性治疗的患者明天也可能变为根治性治疗的对象。二 、禁 忌 症1. 有严重的凝血功能障碍，血小板＜40*109/L，凝血酶原时间＞30s，凝血酶活动度＜40%，经输血、给予止血药等治疗仍无改善。2. 大量腹水，经保肝、利尿等治疗后肝前仍有较多腹水。3. 肝性脑病较重，神智恍惚者。4. 肿瘤体积过大如超过肝脏体积的2/3，或弥漫性肝癌。5. 有全身任何部位的急性或活动性的感染病变，待感染控制后方可治疗。6、肿瘤距离肝门部、胆总管、左右肝管、胆囊不足0.5cm者慎用。三、术前准备1、治疗前病人检查血常规、全套肝功能和凝血酶原时间和活动度，50岁以上患者查心电图和拍胸片，糖尿病患者测血糖，宜将这些指标调理到较佳状态下时进行治疗。2、治疗当日患者禁食水，治疗前须建立静脉通道，一般在局麻下进行，部分特别部位或预计时间较长、不能耐受操作者可静脉麻醉下在进行，这需要麻醉科医师的密切配合。四、治疗方法 患者的体位以超声检查时能在穿刺引导线上清楚的显示肿瘤为原则，患者可选用平卧位或右前斜位，治疗侧适当垫高。利用超声检查显示肝肿瘤的位置和肿瘤血管的分布，确认进针途径，测量沿穿刺引导线上表皮至肿瘤底部的距离，并在引导针相应的部位作标定。操作区常规消毒和铺巾，局麻，1%利多卡因局部麻醉，尖刀切皮。超声引导下用将电极送入穿刺预定的肝肿瘤部位，根据肿瘤的大小设定功率与时间组合，作用时间一般需要3-10min。五、临床疗效的影像学评价微波治疗肝癌的疗效一般采用综合指标来评价，包括治疗过程中温度的监测、治疗后影响学检查、病灶的组织病理学检查、临床化验检查及患者症状、体征的改善等。其中穿刺活检是评价的金标准，但因其为有创检查，难以重复进行，因此影响学评价通常被认为是最重要的评价方法。1. 超声评价：超声及超声造影检查肝癌具有简便、快捷和实时的特点，能够判断肿瘤血管的分布及滋养血管的部位、管径和血流速度，完全凝固性坏死灶灰阶超声表现为以针道为中心的强回声，周边伴有较宽的低回声带，随治疗后的时间延长，肿块逐渐缩小，呈不均匀强回声，CDFI无血流信号，如果出现局部的低回声或仍有动脉血流信号则考虑肿瘤残存或复发。超声造影能增加对血流信号的敏感性，治疗后瘤区无动脉血流信号者再活检为完全坏死，而有血流信号处再活检则显示肿瘤坏死不完全。超声造影的优势在于能实时对观察病灶和穿刺针的位置，利于知道消融治疗的过程。更重要的是，超声造影还可以和术中超声技术结合，使肿瘤不完全消融率有16.1%下降到5.9%，大大减少了再次治疗的几率。2. CT评价：增强扫描时，完全坏死的肝癌病灶表现为无造影剂强化区域的直径等于或大于要治疗的病灶大小。如果在造影动脉期病灶局部或周边出现不规则较厚强化区，而门脉期和实质期为低或无强化，这说明有未完全消融的残存肿瘤或局部复发。但对于转移性肝癌的复发，增强CT扫描动脉期变化十分微小，却在门静脉期有比较强的造影剂强化。消融后一个月内，病灶周围出现的薄层厚度均匀的环行增强带，一般为消融后的反应性充血和炎性反应，该区域会随着治疗时间的增加而逐渐减弱并消失。3. MRI评价：因热消融后组织脱水而凝固坏死，所以，大多数的完全坏死在自旋回波序列（spin echo,SE）MR的T2加权图象上表现为均匀一致的低信号，但是，仍有14%的完全坏死为显著的高信号，主要原因可能为出血或液化性坏死所致。