【摘要】目的 分析探讨膝关节镜手术超声引导下腰丛-坐骨神经阻滞对老年患者的影响,进一步为临床治疗提供参考依据。方法 以我院产科2016年5月~2017年4月近一年收治的需进行膝关节镜手术的老年患者60例作为本次研究对象,根据随机系统将其随机分为试验组和对照组,对照组患者采取传统连续硬膜外麻醉方法,试验组则采取腰丛-坐骨神经阻滞麻醉方法,比较两组患者临床阻滞效果及不良反应发生情况。结果 经统计学分析发现试验组患者的麻醉阻滞效果明显优于对照组,比较差异性显著(P<0.05);试验组45例患者中发生头痛2例,呕吐2例,尿潴留1例,不良反应发生率为11.1%,对照组45例患者中发生头痛4例,呕吐4例,尿潴留3例,不良反应发生率为24.4%,显示试验组不良反应发生情况明显低于对照组,比较有统计学意义(P<0.05)。结论 与传统连续硬膜外麻醉相比,对需行膝关节手术患者在超声引导下应用腰丛-坐骨神经阻滞的临床麻醉效果较好,可有效降低不良反应的发生情况,临床意义突出,值得推广。【关键词】连续硬膜外麻醉;老年患者;膝关节镜手术;腰丛-坐骨神经阻滞[Abstract] Objective To investigate the effect of ultrasound-guided lower lumbar plexus sciatic nerve block on elderly patients undergoing knee arthroscopy。Methods arthroscopic knee surgery in our hospital in May 2016 ~ April 2017 nearly a year from the 60 cases of elderly patients as the research object, according to the random system were randomly divided into experimental group and control group,, the clinical patients need better knee surgery under the guidance of ultrasound application of lumbar plexus sciatic nerve block anesthesia, can effectively reduce the occurrence of adverse reaction, the clinical significance of prominent, worthy of promotion.【Keywords】continuous epidural anesthesia; elderly patients; knee arthroscopy; lumbar plexus sciatic nerve block;膝关节相关疾病是临床常见的一类疾病,特别是对于老年患者,尤其以膝关节骨性关节炎最为常见,随着老年人机体抵抗能力的下降,关节功能退化,该类疾病的发病率也呈逐年上升的趋势[1]。目前对于该类疾病的治疗主要以膝关节镜手术为主,由于老年患者多数伴有高血糖、高血压等心血管疾病,在接受手术麻醉时机体调节功能较差[2],因此选择有效安全的麻醉方式具有重要意义。本次研究为分析探讨膝关节镜手术超声引导下腰丛-坐骨神经阻滞对老年患者的影响,进一步为临床治疗提供参考依据,特进行了相关研究,现报道如下。 1 资料与方法1.1 一般资料 以2016年5月~2017年4月近一年我院90例需进行膝关节镜手术的老年患者为试验对象,所有患者均经过充分知情并签署了《知情同意书》自愿参与研究,且无相关麻醉禁忌症,排除凝血功能障碍者、外周神经损伤者及存在脊柱相关疾病患者,根据随机系统将其随机分为对照组和试验组,每组各45例,其中试验组男性29例,女性16例,年龄分布在55岁-78岁,平均年龄为(64.5±1.6)岁;对照组男性28例,女性17例,年龄分布在54岁-79岁,平均年龄为(65.8±1.4)岁。两组患者在麻醉前生命体征均较平稳,比较两组患者临床相关资料如性别、年龄、体重、病情等发现差异性小,P>0.05,可比性高。1.2 方法 对照组患者采取传统连续硬膜外麻醉,具体麻醉方法为:患者取左侧卧位,低头,保持膝关节弯曲,置管4cm,选取L3-4腰椎间隙作为麻醉穿刺点,给予首次麻醉剂量利多卡因(0.1%)局部麻醉并行硬膜外穿刺,控制麻醉平面T10以下后,针头穿过硬脊膜及韧带后突然感觉阻力消失时则可缓慢拔出针蕊,尾部置入硬膜外导管,从导管中缓慢推注罗哌卡因(0.4%)5ml,观察患者临床症状,记录其不良反应发生情况。试验组患者采取腰丛-坐骨神经阻滞麻醉,具体麻醉方法为:患者取左侧卧位,保持膝关节及髋关节弯曲状态,坐骨神经阻滞选择后入路,腰丛阻滞选用腰大肌间隙入路,用超声进行扫描,其中坐骨神经阻滞以髂后上棘和股骨大转子的连线中点往上4cm作为扫描点,腰丛阻滞则以两侧髂嵴的最高连线的中点旁4cm作为扫描点。确定阻滞点后进行穿刺,首先缓慢推注罗哌卡因(4%)4ml,于超声镜头下观察周围组织及血流情况,后继续推注罗哌卡因(4%)15ml、20ml分别注入坐骨神经和腰丛精神。观察患者临床症状,记录其不良反应发生情况。1.3 麻醉阻滞效果评价[3]①显效:患者在手术过程中无任何不适,始终保持平静;②有效:患者在手术过程中感觉轻微疼痛,需给予相关止痛措施;③无效:患者在手术过程中感觉疼痛感强烈,麻醉平面及阻滞程度均达不到手术要求,部分患者甚至需进行全身麻醉才能保证手术进行。1.4 统计学分析本研究采用SPSS17.0统计软件进行数据的统计学处理,并采用t检验以及及X2检验。以结果P<0.05为显著性差异,具有统计学意义。2 结果2.1 两组患者麻醉阻滞效果比较 经统计学分析发现试验组总有效率为93.3%,对照组总有效率为73.3%,由此可见,试验组患者的麻醉阻滞效果明显优于对照组,比较差异性显著(P<0.05),如表1所示。表1 两组患者麻醉阻滞效果比较[n(%)]组别例数显效有效无效总有效对照组4511(24.4)22(48.9)12(26.7)33(73.3)试验组4527(60.0)15(33.3)3(6.7)42(93.3)P值/P<0.05P<0.05P<0.05P<0.052.2 两组患者不良反应发生情况比较试验组45例患者中发生头痛2例,呕吐2例,尿潴留1例,不良反应发生率为11.1%,对照组45例患者中发生头痛4例,呕吐4例,尿潴留3例,不良反应发生率为24.4%,显示试验组不良反应发生情况明显低于对照组,比较有统计学意义(P<0.05),如表2所示。表2两组患者不良反应发生情况比较[n(%)]组别例数头痛呕吐尿潴留总发生对照组454(8.9)4(8.9)3(6.7)11(24.4)试验组452(4.4)2(4.4)1(2.2)5(11.1)P值/P<0.05P<0.05P<0.05P<0.053 讨论膝关节镜手术是治疗老年膝关节炎患者的主要手段之一,传统的麻醉方式主要以硬膜外麻醉、腰硬联合麻醉为主,但有相关研究表明该类麻醉方式对患者的血液流动力学干扰较大[4]。腰丛-坐骨神经阻滞麻醉方式可将患者整个下肢麻醉,避免因全麻而导致对患者心肺功能的影响,同时血液流动力学干扰小,较为稳定,不良反应少,对于老年患者具有较高的优越性[5]。本次研究对象均为老年人群,从试验结果可知采用腰丛-坐骨神经阻滞不仅麻醉效果更优,且不良反应更少。如本次研究所示,使用腰丛-坐骨神经阻滞麻醉的试验组其阻滞麻醉效果明显优于对照组(P<0.05),且在头痛、呕吐、尿潴留等不良反应的发生情况上也明显较对照组少,比较有统计学意义(P<0.05),由此可见,与传统连续硬膜外麻醉相比,对需行膝关节手术患者在超声引导下应用腰丛-坐骨神经阻滞的临床麻醉效果较好,可有效降低不良反应的发生情况,临床意义突出,值得推广。参考文献[1] 张湘东. 超声引导下腰丛联合坐骨神经阻滞与腰—硬联合麻醉对膝关节镜手术患者血流动力学及麻醉效果的对比[J]. 中国实用神经疾病杂志, 2015(2):109-111.[2] 王建生. 超声引导下腰丛-坐骨神经联合阻滞和连续硬膜外麻醉在膝关节镜手术中的麻醉效果比较[J]. 生物骨科材料与临床研究, 2016, 13(4):22-24.[3] 王利祥, 杨明乾, 刘会长. 超声引导下腰丛坐骨神经阻滞与腰硬联合麻醉在膝关节镜手术的效果比较[J]. 实用临床医药杂志, 2012, 16(23):164-165.[4] 章蔚, 方才, 谢言虎,等. 神经刺激器辅助下腰丛联合坐骨神经阻滞与腰硬联合麻醉在膝关节镜手术麻醉的效果比较[J]. 安徽医学, 2011, 32(7):918-921.[5] 王世界. 膝关节镜手术的患者联合进行坐骨神经阻滞麻醉与腰丛麻醉的临床效果[J]. 中国民康医学, 2017, 29(2):43-44.
