北京地坛医院中西医结合一科科普号

最近，病房收治了一位年仅42岁的男性晚期肝癌患者，病人10年前曾因肝功异常、HBsAg(+)住院治疗一个月，诊断为慢性乙型肝炎，肝功正常出院，之后随诊两个月，肝功持续稳定，且一直无不适感，未再就医。近两周病人感右上腹不适、双下肢浮肿再次就诊时，B超已提示为晚期肝癌，失去了手术时机，后很快因肝癌破裂出血死亡。在临床工作中，像这样伴有慢性乙型肝炎，因未感不适而未定期复查，直到出现症状再就医，已发展至晚期肝癌而失去治疗机会而导致死亡的的病例屡见不鲜，应引起大家的重视。肝癌被称为“癌中之癌”，因为其发展迅速，治疗棘手，疗效欠佳，近期病死率相当高，且待病人出现不适症状时再就诊，多已属于中晚期肝癌。所以，及早发现很重要。 如何能早期的发现小肝癌呢？我们应对肝癌的高危人群定期的随访观察。肝癌的高危人群－－－即在40岁以上，有5年以上的肝炎病史或乙型肝炎病毒抗原标记物阳性者，有癌症家族史，有5到8年以上的酗酒史，并有慢性肝病临床表现者以及已经确诊的肝硬化患者。这一人群应至少每半年全面检查一下肝病的生化和影像学指标，包括做B超、查甲胎蛋白（AFP）。一旦发现可疑病变，就要做CT等进一步检查，以便明确诊断。如果患者AFP持续升高，B超和CT检测不能支持诊断，应进一步做肝动脉造影检查或病理检查，这对早期小肝癌和肝癌子灶的发现有重要价值。

长期大量饮酒会通过多种途径损害肝细胞，引起慢性酒精性肝病，肝脏在不断的损伤修复过程中发生纤维化，最终可能导致肝硬化。酒精性肝病是欧美国家常见的病因之一，我国近年来有增加的趋势。2020年全球肿瘤报告显示，当年全球新增肝癌患者91万人，中国41万人；全球因肝癌死亡83万人，中国39万人。在中国，肝癌的高发主要与乙肝病毒感染、酒精的过量摄入等原因有关。乙肝病毒会通过性接触、血液、母婴等途径进行传播，持续性的乙肝病毒感染，就可能诱发肝癌。另外，调查发现有30%的肝癌与饮酒有关，长期大量的饮酒，会增加肝癌等恶性肿瘤的发病风险。

肝脏被誉为人体最大的内脏器官，具有诸多重要的功能：储藏血液、储存糖原、解毒和代谢以及分泌胆汁、吞噬防御（免疫）等多种功能。当肝脏组织出现硬化变质的病变，称之为肝硬化。这种病变会严重破坏肝脏功能，进而引发其他潜在的健康问题。肝硬化是肝胆系统中较为常见的疾病，大约每年有17.1/10万人的发病率，并且常见于20～50岁、慢性乙型肝炎和代谢性脂肪性肝病患者，以及长期饮酒过量的人群。肝硬化是处于慢性进行性肝病晚期的一种常见临床症状。该疾病的表现为在致病因素的长期反复作用下，肝脏出现弥漫性纤维化，肝脏组织的肝小叶遭到严重破坏，形成被纤维组织包裹而成的假小叶，随着假小叶的不断增加引发肝脏内部血液循环紊乱，随之肝脏变性、变硬，并最终发展成为肝硬化。肝硬化有多种类型，这取决于病因、炎症程度以及病情的发展。临床上通常以结节（结节指肝脏纤维组织增生物）的大小和形态，将肝硬化分为小结节性肝硬化、大结节性肝硬化、混合性肝硬化、不完全分隔性肝硬化（又称再生结节不明显性肝硬化）等四种类型。而按照病因分类，肝硬化又可被划分为病毒性肝炎肝硬化、酒精性肝硬化、代谢性肝硬化、胆汁淤积性肝硬化、肝静脉回流受阻性肝硬化、自身免疫性肝硬化、毒物和药物性肝硬化、以及先天梅毒性肝硬化、营养不良性肝硬化和隐源性肝硬化。