六、并发症 一般并发症以短期肝区疼痛、持续时间少于3周的低热（﹤39℃）最为常见，多数请况无需特殊处理可自行缓解，其他包括：恶心、皮肤烫伤、胸水、呼吸困难、肝被膜下血肿、小胆管狭窄等。有学者将患者最常出现的低热和不适及伴有寒颤、疼痛和恶心等症状称为消融后综合症。严重并发症很少见，包括：需治疗的腹腔内出血、针道种植转移、肝脓肿、胃肠道穿孔和血胸等。极少造成死亡病例，如术后出现多器官衰竭、败血症休克、肿瘤破裂、胆道严重损伤和肝衰等情况多因术前有禁忌症。

人工肝 全称人工肝脏替代系统，顾名思义，就是用人造的高科技材料模拟人的肝脏构建的一种血液滤过器，它可以替代肝脏的部分排泄功能，通过动脉-虑过器-静脉回路把身体内聚集的黄疸、毒素和代谢产物部分过虑出来，减轻肝脏负担，使受损的肝细胞有机会得以修复和再生，达到治愈重肝的目的。重型肝炎病人肝脏发生严重炎症，出现大面积肝细胞变性和坏死，无法保证正常人体需要，从而出现眼黄、尿黄和皮肤黄染，极度乏力甚至甚至不清等情况。如果不能及时控制肝细胞的继续坏死，身体的有毒的代谢产物和毒素会明显聚集，最终导致生命危险。此时必须尽快将以上毒物清除，才可提供肝细胞有利的修复和再生环境，使肝功能恢复正常。我院10年前开展此项技术，到目前已使千余例重型肝炎病人获得新生。当然，重型肝炎的治疗必须综合护肝、抗炎、抗病毒、促肝细胞生长、支持治疗和人工肝等多种方案，在专科病房由专业医师护士精心观察和及时调整下治疗，方可保证较好疗效。

肝硬化腹水尤其长期难治性腹水的治疗复杂而艰巨，要求医生必须细致观察、谨慎处理，否则就会导致其他并发症的发生，影响病人预后，下面结合本人临床经验汇总国际和国内有关指南简要说明以下肝硬化腹水的处理：肝硬化腹水的处理 郑州肝病诊治中心高广甫 内容w1肝硬化腹水概述w2肝硬化腹水诊断w3肝硬化腹水治疗w4难治性腹水的处理w5利尿剂应用注意事项w6伴发肝肾综合症的处理w7自发性腹膜炎（ SBP）的处理1概述w75—85%腹水因肝硬化而致w50%代偿期肝硬化病人在10年内发生腹水w15%肝硬化腹水病人1年内死亡w肝硬化腹水5年死亡率44%腹水影响：w肝硬化腹水是肝硬化失代偿的标志 又不同于肝功能失代偿 1腹涨腹痛、活动受限、呼吸困难 形成腹疝 2诱发自发性腹膜炎 电解质紊乱 肝肾综合症 肝性脑病 上消化道出血w三大病因： 慢性乙肝 酒精性肝病 慢性丙肝英国：非酒精性脂肪性肝病、酒精性肝病、慢性丙型肝炎 w二大主因： 窦性门脉高压 门脉高压增加肝窦的静水压，使液体漏出至腹腔 钠水储留 肝淋巴液循环障碍 血浆胶体渗透压降低三大机理学说： 充盈不足学说 泛滥学说 周围动脉扩张学说（促成腹水的主要原因是内脏器官的血管舒张） 相关因素w1血管活性物质 NO 前列腺素Ⅰ2 胰高血糖素 y-氨基丁 酸 内源性阿片肽 血管活性肽 组织胺 肿瘤坏死因子 心钠素 内皮素 血小板激活因子 内毒素w2肾素-血管紧张素-醛固酮系统w3交感神经系统w4激肽释放酶-激肽系统 肝硬化腹水诊断w1肝硬化病史w2体征： 腹部移动性浊音：1000-1500mg以上，敏感性是83%，特异性为56% 移动性浊音阴性，腹水的可能性小于10％w3超声影象检查 CT 等w国际腹水协会定义：w1单纯（无并发症的）腹水：指没有并发症未被感染的腹水，其与肝肾综合征的出现无关。w腹水分级如下：w●1级（少量）：腹水为超声检查所检测到。