1:急性胆囊炎发作:胆结石可以引起胆绞痛、上腹隐痛腹胀、消化不良外, 2:肝脏感染、肝脓肿:胆囊炎扩散,导致炎症向周围播散,引起肝功能损害,引起黄疸、甚至肝脓肿。 3:胰腺炎:胆道炎症常可引起胆源性胰腺炎。使疾病变得更加复杂和严重,甚至威胁生命,导致死亡。 4:胆管结石:胆囊小结石有时会排入胆管引起继发性胆管结石,可引起胆管炎,也使疾病复杂化。 5:胆囊癌变:胆囊结石长期刺激胆囊壁,还可以引起癌变。 本文系石坤和医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载
大肠癌是较常见的胃肠道恶性肿瘤,2000年的统计资料表明,大肠癌居美国癌症发病及死亡的第三位。近年来,我国大肠癌的发病率逐年上升,且有年轻化的趋势,大城市的发病率已居恶性肿瘤的第三位。一、诊断要点(一)临床表现1、便血 便血是所有大肠癌最常见的症状之一,往往是直肠癌的首发症状,且为鲜血;由于粪便在乙状结肠内停留时间较长,乙状结肠便血的颜色会变暗,以致排出绛紫色或黑紫色的粪便;降结肠以上部位肿瘤的便血往往与粪便相混,不易察觉,粪便隐血试验阳性。2、排便习惯改变 包括排便时间、次数的改变,以及便秘或不明原因的腹泻。患者排便次数可增多,但每次排便量不多,可为黏液血便、黏液脓血便或溏薄的稀便,可伴里急后重感。部分患者以腹泻为首发症状,或反复交替出现便秘与腹泻。3、粪便性状的异常 正常粪便呈圆柱形,癌肿突出在直肠腔内,压迫粪便,粪便会出现压痕或变细,同时伴有排便困难和肛痛。4、腹痛 部分患者以腹部隐痛为首发或突出症状,另外一些患者表现为典型的不完全肠梗阻性腹痛,即疼痛为阵发性绞痛,并伴有腹胀。I5、乏力、贫血 大肠上段特别是升结肠部位肿瘤的出血不易被发现。由于长期的便血,患者会出现不明原因的贫血、乏力。(二)检查手段1、直肠指检 为一种简单但非常重要的诊断方法。检查时应注意肿块基底部是否固定,前列腺与膀胱有否受累。当肿瘤表面已发生溃破时,指套上常染有血液及黏液。2、肿瘤标志物 目前有多种肿瘤标志物应用于大肠癌的诊断,CEA是国内应用较早、较多的一项,但其敏感性、特异性不高,目前多用于估计大肠癌预后。CA19-9用于大肠癌的诊断,其特异性并不强,敏感性也不优于CEA,但两者联合使用对于大肠癌的诊断和随访观察有一定意义。3、钡剂灌肠 特别是气钡双重对比结肠造影,可以清晰地显示肠黏膜的溃疡性、隆起性病灶和狭窄等病变。4、影像学检查 B超、CT等影像学检查对大肠癌本身确诊意义不大,但在确定邻近组织侵犯、远处脏器转移、淋巴转移、术后复查等方面有其优越性,是钡剂灌肠造影和纤维结肠镜诊断大肠癌的重要补充手段。5、结肠镜 近20年来结肠镜的诊断价值在进一步提高,在临床检查中要尽可能做全结肠检查。(三)TNM分期(2002年国际抗癌联盟)1、TNM分级标准TNMTX 原发病灶情况无法评估NX 无法评估区域淋巴结MX 无法评估远处转移Tis 原位癌,上皮内癌或黏膜内癌未穿透黏膜肌层而达到黏膜下N0 无区域淋巴结转移M0 无远处转移T1 侵及黏膜下层N1 1~3枚区域淋巴结转移M1 有远处转移T2 侵及肠壁固有肌层N2 ≥4枚区域淋巴结转移T3 侵犯超过固有肌层达到浆膜下层或原发病灶位于无浆膜层的结、直肠时,侵达结肠旁或直肠旁组织T4 穿透脏层腹膜或直接侵犯其他器官或结构(穿透浆膜后累及其他段大肠时也为T4例如盲肠癌侵及乙状结肠时)2、分期分期TNM0期TisN0M0Ⅰ期T1~2N0M0ⅡA期T3N0M0ⅡB期T4N0M0ⅢA期T1~2N1M0ⅢB期T3~4N1M0ⅢC期任何TN2M0Ⅳ期任何T任何NM1二、治疗原则 大肠癌的治疗方法有手术、化疗、放疗和生物治疗等、其中以外科手术为最主要的治疗手段。化疗在大肠癌治疗中的作用有2个方面,即根治术后的辅助化疗和晚期大肠癌的股息化疗。 大肠癌的新辅助化疗主要与放疗联合应用于直肠癌,可以提高保肛率,改善患者的生活质量,减少术后复发。 辅助化疗是大肠癌综合治疗的一个重要组成部分。辅助化疗的机制在于消灭根治术后或放疗后的残留病灶。但并不是所有患者均需要辅助化疗,对于复发风险较小的Ⅱ期患者不需要行辅助化疗。