分娩镇痛运用舒芬太尼连续蛛网膜下腔阻滞的效果分析【摘要】目的 分析探讨分娩镇痛运用舒芬太尼连续蛛网膜下腔组织的临床疗效。方法 以我院产科2016年5月~2017年4月近一年收治的足月分娩产妇90例作为本次研究对象,根据随机系统将其随机分为试验组和对照组,对照组患者采取罗哌卡因+舒芬太尼腰-硬联合镇痛,试验组则采取舒芬太尼连续蛛网膜下腔阻滞镇痛,比较两组应用效果。结果 两组患者镇痛后其VAS评分均明显降低,且在宫口开至7-8指及宫口全开时,试验组的VAS评分明显低于对照组(P<0.05),舒芬太尼用药量试验组明显少于对照组(P<0.05),镇痛起效时间及镇痛维持时间试验组明显长于对照组,比较有统计学意义(P<0.05);两组催产素使用、分娩过程中出现的不良事件方面差异性小,无统计学意义(p>0.05)分娩过程中出现的不良事件方面差异性小,无统计学意义(p-->分娩过程中出现的不良事件方面差异性小,无统计学意义(p-->。结论 与腰-硬联合镇痛相比,应用舒芬太尼连续蛛网膜下腔阻滞分娩镇痛虽然起效慢,但其镇痛维持时间更长,镇痛效果更明显,值得临床推广。【关键词】腰-硬联合镇痛;分娩镇痛;舒芬太尼;连续蛛网膜下腔阻滞[Abstract] Objective To analyze the clinical effect of sufentanil continuous subarachnoid space in labor analgesia. Methods Chose 90 cases of full-term delivery maternal in our hospital from May-2016 to Apr- 2017 and randomly divided into experimental group and control group, control group were treated with ropivacaine plus sufentanil combined spinal epidural analgesia, experimental group adopted continuous spinal anesthesia with sufentanil analgesia, comparison two groups of patients in labor analgesia before and after each time point VAS score, analgesic duration and onset time, dosage, use of oxytocin, appear in the delivery process of Application effect. Keywords lumbar epidural analgesia; labor analgesia; sufentanil; continuous subarachnoid block;分娩是女性转变为母亲角色的必经之路,其疼痛也是多数女性一生中经历的最为剧烈的疼痛之一[1]。长时间剧烈的疼痛不仅影响孕妇的情绪,而且容易消耗孕妇体力,导致分娩无力、产程延长,从而导致难产的发生。因此,在保证孕妇和新生儿安全的前提下如何有效减轻孕妇分娩疼痛是所有孕妇及医护人员关注的焦点[2]。本次研究为分析探讨分娩镇痛运用舒芬太尼连续蛛网膜下腔组织的临床疗效,进一步为临床妇科分娩镇痛提供参考依据,特进行了相关研究,现报道如下。 1 资料与方法1.1 一般资料 以2016年5月~2017年4月近一年我院90例足月分娩孕妇为试验对象,所有患者均经过充分知情并签署了《知情同意书》自愿参与研究,且无相关麻醉禁忌症,根据随机系统将其随机分为对照组和试验组,每组各45例,其中试验组初产妇29例,经产妇16例,孕周为37周-42周,平均为(39.6±1.0)周,年龄分布在21岁-38岁,平均年龄为(24.5±1.6)岁;对照组初产妇28例,经产妇17例,孕周为37周-41周,平均为(39.8±1.1)周,年龄分布在20岁-39岁,平均年龄为(25.8±1.4)岁。两组患者在孕周、年龄、一般病史等方面无差异性,P>0.05,具有可比性。1.2 方法 对照组孕妇采用腰-硬联合分娩镇痛方式,具体镇痛方法为:产妇宫缩规律且宫口开至3cm时开始麻醉,孕妇取左侧位,于L2-3间隙左侧卧位穿刺,采用Tuohy针垂直行硬膜外穿刺,硬膜外腔确认后用15G腰麻针穿刺至可见蛛网膜下间隙脑脊液溢出,给予首次麻醉剂量罗哌卡因(1mg/ml)和舒芬太尼(0.8ug/ml)混合液5ml,控制麻醉平面T10以下后,于自控镇痛泵中加入舒芬太尼(0.3ug/ml)和罗哌卡因(0.1%)混合液100ml,参数设置PCA剂量4ml,背景剂量7ml/h,时间15min,设置半小时后镇痛泵于硬膜外导管连接。试验组孕妇采用舒芬太尼连续蛛网膜下腔阻滞分娩镇痛,具体镇痛方法为:产妇宫缩规律且宫口开至3cm时开始麻醉,孕妇取左侧位,蛛网膜下腔运用21G腰麻针垂直穿刺,待脑脊液溢出后于蛛网膜下腔3cm位置置入微导管(25G),固定导管并指导产妇平卧,经导管推入5ml舒芬太尼(1ug/ml),背景剂量为2ml/h,锁定时间10分钟。1.3 观察指标观察两组患者在镇痛分娩前后各个时间点的VAS评分、镇痛维持时间及起效时间、用药量、催产素使用、分娩过程中出现的不良事件。VAS评分用于评估产妇的疼痛程度,满分为10分,分数越高则表明疼痛越厉害[3]。1.4 统计学分析本研究采用SPSS17.0统计软件进行数据的统计学处理,并采用t检验以及及X2检验。以结果P<0.05为显著性差异,具有统计学意义。2 结果 两组患者镇痛后其VAS评分均明显降低,且在宫口开至7-8指及宫口全开时,试验组的VAS评分明显低于对照组(P<0.05),舒芬太尼用药量试验组明显少于对照组(P<0.05),镇痛起效时间及镇痛维持时间试验组明显长于对照组,比较有统计学意义(P<0.05);两组催产素使用、分娩过程中出现的不良事件方面差异性小,无统计学意义(p>0.05),如表1、表2、表3所示。分娩过程中出现的不良事件方面差异性小,无统计学意义(p-->分娩过程中出现的不良事件方面差异性小,无统计学意义(p-->3 讨论分娩疼痛是一种十分剧烈的痛,其主要是因为子宫的收缩、宫口扩张以及阴道的牵拉,通过会阴神经和内脏神经传入,从而增加肾上腺素、去甲肾上腺素及β-内啡肽等激素的分泌[4]。舒芬太尼连续蛛网膜下腔阻滞分娩镇痛是目前国内外较为有效的镇痛方式之一[5],可减化肛提肌力量,松弛盆底肌肉,有效减轻产妇的分娩疼痛,与传统的硬膜外麻醉分泌镇痛相比,虽然起效慢,但整个镇痛维持时间较长,镇痛效果较好,不影响新生儿分娩结局,对母婴较为安全。如本次研究所示,使用舒芬太尼连续蛛网膜下腔阻滞分娩镇痛的试验组其VAS疼痛评分及舒芬太尼用量明显低于对照组(P<0.05),镇痛起效时间及镇痛维持时间明显长于对照组(P<0.05),而两组在催产素使用、分娩过程中出现的不良事件方面差异性小(p>0.05),由此可见,分娩过程中出现的不良事件方面差异性小(p-->分娩过程中出现的不良事件方面差异性小(p-->应用舒芬太尼连续蛛网膜下腔阻滞分娩镇痛虽然起效慢,但其镇痛维持时间更长,镇痛效果更明显,对母婴较为安全,值得临床推广。参考文献[1] 张宁, 徐铭军. 舒芬太尼连续蛛网膜下腔阻滞用于分娩镇痛的可行性[J]. 临床麻醉学杂志, 2013, 29(3):222-225.[2] 韩斌, 徐铭军, 张明. 罗哌卡因、舒芬太尼单独或混合用药连续蛛网膜下腔阻滞用于分娩镇痛效果的比较[J]. 中华麻醉学杂志, 2016, 36(11):1309-1312.[3] 刘国华, 韦天全. 舒芬太尼复合不同剂量罗哌卡因蛛网膜下腔阻滞在产程潜伏期分娩镇痛中的应用[J]. 中国妇幼保健, 2016, 31(10):2068-2070.[4] 王大伟, 王保国, 刘长宝. 不同剂量罗哌卡因复合舒芬太尼腰-硬联合阻滞在产程潜伏期分娩镇痛的效果[J]. 临床麻醉学杂志, 2015, 31(6):538-542.[5] 左宪丽, 周灿华, 杨启峰,等. 在分娩镇痛中腰硬联合阻滞麻醉复合不同剂量舒芬太尼临床应用分析[J]. 临床心身疾病杂志, 2016, 22(s2):104-105.
