浦南医院神经外科科普号

背部手术失败后综合征 (failed back surgery syndrome，FBSS)，也称为背部术后疼痛综合征，是指在一次或多次腰椎手术后，因手术过程中对骨、软组织正常解剖结构的破坏、神经组织的损伤等多种原因，患者仍存在或复发腰痛或坐骨神经痛、伴或不伴下肢感觉运动功能障碍和大小便功能障碍的一类症候群，即手术结果未达到术前患者和术者的期望值。国外文献报道FBSS在腰椎术后患者中的发生率为 10%-40%。 目前FBSS的常规治疗方法包括 1. 及时进行认真仔细的体格及影像学检查，确定病因，以采取切实有效的治疗方法。 2. 药物治疗 主要使用神经营养药、NSAIDs、肌肉松弛剂和活血止痛的中药等进行治疗。 3. 痛点阻滞 FBSS患者常合并其他软组织无菌性炎症，如骶髂关节炎、大转子滑囊炎等，可进行痛点注射消炎镇痛液治疗。 4.康复治疗和物理治疗 早期FBSS患者，康复治疗和物理治疗不仅能增加患者术后的自理能力，还可缓解肌肉痉挛及疼痛。但对于慢性期疗效不佳。 5.神经根阻滞及硬膜外治疗 对于硬膜外粘连一起的FBSS，神经根阻滞及硬膜外治疗是一个很好的选择，注射类固醇激素、透明质酸酶、臭氧等。 6.再次背部手术治疗 手术治疗FBSS存在许多争议，因为手术可能没有效果甚至会加重病情,选择手术治疗一定要慎之又慎。对于非手术治疗无效、初次手术治疗有误使得病因未解除、有严重的神经根性疼痛、有神经体征、术后腰椎不稳、经常性腰痛、严重影响工作和生活的病例，可考虑再次手术治疗。 7.心理治疗 长期慢性疼痛的病人，疼痛得不到有效缓解，会出现一些心理问题如抑郁、焦虑、躯体化、病态人格等，因此，还应有心理医生对病人进行心理治疗。 对于上述方法疗效不佳的患者可以考虑脊髓电刺激治疗： 脊髓电刺激(SCS) 对于FBSS疼痛为神经病理性的患者，SCS是一个非常好的选择。神经病理性疼痛可通过LANS评估来确定，有些FBSS为非神经病理性，不适合做SCS。SCS较再次手术而言，可以成功帮助患者获得50%以上的疼痛缓解。 SCS原理主要是依据Melzak&Wall于1965年提出的疼痛的闸门控制学说(Gate Control Theory)，该学说认为：较为粗大的Aβ感觉纤维（主要传导触觉和振动觉）与较为细小的Aδ及C类感觉纤维（主要传导痛觉、冷觉和热觉）的信号竞争性通过生理性“门”，这个门一次只能通过一种信号，SCS可以通过增强Aβ感觉纤维信号，阻止小纤维信号通过生理性“门”，从而阻断疼痛信息向大脑的传递，即大脑不能接受到疼痛的信号。 高科技微创疗法——脊髓电刺激术（俗称镇痛起搏器）。 脊髓电刺激术（Spinal Cord Stimulation）是通过植入在脊髓硬膜外腔的电极将神经刺激器产生的电脉冲传至脊髓，对脊神经进行低压电刺激以阻断疼痛感，从而达到缓解疼痛的目的。 SCS 是一个微创手术。医生在影像学设备的引导下通过穿刺或在脊柱上开一个小骨窗，将电极放到脊髓硬膜外间隙的特定节段，然后通过体外的临时刺激器观察刺激覆盖的范围以及疼痛改善的程度，并根据测试的情况调整电极的位置以达到最佳的刺激状态。患者在此过程中保持清醒状态以配合测试。测试成功后患者会带着临时刺激器回病房，接受10-14天左右的测试期，观察疼痛和日常生活(如睡眠、行走等)的改善情况。若疼痛缓解良好且患者对治疗效果较满意，则植入整个刺激系统。