清远市人民医院神经外科科普号

桥小脑角区肿瘤最多见的为听神经瘤，其次还有脑膜瘤、三叉神经鞘瘤、表皮样囊肿等。诊断主要是依靠MRI检查，它比CT检查能更清晰，诊断可靠性接近100％。听神经瘤、脑膜瘤、三叉神经鞘瘤、表皮样囊肿等为脑外生长的良性肿瘤，治疗原则是应做彻底的手术切除，以求获得根治。目的是彻底切除肿瘤，并最大限度地保留神经功能。桥小脑角区肿瘤经乙状窦后入路手术中应特别注意以下10个技巧： 1、做好术前准备，认真阅读MRI片子，充分了解肿瘤的质地、形状、边界以及与周围神经、血管、脑干的解剖关系，肿瘤较大时还要做MRA、CTA或DSA。做到有备无患； 2、在设计体位、头皮切口、骨窗大小、硬脑膜切口时，要综合考虑，既要充分暴露术野，又得考虑创伤大小和安全性；3、在切除体积较大的肿瘤时，成功的关键在于术野的暴露；4、打开脑池、释放脑脊液（必要时行脑室外引流）；5、使用显微镜获得良好的光线和清晰的视野； 6、应用自动牵开器牵开小脑，不得已时还可以切除部分小脑； 7、还要注意肿瘤探查，切除的顺序，搞清楚肿瘤比邻关系； 8、术中神经电生理检测，尽可能保护好面神经、小脑后下动脉，更不能损伤脑干； 9、切口的缝合力求严密；10、术后给予重症监护，严密观察，拔除引流管后伤口加压包扎。

一、临床表现 男性患者多于女性，男女之比为1.2~1.5:1。颅内肿瘤的起病有多种形式，一般以缓慢进行性神经功能障碍的形式为主，如视力的进行性障碍、各种感觉运动的障碍等。但亦可表现为突发的抽搐或进行性的颅内压增高症状。较少见的为卒中样发作，多半是由于肿瘤的突然出血、坏死或囊性变所造成。 颅内肿瘤的主要表现有两大类： （1）颅内压增高的症状 有逐渐加剧的间歇性头痛，以清晨从睡眠中醒来及晚间出现较多。部位多数在两颞，可涉及枕后及眼眶部。咳嗽、使力、喷嚏、俯身、低头等活动时头痛加重。头痛剧烈时可伴有呕吐，常呈喷射性，严重者不能进食，食后即吐，可因此影响病人的营养状况。视乳头水肿为颅内压增高的客观体征，如存在则有较大诊断价值。除此以外，颅内压增高还可引起两眼外展神经麻痹、复视、视力减退、黑蒙、头晕、猝倒、意识障碍等。 （2）局灶症状 取决于肿瘤所在的部位，可出现各种各样的症状及综合征，这里只能将各部位脑肿瘤所产生的较常见的临床表现作一简单的介绍。 中央区肿瘤：包括额叶的中央前回及顶叶的中央后回及其相邻部位。有对侧的中枢性面瘫、单瘫或偏瘫及偏感觉障碍。优势侧半球受累可出现运动性失语。如有癫痫发作，以全身性发作较多，发作后抽搐肢体可有短暂瘫痪，称为Todd麻痹。 额叶肿瘤：主要表现为精神症状，如淡漠、不关心周围事务、情绪欣快、无主动性。记忆力、注意力、理解力和判断力衰退，智力减退，不注意自身整洁，大小便常不自知。典型病例有强握反射及摸索动作。癫痫发作亦以全身性为多见。优势半球有运动性失语及失写。额底部病变可引起嗅觉丧失及视力减退。 顶叶肿瘤：感觉障碍为主，以定位感觉及辨别感觉障碍为特征。病人用手摸不能辨别物体的形态、大小、重量、质地。肢体的位置感觉亦减退或消失，因而可能有感觉性共济失调征。优势侧病变可有计算不能、失读、失写，自体失认及方向位置等的定向能力丧失。病人因而时常迷路。癫痫发作时常以感觉症状为先兆。肿瘤累及顶叶旁中央小叶时，可有双侧下肢痉挛性瘫及尿潴留。 颞叶肿瘤：可有对侧同向性象限盲或偏盲。优势侧病变有感觉性失语，癫痫发作以精神运动性发作为特征。有幻嗅、幻听、幻想、似曾相识感及梦境状态等先兆。 枕叶肿瘤：亦有幻视，常以简单的形象、闪光或颜色为主。有对侧同向性偏盲，但中心视野常保留。优势侧病变可有视觉失认、失读及视力变大或变小等症。 岛叶肿瘤：主要表现为内脏反应，如打呃、恶心、腹部不适、流涎、胸闷、“气往上冲”及血管运动性反应等。 胼胝体肿瘤：以进行性痴呆为特征。胼胝体中部的肿瘤因侵犯两侧运动感觉皮质而有双侧运动感觉障碍，下肢重于上肢。胼胝体后部的肿瘤可因压迫四叠体而引起与松果体区相似的症状，有双侧瞳孔不等、光反应及调节反应消失、两眼同向上视不能等，称之为Parinaud综合征。由于脑导水管容易被，脑积水及颅内压增高症状亦较易出现。 第三脑室肿瘤：主要表现为间歇性颅内压增高的症状，与头部的某种位置有密切的关系。当头部处于这一位置时，可突然发病，有剧烈头痛、呕吐、意识障碍甚至昏迷，伴有面潮红、出汗等植物神经症状，有时可导致呼吸骤停而死亡。也可表现为两下肢突然失去肌张力而跌倒，但意识保持清醒。改变头部位置可使症状缓解。肿瘤侵及第三脑室底时可有嗜睡、尿崩、肥胖、生殖功能减退等。部分病人有早熟现象。 第四脑室肿瘤：症状较不明显，早期呕吐症较突出。阻塞第四脑室出口时可引起脑积水表现。 侧脑室肿瘤：症状隐袭，以ICP增高症状为主。病人意识淡漠、嗜睡、记忆衰退，甚至出现痴呆。情绪易激动，有精神症状，以迫害观念、谵妄及各种幻觉杂有内分泌方面的症状。女性有月经失调、多尿、肥胖等，男性则以性欲减退为主。涉及丘脑腹外侧部时可有主观感觉障碍、轻偏瘫等。涉及丘脑内侧部时有智力下降。晚期有ICP增高症状。部分病人有震颤、手足徐动及舞动症。但典型的丘脑性自发疼痛甚为罕见。 底节肿瘤： 主要症状为主观上的感觉障碍，早期可有轻偏瘫、肌张力增高、震颤、舞动、手足徐动等。共济失调及眼球震颤亦常见。癫痫的发生见于20%的病例，以失神经性小发作为常见。精神症状有痴呆、记忆力减退等，约见于25%的病例。 脑干肿瘤：特点是出现交叉性麻痹，即病侧的颅神经麻痹和对侧的偏瘫。