精选
178例冠状动脉搭桥手术的围术期处理
目的:总结连续178 例冠状动脉搭桥手术围术期主要并发症的发生率及处理经验。方法:178 例中男153 例,女25 例;平均年龄(5717 ±715) 岁;既往有陈旧性心肌梗死104 例(5811 %) ,不稳定心绞痛112 例(6216 %) 、室壁瘤切除14 例(719 %) ,冠状动脉内膜剥脱术31 例(1714 %) ,同期行瓣膜置换5 例。结果:围术期死亡4 例(212 %) ,围术期心肌梗死8 例(415 %) ,疗效尚满意。 结论:掌握接受冠状动脉搭桥手术人群的特殊性、熟练冠状动脉外科技术、合理选择适应证、及早发现和正确处理并发症是提高手术疗效,降低围术期死亡率的关键。【关键词】 冠状动脉分流术 心肌梗死 并发症 手术期间Perioperative management of coronary artery bypass CHEN Changcheng , Gu Chengxiong , WANG Shengyu , et al . BeijingAnzhen Hospital , Beijing 100029 , China.【Abstract】Objective : To review the perioperative management of coronary artery bypass grafting (CABG) operation. Meth2ods : 178 cases consecutive coronary artery bypass graft operation were reviewed. There were 153 males and 25 females with a meanage of ( 5717 ±715) years. 104 patients had the history of myocardial infarction ( 5811 %) , 112 cases with unstable angina(6216 %) . Left ventricular aneurysmectomy were performed in 14 patients (719 %) ,concomitant valve replacement in 5 and en2darterectomy of coronary artery in 31 (1714 %) . Results : There were 4 pastoperative deaths with hospital mortality of 212 %. 8 casesexperienced postoperative myocardial infarction (415 %) . Conclusion : Proper selection , early detection and correct management ofpostoperative complications are important to improve surgical outcome.【Key words】 Coronary artery bypass Complication myocardial infarction Perioperative management Intraop2erative period对1996 年6 月至1998 年10 月间,我们连续进行的178 例冠状动脉搭桥术病例进行回顾分析,重点分析围术期并发症的发生率和处理方法,以期进一步提高冠状动脉搭桥手术疗效,降低手术死亡率。临床资料本组178 例病人中男153 例,女25 例;年龄31~72 岁,平均(5717 ±715) 岁。有陈旧心肌梗死病史者104 例(5811 %) 、不稳定心绞痛112 例(6216 %) 、射血分数(EF) < 0140 8 例、高血压77 例(4313 %) 、糖尿病33 例(1814 %) 、高血脂78 例(4316 %) 、脑血管病史22 例(1213 %) 、慢性肾功能不全2 例(111 %) 、慢性支气管炎3 例(117 %) 。术前3 例(117 %) 曾接受心肺复苏,15 例(814 %) 有PTCA 或支架介入治疗史。心功能I 级4 例(212 %) 、II 级135 例(7514 %) ,III 级40 例(2213 %) 。