因此,术后的正确分期对指导辅助化疗非常重要,特别是对淋巴结的检查,应在12枚以上。对直肠癌的治疗,放化疗密不可分,辅助化疗不但可以起到减灭远处微小转移灶的作用,而且对局部残留病灶能起到增加放射敏感性的作用。放化疗结合显著提高根治术后直肠癌患者的无瘤生存率和总生存率。 对于一些在诊断时已经出现远处转移或术后复发转移的大肠癌患者,通过化疗能使患者的生存期延长,生活质量提高。三、治疗策略(一)大肠癌的新辅助化疗 大肠癌的新辅助化疗一般用于直肠癌,其目的是增加保肛率,提高患者的生活质量,对于T3~4患者还能够降低术后局部复发率。通常与54Gy剂量的放疗联合使用。1、伊立替康50mg/m2,iv gtt,每周1次 氟尿嘧啶225mg/m2,iv gtt,每周5d 放疗54Gy2、奥沙利铂30~60mg/m2 iv gtt(2h),每周1次。 氟尿嘧啶200mg/m2,iv gtt,qd 放疗54Gy3、卡培他滨1000mg/m2,bid,po,d1~14,休息1周。 奥沙利铂130mg/m2,iv gtt,毎3周1次, 12周后联合放/化疗。卡培他滨825mg/m2,bid,po,放疗54Gy 根据目前所得到的临床研究结果表明,联合放化疗可以获得70%~80%的有效率,大部分患者可以通过新辅助放化疗获得彻底手术的机会,增加保肛率,减少了术后复发。(二)大肠癌的辅助化疗 大肠癌辅助治疗经历30多年的研究,取得了令人瞩目的进展,术后辅助性治疗能提高5年生存率15%左右。一般认为,以氟尿嘧啶为主的化疗方案是大肠癌化疗的基础,奥沙利铂的应用进一步增强了氟尿嘧啶/亚叶酸钙的效果,辅助化疗的应用时间为半年。 以氟尿嘧啶+亚叶酸钙为基础并联合奥沙利铂的化疗方案已被列为Ⅲ期大肠癌的标准辅助化疗方案,并推荐应用于ⅡB期大肠癌,特别是具有高危因素的Ⅱ期大肠癌,可以从术后辅助化疗中获益。这些高危因素包括肠梗阻、肠穿孔、T4、低分化肿瘤、有脉管侵犯、送检淋巴结<12枚。1、De Gramont方案 亚叶酸钙200mg/m2,iv gtt,d1、2 氟尿嘧啶400mg/m2,iv,d1、2 氟尿嘧啶600mg/m2,iv gtt(22h),d1、2 毎2周重复1次。 说明:该方案由法国De Gramont教授设计,每2周1次。氟尿嘧啶联合亚叶酸钙辅助治疗Ⅲ、ⅡB期的结肠癌比单纯手术组的无瘤生存率分别提高17%和8%。由于一系列临床研究发现,持续静滴氟尿嘧啶的方式较静注方式毒副反应轻、疗效更高。故Mayo Clinic方案和Roswell Park方案已不再被推荐在临床使用。2、改良De Gramont方案 亚叶酸钙400mg/m2,iv gtt,d1 氟尿嘧啶400mg/m2,iv,d1 氟尿嘧啶2400mg/m2,iv gtt(46h),d1 毎2周重复1次。 说明:随着对氟尿嘧啶用法的深入研究,人们认识到氟尿嘧啶持续给药比静注有更大的优势,因此产生了此方案,该方案是在De Gramont方案基础上的改良。3、AIO方案 亚叶酸钙500mg/m2,iv gtt,d1 氟尿嘧啶2.6~3.0g/m2,iv gtt(24h),d1 每周1次,应用6周后休息2周。4、卡培他滨方案 卡培他滨1250mg/m2,bid,po,d1~14 每3周重复1次。5、优福定/亚叶酸钙方案 优福定200mg/m2,tid,po 亚叶酸钙30 mg,tid,po,(优福定服后30min) 应用4周,休息1周 说明:NSABP组织的数千例患者的研究证明,优福定与氟尿嘧啶/亚叶酸钙比较,在疗效和毒性方面均为差别。6、FOLFOX4方案 奥沙利铂85mg/m2,iv gtt(2h),d1 亚叶酸钙200mg/m2,iv gtt,d1、2 氟尿嘧啶400mg/m2,iv,d1、2 氟尿嘧啶600mg/m2,iv gtt(22h),d1、2 每2周重复1次。 说明:对于能够接受强力化疗的患者,并不主张单独应用氟尿嘧啶/亚叶酸钙,而应该联合应用奥沙利铂。对于不能耐受强力化疗或对于奥沙利铂过敏的患者,可以单独应用氟尿嘧啶/亚叶酸钙或氟尿嘧啶的衍生药物,以策安全。