吴春生湖南省常宁市中医医院湖南常宁421500【摘要】:目的探究瑞芬太尼在临床麻醉中的效果。方法选取2014年5月—2014年10月在我院进行手术治疗的患者120例作为研究对象,随机将其划分为对照组和观察组,每组60例。对照组的60例患者在手术前根据患者的体质量给予适量的芬太尼、咪达唑仑、维库溴铵以及丙泊酚静吸的复合麻醉;观察组在手术前应用瑞芬太尼进行静脉麻醉,之后再用瑞芬太尼和丙泊酚进行维持麻醉。将两组患者的血流动力学指标[HR、血氧饱和度、舒张压(DBP)、收缩压(SBP)]、苏醒时间、拔管时间和不良反应率进行统计学比较。结果两组患者手术麻醉前HR、DBP、SBP和手术过程中的血氧饱和度统计学比较后,P>0.05,差异不显著,无统计学意义;两组患者气腹前、气腹后、气腹结束、手术结束时HR、DBP、SBP以及苏醒时间、拔管时间、不良反应率进行统计学比较后,P<0.05,差异显著,具有统计学意义< span="">结论瑞芬太尼在手术麻醉中取得了很好的临床治疗效果,而且苏醒时间和拔管时间短,不良反应率低,值得在临床上推广应用。【关键词】:瑞芬太尼;手术麻醉Abstract:ObjectiveToinvestigatetheeffectofremifentanilinclinicalanesthesia.MethodsFromMay2014toOctober2014patientsinourhospitalforsurgicaltreatmentof120casesofthestudy,wererandomlydividedintocontrolgroupandobservationgroup,60casesineach.60patientsinthecontrolgroupgivenbeforesurgery,therightamountofbodymassbasedonthepatient'scombinedanesthesiafentanyl,midazolam,vecuroniumandinhalationofpropofol;remifentanilobservationgroupbeforesurgeryintravenousanesthesia,andthenafterremifentanilandpropofoltomaintainanesthesia.Thetwogroupsofpatientshemodynamics[HR,oxygensaturation,diastolicbloodpressure(DBP),systolicbloodpressure(SBP)],awakeningtime,extubationtimeandadversereactionrateswerecomparedstatistically.ResultsTherewereanesthesiabeforeHR,DBP,afteroxygensaturationstatisticalcomparisonSBPandsurgicalprocedures,P>0.05,thedifferencewasnotsignificant,wasnotstatisticallysignificant;twogroupsofpatientsbeforeandafterpneumoperitoneum,pneumoperitoneum,pneumoperitoneumend,theendofsurgeryHR,DBP,SBPandpost-awakeningtime,extubationtime,adversereactionrateswerecomparedstatistically,P<0.05,significantdifference,statisticallysignificant.ConclusionMaderemifentanilanesthesiainsurgeryagoodclinicaleffect,buttherecoverytimeandextubationtimeisshort,lowrateofadversereactions,worthyofclinicalapplication.[Keywords]Remifentanil;Anesthesia麻醉是实施手术或进行诊断性检查操作时作为消除疼痛、保障病人安全、创造良好的手术条件而采取的各种方法,亦用于控制疼痛[1]。随着社会的发展,人们对外科手术治疗的要求越来越高,随之对麻醉也提高了更高的要求,因此手术前选择适当的麻醉药物是确保手术顺利的关键因素。1资料与方法1.1研究对象:选取2014年5月—2014年10月在我院进行手术治疗的患者120例作为研究对象,其中男性54例,女性66例;年龄19~69岁,平均年龄(47±7.2)岁;体重52~74kg,平均体重(60.12±1.34)kg;120例患者的血气分析在术前检查时均有不同程度的异常,且伴有不同程度缺氧、二氧化碳集聚和肺功能减退。120例患者术前检查均无严重肝、肾疾病史,无长期服用阿片类药物史,无相关药物依赖病史,无精神病史。1.2研究方法:随机将120例进行手术的患者划分为对照组和观察组,每组60例,两组患者在性别、年龄、体重等方面无明显差异,P<0.05,无统计学意义,具有可比性。< span="">1.3临床治疗方法:对照组在手术前根据患者的体质量给予适量的芬太尼、咪达唑仑、维库溴铵以及丙泊酚静吸的复合麻醉。观察组在手术前应用瑞芬太尼进行静脉麻醉,之后再用瑞芬太尼和丙泊酚进行维持麻醉。1.4观察指标[2]:两组患者的血流动力学指标[HR、血氧饱和度、舒张压(DBP)、收缩压(SBP)]、苏醒时间、拔管时间和不良反应率。1.5统计学方法:应用SPSS17.0统计分析软件对资料进行统计分析,计数资料以率表示,计量资料以均数±标准差表示。均数间比较应用t检验,两个变量间的关系比较作相关数据分析,P<0.05,差异显著,具有统计学意义。< span="">2结果2.1两组患者血流动力学指标的对比:两组患者手术麻醉前HR、DBP、SBP和手术过程中的血氧饱和度统计学比较后,P>0.05,差异不显著,无统计学意义;两组患者气腹前、气腹后、气腹结束、手术结束时HR、DBP、SBP比较后,P<0.05,差异显著,具有统计学意义。见表1。< span="">表1两组患者血流动力学指标的对比组别例数HR(次/min)DBP(mmHg)麻醉前气腹前气腹后(10min)气腹结束手术结束麻醉前气腹前气腹后(10min)气腹结束手术结束对照组6077±1190±1695±1286±1394±1380±1480±1693±1481±1485±11观察组6078±1285±1686±1379±1083±1081±1476±1284±1278±985±9P值>0.05<0.05< span=""><0.05< span=""><0.05< span=""><0.05< span="">>0.05<0.05< span=""><0.05< span=""><0.05< span=""><0.05< span="">组别例数SBP(mmHg)SpO2(%)麻醉前气腹前气腹后(10min)气腹结束手术结束麻醉前气腹前气腹后(10min)气腹结束手术结束对照组60121±15130±13144±14116±15131±1698.5±0.1399.3±0.00499.7±0.0299.5±0.0599.4±0.01观察组60124±14126±15132±11120±11125±1098.4±0.1499.2±0.0599.5±0.0299.6±0.0599.2±0.03P值>0.05<0.05< span=""><0.05< span=""><0.05< span=""><0.05< span="">>0.05>0.05>0.05>0.05>0.052.2两组患者苏醒时间和拔管时间的对比:观察组患者的苏醒时间、拔管时间均短于对照组,P<0.05,差异显著,具有统计学意义。见表2。< span="">表2两组患者苏醒时间和拔管时间的对比组别例数苏醒时间拔管时间对照组6010.4±1.518.3±3.3观察组607.6±2.410.1±4.5P值<0.05< span=""><0.05< span="">2.3两组患者不良反应发生的对比:对照组60例患者中出现恶心、呕吐16例(26.67%),术后疼痛29例(48.33%),不良反应的发生率为75%;观察组60例患者中出现恶心、呕吐5例(8.33%),术后疼痛1例(1.67%),不良反应的发生率为10%。观察组不良反应的发生率明显低于对照组,P<0.05,差异显著,具有统计学意义。见表3.< span="">表3两组患者不良反应发生的对比组别例数恶心、呕吐术后疼痛合计对照组6016(26.67%)29(48.33%)75%观察组605(8.33%)1(1.67%)10%3讨论瑞芬太尼,属于阿片类药物,是目前临床上采用的一种新型镇痛药,进入人体内达到血-脑平衡只需1分钟,其结构中含有的酯键使瑞芬太尼在组织和血浆中能被非特异性的溶解,约1分钟便可达到有效浓度起到镇痛的作用,作用维持时间在5~10分钟之间[3]。药物有效地生物学半衰期约3~10分钟,且与给药剂量和持续给药时间无关。瑞芬太尼主要通过血浆和组织中的非特异性酯酶进行水解代谢,不受血浆胆碱酯酶及抗胆碱酯酶药物和肝、肾功能及年龄、体重、性别的影响[4]。所以,观察组采用术前瑞芬太尼静脉麻醉,术中瑞芬太尼和丙泊酚维持麻醉的麻醉方法后,恶心、呕吐等不良反应的发生率得到了明显的控制。手术中注射的瑞芬太尼代谢后,95%的代谢产物都是经过尿液排泄的,减少了体内药物的蓄积,达到了让患者早苏醒、早活动的目的,所以观察组患者的苏醒时间明显短于对照组[5]。本次研究表明,瑞芬太尼在手术麻醉中取得了很好的临床治疗效果,而且减短了苏醒时间和拔管时间短,降低了不良反应率,值得在临床上推广应用。参考文献[1]李新茂.七氟醚或丙泊酚符合瑞芬太尼麻醉应用于腹腔镜胆囊切除术的临床观察[J].当代医学.2015,6(21):130.[2]郑恭.瑞芬太尼和服小剂量咪达唑仑监护性麻醉用于内镜逆行胰胆管造影术效果观察[J].中国乡村医药杂志.2015,4(22):10-11.[3]许业敏.瑞芬太尼联合异丙酚麻醉在甲状腺切除手术中的应用价值与临床意义[J].药物与人.2015,325(28):173-174.[4]蔡淑女.瑞芬太尼联合异丙酚麻醉在胸腔镜微创手术中的应用[J].中华全科医学·全科医学论著.2015,3(13):369-370.[5]张斯,魏华,马民玉.右美托咪定结合全身麻醉对外科手术的临床应用[J].中国实用神经疾病杂志.2013,16(16):379-380.