w●2级（中量）：腹水可引起中度对称性的腹部膨胀。w●3级（大量）：张力性腹水，腹水可引起明显的腹胀。w2 难治性腹水： 药物治疗不能消除腹水或 无法满意阻止早期复发（指治疗性腹水穿刺后）。w包括两个不同的亚型：w●1）利尿剂抵抗性腹水：n ① 限盐饮食和增加利尿治疗（螺内酯400mg/d及呋塞米160mg/d至少一周，饮食中每日盐少于90mmol/d即5.2g NaCl）腹水仍难以控制;n ②在治疗性腹腔穿刺术后迅速再发w●2）利尿剂难治性腹水：由于利尿导致并发症使得有效的利尿剂的量无法应用。w3 感染性腹水 见自发性腹膜炎腹水评估与分析 15%腹水非肝病原因 ，准确查找原因很重要 病史 体征 腹水分析 腹腔穿刺术及腹水分析诊断腹水病因最快最有效的方法 腹穿注意事项w左下腹为理想腹腔穿刺部位，在左下腹部中线至髂前上棘连线上2指宽（3cm）与距髂前上棘2指宽处，显示较中部脂肪少及腹水较多是治疗性腹腔穿刺好的首选部位 w注： 1大量腹水z行穿刺 w 2避开曲张腹壁静脉 w 3肥胖者可超声定位或引导w 4 注意凝血机制腹穿罕见出血，一般不需预防 w 5穿刺点按压时间w 6穿刺孔渗液 w 7注意充盈的膀胱、腹部包块、脾脏、肝脏 w首次发现腹水及时穿刺，明确腹水性质 肝硬化腹水为漏出液，w首次腹水检测： 细胞计数、分类、总蛋白 血浆-腹水白蛋白梯度（SA-AG） 门脉高压性腹水SA-AG>11g/L,无论是否感染，准确率97% 腹水癌胚抗原>5ng/ml,或碱性磷酸酶>240U/L确诊消化道穿孔形成腹水 。wSA-AG≥11g/L SA-AG＜11g/L肝硬化 恶性肿瘤心功能衰竭 胰腺炎肾病综合症 结核怀疑有腹水感染时（发热，腹部疼痛，不明原因的肝性脑病，酸中毒，氮质血症，低血压或体温过低）w 用抗生素前血培养瓶床旁腹水细菌培养w 显微镜检测中性粒细胞计数 w 腹水的其他检查依疾病而定 疑胰腺疾病时应检测腹水淀粉酶 腹水的实验室检查w渗出液诊断三标准(1979,Light)：w 1腹水乳酸脱氢酶（LDH）>200uw 2腹水LDH/血清LDH >0.6w 3腹水蛋白/血清蛋白>0.5w 4 腹水葡萄糖含量w感染性腹水： 排除内脏穿孔或腹内器官炎症，腹水中性粒细胞计数250/mm3（0.25×109/L）对SBP有诊断意义。w血性腹水： 肝硬化腹水中红细胞通常是1000细胞/mm3，血性腹水（50000细胞/mm3）见于大约1-3％的肝硬化。 肝硬化血性腹水约30％有潜在的肝细胞癌。50％血性腹水患者找不到原因。 注意：穿刺损伤（腹壁静脉曲张、凝血机制等）w伴发胸水： 20%左右 （80%右侧，15%两侧， 5%左侧）注：可疑者反复查找原因 血性者更可能是结核性或恶性 腹水实验室鉴别诊断项目肝硬化腹水的治疗w一一般治疗：w1卧床休息 肝硬化腹水患者直立姿势加剧血浆肾素升高，可增加钠储留 w2饮食：高蛋白（1.5g/kg/d）高碳水化合物（G 6-10g/kg/d） 高维生素 适量脂肪（0.5g/kg/d）w3限盐 1g可储留水200ml 严格限钠(Na 2000mg/d ，NaCl 5.2g/d， 88mmol/d)可增加腹水动员速度 但因食无味可能加重通常就存在该类患者的营养失调。 