7、mFOLFOX6方案 奥沙利铂85mg/m2,iv gtt(2h),d1 亚叶酸钙400mg/m2,iv gtt,d1 氟尿嘧啶400mg/m2,iv,d1 氟尿嘧啶2400mg/m2,iv gtt(46h),d1 每2周重复1次。 说明:该方案是在FOLFOX6方案基础上的改进,减少了奥沙利铂的用量,安全性更好,氟尿嘧啶/亚叶酸钙的用法采用了改良De Gramont方案。8、CapeOX(XELOX)方案 奥沙利铂130mg/m2,iv gtt,d1 卡培他滨850~1000mg/m2,bid,po,d1~14 每3周重复1次。 说明:①很多临床试验证明,卡培他滨(希罗达)与持续静滴氟尿嘧啶的疗效接近,对于骨髓抑制较轻,对老年或体质差的患者更加安全,用药方便也是卡培他滨相对于静脉化疗的优势之一。②对于支持癌的术后辅助治疗,应以联合放化疗为首选,由于放疗的有效性,在氟尿嘧啶基础上加用奥沙利铂并不能进一步减少局部复发,但对于Ⅲ期患者,奥沙利铂可以减少远处转移的发生率。③目前为止,伊立替康仍不推荐应用于术后辅助化疗。④有关单克隆抗体联合化疗作为辅助治疗的临床试验正在进行,目前尚无证据说明单克隆抗体用于辅助治疗有效。(三)晚期大肠癌的化疗 与单纯支持治疗相比较,晚期大肠癌的化疗就生存期和生活质量方面均占有优势,而且尽早治疗对于患者益处更大,可以使中位生存期延长。长期以来,晚期大肠癌的化疗均以氟尿嘧啶类药物为主,近年来伊立替康和奥沙利铂的使用使联合化疗的疗效显著提高。1、氟尿嘧啶联合伊立替康的方案1)FOLFIRI方案 伊立替康180mg/m2,iv gtt(90min),d1 亚叶酸钙200mg/m2,iv gtt,d1、2 氟尿嘧啶400mg/m2,iv,d1、2 氟尿嘧啶600mg/m2,iv gtt(22h),d1、2 每2周重复1次 这一方案是采用伊立替康与De Gramont方案联合,一线治疗有效率为45%,二线治疗有效率为5%~10%,临床获益率大约25%。2)AIO/伊立替康方案 伊立替康80mg/m2,iv gtt(90min),每周1次 亚叶酸钙500mg/m2,iv gtt,每周1次 氟尿嘧啶2.4g/m2,iv gtt(24h),每周1次,应用6周后休息2周。2、氟尿嘧啶联合奥沙利铂方案1)FOLFOX4方案2)mFOLFOX6方案3)CapeOX方案 说明:奥沙利铂为主的联合方案与伊立替康为主的联合方案可以互为二线用药,凡能完成这两种方案的患者,其中位生存期可达20个月以上。4)FOLFOXIRI方案 伊立替康165mg/m2,iv gtt(90min),d1 奥沙利铂85mg/m2,iv gtt(2h),d1 亚叶酸钙200mg/m2,iv gtt,d1 氟尿嘧啶3200mg/m2,iv gtt(48h),d1 每2周重复1次 说明:与FOLFOX方案相比,FOL FOXIRI方案能显著提高近期有效率、转移灶的根治性切除率、无进展生存时间,但是毒性反应较大,临床上不推荐常规使用。对于体质好,有希望通过接受强力化疗缩小病灶而获得手术机会的患者可以采用该方案。3、单克隆抗体的联合方案1)贝伐单抗/ FOLFIRI 贝伐单抗5mg/kg,iv,每2周1次 伊立替康180mg/m2,iv gtt(90min),d1 亚叶酸钙200mg/m2,iv gtt,d1、2 氟尿嘧啶400mg/m2,iv,d1、2 氟尿嘧啶600mg/m2,iv gtt(22h),d1、22)贝伐单抗/FOLFOX4 贝伐单抗5mg/kg,iv,每2周1次 奥沙利铂85mg/m2,iv gtt(2h),d1 亚叶酸钙200mg/m2,iv gtt,d1、2 氟尿嘧啶400mg/m2,iv,d1、2 氟尿嘧啶600mg/m2,iv gtt(22h),d1、2 说明:以上2个贝伐单抗的联合方案可以作为一线或未使用贝伐单抗的二线用药,贝伐单抗的应用必须联合有效的化疗药物,因此不推荐在三线应用。3)西妥昔单抗/FOLFIRI 西妥昔单抗400mg/m2,iv gtt,第1周,随后250 mg/m2,iv gtt,每周1次 伊立替康180mg/m2,iv gtt(90min),d1 亚叶酸钙200mg/m2,iv gtt,d1、2 氟尿嘧啶400mg/m2,iv,d1、2 氟尿嘧啶600mg/m2,iv gtt(22h),d1、2 说明:①目前FDA仅批准西妥昔单抗用于伊立替康失败的患者联合或单独使用。最近的临床试验证明,西妥昔单抗与FOLFOX或FOLFIRI联合均可用于一线治疗,疗效满意。联合应用时,化疗剂量不变。对于体质差、不能耐受化疗的患者,可以西妥昔单抗单独使用。②西妥昔单抗与FOLFOX或FOLFIRI等方案的联合,一线、二线或三线治疗均可获得效果。
