沈柏用医生的科普号

胰腺手术有其特殊性，出院后的恢复更需要医患双方的共同努力，以下是一些注意事项：少量多餐，每三餐之间加1到2餐，睡前加一餐，少油饮食，流质1到3个月，期间建议增加蛋白粉（流质的形式）补充。慢慢过渡到半流质，半年后慢慢过渡到正常饮食。胰腺术后，特别是胰体尾切除或局部剜除术后，带管出院是常规，因为术后胰瘘率极高，带管能保证引流通畅，避免再次穿刺或手术，所以是更安全可靠的操作，引流管的护理主要是隔天或每3天换药，保持清洁，并记录每日引流量。引流量连续3天小于5ml，或引流液淀粉酶测定正常（门诊可做该项检查，基本外科任意医生挂号开单付费即可，当天出报告）可来病房找床位医生拔管，值得注意的是，有时候引流液淀粉酶上千上万，但是量很少甚至接近0，主管医生也会选择拔管，通常没有问题的。引流液淀粉酶正常可直接拔管而不用太在意量的多少。胰十二指肠切除术患者可能带胆道外引流管（PTCD）出院，通常术后1个月在当地或来我科病房拔除，出院后也应记录每日引流量、色泽，出院后即可将PTCD引流管抬高到肩膀，这样可减少引流量。胰腺手术正常术后10天可拆线，我科开腹手术的通常需要拆线，如行微创腹腔镜或机器人的，切口为可吸收线不需拆线，但是固定引流管的一般是不可吸收线，需要拆除。出院当天医保卡解锁，可至门诊挂基本外科(门诊4楼)任意医生，家属去即可，开如下检查：血常规，肝肾功能电解质，血糖，糖化血红蛋白，C肽和胰岛素测定0小时，DIC，消化道肿瘤指标（AFP，CEA，CA125，CA199，NSE），同时开上腹部增强CT，将这些检查预约到出院后2周做，待报告出来后于线上平台和我们联系，确认没问题可长途回老家，如病情复杂也可携带检查报告来我的专病门诊（每周二下午胰腺神经内分泌肿瘤专病）或周四全天专家门诊就诊。另外，瑞金分院的影像和化验，在总院也都能查到，如在以下分院检查也是可以的，大家就近选择。每3个月重复上述化验和检查，恶性肿瘤需要3个月一次增强CT或磁共振，良性肿瘤可6个月一次。如恶性需要化疗者，化疗期间病房里可安排复查不需要来门诊。化疗一般建议术后6-8周开始，所以术后1个月可以去看我科化疗负责医生詹茜专家门诊预约化疗，个别情况也可直接与我联系安排化疗事宜。出院后如出现发热腹痛恶心呕吐，停止排气排便，严重者有出血等情况，不要心急，首先到就近医院急诊挂号就诊可先处理，如就住在瑞金医院附近可直接挂急诊就诊，胰腺外科值班有三线医生随时待命。如在家不方便者应直接拨打120。胰腺术后出院一般会带药如下:得美通:补充胰腺的外分泌功能不足，餐前餐中一起吃，帮助消化，根据胰腺切除的多少和腹泻程度，可每餐加量，最多可吃6到8片，全胰，近全胰，胰十二指肠切除术后建议终生服用。得美通没有的情况下可用泌特代替。胃粘膜保护剂(耐信，雷贝拉唑，泮托拉唑，奥克等)：减少胃酸分泌，术后口服1到2个月，如有食管反流或吻合口炎，建议继续服用,用法是一天一片。阿司匹林：胰腺联合脾切除的患者，大部分术后出现血小板升高，有血栓风险，血小板超过400就建议吃上(每晚睡前1片100mg即可);阿司匹林副作用是胃出血，所以需同时服用上述胃粘膜保护剂。如手术有血管重建，需要口服抗凝药(利伐沙班，伟素等)，务必和主管医生沟通好。如肝功能不好会带一些保肝退黄的药，肝功能正常了就不用吃了。上海患者如为恶性肿瘤需要放化疗或内分泌治疗（善龙）者，出院后带着出院小结，病理报告，挂基本外科即可办理大病医保。外地患者根据当地政策，部分需要复印病史的可电询02164370045转综合接待办办理。目前，医院官微已经实现绑定即可查询化验检查甚至结账等功能，所以请及时手机微信关注“上海瑞金医院”，化验报告包括病理报告都会推送和查询。