需静脉滴注硝酸甘油控制症状者56 例(3113 %) 。140 例作颈动脉血管多普勒检查,结果一侧或双侧颈动脉有明显狭窄95 例(5311 %) 。冠状动脉造影检查发现左主干病变21例(1117 %) 、三支病变141 例(7818 %) 、两支病变26例(1415 %) 、室壁瘤14 例(719 %) 。冠状动脉共计搭桥759 支,平均每例413 支。其中单支大隐静脉桥101 支、静脉序贯桥192 支、乳内动脉桥57 支。 室壁瘤切除14 例, 冠状动脉内膜剥脱31 例(1714 %) ,同期作瓣膜置换5 例(主动脉瓣置换1例、二尖瓣置换3 例、双瓣置换1 例) 。PTCA 致心包填塞急诊手术1 例。平均体外循环(8619 ±2817)min ,平均心肌阻断(4016 ±1418)min。手术方法全组病人均在中低温体外循环心脏停跳下行冠状动脉搭桥术。移植血管采用自体大隐静脉或左侧乳内动脉。若采用乳内动脉,则将左乳内动脉与前降支吻合,其他部位冠状动脉采用大隐静脉搭桥。室壁瘤由心尖薄弱部切开,如有附壁血栓予以清除,在梗死区与正常心肌交界处作一周荷包缝线,抽紧,缩小瘤颈,消除反常运动区域,双层缝合左心室切口。如同时作瓣膜置换,应先行冠状动脉远端吻合,避免翻动心脏时心肌损伤破裂。结 果围术期死亡4例,死亡率2.25 %。术后早期并发症包括术后心肌梗死8例,2例死亡;肾功能衰竭2例,死亡1例;消化道出血11例,死亡1例。心房纤颤29例,哮喘19例,胸腔积液13例,室上性心动过速、二次转机辅助各9例,二次气管插管、移植血管血栓形成各5例,肺炎、气管切开、术后低心输出量综合征、主动脉气囊反搏、室颤胸内心脏按压、开胸止血、精神异常各4例,胸骨哆开3例,脑卒中、昏迷各2例。注射鱼精蛋白致过敏性休克5例。讨 论冠心病病人常合并多器官、系统疾病,如高血压、糖尿病、脂质代谢异常、脑血管病、肺、肾等器官功能下降,因此,决定了冠状动脉外科围术期处理的特殊性。合理掌握手术适应证、恰当的围术期处理,对减少术后并发症的发生、缩短住院时间、降低医疗费用有重要意义。一、手术适应证的选择目前公认,对患有严重的冠状动脉疾病的病人,应积极采取外科手术治疗。包括冠状动脉左主干严重病变、三支血管病变、两支病变累及前降支近段或有左室功能明显损害、巨大室壁瘤等。不稳定心绞痛病人如药物治疗效果不好、疼痛发作时心电图缺血表现严重、左心功能受损及心肌梗死后心绞痛发作,结合冠状动脉造影分析,亦应积极考虑冠状动脉搭桥手术。本组病例左主干病变占1117% ,三支冠状动脉病变占7818% ,不稳定心绞痛占6216% ,陈旧心肌梗死占58% ,室壁瘤占718%。二、围术期处理特点1. 术前依据病情应用β受体阻滞剂、硝酸盐类、钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂等药物,调整心率、血压、减少心肌耗氧、控制心绞痛发作。调节血糖、血脂,改善一般情况。明确肺、脑、肝、肾、消化系统及其他器官、系统功能状况,认真评价高危因素,以指导术中、术后处理。2. 术中保证各器官组织灌注是核心环节。脑、肾等器官的血流自主调节功能减退,如发生灌注不足,极易造成术后器官功能损害,故在手术过程中体外循环要保证足够的灌注压,以60~80 mm Hg (1mm Hg = 01133 kPa) 的平均动脉压为宜〔1〕。为减轻体外循环造成的全身炎性反应、出血倾向、肺功能障碍,术中可应用糖皮质激素和大剂量抑肽酶。手术后期突发的严重低血压,要辨明原因紧急处理。常见原因有移植血管急性血栓形成、扭曲打折、结扎分支脱落出血、吻合口出血心包填塞、鱼精蛋白过敏性休克、急性心肌梗死等。本组5 例发生大隐静脉移植血管急性血栓形成,4 例造成低血压,其中1 例死于术后心肌梗死并发多器官功能衰竭。我们体会,发现上述情况后,立即体外循环下重新搭桥,清除冠状动脉内血栓,用尿激酶冲洗冠状动脉。国外报道〔2〕,移植血管急性血栓发生率为014 % ,死亡率超过50 %。鱼精蛋白严重过敏可导致血压骤降、心脏停搏,如使用糖皮质激素、肾上腺素治疗效果不好,应立即进行体外循环辅助。本组发生3 例,1 例经心脏按压、药物辅助治疗后好转,2 例二次转机辅助,停机后不再用鱼精蛋白,术后用血液回收机回收引流液再输注。如发生严重低心输出量综合征,在应用正性肌力药物的同时,行主动脉内球囊反搏( I2ABP) ,可使部分病人脱离危险。本组4 例术后应用IABP ,3 例取得良好疗效,1 例死于术后心律失常、心肌梗死。