直播时间：2021年07月30日19:22主讲人：王晓静副主任医师首都医科大学附属北京地坛医院中西医结合一科问题及答案：问题：教授有什么推荐的医院吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：我还在吃药中，以后还能要孩子吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：工作需要有时候必须要喝酒，求教授支招视频解答：点击这里查看详情>>>问题：医生好，酒精性脂肪肝需要治疗吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：医生，啤酒肚跟这有关吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：医生，我喝多少酒就算多了安视频解答：点击这里查看详情>>>问题：乙肝十几年了视频解答：点击这里查看详情>>>问题：想找您看看，我这边的医生说不好治问题：您哪天出诊啊？我离北京比较远视频解答：点击这里查看详情>>>问题：如何预防酒精性肝病转化为肝癌？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：医生您好，肝硬化腹水上半年两次上消出血，有啥好办法吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：有没有快速，安全治疗的法子视频解答：点击这里查看详情>>>问题：有没有解酒的中药？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：是不是以后都不能喝酒了视频解答：点击这里查看详情>>>问题：王医生，酒精性肝炎能根治吗视频解答：点击这里查看详情>>>

直播时间：2021年07月29日19:28主讲人：周桂琴主任医师首都医科大学附属北京地坛医院中西医结合一科问题及答案：问题：乙肝治疗期间，甲胎蛋白持续升高什么原因，会不会方法不对视频解答：点击这里查看详情>>>问题：肝功能异常，转氨酶偶尔会升高，最高到80，相关检查都做了，没有异常，这属于慢性肝炎吗，需要吃药吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：巨细胞病毒IGM灰区可以备孕吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：备孕乙肝携带者病毒量是7次方是否需要抗病毒？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：有一个担忧乙肝携带者吃药后反而后续会有问题？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：肝硬化，可以用中药治疗吗问题：打不进去了，字数超过了问题：就是上边那个视频解答：点击这里查看详情>>>问题：现在会不会恶化视频解答：点击这里查看详情>>>问题：2014年查出乙肝之后，一直吃着恩替卡韦，最近一年停药了，前两天去查体发现都不正常，甲胎蛋白持续升高视频解答：点击这里查看详情>>>问题：所以吃了药停药容易复发是吗问题：抗病毒治疗对于打算做试管婴儿的妈妈有什么建议视频解答：点击这里查看详情>>>问题：抗病毒治疗是每个乙肝患者最终都会走上的路吗？或者说乙肝患者都会肝吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：有备孕需求，胆固醇高，有颅内静脉窦血栓，麻烦问下抗病毒的话选择TAf还是Tdf?问题：大三阳，七次方，转氨酶150，是不确定需要抗病毒了?视频解答：点击这里查看详情>>>问题：乙肝大三阳病毒量是7次方是否需要穿刺视频解答：点击这里查看详情>>>问题：周教授什么时候出诊？家离北京有点远视频解答：点击这里查看详情>>>问题：怎么进行抗病毒，能不能消除，一直吃着恩替卡韦，现在磁共振提示可能肝硬化，能不能治好问题：原来乙肝，有检查的ct，我怎么给你发呢问题：您好，想咨询一下，肝功不正常，甲胎蛋白478，什么情况视频解答：点击这里查看详情>>>问题：周教授好视频解答：点击这里查看详情>>>