吴春生常宁中医院湖南常宁421500【摘要】目的探讨髋关节置换术的临床麻醉处理方法及其临床应用效果。方法选取2010年5月至2013年4月来我院接受髋关节置换术治疗的患者100名,其中30例患者采用全麻进行麻醉,作为全麻组,30例患者采用硬膜外麻醉进行麻醉,作为硬膜外组,40例患者采用腰硬联合麻醉方式进行麻醉,作为联合组,分别以三组患者的Ramsay评分、感觉阻滞时间、痛觉恢复时间及阻滞完善时间作为临床观察指标,并使用SPSS13.0软件包进行统计学分析。结果联合组患者的组织时间及阻滞完善时间均明显短于全麻组及硬膜外组P<0.05< span="">或P<0.01< span="">;联合组患者的Ramsay评分也明显优于其他两组患者,P<0.01< span="">。结论腰硬联合麻醉方式可有效的缩短麻醉过程中的感觉阻滞时间及阻滞完善时间,对于髋关节置换术的手术治疗具有重要的意义,具有临床应用价值。【关键词】全麻;腰硬联合麻醉;髋关节置换术[Abstract]ObjectiveToinvestigatehipreplacementsurgerytreatmentofclinicalanesthesiaanditsclinicalapplication.MethodsfromMay2010toApril2013toourhospitalundergoinghipreplacementsurgery100patients,ofwhich30patientswereanesthetizedusinggeneralanesthesia,asananesthesiagroup,30patientswereanesthetizedusingepiduralanesthesiaastheepiduralgroupand40patientsweretreatedwithepiduralanesthesiaanesthesia,asajointgroup,respectively,threegroupsofpatientswithRamsayscore,sensoryblocktime,painandrecoverytimecompleteblocktimeastheclinicaloutcomemeasures,andusingSPSS13.0softwarepackageforstatisticalanalysis.ResultsThegroupofpatientsorganizationstimeandcompleteblockwasshorterintheepiduralanesthesiagroupandgroupP<0.05orP<0.01;< span="">combinedgroupofpatientswithRamsayscorewassignificantlybetterthantheothertwogroupsofpatients,P<0.01< span="">.Conclusionepiduralanesthesiaduringanesthesiacaneffectivelyshortenthetimeofsensoryblockandcompleteblocktimeforhiparthroplastysurgeryisofgreatsignificance,hasclinicalvalue.Keywords:anesthesia;epiduralanesthesia;hiparthroplasty髋关节置换术是临床上治疗股骨骨折、风湿性关节炎及晚期股骨头坏死的常用手术方式。合理有效的麻醉方法是髋关节置换术手术治疗的关键[1],不同的麻醉方式一方面会对手术的治疗效果产生不同程度的影响,一方面会影响到患者术后身体恢复的效果,因此如何选择合理有效的临床麻醉方式对于提高髋关节置换术的治疗效果具有重要的临床意义。基于此,笔者进行了髋关节置换术不同麻醉处理方式临床应用效果的相关临床研究,现将研究结果报告如下。1.临床资料与方法1.1临床资料选取2010年5月至2013年4月来我院接受髋关节置换术治疗的患者100名,年龄63~78岁,平均年龄73.8±3.6岁,这100名患者中,其中30例患者采用全麻进行麻醉,作为全麻组,30例患者采用硬膜外麻醉进行麻醉,作为硬膜外组,40例患者采用腰硬联合麻醉方式进行麻醉,作为联合组。两组患者的临床治疗资料见表1。表1两组患者临床治疗资料比较组别N(例)年龄(岁)男性(例)女性(例)病程(周)全麻组3073.3±5.918125.9±3.7硬膜外组3073.9±6.116146.1±4.1联合组4073.5±5.520205.7±4.3P>0.05,两组患者在性别、年龄、病程等方面均没有显著性差异,具有可比性。1.2方法1.2.1临床麻醉方法每组患者于手术治疗前均常规给予肌肉注射适量的安定及东莨菪碱。患者进入手术时候,使用多功能监护仪,对患者的心率、心电图、血压及血氧饱和度进行密切的检测。其中全麻组患者采用常规异氟醚丙泊酚静吸进行全身复合麻醉。硬膜外麻醉组患者采用硬膜外麻醉方式,即选择患者L2—3椎间作为穿刺点,穿刺并将置管固定,沿置管注入4ml1.6%利多卡因,确定患者麻醉效果良好后,注入8~10ml1%利多卡因+0.375%罗哌卡因的混合液,并将麻醉平面调节至T8—T10,必要时可追加1/2首次药量的麻醉剂。腰硬联合麻醉组患者采用腰硬联合麻醉方式,即选择患者L2—3椎间作为穿刺点[2],穿刺成功后,使用26G腰针穿入患者的蛛网膜下腔,同时注入重比重液(1.6~2ml10%葡萄糖液+1.5ml0.75%布比卡因),注入完成后将腰针退出,并置入硬膜导管,维持患者麻醉阻滞平面在T9左右。1.2.2临床观察指标分别以三组患者的Ramsay评分、感觉阻滞时间、痛觉恢复时间及阻滞完善时间作为临床观察指标。Ramsay评分标准,Ⅰ级:患者出现焦虑、愤怒等不良情绪,不能配合临床治疗工作开展;Ⅱ级:患者与医护合作意向明显,安静;Ⅲ级:患者可对临床医师做出的指令予以正确的反应,但是无法自主活动;Ⅳ级:患者具有明显的刺激感觉意识;Ⅴ级:入睡,患者对刺激反应迟钝;Ⅵ级:患者深睡不醒。1.2.3统计学方法统计两组患者的临床观察指标结果,并使用SPSS13.0软件包进行统计学分析,其中计量资料进行t检验,计数资料进行χ2检验,以P<0.05< span="">作为具有统计学意义的基本检测标准。2.结果2.1三组患者感觉阻滞时间、阻滞完善时间及痛觉恢复时间比较比较三组患者的感觉阻滞时间、阻滞完善时间及痛觉恢复时间发现,联合组患者的感觉阻滞时间、阻滞完善时间及痛觉恢复时间明显短语全麻组及硬膜外组。三组患者各项指标的比较结果见表2。表2三组患者感觉阻滞时间、阻滞完善时间及痛觉恢复时间比较组别N(例)感觉阻滞时间(s)阻滞完善时间(min)痛觉恢复时间(min)全麻组30174.2±32.622.9±12.5188.2±29.7硬膜外组30280.9±41.2**36.6±15.7*152.6±19.7*联合组4061.1±12.8*,△△12.1±8.7*,△△147.9±23.2***:与全麻组相比,P<0.05< span="">,具有统计学意义;**:与全麻组相比,P<0.01< span="">,具有统计学意义;△:与硬膜外组相比,P<0.05< span="">,具有统计学意义;△△:与硬膜外组相比,P<0.01< span="">,具有统计学意义;2.2三组患者Ramsay评分比较比较三组患者Ramsay评分结果发现,联合组患者中Ⅰ级患者较少,Ⅱ—Ⅳ级所占比例较多,三组患者Ramsay评分比较结果见表3。表3三组患者Ramsay评分比较组别N(例)Ⅰ级Ⅱ—Ⅳ级Ⅴ—Ⅵ级全麻组3012171硬膜外组3016140联合组402280χ2=17.925,P=0.001,P<0.01< span="">,具有统计学意义。3.讨论老年人由于自身身体技机能的下降,极易出现骨折等临床疾病,近些年来髋关节置换术在老年人群外科手术中应用较多,临床研究显示老年人只要具备劳动能力及生活自理能力即可以接受手术治疗[3],考虑到老年患者术后身体的康复,因此合理的选择麻醉方式对于保证老年患者的髋关节置换术手术治疗效果及术后身体康复均至关重要。全麻是临床上常用的一种麻醉方式,其具有良好的镇痛效果,但是全麻麻醉后导致的不良反应较多且由于老年人自身器官功能减弱,易导致严重并发症的出现。本次临床研究显示,联合组患者的组织时间及阻滞完善时间均明显短语全麻组及硬膜外组(P<0.05< span="">或P<0.01< span="">),说明腰硬联合麻醉可有效的减少麻醉过程中患者的感觉阻滞时间及麻醉完善时间,减少手术整体消耗时间,提高手术效率;同时研究还发现,联合组患者的Ramsay评分也明显优于其他两组患者(P<0.01< span="">),从而说明腰硬联合麻醉方式较之其他两种麻醉方式,患者麻醉后的不良反应较少,患者回复速度较快。总之,腰硬联合麻醉方式可有效的缩短麻醉过程中的感觉阻滞时间及阻滞完善时间,对于髋关节置换术的手术治疗具有重要的意义,具有临床应用价值。参考文献:[1]张宇.腰硬联合麻醉用于老年股骨头置换术的可行性研究[J].中国当代医药,2011,18,(27):64—67.[2]吴新红,金允忠.人工髋关节置换术64例诊治分析[J].浙江创伤外科,2011,16,(4):495—496.[3]黎圣生.在老年股骨头置换术中应用腰麻硬膜外联合麻醉的效果分析[J].中国医药指南,2010,8,(20):58—59
盐酸罗哌卡因腰—硬联合麻醉在高龄患者股骨头置换术中的应用吴春生 孙德贵(湖南常宁市中医院麻醉科 湖南 常宁 421005 )【摘要 】目的 评价0.5%重比重盐酸罗哌卡因腰-硬联合麻醉在高龄患者股骨头置换术中的临床效果和安全性。方法 选择ASAⅠ~Ⅲ级需行股骨头置换术高龄患者48例,随机分成罗哌卡因组(R组)和布比卡因组(B组)各24例。记录术中Bp、HR、和SpO2;用针刺法测感觉神经阻滞起效、感觉平面固定和维持时间;用改良Bromage法评定下肢运动神经阻滞程度;记录运动阻滞起效时间、最大运动阻滞时间、运动恢复时间;不良反应发生和处理情况。结果 术中两组血流动力学均平稳 ,感觉阻滞起效时间、平面固定时间、运动阻滞起效时间及不良反应发生率差异均无统计学意义。感觉阻滞维持时间R组明显短于B组(P<0.05)。最大运动阻滞时间R组明显长于B组(P<0.05),运动恢复时间R组明显短于B组(P<0.05)。R组BromageⅢ级明显少于B组(P<0.05)。结论0.5%重比重盐酸罗哌卡因腰-硬联合麻醉对行股骨头置换手术的高龄患者安全、有效。【关键词】罗哌卡因;布比卡因;腰硬联合;高龄患者;股骨头置换术盐酸罗哌卡因是一种新型长效酰胺类局麻药,它具有较低心脏和神经毒性,并具有感觉和运动神经阻滞相分离的特点,目前逐渐用于老年人椎管内麻醉。近年来随着腰-硬联合阻滞麻醉(CSEA)技术不断完善,其在老年患者下肢手术麻醉中应用也越来越普遍,并取得很好的效果。本研究比较0.5%重比重盐酸罗哌卡因与布比卡因行腰-硬联合麻醉在高龄患者行股骨头置换手术的临床效果及安全有性。1 资料与方法1.1 一般资料 选择我院2009年5月~2011年5月择期行股骨头置换手术的高龄患者48例,男26例,女22例,年龄80~89岁,ASAⅡ~Ⅲ级。其中患者合并糖尿病11例,高血压12例,冠心病8例,慢性支气管炎及肺气肿5例,心律失常3例,合并两种或两种以上疾病9例。随机均分为罗哌卡因组(R组)和布比卡因组(B组)。每组24例。排除有重要脏器功能不全、椎管内麻醉禁忌证和精神疾病患者等。 