孟强医生的科普号

首先介绍一下什么是生物瓣？什么是机械瓣？ 生物瓣是指应用其他动物身体上的材料，经过加工处理制成的人工心脏瓣膜。最常用的生物材料有牛心包瓣（图1）和猪的主动脉瓣 （图2）两种，两种瓣膜的使用寿命基本没有差别；还有一种马的心包瓣膜，由于用量很少，在此不多介绍。生物瓣从结构上又可分为：有支架生物瓣和无支架生物 瓣（图3）两种。有支架生物瓣是将猪的主动脉瓣或牛心包片缝制、固定在人工支架上，使其保持心脏瓣膜形状；无支架生物瓣是把猪的主动脉瓣和与支相连的升主 动脉一并取下来处理，这样就形成了一个瓣膜并连带一段管道结构。目前临床上应用最多的是有支架生物瓣，原因是植入方便，性能稳定。 机械瓣是用非金属材料和金属材料制成的人工瓣膜，结构很像我们熟悉的“门”，不过门框是圆形的，其内有一扇或两扇“门”。安装一扇门的是单叶瓣（图4），两扇门的是双叶瓣（图5）。多数机械瓣均是用热解碳材料制成，强度和耐磨性相当于金刚石，因而非常结实耐用。 生物瓣有哪些特点？ 无论有支架生物瓣还是无支架生物瓣，从结构上看都类似人类自身的主动脉瓣和肺动脉瓣结构，植入人体后血流动力学与人体瓣膜也十分近似。生物瓣植入人体后 3-6个月左右，瓣叶表面会被沉积的纤维蛋白和血管内皮组织覆盖，瓣叶材料不再与患者的血液接触，避免了激活血液的凝血反应，因此也就不再需要抗凝治疗 了，这是生物瓣最大的优点。不过，由于生物材料都有自身使用寿命，一般认为术后7-10年，生物瓣开始出现一定坏损，不过功能尚可维持；到术后15-20 年就需要再次替换瓣膜了，这是生物瓣最大的不足。 生物瓣的坏损速度受哪些因素影响？ 首先是植入部位。由于二尖瓣位置所承受的压力（收缩压，就是俗称的高压）明显高于主动脉瓣（舒张压，俗称低压），因此生物瓣在主动脉瓣位置的使用寿命要略长于二尖瓣位置。 其次是年龄。由于儿童处于骨骼生长发育阶段，血钙代谢活跃，生物瓣植入后容易较早钙化损坏。慢性肾功能不全也会影响血钙代谢，可以发生上述现象，不过过程要相对慢的多。 还有心率过快也会加速瓣膜坏损。 最好，生物材料的好坏也对使用寿命有较大影响，不过该因素医生和患者不好掌控。 有支架和无支架生物瓣哪种好？ 单纯从使用使用寿命上讲，两种瓣膜基本没有差别，但理论上无支架生物瓣的开口面积要比同型号有支架生物瓣略大，特别是在小号瓣膜上更明显。从应用部位讲， 有支架生物瓣膜可以应用于心脏各个病变部位，包括主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣和肺动脉瓣；而无支架生物瓣只能用于主动脉瓣和肺动脉瓣。从外科技术上讲，两种 瓣膜的植入技术差别很大，无支架生物瓣膜的植入技术要复杂很多，而且不良的植入技术会显著影响植入后瓣膜的功能。因此，如果没有特殊需要，一般不建议患者 选择无支架生物瓣膜。但是对于除主动脉瓣病变以外，还需要同时处理主动脉根部病变的患者；以及主动脉瓣环比较小，但需要或希望植入生物瓣的患者，可以选择 无支架生物瓣膜。 机械瓣有哪些特点？ 机械瓣最大的优点是耐久性好。单纯从实验数据上看，现代机械瓣的理论使用寿命均在50年以上，因此使用寿命可以满足所有年龄段的患者。另外，小号机械瓣 （如19或21号）的开口面积显著大于同型号有支架生物瓣，非常适合植入主动脉瓣环较小的患者；机械瓣的瓣架结构也显著低于生物瓣，这是机械瓣的另外两个 优点。机械瓣最大的不足是需要终生抗凝治疗，就是需要每天服用一定剂量的华法林，并根据抗凝检查结果（INR）调整药物剂量。每天服用抗凝药一方面是比较 麻烦，另一方面药物调整不到位容易发生出血（抗凝过度）或血栓形成（抗凝不足）情况。当抗凝治疗中的患者发生内脏出血（脑出血）或需要手术治疗时，处理起 来也比较麻烦。由于华法林可以通过胎盘导致胎儿畸形，这也是需要严重关切的问题。 单叶瓣和双叶瓣哪种好？ 对于瓣环较大的患者（特别是主动脉瓣环），单叶瓣和双叶瓣没有明显差别，有个别文献报道单叶瓣血流动力学似乎更符合生理要求。但对于瓣环较小患者，双叶瓣 的开口面积更大，血流动力学更好。从抗凝治疗上讲，机械瓣的血栓发生率和血栓发生后果，双叶瓣均要好于单叶瓣。因此，临床上双叶瓣的使用率显著高于单叶 瓣，特别是三尖瓣位置建议选择双叶瓣。 患者如何选择适合自己的人工瓣膜？ 我们知道了机械瓣和生物瓣的各自特点，就可以结合自身情况进行选择了。 生物瓣推荐在以下患者应用：1.年龄大于65岁、心率齐、无房颤的患者，特别是大于70岁的患者推荐生物瓣。对于年龄小于65岁，预期寿命在15-20年以内的患者，也推荐使用生物瓣。2.手术后希望生育小孩的育龄妇女患者。虽然替换机械瓣后仍可以尝试应用肝素替代华法林进行怀孕，不过仍有发生畸形和出血、栓塞风险。因此，强烈建议准备怀孕妇女选择生物瓣。3.有出血倾向患者推荐生物瓣。这包括有出血性素质、出血性疾病、以及其它原因而不能接受长期抗凝治疗的患者。4.由于地域或条件限制，无法进行抗凝检查的患者推荐生物瓣。5.三尖瓣替换患者也推荐使用生物瓣。6.对于各方面条件都适合或需要替换生物瓣，但主动脉瓣环和主动脉发育较小的患者，可以考虑应用无支架瓣膜行主动脉根部替换手术。 机械瓣推荐在以下患者应用：1.65岁以下，无抗凝禁忌的年轻病人，特别是术前持续房颤和多瓣膜病变患者。2.不适合植入生物瓣患者。如主动脉根部细小的患者，或者左室较小，左室流出道不宽，这种情况下二尖瓣位置植入生物瓣常常可以导致左室流出道继发狭窄，支持使用机械瓣膜。3.如果患者要求三尖瓣替换使用机械瓣，推荐选择双叶瓣，避免使用单叶瓣。结束语： 生物瓣和机械瓣的应用不是绝对的，可以根据自身情况，通过与医生深入交流确定。在国外，80%的换瓣患者选择生物瓣，主要是考虑生活质量较高，术后并发症 相对较少，再次手术没有经济负担。而国内正好相反，80%的患者选择机械瓣，主要原因是经济问题，另外害怕二次手术也是原因之一。不过随着生物瓣技术的逐 步发展，生物瓣的使用寿命会逐渐延长，另外人们的经济和观念的转变也会逐步提高生物瓣的使