癌症合并感染是指癌症患者在整个病程中受到包括细菌、真菌、病毒及寄生虫等病原体的感染。据统计,95%以上感染的病原体是细菌,其中60%~65%为格兰阴性菌,主要为肠杆菌科和假单胞菌。粒细胞缺乏的持续时间、严重程度和发生频率都与感染发生相关。癌症合并感染尤其是粒细胞缺乏导致的感染。是癌症的常见并发症,也是癌症患者死亡的常见原因。一、诊断要点 1、癌症患者同时具有以下部分或全部易感因素,如粒细胞减少症或粒细胞缺乏症、免疫功能低下、局部正常组织防御屏障破坏、肿瘤阻塞正常组织器官腔道、肿瘤坏死、置放导管、营养不良及长期卧床等。 2、出现发热症状 每天3次口温达38℃或一次达38.5℃。 3、受感染器官组织相应的临床表现 (1)最常见的是呼吸道感染,如咽喉肿痛、咳嗽、咳痰,甚至气急、胸闷。 (2)泌尿生殖道感染,如尿频、尿急,尿痛等尿道刺激症状。 (3)消化道感染,如腹痛、腹泻、呕吐、便血、肛周胀痛等。其中,粒细胞缺乏症继发出血坏死性肠炎可见血性腹泻,伴有坏死物。 (4)胆道感染,如右上腹痛、黄疸及恶心呕吐等症状。 (5)脑膜感染,主要表现为头痛、恶心呕吐等颅内高压症状及脑膜刺激征。 4、明确感染病灶 对于怀疑感染的患者应仔细检查,检查包括耳、鼻腔、口腔、肺、皮肤、黏膜、肛周及泌尿生殖道、放置导管区域。 5、病原学检查 明确病原体类型及其对药物敏感性。应争取在首次治疗前,根据患者可能的感染部位选择性进行咽分泌物、血、尿、痰、脑脊液及粪便培养加药敏。必要时需要进行创伤性取材检查,如影像学高度怀疑肺部真菌感染,可进行肺穿刺检查。二、治疗原则 癌症患者合并感染的治疗方法与其他感染相似,需及时治疗,有效控制感染,以免出现严重后果。在未确诊或无法确定病原体时,可以凭经验开始治疗,一旦确定感染病原体的类型,则可以根据药敏试验结果给予敏感的药物。三、治疗策略(一)经验性治疗 当癌症患者的体温>38.5℃,或连续2次>38.0℃时,提示有合并感染的可能,应予以治疗。对于轻度感染,可口服阿莫西林或头孢克洛或左氧氟沙星等。对于不危及生命的中、重度感染,可静脉使用头孢曲松等。对于可能危及生命的重度感染,可选用头孢他啶或碳青霉烯类(亚胺培南、美罗培南等)或第四代头孢菌素。对疑似铜绿假单胞菌(绿脓杆菌)感染,可选用头孢他啶单药或联合到丁胺卡那霉素。 说明:更多研究认为,碳青霉烯类抗菌谱最广,可以杀灭院内感染顽固性细菌,具有良好的耐酶性,使β内酰胺环不被细菌产生的酶分解,其耐药率最低为5%(头孢他啶为8%,头孢三嗪为32%,头孢噻肟为38%),与其他β内酰胺类抗生素无交叉耐药。因此,对于高危患者应选用单一、广谱、高效的抗生素,其抗菌谱尽量覆盖可能导致感染的病原菌,如亚胺培南-西司他丁钠(泰能)1.0g静滴,q8h,或头孢他啶1.0g静滴,q8h,直到热退后5~7d。广谱抗生素连续用药5~7d以上,应考虑给予预防真菌感染药物,如氟康唑50mg,qd,po。(二)确诊后治疗 一旦病原菌明确,应毫不犹豫地换用敏感的窄谱抗生素,实行降阶梯治疗。(三)特殊感染治疗 1、粒细胞缺乏伴感染 (1)保护性隔离 当中性粒细胞绝对计数<0.5×109/L时需要对患者进行保护性隔离,减少患者发生外源性感染的机会。层流病房隔离,隔离房间洁净度为10000级无菌层流房间,入住时患者需要进行全身擦洗,换干净消毒服,所有出入人员均佩戴口罩、帽子,在进入隔离房间接触患者前必须用快速消毒液擦洗双手。简单隔离,入住前对普通病房进行紫外线消毒,每天对隔离房间进行紫外线消毒2~4次,每次30min,对室内用具每天用2000ml的有效氟(10-6/L)擦洗一遍。