术后医生和专业技术人员会用体外程控仪对脊髓电刺激系统进行无创性的参数设置和调整，患者也可以用配置的病人程控器在医生设定的范围内进行调节。 该疗法的益处很多，一方面手术创伤小、痛苦少，另一方面，该疗法为非损伤性手术，不破坏神经，可以通过调节电压等参数来个体化的缓解患者疼痛症状，堪称“绿色疗法”。 上海冬雷脑科医院功能神经外科亚专业简介： 上海冬雷脑科医院是由原华山医院神经外科宋冬雷教授创办的脑科医院，功能神经外科亚专业是上海冬雷脑科医院的特色亚专科，团队成员包括以宋冬雷教授为首的神经外科医生、神经内科医生、神经重症医生、电生理医生以及放射科医生，是多学科融合的团队，同时该亚专科具备全面的术前评估技术及术前、术中所需的先进设备（视频脑电、量化脑电、功能磁共振、蔡司K900显微镜等）、术前手术计划软件（Elekta手术计划系统，BrainLab手术计划系统）；主要收治疾病及手术范围包括植物人促醒的评估与治疗，糖尿病足、带状疱疹后遗疼痛、背部手术失败后综合征等顽固性疼痛的脊髓电刺激治疗（SCS），帕金森病、特发性震颤、痉挛性斜颈等运动障碍性疾病的脑深部电刺激治疗（DBS），难治性癫痫的外科治疗，三叉神经痛、面肌痉挛、舌咽神经痛等颅神经根性疾病的微血管减压手术治疗、颅内疑难病灶的立体定向活检手术，颅内肿瘤的多模态融合、神经导航下精准化外科手术治疗（功能区肿瘤采用皮层电极电生理检测及术中唤醒技术保护脑功能）。

有很多帕友会有这样的疑问，帕金森病为什么要手术治疗呢？吃药不是可以控制症状么？有这样疑问的帕友，我猜应该属于那些目前抗帕金森药物疗效比较好的早期帕金森病患者，早期的帕金森病患者，绝大部分口服抗帕金森药物是有疗效非常好的一段时间，我们称之为“蜜月期”，“蜜月期”的意思就是患者对抗帕金森病药物的反应非常好，用药后能够完美的控制帕金森症状，使患者处于正常的生活状态。但是蜜月期也是有一个期限的，这个蜜月期大概可以持续3-5年，这像极了爱情，在经过一段时间的热恋后，开始出现为生活的一点琐事而争吵，帕金森病人过了蜜月期也是一样的，疗效会有所下降，甚至出现一些药物相关的副作用，比如说运动波动，再比如说异动症，药效已经不能持续一整天了，因此在药效消失的那段时间患者仍然会被这些帕金森运动症状所烦恼，严重的甚至不能走路，不能吃饭，生活不能自理，明显影响日常生活质量。这时药物治疗已经不能满足一些帕友的需求了，那么除了药物治疗之外，还有哪些治疗可以让患者恢复正常的生活呢？手术，对，就是手术治疗，手术治疗可以让帕友进入第二个“蜜月期”，使帕友重新获得对自己身体的掌控，让帕友能够继续做自己想做的事。那么，紧接着就会有帕友询问，为什么蜜月期是有期限的呢？首先我们吃药的目的是控制帕金森病的症状，而非根治帕金森病，因此，帕金森病仍然在不断地、缓慢地进展，而随着时间的推移，帕金森病的症状越来越严重，需要对抗这些症状的药物只会越来越多；同时我们服用一段时间药之后，我们的人体会对这些药物之间产生耐受性，同等剂量的药物在体内发挥的作用就会比以前要小；药效的减退、病程的进展，会促使我们不断的增加口服药物的剂量，而长期高剂量的服用这些药物，难免会产生一些并发症，比如说异动症、运动波动、再比如说兴奋、冲动等精神症状。因此，蜜月期就在这个时候悄然地结束了，取而代之的是各种帕金森症状及运动并发症的烦恼。所以，帕金森的治疗包括药物治疗和手术治疗两个方面，药物治疗能够让我们进入第一个“蜜月期”，而手术治疗将会使我们进入第二个“蜜月期”，甚至大部分帕友的第二个“蜜月期”会比第一个“蜜月期”更加持久。

