张海波医生的科普号

心脏瓣膜病是非常重要的公共卫生疾病，而且其流行于人口老龄化密切相关。高龄患者中最常见的瓣膜病是主动脉瓣狭窄。65 岁以上老年人中，由于主动脉瓣退行性变所致的主动脉瓣病变发生率达10%，随着社会的老龄化主动脉瓣病变比例越来越高。中国人口总数多达14亿，其中包括4 480万名75岁以上的老年人口（3.4%），严重主动脉瓣狭窄患者约150万人（3.4%），据不完全估计我国每年约有20万的重症主动脉瓣疾病患者等待治疗。主动脉瓣狭窄形成后往往会造成瓣膜交界融合粘连、瓣膜钙化和硬化，导致跨瓣压力阶差增加，左心功能不全。按照美国2014年瓣膜病诊治指南规定，主动脉瓣口平均压差大于40mmHg或者瓣口面积小于1.0平方厘米或者0.6平方厘米/平方米诊断为重度主动脉瓣狭窄。严重的主动脉瓣狭窄发病率及死亡率较高，内科保守治疗5 年死亡率为52％～82％，其中约15％～56％为猝死[1]。迄今为止，有外科手术适应证的主动脉瓣病变患者，外科人工主动脉瓣置换术仍然是最佳治疗。但在高龄、主动脉瓣病变终末期、全身多发的严重合并症（如合并冠心病、糖尿病，及心、肺、肾功能不全）患者，外科主动脉瓣置换术后死亡和其它严重并发症的发生率大大增加(多中心资料示住院期间病死率8%～33%，术后一年病死率14%～20%，90岁以上患者术后1个月死亡率高达24%)。近年来发展迅猛的支架瓣膜技术因为可以避免开胸和体外循环损伤，则可以大大提高治疗的安全有效性。主动脉瓣介入支架瓣膜技术的发展历史1982年Inoue等[2]发明经皮球囊瓣膜扩张成形术后，开创导管治疗狭窄性瓣膜疾病的新时代。1984年Lababidi 等[3]首次报道采用经皮球囊主动脉瓣成形术治疗先天性主动脉瓣狭窄， 1986年Cribier 等[4]亦报道采用此技术治疗老年性主动脉瓣狭窄可以明显增大主动脉瓣口面积，改善血流动力学状态和临床症状。经皮球囊主动脉瓣扩张成形术治疗主动脉瓣狭窄，虽然短期内可获得一定程度血流动力学改善，但术中、术后严重并发症（中风、主动脉破裂、主动脉瓣严重关闭不全）发生率高。患者术后24 h内发生至少1次严重并发症，30d病死率7%。而且6个月瓣膜再狭窄率高，单中心和多中心随访结果均证实其远期预后仍然很差[5]。因此该方法己经不作为严重主动脉瓣狭窄的治疗方法常规选择。美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）推荐经皮主动脉瓣扩张术仅宜作为外科瓣膜置换手术的过渡方法。但老年钙化性主动脉瓣狭窄患者多高龄，常并发多种高危致死性疾病，行心肺体外循环病死率很高。欧洲心脏调查研究（EuroHeartSurvey）中，33％的有严重瓣膜疾病和严重症状的病人不考虑外科手术。因而寻找一种创伤小、风险低特别是针对老年主动脉瓣病变的治疗方法迫在眉睫。经导管人工主动脉瓣置换术成为上述患者治疗的一种新选择。1992年Anderson 等[6]首先报道了经皮主动脉瓣置换的动物实验研究，把猪的瓣膜缝合在一个不锈钢网状支架上，7 只猪模型置入手术均获得成功，但其中3只猪的冠状动脉在置入瓣膜后发生了闭塞。2000年Bonhoeffer等[7]在人体经皮置入肺动脉瓣治疗肺动脉瓣关闭不全成功，首开人体经皮瓣膜植入术的先河。最早的有关经导管主动脉瓣置换的试验始于60年代中期，90年代也有类似的动物试验报告。2002年Lutter等[8]将牛心包缝合在可以自膨胀的镍钛金属支架上，固定支架的金属钩采取锚型，为了保护冠状动脉，所有置入的支架均不在自体主动脉瓣上，置入的部位包括冠状动脉开口以下的左心室流出道、冠状动脉开口上的升主动脉以及降主动脉的近端，14 只动物模型中有11 只手术成功，但造影及心脏超声结果显示在非主动脉瓣解剖部位置植入瓣膜存在明显的缺点，主要包括支架的移位、影响头臂干动脉血管的血液供应，以及瓣膜位置异常而导致血栓形成等。随着动物实验研究的不断深入，人体的经皮主动脉瓣膜置换术终于获得了成功。Cribier 等[9]在2002 年12 月报道了第一例人体经皮主动脉瓣膜置换术。经导管主动脉瓣植入手术（Transcatheter Aortic Valve Implantation, TAVI），又称经导管主动脉瓣置换手术（Transcatheter Aortic Valve Replacement, TAVR）技术发展迅速，因为其不用开胸，不用心脏停跳和体外循环，创伤性明显减少，诸多大型临床多中心随机对照研究证实了该技术的安全有效性，而且手术适应症正逐渐从常规外科手术高危向中低危方向扩展，欧美心脏瓣膜指南在TAVI部分的推荐级别也是逐渐提高，从不能进行外科手术，到外科高危手术，到外科中危手术【10】，全世界目前已经累计数十万例的经验。介入置换主动脉瓣的支架瓣膜按照放置原理主要包括球囊扩张式和自膨式2种，（1）球囊扩张型: 代表性瓣膜是爱德华Sapien瓣膜。其介入方法是在一个可塑性变形的支架上分别固定生物瓣膜，通过径向压缩在一个球囊上后直径变小，经皮输放，然后给球囊加压使支架扩张固定，达到工作状态。（2）自膨胀型:代表瓣膜是美敦力Corevalve和更新后的Evolute瓣膜。这种人工瓣膜设有一个弹性变形支架，径向压缩后可自行扩张。 自膨式支架瓣膜装置通常是将镍钛合金丝圆柱形支架和生物瓣膜（多用猪心包瓣）缝合在一起后即为支架瓣膜装置，由于镍钛合金的自膨特点，无须安装于球囊导管上，在固定于特殊的输送鞘内置入到主动脉瓣区。2019年ACC/AHA年会公布的PARTINER 3研究[11]和EVOLUTE研究[12]都显示了在常规开胸换瓣手术低危的患者在多中心随机对照研究1年随访中显示，在死亡率、严重并发症、血流动力学等方面优于开胸换瓣手术的临床效果，2019年8月美国药监局批准TAVI手术可以应用于临床低危的主动脉瓣狭窄患者。在主动脉瓣介入治疗汹涌发展浪潮下，类似的介入技术已经继续在二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣疾病开始大规模扩张，呈现前所未有的新技术大量创新层出不穷的崭新局面。中国TAVI技术的发展现状中国TAVI手术技术起步较晚，2010年，国内上海中山医院葛均波院士首次尝试TAVI手术成功；2012年，启明公司VenusA瓣膜和杰成公司J Valve瓣膜产品开始进入临床试验；2017年两个瓣膜正式获批上市，标志着我国介入治疗进入心脏瓣膜的新时代。2019年微创公司的Vitaflow支架瓣膜获批临床上市，于此同时爱德华的Sapien瓣膜和国产金牛瓣膜也陆续完成临床进入审批阶段。Venus A瓣膜目前上市的一代瓣膜为猪心包瓣膜，需要经股动脉或颈动脉等外周动脉途径完成植入过程。患者例数从2012年的7例，增加至2017年的218例，并迅速增加至2018年的774例和2019年（截止8月）的1078例。目前，国内共有142家中心具备开展经股动脉途径完成Venus A瓣膜TAVI治疗的能力。其中，＞50例7家医院，10-50例28家医院，＜10例107家医院。评价VenusA瓣膜治疗重度主动脉瓣狭窄安全性和有效性的前瞻性多中心观察性研究对TAVI患者进行了5年随访，2019年3月29日，在北京召开的中国介入心脏病学大会（CIT2019）上，阜外医院高润霖院士汇报了该研究的结果结果，5年全因死亡率为20.8%，心血管死亡率为15.8%，年龄>85岁风险比为1.47[95%CI(1.12-2.00),P=0.007]，STS>8％岁风险比为1.56[95%CI(1.21-2.01),P=0.033]。显示国产瓣膜中期临床结果良好。VenusA瓣膜和专门治疗肺动脉瓣的Venus P瓣膜已经在欧洲、南美等地进行临床技术推广。J Valve瓣膜为猪瓣，第一代瓣膜需要经心尖途径完成，因此均为心脏外科医生完成操作。特殊的定位键系统可以覆盖主动脉瓣狭窄和主动脉瓣返流两种疾病，而且对低冠脉具有保护作用。该具有国内自主知识产权的瓣膜已经在加拿大、台湾等地区进行临床开展[13]。