微创外科因为其良好的手术效果，例如痛苦小、恢复时间短、并发症发生率低，在过去二十年内得到了快速的发展，同时逐渐被广大患者广泛接受。微创技术给外科领域带来了革新,而机器人手术系统则进一步完善了微创手术的定义，开拓了新的视野。1987年,当Moret第一次报道完成了腹腔镜胆囊切除术时,就给外科手术带来了一场名为“微创”的革命。然而，在某些方面腹腔镜技术也有一定的局限性。如手术器械移动的限制（可自由活动度问题），二维的图像画面，图像的不稳定性（长时间持镜可能造成的频繁移动）以及对于外科医生来说不符合人体工程学的姿势及角度等。机器人手术系统为这些腔镜手术的缺陷提供了解决方法。历史早在80年代晚期，就已出现了一些简单的计算机辅助机器人手术系统，而其在腹部外科的应用与发展则开始于90年代初。1991年，Computer Motion公司首先为微创手术设计了世界第一个机器人装置。名为AESOP(automated endoscopic system for optimal positioning )，为一个声控的机器人手臂内镜摄像头。1993年，Cedars-Sinai医学中心的Jonathan Sackier医生实施了世界上首例机器人系统辅助腹腔镜胆囊切除术。2001年9月，J.Marescaux教授和他的团队第一个完成了远程外科手术（即Lindbergh手术）。目前，在不同程度的机器人辅助系统的帮助下，已完成了超过200000例外科操作，范围遍布几乎所有的外科领域。而机器人手术系统也已更加完善。机器人手术系统现在，常用的机器人系统包括Da Vinci系统和Zeus机器人。以Da Vinci系统为例，机器人系统包括三部分：操作台（图1）、机器人手臂（图2）及腔镜器械。操作台提供给医生的图像，来自于左右眼独立的取景器，系统通过模拟人脑的能力，整合图像偏差、产生视深度，从而给术者提供一个高清立体的三维图像。除了控制摄像头的机器人手臂外，Da Vinci系统还包括三个用来装配腔镜器械的机器人手臂。机器人系统的腔镜器械和开腹手术的人类手腕活动度一样，拥有7度的自由度（图3），而传统腔镜手术器械只有四度的活动自由度。外科医生可以坐在操作台前通过操纵类似于游戏手柄的操纵杆来控制机器人手臂完成精细的手术操作。机器人系统的优缺点机器人系统具有多项优点。首先，机器人系统能为术者提供高清的三维立体的图像画面，而不是仅依赖于偏光及颜色分离技术。因此，即使手术野由于镜头角度关系受到限制，但却有超乎想象的真实度。这套系统能使术者如同开腹手术一般看清周围的情况并同时具有放大缩小的功能。其次，机器人可以过滤掉外科医生在术中操作器械时的手部振颤。这种处理方式使外科手术达到了空前的精准性。再次，与传统腔镜相比，机器人的器械拥有接近人手的活动范围度以及能在极小的切口中超过360度的移动。最后，将机器人操作系统与远程通讯结合在一起就能完成远程协作手术。在过去的几十年里，机器人远程手术被用来消除距离的障碍。它可以使无法到达现场的医生参与并共同完成手术步骤。由于上述优势，机器人手术系统可以实现复杂手术的微创化。高昂的器械费用，是机器人系统的最大缺陷。一套Da Vinci系统约需数百万美金，而其每年的维护费用约为总价值的10%，此外还有手术器械的消耗费用。机器人系统的价格限制了它在大型医疗中心的作为手术首选的普及和对其技术的深入研究。它的其他缺点还包括缺乏触觉反馈等。机器人手术的现状与发展目前，机器人系统的应用几乎已涉及所有的外科领域。