很多得了帕金森病的患者都比较迷茫，逐渐加重的症状，生活逐渐不能自理，听到这些，很多患者都会比较害怕，恐惧，不知所措，更不知道该如何来治疗和控制这些症状。早期帕金森病患者在症状比较轻时，可以通过药物来控制，而且帕金森病早期对药物有相应的蜜月期，即在这段时间里服药效果好，能够完全控制症状，完全能够像正常人一样生活。因此早期都建议使用药物来治疗帕金森病。那么，治疗帕金森病的药物有哪些呢？治疗帕金森病的药物大体分类可分为：1、多巴胺补充剂，如左旋多巴片，美多芭，息宁等。这些药物是多巴胺前体，进入我们体内后会合成帕金森病患者体内所缺少的多巴胺。2、多巴胺激动剂，也就是刺激多巴胺生成的药物，比如普拉克索片，吡贝地尔片等，这类药物不能可以治疗帕金森病的运动症状，还可以治疗帕金森病引起的抑郁。3、单胺氧化酶抑制剂，如司来吉兰，雷沙吉兰等。4、儿茶酚-O-甲基转移酶抑制剂，如恩他卡朋片、托卡朋片等。5、其他药物还有金刚烷胺片、苯海索片等，这些药物都是治疗帕金森病的药物，刚开始使用时需要从小剂量开始，并根据症状逐渐加量，且这些药物的使用、搭配和调整，均要在医生指导下进行。药物治疗后，大部分帕金森病的患者都能达到理想的控制，但是随着时间的推移，随着病情的逐渐进展，药物的效果以及药物相关的副作用逐渐出现，此时药物并不能让患者跟正常人一样，甚至在药效没有的情况下生活不能够自理。那么除了药物治疗外还可以怎么治呢？除了药物治疗外，还可以外科手术治疗，外科手术治疗包括深部核团毁损术和深部核团电刺激术，这两类手术有何区别的？深部核团毁损术是将我们大脑内特定的核团毁损，以达到症状缓解的目的，但该类手术不可逆，且只能做一侧，控制一侧的症状；深部核团电刺激术是在我们大脑内的核团上植入微小的电极，通过脉冲刺激发生器发送脉冲式的电流刺激我们的核团，而这种脉冲式的电流是可以调节的，我们的核团也不会受到破坏，且可以同时做双侧，控制双侧的症状。因此，目前深部核团电刺激术已然成为外科治疗帕金森病的主要手术方式。因此，帕金森病的治疗，早期都是使用药物治疗，因为药物治疗即可达到显著疗效，只有到了中晚期的患者才需要选择手术治疗。

在上一篇的科普文章中，我们讲解了关于帕金森病的运动症状，这次我为大家讲解一下帕金森病的非运动症状。 帕金森病一直被认为是特异性累及黑质-纹状体多巴胺能系统的慢性进行性疾病。但后来发现，除此之外，它还累及其他部位的多巴胺能系统（如嗅觉和胃肠道），以及非多巴胺能系统（5-羟色胺能，肾上腺素能等）。帕金森病症状也不仅限于震颤、僵直、行动迟缓和步态失调、姿势不稳等运动症状，还有神经精神障碍、自主神经功能紊乱等一系列复杂症状相伴随。以前大部分人都只关注在帕金森病的运动症状上，很少有人会关注除运动症状以外的其他症状；但是，随着我们对于帕金森病的不断深入了解，越来越多的帕金森病非运动症状被人们所关注。帕金森病的非运动症状主要包括神经精神障碍、自主神经功能障碍、胃肠道功能障碍、感觉系统异常、睡眠障碍及其他问题。 1、 神经精神障碍 神经精神障碍主要是指抑郁、焦虑、淡漠、幻觉、认知障碍等情感障碍及相关症状，其中抑郁是发生率最高的精神障碍，达到40%-50%，而且常常伴有恐惧和焦虑。帕金森患者的抑郁常常表现为烦躁不安和伤感。 