患者不宜生吃水果,所用食物均应进行消毒处理。 (2)皮肤护理 医护人员进入隔离病房前用消毒液洗手外,要严格无菌操作技术。患者要保持自身清洁,特别注意一些皮肤褶皱处如腋窝、腹股沟、会阴部、臀部、乳房下部等部位的干净卫生。坚持大便后用1:5000高锰酸钾坐浴,以防止肛周感染。当患者保留锁骨下或颈静脉插管时,插管处每周消毒换药3次。 (3)口腔、上呼吸道、泌尿道的护理 当中性粒细胞绝对计数<0.5×109/L时,60%的感染发生在口腔,上呼吸道、泌尿道。因此,隔离期间患者要在饭后用口泰漱口液漱口,并换用较软的牙刷刷牙以免损伤口腔黏膜。一旦患者出现口腔溃疡,在溃疡处涂抹溃疡膏每天3~5次。为预防上呼吸道感染,可以指导患者进行咳嗽、深呼吸练习。由于大多数化疗药物的代谢产物对泌尿系统有一定的损伤,因此,要嘱咐患者多饮水,保护患者每天尿量在2000~3000ml,注意观察患者尿液颜色的变化。 (4)抗生素的应用 当患者中性粒细胞绝对计数<0.5×109/L或预计未来2d后出现<0.5×109/L,合并体温≥38℃持续1h以上或出现口温≥38.3℃1次,应该对患者进行风险评估,并立即给予抗生素治疗。推荐流程如下。 1)从血液、尿道、直肠、咽喉以及其他可见损伤处取样并进行细菌培养。常规行胸部X线检查。 2)风险评估 ① 低危:a.发热是出院后发生的。b.没有出现必须住院治疗或停止院外观察的相关疾病。c.预计患者中性粒细胞绝对计数<0.1×109/L,<7d。d.ECOG评分0~1分。e.肌酐≤176.8mol/L(2mg/dl),肝功能小于或等于正常值高限的3倍。② 高危(具有以下任何因素之一):a.患者在住院期间发热。b.患者疾病不稳定。c.预计患者中性粒细胞绝对计数<0.1×109/L,≥7d。d. 肌酐>176.8mol/L,肝功能大于正常值高限的3倍。e.肿瘤未控或进展。f.出现肺炎或其他反复感染。 3)初始经验性治疗 一般持续3~5d。① 低危:口服环丙沙星+阿莫西林/克拉维酸钾(青霉素过敏者选用克林霉素),如已经预防使用喹诺酮类,不再推荐口服抗生素方案。② 高危:静脉用抗生素,可选单药,如头孢吡肟、头孢他啶、美罗培南、亚胺培南、厄他培南;亦可选用联合方案,如氨基糖甙类+抗假单胞菌青霉素±β内酰胺酶抑制剂或广谱头孢菌素、环丙沙星+抗假单胞菌青霉素;如患者肝肾功能许可,可在单药或联合治疗的基础上加万古霉素。 4)再评估及后续治疗 如治疗有效,病因确认者安病因给予最佳治疗。病因未确认者,如中性粒细胞绝对计数≥0.5×109/L,则停止治疗;如中性粒细胞绝对计数<0.5×109/L,继续原方案治疗直至中性粒细胞绝对计数≥0.5×109/L。如治疗无效,病因确认者根据培养结果选择合适抗生素,加用G-CSF;对于病因未确认者,若疾病无变化,继续原方案治疗,可考虑加万古霉素;如疾病进展,需加抗厌氧菌、耐药的格兰阴性菌、格兰阳性菌及真菌药,加G-CSF。治疗时间根据临床病程、中性粒细胞恢复时间、药物毒性来综合判断。 (5)刺激造血 G-CSF75~150μg,皮下注射,每天1~2次;粒-巨噬细胞集落刺激因子150~300μg,皮下注射,每天1次,一般连用7~14d。使用过程中应注意有无发热、水肿、骨痛、肌肉酸痛等不良反应。其他如白细胞输注、维生素B2、利血生、鲨甘醇等在无法使用G-CSF的条件下亦可使用。 2、与置导管有关的感染 大多数为革兰氏阳性菌感染,少数为革兰氏阴性菌或真菌感染。治疗的最好办法是更换或拔出导管,选用头孢哌酮-舒巴坦(舒普深)1.0g静滴,每天2次,或万古霉素0.8g静滴,每天2次。待导管病原菌培养结果,换用相应敏感抗生素。 3、真菌感染 粒细胞减少症患者易发生白色念珠菌感染,甚至发生深部组织念珠菌感染。治疗白色念珠菌感染可选用氟康唑200mg静滴,每天1次,首剂加倍,连续7d,然后在末次念珠菌感染检查阴性后,再口服氟康唑100mg,每天1次,用2周。 对于深部组织真菌感染如侵袭性肺曲霉菌病,应首选伏立康唑,第1天6mg/kg静滴,每12h1次,然后4mg/kg静滴,每12h1次;或两性霉素B,首次0.1mg/kg静滴,每天1次,以后每天增加5mg,直到0.65mg/kg,总量2~3g;或用卡泊芬净,首次静推70mg,维持剂量为50mg/d。