①中脑肿瘤如位于底部，有对侧的痉挛性偏瘫及偏感觉障碍，病侧的动眼神经麻痹（Weber综合征）。中脑顶盖部的肿瘤可引起粗大的震颤动作、舞蹈动作及Magnus位置性反射（当将头部转向一侧，该侧的上肢屈曲，下肢伸直；如将头部转向对侧，则对侧的肢体出现上述姿势）。肿瘤位于中脑四叠体时可引起Parinaud综合征。②桥脑肿瘤产生病侧的周围性面瘫及外展神经麻痹、复视、对侧偏瘫等。如肿瘤涉及三叉中脑束，可有病例面部感觉减退、角膜反射迟钝或消失、咀嚼无力等。如肿瘤偏于外侧，可有自发的水平或垂直性眼震。晚期可有双侧共济失调征。③延脑肿瘤以呕吐及呃逆为突出症状。病例有Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ颅神经麻痹症状，表现为咽喉反射消失、吞咽有呛咳、软腭麻痹、悬雍垂偏向对侧、喉音嘶哑，病列舌肌萎缩伴随有舌肌纤维颤动，对侧偏瘫。 小脑半球肿瘤：有患侧肢体协调动作障碍，语音不清，眼球震颤，肢体肌张力明显减少，腱反射迟钝，行走时步态蹒跚，易向患侧倾倒等。 小脑蚓部肿瘤：有步态不稳（鸭步），逐渐发展至行走不能。站立时向后倾倒。肢体的协调动作障碍常不明显。如引起第四脑室阻塞，则出现颅内压增高及脑积水症状。 桥小脑角肿瘤：有眩晕、患侧耳鸣、进行性听力减退以至耳聋。患侧三叉及面神经相继部分瘫痪，眼球震颤及病侧有小脑征。晚期有Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ等颅神经麻痹及颅内压增高症状。 鞍内及鞍上区肿瘤：早期症状是内分泌失调，女性以停经、泌乳、不育、肥胖等症状为主，男性以性功能减退、毛发脱落、皮下脂肪增多为主。肿瘤扩展至鞍上时可有双颞侧偏盲以及双眼先后失明。眼底见视神经乳头呈原发性萎缩。生长激素腺瘤有垂体功能亢进症状（巨人症或肢端肥大症），但视力的影响不如泌乳素腺瘤明显。鞍旁及斜坡肿瘤：早期症状为外展或三叉神经的单神经麻痹，表现为复视，病侧眼球内转、面部感觉减退。稍后可出现颅内压增高及锥体束征。二、颅内肿瘤的治疗1、手术治疗 性质较良性、包膜较完整和较易于剥离的以及病程较短的脑肿瘤，手术治愈的希望较大。但对恶性程度高的或其它转移癌可行姑息性手术，如肿瘤部分切除、减压术、脑室脑池造瘘术以及脑室静脉分流术。2、放射治疗 目前多采用放疗性手术又称为立体照射，采用全方位的旋转放疗技术，使肿瘤在多方位受到照射后萎缩，甚至消失，达到和外科手术相同的效果。3、化学治疗 采用光动力学化学疗法治疗脑恶性肿瘤疗效显著。其它化疗方案有： ①BCNU—DA方案：BCNU90mg/m2，I·V，第1天；DAG70mg/m2，I·V，第1天；每5周重复。用于脑肿瘤及脑转移瘤。 ②AVC方案：ADM45mg/m2，I·V，第1天；Vm60mg/m2，I·V，第2、3天，连续5小时点滴；CCNU60mg/m2，P·O，第4—5天，每35天重复，用于脑恶性胶质瘤。

神经胶质瘤(Gliomas)亦称胶质细胞瘤，简称胶质瘤，是发生于神经外胚层的肿瘤，故亦称神经外胚层肿瘤或神经上皮肿瘤。肿瘤起源于神经间质细胞，即神经胶质、室管膜、脉络丛上皮和神经实质细胞，即神经元。大多数肿瘤起源于不同类型的神经胶质，但根据组织发生学来源及生物学特征类似，对发生于神经外胚层的各种肿瘤，一般都称为神经胶质瘤。由于肿瘤逐渐增大，形成颅内占位病变，并常伴有周围脑水肿，当超过代偿限度时，即产生颅内压增高。肿瘤阻塞脑脊液循环或压迫静脉导致静脉回流发生障碍时，更加重颅内压增高。如肿瘤内发生出血、坏死及囊肿形成，可加快其进程。当颅内压增高达到临界点时，颅内容积继续有小量增加，颅内压将迅速增高。如进行颅内压监测，压力达到6．67～13．3kPa汞柱时，则出现高原波，高原波反复出现，持续时间长，即为临床征象。当颅内压等于动脉压时，脑血管麻痹，脑血流停止，血压下降，病人不久将死亡。一、神经胶质瘤的临床表现： 神经胶质瘤的病程依其病理类型和所在部位长短不一，自出现症状至就诊时间一般多为数周至数月，少数可达数年。恶性程度高的和后颅窝肿瘤病史多较短，较良性的肿瘤或位于所谓静区的肿瘤病史多较长。肿瘤如有出血或囊肿形成、症状发展进程可加快，有的甚至可类似脑血管病的发展过程。症状主要有两方面的表现。一是颅内压增高和其他一般症状，如头痛、呕吐、视力减退、复视、癫痫发作和精神症状等。另一是脑组织受肿瘤的压迫、浸润、破坏所产生的局部症状，造成神经功能缺失。 头痛大多由于颅内压增高所致，肿瘤增长颅内压逐渐增高，压迫、牵扯颅内疼痛敏感结构如血管、硬膜和某些颅神经而产生头痛。大多为跳痛、胀痛，部位多在额颞部或枕部，一侧大脑半球浅在的肿瘤，头痛可主要在患侧、头痛开始为间歇性，多发生于清晨、随着肿瘤的发展，头痛逐渐加重，持续时间延长。 呕吐系由于延髓呕吐中枢或迷走神经受刺激所致，可先无恶心，是喷射性。在儿童可由于颅缝分离头痛不显著，且因后颅窝肿瘤多见，故呕吐较突出。 颅内压增高可产生视乳头水肿，且久致视神经继发萎缩，视力下降。肿瘤压迫视神经者产生原发性视神经萎缩，亦致视力下降。外展神经易受压挤牵扯，常致麻痹，产生复视。 部分肿瘤病人有癫痫症状，并可为早期症状。癫痫始于成年后者一般为症状性，大多为脑瘤所致。药物不易控制或发作性质有改变者，都应考虑有脑瘤存在。肿瘤邻近皮层者易发生癫痫，深在者则少见。局限性癫痫有定位意义。