据研究，超过80%的帕金森病患者会出现认知功能的改变，而约有30%的患者将最终发展为帕金森病痴呆。现在认为，即使在疾病的早期，帕金森病患者也会有轻微的认知改变，只是难以发觉。其临床表现复杂多样，即使没有明显的痴呆，患者在执行功能、语言流畅性、视空间信息处理以及记忆等方面也会表现异常。 2、 自主神经功能障碍 大约70%-80%的帕金森病患者会出现自主神经功能症状，便秘是其中最常见的症状，可以先于疾病发生，其他症状还包括尿急、多汗、体位性低血压等。体位性低血压的定义是当从仰卧位到站立时，收缩压降低30mmHg，或者平均动脉压降低20mmHg。有时症状可能不典型，例如自觉身体软弱、无力、眩晕、头痛，在站立和行走时感到头重脚轻。 有排尿问题的患者是需要做泌尿外科检查的，以排除前列腺等其他问题，多巴胺的水平下降会导致胖哥逼尿肌的反射亢进，引起尿频、尿急和夜尿多。 性功能障碍是帕金森病患者自主神经功能障碍的一个重要方面，性活动包括从最简单的反射到高度复杂的神经系统活动的一系列层次。 3、 吞咽困难 吞咽困难在帕金森病患者中很普遍，帕金森病会导致口、咽和世道的功能异常，对帕金森病患者的面部、舌、咽腭部肌肉的钡餐录像分析显示，即使患者尚未感觉吞咽困难，其食物在口咽通过的时间也要比正常延长，患者需要做多次的吞咽动作才能使食物通过咽部。 吞咽困难造成唾液在口腔内聚积，如果淤积量大了，还会不由自主地外溢出来，表现为流涎。不少患者觉得自己似乎总在分泌唾液，实际上对患者唾液量的精确测量表明并不是他们分泌的唾液量增加了，而是吞咽的次数减少了。大约70%的帕金森病患者会有流涎。 4、 感觉异常 帕金森病患者感觉系统最常出现的问题是疼痛，出现最多的症状是手臂或是腿的酸痛，这通常是由于震颤和僵直引起的。震颤时肌肉连续的抖动实际上是肢体的一个巨大的负担。 除了种种酸痛的感觉之外，患者还会主诉他们身体的某些部位出现异常的温热或者寒冷的症状。这种异常的温热感出现在手、脚、喉咙、一侧的肢体或腹腔内，如感到胃部或直肠部分不适。经常会遇到患者一会儿手脚冰凉，一会儿又全身大汗淋漓，这种感觉的出现没有什么规律。有的患者常年感觉手脚发凉，夜里睡觉像踩在冰上，睡觉前总要穿上毛袜子。 嗅觉障碍被认为是帕金森病中一个十分重要的亚临床症状，它是运动症状出现前的标志。在大约90%的帕金森患者中，都存在不同程度的嗅觉障碍。 5、 睡眠障碍 睡眠障碍出现在50-98%的帕金森病患者中，其中有30%的患者需要使用药物维持睡眠。睡眠问题与病程长短和病情轻重有关，它可以表现在几个方面：失眠、日间睡眠过多、睡眠呼吸骤停、不安腿等。 失眠在帕金森病患者中很常见，失眠的含义有入睡困难或者是夜间多次醒来。入睡困难可能是优于肢体持续抖动，过早醒来可能是优于白天的左旋多巴制剂作用失效，症状重现，肢体的抖动会使患者彻底清醒，而僵直和行动迟缓使患者在床上翻身困难。 这些非运动性症状虽然没有帕金森病的运动症状那么典型，但是也同样是我们需要重视的地方，因此，对于大部分帕金森病患者来说，了解帕金森病的运动症状表现和非运动症状表现都是非常重要的。