总体来说心脏瓣膜病当出现明显心功能减退就肯定需要手术了。 因为心脏病的瓣膜损害是不可逆的，并且随着病程的延长病情逐渐加重，最终导致丧失劳动能力，严重影响生活质量和寿命。任何创伤都会加重病情或者造成不可逆性损害，所以在风湿病的急性期或风湿活动时不宜进行手术。

1.中度以上的瓣膜病变都需要进行手术治疗2.伴有其他的问题需要手术解决，年纪大了的病人术前做冠脉造影看看有没有冠心病，如果有冠状血管狭窄的话，一般要同时解决血管的问题，或者有没有其他心内结构的异常，比如伴随房室间隔缺损的，我们也需要手术矫正的。

1.我们必须知道机械瓣置换术后需要终生抗凝治疗，也就是服用华法林；生物瓣置换术后如果没有心房纤颤（简称：房颤），患者需要抗凝治疗6个月；如果有房颤，就需要终生抗凝治疗。2.华法林的用量建议从小剂量开始服用，一般推荐剂量为3mg，然后根据定期抽血化验抗凝检查，调整华法林的用量。3.抗凝化验检查是指定期复查凝血酶原时间、凝血酶原活动度、国际标准化比值（INR）。由于前两项检查结果不是十分稳定，目前抗凝药的调整主要是依据国际标准化比值（INR）。4.普通人的国际标准化比值（INR）一般在0.8-1.2左右；换瓣术后患者需要通过服用华法林，将INR值提高到1.8-2.5之间。如果是三尖瓣替换术后患者，INR值需要维持在2.0-3.0之间。 当INR低于1.8时，在昨天用量基础上，华法林增加1/4片；当INR大于2.5时，在昨天用量基础上，华法林减少1/4片；当INR大于3.0时，当天停药一次，次日复查，再根据检查结果决定用药量。 5. 华法林完全起效需要2-3天，所以当天检查的INR值反映的是2-3天前口服华法林的疗效。出院后早期需要经常复查INR，第一周至少要测定3-4次；第 二、三周可以减至2-3次左右；以后随INR趋于稳定，逐渐减少测量次数；即使INR稳定的患者，也建议每1-2月复查一次INR。6.华法林需要每日服用一次，建议相对固定服药时间和INR检测时间。