近年安贞医院团队陆续创新研发J Valve进行二尖瓣和三尖瓣生物瓣毁损的瓣中瓣技术，弥补了国内在此领域的空白[14]。J Valve瓣膜上市后第一年完成400例，2019年截至八月底完成550例。目前心尖途径J Valve瓣膜全国105家单位开展，超过50例5家医院，10-50例13家医院，小于10例87家医院。五年的临床研究随访也显示具有良好的中期随访结果。心脏团队组建和术前患者评估TAVI手术尽管手术创伤明显减小，但是患者多为老年体弱或脏器功能不全患者，而且TAVI手术操作本身也存在特殊性的手术风险和相对较长的学习曲线。心脏瓣膜病患者评估的目的是为了明确诊断、分析机制和评估风险及判断预后。治疗决策应由心脏瓣膜病专家组成的心脏团队来制定，通常由心脏外科专家或心脏内科专家牵头组织，具体依据各个医院自己特点来组织。心脏多学科团队通常由心脏外科医生、心脏内科医生、影像科医生、麻醉医生、超声医生、手术室和导管室专业团队，以及康复、老年医学、心衰、电生理和重症医学专家组成。特殊脏器功能障碍的情况还应该包括呼吸、肾脏、血管、神经科等相关专科医生参加。手术方式的选择必须基于仔细的个体化评估，包括技术稳定性及风险获益。此外必须考虑当地医院的经验和既往患者的治疗效果。组建相对固定的TAVI多学科团队，及时进行病例总结和回顾，可以更好地总结经验，提高TAVI手术安全性。在这个多学科的协作中，沟通是手术成功的关键，人员的频繁变动会延缓学习曲线。术前评估包括使用多种评分系统，常用的诸如STS评分（Society of Thoracic Surgery predicted mortality risk）或 EuroSCORE II或Logistic EuroSCORE（Additional or logistic European system for cardiac operative risk evaluation II）等。除了最常用的心脏超声等方法外，多巴酚丁胺负荷超声可以进一步评估主动脉瓣疾病患者心肌的储备能力。但是评估患者时不能仅仅依靠某一种风险评分来判断治疗指征、决定干预手段。病人体质虚弱程度、预期寿命、生活质量的期望值、病人和家属的意愿，以及当地的医疗资源都要被充分考虑。心脏团队有必要把所有这些因素都考虑进去，制定出最佳的治疗方案。最后，患者及家属应被充分告知治疗策略，协助完成最佳的治疗方案鉴于既往临床工作中心外科医生在瓣膜病诊断治疗具有更多的经验，通常TAVI手术开展前心脏团队应该具有至少两位高年资心外科医生，对于心脏瓣膜手术和围术期管理具备丰富经验。外科手术风险中高危的患者（STS或 EuroSCOREII≥4%或logisticEuroSCOREI≥10%；或合并这些评分中不包含的危险因素，如虚弱、瓷化主动脉、胸部放疗后遗症），应由心脏团队根据患者个体情况协商讨论后决定行外科常规手术还是TAVI。安贞医院孟旭教授组织亚洲心脏瓣膜学会中国分会和中国研究型医院学会心脏瓣膜病专委会，大力推动心脏外科医师进行瓣膜病介入治疗技术的研究和临床工作开展。2019年8月推动组建心脏瓣膜病介入治疗技术学术委员会，徐志云教授担任首届主委。鉴于TAVI瓣膜需要远期临床效果尚需长期随访观察，对于低危低龄患者进行TAVI手术与否应该谨慎选择，需要心脏内外科等多学科心脏团队会诊评估TAVI手术风险与获益，以及与患者和家属沟通远期随访和治疗策略选择等多方面相关事宜。术前风险评估还应该重视TAVI手术操作特殊的技术难度和风险评估，诸如心脏团队计算机断层显影技术（CT）和心脏超声等专业有经验医师进行的影像学技术分析，评估冠状动脉高度和术中梗阻风险、主动脉瓣是否二叶畸形、主动脉瓣钙化程度和分布特点、主动脉弓部弯曲、主动脉窦核升主动脉尺寸、横位心、心室腔大小、室间隔和流出道心肌厚度、外周血管入路尺寸和斑块情况、二尖瓣和三尖瓣狭窄或关闭不全程度、瓣周漏和传导阻滞风险等情况。在术前评估期间，应特别关注可能预示术中不稳定高风险的因素，特别是：左心室射血分数降低、肺动脉压升高、显著二尖瓣或三尖瓣关闭不全、血运重建不完全、侧支依赖性冠状动脉循环不良、慢性阻塞性肺疾病、心力衰竭、急性/慢性肾疾病、出血/血栓高风险、肺动脉高压等。 在预估不能耐受快速心室起搏和低血压的患者中，要采取预防措施并提前准备各类药物，必要时快速进行体外循环或者体外膜肺氧合（ECMO)进行辅助循环支持。少数情况下，可以应用体外循环或ECMO辅助下进行TAVI手术。主动脉瓣等瓣膜位置既往外科置换生物瓣毁损的病例经导管瓣中瓣介入治疗可以获得创伤更小的临床良好效果，具体由心脏团队依据患者年龄、再次手术的风险，以及人工瓣膜的类型和尺寸、心脏大小、冠脉开口高低等决定是否建议行经导管瓣中瓣手术。TAVI手术操作管理TAVI手术建议在杂交手术室，或具备杂交手术功能的导管室/手术室进行，应该同时具备心血管造影和外科开胸手术的条件，空气层流和消毒达到外科手术要求，拥有麻醉机、监护仪、除颤仪、超声心动、体外循环、临时起搏器、开胸手术器械等设备。另外，备好TAVI手术可能使用的各类型号导管、导丝、球囊、起搏电极、冠脉支架、外周血管支架、血管缝合器等耗材。心脏外科、心脏内科、麻醉科、监护、超声、影像等团队医师之间的合作关系是TAVI手术成功和稳定发展的重要基石之一，其潜在的原因是任何个人或单一团体都不具备实现主动脉瓣患者TAVI手术最佳临床治疗效果的所有必要技能。治疗的成功取决于心脏团队性专业人员的互补合作，每个人都有自己的特长技能和经验，团队成员共同努力才能提供最好的以病人为中心的安全有效的治疗。在围术期过程中, 心脏内科医生和心脏外科医生都应该积极的参与。其中有几个具体的重要手术步骤要共同讨论: 1) 选择经心尖或经动脉入路的问题;2) 狭窄主动脉瓣如何跨瓣;3) 是否单纯使用球囊扩张主动脉瓣成形术;4) 植入主动脉瓣的最佳定位和释放速度;5) 实现安全血管穿刺点的闭合;6) 评估和治疗与手术过程相关的并发症风险, 包括血管通路、心脏结构特殊点、冠状动脉解剖和电生理问题;7) 评估是否需要获得血流动力学支持和体外循环辅助。每个任务都包含多个组成部分, 需要多学科团队成员协作完成。TAVI手术中心脏团队医师各司其职、团队协作，并做好循环崩溃、心脏破裂出血等应急预案。鉴于很多TAVI手术均有心脏破裂出血、循环崩溃、夹层动脉瘤等严重血管并发症等需要开胸体外循环手术风险，和冠脉支架术中的急症相比更紧急更凶险，建议TAVI手术时要有体外循环瓣膜置换较多经验的心外科医生和手术团队参加。术中麻醉医师作用非常重要，应该具备急危重症紧急处理的经验，备好各类急救血管活性药物和除颤仪等必要设备，严密监测血气分析和抗凝等化验指标。根据患者的年龄和虚弱程度，个体化管理可能需要适当的麻醉、镇静深度、抗凝和镇痛，并做好随时由镇静麻醉转为常规全身麻醉的准备。避免长时间低血压可能是防止血流动力学衰竭的最重要因素。对于血流动力学储备有限的患者，可能需要限制起搏次数，以留出足够的间隔时间来恢复循环功能。术中高血压可能是危险的，会增加出血和心室破裂的风险，特别是对于经心尖TAVI手术时。鉴于TAVI手术可能涉及多学科人员参加，杂交手术室或同等功能的导管室或手术室护理和管理人员应该重视无菌消毒的管理，无菌观念、放射线防护和医疗秩序管理对于保障手术成功顺利开展非常重要。外周动脉入路时，入路技术和位置的选择取决于动脉粥样硬化的程度和严重度、血管大小、使用的特定瓣膜装置以及心脏团队的经验。经皮穿刺和游离股动脉两种方法都可以使用，各有优缺点。前者创伤更小，但是血管并发症相对较高，需要使用较贵的血管闭合器装置。局部超声引导可以协助增加血管穿刺的成功率，降低血管并发症风险。后者相对增加一点创伤，但是对于血管穿刺等操作更加简单和安全，而且对于风险较高患者或者既往有心脏手术史难以短时间开胸患者，可以最快速度建立体外循环或ECMO进行循环辅助支持，对于早期开展TAVI手术的单位是更安全的方案。术后管理TAVI手术患者多为老年体弱患者，围术期管理和心脏康复非常重要，需要心脏团队评估患者的手术治疗效果和个体化康复方案，尽早撤除气管插管、深静脉导管等介入性管道，减少围术期感染等并发症，并注意监测心脏传导、瓣膜功能、心脏功能、肝肾功能等指标。