门脉高压性腹水的液体丢失和体重改变与钠平衡直接相关，是限钠而不是限水导致体重的下降，液体随钠被动丢失 w4限水 正常1500ml 如血钠 < 125mmol/L，限水（500-700ml/d），同时停用利尿剂，血肌酐明显增加或血肌酐＞150 mmol/L，进行扩容 绝大多数肝硬化腹水限水是不必要的 w5补充蛋白 一项非双盲随机对照资料证实：新发腹水每周25g白蛋白输注持续1年后每2周输注较单独利尿剂有助于改善生存率 w6头外露浸水疗法利尿剂治疗w应用程序 1 初治肝硬化腹水经一般处理5-7天无自发利尿者用利尿剂 2 口服螺内酯与呋塞米，起始剂量为螺内酯100mg和呋塞米40mg 3 如体重下降和尿钠排泄不充分，尿钠/尿钾<1（尿钠/尿钾>1提示24h钠排泄>78mmol/d）两种利尿剂每3-5天同步增加（100mg:40mg），直至最大剂量螺内酯400 mg/d, 呋塞米160 mg/d (这种比例可维持血钾正常) w注意：w1大样本多中心随机对照资料：腹水患者限钠饮食并且联合口服螺内酯和呋塞米，90%以上有效减少腹水至可接受的水平 w2重度水肿患者可快速利水，体重减轻没有限制，最好0.8-1kg，一但水肿解决，每天最大不超过0.5kgw3静脉用呋塞米能够引起肾灌注的急性下降及随后的氮质血症w4氢氯噻嗪因抑制肾小管对氨的排泄而少用低钠血症的处理w1血清钠126～135 mmol/l，血肌酐正常： 继续利尿治疗，注意观察血电解质。不用限水。w2血钠121～125 mmol/l，血肌酐正常： 多数专家同意继续利尿治疗，亦可停止利尿或采用更加谨慎的方法。w3血钠121～125 mmol/l，血肌酐升高＞150 mmol/ l （或＞120 mmol/l并继续升高)： 停止利尿并予以扩容。w4血钠≤120 mmol/l： 停止利尿，建议应用胶体如白蛋白，海脉素（琥珀明胶） , 佳乐施（尿素交联明胶 ）, 或万汶voluven 或盐水进行扩容。但要避免每24小时增加血钠＞12mmol/L/24h 。 w血钾不高时可补充KCl，交换Na+由细胞进入血液。难治性腹水w难治性腹水的表现：w（1）虽大剂量使用利尿剂，体重减轻很少同时每天尿钠排泄<78mmol/d 或者w（2）使用利尿剂后临床上出现明显的并发症，如脑病，血肌酐>2.0mg/dl ，血钠<120mmol/L，或者血钾>6.0mmol/L4难治性腹水的处理w难治性腹水的常规治疗包括：n (1)反复腹腔穿刺放液 腹水回输治疗n (2)经验性药物治疗n (3)经颈静脉肝内门体支架分流（TIPS）n (4)腹腔分流术n (5)肝脏移植腹穿大量放液w单次大量放腹水配合饮食及利尿剂应用是难治性腹水患者恰当的治疗。 w 一项前瞻性研究证实利尿剂抵抗的难治性腹水患者： 单次放腹水5 L安全 ，腹腔穿刺术后可不必输注胶体。 大量放腹水（>6L）后静滴白蛋白（6-8g/L腹水）是安全的w注意：腹腔穿刺丢失蛋白质，加重营养不良并容易诱发感染w每周输注50g白蛋白有助于体重的减轻 腹水回输治疗w1自体腹水直接静脉回输术w2自体腹水浓缩静脉回输术w3自体腹水浓缩腹腔回输术 浓缩腹水4-6倍 排除大量钠和水 回收蛋白减少蛋白用量 无直接回输静脉副作用 漏出液、渗出液甚至血性腹水均可安全回输w治疗中观察：w检测体重、体位性症状以及血电解质，尿素，肌酐 w如体重减少量不够，应检测随机尿钠/钾或者24小时尿钠。