目前冠心病的主要治疗方法有以下几种:① 药物治疗 又称内科保守治疗.② 介入治疗 包括经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)、冠状动脉腔内支架置入术、 冠状动脉腔内斑块旋切术和旋磨术、经皮激光冠状动脉成形术。③ 外科手术治疗 指冠状动脉旁路移植术(即冠状动脉搭桥术,简称CABG)。

①左主干病变：按照国内外的指南，外科手术是左主干病变的首选。因为左主干一旦发生堵塞或再狭窄，可能会致命。为了缩小风险，最好选择搭桥。②三支病变：病变血管较多，如果选择介入治疗，要放很多支架，这会使再狭窄、发生血栓的几率大大增高。而且，患者的经济负担也较重。③伴有心功能不全：这类患者需要完全性的血运重建以促进缺血心肌的恢复，介入很难做到。④伴有糖尿病的患者：普通支架对糖尿病患者的再狭窄率较高，而药物支架问世时间还短，还没有明确证据表明介入治疗会比搭桥有更好的疗效。⑤冠心病心肌梗死后并发症患者：心室破裂、室间隔穿孔、二尖瓣关闭不全等都必须选择外科搭桥手术治疗。

首先介绍一下什么是生物瓣？什么是机械瓣？ 生物瓣是指应用其他动物身体上的材料，经过加工处理制成的人工心脏瓣膜。最常用的生物材料有牛心包瓣（图1）和猪的主动脉瓣 （图2）两种，两种瓣膜的使用寿命基本没有差别；还有一种马的心包瓣膜，由于用量很少，在此不多介绍。生物瓣从结构上又可分为：有支架生物瓣和无支架生物 瓣（图3）两种。有支架生物瓣是将猪的主动脉瓣或牛心包片缝制、固定在人工支架上，使其保持心脏瓣膜形状；无支架生物瓣是把猪的主动脉瓣和与支相连的升主 动脉一并取下来处理，这样就形成了一个瓣膜并连带一段管道结构。目前临床上应用最多的是有支架生物瓣，原因是植入方便，性能稳定。 机械瓣是用非金属材料和金属材料制成的人工瓣膜，结构很像我们熟悉的“门”，不过门框是圆形的，其内有一扇或两扇“门”。安装一扇门的是单叶瓣（图4），两扇门的是双叶瓣（图5）。多数机械瓣均是用热解碳材料制成，强度和耐磨性相当于金刚石，因而非常结实耐用。 生物瓣有哪些特点？ 无论有支架生物瓣还是无支架生物瓣，从结构上看都类似人类自身的主动脉瓣和肺动脉瓣结构，植入人体后血流动力学与人体瓣膜也十分近似。生物瓣植入人体后 3-6个月左右，瓣叶表面会被沉积的纤维蛋白和血管内皮组织覆盖，瓣叶材料不再与患者的血液接触，避免了激活血液的凝血反应，因此也就不再需要抗凝治疗 了，这是生物瓣最大的优点。不过，由于生物材料都有自身使用寿命，一般认为术后7-10年，生物瓣开始出现一定坏损，不过功能尚可维持；到术后15-20 年就需要再次替换瓣膜了，这是生物瓣最大的不足。 生物瓣的坏损速度受哪些因素影响？ 首先是植入部位。由于二尖瓣位置所承受的压力（收缩压，就是俗称的高压）明显高于主动脉瓣（舒张压，俗称低压），因此生物瓣在主动脉瓣位置的使用寿命要略长于二尖瓣位置。 其次是年龄。由于儿童处于骨骼生长发育阶段，血钙代谢活跃，生物瓣植入后容易较早钙化损坏。慢性肾功能不全也会影响血钙代谢，可以发生上述现象，不过过程要相对慢的多。 还有心率过快也会加速瓣膜坏损。 最好，生物材料的好坏也对使用寿命有较大影响，不过该因素医生和患者不好掌控。 有支架和无支架生物瓣哪种好？ 单纯从使用使用寿命上讲，两种瓣膜基本没有差别，但理论上无支架生物瓣的开口面积要比同型号有支架生物瓣略大，特别是在小号瓣膜上更明显。