心脏团队应该配备专人负责术后患者长期随访资料收集和管理分析。结合患者术前基础情况和术中情况，个体化制定院内早期活动和出院后康复计划。随访期间完善心脏超声、心电图、胸片、心脏CT等检查，及时调整抗凝药等相关药物，预防和处理并发症。那些伴有较严重的左室心肌纤维化, 以及心肌收缩力降低患者, 即使通过TAVI缓解后负荷也可能不会导致即刻或明显的症状改善。所以在与高龄患者家属讨论TAVI时, 应该让他们意识到, 在某些情况下, 症状的改善可能会被推迟或影响。安全质量管理规范化培训、组建团结协作的心脏团队和建立切实有效的安全质量管理制度是提高TAVI手术安全有效性的根本。建议多学科的心脏团队通过团队式理论学习、手术观摩、动物实验、模拟器操作、有经验专家实践带教等模式，加强对TAVI手术技术的学习和团队成员协作，并建立团队的手术评估和手术流程规范，以及应急预案。建议健全登记注册模式，对每一例TAVI手术，无论成功还是失败案例及时进行总结，分析经验和教训，不断总结和提高。TAVI手术及时总结经验非常重要，早期学习曲线较长，刚开展工作的医疗单位必须在有经验的医师协助下完成，通常至少积累数十例的TAVI手术经验才能够独立开展。国外经验较多的一些中心在外周动脉穿刺途径TAVI手术时，有进行简化式TAVI手术尝试的报道，术中避免或减少食道超声、全身麻醉等创伤大的措施。中国当前TAVI手术刚刚开展，外周动脉穿刺途径TAVI手术时，中国的主动脉瓣二叶畸形和钙化更加复杂，刚刚开始TAVI手术的单位和病情复杂的病例，一定要提倡多学科团结协作，术前充分多次评估和会诊协商，术中多学科团结协作，做好各种应急预案，预备更多的保障措施，才能更好更安全地开展TAVI 手术。特别是将来TAVI手术适应症范围有可能会扩展到中低危高龄患者，对于TAVI手术本身的安全性提出了更高的标准和要求，更应该强调多学科团队协作和充分准备的重要性。结 语随着我国老龄化的进程，主动脉瓣退行性变患者会越来越多，另外还有很多外科临床手术中高危风险的患者，都会使得TAVI手术在中国迅速发展。鉴于TAVI手术技术复杂性和专业性很强，不同于以往任何常规手术的特点，建立团结合作的心脏团队，发挥各个专业临床医师各自特点和长处，才能进一步加强TAVI手术的质量安全管理，进一步提高患者手术安全和有效的治疗。参考文献[1]Jeroen J. 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一、国际二尖瓣生物瓣毁损的介入瓣中瓣技术进展按照最新2017年美国和欧洲心脏瓣膜病指南标准，目前年龄在50岁以上进行瓣膜置换手术时选择生物瓣都是合理的【1】。随着医疗技术的发展和人们对生活质量要求的提高，西方国家的年轻患者现在也更倾向于选择生物瓣而不是机械瓣【2】，中国的医师和患者选择趋势也是生物瓣的比例越来越高。全国瓣膜置换手术中生物瓣比例已经上升到20-30%，个别单位达到70%。所有生物瓣都有耐久性问题，平均10-20年内会出现衰败【3】，就需要二次开胸手术。生物瓣毁损的患者年龄通常比较大，体质较为虚弱，特别是再次瓣膜手术操作复杂，粘连严重，一般都会心脏停跳时间和体外循环时间明显延长，研究均显示生物瓣的再次换瓣手术治疗的死亡率和并发症率都远远高于第一次的瓣膜置换手术，死亡率仍然可达5-23%【4】。图1. 国际首例二尖瓣生物瓣毁损的介入瓣中瓣技术2002年经导管主动脉瓣植入（TAVI）技术取得划时代的图片，开启了瓣膜病的介入治疗新篇章。目前全世界已经完成超过50万例TAVI手术，在美国、德国等发达国家，TAVI手术已经超过常规开胸主动脉瓣置换手术量。在此基础上学者们又研究生物瓣毁损后的瓣膜也可以进行支架瓣膜治疗，被称为瓣中瓣技术（Valve in Valve）。主动脉瓣生物瓣毁损的瓣中瓣植入相对容易，可以通过股动脉途径或者心尖途径进行，操作流程与常规TAVI类似，甚至技术细节更简单更安全。2007年德国Grube教授团队Peter Wenaweser医生报道了第一例经导管主动脉瓣利用CoreValve瓣膜完成介入瓣中瓣手术并取得成功【5】。但是二尖瓣生物瓣由于定位更复杂，周围冠脉、腱索、主动脉瓣、左心耳等解剖更复杂，因此难度比主动脉瓣瓣中瓣更大。2009年加拿大Cheung A等首次报道经导管瓣中瓣技术成功用于二尖瓣的生物瓣毁损治疗【6】。2012年美国Elmariah S等首次报道二尖瓣瓣中瓣技术【7】，2015年日本Tada N等首次报道进行二尖瓣瓣中瓣技术【8】。在这些研究中通常都应用爱德华Sapien瓣膜来完成二尖瓣毁损生物瓣的瓣中瓣技术【9】。2017年美国FDA正式批准爱德华Sapien 3介入瓣膜应用于主动脉瓣和二尖瓣生物瓣毁损的介入瓣中瓣治疗。图2. 二尖瓣生物瓣毁损的介入瓣中瓣技术发展二、二尖瓣生物瓣毁损的介入瓣中瓣技术的风险和难度二尖瓣瓣中瓣手术最初是通过心尖入路实施的，近年经股静脉穿房间隔入路的尝试也逐渐增多。但目前看来经心尖入路可能仍然是最合适的，因为该路径距离短，易操作，定位准确，且具有良好的同轴性，大大降低了瓣膜移位的风险【10】。经股静脉穿房间隔入路具有创伤更小，能够在局麻下手术的优点。但缺点是由于造成了房间隔缺损，有16.5%的患者需要行房间隔缺损封堵【11】，且瓣膜植入操作困难，同轴性不好，容易发生瓣膜移位甚至脱落。Frerker等报道经心尖入路和经股静脉穿房间隔入路两者出血并发症（p=0.35）和血管并发症（p=0.13）未见明显差异，但是经心尖入路的患者具有较高的生存率（p=0.045）【12】。图3. 外科生物瓣透视下的影像和离体测试瓣中瓣技术了解衰败外科生物瓣的实际尺寸参数对支架瓣膜型号选择是尤为重要。另外，标签上的瓣膜内径实际是没有剔除瓣叶厚度的，所以大多数外科生物瓣其真实的瓣膜内径小于标签内径【13】。此外，衰败的生物瓣瓣叶可能有钙化或血管翳的影响，造成真实瓣膜内径进一步减小。因此在瓣中瓣手术前必须精确测量外科生物瓣的真实尺寸，采用CT进行三维重建外科生物瓣非常重要，而不是仅仅通过标签尺寸来作为依据。图4. 二尖瓣生物瓣毁损的瓣中瓣移位并发症（European Journal of Cardio-Thoracic Surgery， 2014， 45： e127Catheterization and Cardiovascular Interventions， 2014， 83:E150E154）在瓣中瓣手术中必须植入合适大小的支架瓣膜，如果尺寸过小会导致瓣膜移位或引起明显瓣周漏，而尺寸过大又会使得瓣叶变形，影响其功能及耐久度【14】。目前主要采用相对较大瓣膜的原则来确定支架瓣膜的尺寸【15，16】，具体原则根据支架瓣膜和生物瓣的特点有所不同【17，18】。为了锚定支架瓣膜和防止瓣周漏，目前推荐支架瓣膜应比生物瓣或成形环内径大10%【19，20】。术中球囊预扩张是存在争议的，因为衰败的生物瓣可能钙化且通常较脆弱，球囊预扩张可能会增加急性主动脉瓣返流、栓塞和脑卒中的风险，需要权衡利弊。目前认为在生物瓣重度钙化狭窄的情况下，可以适当使用较小球囊进行预扩张。在生物瓣以返流病变为主的情况下，一般不建议预扩张。在外科生物瓣透视不显影的情况下，可使用球囊预扩张或心室造影来定位“新瓣环”，便于支架瓣膜的顺利植入【21】。加拿大温哥华StPauls医院Ye J等总结了2007年至2013年回顾性31例二尖瓣生物瓣损毁的瓣中瓣技术，手术成功率高达98.6%。且远期随访结果令人满意，在术后1年随访中患者生存率高达88.7%。在接受二尖瓣瓣中瓣治疗后2年，所有患者的纽约心功能分级均为I-II级【22】。而在随后公布的其他几项小样本量研究结果中也显示，瓣中瓣用于二尖瓣生物瓣损毁的患者安全、有效【23，24，25，26】。其30天死亡率为0-17.6%，远期死亡率也在25%上下。而随着术者经验的增加及器械的改善，在2017年以后陆续公布的临床研究结果中显示，接受二尖瓣瓣中瓣治疗的患者的术后30天死亡率均降低至10%以下【27，28，29，30】，且在多项研究中术后30天内无死亡。