在回答该问题之前，让我们先了解一下哪些因素会导致转氨酶经常升高？应该说，血清转氨酶活性是肝细胞损伤的敏感指标，任何导致肝细胞损害的因素均可导致转氨酶升高，但其中最常见的原因有肝炎病毒感染，其次是长期大量饮酒、服用对肝脏有损伤的药物、非酒精性脂肪肝、自身免疫病、肝胆系疾病、EB病毒/巨细胞病毒或肠道病毒的感染等。一、肝炎病毒感染者需要经常查肝功。常见的肝炎病毒有甲、乙、丙、丁、戊五型，其中甲型和戊型肝炎在患病后可获得终身免疫，即得过一次病，以后不会再患病；而乙、丙、丁三型可转成慢性肝炎，即转氨酶可反复异常，纤维化程度逐渐加重，数年后，即可发展为肝硬化，其中乙型又占绝大多数，丁型肝炎病毒感染在我国很少。同时有相当数量的病人有乙肝病毒的携带，而转氨酶可长期处于稳定状态，尤其是儿童多见，病毒复制活跃，我们称之为免疫耐受状态，这组病人也可由于免疫耐受的打破及潜在的病毒复制，而引起转氨酶的升高。转氨酶的升高不明显时，可无任何自觉症状，或即使略感不适，也不会想到由肝炎所致，从而忽视肝功的检查，待病情加重，出现黄疸才上医院检查，这势必会在一定程度上增加治疗的难度，并造成了肝脏一定的损伤及纤维结缔组织的沉积。所以，我们强调，对于携带乙、丙型肝炎病毒的病人，需经常检查肝功，以便及时发现异常，及时根据肝功异常的原因而采取针对性的保肝治疗，只有这样，我们才有可能在目前尚无理想的抗病毒、抗纤维化药物治疗的今天，尽可能减缓慢肝→肝硬化→肝癌的进程。二、长期大量饮酒的人需要经常查肝功。近年来，在我国，随着人民生活水平的提高，酒精性肝病的发病率也明显提高。导致酒精损伤的饮酒量因人而异，一般认为每日饮高浓度酒80～150克，连续5年以上即可导致肝损伤。酒精性肝病按严重程度可分为酒精性脂肪肝、酒精性肝炎和酒精性肝硬化。我们注意到，前来医院就诊的酒精性肝病的病人，多数已进展至肝硬化并已出现腹水，这时的肝损伤已是不可逆，严重地影响了预后。出现此现象的原因与早期酒精性肝病，即酒精性脂肪肝和酒精性肝炎时，病人往往无症状，未及时诊治有关。所以，我们提醒那些长期大量饮酒的人，一方面要尽可能减少饮酒量，同时要注意经常复查肝功，以便延误治疗。三、服用损肝药物的人需要经常查肝功。常见的有：抗结核病药（如：异烟肼、利福平等）、解热镇痛药（扑热息痛）、抗真菌药（酮康唑）及某些抗癫痫、抗精神病、抗甲状腺药、抗生素、降糖药、口服避孕药。值得注意的是，一些中成药也有肝损伤，如：雷公藤、冬青叶、复方青代丸等；还有一些治疗风湿、皮肤病（如：银屑病、牛皮癣）的药物，也有肝损伤报道。另外，近年来，随着瘦身运动的风靡，大量减肥药的使用，也开始出现了相关肝损伤的报道。故在使用以上药物时，一定要定期监测肝功，伴有肝病的病人要慎用。四、非酒精性脂肪肝病人需要经常查肝功。由于营养过量或不良、糖尿病、长期服用激素等引起的非酒精性脂肪肝病人。在此，要特别强调的是，营养过量即肥胖者占相当的比例，尤其是近年，肥胖儿的比例迅速增加应引起重视，据报道，约半数的肥胖者可发生脂肪肝。脂肪肝持续发展也可进展至肝硬化，而常常病人的不适症状轻微。五、其它需要经常检查肝功的人群。如：患自身免疫病、肝胆系疾病、伴有其它病毒或细菌感染等，均可引起转氨酶的增高，都是需要经常查肝功的。