包括大部分的消化道手术（腔镜胆囊切除术，Nissen/Toupet胃底折叠术，肥胖症的胃转流手术，食管手术，直结肠、胰腺和肝脏手术）、泌尿外科手术（前列腺癌根治术、肾癌根治术）、妇科手术、机器人辅助胸腔镜等。虽然机器人系统弥补了很多传统腔镜上的不足，但就目前来说，它的普及还有很多的局限因素。首先，限制机器人系统普及的最主要的原因还是价格问题。我们相信，随着技术的发展，总会出现适应市场高需求的低成本机器人系统。此外，尽管机器人系统的三维图像系统能通过提高手术的安全性、精确度来弥补腔镜手术触觉反馈的缺乏。但是在一些病例中，缺乏触觉反馈仍会引起某些意外状况。因此，各种替代方案正在实施和研究当中。由于机器人系统的信息转换全由电子化控制，所以它使远程协作手术变成了可能。能够使发展中国家的患者在自己国家就能享受到世界知名外科医生的治疗。最后，通过虚拟现实技术与术前模拟的结合，机器人系统将会引领外科手术进入一个半自动甚至全自动远程手术的新时代。通过将病人解剖数据与三维重建的融合，可以使术者在术前对某个特定病人模拟的结果进行多次实践，从而找出对于该病人的最佳方案。结论在过去的近20年中，我们经历了从传统开腹手术到腹腔镜手术，从机器人手臂镜头辅助系统到机器人手术，最终到现在的远程协作手术。虽然目前机器人系统并没有普及到成为手术室的必备装备，但是如果能够预测未来的话，我们可以说，这只是一个时间问题。未来的机器人将会变得更小、更便宜、具有触觉反馈系统以及能够完成远程协作手术。目前，显而易见，机器人系统对于我们来说还是一项较先进的技术，其临床应用和优点仍有较大的发展空间。

胰腺癌术前新辅助治疗受试者招募：我院胰腺外科正在开展一项探索放疗序贯化疗+抗PD-1单抗及胸腺法新治疗交界可切除胰腺癌的疗效和安全性研究。该研究已获得我院伦理委员会批准，(伦理批件号:(2024)临伦审第(239)号)。现计划招募符合本项目方案要求的受试者20例。主要入选标准01年龄>18岁，ECOG评分0-1分;组织学或细胞学证实为胰腺导管腺癌；根据NCCN指南2024版提示为交界可切除的胰腺癌;经过中心MDT团队讨论，适合新辅助治疗主要排除标准已接受过系统性抗肿瘤治疗，受试者既往有其它肿瘤病史，除非是原位宫颈癌，治疗过的鳞癌或膀胱上皮肿瘤(TA和TIS)或其它已经接受根治性治疗的恶性肿瘤(至少在入组前5年以上)。上述条件为该研究的主要入选标准，希望了解具体信息的患者或家属或朋友可与本研究负责医生联系!最后是否入选由研究医生根据试验标准以及您本人的意愿综合判定。研究医生：金佳斌团队

受试者招募：我院胰腺外科正在开展一项槐耳颗粒在可切除胰腺癌术后辅助治疗的疗效及安全性研究。该研究已获得我院伦理委员会批准(伦理批件号:(2024)临伦审第(240)号)。现计划在全国34家中心招募符合本项目方案要求的受试者642例。我院预计招募18例。入选其本条件:年龄18~80岁，性别不限;入组前12周内接受胰腺癌根治术，术后经组织病理学确诊为胰腺腺癌;术前未接受新辅助治疗，术后未接受任何辅助治疗ECOG评分0-3分患者根据自身情况自主选择使用标准化疗，或者选用槐耳颗粒进行后续的治疗。自愿参加并配合研究各项工作开展，包括但不限于配合治疗及随访、配合研究者进行数据采集、不主动采取其他治疗受试者在参加本研究前自愿签署书面的知情同意书。上述条件为该研究的主要入选标准，希望了解具体信息的患者或家属或朋友可与本研究负责医生联系最后是否入选由研究医生根据试验标准以及您本人的意愿综合判定。研究医生：胰腺外科：金佳斌，姜毓胰腺外科化疗组：温晨磊中医科：陈敬贤主任团队肿瘤科奚文崎主任团队研究机构/科室:上海交通大学医学院附属瑞金医院