图5. 精确测量对照设计内径，10-20%的oversize瓣膜植入，可以保证展开（flared）和圆锥形（conical），有效防止左心室高压力导致瓣膜向左心房侧移位。Catheterization and Cardiovascular Interventions，2014，83:E150E154在TMVR多中心注册研究【31】中纳入了接受二尖瓣瓣中瓣治疗的患者322例，平均STS评分为9.27.2%，纽约心功能分级IV级占32.3%，左室射血分数（LVEF）53.311.5%，既往有心肌梗死者为12.1%。所有患者中有59.9%的患者经心尖入路完成手术，其次有38.8%的患者经间隔入路完成手术，其中93.8%的患者使用Sapien瓣膜，其余患者使用的瓣膜包括Melody、Lotus和Direct Flow瓣膜。手术即刻成功率达到 94.4%，导致手术失败的原因包括瓣膜移位需要进行开胸手术、需要第二个瓣膜植入、左室流出道梗阻，术后30天结果显示，患者全因死亡率仅为6.2%，卒中和致命性出血的发生率皆为2.3%，血管并发症的发生率仅为 1.6%。而术后一年的全因死亡率也仅为14%。同时，研究还指出，随着术者经验的积累，死亡率和并发症的发生率均有所减低。术后接受抗凝治疗的患者较单纯抗血小板药治疗术后1年发生血栓事件的几率明显减低（(6.6% vs. 1.6%; P=0.019) 。在Hisato Takagi的mata分析结果显示【32】，既往关于二尖瓣瓣中瓣的研究多为小规模临床研究，手术例数多在30次以下，患者30天死亡率为5.4%，中期死亡率（6个月-5年）为13.7%，显著低于术前预测值。由此可见，二尖瓣介入瓣中瓣技术在二尖瓣瓣生物瓣损毁患者中治疗效果较好，可降低围手术期死亡率，左室流出道梗阻或瓣膜移位等严重并发症发生率较低。远期死亡率较低。且随着术者经验的积累，死亡率和并发症的发生率可进一步减低。且目前可使用瓣中瓣的外科生物瓣膜较多，目前主要应用于Edwards Perimount、Medtronic Hancock、Medtronic Mosaic、St Jude Medical Epic等瓣膜。三、中国二尖瓣生物瓣毁损的介入瓣中瓣技术现状TAVI技术目前已经在中国方兴未艾，尽管在超过一百家医疗中心开展，但是成熟开展的中心仍然仅为十余家，仅有启明公司Venous瓣膜、微创公司VitaFlow瓣膜和杰成公司J Valve瓣膜在国内上市。使用这三种介入瓣膜均可以进行经导管主动脉瓣的瓣中瓣手术，少数大型医院的初步结果证明效果良好。J Valve系统因为其操作简便，定位键协助瓣膜定位和固定，对于主动脉瓣返流和无钙化疾病具有很大优势【33】。加拿大Jian Ye等在国际上首次报道使用J Valve系统在主动脉瓣生物瓣毁损进行的瓣中瓣技术效果良好【34】。但是，中国心脏瓣膜病中由于中国风湿性二尖瓣疾病的高发病率，因此二尖瓣置换手术在在所有瓣膜置换手术中占有近70%的比例，其手术量远远超过主动脉瓣置换、三尖瓣置换等其他瓣膜的置换手术。由于国内没有国际上常规使用的Sapien瓣膜，因此在二尖瓣瓣中瓣技术领域一直处于空白领域。在前期经心尖J Valve治疗高危主动脉瓣疾病的成熟经验基础上，笔者团队创新性使用J Valve系统经过术中技术改进，利用该支架瓣膜软性定位键的特性，反向安装反向释放，有效经过前期反复尝试，在国际上首次成功完成经心尖途径二尖瓣毁损生物瓣的微创J Valve瓣中瓣技术。 图6. J Valve的二尖瓣生物瓣毁损的介入瓣中瓣离体测试和在体CT扫描二尖瓣瓣中瓣技术最大风险之一是支架瓣膜的移位，由于左心室压力远高于左心房压力，因此既往二尖瓣瓣中瓣均有Sapien等支架瓣膜定位后向左心房侧移位的报道【35】。J Valve系统短支架和左心室定位键经过二尖瓣生物瓣瓣角的交叉对合，可以起到预防支架瓣膜向左心房移位的作用，这一辅助特点是国际上Sapien瓣膜都不具有的特性。目前安贞医院孟旭、张海波团队使用该手术技术完成20余例，平均二尖瓣跨瓣压都在3-10mmHg，无或极微量瓣周反流，无明显并发症，无死亡，达到了国际先进水平。整个手术核心环节仅仅十分钟【36】。图7. 双瓣毁损+瓣周漏：主动脉瓣（19#）打断瓣环+双瓣的介入瓣中瓣+瓣周漏封堵术另外安贞团队还在国际上首次成功完成了更加复杂的一个穿刺点进双瓣膜置换（二尖瓣生物瓣毁损、主动脉瓣疾病）的经导管J Valve微创手术，以及二尖瓣和主动脉瓣双生物瓣毁损的双瓣介入瓣中瓣手术，主动脉瓣环非顺应球囊打断结合二尖瓣生物瓣毁损的双瓣介入瓣中瓣手术，临床效果非常良好。在目前成功完成的平均年龄76岁，所有患者随访期间恢复顺利。不用常规开胸和体外循环对众多生物瓣置换术后的老年患者的创伤很小，这类技术已经在国内几家大型医院推广，取得了非常稳定的治疗效果。参考文献：1.Rick A.Nishimura, Catherine M.Otto, Robert O.Bonow, et al. Clinical practice guideline: focused update. 2017 AHA/ACC focused update of the 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with valvularheart disease: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on clinical practice guidelines. 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Catheterization and Cardiovascular Interventions, 2014, 83(1):E150-E154.36.张海波, 孟旭, 王胜洵,等. 经导管二尖瓣生物瓣毁损的瓣中瓣治疗技术[J]. 中华胸心血管外科杂志, 2019, 035(006):331-333.

北京安贞医院心外科瓣膜病中心（九病区）自建院伊始多年来持续在心脏瓣膜病领域深入研究，在重症瓣膜病、微创手术、瓣膜修复技术、国际交流等领域始终国内领先地位，特别是近年来在瓣膜病介入治疗技术领域取得突飞猛进的突破。学科带头人孟旭教授多年来连任中华医学会和中国医师协会心脏瓣膜外科的主任委员，受邀组建亚洲心脏瓣膜学会中国分会、中国研究型医院学会心脏瓣膜病专委会。与美国AATS、ISMICS、AAHVD等权威国际学术机构合作开展心脏瓣膜外科技术的国内和国际医师的培训。自2006年开始启动TAVI技术的研究和国际合作项目，与德国、加拿大、美国等国际知名中心长期保持密切学术交流。孟旭教授、张海波教授率领团队在国内率先开展心脏瓣膜病的介入治疗技术，针对国人患者主动脉高钙化、二叶畸形多、风湿瓣膜病多等特点，结合患者个体化瓣膜三维空间构型特点，提出有效瓣口面积和有效瓣环径的概念，方便TAVI瓣膜手术时球囊和TAVI瓣膜大小选择。率先在国内同时开展心尖途径和股动脉途径TAVI手术技术，均为全国性培训基地，多次组织两种技术的全国培训班。张海波教授为国内极少数的同时获得两种TAVI技术资质的带教导师。团队每年TAVI手术逾百例，在重症老年TAVI技术、ECMO辅助TAVI技术、术前无CT扫描超声辅助TAVI技术、超大瓣环无钙化纯瓣膜返流的TAVI技术等方面居于国内领先地位。创新性研发二尖瓣生物瓣毁损和三尖瓣生物瓣毁损的介入瓣中瓣治疗技术，解决了中国生物瓣毁损领域的难题，达到国际先进水平。并且在国内率先开展二尖瓣介入修复技术、肺动脉瓣介入技术、三尖瓣介入技术等领域，为国内首个全方位开展心脏四大瓣膜介入技术的中心，多次在美国、日本、香港、台湾、德国等国际会议受邀请进行学术报告，受邀请赴俄罗斯和加拿大进行介入瓣膜手术演示和技术推广。先进技术受到健康报、北京晚报、北京电视台养生堂、中华医学会胸心血管外科分会、今日头条、搜狐健康、丁香园、心在线等媒体报道。2019年5月组织国内首次心脏外科领域聚焦TAVI技术的大型学会会议-亚洲心脏瓣膜学会中国分会济南会议，8月组建心脏瓣膜病介入治疗技术学术委员会，极大程度上推动中国心脏瓣膜介入技术的推广和普及。