近年来，随着人民生活水平的不断提高，饮食结构、生活方式的改变以及酒精消耗量的增加，我国脂肪性肝病的发病率逐年上升，目前已成为仅次于病毒性肝炎的第二大肝病，且患病年龄有低龄化趋势。目前有研究数据表明，脂肪肝有进展为肝硬化、肝癌等终末期肝病，同时还可促进心脑血管疾病的发生等危害，而脂肪肝病人常表现症状轻微，又易被人们忽视，所以加大对脂肪性肝病的的宣传，以提高人们对脂肪性肝病的重视是非常有必要的。一般来讲，我们常将脂肪性肝病根据病因，分为非酒精性脂肪性肝病和酒精性脂肪性肝病两大类，而根据病情的发展程度即肝损伤程度又分为：与酒精或非酒精相关的单纯性脂肪肝、肝炎、肝硬化和肝癌，也就是说如果脂肪肝阶段不被重视，任其发展，最终的病情也是与慢性乙肝和丙肝一样有可能发展至肝硬化、肝癌等晚期肝病阶段而预后不佳。而与非酒精性脂肪性肝病相关的的危险因素常包括：1.高脂肪、高热量饮食；2. 多坐少动的生活方式; 3.肥胖、高血压、血脂紊乱和2型糖尿病等代谢紊乱综合征等，而与酒精性脂肪性肝病相关的的危险因素，很明显即长期大量的饮酒所致。合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡4个方面是当今提倡的健康生活方式。在这4个健康生活方式的前三项与防止酒精或非酒精相关的脂肪肝的发生有直接的相关性。 为什么说饮食、运动、饮酒与脂肪肝有直接关系呢？下面就具体谈一下脂肪肝病因：应该说脂肪肝不是一种独立的疾病，它是由多种因素或疾病引起的肝细胞内脂肪过度堆积的一种代谢性疾病，年龄较大者常易与高血压、糖尿病伴发。目前有证据表明，脂肪肝的发生主要有以下六种病因：1．酒精：长期饮酒（每日饮酒折合酒精量>40g/d（酒精量换算公式为：g=饮酒量（ml）×酒精含量（%）×0.8（酒精比重），女性略低，连续5年以上）即可导致酒精性肝病，而酒精性肝病最初的的表现是酒精性脂肪肝，导致原因为酒精及其代谢产物可干扰肝细胞对脂肪酸的代谢，从而引起肝内脂肪沉积而造成脂肪肝。2．营养过剩：长期吃高脂肪、油炸食品以及甜食，使肝脏脂肪合成过多。3．肥胖。4．糖尿病：约有半数Ⅱ型糖尿病病人伴有脂肪肝，这与糖尿病患者易发生血脂代谢紊乱密切相关。 5．高脂血症。 6．营养不良：因营养不良可导致蛋白质缺乏是引起脂肪肝的重要原因，即营养过剩属于原材料太多，而营养不良属于加工过程中的辅助材料不够，同样无法生产出合格的产品，从而造成脂肪在肝内过量堆积，导致脂肪肝。除以上主要六大病因外，还有一些少见的病因也可引起脂肪肝：如药物性脂肪肝（如肾上腺皮质激素）、妊娠脂肪肝等。 下面谈一下如何做才能防止脂肪肝的发生。主要讲以下几个方面：首先，针对病因治疗。如长期大量饮酒者应戒酒。营养过剩、肥胖者应严格控制饮食，减肥。有脂肪肝的糖尿病人应控制血糖。营养不良性脂肪肝患者应适当增加营养，药物性脂肪肝应尽可能减少或停用相关的药物。其次，生活方式干预：注意养成良好的生活习惯，这包括饮食和运动两方面。 饮食方面，要控制饮食，七八分饱即可，睡前不加餐。建议摄取高蛋白、高纤维、低糖、低脂肪的食物，少吃甜食、煎炸食品、动物内脏等，长期大量饮酒者应戒酒。运动方面，强调有氧运动，即运动频率以每周3天-5天 较为合适，每次运动时间要15分钟以上，最好达到30-60分钟以上，运动量的大小以达到呼吸加快，运动时脉搏为170减去实际年龄，持续三十分钟，微微出汗后再坚持锻炼一段时间为宜。除此之外，药物辅助治疗也是脂肪肝重要的治疗手段，如维生素B、C、E，卵磷脂等，降脂药的选用应慎重，因可能加重肝损伤。所以一般认为：轻度脂肪肝可暂不用药，以调整饮食结构及加强锻炼为主，对中、重型脂肪肝和脂肪性肝炎患者建议应在医生指导下选用合适的药物治疗。

