患者:病情描述(发病时间、主要症状、就诊医院等):我家属 女 57岁 近两个月才发现早起卧床血压65/106 心跳48 上午运动后血压68/110左右 心跳68左右 不运动静下来过一段55下左右 身体症状稍有点晕 有早搏(偶发) 以前没有这些现象没治疗这样情况算正常吗 心跳慢用治吗 能否给一些建议 谢谢中国医科大学附属第一医院心血管内科于波:建议行动态心电图检查,以上所述,心动过缓且有相关症状,考虑病态窦房结综合症。如动态心电图捕捉到心动过缓或者存在长间歇,则可行起搏器植入术
患者:1年多,头痛、眼痛、气短,舌头有一圈牙印,胃酸、烧心,开封市第二人民医院、第二中医院诊断为高血压、心肌缺血、眼底供血不足。慢性胃炎。中医诊断脾虚。吃中药一个多月,牙印有好转,但停药后牙印又重,吃北京0号降压,忽高忽低,有时90-150消除牙印,烧心、胃酸、平稳血压,用什么药好/对身体危害不大?中国医科大学附属第一医院心血管内科于波:改用ACEI类降压药物,如福辛普利,雷米普利等,另外将胃酸用奥美拉错、法莫替丁等
患者:病情描述(发病时间、主要症状、就诊医院等):高血压,心衰,血压间歇性突高,曾就诊于抚顺中心医院,抚顺矿务局医院,疑似肾上腺瘤。没有确诊是否能确诊,有没有治疗方法中国医科大学附属第一医院心血管内科于波:如怀疑肾上腺肿瘤,首先行肾上腺超声检查,有无影像学改变,然后生化检查,针对肾上腺髓质疾病嗜铬细胞瘤,行血尿儿茶酚胺及其代谢物测定,针对皮质原发性醛固酮增多症,则查血尿醛固酮改变,另外需排除肾实质与肾血管源性高血压
2003年ACC/AHA/ESC公布了室上性快速性心律失常治疗指南,2005年1月《中华心血管杂志》发表我国室上性快速性心律失常治疗指南。本文结合指南就旁路相关性心动过速的现代诊治策略进行阐述。1、旁路相关性心动过速的诊断预激综合症(pre-excitation syndrome)或WPW(Wolf-Parkinson-White)综合征,是一种异常房室传导现象,由于胚胎发育时二、三尖瓣环的纤维环未完全闭合,心房和心室肌之间出现穿过房室沟的肌性连接而形成除房室结外的附加传导径路,即房室旁路。室上性冲动经房室旁路可以提前部分或全部激动心室。房室旁路与正常房室径路可形成折返环路,或者旁路作为旁观者使室上性心律失常的激动由旁路快速传导到心室而导致旁路相关性心动过速。典型房室旁路在体表心电图表现为预激波,其在一般人群中心电图检出率为0.15~0.25%。房室旁路病人一级亲属中旁路发生率约0.55%。旁路通常类似普通心肌纤维呈快速无递减传导,有时呈间歇性传导。能前传的旁路称为“显性预激”,心电图上有预激波,预激程度取决于旁路相对于房室结传至心室的速度。只能逆传的旁路称为 “隐匿性预激”,常规心电图无法证实其存在。显性旁路通常同时具有前传和逆传功能。只具有前传功能旁路少见,约8%旁路仅有前传功能或逆传呈递减传导。按照旁路在二、三尖瓣环的位置、传导特点(递减与否) 、是否具有前,逆传功能而分类。预激综合症的诊断应该同时具有预激心电图表现和/或快速性心律失常。(1) 阵发性房室折返性心动过速(atrioventricular reentrant tachycardia, AVRT)约占全部旁路相关性心动过速95%。AVRT分为顺传型和逆传型,顺传型折返冲动通过房室结从心房传到心室,经旁路从心室传回心房,心电图表现为窄QRS波群心动过速,容易与其他类型室上速混淆。逆传型占预激综合症5~10%,折返冲动沿旁路从心房前传到心室,通过房室结或另一条旁路逆传,心电图表现为宽QRS波群心动过速,容易与室速和室上速伴束支阻滞等混淆。(2) 持续性交界部折返性心动过速(persistant junctional reentrant tachycardia,PJRT):是一种少见的隐匿性慢传导旁路。当冲动经旁路十分缓慢逆传到心房再次抵达房室结时,房室结已脱离不应期,冲动可再次经房室结下传而形成无休止性心动过速。