新冠肺炎疫情常态化防控态势下，北京安贞医院心脏外科瓣膜中心（九病区）全面复工，近期在魏永祥院长、周玉杰副院长大力支持下，孟旭教授、张海波教授团队联合心内科、麻醉、体外、手术室、监护室、影像科、超声科等多心脏团队，陆续成功完成近20例包括主动脉瓣狭窄、主动脉瓣反流、高龄二尖瓣生物瓣毁损、三次手术的三尖瓣反流合并右心衰的TAVI技术在内的多种复杂重症瓣膜病的介入手术治疗，取得良好效果。北京安贞医院心脏外科中心张海波北京安贞医院心脏外科中心张海波患者刘某某，78岁，体弱多病，体重仅为30公斤，患主动脉瓣重度狭窄多年，近年来几乎不能下床活动，反复心衰和夜间不能平卧睡觉，多家医院心脏外科专家均诊断体质虚弱难以耐受开胸瓣膜手术。此次安贞医院心外科瓣膜中心（九病区）团队接诊患者，详细评估患者各个脏器功能，以及三维瓣膜结构、股动脉纤细等难点，制定详细的介入主动脉瓣植入策略，仅仅局麻下外周动脉穿刺的途径，心脏跳动下几分钟就顺利完成主动脉瓣狭窄的支架瓣膜植入，恢复了正常的血流。老太太术后就高兴地说，感觉胸口的压迫多年的大石头去掉了，吃饭胃口也好很多，下地走路也不胸闷了。与她相对应的是是84岁的姜老爷子，年轻时是将近186cm身高的北方大汉，体重超过100公斤，近些年因为主动脉瓣重度狭窄和反复心衰，成为医院常客，还晕厥过一次。这次住院也是顺利局麻下股动脉途径顺利完成TAVI手术，术后6天顺利出院。 患者王某某，76岁，15年前国内某大医院进行二尖瓣生物瓣置换和冠脉搭桥手术，多年没有复查心脏超声和瓣膜情况，近半年来逐渐又复发了活动后胸闷感觉。由于新冠肺炎疫情，害怕去医院复查，自作主张增加每天锻炼和走路，没想到情况越来越重。此次来到安贞医院心脏外科瓣膜中心（九病区）就诊，复查发现原来置换的二尖瓣生物瓣出现重度狭窄和重度反流，而且心脏功能已经明显下降，LVEF 40%，左心室明显扩大70mm，肺动脉高压110mmHg，由于患者具有明确的慢阻肺COPD病史，桶装胸明显，还长期吸烟，还具有慢性肾功能不全，肌酐升高2倍。经过右心导管等检查和科室讨论，认为该患者诊断明确，二尖瓣生物瓣毁损，但是由于多脏器功能不全，冠脉搭桥的再次开胸风险等诸多高危因素，因此决定进行心尖穿刺的二尖瓣介入瓣中瓣手术治疗。手术国程顺利，心脏跳动下没有使用造影剂，毁损的生物瓣内顺利植入新的介入瓣膜，二尖瓣狭窄和反流立刻消失，跨瓣压差只有4mmHg，肺动脉压即刻下降为60mmHg，术后手术室拔除气管插管，此后患者恢复顺利。 患者高某，69岁，慢阻肺和长期吸烟史多年，患者主动脉瓣狭窄和晕厥病史多年，既往在日本进行心脏冠脉支架植入，心脏功能下降明显，LVEF 38%，并出现跨瓣流速下降，本来计划春节期间赴日本接受介入主动脉瓣植入的TAVI手术，结果意想不到的新冠肺炎打乱了就医计划。在当地医院就诊治疗效果不好，反复出现胸闷气短等症状逐渐加重。此次患者慕名来安贞医院心脏外科瓣膜中心就医。在详细术前诊断和会诊下，顺利经股动脉途径完成TAVI手术。良好的就医环境和医护人员高水准的职业素养给该患者留下了深刻的印象。疫情期间医院成为高风险的地区场所之一，很多患者惧怕在医院的交叉感染的风险，有病不医和耽误就医时机的例子有很多，多名主动脉瓣重度狭窄患者在家里晕厥和猝死，这类机械性梗阻的心脏急危重症除了手术解除梗阻之外，没有合适的灵丹妙药，很难抢救过来。患者赵某某，76岁，主动脉瓣重度狭窄，合并多年慢性支气管炎肺心病，疫情期间心衰明显加重，近几日出现端坐呼吸，不能下地走路，肾功能不全利尿效果越来越差腿肿严重，连续近一周时间晚上几乎无法睡觉。家属抱着一线希望拿资料来安贞医院心外科瓣膜中心（九病区）就诊。在详细了解患者的检查和疾病情况后，门诊医生以最短时间协助家属完成了新冠肺炎的筛查，住院后最短时间内安排了微创的TAVI手术治疗，术后患者恢复顺利，第二天下床活动，欣喜地发现困扰多年的胸闷气短症状消失了。同样的另外一位患者解某某，78岁，慢阻肺和主动脉瓣严重狭窄疾病多年，疫情期间在家里心衰加重，喘憋和不能平卧，后期甚至出现了胸痛和咳血症状。门诊筛查后住院检查发现，除了瓣膜病，患者由于长期心衰卧床，已经合并有急性肺栓塞，两侧肺动脉和分支均有血栓。患者体弱多病，住院后还出现了晕厥，无法下床活动。肺栓塞导致不吸氧饱和度只有86%，脱离氧气几分钟就有胸闷加重。经过呼吸科朱光发、EICU米玉红、肺高压中心顾红教授等多学科会诊认为该患者常规开胸手术风险极大，STS评分20%，制定了详细的药物抗凝和调整心衰的策略，经过药物调整，患者咳血症状渐渐缓解，胸闷气短症状也逐渐稳定。在心内科周玉杰副院长、刘巍教授大力协助下，顺利完成股动脉途径二代可回收TAVI瓣膜植入，术后患者都不敢相信困扰多年的顽疾已经毫无痛苦地轻松解决了。

患者李某，74岁，15年前风湿性联合瓣膜病进行主动脉瓣和二尖瓣双瓣置换，近年发现生物瓣出现毁损，主动脉瓣和二尖瓣都出现严重瓣膜狭窄和严重返流，而且二尖瓣还合并有瓣周漏。患者体弱，多年抽烟，合并严重慢性支气管炎和慢阻肺，肾功能不全，心脏功能不全，多次心衰和胸腔积液在当地医院多次住院。但由于再次开胸体外循环手术瓣膜置换难度大，风险高，辗转多家医院就诊均诊断风险太大，难以进行再次开胸体外循环手术治疗。就诊治疗期间两次出现休克抢救状态。安贞医院心脏外科瓣膜中心孟旭教授、张海波教授团队仔细会诊检查资料，认为该患者常规开胸手术风险高，STS评分12%，但是可以考虑微创介入瓣膜技术治疗，心脏跳动下微创穿刺手术可以避免再次开胸体外循环心脏停跳的巨大创伤。北京安贞医院心外科瓣膜中心（九病区）在魏永祥院长和周玉杰副院长的大力支持下，近年来在国内最早创新使用二尖瓣和三尖瓣生物瓣毁损的介入瓣中瓣技术，已经积累较丰富的复杂病例经验，成功救治很多常规开胸手术高风险的生物瓣毁损患者，应邀在国内外许多学术会议进行学术报告，并多次协助国内大型医疗中心开展生物瓣毁损的介入瓣中瓣技术。 该患者术前经过三维心脏CT扫描和影像重建，经过与影像科徐磊、李宇、王文川，放射科马晓海、吴文辉、黄小勇等多次讨论和精细设计，认为该患者虽然开胸再次体外循环手术风险较大，但是仍然符合介入瓣中瓣的微创手术条件，可以同时进行主动脉瓣和二尖瓣的生物瓣瓣中瓣以及瓣周漏封堵手术。针对主动脉瓣生物瓣型号小，内径小（16mm），以及二尖瓣瓣周漏封堵会不会影响二尖瓣介入瓣植入，主动脉瓣介入瓣植入后会不会影响二尖瓣介入瓣植入等几个技术操作难点进行了反复方案论证。 经过前期手术方案的反复讨论和预案准备以及心衰的调整，孟旭教授、张海波教授以及瓣膜中心王盛洵、李岳环、郑帅、胡秋明，心内科周玉杰院长、刘巍教授，麻醉科卢家凯、武威，导管室付佳青和杂交手术室许斌护士长，体外循环候晓彤、杨景，监护室贾明、刘楠等团队大力支持下，成功完成该患者的介入手术治疗。首先微创心尖穿刺途径建立主动脉途径的轨道，应用国际先进水平的强力球囊打断仅仅16mm的旧生物瓣瓣环，打破了旧瓣膜的紧箍咒限制，顺利植入21号J Valve介入瓣膜。然后同一心尖穿刺点，采用单孔双导丝技术进行二尖瓣的瓣周漏封堵。接着利用J Valve介入瓣膜独特的定位键系统，与二尖瓣生物瓣三个瓣角丝丝相扣，精准定位成功完成二尖瓣生物瓣毁损的介入瓣中瓣植入。该患者二尖瓣生物瓣透视下几乎完全不显影，给瓣中瓣技术带来很大困难。手术团队术中采用左心室造影结合三维食道超声立体定位技术，成功完成高难度无透视显影的二尖瓣生物瓣毁损的瓣中瓣介入手术。 术后造影和三维食道超声实时监测，超声显示主动脉瓣和二尖瓣生物瓣瓣中瓣植入，以及二尖瓣瓣周漏封堵效果非常满意，术前的大量返流消失，仅为极微量返流，二尖瓣跨瓣压差仅为3mmHg，手术获得圆满成功。此后患者顺利拔除气管插管，恢复顺利。