吴春生,男,湖南省常宁市中医院麻醉科主任,麻醉主治医师;联系电话13908448458 1.2 麻醉方法 术前30min肌注东莨菪碱0.3mg,鲁米那0.1g。入室后建立静脉通道,常规监测血压(Bp)、心率(HR)、SpO2、ECG并吸氧。麻醉前给与预负荷胶体液。患者取侧卧位,患侧在下方,选择L3~4椎间隙穿刺,先行硬膜外腔穿刺成功后用,再行蛛网膜下腔穿刺,见脑脊液流出,向头端鞘内注入0.5%重比重混合液(R组;0.75%罗哌卡因1.0ml+10%葡萄糖2.0ml;B组;0.75%布比卡因1.0ml+10%葡萄糖2.0ml)1.8ml,速度为0.1ml/2s。退出腰麻针,硬膜外腔向头侧置入硬膜外导管3~5cm,并固定好硬膜外导管以备用。让患者取仰卧位,15min内调节体位控制麻醉平面在T10以下,术中根据需要从硬膜外导管注入2%的利多卡因维持麻醉。若SBP超过麻醉前的±30%,则静脉注射麻黄碱。根据术中患者出血情况使用晶体液、胶体液或者血制品。1.3 观察指标 用针刺法测感觉神经阻滞起效、感觉平面固定和维持时间。使用改良Bromage[1]法评定下肢运动神经阻滞程度:无阻滞为0级;不能抬腿而仅能屈膝、踝关节为Ⅰ级;不能屈膝而能屈踝关节为Ⅱ级;下肢完全不能动为Ⅲ级。记录运动阻滞起效时间、最大运动阻滞时间、运动恢复时间。记录围麻醉期中患者生命体征变化、不良反应发生和处理情况。1.4统计分析 采用SPSS11.0 统计软件。计量资料以均数±标准差(`x± s)表示,采用t检验,计数资采用卡方检验,P<0.05为差异显著,有统计学意义。2 结果2.1 两组患者年龄、体重、性别、ASA分级和手术时间、术中Bp、HR、和SpO2及不良反应发生率差异无统计学意义(P>0.05)。2.2 两组在感觉阻滞起效时间、感觉平面固定时间及运动阻滞起效时间差异无统计学意义(P>0.05)。感觉阻滞维持时间R组明显短于B组(P<0.05)。最大运动阻滞时间R组明显长于B组(P<0.05),运动恢复时间R组明显短于B组(P<0.05)。R组BromageⅢ级明显少于B组(P<0.05)。表1 两组感觉和运动阻滞参数(min,`x± s) 组别 例数 感觉阻滞 起效时间 感觉平面 固定时间 感觉阻滞 维持时间 运动阻滞 起效时间 最大运动 阻滞时间 运动恢复 时间 R组 24 2.2±0.4 13.6±.3.5 143.3±26.7★ 7.5±1.4 21.2±2.5★ 105.5±21.7★ B组 24 2.4±0.3 12.8±.3.2 212.5±31.7 6.4±1.2 10.8±2.2 178.3±24.5 注:与B组比较,★P<0.05表2两组患者健侧下肢运动神经阻滞情况(例) 组别 例数 0级 Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 R组 24 0 4 12 8 B组 24 0 1 3 20 注:与B组比较,★P<0.053 讨论目前临床上将年龄超过80岁者称为高龄老人,而随着生活水平和医疗技术的提高,人们平均寿命的延长,高龄老人越来越多。老年人股骨颈骨折又比较常见,大多需人工股骨头置换手术。老年人全身生理功能减退,各脏器功能或系统存在不同程度的功能障碍,对麻醉或手术的承受能力明显降低,手术麻醉期间将面临很大的风险性及复杂性【2】,而高龄患者常合并多系统疾病,风险更大,麻醉方式和麻醉药物选择显得尤为重要。而大多数股骨颈骨折的患者有较长时间的卧床,进一步降低生理储备量,并增加深静脉血栓。单纯硬膜外阻滞时高龄老年患者对阻滞平面陈述不清,麻醉诱导时间也长,起效慢,麻醉剂量不易控制,导致麻醉平面过广,血压波动大或阻滞不全,而且有一定的失败率。全身麻醉对循环和呼吸的干扰大,术后的麻醉并发症多,尤其呼吸道并发症多,更能影响高龄患者的认知功能。腰-硬联合麻醉起效快、麻醉药用量小、效果确切、肌松充分,不受手术时间限制,麻醉平面控制在T10以下,对呼吸和循环影响不大,近年来广泛用于老年患者下肢和会阴部手术,取得良好的麻醉效果【3、4】。本研究采用0.5%重比重盐酸罗哌卡因腰-硬联合麻醉用于高龄患者股骨头置换手术。以前常选择重比重盐酸布比卡因用于下肢和髋部手术,麻醉效果满意。罗哌卡因是一种新型的酰胺类局麻药,同布比卡因相比,心脏和中枢神经毒性小、脂溶性低、对血管扩张作用弱、鞘内注射有更好的感觉运动分离作用【5】。近年来有多项研究报道,在老年患者下腹部及下肢手术中应用0.5%的罗哌卡因行蛛网膜下腔阻滞可取得满意的麻醉效果,无明显并发症【6、7】。本研究中两组在感觉阻滞起效时间、感觉平面固定时间及运动阻滞起效时间无差异,说明在腰-硬联合麻醉罗哌卡因与布比卡因可取得相同麻醉效果。R组最大运动阻滞时间显长于B组,运动恢复时间明显短于B组,BromageⅢ级明显少于B组,说明罗哌卡因对运动神经阻滞比布比卡因轻。综上所述,在老年患者下肢手术腰-硬联合麻醉中0.5%重比重盐酸罗哌卡因具有0.5%盐酸布比卡因同样的麻醉效果,麻醉后循环呼吸稳定,并发症少,而且罗哌卡因具有感觉阻滞与运动阻滞分离的特点,降低了麻醉风险。对行股骨头置换手术的高龄患者安全、有效。参 考 文 献[1] Sieber FE, 原著. 左明章,田鸣,主译. 老年麻醉学. 北京:人民卫生出版社, 2009: 21-24.[2] 庄心良,曾因明,陈伯銮. 第三版. 北京:人民卫生出版社, 2004: 1453-1454.[3] 周子戎,汪春英. 腰-硬联合麻醉在80岁以上高危老年病人骨科手术的应用. 临床麻醉学杂志,2008,24: 40-41.[4] 张维娥,邵雪梅. 腰-硬联合麻醉在高龄患者半髋关节置换术中的应用. 临床麻醉学杂志,2011,27: 203-204.[5] Camorcia M,Capogna G, Berritta C, et al. The relative potencies for motor black after intrathecal ropivacaine,levobupivacaine and bupivacaine, Anesth Analg, 2007, 104: 904-907.[6] 张红光,宫本航,鹿洪秀,等. 重比重罗哌卡因用于老年蛛网膜下腔麻醉. 临床麻醉学杂志,2008,24:763-764.[7] 穆宇新,龚志毅,黄宇光,等. 罗哌卡因腰-硬联合阻滞用于老年患者下肢骨科手术的麻醉. 临床麻醉学杂志,2010,26:714-715. t-a,&pcspan lang=EN-US style='font-family:宋体'>[5] Okutomi T.From balanced analgesia to epidural analgesia or combined spinal epiduralanalgesia for relief of labor pain.Masui 2010;59(3);319-27[6] BoulierV,Gomis P,Lautner C. Minimum local analgesic concentrations of ropivacaine andlevobupivacaine with sufentanil for epiduralanalgesia in labour. Int ObstetAnesth 2009;18(3);226-30作者:吴春生,麻醉主治医师,孙德贵,麻醉副主任医师,湖南省常宁市中医院麻醉科,电话13908448458,e-mail:wuchunshengwcs@163.com
罗哌卡因与可乐定复合罗哌卡因硬膜外麻醉应用于剖宫产的效果评价吴春生 孙德贵(湖南省常宁市中医院麻醉科,421500)【摘要】目的 比较罗哌卡因与罗哌卡因+可乐定硬膜外麻醉应用于剖宫产手术的麻醉效果。方法 选择102位在硬膜外麻醉下行剖宫产手术的足月单胎初产妇,随机、双盲分成两组:罗哌卡因组(R组)用药为0.75%罗哌卡因20(12)ml, 罗哌卡因+可乐定组(RC组)用药为0.75%罗哌卡因20(12)ml+可乐定75μg, 两组麻醉平面最低(高)达到T6-T7,术中观察记录两组的麻醉效果、产妇的心率、血压及新生儿Apgar评分及围术期不良反应。结果 两组的人口学特征,新生儿Apgar评分及不良反应差异无统计学意义。RC组的镇痛起效时间为8.64分钟,完全起效时间为12.26分钟,运动阻滞时间为17.34分钟,均短于 R组的11.36分钟、15.12分钟、21.70分钟,其差异具有统计学意义(P<0.05)。RC组牵拉痛率为20.4%、寒战发生率为7.4%均低于R组的66.7%及33.3%,差异具有统计学意义(P<0.05)。结论 使用可乐定+罗哌卡因合用于硬膜外麻醉下剖宫产,可缩短罗哌卡因的麻醉起效时间,且可降低其寒战等副作用。【关键词】可乐定,剖宫产,硬膜外麻醉,罗哌卡因Effect of clonidineadded to roplvacaine for epidural anesthesia of cesarean sectionWu Chun-sheng, ChangNing hospitalof Hunanprovince, Hengyang ,421500,China【 Abstract 】 ObjectiveTo evaluatethe effect of clonidine added to ropivacaine for epidural anesthesia ofcesarean section. Methods Selecting 102 pregnant women for electivecesarean section under epidural anesthesia were randomly assigned into twogroups:(R group) received 0.75% ropivacaine 20(12)ml,(RC group) received 0.75%ropivacaine20(12)ml added clonidine 75 μg, two groups of epiduralanesthesia was performed at T6-T7,The effect of anesthesia , the maternal heartrate and blood pressure , the neonatal Apgar score and perioperative adversereactions were recorded.Results Two groups of demographiccharacteristics, neonatal Apgar score and adverse reaction were no significantdifference , the analgesic effect totime, fully work time and the onset time of motor block were significantlyshorter in group RC as compared with group R(P< 0.05).Conclusion Theaddition of clonidine to ropivacaine improveepidural anesthesia for cesarean section can shorter the effect time of anesthesia and reduced theshivering side effect.