沈柏用教授的线下门诊工作室开诊啦！由沈柏用教授牵头带领瑞金胰腺中心专科医师团队开诊，满足患者的专业就诊需求，可通过医院官方公众号搜索沈柏用进行挂号预约。

胰腺神经内分泌瘤（pNET）会遗传吗？答案是：会！通常来说，我们可以把胰腺神经内分泌肿瘤分为两大类——散发性pNET和遗传相关pNET。这里所说的遗传相关pNET通常是指遗传性综合征相关的。约8-10%的pNET与遗传性综合征相关，比如多发性内分泌肿瘤综合征-1型（MEN-1型）、MEN-4型、VHL综合征（LvonHippel-Lindau综合征，希佩尔-林道综合征）、I型神经纤维瘤病(NF1)和结节性硬化症（TSC）。遗传相关pNET患者往往携带遗传综合征相关的致病基因胚系突变，比如MEN1基因、VHL基因等。该部分患者往往伴有比较明显的遗传综合征特征，多脏器累及，部分患者还有明确的遗传综合征家族史，比如患者同时出现甲状旁腺功能亢进、胰腺NET、垂体瘤等，就要考虑MEN-1型综合征的可能。临床上我们会通过胚系基因检测来进一步明确患者是否携带相关致病基因突变。胚系基因检测仅需要采集患者的外周血，对于高度疑似的患者我们会检测常见pNET相关遗传综合征的基因突变，费用很少，但对于患者及亲属的意义很大。对于既往认为的散发性pNET（绝大多数患者可能属于这一类），他们的胚系基因突变的特征其实还缺乏深入的研究。但是越来越多的证也表明，临床散发的pNETs也可能携带胚系致病突变，而且概率可能显著高于我们的预期。我们在临床中发现部分散发的pNET患者可能携带BRCA2/BRCA1、ATM、RECQL4等基因胚系突变，提示DNA损伤修复通路遗传突变在pNET发生中发挥重要作用。最近一项非常有意义的研究为我们展示了一个最大pNET队列（238例）胚系基因变异的特征，给了我们非常多的启示。首先研究将所有患者分为2类，高危队列和未选择队列。高危队列标准包括早发（年龄＜50岁）、个人或家族癌症病史、伴有遗传综合征特征。这些标准都是在其他癌种中认为与胚系致病变异相关的因素。未选择队列则不对这些高危因素进行筛选。研究发现，高危队列诊断的平均年龄为47.5岁，大多数患者为NETG2（59%）。33%患者具有致病/可能致病胚系变异。在所有携带胚系变异患者中，56%有MEN1突变，18%携带DNA修复通路突变，11%的患者存在VHL基因变异，7%存在MSH2基因突变。携带致病/可能致病患者平均年龄45岁，显著年轻于阴性结果患者（平均年龄50岁）。在未经选择的队列中，未经选择的队列平均诊断年龄为53.5岁，21%的患者检测出致病/可能致病胚系变异，其中有40%的胚系突变发生在DNA修复通路（重要！）。进一步分析发现年龄与是否携带胚系基因变异没有明显相关性。以上研究给了我们几个启示：①致病/可能致病胚系突变在临床散发性pNET患者中普遍存在，且与高危特征无关。结合既往研究，目前认为pNET的胚系变异率可能在16%-21%，显著高于我们的预期，也提示对于所有pNET患者进行遗传筛查的必要性。②胚系突变检测为pNET患者提供了更多的治疗选择，临床上已有许多患者从配对的靶向治疗中获益。在未选择队列中，DNA损伤修复通路胚系突变检出率达40%，提示可能对于含铂化疗方案及PARP抑制剂的潜在敏感性。Lynch综合征相关基因（MSH2）突变可能适合免疫治疗。携带VHL胚系突变的pNET患者对HIF-2α抑制剂贝组替凡治疗有非常神奇的疗效，瑞金医院也在积极参与贝组替凡的引进。③对pNET患者进行常规胚系检测也有助于其他癌症（如乳腺癌或结肠癌）的筛查和降低风险，而这也是导致确诊患者死亡的重要原因。同时也有助于家庭成员，进行降低风险的干预措施。总结一下，pNET患者致病/可能致病胚系突变检出率显著高于预期，而且许多变异是潜在可干预的。有条件的患者，尤其是晚期患者，建议进行遗传变异筛查。