该心动过速容易发作而不易终止,发作时心电图类似于房速或交界部心动过速,在II,III和AVF导联有逆行P波,RP > PR。据电生理检查和消融治疗结果显示,引起PJRT的旁路大多位于冠状窦口附近,与房室结双径路的慢径位置相同而需与快慢型房室结折返性心动过速(atrioventricular nodal reentrant tachycardia,AVNRT)鉴别。少数旁路位于前间隔或游离壁等部位。(3) 预激综合症病人还可以合并存在房颤、房扑、AVNRT或房速等心律失常。这些室上性快速心律失常一旦经旁路前传时,虽然作为旁观者旁路不是心动过速折返环的关键部位,但是旁路的特殊传导性导致快速心室反应是患者日后心功能不全甚至猝死的根本原因。预激综合征合并房颤发生率为11%~39%,明显高于一般人群,是潜在致命性心律失常。房颤发作时如果旁路前传不应期很短,激动传导至心室导致快速心室反应可能蜕变成室颤。其发生的可能机制:快速或持续AVRT引起心房压增高、心肌缺血、心房激动顺序异常、神经体液因素改变等使AVRT蜕变为房颤;室早经房室旁路逆传激动心房,恰好落入心房易损期而诱发房颤;多旁路更容易诱发AVRT,使AVRT蜕变为房颤可能性增加。多因素分析显示年龄、性别及晕厥史是预激综合征并发房颤的独立危险因素。 预激综合征合并房扑少见,仅占4%。预激综合征病人的心房激动是经房室旁路还是正常房室径路激动心室取决于心房激动到达时这些传导径路是否处于不应期。当心室激动通过旁路逆传到心房时恰逢心房肌在前次激动后易损期时即可引起房扑或房颤。通常异常旁路较正常房室传导径路更能接受快速连续激动,所以预激合并房扑时多数由旁路激动心室导致宽QRS波群心动过速,快室率可致严重血流动力学紊乱,具有潜在危险性。同时这种心电图改变容易与其他心律失常如室速,室上速合并束支传导阻滞等混淆。预激综合征可以导致室颤。尽管临床上很少见,但可以是无症状预激综合征病人的首发表现,其发生率尚不明确。儿童流行病学调查显示年发生率为0.0635%。预激综合征致室颤机制:持续性AVRT触发房颤;心房有效不应期短(<250ms),传导速度快致快速心室率;体液因素如儿茶酚胺分泌增多;抗心律失常药物(如缩短旁路不应期药物)应用不当等。2、预激综合症病人猝死危险分层预激综合症病人猝死发生率为0.15~0.39%。通过体表心电图、动态心电图、运动心电图、药物试验和结合病史等无创性方法,可初步进行预激综合征病人的危险分层。由于有创电生理检查阳性预测值低而不适合用于无症状病人的常规检查,而在识别高危病人的潜在价值必须与导管消融手术相关并发症(大约2%)的危险相平衡考虑。随着导管技术提高,电生理检查并发症发生率低,与预激潜在的危险性相比,利大于弊。因此,尽管现有指南不主张对所有无症状预激病人特别是
中国医科大学第一医院循环内科 于波 美国每年大约进行3000万台外科手术,其中100万病人患有冠心病,另有200-300万病人具有冠心病的危险。这类患者具有较高的围手术期心肌梗死(perioperation myocardial infarction,PMI)、心源性死亡的发生率。近年来,我国冠心病的发病率逐年增高,同时由于手术及麻醉方法不断改进,手术指征放宽,冠心病或可疑冠心病患者需要进行非心脏手术者越来越多。外科、麻醉科及心内科医师都有责任对病人是否能耐受手术作出抉择。1996年美国心脏病学会(ACC)/美国心脏协会(AHA)出版的关于非心脏外科手术围手术期心血管评估指南[1],2002年进行了更新[2],目的是制定长、短期心脏治疗方案、提供临床风险预测以优化病人的管理。现结合指南对非心脏手术病人PMI的诊断和处理进行讨论。据统计成人非心脏手术PMI发生率为0.15%。陈旧性心肌梗塞进行手术后再发PMI约6%。有研究发现冠心病(危险分层为高危)术后PMI发生率为4.1%,具有外周血管疾病但缺乏冠心病证据(中危) PMI为0.8%,具有动脉硬化高危因素但没有动脉硬化表现(低危)者PMI为0%。