【 Key words 】Clonidine,cesareansection, epidural anesthesia, ropivacaine罗哌卡因(ropivacaine)能产生感觉和运动神经阻滞分离,目前广泛应用于分娩镇痛及局部麻醉[1-2]。可乐定是一种a2肾上腺素受体激动剂,能抑制脑内a2受体活性从而产生镇痛效果,其与布比卡因联合用于分娩镇痛时证实能增强或延长局麻药椎管内麻醉作用,但与罗哌卡因联合应用于硬膜外麻醉下剖宫产的效果及安全性还存有争议[3],因此本研究的目的是比较罗哌卡因在单独及联合可乐定应用于硬膜外麻醉下剖宫产手术时的麻醉时间、镇痛效果及Apgar评分,以探讨罗哌卡因的临床效应及对胎儿的影响。1.材料和方法:1.1 一般资料 选择本院2010年1月-2011年1月自愿要求剖宫产的102例初产妇作为研究对象,要求孕周为37-41周,年龄20-34岁,身高>150cm,体重55-90kg,单胎妊娠。有胎儿窘迫及胎儿异常、妊娠合并症及并发症、内科并发症(心脏病、血液系统疾病、糖尿病,哮喘,高血压、精神疾病等)、有脊柱解剖异常及椎管内麻醉禁忌症均为排除对象。1.2 方法 采用随机双盲对照研究方法,用数字表分组法随机分成罗哌卡因组(R组)和罗哌卡因联合可乐定组(RC组)。1.2.1 麻醉方法:产妇取左侧卧位,选择L3-L4(L2-L3)棘突间隙进行一针法穿刺,确定穿刺针在硬膜外腔后置管并平卧,注入2%利多卡因3ml观察5分钟后确定无任何不良反应,R组注入0.75%罗哌卡因12ml,RC组注入0.75%罗比卡因12ml+可乐定75μg,注药速度1ml/10s。两组患者测得麻醉平面最高在T6-T7。当患者术中收缩压低于80mmhg或低于基础值25%为低血压,盐酸麻黄碱10mg静注纠正低血压。当心率<55次/分钟,注射阿托品0.3毫克治疗。1.2.2监测记录:连续监测心电图、血压、心率、脉搏血氧饱和度及其麻醉不良反应。用针刺法测试感觉阻滞平面,改良Bromage法评定运动阻滞程度。记录感觉阻滞:(1)扩散T10时间;(2)最高平面;(3)平面固定时间;(4)T12镇痛维持时间;(5)S1镇痛维持时间。记录运动阻滞:(1)运动阻滞维持时间(2)双下肢运动阻滞程度:采用改良Bromage法记录运动阻滞:0=无限制;1=无法抬高腿;2=无法弯曲膝盖;3=无法活动踝关节和足。胎儿出生后以Apgar评分对新生儿状况进行评估,<7分为异常。1.2.3麻醉效果分级:0级,麻醉失败;I级,疼痛需硬膜外麻醉补充;II级,镇痛良好、有牵拉痛;III级,镇痛极好、病人安静无反应。1.2.4 药物: 盐酸罗哌卡因,嘉博制药有限公司,10ml:75mg;盐酸可乐定,北京双鹤药业股份有限公司,1ml:150ug。1.3 统计学处理 采用SPSS10.0软件对数据进行统计处理,计数资料采用χ2检验,计量资料采用t检验,P<0.05为具有统计学意义。2.结果:2.1 一般情况 : 在调查对象中,R 组有48例,平均年龄27.7±0.2岁,孕周38±0.6周,手术时间133±3.8分钟,新生儿Apgar 评分8.9±0.3分;RC组有54例,平均年龄29.2±0.3岁,孕周39±0.1周,手术时间115±2.4分钟,新生儿Apgar 评分8.1±1.2分;两组比较差异无统计学意义(P>0.05),所有患者术中硬膜外均未追加药物。2.2 两组麻醉效果比较:从表1中可见RC组的镇痛起效时间、完全起效时间、运动阻滞时间均短于R组,差异具有统计学意义(P<0.05),而两组的镇痛持续时间和运动阻滞持续时间,差异无统计学意义(P>0.05)。表1 两组硬膜外阻滞情况 变量 R组(n=48) RC组(n=54) 镇痛起效时间(min) 11.36±3.30 8.64±2.56* 最高阻滞平面 T6-T7 T5-T6 完全起效时间(min) 15.12±4.36 12.26±3.18* 运动阻滞起效时间(min) 21.70±4.20 17.34±4.48* 镇痛持续时间(h) 4.1±0.15 5.2±0.24 运动阻滞持续时间(h) 4.8±0.20 4.9±0.18 注:*两者比较差异有统计学意义(P<0.05)如表2所示,两组麻醉后均有低血压、心动过缓、恶心等不良反应,组间差异无显著性,但RC组的牵拉痛及寒战发生率均低于R组,差异有显著性。 表2 两组不良反应比较 变量 R组n(%) RC组n(%) 卡方值 P值 牵拉痛 32(66.7%) 11(20.4%) 20.478 <0.001* 低血压 19(39.5%) 25(46.3%) 0.233 0.629 心动过缓 10(20.8%) 11(20.4%) 0.035 0.851 恶心/呕吐 4(8.3%) 6(11.1%) 0.019 0.891 寒战 16(33.3%) 4(7.4%) 9.253 0.002* 3.讨论罗哌卡因是一种新型长效的酰胺类局部麻醉药,其在低浓度时就能产生感觉神经和运动神经阻滞分离的特点,且对心血管系统和中枢神经系统毒性低[1-3]。可乐定常用于硬膜外麻醉的辅助用药,但结合罗哌卡因用于剖宫产术的研究甚少,其临床效应及对胎儿的影响尚存有争议。在本研究中,单独使用罗哌卡因的镇痛起效时间和完全起效时间为11 min和15 min,在结合可乐定后均可使之缩短3 min。而罗哌卡因结合可乐定的运动阻滞时间为4.9小时,也短(长)于罗哌卡因的4.8小时,这与可乐定除了能抑制脊髓背角的a2受体活性外,还能激活血管的a1受体引起局部血管收缩减少局麻药的吸收,同时也能抑制C及Aa纤维的动作电位从而强化局麻药的传导阻滞作用有关[4]。由于可乐定的降压作用,在其应用于剖宫产时的安全性存有争议。本研究显示,两组的新生儿Apgar评分无显著性差异,而两组产妇出现低血压、心动过缓及恶心等不良反应其差异亦无统计学意义(P>0.05),说明罗哌卡因结合可乐定应用于剖宫产比较安全,这与Sukhminder等人的研究一致[5]。如何减轻硬膜外麻醉下剖宫产术时的牵拉痛一直是麻醉研究的重点,本研究发现单独使用罗哌卡因时的牵拉痛达到了66.7%,而结合可乐定后其发生率降至到20.4%,说明可乐定可增强罗哌卡因术中的镇痛效果。另研究显示罗哌卡因的寒战发生率为33.3%,而结合可乐定后其发生率降至7.4%,可能与体温调节中枢及脊髓的热传入冲动上传抑制有关[6]。综上所述,0.75%罗哌卡因20(12)ml结合可乐定75μg用于硬膜外麻醉下剖宫产,可缩短罗哌卡因的镇痛起效时间、完全起效时间及运动阻滞时间,抑制寒战及剖宫产时的内脏牵拉痛,且不会增加产妇低血压、心动过缓的风险,对新生儿的Apgar评分亦不会产生影响。参考文献[1]McClellan KJ, Faulds D. 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Single-shot ropivacaine wound infiltration during cesarean section for postoperative pain relief,Gynecol ObstetFertil,2011,10(22):668-678作者:吴春生,男,大学本科,麻醉主治医师,湖南省常宁市中医院麻醉科电话13908448458,e-mail:wuchunshengwcs@163.comnon^/d8f 注:*两者比较差异有统计学意义(P<0.05)表2 两组产妇产程时间比较(min) 变量 观察组 分娩镇痛组 第一产程(min) 371.2±3.30 369.92±2.56 第二产程(min) 48.79±4.80 70.36±5.31 第三产程(min) 11.24±6.36 11.51±5.26 3.讨论: 罗哌卡因是一种新型长效的酰胺类局部麻醉药,具有对心血管系统和中枢神经系统低毒性及在低浓度时就能产生感觉神经和运动神经阻滞分离的优点。芬太尼为强效麻醉性镇痛药,其镇痛效果迅速,维持时间短,与罗哌卡因联合用药时可发挥镇痛协同效果,但在应用于分娩镇痛时对产程及分娩结局的影响尚有争议[1-3]。 本研究采用罗哌卡因复合芬太尼连续硬膜外阻滞自控镇痛泵的方法用于分娩镇痛,结果显示分娩镇痛组中的VAS评分明显降低,其中有37.5%的产妇感觉无痛,明显高于观察组的12.5%,而观察组中有68.75%的产妇感觉中度疼痛,多于分娩镇痛组的12.5%,两组比较具有统计学意义(P<0.05),提示连续硬膜外注射罗哌卡因结合芬太尼能有效缓解分娩疼痛,镇痛效果明显,这与Wang等人的研究一致[4]。在比较两组的产程时间时发现,分娩镇痛组的第二产程时间明显延长为70.36分钟,多于观察组的48.79分钟,而两组的第一产程和第三产程时间均无差异,可能是硬膜外注射罗哌卡因结合芬太尼会降低子宫收缩力,从而导致了第二产程延长[5]。本研究显示,两组的新生儿Apgar评分无显著性差异,进一步分析两组的分娩方式发现,观察组的自然分娩率为93.33%,稍高于分娩镇痛组的86.67%,另观察组的剖宫产率为3.33%,略低于分娩镇痛组的6.66%,这均提示使用罗哌卡因结合芬太尼分娩镇痛并不影响自然分娩也没有增加剖宫产的发生率,可能是使用罗哌卡因结合芬太尼镇痛麻醉后产妇痛觉减轻或消失,使产妇的盆底肌肉松弛,软产道阻力下降,缩短了第一产程时间,避免了产程延长导致的胎儿窘迫和宫缩乏力,从而降低了剖宫产率[6],说明罗哌卡因结合芬太尼应用于分娩镇痛比较安全。 综上所述,硬膜外连续注射罗哌卡因和芬太尼是一种有效安全且明显减轻分娩痛苦的方法,不增加总产程时间及剖宫产率,且对胎儿或新生儿的呼吸无抑制作用,适合临床推广应用。参考文献[1]William R. Camann, MD. Highlights of the 35th Annual Meeting of theSociety for Obstetric Anesthesia and Perinatology. Medscape Ob/Gyn &Women'sHealth. Phoenix, Arizona 2003 May 14-17.[2] 吕玉璇. 微量注射泵控制硬膜外阻滞镇痛分娩临床应用. 国际医药卫生导报,2004,10(16 ):8-9.[3] 王静. 罗哌卡因复合芬太尼硬膜外麻醉用于无痛分娩的临床分析. 中外医疗,2011,2(28):112-114.[4] Wanq LZ,Chang XY,etal.Comparison ofbupivaine,ropivacaine and levobupivacaine with sufentanil forpatient-controlled epidural analgesia during labor : a randomized clinicaltrial.Chin med J 2010;20(1):178-83[5] Okutomi T.From balanced analgesia to epidural analgesia or combined spinal epiduralanalgesia for relief of labor pain.Masui 2010;59(3);319-27[6] BoulierV,Gomis P,Lautner C. Minimum local analgesic concentrations of ropivacaine andlevobupivacaine with sufentanil for epiduralanalgesia in labour. Int ObstetAnesth 2009;18(3);226-30作者:吴春生,麻醉主治医师,孙德贵,麻醉副主任医师,湖南省常宁市中医院麻醉科,电话13908448458,e-mail:wuchunshengwcs@163.com