心脏瓣膜病是常见的心脏疾病之一，我国有数百万患者需要手术治疗，其中主动脉瓣狭窄是最常见的心脏瓣膜病之一，风湿性瓣膜病、先天二叶畸形、老年退行性改变都会导致主动脉瓣严重狭窄。作为心脏全身供血的最后一个阀门，主动脉瓣重度狭窄会带来全身脏器供血严重不足，出现头晕乏力、胸闷气短、下肢浮肿等症状。严重者会出现眼发黑、晕厥，甚至猝死，致死致残率极高。研究显示，主动脉瓣狭窄出现明显临床症状，如果不能及时手术治疗，2年内有将近50%患者会死亡，危害极大。常规心脏瓣膜手术需要在开胸心脏停跳体外循环下进行瓣膜手术，手术创伤和风险很高，给心脏外科医生带来诸多挑战。特别是一些高龄患者，以及肝肾脑脑肺等脏器功能障碍的患者，失去了手术治疗的机会。近年来出现的新型微创介入瓣膜置换技术，利用镍钛合金记忆金属支架，内有生物瓣膜，在冰水条件下可以松软压缩在细小的输送鞘中，下肢或者胸壁微创穿刺途径，就可以顺着血管输送到心脏瓣膜位置，精细调控下释放。在人体温度下，镍钛记忆金属则"恢复记忆"可以很快恢复到初始塑形状态，并与瓣膜瓣环等结构紧密贴合，其内的瓣膜即刻开始发挥功能。原来的病变瓣膜并不需要切掉，而是起着支撑固定支架瓣膜的作用了。这种支架瓣膜技术真正做到了心脏不停跳和不用体外循环，真正达到了划时代的微创手术效果，给众多重症和老年患者该来了微创手术的新生机会。北京安贞医院心外科瓣膜中心（九病区）自建院起几十年来始终专注心脏瓣膜手术新技术研究，在瓣膜修复、微创手术、TAVI和生物瓣毁损等微创瓣膜新技术诸多方面开展技术创新，达到国际先进水平，学科带头人孟旭教授多年来一直担任中华医学会、中国医师协会、亚洲心脏瓣膜学会、中国研究型医院学会等专业学术机构瓣膜病学术委员会的主任委员。近年来孟旭教授、张海波教授带领团队，不断研究进取，紧跟国际最新研究技术，早在2006年就开始与加拿大、德国、法国等国际前沿医学中心保持密切学术联系，不断研究心脏跳动下微创介入瓣膜技术。利用此项技术成功开展不用开胸和体外循环，仅仅穿刺方法就可以完成微创主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣、生物瓣等多种瓣膜置换和修复手术，临床效果非常良好。安贞医院心外科瓣膜中心也是目前国内首家可以对心脏内所有瓣膜病均可以进行微创支架瓣膜技术治疗的医学中心，受到了众多心脏瓣膜病患者的热烈欢迎。而且除了自身瓣膜疾病之外，以往做过生物瓣目前瓣膜毁损时候也可以进行微创介入瓣膜置换手术。安贞团队在国际上首次成功完成二尖瓣或三尖瓣生物瓣的国产支架瓣膜的介入瓣膜手术，多次在国际会议进行学术报告和手术演示。目前该手术技术成功率达到100%，无明显并发症，达到了国际先进水平。手术完全在心脏跳动下进行，不用传统的开胸游离粘连和体外循环，仅仅心尖穿刺途径完成整个介入瓣膜的植入，整个手术核心环节仅仅十分钟。在目前成功完成手术患者平均年龄78岁，所有患者恢复顺利，没有明显并发症，受到众多老年生物瓣术后患者的热烈欢迎。

安贞医院心外科瓣膜中心（九病区）多年来持续在心脏瓣膜领域深入研究，特别是在心脏瓣膜危重症、微创手术、瓣膜修复和介入瓣膜治疗新技术等领域保持国内领先，是国内心外科领域公认的瓣膜外科权威单位。学科带头人孟旭教授多年来一直担任中华医学会、中国医师协会心脏瓣膜病主任委员、中国研究型医院学会心脏瓣膜病专委会主任委员，并受委托牵头组织亚洲心脏瓣膜学会中国分会。近年来在孟旭教授、张海波教授积极努力下，复杂危重心脏瓣膜病的微创介入手术技术不断获得突破，超大主动脉瓣无钙化重度返流TAVI技术、急诊无CT扫描三维超声引导TAVI技术、二尖瓣生物瓣毁损的瓣中瓣技术、心尖穿刺同时心脏跳动下换双瓣等新技术技术等均达到国际领先水平，多次受邀在国际会议进行学术报告和手术演示。安贞医院共完成微创介入瓣膜手术近200例，覆盖病种包括主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全、二尖瓣生物瓣毁损“瓣中瓣”、三尖瓣生物瓣毁损“瓣中瓣”、二尖瓣关闭不全（临床试验阶段）、三尖瓣关闭不全（临床试验阶段）、肺动脉瓣返流（临床试验阶段）。患者最高年龄91岁，建有全国心外科医师微创TAVI手术培训基地。为方便广大患者，安贞医院9病区特为心脏瓣膜病患者开通绿色就诊通道，对于符合以下条件，适合进行微创介入疗法治疗心脏瓣膜病患者，可通过以下联系方式直接联系科室医生进行咨询。目前可进行微创治疗的瓣膜疾病：主动脉瓣狭窄 （年龄＞60或有其他脏器功能不全，开胸手术风险较高）主动脉瓣关闭不全（年龄＞60或有其他脏器功能不全，开胸手术风险较高）主动脉瓣生物瓣衰败后二次“瓣中瓣”二尖瓣生物瓣衰败后二次“瓣中瓣”三尖瓣生物瓣衰败后二次“瓣中瓣”

心脏瓣膜病是我国常见的心脏疾病，据统计至少全国数百万患者都需要进行手术治疗，每年有十万左右的瓣膜病患者接受人工瓣膜置换手术。因为机械瓣的终生华法林抗凝带来的出血和血栓风险，越来越多的手术患者人工瓣膜都选用生物瓣。生物瓣虽然客服了终生服药和抗凝出血等严重问题，但其本身是从猪或牛的心脏组织做成的人工瓣膜，在人体内仍然存在一个非常缓慢的钙化过程直至毁损，生物瓣就会出现瓣叶僵硬、瓣膜狭窄或者返流。这个生物瓣毁损的过程因人而异，一般老年人毁损速度极慢，年轻人则因为新陈代谢快、体力活动多而相对快一些。按照最新2017年美国和欧洲心脏瓣膜病指南标准，目前年龄在50岁以上进行瓣膜置换手术时选择生物瓣都是合理的。尤其是在60岁以上患者目前国际上绝大多数患者都是选择生物瓣膜进行人工瓣膜置换手术，其耐久性多数都可以到一二十年，甚至更长的时间。研究显示如果手术后控制好高血压、高血脂、糖尿病等代谢性疾病，生物瓣的使用年限可以进一步延长。生物瓣一旦发生毁损，瓣膜再次出现狭窄或关闭不全，就需要再次开胸体外循环下取出坏掉的生物瓣，再次进行瓣膜置换手术。因为是第二次开胸手术，心包、胸骨、心脏等结构都会由于第一次的心脏手术后的组织粘连而变得更加复杂，外科医生需要小心翼翼特制摆动据劈开胸骨，分层次游离开心脏，然后才能继续进行心脏停跳下的体外循环手术。而且术中将上次已经缝合的人工瓣膜再次取下也不容易，要求外科医生具有较丰富的临床手术经验。另外，生物瓣毁损的患者通常都是原来手术后再经过一二十年以后，年龄通常比较大，体质较为虚弱，难以耐受更长时间的手术，特别是再次瓣膜手术操作复杂一般都会心脏停跳时间和体外循环时间明显延长，因此要求医生需要增分夺秒尽快完成这个本身难度增大的手术。因此，这类生物瓣毁损之后的再次手术对于外科医生和体外循环和监护室团队的技术经验要求很高，只限于大型医院心脏外科中心才能完成。即使如此，过内外科研究均显示，生物瓣的再次换瓣手术治疗的死亡率和并发症率都远远高于第一次的瓣膜置换手术。因此，很多年龄大、体质弱、同时存在肺脏肝肾功能不好的患者往往只能保守治疗，失去了再次手术的机会。图1.孟旭教授、张海波教授在高难度微创TAVI手术中近年来发展迅速的经导管瓣膜微创手术技术（又称介入瓣膜技术）是目前国际性的心脏瓣膜病研究最大热点领域，代表着心脏瓣膜手术的未来发展趋势。这种技术利用镍钛合金记忆金属支架结合生物瓣技术，术前在冰水中这种带瓣膜的支架可以很容易压缩在圆珠笔大小的输送鞘里面，通过血管或心尖穿刺的途径，将支架瓣膜输送到瓣膜位置。慢慢释放的支架瓣膜在体温的血液里可以"恢复记忆"，在精确定位的瓣环位置进行打开和撑住，其携带的生物瓣就可以发挥作用，解决了原来的瓣膜狭窄或返流的问题。该技术2002年由法国Cribier教授首先应用于主动脉瓣置换手术，因为其创伤小，心脏不停跳，不用开胸和体外循环的优点，此后该领域研究和应用获得突飞猛进，被称为经导管主动脉瓣植入手术（Transcatheter Aortic Valve Implantation， 简称TAVI手术）。目前经过短短十几年的发展，在德国、美国等发达国家TAVI手术例数已经超过了传统的开胸体外循环的主动脉瓣置换手术，而且差距还在不断拉大。图2.生物瓣毁损的瓣中瓣技术研究随后在此领域又有了更新的研究成果，在TAVI技术的基础上又研究产生的主动脉瓣或二尖瓣生物瓣毁损后的瓣膜也可以进行生物瓣内的支架瓣膜治疗，被称为瓣中瓣技术（Valve in Valve）。