现在越来越多的老年人容易出现手抖等症状，也有很多人来电或者网上咨询我这种症状是不是帕金森，为了让大家更好的了解帕金森病，现将帕金森病给大家科普一下。 帕金森病的临床表现可归纳为运动症状和非运动症状，首发症状因人而异，主要的运动症状如下： 1、 震颤 帕金森病典型的四大运动症状中，最为明显和最为常见的是震颤，往往也是最先引起患者关注的症状。通常总是一侧的手先出现震颤，这种震颤是一种静止性震颤，当患者伸手去取东西的时候往往不出现震颤，而握住东西举在空中坚持在某一个姿势时震颤出现。静止性震颤是有固定节律的，大约每秒四到六次。像是数钱的动作或者是用拇指和示指来摆弄健身球，这种情况我们称之为“搓丸样”震颤。在疾病早期，震颤通常很轻微，以致别人看不出来，只有患者自己能察觉到，震颤的范围会非常局限。 2、 肌僵直 除震颤以外，患者还会出现身体某些部位的僵硬感觉。普通人在放松的情况下，肌肉仍然会维持一定的张力，但如果这种张力过高就会呈现出一种僵硬的状态。我们观察发现，帕金森病患者严重的肌僵直侧肢体，常常伴有皮肤改变，表现为肢端皮肤的营养性变化，如色素沉着，湿疹神志溃疡。这种继发改变与该侧肢体的静脉循环障碍有关，接受手术以后的患者，随着肌僵直的缓解，皮肤病变亦有相应改善。除了肌肉的僵硬感以外，患者还会有酸乏、疼痛和痉挛感。如果颈部肌肉出现这种僵硬，可能会让人感觉为头疼。这种感觉主要集中在头颈后部、肩膀和额头。颈部僵直还会使患者仰卧在床上时，头部仍然保持向前屈曲的姿势。肩部僵硬会使患者在行走时上肢不会自然协调地摆动。 3、 行动迟缓 行动迟缓和肌僵直是有一定内在联系的。所有的运动都要求肌肉的协同活动，当主动肌群收缩时，拮抗肌群不能有效松弛就会影响到动作的完成。行动迟缓就是由于这些肌群不能保持一种和谐的运动引发的，例如要弯曲手臂的时候，肱三头肌不能放松，而要伸直手臂的时候，肱二头肌又无法放松，这时就能感到“铅管”样阻力。广义上的行动迟缓包括三层含义：①运动不能，指主动运动时的启动困难；②运动迟缓，指主动运动的执行过程缓慢；③运动健身，指自发的主动运动减少。 4、 姿势和平衡障碍 帕金森病患者战力的姿态有轻度前倾，有些还会出现身体偏向一侧。患者同侧意识不到自己这种身体姿态上的改变。帕金森病患者行走时姿态木讷、步履减小，腿也抬不到正常人的高度，手臂的自然摆动减少甚至消失，转身缓慢，显得犹豫不决。脚从地面上抬不起来，一条腿或是双腿出现拖步样步态。严重时会出现“步僵”，即行走过程中一条腿突然无法向前迈动，像粘在地面上，几秒钟之后才能够放松下来，这种现象在横过马路或者转弯时出现，有时容易造成伤害。 5、 其他运动功能障碍 1 语言：帕金森病患者的语言会出现某些特征性的改变，最初变化是说话的声音变小，别人很难听清楚患者的讲话，另一个特点是讲话的节奏过于呆板而无变化，没有自然的有节奏的语调。有些患者表现为讲话是声音细小，语调单调，语速过快，很多词语没有间隔的堆砌在一起，也有的患者语速过慢，某一个音节重复好几遍，有些像口吃 2 笔迹：帕金森病患者字体上有特征性的改变，是一种进行性减少的趋势写到最后字体小得几乎难以认清。但是如果我们用放大镜来看患者的字迹，会发现即使那些已经看不清的最小的字迹也写得很完整。这种写字时逐渐变小的现象我们叫做“小写征”。 3 阅读困难：长期的帕金森病患者会出现阅读困难，但专科检查视力上往往没有问题。一种解释是患者的眼球运动呈现不规律的跳跃式的运动，使得目光无法跟随文字顺序移动，当读到某一行的结尾时，又难以把目光转移到下一行的开始处，容易导致阅读疲劳。 上述为帕金森病在运动方面的症状，除了运动症状之外，帕金森病患者往往还有一些非运动症状，我们将在下一篇文章中为大家讲解。