罗哌卡因复合芬太尼连续硬膜外阻滞自控麻醉对无痛分娩的临床观察吴春生 孙德贵(湖南省常宁市中医院麻醉科,421500)[摘要]目的:探讨硬膜外连续注射罗哌卡因和芬太尼应用于分娩镇痛的效果以及对产程过程和胎儿的影响。方法:选取2010年1月-2011年1月在我院自愿要求行分娩镇痛的60位足月单胎初产妇作为分娩镇痛组,给予0.2%罗哌卡因+0.5%芬太尼混合剂经硬膜外持续自控镇痛泵(PCEA)给药直至胎儿娩出,选择同期在我院未予任何处理经阴道分娩的60位足月单胎初产妇作为观察组,比较两组的镇痛效果、产程时间、分娩方式及新生儿Apgar评分(P> 0.05)。结果:两组的人口学特征、产程时间、分娩方式及新生儿Apgar评分差异无统计学意义(P<0.05),分娩镇痛组的镇痛效果显著高于观察组,分娩镇痛组中有37.5%的产妇感觉无痛,明显高于观察组的12.5%,而观察组中有68.75%的产妇感觉中度疼痛,多于分娩镇痛组的12.5%,其差异具有统计学意义(P<0.05)。结论:硬膜外连续注射罗哌卡因和芬太尼是一种有效安全的分娩镇痛方法,不增加总产程时间及剖宫产率,对母婴无不良影响。[关键词] 分娩镇痛,硬膜外麻醉,芬太尼,罗哌卡因Effect of fentanyladded to roplvacaine for epidural anesthesia in painless laborWuChun-sheng,SunDe-gui ChangNing hospital of Hunan province, Hengyang ,421500,China【 Abstract 】 ObjectiveTo evaluate the effect of fentanyl added toropivacaine for epidural anesthesia in painless labor. Methods: To choose 60 casesof voluntarily analgesic delivery from January 2010 to January 2011 in myhospital materials as analgesic delivery group, to gived they 0.2% ropivacaine added 0.5% fentanyl for epiduralanesthesia until fetal childbirth,select the same period has not been anytreatment vaginal delivery as control group, The effect of anesthesia,the time of labor duration , labormode and the neonatal Apgar score were Recorded.Results Two groups of demographiccharacteristics, the time of labor duration , labormode and neonatal Apgarscore were no significant difference (P> 0.05). the analgesic effect of analgesia group was significantly higherthan the observation group,the difference was statistically significant (P <0.05)。Conclusion Analgesia with fentanyladded to ropivacaine for epidural anesthesia is effective ,safe and reliablewith not increase total time and cesarean section rate, and no side effect onmaternal and infant.Keywords: analgesia, epidural anesthesia, fentanyl, roplvacaine分娩镇痛是缓解或消除分娩时疼痛的主要措施,如何选择一种有效安全且能缓解分娩阵痛的麻醉方法是国内外学者关注的问题。硬膜外麻醉因其安全性高,并发症少而广泛应用于分娩镇痛。罗哌卡因(ropivacaine)能产生感觉和运动神经阻滞分离,目前广泛应用于分娩镇痛及局部麻醉[1-2],但其对宫缩、产程、胎儿等的影响尚存在争议,本研究的目的是通过观察硬膜外连续注射罗哌卡因和芬太尼用于无痛分娩时的产程时间、分娩方式、产后出血量及对胎儿的影响,探讨其对分娩镇痛的效果以及对产程过程和胎儿的影响,现将临床观察分析如下。1.材料和方法:1.1 一般资料选取2010年1月-2011年1月在我院自愿要求行分娩镇痛的60位足月单胎初产妇作为分娩镇痛组,选择同期在我院未予任何处理经阴道分娩的60位足月单胎初产妇作为观察组,要求孕周为37-41周,年龄20-34岁,身高>150cm,单胎妊娠,已有规律宫缩(1次/5分钟,持续30-44秒/次),宫口开大3cm以上,有产科阴道分娩禁忌证、妊娠合并症、脊柱解剖异常及椎管内麻醉禁忌症、营养不良及精神异常、内科并发症(糖尿病,哮喘,高血压等)均为排除对象。1.2 方法 1.2.1 麻醉方法:分娩镇痛组于第一产程宫口开大3-4cm时,取L2~L3或L3~L4椎间隙行常规硬膜外腔穿刺,确定穿刺针在硬膜外腔后置管并平卧,注入2%利多卡因3ml观察5分钟后确定无任何不良反应,用针刺法测试麻醉绝对阻滞平面在T10以下,接硬膜外持续自控镇痛泵(PCEA),镇痛药液为0.2%罗哌卡因、0.5%芬太尼及0.9%氯化钠100ml的混合液,产妇可按压自控键控制给药来缓解宫缩痛,在胎儿娩出后再注入镇痛液5~6ml后拔除麻醉导管停止麻醉。对照组60例未用任何止痛措施。1.2.2监测记录:连续监测两组产妇的生命体征、脉搏血氧饱和度、宫缩情况、胎心率及产程进展,胎儿出生后以Apgar评分对新生儿状况进行评估,<7分为异常,分别记录两组的分娩结局。1.2.3麻醉效果分级: 采用视觉模拟评分法(VAS) 评定镇痛效果:0~2分为无痛,3~4 分为轻度疼痛,5~6 分为中度疼痛,7~8 分为重度疼痛,9~10 分为极度疼痛。1.2.4 药物: 盐酸罗哌卡因,嘉博制药有限公司,10ml:75mg,批号H20113381;枸橼酸芬太尼,宜昌人福药业有限责任公司,2ml:0.1mg,批号H42022076.1.3 统计学方法 采用SPSS10.0软件对数据进行统计处理,计数资料采用χ2检验,计量资料采用t检验,P<0.05为具有统计学意义。2. 结果:2.1 一般情况 :在调查对象中,分娩镇痛组有60例,平均年龄28.3±0.3岁,孕周38±0.5周,身高158.2±0.4cm;观察组有60例,平均年龄27.2±0.8岁,孕周39±0.4周,身高159.6±0.7cm,;两组比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。2.2 两组产妇宫缩疼痛比较: 如表1所示,分娩镇痛组的镇痛效果明显优于观察组,差异具有统计学意义(P <0.05),而两组的产程时间、分娩方式及新生儿Apgar评分提示两组差异无统计学意义(P> 0.05)。表1 两组产妇镇痛效果、分娩方式及新生儿Apgar评分比较(n%) 变量 例数 观察组% 分娩镇痛组% χ2 P 疼痛级别 无痛 0 0 22(37.5%) 27.282 <0.001* 轻度疼痛 41 11(18.75%) 30(50%) 中度疼痛 49 41(68.75%) 8(12.5%) 重度疼痛 30 8(12.5%) 0 分娩方式 自然分娩 108 56(93.33) 52(86.67) 0.215 0.642 胎吸助产 6 2(3.33) 4(6.66) 剖宫产 6 2(3.33) 4(6.66) Apgar评分 <7 10 4(6.66) 6(10) 0.367 0.583 >7 110 54(90) 56(93.3) 注:*两者比较差异有统计学意义(P<0.05)表2 两组产妇产程时间比较(min) 变量 观察组 分娩镇痛组 第一产程(min) 371.2±3.30 369.92±2.56 第二产程(min) 48.79±4.80 70.36±5.31 第三产程(min) 11.24±6.36 11.51±5.26 3.讨论: 罗哌卡因是一种新型长效的酰胺类局部麻醉药,具有对心血管系统和中枢神经系统低毒性及在低浓度时就能产生感觉神经和运动神经阻滞分离的优点。芬太尼为强效麻醉性镇痛药,其镇痛效果迅速,维持时间短,与罗哌卡因联合用药时可发挥镇痛协同效果,但在应用于分娩镇痛时对产程及分娩结局的影响尚有争议[1-3]。 本研究采用罗哌卡因复合芬太尼连续硬膜外阻滞自控镇痛泵的方法用于分娩镇痛,结果显示分娩镇痛组中的VAS评分明显降低,其中有37.5%的产妇感觉无痛,明显高于观察组的12.5%,而观察组中有68.75%的产妇感觉中度疼痛,多于分娩镇痛组的12.5%,两组比较具有统计学意义(P<0.05),提示连续硬膜外注射罗哌卡因结合芬太尼能有效缓解分娩疼痛,镇痛效果明显,这与Wang等人的研究一致[4]。在比较两组的产程时间时发现,分娩镇痛组的第二产程时间明显延长为70.36分钟,多于观察组的48.79分钟,而两组的第一产程和第三产程时间均无差异,可能是硬膜外注射罗哌卡因结合芬太尼会降低子宫收缩力,从而导致了第二产程延长[5]。本研究显示,两组的新生儿Apgar评分无显著性差异,进一步分析两组的分娩方式发现,观察组的自然分娩率为93.33%,稍高于分娩镇痛组的86.67%,另观察组的剖宫产率为3.33%,略低于分娩镇痛组的6.66%,这均提示使用罗哌卡因结合芬太尼分娩镇痛并不影响自然分娩也没有增加剖宫产的发生率,可能是使用罗哌卡因结合芬太尼镇痛麻醉后产妇痛觉减轻或消失,使产妇的盆底肌肉松弛,软产道阻力下降,缩短了第一产程时间,避免了产程延长导致的胎儿窘迫和宫缩乏力,从而降低了剖宫产率[6],说明罗哌卡因结合芬太尼应用于分娩镇痛比较安全。 