有些肿瘤特别是位于额叶者可逐渐出现精神症状，如性格改变、淡漠、言语及活动减少，注意力不集中，记忆力减退，对事物不关心，不知整洁等。 局部症状则依肿瘤所在部位产生相应的症状，进行性加重。特别是恶性胶质瘤，生长较快，对脑组织浸润破坏，周围脑水肿亦显著，局部症状较明显，发展亦快。在脑室内肿瘤或位于静区的肿瘤早期可无局部症状。而在脑干等重要功能部位的肿瘤早期即出现局部症状，经过相当长时间才出现颅内压增高症状。某些发展较慢的肿瘤，由于代偿作用，亦常至晚期才出现颅内压增高症状。二、神经胶质瘤的诊断： 根据其年龄、性别、发生部位及临床过程等进行诊断，并估计其病理类型。除根据病史及神经系统检查外，还需作一些辅助检查帮助诊断定位及定性。 (1)脑脊液检查：作腰椎穿刺压力大多增高，有的肿瘤如位于脑表面或脑室内者脑脊液蛋白量可增高，白细胞数亦可增多，有的可查见瘤细胞。但颅内压显著增高者，腰椎穿刺有促进脑疝的危险。故一般仅在必要时才做，如需与炎症或出血相鉴别时。压力增高明显者，操作应慎重，勿多放脑脊液。术后给予甘露醇滴注，注意观察。 (2)超声波检查：可帮助定侧及观察有无脑积水。对婴儿可通过前囟进行B型超声扫描，可显示肿瘤影像及其他病理变化。 (3)脑电图检查：神经胶质瘤的脑电图改变一方面是局限于肿瘤部位脑电波的改变。另一方面是一般的广泛分布的频率和波幅的改变。这些受肿瘤大小、浸润性、脑水肿程度和颅内压增高等的影响，浅在的肿瘤易出现局限异常，而深部肿瘤则较少局限改变。在较良性的星形细胞瘤、少枝胶质细胞瘤等主要表现为局限性δ波，有的可见棘波或尖波等癫痫波形。大的多形性胶质母细胞瘤可表现为广泛的δ波，有时只能定侧。 (4)放射性同位素扫描(Y射线脑图)：生长较快血运丰富的肿瘤，其血脑屏障通透性高，同位素吸收率高。如多形性胶质母细胞瘤显示同位素浓集影像，中间可有由于坏死、囊肿形成的低密度区，需根据其形状、多发性等与转移瘤相鉴别。星形细胞瘤等较良性的神经胶质瘤则浓度较低，常略高于周围脑组织，影像欠清晰，有的可为阴性发现。 (5)放射学检查：包括头颅平片，脑室造影、电子计算机断层扫描等。头颅平片可显示颅内压增高征，肿瘤钙化及松果体钙化移位等。脑室造影可显示脑血管移位及肿瘤血管情况等。这些异常改变，在不同部位不同类型的肿瘤有所不同，可帮助定位，有时甚至可定性。特别是CT扫描的诊断价值最大，静脉注射对比剂强化扫描，定位准确率几乎是100％，定性诊断正确率可达90％以上。它可显示肿瘤的部位、范围、形状、脑组织反应情况及脑室受压移位情况等。但仍需结合临床综合考虑，以便明确诊断。 (6)核磁共振：对脑瘤的诊断较CT更为准确，影像更为清楚，可发现CT所不能显示的微小肿瘤。正电子发射断层扫描可得到与CT相似的图像，并能观察肿瘤的生长代谢情况，鉴别良性恶性肿瘤。三、脑胶质瘤的治疗方法 对神经胶质瘤的治疗以手术治疗为主，但由于肿瘤浸润性生长，与脑组织间无明显边界，除早期肿瘤小且位于适当部位者外，难以作到全部切除，一般都主张综合治疗，即术后配合以放射治疗、化学治疗等，可延缓复发及延长生存期。并应争取作到早期确诊，及时治疗，以提高治疗效果。晚期不但手术困难，危险性大，并常遗有神经功能缺失。特别是恶性程度高的肿瘤，常于短期内复发。 (1)手术治疗：原则是在保存神经功能的前提下尽可能切除肿瘤。早期肿瘤较小者应争取全部切除肿瘤。浅在肿瘤可围绕肿瘤切开皮层，白质内肿瘤应避开重要功能区作皮层切口。分离肿瘤时，应距肿瘤有一定距离，在正常脑组织内进行，勿紧贴肿瘤。特别在额叶或颞叶前部或小脑半球的星形细胞瘤、少枝胶质细胞瘤等较良性的肿瘤，可获得较好的疗效。 对位于额叶或颞叶前部较大的肿瘤，可作脑叶切除术，连同肿瘤一并切除。在额叶者切口后缘应在前中央回前至少2厘米，在优势半球并应避开运动性语言中枢。在颞叶者后缘应在下吻合静脉以前，并避免损伤外侧裂血管，少数位于枕叶的肿瘤，亦可作脑叶切除术、但遗有视野偏盲。额叶或颞叶肿瘤如范围广不能全部切除，可尽量切除肿瘤同时切除额极或额极作内减压术，亦可延长复发时间。 肿瘤累及大脑半球两个脑叶以上已有偏瘫但未侵及基底节、丘脑及对侧者，亦可作大脑半球切除术。肿瘤位于运动、言语区而无明显偏瘫、失语者，应注意保持神经功能适当切除肿瘤，避免遗有严重后遗症。可同时作颞肌下或去骨瓣减压术。亦可仅作活检后作减压术。丘脑肿瘤压迫阻塞第三脑室者，可作分流术，否则亦可作减压术。 脑室肿瘤可根据所在部位从非重要功能区切开脑组织进入脑室，尽可能切除肿瘤，解除脑室梗阻。应注意避免损伤肿瘤邻近下丘脑或脑干，以防发生危险。脑干肿瘤除小的结节性或囊性者可作切除外，有颅内压增高者可作分流术。上蚓部肿瘤难以切除者亦可作分流术。 病情危急者，幕上肿瘤宜先给予脱水药物治疗，同时尽快进行检查确诊，随即进行手术治疗。后颅窝肿瘤可先作脑室引流术，2～3天后待病情好转稳定，再行手术治疗。 (2)放射治疗：用于体外照射的放射源有高电压x线治疗机、60Co治疗机、电子加速器等。后二者属于高能射线，穿透力强，皮肤剂量低，骨吸收量小，旁向散射少。加速器则剂量集中于预计的深部，超过此深度则剂量急剧下降，可保护病变后方的正常脑组织。放射治疗宜在手术后一般状况恢复后尽早进行。照射剂量一般神经胶质瘤给予5000～6000cGy，在5～6周内完成。对照射野大放疗敏感性高的，如髓母细胞瘤，可给予4000～5000cGy。各种类型的神经胶质瘤对放射治疗的敏感性有所不同。一般认为分化差的肿瘤较分化好的为高。以髓母细胞瘤对放疗最为敏感，其次为室管膜母细胞瘤，多形性胶质母细胞瘤仅中度敏感，星形细胞瘤、少枝胶质细胞瘤、松果体细胞瘤等更差些。对髓母细胞瘤及室管膜瘤，因易随脑脊液播散，应包括全椎管照射。 (3)化学治疗：高脂溶性能通过血脑屏障的化疗药物，适用于脑神经胶质瘤。在星形细胞瘤Ⅲ～Ⅳ级时，由于水肿而血脑屏障遭到破坏，使水溶性大分子药物得以通过，故有人认为选用药物时可以扩大至许多水溶性分子。但实际上在肿瘤周围区增殖细胞密集之处，血脑屏障的破坏并不严重。故选择的药物仍宜以脂溶性者为主。