w体重未减少且尿钠/钾比值>1 或 24小时尿钠>78mmol/d者多因每天饮食钠超过88mmol/d，建议更严格的限钠饮食。w体重不降低而每天尿钠排泄<78mmol/d的患者应该增加利尿剂的剂量。 经验性治疗w1 难治性腹水输注50g/W白蛋白有助于体重减轻 w2 随机研究资料提示：肝硬化腹水且血浆去甲肾上腺素水平＞300pg/mL患者口服可乐定（降压药氯压宁）0.075mg bid 与安慰剂比较，腹水动员速度加快，并发症少w3 试验性随机资料：肝硬化难治性腹水且血浆去甲肾上腺素水平＞300pg/mL患者比较腹腔穿刺+白蛋白与可乐定+螺内酯证实后者住院时间少w4一个初步研究在两个难治性腹水患者皮下注射奥曲肽证实改善肾功能及血流动力学以及有肾素及醛固酮减少 介入治疗w经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）w TIPS是难治性腹水最有效的治疗方法 w TIPS也可消退60-70％患者的肝性胸水 多篇报道均显示TIPS组能更好的控制腹水， 配合小剂量利尿剂效更佳 但肝性脑病发生率及程度较重限制其临床应用 一项随机资料比较TIPS与腹腔穿刺大量放液证实TIPS组死亡率较高AASLD指南： 与已发表的那些随机资料中的入选标准相符合的患者，可考虑行经颈静脉肝内门体分流术治疗 外科治疗w腹腔-静脉流转术 不能行穿刺、肝移植或经颈静脉肝内门体分流术的患者，可考虑由经验丰富的外科医生行腹腔分流术 ——AASLD 因并发症多，副作用大，对生存无益现极少应用肝肾综合征w肝肾综合征的特点是肾脏功能衰竭，其原因是严重的肾脏循环血管收缩。w发病机制：肝肾综合征包括血液动力学起源的肾衰，起因于动脉循环灌注不足 w2007年更新的肝硬化肝肾综合征主要诊断标准：w（1）肝硬化腹水；w（2）血肌酐＞1.5mg/dL;w（3）至少停用2天利尿剂并且白蛋白扩容（白蛋白推荐剂量为1g/kg/d直到最大100g/d）后血肌酐无改善（下降到1.5mg/dL或更低）；w（4）无休克；w（5）现在或近期无肾毒性药物使用史；w（6）无器质性肾脏疾病,如蛋白尿>500mg/d，血尿（每高倍镜电视野>50个红细胞），和/或异常的肾脏超声改变w肝肾综合征分为两个亚型wⅠ型：为快速进行性肾功能下降，定义为2周内最初的血肌酐倍增到2.5mg/dL以上 或最初的24h肌酐清除率下降50%到＜20mL/min；wⅡ型：大多数难治性腹水患者中，血清肌酐浓度平稳增高，随时间延长并无进展趋势 肝肾综合症的处理w白蛋白和血管活性药物如奥曲肽和米多君（升压药）联合治疗I 型肝肾综合征 每日10-20g白蛋白静脉输注20天，加奥曲肽目标剂量200 ug皮下每日三次，和米多君逐步调整剂量直到最大剂量12.5mg口服每日三次，达到平均血压增高15mmHg 特利加压素联合白蛋白治疗46例1型或2型肝肾综合征证实可改善肾功能 w有肝硬化腹水和I 型肝肾综合征的患者应尽快转诊行肝移植治疗w善得定（生长抑素）在单独使用无效，但与甲氧氨福林联合使用时有益 w腹腔分流术并不改善肝肾综合征的生存率 w血液透析常用于控制氮质血症及维持电解质平衡，肝移植后许多患者仍需要时间持续不一的血液透析 自发性细菌性腹膜炎（SBP）w自发性细菌性腹膜炎（SBP）的诊断： 腹水细菌培养阳性并且腹水中中性粒细胞(PMN)计数升高 ≥2 5 0 个/ m m 3 (0.25 x 109/L) ，没有明显的腹腔内、外科感染来源 确诊腹水感染需行腹腔穿刺术及腹水分析 注意与继发性细菌性腹膜炎鉴别自发性腹膜炎最严重的并发症就是肝肾综合征。