经干预的冠心病患者拟行较大手术时PMI为2.7%,总死亡率3.3%。行相似手术而无冠心病者上述两个率分别为0.8%和1%。PMI无痛者占50%,比一般心肌梗塞无痛者20%~40%为高[2]。PMI病死率10%-15%与非外科手术相似。目前,PMI的病理生理学改变和机制尚不清楚。PMI多发生在外科术后前三天,也是血栓形成的最危险时期。非手术后心梗多由于冠脉不稳定性斑块破裂所致,PMI可能与非手术心梗相似,但是,外科手术刺激和术后疼痛使病人儿茶酚胺大量分泌,心率和血压升高导致术后弥散性心肌供氧与需氧不平衡,同时术后的高凝状态进一步促进斑块破裂和冠状动脉内血栓形成。因此,斑块破裂合并血栓形成可能是PMI的重要发病机制。一、围手术期心脏危险评估:包括病人的评估和手术危险的评估。 1、心脏危险分层:ACC/AHA指南将增加围手术期心血管危险的预测因子分为3类。高危:近期急性冠脉综合症如急性心肌梗死(高血压。心肌梗死史评估有赖于心梗距手术的时间,6~8周内手术危险性大,三个月内大手术死亡率约40%。心绞痛发作愈频繁,手术危险性愈大。不稳定型心绞痛PMI发生率为25%~35%。延期4周手术和进一步内科治疗有益于预后。稳定型心绞痛对手术耐受较好,如果轻度活动后发生胸痛和气急,较易PMI和心功能不全。心力衰竭会增加麻醉及手术危险性,择期手术在控制心力衰竭两周后进行。心功能Ⅰ~Ⅱ级(EF O.40~O.55)对麻醉与手术耐受性较好,Ⅲ级(EF O.25~O.4O)有一定危险性,Ⅳ级(EF5%):较大急诊手术、较大腹、胸部和头颈部手术,尤其血管外科手术和老年人;主动脉与其他大血管手术;外周血管手术;预期操作时间较长、涉及大量体液丢失或失血。中危手术(1~5%):小的血管外科,包括颈动脉内膜剥离术、腹膜内与胸内手术、头颈手术、耳鼻喉科手术、整形外科手术与前列腺手术。低危手术(26分)并发症发生率22%,病死率56%。1~2级病人手术危险与一般人无差异,3级有较大危险性,4级手术风险很大,只宜施行紧急抢救手术。表1 Goldman术前心脏危险因素评分参数计分病史急性心肌梗死〈6月10年龄〉70岁5体检第三心音奔马律、颈静脉怒张等心衰征象11明显主动脉瓣狭窄3心电图手术前最后一次心电图示心律失常(不包括窦性心律及房早)7频发室早〉5次/分7一般内科情况差PaO26.7kPa(50 mmHg),k+18mmol/L(50mg/dl),Cr>>265.2μmol/L(3.0mg/dl),SGOT升高,慢性肝病征及非心脏原因卧床 3腹腔内,胸腔内及主动脉手术3急诊手术4总计533、术前检查:目的是识别心脏病是否存在,确定疾病的严重性和稳定性等。除常规检查外,必要时行心导管及心血管造影等检查。按照指南推荐检查的强度分为I类,IIa,IIb和III类。I类为必须的检查,IIa类为最好进行该项检查,IIb类为可选择进行的检查。III类为不必检查。(1)左室功能测定:I类:目前控制欠佳的心衰,如果以前评估证实有严重左室功能异常,不必重复检查。IIa类:既往心衰与原因不明呼吸困难。III类:既往无心衰,作为左室功能常规检查。(2)12导联心电图:术中与术后ST段变化提示心肌缺血是发生PMI强预测因素,也是心源性死亡的长期危险因素。低危手术患者静息心电图不能识别增加围手术期危险,但心电图异常是中高危患者围手术期与长期心血管危险的临床预测指标。I类:拟行中高危手术的中高危患者最近胸痛或缺血发作。IIa类:无症状糖尿病。IIb类:曾行PCI术,男性>45岁、女性>55岁或多个动脉硬化危险因素,曾因心脏病住院。III类:行低危手术无症状者。(3)运动或药物负荷试验:I类:成人怀疑或证实冠心病进行诊断性评估;冠脉成形术前有心肌缺血证据;对治疗评估;急性冠脉综合症预后评估。IIa类:当主观评估不可信评价运动能力。IIb类:伴有低高危险因素患者的诊断、静息ST段压低