综上所述,硬膜外连续注射罗哌卡因和芬太尼是一种有效安全且明显减轻分娩痛苦的方法,不增加总产程时间及剖宫产率,且对胎儿或新生儿的呼吸无抑制作用,适合临床推广应用。参考文献[1]William R. Camann, MD. Highlights of the 35th Annual Meeting of theSociety for Obstetric Anesthesia and Perinatology. Medscape Ob/Gyn &Women'sHealth. Phoenix, Arizona 2003 May 14-17.[2] 吕玉璇. 微量注射泵控制硬膜外阻滞镇痛分娩临床应用. 国际医药卫生导报,2004,10(16 ):8-9.[3] 王静. 罗哌卡因复合芬太尼硬膜外麻醉用于无痛分娩的临床分析. 中外医疗,2011,2(28):112-114.[4] Wanq LZ,Chang XY,etal.Comparison ofbupivaine,ropivacaine and levobupivacaine with sufentanil forpatient-controlled epidural analgesia during labor : a randomized clinicaltrial.Chin med J 2010;20(1):178-83[5] Okutomi T.From balanced analgesia to epidural analgesia or combined spinal epiduralanalgesia for relief of labor pain.Masui 2010;59(3);319-27[6] BoulierV,Gomis P,Lautner C. Minimum local analgesic concentrations of ropivacaine andlevobupivacaine with sufentanil for epiduralanalgesia in labour. Int ObstetAnesth 2009;18(3);226-30作者:吴春生,麻醉主治医师,孙德贵,麻醉副主任医师,湖南省常宁市中医院麻醉科,电话13908448458,e-mail:wuchunshengwcs@163.com
[摘要] 目的 探讨螺旋动态增强CT扫描的强化程度与动态强化曲线对周围型肺癌的诊断价值。资料与方法 对经手术、病理证实的周围型肺癌病例45例,行螺旋动态增强CT扫描,并与良性结节28例(结核瘤16例,炎性假瘤7例,错构瘤5例),进行对比分析。结果 周围型肺癌的强化(38.45 ±16.15HU)明显高于良性结节(14.57±11.43HU)。以强化值15HU为阈值,敏感性100%,特异性71.4%,准确性89%。结论强化程度是鉴别孤立性肺结节良、恶性中是较好的指标。周围型肺癌与结核瘤较易鉴别。而炎性假瘤是产生假阳性的主要原因,时间密度曲线的分析,对其与恶性结节的鉴别有一定价值。 在胸部影像学诊断学检查中,孤立性肺结节是常见表现, 肺孤立性结节是指直径≤4cm的类圆形病灶,没有阻塞性肺不张、肺炎、卫星病灶及局部淋巴结肿大,其良、恶性鉴别一直是人们关注的难点课题。准确分辨其良恶性、达到肺癌早期诊具有重要意义。一方面要尽可能切除可治愈的恶性结节,另一方面又要尽可能减低被切除结节中的良性结节。CT(尤其螺旋CT)的广泛应用,通过影像检查评价SPN的大小、边缘、轮廓及其内部结构,仍有25%-39%的恶性结节被误为良性结节[1]。本文通过对45例周围型肺癌进行螺旋CT动态增强扫描,探讨其强化程度与动态强化曲线特点。并与良性结节选择28例对比分析,以帮助鉴别。1资料与方法1.1 搜集有完整病历资料、扫描图像可供研究及手术病理结果者共周围型肺癌45例,男性29例,女性16例;年龄31-78岁,平均55.20岁。其中鳞癌17例,腺癌23例,腺鳞癌3例,小细胞未分化癌2例,良性结节28例(结核瘤16例,炎性假瘤7例,错构瘤5例)。1.2 CT扫描方法及强化标准 CT扫描机型采用SIEMENS SOMATOM.PLUS 4 螺旋CT机。采用3.0mm准直仪厚度2.0mm重建间隔,连续扫描标准算法重建,150mm的视野大小,平扫后,经肘静脉注入造影剂100ml,速度2ml/s,分别于1、2、3、4.min扫描,取平静呼吸下吸气末屏气扫描。取结节最大层面进行CT值的测量,其范围包括结节直径70%的区域.,增强后的最大CT值与平扫CT值之差即为该结节强化值。2结果2.1 增强后周围型肺癌的强化值38.45 ±16.15HU,明显高于良性结节14.57±11.43. HU,P<0.01。 以15HU作为良、恶性结节的强化阈值,73例SPN的强化值归纳于表2。 表1 良、恶性结节强化值强化值(HU)恶性结节(n=27)良性结节(n=13)>15458≦15020本组以15HU作为阈值计算,鉴别40例周围型肺癌、25例良性结节。其敏感性、特异性、准确性、阳性预告值、阴性预告值。见表2表2 以强化值15HU为阈值的诊断特性特 性值敏 感 性(%)100特 异 性(%)71.4准 确 性(%)89.0阳性预告值(%)84.9阴性预告值(%)1002.2时间-密度曲线(见图1) 通过时间-密度曲线显示,周围型肺癌约 71.1%(32/45)最大强化值出现在1-2分钟,而后缓慢回落;另约28.9%周围型肺癌(13/45)最大强化值出现在2分钟以后。16例结核瘤中及5例错构瘤1-4分钟均无明显强化,呈低平曲线,与周围型肺癌鉴别较容易。7例炎性假瘤及1例错构瘤均明显强化,时间-密度曲线复杂多样,与肺癌相重叠而不易区分。周围型肺癌与炎性假瘤的平扫CT值以及动态强化值统计学上两组间无显著性差异(P>0.05)图1 周围型肺癌、结核瘤及错构瘤时间-密度曲线图3 讨论 孤立性肺结节(solitary pulmonary nodule,SPN)的诊断和良、恶性鉴别一直是胸部影像学的重点和难点,周围型肺癌的影像学诊断仅依靠病灶的形志学特点如分叶、毛刺、胸膜凹陷等,仍有部分不典型结节仍然难诊断,甚至误诊。螺旋CT动态增强扫描,基于不同病变的结节其不同的血供来源、血供量以及血供变化特点,在注射对比剂后不同的延时时间点测量病灶相同感兴趣区内一系列的强化CT值变化,并据此描绘出时间-密度曲线,观察病灶强化程度与强化时间的关系,给诊断和鉴别诊断提供更多更有价值的信息。 本组资料显示周围型肺癌的强化值38.45 ±16.15HU 0HU明显高于良性结节14.57±11.43 HU,P<0.01。恶性结节增强后CT值立即升高,2min形成强化高峰,然后逐渐下降,而良性结节特别是结核球增强后CT值缓慢上升,无明显峰值出现。Swensen等[2]356例对孤立性肺结节的研究发现,恶性结节的强化程度(38HU)亦明显高于良性结节(10HU),并且前瞻性地将强化值≤15HU作为判断良性结节的阈值[2],高于15HU则为恶性结节,对孤立性结节的良恶性鉴别有较高的准确性。以强化值15HU作为鉴别良、恶性结节的阈值,本组资料的敏感性为100%、特异性为71.4%、准确性为89.0%、阳性预测值为84.9%、阴性预测值为100%。无1例恶性结节的强化程度低于15HU。从理论上讲,结节的强化程度取决于造影剂进入血管外间隙的数量及结节的富血管度。周围型肺癌的富血管度明显高于良性结节。Yamashita等[3]通过HE染色后,显微镜(×40)下准确计数的小血管数目(内径为0.02-0.1mm)明显高于良性结节,该计数相当于毛细血管,提示恶性肿瘤内的微血管数量更多。周围型肺癌的血供源于支气管动脉,肿瘤间质内血管丰富,且分化不成熟,血管分布紊乱,基底膜不完整,管壁通透性高,有利于大分子的对比剂渗入细胞间隙,部分肺癌微血管扩张,利于对比剂在血管内停留,因而螺旋动态增强扫描强化显著。结核瘤的主要病例基础改变为中央干酪坏死组织,其周围被纤维包膜所包裹,由于整个结节缺乏血供而动态增强扫描表现为无增强或轻微强化,与周围型肺癌鉴别不难[4]。本研究资料发现,5例错构瘤中4呈表现无强化,病理学上对应为软骨样组织。Potente等[4]报道的30例无钙化错构瘤中,24例(80%)表现间隔样强化。从病理学上观察无强化区域对应为软骨组织,间隔强化则对应的为富血管的软骨组织间松散连接组织。螺旋CT增强动态扫描中,时间-密度曲线对良、恶性结节鉴别诊断有一定价值,本组研究16例结核瘤与4例错构瘤表现无明显强化,时间-密度曲线呈低平曲线。周围型肺癌71.1%最大强化值出现在前2分钟,随之缓慢降落,可帮助鉴别。本组资料表明炎性肿块多呈完全性强化或周围性强化,强化程度及强化形态上均类似周围型肺癌。时间-密度曲线发现炎性肿块增强后CT值逐渐升高,一般在3~4min内出现高峰。两者有所不同。炎性结节的形成过程中,肺动脉水平上发生弥漫性血栓,以血管增生和扩张为主,血供直接源于支气管动脉,造影剂通过相对较直的、结构正常的血管进入间质,进入血管周围间质的造影剂因淋巴管的通畅加快了引流,另外炎性组织水肿使静脉受压,回流受阻。致对比剂在细胞外液滞留时间延长。因此,炎性SPN在时间-密度曲线上表现为持续的上升,与周围型肺癌的强化表现不同而有助于鉴别。 本组研究表明,强化程度是鉴别孤立性肺结节良、恶性中是较好的指标。周围型肺癌与结核瘤较易鉴别。而炎性假瘤是产生假阳性的主要原因,时间密度曲线的分析,对其与恶性结节的鉴别有一定价值。参考文献1.Erasmus JJ, Connolly JE, McAdams P, et al. Solitary pulmonary nodules: part Ⅱ evaluation of the indeterminate nodule. Radiographics.2000,20:59-66.2.Swensen SJ, Viggiano RW, Midthun DE, et al. Lung nodule enhancement at CT: multicenter study. Radiology.2000, 214:73-80.3.Yamashita K, Matsunobe S, Takahashi R, et al. Small peripheral lung carcinoma evaluation with incremental dynamic CT: radiologic-pathogic correlation. Radiology.1995,196:401-408. 4.Potente G, Macori F, Caimi M. et al. Noncalcified pulmonary hamartomas: computed tomography enhancement patterns with histologic correlation. J Thorac Imaging.1999,14:101-104 .