它的发病率可高达30%，致死率也很高 中性粒细胞性腹水 w腹水(PMN)计数升高 ≥2 5 0 个/ m m 3 且符合下列标准为中性粒细胞腹水：w（1）腹水在血培养瓶中细菌培养阴性w（2）既往无抗生素治疗史，并且w（3）无其他腹水中性粒细胞计数升高可解释的病因；如血性腹水，腹膜癌症，胰腺炎或腹膜结核患者wSBP患者分离出的最常见的微生物包括大肠埃希杆菌、革兰(氏)阳性球菌（主要是链球菌）和肠球菌。w这些微生物占全部SBP患者的大约70％。SBP处理w经验性治疗 腹水PMN计数≥2 5 0 个/ m m 3 (0.25 x 109/L) 的患者应接受经验性抗感染治疗 腹腔内巨噬细胞能杀灭侵入的细菌，腹水PMN计数升高可能显示一线防御的缺陷 w肝硬化腹水有明确感染症状与体征（发热，腹痛，或不明原因的肝性脑病）者不论腹水PMN计数多少均应接受经验性治疗直至细菌培养结果出来 w怀疑腹水感染应保证相对广谱的抗生素治疗直至细菌敏感性结果出现w 头孢噻肟钠或类似第三代头孢菌素是治疗疑诊SBP的首选药物 头孢噻肟钠2g静脉使用q8h显示极好的腹水浓度（在一次给药后20倍的杀伤力），同时它覆盖95%的菌群包括三类最常见的菌株；大肠杆菌，肺炎克雷伯氏菌与肺炎球菌。 头孢噻肟钠加6h内应用白蛋白1.5g/kg并在第3天给予白蛋白1.0g/kg，报道死亡率从29%降到10%。改善晚期肝硬化并发症w w喹诺酮类药物广泛使用于高危人群预防SBP，导致菌群的变化，出现越来越多的革兰氏阳性菌与喹诺酮耐药菌。这种情况下应改变用药 w口服氧氟沙星(400mg bid平均8天)与胃肠外头孢噻肟钠给药是同样有效 w细菌培养药敏阳性结果出来后使用窄谱抗生素治疗 wAASLD指南：w1有腹水者应行腹腔穿刺术检查，有腹水感染症状、体征和实验室检查异常 (如:腹痛或肌紧张、发热、肝性脑病、肾功能衰竭、酸中毒或外周血白细胞增多)的患者应重复进行腹腔穿刺检查w2.腹水PMN计数≥2 5 0 个/ m m 3 (0.25 x 109/L) 的患者应接受经验性抗感染治疗，如第三代头孢菌素，首选头孢噻肟钠2 g / 8 h w3腹水PMN计数<2 5 0 个/ mm3 (0.25 x109/L)，有感染的症状或体征( 如体温> 3 7.8 ℃或腹痛或肌紧张)者在等待培养结果的同时亦要接受经验性抗感染治疗，如静脉头孢噻肟钠2 g / 8 h w4既往无喹诺酮类药物使用史，无呕吐、休克，无2级或2级以上的肝性脑病或血肌酐>3 mg/dL者，可口服氧氟沙星(400mg bid)以替代静脉头孢噻肟钠w5如肝硬化患者的腹水PMN计数≥2 5 0 个/ m m 3 且高度怀疑继发性腹膜炎时，还要行腹水总蛋白、乳酸脱氢酶、糖和革兰氏染色，癌胚抗原，碱性磷酸酶以鉴别S B P和继发性腹膜炎 w6.对腹水PMN计数≥2 5 0 个/ m m 3 并临床怀疑S B P的患者， 有血肌酐>1 mg/dL，血尿素氮>30 mg/dL或总胆红素>4mg/dL可在检查后6h内应用白蛋白1 . 5 g / k g ，并在第3 天给予白蛋白1 . 