3. 术后病人常因低体温、手术应激、血容量不足、外周阻力增高致血压过高、心动过速、增加心肌氧耗。代谢性酸中毒(本组发生率3812 %) 进一步妨碍组织供氧,应及时纠正。处理包括应用血管扩张药改善外周循环,使用β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂减慢心率,补充胶体、补足容量、促进利尿、减轻水肿,静脉输注碳酸氢钠调节酸碱度。呼吸功能的维护是术后处理的另一关键。多种原因可导致病人呼吸功能不全、低氧血症。胸腔积液的形成与采取乳内动脉时打开胸膜腔有关〔3〕。术前有慢性阻塞性肺疾患的病人(本组117 %) ,应控制炎症、进行呼吸功能锻炼;术中注意保护膈神经,避免过多输血,应用解痉、平喘药物控制哮喘;谨慎使用β受体阻滞剂。对心源性哮喘者应注意有无围术期心肌梗死,一旦标准导联心电图提示明显心肌缺血,应高度怀疑移植血管闭塞,尽早开胸探查,一经确认立即重新搭桥。原因不明的突发喘息,部分可经滴注地塞米松、氨茶碱等药物迅速缓解,可能与术后气道应激性增高,发生速发性变态反应有关。严重呼吸功能不全应进行机械通气治疗,尽快纠正低氧血症。本组二次气管插管率218 %、气管切开率212 %。术前作呼吸功能和动脉血气测定,有助于指导术后呼吸治疗。围术期心肌梗死是冠状动脉搭桥手术的严重并发症,本组发生8 例(415 %) ,死亡2 例。文献报道发生率约5 %〔4〕,血清磷酸肌酸同工酶升高、心电图出现急性心肌梗死表现、血流动力学恶化可提示诊断。原因可能与心肌保护不良、阻断时间过长、血管痉挛、冠状动脉栓塞、移植血管或冠状动脉血栓形成有关。术后监测标准导联心电图,动态观察心肌酶变化应定为常规。预防应注重缩短手术时间,完全重建心肌血运,选择可靠的冠状动脉部位吻合,移植血管认真排气,合理操作减少栓塞,应用钙通道拮抗剂预防、缓解血管痉挛等。围术期前壁心肌梗死多预后不良,而其他部位局限性心肌梗死经保守治疗一般可稳定,故术后胸前导联如发生ST 段异常抬高用药物不能控制,我们主张积极开胸探查,尽早明确诊断;如待发生严重心肌梗死再行处理会延误治疗时机。本组1 例病人术后第3 d 发生呼吸困难、肢端湿冷、动脉氧分压50 mm Hg、低血压、心肌酶升高、心电图示急性心肌梗死,遂行紧急气管插管、应用正性肌力药物及IABP 辅助,术后2 个月康复,出院。术后心律失常以房颤、室上性心动过速(室上速) 多见。反复或长时间发作会严重干扰血流动力学,延迟康复。本组发生房颤29 例(1612 %) 、室上速9 例(511 %) ;国外报道发生率27 %〔5〕。术后发生房颤的危险因素有右侧冠状动脉狭窄〔6〕、高龄、男性、房颤病史、充血性心衰病史、手术时经右上肺静脉减压、心肌阻断时间过长有关〔7〕。房颤使病人焦虑、感觉不适、心排量降低、心肌耗氧增加。治疗原则为在纠正酸碱电解质平衡、改善缺氧、平衡容量的基础上,静脉注射西地兰减慢心室率,乙胺碘呋酮有转复心律、扩张冠脉的作用,β受体阻滞剂如艾斯洛尔也有较好效果。本组8例术后出现了脑部并发症,为升主动脉或颈动脉明显粥样硬化者。栓子可能来源于升主动脉及颈动脉脱落的粥样硬化斑块。颈动脉严重狭窄者,易发生术中脑低灌注致脑缺血。本组病人若术前行颈动脉内膜剥脱可能使脑部并发症发生率减低。如出现脑功能损害,应及时实施脱水、降温、镇静、应用激素及脑保护药物,保证供氧、营养支持等综合措施治疗。本组11 例(611 %) 发生上消化道出血,术后可常规应用H2 受体拮抗剂,早期避免应用刺激性口服药。术后早期用低分子肝素或华法林抗凝,正常进食后改用阿司匹林。本组1 例因反复上消化道出血并发多器官功能衰竭死亡。切口及胸骨严重感染的治疗费时、费力、费用高,要尽量避免。危险因素包括未控制的糖尿病、切口暴露时间过长、采取乳内动脉时游离组织过深、过多等;骨质疏松、胸骨劈偏、钢丝固定不稳固、术后剧烈咳嗽易致胸骨哆开,也可导致感染。严重感染不能依赖抗生素治疗,必须手术清创。通过合理严密的围术期处理,可使重症冠心病外科治疗取得良好疗效,合理选择手术适应证,充分估计高危因素,有目的地进行围术期处理是治疗成功的关键。参考文献1 龙村,主编. 体外循环研究与实践. 北京: 北京医科大学出版社,2000. 76 - 85.2 Breuer M, Schutz A , Gansera B , et al . 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