在每周四的神经内分泌肿瘤专病门诊，有许多患者共同关心的话题，我们未来会通过一系列的文章为大家解答。在门诊中被问及最多的问题就是复发风险，这也是作为外科医生的我们非常关心的话题。那我们会从哪些角度来评价胰腺神经内分泌瘤（pNET）的复发风险呢？①肿瘤直径：肿瘤的大小是pNET最直观的评价指标，与治疗决策、手术方式选择、复发风险相关。简单来说，肿瘤越大，复发的风险越高。②影像上的高危表现：通常来说，pNET在增强CT上表现为圆形或类圆形、边界清晰、动脉期显著均匀强化的结节。但是有一些肿瘤却表现得“不规则”，比如形态不规则、不均匀强化、强化程度减低等。这些不规则的影像表现往往于更高的复发风险相关。另外，肿瘤恶性程度越高，往往伴随着侵袭性表现，因此在影像中会出现一些间接征象。胰胆管梗阻是比较重要的间接征象之一，与pNET术后复发相关。目前，pNET术前进行18F-FDG和/或68Ga-DOTATATEPET/CT检查越来越普遍，医生口中常常提起的“双显”或“双扫描”就是指这两项检查，pNET随着病理分级的升高（恶性程度越高），肿瘤糖代谢越来越旺盛（FDGPET代谢增高），而生长抑素受体表达却逐渐降低（68Ga-DOTATATEPET中摄取降低），表现为双显中的此消彼长（临床上使用NETPET评分评价）。NETPET评分越高，肿瘤分级越高，复发风险越高。双显通过一种无创的方法，间接地评价肿瘤分级及生物学行为，对外科医生的治疗决策还是有一定价值的。关于这个内容，可以在未来的文章中与大家分享我们的经验。③病理分级：病理分级应该是pNET最重要的知识点之一，是pNET诊疗的基础。肿瘤级别越高，复发风险越高。但是也要注意，pNETG2的诊断标准为Ki-67阳性指数介于3-20%，这个诊断标准的跨度是很大的，换句话说，pNETG2也是一个异质性很大的群体。包含了Ki-67阳性指数≤5%这一类预后良好的患者，也包括＞10%这一类复发风险较高的群体。因此，当看到病理报告上诊断为pNETG2时，先不要急，还要进一步结合具体的Ki-67指数来评价。④淋巴结转移：淋巴结转移是各类肿瘤复发的危险因素，当然也包括pNET。总体来说，pNET淋巴结转移率并不低。⑤重要的免疫组化结果：以往对于病理报告中的免疫组化结果，更多的是关注生长抑素受体（SSTR）表达、Ki-67指数。实际上，病理免疫组化可以提供非常多有价值的信息。目前我们非常重视免疫组化中DAXX和ATRX染色。ATRX/DAXX表达缺失是胰腺神经内分泌肿瘤术后复发的高危因素。ATRX/DAXX表达缺失的pNET患者5年复发率高达60%。同时，ATRX/DAXX对于鉴别NETG3和NEC及辅助判断原发灶未明NET的来源也有重要意义，ATRX/DAXX表达缺失几乎只存在于胰腺NET中。除了DAXX/ATRX以外，还有很多免疫组化指标被发现可能与pNET复发风险有关，但目前临床上很少应用。另外，病理中我们也会常规去做MGMT染色，有时加做MGMT启动子甲基化水平检测，这个对于替莫唑胺药物治疗反应的预测还是有一定价值的。总之，通过以上指标，就可以对患者的复发风险进行评价。如果存在一些高危因素，规律的随访必不可少！