0 g / k g w注意： 经验性治疗对没有腹水检测标本的疑诊感染不允许使用窄谱抗生素，除非培养的微生物对窄谱抗生素敏感 一次有效的广谱抗生素亦可导致86%的病例培养无细菌生长 SBP的预防（AASLD指南）w1肝硬化合并消化道出血者，应静滴头孢曲松（qd）或口服诺氟沙星（bid）共7天。w2曾有SBP的肝硬化腹水者应接受长期预防性诺氟沙星（bid）或增效磺胺甲基异噁唑（SMZ）治疗。w3.无消化道出血肝硬化腹水者， 腹水白蛋白<15mg/dL，w 尿素氮>=25mg/dl,w 血钠<=130mmol/L或w Child-pugh评分>=9分且w 总胆红素>=3mg/dl，应接受长期口服诺氟沙星或SMZ治疗。w4.每日应用抗生素 每天使用抗生素的预防效果优于间歇用药，后者易产生耐药

肝硬化时门静脉血流受阻不畅，门脉压力增大，使门静脉血液自胃静脉上流食管静脉入上腔静脉，完成异常的侧枝循环。长时间高压血流的作用使胃底、食管静脉壁膨胀、突起曲张成蚯蚓状或葡萄状，当过劳、暴饮暴食、饮酒、过度用力抬重物、高度紧张和兴奋等均可导致曲张的食管胃底静脉突然破裂而大出血，这就是肝硬化上消化道大出血。大出血时先表现为胃部闷痛、涨满不适，恶心，心跳加速，接着突然大口呕黑色血块和鲜血，如果有头晕表示出血量大，已处于休克状态，须尽快止血和补充血容量，负责很快出现生命危险。此后1-3天内有黑便（柏油便）或血便排出。当然也有仅频繁黑便血便而无呕血者。肝硬化上消化道大出血是肝硬化病人的急危重并发症，死亡率高。一旦发生，必须立即就近住院抢救治疗。要求：1绝对卧床休息、禁食。2密切观察病人血压、脉搏、神志改变。3立即静脉输注垂体后叶素或生长抑素或其衍生物止血。4及时输全血补充血容量。5适量用生理盐水和止血药，切忌大量输入生理盐水。5慎用升压药，使血压维持在正常低值。6短期应用抗生素预防感染。7肠道外营养，补充营养和支持治疗。8及时查血常规、肝功能等确定出血情况。9必要时胃镜紧急止血或介入手术止血。出血停止的预测：1病人不再呕血，无恶心，胃部感觉空虚，想进食。2头晕改善、脉搏血压恢复正常或稳定。3复查血常规血色素不再下降或回升。对肝硬化病人，出现上消化大出血后固然需紧急救治，而准确预测、预防出血和出血后再次出血更为重要。胃镜是预测肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血最重要、最准确的方法。确诊或怀疑肝硬化的病人都应定期复查胃镜，以明确肝硬化诊断和食管胃底静脉曲张的程度。一般没有和轻度静脉曲张者不会破裂出血。中度、重度曲张尤其伴有红色征或肝硬化分级为B或C者，近期出血可能性大，需及时预防。如无法胃镜检查，也可钡餐透视、CT或核磁共振检查，但准确性不如胃镜。对已经出血病人，出血止住后5天之内再出血可能20%-60%，务需注意。通过胃镜等检查确定近期有出血可能者：1日常生活中需谨慎小心，避免过劳、暴饮暴食、饮酒、食用坚硬粗糙不易消化食物、过度用力抬重物或排便、高度紧张和兴奋、以及其他疾病而高热或消耗大增等易导致出血的现象发生。2定期复查胃镜。3在医生指导下服用预防药物如β-受体阻滞剂、活血化瘀中药制剂等。4对于出血危险性较大者，及时行胃镜食管胃底曲张静脉套扎术、硬化术或组织凝胶粘和术等，也可行介入门腔静脉分流术或外科脾切门腔分流术。