主动脉瓣生物瓣毁损相对容易，可以通过股动脉途径或者心尖途径进行毁损的生物瓣内再次植入经导管瓣膜。但是二尖瓣生物瓣毁损由于定位更复杂，周围冠脉、腱索、主动脉瓣、左心耳等解剖更复杂，因此难度更甚于主动脉瓣。2009年首次在加拿大成功报道用于二尖瓣的生物瓣毁损治疗。2012年美国和澳大利亚首次报道二尖瓣瓣中瓣技术，2015年日本首次报道进行二尖瓣瓣中瓣技术。在这些研究中通常应用爱德华Sapien瓣膜来完成二尖瓣毁损生物瓣的瓣中瓣技术。图3.经心尖途径二尖瓣生物瓣毁损的瓣中瓣技术是国际主要研究方向在中国TAVI技术目前已经在少数大型医疗中心开展，方兴未艾，仅有启明Venous瓣膜和杰成的J Valve瓣膜可以用来完成微创经导管瓣膜手术。经导管主动脉瓣的瓣中瓣技术也在少数医院进行过尝试，证明效果良好。但是，中国心脏瓣膜病中由于中国风湿性二尖瓣疾病的高发病率，因此二尖瓣疾病占有主体的地位，据统计在瓣膜置换手术中占有近70%的比例，其手术量远远超过主动脉瓣置换、三尖瓣置换等其他瓣膜的置换手术。由于国内没有国际上常规使用的Sapien瓣膜，因此在二尖瓣瓣中瓣技术领域一直处于空白领域。北京安贞医院心外科瓣膜中心（九病区）自建院伊始多年来始终致力于心脏瓣膜病领域的研究，在瓣膜修复、微创手术、TAVI技术、重症瓣膜病等领域均处于国内领先地位。孟旭教授多年来一直担任中华医学会、中国医师协会、中国研究型医院学会的心脏瓣膜病学术委员会的主任委员，并受邀组建亚洲心脏瓣膜学会中国分会（AAHVD-CC），以及2019年5月组建心脏瓣膜病经导管治疗学术委员会。图4.安贞医院团队二尖瓣生物瓣的J Valve瓣中瓣技术和术中三维超声监测针对中国二尖瓣疾病多、生物瓣毁损多，但是国内没有Sapien介入瓣膜等问题，在安贞医院魏永祥院长、周玉杰副院长大力支持下，心外科瓣膜中心孟旭教授、张海波教授团队创新性使用J Valve系统经过术中技术改进，在国际上首次成功完成经心尖途径二尖瓣毁损生物瓣的微创J Valve瓣中瓣技术。目前该手术技术成功率达到100%，无并发症，达到了国际先进水平。手术完全在心脏跳动下进行，不用传统的开胸游离粘连和体外循环，仅仅心尖穿刺途径完成整个介入瓣膜的植入，整个手术核心环节仅仅十分钟。在目前成功完成的平均年龄76岁，所有患者恢复顺利，没有明显并发症，受到众多老年生物瓣术后患者的热烈欢迎。图5.心脏不停跳不用体外循环的经导管微创瓣膜手术技术科普受到热烈欢迎在此基础上，安贞医院心外科瓣膜中心（九病区）团队继续深入研究技术创新，又在国际上首次成功完成了更加复杂的一个穿刺点进行双瓣膜置换（二尖瓣生物瓣毁损、主动脉瓣疾病）的经导管J Valve微创手术，也均获得了成功。该技术仅仅利用心尖的同一穿刺点，在心脏跳动下，不用开胸体外循环，先后进行二尖瓣生物瓣瓣中瓣技术和主动脉瓣的TAVI手术，核心手术时间也就二十分钟。该创新技术的成功将会给众多生物瓣毁损患者带来创伤极小的国际级高水平的治疗服务，改变以往高龄或者其他脏器功能障碍难以耐受体外循环手术的难题困境。每周一、周三、周五上午北京安贞医院心外科（九病区）专家门诊或者孟旭教授团队将会有专家解答相关微创手术技术的咨询。

2018年11月27日由北京安贞医院心外科瓣膜中心（九病区）主办的经导管主动脉瓣植入TAVI（Transcatheter Aortic Valve Implantation）技术学术会议成功举办，来自中国台湾、北京、天津、石家庄、沈阳、济南、郑州等地心脏外科专家济济一堂，共同就心脏主动脉瓣疾病高危患者进行微创心脏不停跳、不用体外循环的TAVI手术技术进行了深入探讨。图1. 北京医院管局刘局长、周玉杰副院长、孟旭主任、张海波主任和参会台湾振兴医院魏峥院长、殷伟贤主任、泰达医院刘志刚副院长、中国医大一院谷天祥主任TAVI手术是划时代真正微创的瓣膜手术技术，针对常规外科开胸体外循环主动脉瓣置换手术高危患者，目前技术已经日渐成熟，国际多个权威大型随机对照研究已经显示良好的临床治疗效果，而且目前适应症已经逐渐扩展到中低危主动脉瓣疾病的老年患者。2017年欧洲和美国的心脏瓣膜病指南同时将中危的主动脉瓣疾病患者已经列入了TAVI手术的推荐适应症。而且对于常规外科手术低危患者，已经有一系列研究来比较TAVI手术和外科常规开胸手术的安全有效性。2018年著名的低危患者前瞻随机对照NOTION研究显示，随访6年结果中，对于70岁以上主动脉瓣疾病TAVI手术组和常规开胸手术组在死亡率、卒中率、二次手术率、感染心内膜炎等指标无差异。目前在美国、德国等发达国家TAVI手术量都已经超过外科常规开胸主动脉瓣置换手术量。图2. 杰成公司CEO张瑞年先生和孟旭主任共同揭牌TAVI手术全国培训基地北京安贞医院心脏外科瓣膜中心（九病区）多年来在孟旭教授带领下，一直致力于心脏瓣膜修复和微创瓣膜手术工作。孟旭主任多年来担任中华医学会和医师协会心脏瓣膜外科主任委员，并受委托牵头组建亚洲心脏瓣膜学会，中国研究型医院学会心脏瓣膜病学术专委会。2017年TAVI瓣膜正式上市后，在周玉杰院长、刘巍主任无私支持下，率先在国内开展TAVI手术治疗常规开胸高风险的主动脉瓣疾病患者，成功完成主动脉瓣疾病合并二尖瓣反流、合并三尖瓣反流、合并肾衰透析、合并两次肾移植、合并严重COPD、DAVID人工血管术后、严重肝肾衰竭、腹腔积液浮肿等复杂病例近八十例，而且还创新性开展瓣环大于瓣膜、严重过敏体质或肾衰无法术前CT扫描定位、LVEF仅16%等一批高难度TAVI手术，在国内TAVI手术业界取得了令人瞩目的领先地位，多次受邀在多家网站和电视台媒体采访报道。鉴于孟旭教授、张海波教授TAVI手术团队的突出业绩，在此次会议开幕式上，TAVI瓣膜杰成公司CEO张瑞年先生亲自给孟旭主任颁发全国TAVI手术培训基地的牌匾，今后国内包括国外致力于心尖TAVI手术的医生会陆续来到北京安贞医院心外科瓣膜中心（九病区）进行TAVI手术技术的培训，培训合格后将接受培训证书。著名心外科专家魏峥院长带领台湾振兴医院TAVI团队，心内科殷伟贤教授、心外科李友在教授进行了TAVI手术适应症、团队建设、手术病例等方面的交流。台湾振兴医院是台湾进行TAVI手术最早、手术例数最多的医院，此次除了交流TAVI手术技术之外，也对来自国内设计研发的具有国际领先水平的J Valve瓣膜非常感兴趣，有计划引进台湾。J Valve研发者张极博士本身为心脏外科医生，这款支架瓣膜对于单纯主动脉瓣返流无钙化、冠脉开口低梗阻风险高的TAVI病例可以很简单地完成TAVI手术，在国际上尚无此类似产品，具有很大优势。在此次会议中，河北医大二院刘苏院长、天津泰达刘志刚院长、沈阳中国医大附属一院谷天祥主任、天津胸科医院陈庆良主任、山东齐鲁医院谷兴华主任等专家带来了各自单位进行TAVI手术的初步病例经验，并进行了深入的探讨和研究。北京同仁医院吴明营主任、北京天坛医院徐东主任、北京首钢医院曲波主任，以及来自解放军总医院、北大国际、北大人民、北医三院、北京医院、朝阳医院等北京各大医院一百余人参加了会议和相关的TAVI技术培训。图3. 手术直播经心尖主动脉瓣狭窄二叶畸形的TAVI手术会议中还进行了经心尖TAVI手术的直播，选取的病例严重肺功能不全，主动脉瓣二叶畸形，重度狭窄合并返流，而且冠脉开口7.5mm，窦部28mm，属于难度很大的TAVI手术患者。手术中孟旭教授、张海波教授在刘巍教授、董跃华教授以及手术室许斌护士长、王艳超、导管室付佳青、邱威等密切配合下，顺利完成手术演示，手术中与会场专家就冠脉梗阻风险与保护、二叶畸形瓣膜球囊扩张、TAVI瓣膜种类选择等进行了探讨，最后与会代表一致热烈掌声祝贺此例高难度TAVI手术圆满完成。图4. TAVI瓣膜输送器实际操控培训收到热烈欢迎在TAVI技术培训环节中，安贞医院TAVI团队的麻醉科卢家凯教授、影像科李宇教授、超声科张纯教授、监护室刘楠教授和贾明教授、手术室许斌护士长分别就各自领域TAVI手术的开展和团队建设进行了报告，许多与会医生很多都是内科外科麻醉团队一同前来，大家一致认为此类的毫无保留的技术培训收获很大，敬佩安贞医院TAVI团队短短时间取得优异的成绩。