从应用部位讲， 有支架生物瓣膜可以应用于心脏各个病变部位，包括主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣和肺动脉瓣；而无支架生物瓣只能用于主动脉瓣和肺动脉瓣。从外科技术上讲，两种 瓣膜的植入技术差别很大，无支架生物瓣膜的植入技术要复杂很多，而且不良的植入技术会显著影响植入后瓣膜的功能。因此，如果没有特殊需要，一般不建议患者 选择无支架生物瓣膜。但是对于除主动脉瓣病变以外，还需要同时处理主动脉根部病变的患者；以及主动脉瓣环比较小，但需要或希望植入生物瓣的患者，可以选择 无支架生物瓣膜。 机械瓣有哪些特点？ 机械瓣最大的优点是耐久性好。单纯从实验数据上看，现代机械瓣的理论使用寿命均在50年以上，因此使用寿命可以满足所有年龄段的患者。另外，小号机械瓣 （如19或21号）的开口面积显著大于同型号有支架生物瓣，非常适合植入主动脉瓣环较小的患者；机械瓣的瓣架结构也显著低于生物瓣，这是机械瓣的另外两个 优点。机械瓣最大的不足是需要终生抗凝治疗，就是需要每天服用一定剂量的华法林，并根据抗凝检查结果（INR）调整药物剂量。每天服用抗凝药一方面是比较 麻烦，另一方面药物调整不到位容易发生出血（抗凝过度）或血栓形成（抗凝不足）情况。当抗凝治疗中的患者发生内脏出血（脑出血）或需要手术治疗时，处理起 来也比较麻烦。由于华法林可以通过胎盘导致胎儿畸形，这也是需要严重关切的问题。 单叶瓣和双叶瓣哪种好？ 对于瓣环较大的患者（特别是主动脉瓣环），单叶瓣和双叶瓣没有明显差别，有个别文献报道单叶瓣血流动力学似乎更符合生理要求。但对于瓣环较小患者，双叶瓣 的开口面积更大，血流动力学更好。从抗凝治疗上讲，机械瓣的血栓发生率和血栓发生后果，双叶瓣均要好于单叶瓣。因此，临床上双叶瓣的使用率显著高于单叶 瓣，特别是三尖瓣位置建议选择双叶瓣。 患者如何选择适合自己的人工瓣膜？ 我们知道了机械瓣和生物瓣的各自特点，就可以结合自身情况进行选择了。 生物瓣推荐在以下患者应用：1.年龄大于65岁、心率齐、无房颤的患者，特别是大于70岁的患者推荐生物瓣。对于年龄小于65岁，预期寿命在15-20年以内的患者，也推荐使用生物瓣。2.手术后希望生育小孩的育龄妇女患者。虽然替换机械瓣后仍可以尝试应用肝素替代华法林进行怀孕，不过仍有发生畸形和出血、栓塞风险。因此，强烈建议准备怀孕妇女选择生物瓣。3.有出血倾向患者推荐生物瓣。这包括有出血性素质、出血性疾病、以及其它原因而不能接受长期抗凝治疗的患者。4.由于地域或条件限制，无法进行抗凝检查的患者推荐生物瓣。5.三尖瓣替换患者也推荐使用生物瓣。6.对于各方面条件都适合或需要替换生物瓣，但主动脉瓣环和主动脉发育较小的患者，可以考虑应用无支架瓣膜行主动脉根部替换手术。 机械瓣推荐在以下患者应用：1.65岁以下，无抗凝禁忌的年轻病人，特别是术前持续房颤和多瓣膜病变患者。2.不适合植入生物瓣患者。如主动脉根部细小的患者，或者左室较小，左室流出道不宽，这种情况下二尖瓣位置植入生物瓣常常可以导致左室流出道继发狭窄，支持使用机械瓣膜。3.如果患者要求三尖瓣替换使用机械瓣，推荐选择双叶瓣，避免使用单叶瓣。结束语： 生物瓣和机械瓣的应用不是绝对的，可以根据自身情况，通过与医生深入交流确定。在国外，80%的换瓣患者选择生物瓣，主要是考虑生活质量较高，术后并发症 相对较少，再次手术没有经济负担。而国内正好相反，80%的患者选择机械瓣，主要原因是经济问题，另外害怕二次手术也是原因之一。不过随着生物瓣技术的逐 步发展，生物瓣的使用寿命会逐渐延长，另外人们的经济和观念的转变也会逐步提高生物瓣的使