目前公认的已在国内上市的抗病毒药物主要有两大类，一类是核苷（酸）类，一类是干扰素。两药均可不同程度地抑制乙肝病毒的复制，但也各有利弊。核苷（酸）类抗病毒药物以其抑制病毒迅速，抗病毒作用强，只需口服，通常是一天一粒，非常方便，不良反应很小，费用相对低等特点，一经上市，就受到医生和患者的普遍认可。但它的缺点也是比较突出的，如需要长期使用，即没有固定的疗程，而且可能出现耐药的问题，也应引起大家足够重视。对于已决定选用或正在服用核苷（酸）类抗病毒药物的乙肝患者朋友们，我有以下几点提醒大家注意：1、 每天规律服用。即每天最好固定时间服，推荐时间：每天临睡前。优点：一是养成习惯，不会忘；二是如服用恩替卡韦需空腹。2、 不要自行停用。这样，可造成病毒反跳，肝损伤加重，甚至可出现肝衰竭。这种情况多发生在病人服用后起效，化验HBVDNA阴转，肝功正常，自以为治疗可停止。有时，也有医生的原因，如未向病人交代清楚或医生本身经验就少。3、 定期监测，防止及早期发现耐药。所以要就诊于有经验的医生，根据您对药物的应答好坏、早晚、副作用情况以及您服用的核苷（酸）类抗病毒药物的耐药率的不同而制定出适合您的复诊时间或及时调整治疗。4、 注意不良反应。总的来说，核苷（酸）类抗病毒药物口服，病人耐受性好，无明显不适。只是提醒大家：服阿德福韦酯应注意定期复查肾功；服替米夫定定期复查肌酸激酶（CK），尽管这种副作用发生率不高。5、 对于生育期服用核苷（酸）类抗病毒药物的乙肝患者朋友们，应就诊于有经验的医生，具体根据您的情况选用或调整对胎儿影响小的药物。

在回答该问题之前，让我们先了解一下哪些因素会导致转氨酶经常升高？应该说，血清转氨酶活性是肝细胞损伤的敏感指标，任何导致肝细胞损害的因素均可导致转氨酶升高，但其中最常见的原因有肝炎病毒感染，其次是长期大量饮酒、服用对肝脏有损伤的药物、非酒精性脂肪肝、自身免疫病、肝胆系疾病、EB病毒/巨细胞病毒或肠道病毒的感染等。首先说一下肝炎病毒感染。常见的肝炎病毒有甲、乙、丙、丁、戊五型，其中甲型和戊型肝炎在患病后可获得终身免疫，即得过一次病，以后不会再患病；而乙、丙、丁三型可转成慢性肝炎，即转氨酶可反复异常，纤维化程度逐渐加重，数年后，即可发展为肝硬化，其中乙型又占绝大多数，丁型肝炎病毒感染在我国很少。同时有相当数量的病人有乙肝病毒的携带，而转氨酶可长期处于稳定状态，尤其是儿童多见，病毒复制活跃，我们称之为免疫耐受状态，这组病人也可由于免疫耐受的打破及潜在的病毒复制，而引起转氨酶的升高。转氨酶的升高不明显时，可无任何自觉症状，或即使略感不适，也不会想到由肝炎所致，从而忽视肝功的检查，待病情加重，出现黄疸才上医院检查，这势必会在一定程度上增加治疗的难度，并造成了肝脏一定的损伤及纤维结缔组织的沉积。所以，我们强调，对于携带乙、丙型肝炎病毒的病人，需经常检查肝功，以便及时发现异常，及时根据肝功异常的原因而采取针对性的保肝治疗，只有这样，我们才有可能在目前尚无理想的抗病毒、抗纤维化药物治疗的今天，尽可能减缓慢肝→肝硬化→肝癌的进程。第二类需经常检查肝功的是长期大量饮酒的人。