神经内镜的发展 早期没有真正的神经内镜，多借用其他临床学科的内镜进行操作，而且仅仅是用来尝试治疗脑积水，但是由于当时所用的内镜管径粗大，光学质量和照明差，又缺少相应手术器械，因此，手术创伤大，疗效差，死亡率高。20世纪70年代，随着kins柱状透镜系统的出现，神经内镜又进人了一个新的时期，报道应用这种内镜技术进行脑室脉络丛烧灼治疗脑积水的手术效果较以往明显提高，并且开始扩展到其他神经外科手术中。Apuzz等应用内镜辅助观察手术时难以直视到的鞍内病变，以及Wilis环周围动脉瘤和退变的腰椎间盘，取得良好的手术效果。20世纪80年代，由于CT及MR的出现，神经外科本身进人了一个快速发展阶段，从传统神经外科过渡到显微神经外科，以及后来发展为微创神经外科。在相关科学进步带动下，内镜及其配套器械更新的速度明显加快，逐步向小型、高分辨和立体放大方向发展，通过内镜可进行照明、冲洗、吸引、止血、切割、球囊扩张、摄影和录像等复杂操作，内镜更便于操作，同时内镜与立体定向、术中彩超导向、超声吸引以及激光等技术相结合，初步解决了内镜在使用中出现的定位困难和止血差的缺点，使内镜的治疗范围越来越广，除了用于治疗脑积水外，还常用于动脉瘤手术、桥小脑角手术、鞍区手术的观察，以及经蝶垂体腺瘤、表皮样囊肿、颅咽管瘤的治疗。奥地利神经外科医生Auer做出了突出的成绩，他应用直径为6mm的内镜治疗颅内血肿，仅在颅骨上钻1cm大小的骨孔，应用内镜进行血肿的抽吸，术中借助超声进行血肿辅助定位，并且将激光用于内镜下止血。他还将上述技术用于脑肿瘤活检、脑内囊肿病变囊壁切除以及实性肿瘤的激光照射，手术均取得较好的效果，共完成内镜手术13例，手术并发症仅占1.6%，无手术死亡。近年来有学者又将超声、立体定向、激光等技术同时用于内镜手术，称为超声立体定向内镜。德国神经外科医生Bauer等将此技术进一步应用于脑积水、间质或脑室内囊肿、脑脓肿、脑内血肿、脊髓空洞症等疾病的治疗，以及低级别胶质瘤的间质内放射治疗等，手术取得了良好的效果。1989一1997年共完成微创内镜手术400余例，手术死亡率不到1%，手术致残率也低于3%。内窥镜的优点 1．可消除手术野死角 在显微神经外科手术中，用内镜应用能完成术中难以发现的死角部位操作，对显微镜直视术野以外的区域进行观察，不但能增加手术野的暴露，避免遗漏病灶，同时也减轻对脑组织的牵拉，减低手术后并发症和减轻手术后反应。 2．可获得全景化视野 手术显微镜呈直线照明，属管状视野，而内镜视管带有侧方视角，既可获得病变的全景化视野，又可清晰辨认病变侧方和周围重要的神经、血管结构，引导切除周围病变组织，是手术显微镜无法比拟的。 3．可达到显微镜无法达到的术区 由于神经内窥镜具有：①增加手术野局部照明强度；②对观察物体局部放大；③增大可视角度。所以它可以看到显微镜不能看到的区域，目前主要用于颅内动脉瘤结构、桥小脑角区或其他颅底肿瘤的观察。 4．手术侵袭性小、痛苦减轻、恢复更快内窥镜的缺点 1．神经内镜手术野小，操作空间小，特别是术区出血较多时处理较困难。 2．雾气或血迹污染可能影响内窥镜成像。 3．术中术者双手的自由度和协调性受限。 4．内镜是通过单眼视觉成像。因而，合格的神经内镜医生不仅要对手术区域的相关解剖结构具备充分的认识，而且必须接受过规范的内镜操作训练。神经内镜基本组成 目前的神经内镜可分为两种：硬性窥镜和软性纤维窥镜。硬性窥镜按用途又可分脑室镜和成角窥镜，脑室镜应用于以脑室内操作为主的手术，而成角窥镜则适用于内窥镜辅助的显微神经外科手术。硬性窥镜通过一组柱状镜片来传导影像，而软性纤维窥镜传导影像是通过精细排列的光学纤维。硬性窥镜成象较软性纤维窥镜更为清晰，而后者则能按手术意图被任意弯曲，图像质量却不会受到任何影响。窥镜有相应的工作套管，内可备有1个、3个或4个工作通道，其中的器械通道内可允许激光刀纤维和与内窥镜配套的单极、双极、微型剪和微型钳等工作器械等通过。硬性窥镜备有00、300、700 和1100等各种视野角度提供术中观察之用，术前应根据需要选择和准备合适角度的内窥镜。虽然可以直接通过窥镜本身来观察术野，但是通过监视系统进行手术效果更好。内窥镜监视系统主要包括：摄像机、监视器和冷光源。摄像机有单晶片摄像机和三晶片摄像机，后者可以提供分辨率大于800线的清晰而逼真的影像。冷光源有卤素光源、水银蒸气光源和氙光源，通过与窥镜连接的纤维导光束的传导给术野提供足够的照明。监视器一般采用屏幕显示器。内窥镜操作可采用手持操作和机械式操作两种方式。机械式操作是指利用机械式固定或气动式固定方法将内窥镜固定在支架上，这样可以方便术者用双手操作手术器械。神经内镜手术适应征 随着神经内镜制造工艺技术的不断发展，神经内窥镜的应用范围也不断扩大。目前神经内窥镜在神经外科手术领域的应用可分为颅脑和脊柱两大类。一．颅脑 颅腔可分为脑内和脑外两部分。