以上方案如反应良好,可在2~3周后改为口服伏立康唑150mg,每天1次。治疗期间取决于患者身体状态及临床效果。 4、疱疹病毒感染 (1)带状疱疹病毒感染 可选用阿昔洛韦5mg/kg静滴,每8h1次,连用7d。 (2)巨细胞病毒感染 更昔洛韦5mg/kg静滴,每2h1次,用14~21d。维持期,更昔洛韦每天5mg/kg静滴,用14d。 5、诺卡均属感染 反复用细胞毒类化疗药及皮质激素类药物的癌症患者易感染此类菌属,治疗可选用磺胺类药物,如复方磺胺甲恶唑1.0g口服,每天2次,首剂加倍。注意,要用足够疗程用药。(四)支持及对症治疗 对于发热患者,体温<38.5℃,可给予物理降温;如>38.5℃,可用吲哚美辛(消炎痛)栓50mg或100mg塞肛。如患者有呕吐或腹泻,应予营养支持并给予止吐或止泻药物治疗,同时注意水、电解质及酸碱平衡。如出现感染性休克,在积极抗感染同时给予以血管活性药物维持生命体征,可根据具体情况给予糖皮质激素。
患者:请问大夫,我的脚趾得了甲沟炎怎么办?上海市中医院普外科姜民:您好!可以口服抗生素,创面外敷利凡诺、酒精、碘伏等。定时换药,一般会很快好转。若是嵌甲或甲下积脓导致反复发作或经久不愈,则需要手术拔甲。
恶性心包积液是指恶性肿瘤引起的心包腔液体过度积聚。病因可以是肿瘤细胞经血道、淋巴道转移至心包或直接侵犯心包,使间皮细胞受到刺激和淋巴管静脉回流受阻所致。心包单独受累者占45%,心肌单独受累者占32%,同时累及心包、心肌者占22%。常见的肿瘤有肺癌、乳腺癌、白血病、淋巴瘤、恶性黑色素瘤、胃肠道肿瘤及肉瘤等。一、诊断要点(一)临床表现 患者可无症状或表现为呼吸困难、咳嗽、胸痛、端坐呼吸等症状、体格检查有颈静脉怒张、心界扩大、心音减弱、心律失常等。(二)检查手段1、影像学检查 胸部X线检查可见心界扩大呈烧瓶状,心影轮廓改变。CT或MRI可了解大致心包量,超声心电图(ECHO)对心包积液有定位价值,并可在ECHO检测下完成心包腔置管。2、心电图 低电压并有广泛ST-T改变。3、细胞学检查 脱落细胞学检查可明确病理,阳性率可达80%。(三)诊断 根据患者恶性肿瘤病史,症状、体检、影像学检查证实有心包积液可临床诊断,细胞学检查阳性结果可细胞学诊断。二、治疗原则 恶性心包积液常提示患者属于肿瘤晚期,以综合治疗为主。三、治疗策略(一)全身治疗 恶性心包积液常是手术不能治愈的晚期肿瘤并发症,因此对恶性肿瘤有效的全身治疗是最佳的治疗,尤其是对化疗敏感的肿瘤,如白血病、恶性淋巴瘤、小细胞肺癌,首选全身化疗以控制原发肿瘤及心包积液。化疗方案应根据原发肿瘤的病理类型来选择。(二)心包腔引流 超声定位下心包腔穿刺放液可以缓解心脏压迫症状。心包穿刺留置数天至数周,间断放液。心包穿刺的并发症有心脏刺伤、室性心动过速、心搏骤停、张力性气胸等。血性心包积液细胞学检查结果常为阳性,即使结果是阴性,也不能完全排除心包积液的诊断。(三)心包内用药 局部化疗药物可选择氮芥、顺铂、塞替派等。生物反应调节剂可选用IL—2、卡介苗等。1、顺铂40~80mg+生理盐水20~40ml/心包腔内注射2、丝裂霉素4~20mg+生理盐水10~40ml/心包腔内注射 说明:心包穿刺危险性大小取决于积液量和积液的位置,最好在EGHO检测下进行。可有严重疼痛、骨髓抑制和发热等不良反应。(四)放疗 对放疗敏感的肿瘤如淋巴瘤可选用心前区放疗,可减少心包积液的产生。推荐剂量为2.0~8.0Gy,2~3周为1疗程。(五)外科治疗 心包内紧急插管可缓解心包填塞症状。心包切除术适用于放疗所致或肿瘤性心包收缩造成的缩窄性心包炎,预计可能长期生存者。(六)对症支持治疗 卧床、吸氧、使用利尿剂、输注白蛋白等可减轻患者的心包填塞症状。
患者男性,全身皮肤巩膜黄染1月,黄疸进行性加深,无疼痛等不适主诉。查体:黄疸。实验室检查:阻塞性黄疸。B超:肝内外胆管扩张。CT:肝内外胆管扩张,胰头占位。ERCP:考虑胰头占位。全麻下剖腹探查,全胰腺结节样,质硬,无明显孤立性块。考虑慢性胰腺炎。遂多处穿刺活检,冰冻病理为慢性胰腺炎。术后考虑为特发性免疫性胰腺炎。特发性免疫性胰腺炎的发病与机体自身免疫有关。诊断上有时很难与胰腺癌相区别。蛋白电泳免疫球蛋白G常升高。确诊有赖于穿刺病理。治疗上激素应用有效,但有复发可能。