一、首先是搭桥手术后的后续治疗和养护包括哪些方面? 心脏搭桥手术只是冠心病治疗的第一步，虽然这是最重要的一步，但其后续治疗和养护也是至关重要的。这不仅是保持和提高移植血管桥远期通畅率，维护术后良好心脏功能，预防冠脉血管的再狭窄所必须的，也是提高远期生存率，降低相关疾病的发生所必不可少的。1.合理的药物治疗；1. 抗血小板药物，如阿司匹林、波利维等。抗血小板治疗对于保持和提高移植血管桥远期通畅率至关重要，需要终生服用。如果患者因为胃肠问题不能服用阿司匹林，可以改用波利维。2. β-受体阻滞剂，如倍他乐克、阿替洛尔等，其中倍他乐克偏重降压，阿替洛尔偏重降低心率。搭桥术后最好将心率控制在60－80次/分，过快的心率不仅对患者不必要，而且会增加心肌耗氧量，诱发心肌缺氧缺血，导致心绞痛。由于β-受体滞剂对提高患者远期生存率有巨大帮助，一般建议所有患者终生服用，特别是对有过急性心肌梗死和急性冠脉综合症病史，以及左心功能不全的患者，应用的意义更大。3. 血管紧张素转换酶抑制剂（ACE I），如卡托普利或依那普利等。由于ACEI制剂除了有降压作用外，还有帮助心室重塑的作用，建议所有术后患者均应该常规服用，特别是对对于左室EF值小于40%，或者有高血压，糖尿病，慢性肾功能不全的患者。对于不能应用血管紧张素转换酶抑（ACE I）制剂的患者，可以改用血管紧张素受体阻滞剂，即沙坦类药物，特别是有慢性心功能不全或心梗后左室EF值<40%的患者。4. 硝酸酯制剂，如硝酸甘油、消心痛、５-单硝酸山梨醇、长效硝酸甘油制剂等。对于没有心绞痛患者术后可以服用3-6个月，不需要长期服用。对于有症状患者，经检查后无法进行介入或手术治疗的患者，需要长期服用。5. 其他药物，如降压药、降低血脂药物和降低血糖药物，需要根据患者的具体情况选用。二、术后如果控制冠心病危险因素？ 冠心病的主要危险因素有：高血压、高血脂、过度肥胖、高血糖、不良生活习惯和社会心理因素和家族遗传因素等。1. 血压：搭桥术后患者的理想血压应该在130/80mmHg以内，药物治疗以β-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACE I）、血管紧张素受体阻滞剂、钙离子拮抗剂和利尿药为主，具体用药应听取高血压控制专家的意见。2. 血脂：搭桥术后患者理想的血脂应该是低密度脂蛋白胆固醇低于100 mg/dL (2.5 mmol/L)，对于高危患者，低密度脂蛋白胆固醇应该低于70 mg/dL (2.0 mmol/L)。推荐所有患者术后常规降血脂治疗，即使术后早期血脂检查不高，也建议降血脂治疗。降血脂药物主要以他汀类为主，也推荐应用贝丁酸类和叶酸类，以及Ω-3脂肪酸等，特别是对于不能应用他汀类药物的患者。在应用他汀类药物治疗过程中，应该观察肌肉组织和肝脏功能的变化情况。具体药物应听取内分泌专家意见。3. 血糖：糖尿病患者术后应该常规抗糖尿病治疗，通过调整饮食，适当锻炼，并加用必要药物治疗，目标是将糖化血红蛋白控制在6.5%以下。具体治疗方案由糖尿病治疗专家帮助制定。4.体重：对于肥胖患者，术后初期的目标是通过调整饮食和适当增加运动量，将体重减少10%左右。长期的治疗目标是将体质量指数（BMI）控制在25 kg/m2以下，同时男性腰围要小于94 cm，女性小于80 cm。（BMI是用体重公斤数除以身高米数平方得出的数字，正常范围是18 . 5 – 24，大于 24 时即属于过重, 大于 27 时即属于肥胖)

总体来说心脏瓣膜病当出现明显心功能减退就肯定需要手术了。 因为心脏病的瓣膜损害是不可逆的，并且随着病程的延长病情逐渐加重，最终导致丧失劳动能力，严重影响生活质量和寿命。任何创伤都会加重病情或者造成不可逆性损害，所以在风湿病的急性期或风湿活动时不宜进行手术。

1.中度以上的瓣膜病变都需要进行手术治疗2.伴有其他的问题需要手术解决，年纪大了的病人术前做冠脉造影看看有没有冠心病，如果有冠状血管狭窄的话，一般要同时解决血管的问题，或者有没有其他心内结构的异常，比如伴随房室间隔缺损的，我们也需要手术矫正的。