脑内部分包括脑室系统和脑实质，而脑外部分包括各脑池、蛛网膜下腔和颅底腔隙。 （一）. 脑内 大多数脑内神经内窥镜手术涉及脑室系统，因为脑室系统内充满清澈的液体，为内镜手术提供了一个良好的视野条件。 1．脑室系统 神经内镜在脑室系统中的应用包括脑室内置管手术、分流管脑室端阻塞后再通术、脑室内囊肿切开术（如蛛网膜囊肿切开术）、膜开窗术（如三脑室造瘘术）、肿瘤切除术（如胶样囊肿切除术）和活检术等。 2．脑实质 因神经内镜操作需要一定的空腔间隙，所以脑实质内应用仍局限于脑内血肿和囊性肿瘤。 （二）. 脑外 颅腔内的颅外间隙包括蛛网膜下腔和颅底腔隙。蛛网膜下腔应用包括蛛网膜囊肿切开术、微血管减压术和动脉瘤夹闭术。颅底手术包括经蝶窦鞍区肿瘤切除、经鼻脑脊液鼻漏修补和经筛视神经减压等。二．脊柱 1931年Burman首先在尸体上进行脊柱内窥镜操作，1938年Pool首次将该技术应用于临床。现多采用软性可操作窥镜。脊柱系统可分为硬脊膜外和硬脊膜内两部分，硬脊膜内可进一步分为脊髓内和脊髓外。 （一）. 硬脊膜下 髓内神经内镜最多应用于脊髓积水，通过内镜可发现和打通中央管内引起积水的隔膜。内窥镜也可适用于中央管内及其周围的髓内肿瘤的活检，但是全切肿瘤则非常困难。髓外硬膜下存在的蛛网膜下腔间隙同样适合于细径的纤维内窥镜操作，故可应用于髓外蛛网膜囊肿或脊髓手术粘连导致的蛛网膜下腔囊肿。 （二）. 硬脊膜外 硬脊膜外包括椎管内和椎管外，后者是神经内窥镜脊柱内应用最有发展潜力的部分，因为目前国外已有许多神经外科医生采用经皮胸腔内窥镜和腹腔内窥镜进行胸椎和腰骶椎（L4－5和L5－S1）椎间盘切除手术。脊柱旁肿瘤也可应用胸腔和腹腔内窥镜操作技术切除。神经内镜技术 内窥镜手术方式可分为四种：1. 单纯内窥镜手术（Pure Endoscopic Neurosurgery，EN），手术全部在内窥镜下完成，需要特殊的内窥镜操作器械，通常只需颅骨钻孔，如三脑室造瘘术；2. 内窥镜辅助显微神经外科手术（Endosope-assisted Microneurosurgery，EAM），是指手术在显微镜和内窥镜同时协作操作下完成；3. 内窥镜监视显微外科手术（Endoscope-controlled Microneutosurgery，ECM），是指使用常规显微外科手术操作器械，通过内窥镜监视器完成手术（如内窥镜下经鼻蝶垂体瘤切除手术）；4. 内窥镜观察手术（Endoscopic Inspection），可用于所有神经外科手术，仅作术中观察之用。以下主要介绍三脑室造瘘术。 内镜下三脑室造瘘术主要适用于非交通性脑积水。病因包括：中脑导水管狭窄、顶盖和丘脑肿瘤、后颅窝肿瘤、松果体区肿瘤、颈髓脊膜膨出、囊肿、脑膜炎、脑室炎、脑室内出血和蛛网膜下腔出血。由三脑室后半部至四脑室出口处之间的任何占位引起的阻塞性脑积水是三脑室造瘘术的最佳适应证，而脑出血和感染等引起的非交通性脑积水手术效果尚不令人满意。1岁以下的婴儿脑脊液吸收系统尚未完全发育成熟，手术成功率较低。术前对患者脑脊液吸收能力的评估和术后脑脊液压力的监测有助于提高手术成功率。神经内窥镜发展前景 内窥镜应用至今已有百多年历史，随着其他相关技术的开展和结合运用，神经内窥镜的主要发展趋势可简要归纳为以下两个方面。一． 内窥镜辅助显微外科（Endosope-assisted Microneurosurgery，EAM）由于手术显微镜提供的直视视野存有死角，因此为了获得满意的暴露，常常需要牵拉脑组织，结果可能引起脑组织挫伤或脑缺血梗塞，导致神经功能损害。而神经内镜具有各种视角，不用牵拉脑组织即可显示显微镜无法暴露的区域，如动脉瘤的术野背侧面及其邻近血管走行等，同时可以增加局部照明，对近距离物体的细节显示尤为清晰，因此将内窥镜与显微外科技术结合，可以相辅相成，提高手术的疗效。“匙孔（Keyhole）”手术是目前内镜辅助显微外科技术应用的典型代表。二．立体定向神经内窥镜（Stereotactic Neuroendoscopy） 80年代后期以来，内窥镜技术与立体定向技术渐被结合运用，并且，立体定向神经内窥镜技术为了不断适应现代神经外科学的飞速发展的需要而处于不断革新之中，目前神经导航技术与内镜技术的结合应用已被广大神经外科医师所接受，它使手术定位更精确，手术时间缩短，疗效进一步提高。神经导航辅助神经内镜技术的主要工作原理是：采用神经导航系统的器械适配器系统（如StealthStation神经导航系统的SureTrak），将其固定于内镜工作鞘之上，利用SureTrak的红外线反射装置，由神经导航系统发射和接收红外线，再经工作站处理，动态显示内镜工作鞘头端的三维空间位置和工作鞘杆的投射轨迹。当导航探针注册成功后，根据导航显示器重建后的三维影像学资料，结合术前拟定的手术目的和方案，来确定脑室内病灶的位置、手术入路轨迹和相应的手术切口位置。然后将适配器SureTrak与内镜工作鞘杆牢固连接，SureTrak表面安装有4个能反射红外线的铝合金球，利用被动红外线定位原理，通过校正过程确定出工作鞘的头端的空间位置及其与尾端之间的长轴连线，该连线方向表示工作鞘的运动轨迹。随后将工作鞘的头端放置于参考架的注册点进行确认。此时，内镜工作鞘已经完全具备导航探针的功能，作为定位工具在导航显示器上进行三维同步显示。笔者采用该技术已经成功治疗了包括5例侧脑室囊肿在内的各种侧脑室内病变，手术效果令人满意。