患者男性,50岁,腹部、腰部束带状疼痛2月。夜间疼痛,不能平卧,严重影响睡眠,伴消瘦,必须依靠止痛药才能入睡。非常痛苦。当地医院就诊查CT示慢性胰腺炎,胰管多发结石。转诊我处。CT:胰管全程多发细小结石,胰管扩张。未见占位。胆管系统未见异常。入院查体:无明显阳性体征。处理:积极术前准备,剖腹手术,行胰管切开取石,胰管空肠ROUX-Y吻合(Parting-Rochelle术)。术后患者恢复顺利,无并发症发生。术后缠绕患者的腰腹部疼痛现象彻底消失了。
胆管癌是指原发于左右肝管、肝总管、胆总管上段肝外胆管的原发恶性肿瘤,亦称肝外胆管癌。一般不包括胆总管下段和壶腹部得恶性肿瘤。一、诊断要点(一)临床表现 1、症状 常不典型。上腹部不适、隐痛、腹胀最为多见,出现阻塞性黄疸时有皮肤和巩膜黄染等症状及消化道症状,继发感染时可以高热。 2、体征 初期无明确体征,进展期或晚期表现为全身皮肤和巩膜黄染、重度消瘦,梗阻时伴有肝、脾、胆囊肿大,而形成上腹部包块。(二)检查手段 1、血生化检查 胆道梗阻时出现碱性磷酸酶增高,造成肝脏损害时氨基转移酶可升高,白蛋白低下,凝血功能障碍。 2、肿瘤指标 血CEA和糖类抗原CA19-9、CA125、CA50、CA242等肿瘤相关抗原对于胆管癌的诊断、监测复发和预后判断有重要价值。 3、影像学检查 CT、MRI、彩超、ERCP、胆道镜及超声内镜等检查对判断胆管肿瘤部位,确定肿瘤性质、毗邻关系、以及判断是否能切除有重要意义。(三)病理 胆管癌组织学主要为腺癌,来自胆管壁立方上皮多为中、高分化腺癌,部分可呈印戒细胞。(四)TNM分期 1、TNM分级标准TNMTX 原发肿瘤无法评估NX 无法评估区域淋巴结MX 无法评估远处转移T0 无原发肿瘤证据N0 无区域淋巴结转移M0 未发现远处转移Tis 原位癌N1 有区域淋巴结转移M1 有远处转移T1 组织学上肿瘤局限于胆管内T2 肿瘤浸犯超出胆管壁T3 肿瘤浸犯到肝、胆囊、胰腺和(或)门静脉或肝动脉的单一分支(左支或右支)T4 肿瘤侵犯一下任何组织和器官:门静脉主干或同时侵犯门静脉的两个分支、肝总动脉或其他邻近结构如结肠、胃、十二指肠或腹壁 2、分期分期TNM0期TisN0M0ⅠA期T1N0M0ⅠB期T2N0M0ⅡA期T3N0M0ⅡB期T1~3N1M0Ⅲ期T4任何NM0Ⅳ期任何T任何NM1 3、组织学分级 GX组织学分级不能确认;G1,组织学分化良好;G2,中等分化;G3,低分化;G4,未分化。二、治疗原则 1、胆管癌治疗主要是外科治疗为主的综合治疗。术后切缘阳性的,可选择基于氟尿嘧啶方案化疗联合放疗,但目前尚无标准方案。术后病理证实切缘阴性及原位癌的患者应密切随访,2年内每6个月进行CT、MRI等影像学检查。 2、局部晚期不能切除的患者,或因远处转移而未手术切除原发病灶的患者,可以考虑行短路手术或放置支架,同时考虑放疗、基于氟尿嘧啶方案或吉西他滨化疗或最佳支持治疗。三、治疗策略 目前尚没有资料表明新辅助化疗或放疗对于胆道癌患者的生存有帮助,而晚期胆道癌目前也没有标准化疗方案。化疗主要用于KPS评分较高的晚期患者的姑息治疗,现有资料表明吉西他滨和氟尿嘧啶可能是相对较为有效的药物。 1、 吉西他滨单药 耐受性很好,总有效率30% 吉西他滨1250mg/m2 iv gtt(30~60min) d1 d8 d15 每4周重复1次。 2、 GLF方案 吉西他滨1000mg/m2 iv gtt(30~60min) d1 d8 亚叶酸钙200 mg/m2 iv gtt(2h)d1~5 氟尿嘧啶600mg/m2 iv gtt(2h)d1~5每3周重复1次。