本期典型病例：风湿性主动脉瓣狭窄伴关闭不全合并二尖瓣机械瓣置换术后行经股动脉TAVI治疗【病例介绍】病史摘要：67岁女性，36kg，153cm, BMI 15.4。因“胸闷憋气1月余”为主诉入院，患者1月前活动后胸闷憋气，伴下肢水肿，口服利尿剂后症状稍改善，于我院行超声心动图提示主动脉瓣重度狭窄伴轻度关闭不全，三尖瓣返流(中度)，肺动脉高压（重度）。为求手术治疗来我院。既往因风湿性二尖瓣狭窄伴关闭不全行二尖瓣机械瓣置换11年（ON-X 25#），因慢-快综合征行永久起搏器植入术7年，心房颤动（永久性），高血压（180/110mmHg）,贫血中度。实验室检查：WBC 5.02*10^9/L, NE 62%,HGB 85g/L, RBC 2.79*10^9/L, HCT 26%, PLT244×10^9/L; AST 117 U/L, ALT 29 U/L, BUN 54.0μmol/L，BNP:779pg/ml。超声心动图：主动脉瓣Vax476cm/s, PG 90.5mmHg, MG 52.6mmHg,左房内径36mm，左室舒张末期内径42mm，左室收缩末期内径22 mm，EF79%，升主动脉内径35mm，三尖瓣中度关闭不全，肺动脉高压（估测89mmHg）。图示：主动脉瓣Vax476cm/s, PG 90.5mmHg, MG 52.6mmHg, 左室舒张末期内径42mm，左室收缩末期内径22 mm，EF79%风险评估：Euro Score评分（Additive 11； Logistics 23.45%）；STS risk score（8.073%），提示常规外科手术高危风险，遂优先考虑TAVI手术。入院诊断：1、 风湿性心脏病；2、 二尖瓣位人工机械瓣置换术后；3、 主动脉瓣狭窄（重度）并关闭不全（轻度）；4、 三尖瓣关闭不全（中度）；5、 肺动脉高压（重度）； 6、 永久起搏器植入术后；7、 慢-快综合征；8、 心房纤颤；9、 高血压3级；10、贫血中度；11、心功能III级；【CT评估】图示：主动脉瓣三叶瓣，瓣膜增厚，轻度钙化，冠状动脉开口高度偏小, 左冠开口高度12.4mm（A）；窦部内径偏小，内径均<30mm（B）；右冠开口高度12.9mm，开口平面均可见瓣叶，左右冠脉梗阻风险较高（C）；主动脉瓣环与二尖瓣位机械瓣环测距仅7mm，过小距离造成二尖瓣人工瓣膜卡瓣风险增大,左室较小，术中轨道稳定性可能低（D）。【术前方案】1、介入瓣膜类型 : Venus A ；2、瓣膜型号: 推荐 23#瓣膜；3、手术入路 : 经右侧股动脉,18Fr 大鞘。【手术过程】1、局麻MAC下，右颈静脉穿刺作临时起搏电极备用，右腹股沟区小切口，游离股动脉。2、肝素化1mg/kg，穿刺双侧股动脉，置上6F鞘，左侧植入猪尾巴导管至无冠窦低，造影确认位置；右侧后换成18F鞘植入，使用超滑导丝跨主动脉瓣进入左心室，交换超硬导丝建立轨道。3、起搏180bpm，待血压低于80mmHg，18mm′40mm球囊预扩张。4、瓣膜较滑，两次预扩时，球囊均滑脱，第三次预扩充分，造影提示冠脉无梗阻，二尖瓣机械瓣功能良好。5、遂选择23# Venus A瓣膜。6、撤出球囊，沿超硬导丝送入瓣膜，透视下定位瓣膜，使3个Mark点高于窦低瓣环2-4mm，尽早起搏，待血压下降，缓慢释放，使自膨胀瓣膜充分适应血液温度，控制释放速度，并留意人工机械瓣瓣叶运动情况。7、待瓣膜释放超过2/3，瓣膜开始工作后，停止起搏，暂停释放，造影确认冠脉无梗阻，二尖瓣位人工机械瓣功能良好后，完全释放。8、经胸超声心动图探查跨瓣流速284cm/s，最大压差32mmHg，平均压差16.9mmHg；瓣周微量反流，瓣膜形态好，EF无变化，心包腔无积液。9、撤除输送器，导丝，右侧股动脉切口充分止血缝合，左侧股动脉使用血管缝合器止血。上图：主动脉根部造影提示左右冠状动脉显影完整，二尖瓣机械瓣瓣叶功能良好（A）; 使用18mm′40mm球囊预扩张，瓣叶较滑，钙化轻，球囊易滑脱，直至第三次扩张才比较充分，冠脉显影良好，少量反流(B)；瓣膜释放过程中，使支架上3个Mark点略高于瓣环2-4mm(C)，提前起搏，待血压下降至80mmHg以下，缓慢释放，保证自膨胀瓣膜有充分的时间适应血液的温度(D),瓣膜释放超过2/3时，支架“花冠”打开，瓣膜开始工作，血压回升，此时可暂停释放，再次造影确认无冠脉梗阻，二尖瓣机械瓣功能正常 (E). 最终释放状态 ，瓣膜位置、形态良好，造影提示微量瓣周漏，冠脉显影良好(F).【术后超声】图示：术后即刻经胸超声心动图：主动脉瓣最大流速284cm/s，最大压差32mmHg，平均压差16.9mmHg；EF无变化，心包腔无积液。【讨论】冠状动脉梗阻是TAVI手术的严重并发症，原因主要是冠状动脉开口高度偏低，Valsalva 窦部偏小，主动脉瓣叶冗长移位遮挡冠脉开口，瓣叶上大的团状钙化，以及冠脉内血栓形成. 然而，二尖瓣位机械瓣置换术后，尤其是双叶机械瓣，接受TAVI手术，被认为风险极高。因为支架瓣膜释放位置不当，可能对二尖瓣位机械瓣造成影响，出现机械瓣的“卡瓣”，造成急性肺淤血、肺水肿，急性心功能不全，甚至引起猝死。本例患者情况复杂：1）双侧冠脉开口偏低，窦部结构偏小，主动脉瓣叶冗长，冠脉开口高度均明显可见瓣叶，引起冠脉梗阻的风险较高；2）主动脉瓣环与二尖瓣位机械瓣的距离极近，仅有7mm，“卡瓣”风险高，比以往文献报道的都要小，Beller报道了5例二尖瓣机械瓣置换术后顺利完成TAVI患者，平均距离10 ± 1 mm (范围为 9-11 mm)，而且5例患者均使用球扩瓣膜(Edwards Lifesciences SAPIEN)，瓣膜长径短，径向支撑力强，瓣膜不易移位；3）Venus A 属于自膨胀瓣膜，支架长度远大于SAPIEN，且径向支撑力小于SAPIEN，又增加了手术难度；4）患者为风湿性病变，主动脉瓣重度狭窄伴轻度关闭不全，瓣叶增厚，钙化轻，球囊扩张时前两次均滑脱，提示瓣叶较滑，瓣膜释放时易位风险较高；5）左室心腔小，术中轨道稳定性低，经心尖途径难度亦极高，且损伤大；6）患者老年女性，BMI15.4，颈动脉内径很细，右侧股动脉内径尚可，作为首选手术入路，但是股动脉入路因操作距离远，操控瓣膜释放位置较困难；综合考虑手术风险及困难，决定局麻MAC下经右侧股动脉TAVI手术，湿备体外循环，右侧股动脉游离，以备快速股动、静脉插管建立体外循环，在手术过程中，尽量高位释放，提前起搏，降低血流对瓣膜定位的影响，控制释放速度，以防瓣膜滑入左室流出道，引起二尖瓣机械瓣卡瓣。最终手术完美收官。患者术后第五天痊愈出院，术后随访2个月，无不良事件发生。参考文献：1. Beller CJ, Bekeredjian R, Krumsdorf U,Leipold R, Katus HA, Karck M et al. (2011) Transcatheter aortic valveimplantation after previous mechanical mitral valve replacement: expandingindications? Heart Surg Forum 14:E166-702. Dursun H, Gonencer JZ, Karabay O, Erdal AC,Kaya D (2016) TAVI in a Patient with Single Coronary Artery: The Choice ofSelf-Expandable Valve may be Reasonable. Balkan Med J 33:357-9 3. GedikliO, Kutlu M, Civelek A, Ince H (2013) Transcatheter implantation of a CoreValveaortic prosthesis in a patient with a ball-cage mechanical mitral valve. JHeart Valve Dis 22:697-700