内窥镜的应用 早在上个世纪90年代，就有学者提出了“内镜神经外科”的概念，以强调了内镜在显微神经外科中的重要作用，并且将神经内镜操作分为4种应用方式。 1．内窥镜神经外科：是指所有的手术操作完全是通过内窥镜来完成，需要使用专门的器械通过内窥镜管腔来完成手术操作。常用于脑积水、颅内囊性病变和脑室系统病变，如三脑室底部造疹，脑室一腹腔分流失败者可以采用。对有症状的脑室系统发育异常(如侧裂蛛网膜囊肿、脑实质内囊肿和透明隔囊肿等)，可将原来封闭的囊肿与邻近的脑室打通。对于脑室内的肿瘤可以在内镜下取活检，小的窄蒂的肿瘤(脉络丛乳头状瘤、豁液囊肿)亦可以作到全切除。 2．内窥镜辅助显微神经外科：是在显微神经外科手术中，用内窥镜完成术中难以发现的死角部位操作。对显微镜直视术野以外的区域进行观察，不但能增加手术野的暴露，避免遗漏病灶，同时也减轻了对脑组织的牵拉，降低了手术后并发症和减轻手术后反应。用于动脉瘤夹闭术、三叉神经减压术以及桥小脑角区胆脂瘤切除术等。 3．内镜控制显微神经外科：是指在内镜影像的导引下，借用内窥镜的光源及监视系统，使用常规显微神经外科手术器械来完成的显微神经外科手术。3与2的区别在于主要操作是在内窥镜下完成的。3与1的区别在于所有操作是在内窥镜管道内进行的，而2是在内镜外进行操作。典型的内镜控制显微神经外科手术是神经内镜下经单鼻孔切除垂体腺瘤，目前已成为常规手术。 4．内镜观察：是指在神经外科操作中利用内镜进行辅助观察，不进行操作。目前，主要用于颅内动脉瘤结构、桥小脑角区或其他颅底肿瘤的观察。内窥镜能治疗哪些疾病 内窥镜技术在神经外科领域的应用始于20世纪初，目前神经内窥镜技术已经作为创伤小、出血少、恢复快、微侵袭操作的一种主要技术；且近年来随着立体定向技术、激光技术、超声技术、神经导航技术的不断发展，已出现了神经内窥镜技术与上述技术相互结合的趋势，进一步促进了神经内窥镜技术日趋完善。随着内窥镜性能的提高和内窥镜辅助设备的不断研发，适合神经内窥镜治疗的神经外科疾病也越来越多。 1．脑积水：内窥镜应用于神经外科治疗的主要疾病即为脑积水； 2．慢性硬膜下血肿：神经内窥镜可应用于颅内血肿的手术，优点在于可以减少损伤，达到微创之目的； 3．脑室内的囊性病变：脑室系统的囊性病变是内窥镜的理想适应症； 4．蛛网膜囊肿：方法是在内窥镜辅助下钻孔后行囊肿—脑池造瘘术或囊肿—脑室造瘘术； 5．脑室内囊虫症：囊虫病是中枢神经系统最常见的寄生虫感染，以内窥镜取出病体可以免损伤正常组织结构； 6．脑室内实质性病变：侧脑室、三脑室内实质性病变和常见的室管膜瘤、脉络丛乳头状瘤、海绵状血管瘤等均可在神经内窥镜下切除； 7．经鼻蝶窦入路垂体瘤切除术：内窥镜辅助手术显微镜的显微外科将会成为今后处理垂体瘤的首选方法。 8．其它疾病。典型手术1．神经内窥镜第三脑室底造瘘术⑴脑积水概述 脑积水发病率较高，常见于儿童，目前最常用的手术方式是脑室腹腔分流术，存在许多问题，并发症多，花费不小，有时需再次手术调整、更换引流管，甚至不得不拔除，迫使神经外科医生探寻更好的手术方式。自上个世纪90年代起，内镜成为微侵袭神经外科的重要工具。脑积水是神经内镜治疗最重要、最好的适应证，神经内窥镜第三脑室底造瘘术（ETV）使脑脊液的引流更接近生理通路，根据统计大约70%的脑积水患者可以不做分流术，而通过ETV获得治疗。⑵手术指征 ETV的主要手术指征是中脑导水管狭窄、闭塞，或中脑、松果体区、后颅窝的占位性病变、Chiari畸形等引起的梗阻性脑积水。目前发现ETV也可以治疗一些交通性脑积水，可能是因为在后颅窝脑脊液沿蛛网膜下腔流动时受到梗阻，ETV建立了新通路从而解除梗阻。ETV还适合于分流术失败者、患有腹水、腹腔感染等分流术禁忌证的患者以及脑膜炎、脑室出血后脑积水患者。⑶神经内窥镜第三脑室底造瘘术的优点（对比脑室-腹腔分流术）①三脑室底造瘘术无异物（脑室-腹腔分流管）植入，无异物引起的不适感；②三脑室底造瘘术所重建的脑脊液循环更接近生理循环，无分流过度、分流不足及因虹吸导致的分流速度随体位改变而产生的波动，因而疗效好，术后不适症状少；③三脑室底造瘘术所重建的通路为直径＞5mm的薄膜瘘口，极少堵塞，因而一次手术，终身治愈。而脑室-腹腔分流管细长，管腔小，装置复杂，较易堵塞至手术失败；④三脑室底造瘘术不受儿童生长发育的影响，而脑室-腹腔分流术随儿童身体长高需反复重新手术更换分流管；⑤三脑室底造瘘术可以同时消除病因，如脑室内囊肿、出血等；⑥用于分流失败或感染粘连的非交通性脑积水患者也获得了较好的疗效。⑦三脑室底造瘘术手术创伤小，死亡率极低，极少发生严重并发症。ETV作为一种新的手术方式，已成为梗阻性脑积水和部分交通性脑积水的首选治疗方法。⑷手术方法病人取全麻仰卧位，头部抬高15°，右侧冠状缝前2cm、中线旁开2cm处颅骨钻孔，皮层造瘘穿刺右侧脑室额角,镜鞘沿造瘘管通道进入侧脑室额角，导入内镜，先观察侧脑室、室间孔及周围解剖标志(由膈静脉、丘纹静脉、脉络丛组成的“Y”形结构前方即为室间孔)，通过室间孔进入第三脑室,造瘘点选择第三脑室底中线位于双侧乳头体与漏斗隐窝之间变薄的无血管区,使用点状双极电凝进行造瘘,在初步形成造瘘口后，应用球囊导管进行扩张瘘口，达到1cm左右，看到基底动脉及大脑后动脉为造瘘成功的标志。手术全程生理盐水冲洗。2．神经内窥镜经单鼻孔垂体腺瘤切除术近十年来，经单鼻孔神经内镜下切除各类的垂体腺瘤，具有微创、并发症少、手术时间短、肿瘤切除彻底等优点。