近年来，在我国，随着人民生活水平的提高，酒精性肝病的发病率也明显提高。导致酒精损伤的饮酒量因人而异，一般认为每日饮高浓度酒80～150克，连续5年以上即可导致肝损伤。酒精性肝病按严重程度可分为酒精性脂肪肝、酒精性肝炎和酒精性肝硬化。我们注意到，前来我院就诊的酒精性肝病的病人，多数已进展至肝硬化并已出现腹水，这时的肝损伤已是不可逆，严重地影响了预后。出现此现象的原因与早期酒精性肝病，即酒精性脂肪肝和酒精性肝炎时，病人往往无症状，未及时诊治有关。所以，我们提醒那些长期大量饮酒的人，一方面要尽可能减少饮酒量，同时要注意经常复查肝功，以便延误治疗。第三类需经常检查肝功的人是服用损肝药物的人。常见的有：抗结核病药（如：异烟肼、利福平等）、解热镇痛药（扑热息痛）、抗真菌药（酮康唑）及某些抗癫痫、抗精神病、抗甲状腺药、抗生素、降糖药、口服避孕药。值得注意的是，一些中成药也有肝损伤，如：雷公藤、冬青叶、复方青代丸等；还有一些治疗风湿、皮肤病（如：银屑病、牛皮癣）的药物，也有肝损伤报道。另外，近年来，随着瘦身运动的风靡，大量减肥药的使用，也开始出现了相关肝损伤的报道。故在使用以上药物时，一定要定期监测肝功，伴有肝病的病人要慎用。第四类需经常检查肝功的人是由于营养过量或不良、糖尿病、长期服用激素等引起的非酒精性脂肪肝病人。在此，要特别强调的是，营养过量即肥胖者占相当的比例，尤其是近年，肥胖儿的比例迅速增加应引起重视，据报道，约半数的肥胖者可发生脂肪肝。脂肪肝持续发展也可进展至肝硬化，而常常病人的不适症状轻微。其它需要经常检查肝功的人群，如：患自身免疫病、肝胆系疾病、伴有其它病毒或细菌感染等，均可引起转氨酶的增高，在此不再赘述。

肝病患者常用的药膳北京地坛医院中西医结合中心 王宪波教授一、茯苓粥原料：茯苓粉30克，粳米100克，大枣20枚。做法：（1）将粳米、大枣分别淘洗干净，同放锅中，加水适量，煮为粥；（2）成粥后下茯苓粉，再煮数沸即可食用。吃法：温热空腹食用，也可根据口味酌加红糖。每日早、晚2次服用。功效：健脾养肝，利湿祛邪，其药性平和，补而不腻，利而不峻，适合于各型慢性肝炎患者。二、薏苡仁粥原料：薏苡仁60克，山药60克，粳米200克。做法：将薏苡仁、山药、粳米洗净，加水适量，煮烂成粥。吃法：随量日常食用。功效：健脾和胃。适用于慢性肝病脾虚不运者，证见脘腹胀满，食欲不振，大便溏薄，舌苔厚腻等。三、芪草炖乌鸡用料：雌乌鸡1只，黄芪30~60克，冬虫夏草2枚。做法：乌鸡除去内脏，毛杂，洗净，放入黄芪、冬虫夏草，先用大火煮开，然后用小火煨炖，熟后放进精盐、味精料酒等调料吃法：吃肉喝汤，随量食用。功效：健脾益气，补虚填精。适用于慢性肝病气血亏虚，肝肾不足的者，证见神疲乏力，气短懒言，易于感冒，舌淡脉细。四、女贞枸杞瘦肉汤原料：瘦肉250克，女贞子30克，枸杞子15克，大枣5枚。做法：（1）将女贞子、枸杞子、大枣（去核）洗净，瘦猪肉洗净切块；（2）把全部用料一同放入锅内，加清水适量，武火烧沸后，文火慢炖2~3小时，调味即可食用。吃法：吃肉喝汤，适量食用。功效：滋养肝肾，适用于慢性肝炎肝肾阴虚者。证见肝区隐痛不适，腰酸乏力，头晕眼花，潮热盗汗，五心烦热，口渴，舌红少苔，脉细数。五、白茅根瘦肉汤原料：瘦猪肉250克，白茅根60克。做法：（1）将白茅根洗净，切段；瘦猪肉洗净，切块；（2）把全部用料一起放入锅内，加清水适量，武火烧沸后，文火慢炖，至肉熟烂即可食用。吃法：每日或隔日1次。功效：清热利湿，健脾和胃。适用于慢性肝炎活动期湿热内盛者，证见黄疸，小便不利，泛恶欲呕等。