原发性小肠肿瘤是指原发于小肠(包括十二指肠、空肠及回肠)的肿瘤,较为少见,仅占胃肠道肿瘤的2%左右,以恶性肿瘤居多,占所有恶性肿瘤的0.2%~0.3%。中国人中小肠恶性肿瘤以腺癌、胃肠道间质瘤、平滑肌肉瘤最为常见。一、诊断要点(一)临床表现小肠癌的首发症状缺乏特异性,以恶心、呕吐、腹部不适、消化道出血、腹块及消瘦较为常见,难以鉴别,多数在发现腹块或其他原因进行剖腹探查时才能明确诊断。因此,对于进行性的脐周疼痛、慢性腹泻、间隙性黑便、腹部扪及活动性包块等,应提高警惕。(二)检查手段1、实验室检查 小肠癌伴有慢性出血时,可以出血外周血红细胞及血红蛋白降低,粪便隐血试验(+)。肿瘤标志物如CEA、CA19-9、CA50等可能无变化。2、X线钡餐 气钡双重造影对十二指肠癌的诊断的准确率在42%~75%。3、CT CT不仅可以显示腹腔内肿块的大小、形态,还可以显示腹腔内其他脏器累及情况、肠系膜及腹膜后淋巴结的转移情况。目前,CT检查已经成为小肠肿瘤最主要的诊断方法。4、纤维内镜 对于十二指肠降部以上部位诊断较为灵敏,其优点在于可以直接获取病理学依据。5、胶囊胃镜 在小肠肿瘤诊断方面的一种新型诊断方法。可以进行全消化道疾病的诊断,弥补了纤维胃镜的不足,使小肠肿瘤的诊断率较以往(3%~8%)明显提高。6、选择性肠系膜动脉造影 是目前公认的灵敏度和特异性较高的诊断方法。在非活动性出血期可以显示异常的肿瘤血管或肿瘤轮廓,在合并出血>0.5ml/min时可以发现造影剂进入肠腔。(三)TNM分期1、TNM分级标准TNMTX 原发病灶情况无法评估NX 无法评估区域淋巴结MX 无法评估远处转移Tis 原位癌N0 无区域淋巴结转移M0 未发现远处转移T1 浸犯黏膜或黏膜下层N1 有局部淋巴结转移M1 有远处转移T2 侵犯至肌层T3 侵犯超过固有肌层达到浆膜下层或达到无腹膜的肌肉周围的范围在2cm以下T4 穿透脏层腹膜或直接侵犯其他器官或结构2、分期分期TNM0期TisN0M0Ⅰ期T1~2N0M0Ⅱ期T3~4N0M0Ⅲ期任何TN1M0Ⅳ期任何T任何NM1二、治疗原则手术治疗为首要选择,也是唯一可能治愈小肠肿瘤的方法。凡是有可能行手术的患者均应进行手术,无论是根治性手术或姑息性手术,均能使患者获益。术后是否需要配合辅助化疗,目前尚无定论。晚期患者可行姑息性手术,以解决肠梗阻等症状,结合姑息性放/化疗,可以达到缓解症状、提高生存质量及延长生存时间的目的。三、治疗策略(一)辅助化疗目前,仅小肠恶性淋巴瘤术后需要辅助化疗,而小肠腺癌根治术后是否必要行辅助化疗,目前尚无定论。一般认为辅助化疗不能带来生存获益。(二)晚期小肠癌的姑息化疗对于晚期不能手术或者术后复发、转移的患者姑息性化疗成为主要的治疗手段。常用的化疗药物有氟尿嘧啶、奥沙利铂等,联合用药优于单药,吉西他滨、伊立替康新型化疗药单药或联合方案已经显示出其优越性。1、 ECF方案 表柔比星 50mg/m2 iv d1 顺铂 40mg/m2 iv gtt d1~3 氟尿嘧啶 2400mg/m2 iv gtt(持续)d1~5 每3周重复1次2、 FOLFOX4方案奥沙利铂 85mg/m2 iv gtt(2h)d1 亚叶酸钙 200 mg/m2 iv gtt(2h)d1、d2氟尿嘧啶 400 mg/m2 iv d1、d2 氟尿嘧啶 600 mg/m2 iv gtt(连续22h) d1、d2 每2周重复1次3、 FOLFIRI方案伊立替康 180 mg/m2 iv gtt(30~90min)d1 亚叶酸钙 200 mg/m2 iv gtt(2h)d1、d2 氟尿嘧啶 400 mg/m2 iv d1、d2 氟尿嘧啶 600 mg/m2 iv gtt(连续22h) d1、d2 每2周重复1次(三)靶向治疗目前分子靶向药物用于小肠癌的治疗仍处于探索阶段,需要更多临床研究加以证实。
患者:病情描述(发病时间、主要症状、就诊医院等): 男性,60岁,2月21日手术,全胃切除。目前恢复还很好。请问后续治疗,中药效果好吗?上海市中医院普外科姜民:您好!我们根据手术情况及术后病理结果判断临床分期,一般Ⅰ期不需要做术后辅助化疗,Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期需要做术后辅助化疗。胃癌的化疗方案很多,具体方案还是请你的医生决定,我院一般术后做分子检测来帮助选择化疗药物。可以辅助以中药治疗,可以有效减轻化疗副作用,但是单靠中药抗癌不可靠。