与经口鼻蝶人路相比，避免唇眼切开、鼻中隔游离及鼻戮膜大面积剥离等鼻腔结构的损伤，减少萎缩性鼻炎、唇眼感觉缺失及牙眼萎缩等并发症。在狭长的腔隙孔道中操作，内镜较显微镜在成像上明显存在优势，多角度内镜可观察深部术野侧方情况，便于掌握肿瘤的切除情况，基本能够将包膜内的肿瘤切除干净，可以减少垂体和周围重要结构的损伤;另外，直视下止血可靠，减少术后出血的并发症。切除脑室内微小病灶利用内镜的监视系统可辅助显微神经外科手术，在切除脑室内微小病变，如脑室和脑池病变、颅内囊性病变、脑室出血、脑脓肿等。神经内镜下不仅能看清楚脑室内形态和结构，还能让术者明确脑室内病变的位置，多发病变的数目，避免盲目操作。在脑深部病变的切除过程中，可以观察和切除显微手术盲区、阴影区的残留肿瘤，对手术有重要的指导作用。3．神经内窥镜辅助颅内动脉瘤夹闭术20世纪90年代，神经内镜广泛用于动脉瘤夹闭手术。目前，神经内镜用于动脉瘤手术主要是采用EAM方式，即利用神经内镜技术辅助观察动脉瘤结构，动脉瘤与周围血管神经关系以及观察夹闭动脉瘤后动脉瘤夹闭是否位置合适，是否存在误夹和夹闭不全。由于内镜需要有清晰的术野和适当的操作空间，因此，神经内镜最适合用于未破裂的动脉瘤，或是已破裂但蛛网膜下腔出血已经吸收的动脉瘤手术，尤其是深部动脉瘤的手术，它不但可以帮助术者清晰的了解动脉瘤结构，还可以探查到瘤蒂具体位置以及动脉瘤后壁下隐藏的穿通支血管，从而减少了对周围脑组织、重要神经和血管的损伤，降低手术后并发症的发生率，有助于病人早日康复。用ECM完成动脉瘤夹闭是指在显微手术下，暴露显示动脉瘤及其周围结构后，采用内镜观察动脉瘤具体情况，然后在内镜下完成动脉瘤的夹闭等操作。以ECM方式进行动脉瘤手术的优点是，避免过分频繁的进行内镜一显微镜的交换，根据内镜所见的情况，选择最佳视角来夹闭动脉瘤，减少误夹或夹闭不全的几率。ECM与EAM的主要区别在于，在ECM方式下内镜发挥了更大的作用，但缺点是内镜占用一定的手术空间，有时会防碍进一步的手术操作，对术者有更高的要求，术者不仅有高超的显微血管外科技术，丰富的临床经验，而且还要熟练的掌握内镜操作，以及熟悉内镜下解剖。

立体定向神经外科技术，简称脑立体定向术，是指利用空间一点的立体定位原理，先求出脑内某一解剖结构或病变，即目标点在颅腔内的坐标，定出它的精确位置，再用立体定向仪，将立体定向术专用的特殊器械与装置导入颅内，使之达到目标点，对该结构或病变进行外科处理，以达到进行生理研究、诊断或治疗脑部疾病的目的。神经外科医师在实行脑手术时，通常必须先切开脑皮层，才能发现其下方的病变，故常为可能造成严重的副创伤而困扰。如果病变很小，位置深在，手术直接寻找将十分困难；若病变位于重要功能区，开颅手术则难以避免造成损害；如果探查的靶点为正常组织结构，则直视下更无法加以区别。所以立体定向手术的问世，正是为了解决上述棘手问题。该技术的主要特点是定位精确和创伤性小，作为神经外科的一个重要组成部分，它正发挥着越来越重要的作用。 现代立体定向手术的临床应用包括：功能性神经外科疾病和脑内各种占位性疾病。功能性神经外科疾病的治疗是立体定向手术的最早尝试，可以说它伴随了立体定向手术发展的全过程；而将治疗脑内各种占位性病灶作为立体定向手术的重点仅仅是近十几年的事。目前对于功能性神经外科疾病，脑立体定向手术的治疗范围包括：震颤麻痹、扭转痉挛、舞蹈病、手足徐动症、投掷综合症、癫痫及顽固性精神病和疼痛等。近10年来由于CT、MRI及PET等影像技术的飞速发展，已使核团毁损的定位由X线脑室造影间接测量核团的方式，发展为在CT、MRI层面上直接测量核团的方法，而该方法对核团靶点定位相当精确。加之手术中利用正向微电极刺激定位后再行核团毁损技术；以及“细胞刀”的应用，致病灶毁损能精确局限到细胞水平上；更使功能性脑立体定向手术的有效率进一步提高。 利用脑立体定向手术，行脑瘤间质内放射性核素近距离照射治疗，目前已成为脑瘤综合治疗中的一种主要手段；部分病例已可替代手术切除，如囊性颅咽管瘤。多数适用于脑内囊性病变，一般选用β射线类同位素如磷32或钇90作为囊性病变的照射源，由于其射线穿透距离短，对囊壁疗效好，而对周围正常脑组织损害小。脑立体定向后，用铱后装Y射线治疗机，对脑深部实质性小肿瘤行瘤内照射治疗，效果良好。尽管CT、MRI能够发现脑内病变，但无法作出组织学诊断，而病理诊断对于决定病人的治疗方案有时则是十分必要的。据报道，立体定向手术活检的阳性率可达91％———96％，其中约1／5的病人依靠临床症状、实验室和影像学检查无法确诊。可见，脑深部病变立体定向活检术，已成为确诊神经系统疾病，和确定治疗方法的一个重要手段。在CT引导下，行立体定向穿刺、抽吸、引流高血压脑内血肿的手术，可于局麻下进行，手术简便敏捷，病人痛苦小，对心、肺、肾等功能干扰少，是当今治疗高血压脑内血肿的一种较好方法，特别适合老年、衰竭及危重病人的抢救。此外，脑立体定向手术还可用于脑内异物取出、脑出寄生虫摘除、脑组织移植、脑深部小脓肿的抽取和引流、脑肿瘤瘤内化疗、射频治疗及结合内窥镜行脑室内肿瘤切除等。 随着放射影像学的发展和诊疗技术的提高，脑内小病灶和重要功能区的病灶越来越多见，期待着神经外科医师通过立体定向手术诊治。如今，脑立体定向仪就像手术显微镜、超声外科吸引器和激光刀一样，成为神经外科的基本设备。除了立体定向技术，目前还没有其他技术能达到1mm以内的高精度定位。立体定向手术可以解决不适合开颅手术的脑内小病灶、深部病灶、多发病灶和位于重要功能区的病灶。就病变部位而言，无论位于大脑、小脑还是脑干，立体定向手术并无限制。显见，对于高龄患者、体质虚弱患者，立体定向手术更有其创伤小的优点。脑立体定向术安全可靠，近年来其手术死亡率已降为0％—1％，致残率仅为1％—3％。 目前国外许多医院的立体定向手术已占神经外科手术的30％以上，不少国家或地区建立了立体定向与功能神经外科中心或研究所，专门从事立体定向手术治疗脑疾病的研究。国际立体定向学会1961年成立，推动了国际立体定向技术的不断发展。在国内，立体定向手术正在逐步普及，有关该领域的专业杂志也相继出版，1996年中华医学会神经外科学会正式成立了立体定向和功能神经外科专业委员会。

颅脑损伤的临床分型临床应用分类 该方法主要应用于临床诊断，以颅脑损伤部位和损伤的病理形态改变为基础。首先根据损伤部位分为颅伤和脑伤两部分，二者又分为开放性和闭合性损伤。脑损伤依据硬脑膜是否完整，分为开放性颅脑损伤(open craniocerebral injury)和闭合性颅脑损伤(closed craniocerebral injury)。前者的诊断主要依据硬脑膜破裂，脑脊液外流，颅腔与外界交通。颅底骨折合并脑脊液漏者又称之为 内开放性脑损伤。闭合性脑损伤又可以分为原发性和继发性两类。根据病情轻重分类 临床应用分型只能对颅脑损伤患者进行受伤部位和病理类型做出诊断和分型，而无法对患者病情的轻重进行判断。我国于1960年首次制定了"急性闭合性颅脑损伤的分型"标准，按昏迷时间、阳性体征和生命体征将病情分为轻、中、重3型，经两次修订后已较为完善，已成为国内公认的标准。 1、轻型 (1)伤后昏迷时间O～30分钟； (2)有轻微头痛、头晕等自觉症状； (3)神经系统和CSF检查无明显改变。主要包括单纯性脑震荡，可伴有或无颅骨骨折。 2、中型 (1)伤后昏迷时间12小时以内； (2)有轻微的神经系统阳性体征； (3)体温、呼吸、血压、脉搏有轻微改变。主要包括轻度脑挫裂伤，伴有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压者。 3、重型 (1)伤后昏迷12小时以上，意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷； (2)有明显神经系统阳性体征； (3)体温、呼吸、血压、脉搏有明显改变。主要包括广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿。 4、特重型 (1)脑原发损伤重，伤后昏迷深，有去大脑强直或伴有其他部位的脏器伤、休克等； (2)已有晚期脑疝，包括双侧瞳孔散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。现场抢救 颅脑损伤的病人急救能否取得效果的关键，在于急救人员能否进行正确和及时的现场抢救，急救人员应在快速、简洁地了解患者的受伤时间、地点、原因及过程后，立即对头部和全身情况的迅速认真的检查，在综合病史及初步检查情况做出病情判断后随即开始现场急救。现场急救的重点是呼吸与循环功能的支持，及时纠正伤后发生的呼吸暂停与维持血压的稳定。现场急救顺序为： 1． 保持呼吸道通畅：急性颅脑损伤的病人由于多因出现意识障碍而失去主动清除分泌物的能力，可因呕吐物或血液、脑脊液吸入气管造成呼吸困难，甚至窒息。故应立即清除口、鼻腔的分泌物，调整头位为侧卧位或后仰，必要时就地气管内插管或气管切开，以保持呼吸道的通畅，若呼吸停止或通气不足，应连接简易呼吸器作辅助呼吸。 2． 制止活动性外出血：头皮血运极丰富，单纯头皮裂伤有时即可引起致死性外出血，开放性颅脑损伤可累计头皮的大小动脉，颅骨骨折可伤及颅内静脉窦，同时颅脑损伤往往合并有其他部位的复合伤均可造成大出血引起失血性休克，而导致循环功能衰竭。因此制止活动性外出血，维持循环功能极为重要。现场急救处理包括： （1）对可见的较粗动脉的搏动性喷血可用止血钳将血管夹闭。 （2） 对头皮裂伤的广泛出血可用绷带加压包扎暂时减少出血。在条件不允许时，可用粗丝线将头皮全层紧密缝合，到达医院后需进一步处理时再拆开。 （3） 静脉窦出血现场处理比较困难，在情况许可时最好使伤员头高位或半坐位转送到医院再做进一步处理。 （4）对已暴露脑组织的开放性创面出血可用明胶海绵贴附再以干纱布覆盖，包扎不宜过紧，以免加重脑组织损伤。[以上（1）~（4）均加入录象资料显示具体过程] 2． 维持有效的循环功能：单纯颅脑损伤的病人很少出现休克，往往是因为合并其他脏器的损伤、骨折、头皮裂伤等造成内出血或外出血而致失血性休克引起循环功能衰竭。但在急性颅脑损伤时为防止加重脑水肿而不宜补充大量液体或生理盐水，因此及时有效的制血，快速地输血或血浆是防止休克，避免循环功能衰竭的最有效的方法。 3． 局部创面的处理：以防止伤口再污染、预防感染、减少或制止出血为原则，可在简单清除创面的异物后用生理盐水或凉开水冲洗后用无菌敷料覆盖包扎，并及早应用抗生素和破伤风抗毒素。 4． 防止和处理脑疝：当患者出现昏迷及瞳孔不等大，则是颅脑损伤严重的表现，瞳孔扩大侧通常是颅内血肿侧，应静推或快速静脉点滴（15~30分钟内）20%甘露醇250毫升，同时用速尿40毫克静推后立即转送，并注意在用药后患者意识和瞳孔的变化。