百科名片息肉指一切空腔脏器向脏内突出和隆起的病变。形态学上,息肉可分为有蒂和广基两种;数目上又有单发和多发两类。在肠道广泛出现数目多于100颗以上的息肉, 并具有其特殊的临床表现时, 称为肠息肉病。西医学名: 肠息肉病所属科室: 外科 -发病部位: 结肠,直肠主要症状: 部分病人无特异性临床表现,部分病人有便频,便血等多发群体: 有家族史目录疾病病理疾病分类临床表现疾病治疗疾病病理 病理上可分为: 1腺瘤性息肉:包括管状、绒毛状、管状绒毛状腺瘤。 2炎性息肉:包括粘膜炎性增生、血吸虫卵性、良性淋巴样息肉。 3错构瘤性:幼年性息肉、黑斑息肉病(Peutz-Jeghers)。 4其他:化生性息肉及粘膜肥大赘生物。 5多发性腺瘤称之为腺瘤病。疾病分类 肠息肉可以发生在肠道的任何部位, 虽然肉眼和病理上同样是一个息肉,但临床诊断上却表现为不同的疾病。不同性质的息肉, 预后和治疗方法绝然不同。 临床上息肉分为以下三类:肿瘤性息肉、非肿瘤性息肉、肠息肉病。 1、肿瘤性息肉: 常见部位:结肠、直肠。包括管状腺瘤、绒毛状腺瘤、管状绒毛状腺瘤(混合型腺瘤)。其中管状腺瘤最多见,发生率分别为75%~90%、7%~15%、5%~10%。广基腺瘤的癌变率较有蒂腺瘤高,腺瘤越大,癌变的可能性越大,腺瘤结构中绒毛状成分越多,癌变的可能性越大。 2、非肿瘤性息肉: (1)幼年性息肉,常见于幼儿,大多10岁以下,成人亦可见。60%发生在距肛门10cm内的直肠内,呈圆球形,多为单发,病理特征为大小不等的潴留性囊腔,是一种错构瘤。 (2)炎性息肉: 最多见于溃疡性结肠炎、克罗恩病、血吸虫病、肠结核肠阿米巴等慢性炎症刺激所形成。 3、肠息肉病: 在肠道广泛出现数目多于100颗以上的息肉,并具有其特殊的临床表现时, 称为肠息肉病。常见的有: (1)黑斑息肉病( Peutz-Jeghers) 是一种少见的显性遗传性疾病,特点为胃肠道多发性息肉伴口腔粘膜、口唇、口周、肛周及双手指掌、足底有黑色素沉着。以小肠息肉为主,约30%的病人有结、直肠息肉。息肉的性质为错构瘤性息肉。 (2)家族性腺瘤性息肉病 是一种常染色体显性遗传病,常在青春发育期出现结、直肠腺瘤,甚至可满布所有结、直肠粘膜,如不及时治疗,终将发生癌变。 此病有时会出现以下两种综合征: a、家族性腺瘤性息肉病并多发性骨瘤和多发性软组织瘤(加德纳综合征Gardner) b、家族性腺瘤性息肉病并中枢神经系统恶性肿瘤(特科特综合征Turcot) 这两种综合征,并非家族性腺瘤性息肉病的转移。[1][2]临床表现 1、部分肠息肉和肠息肉病病人无特异性临床表现,常在结肠镜检查或钡剂灌肠时无意中发现。 2、可有部分病人有便频、便血、排便不尽感、粘液便,少数发生肠梗阻、穿孔。腺瘤性息肉有癌变倾向,晚期可发生癌变。 3、有家族性、遗性性息肉或息肉病病人,要进行家族的普查和随访。 4、纤维结肠镜检查、取材及病理学诊断尤为重要,是确定进一步治疗的关键因素。疾病治疗 根据息肉的部位、性质、大小、多少、有无并发症及病理性质决定治疗方案。 1、小息肉行结肠镜检查是予以摘除并送病检。 2、直径大于2cm的非腺瘤性息肉可采用结肠镜下分块切除。直径大于2cm的腺瘤,尤其是绒毛状腺瘤应手术切除:腹膜反折以下的经肛门局部切除,腹膜反折以上的应开腹切除或在腹腔镜下切除。 3、病理检查若腺瘤癌变穿透粘膜肌层或浸润粘膜下层则属浸润性癌,应按照结直肠癌治疗原则处理。腺瘤恶变若未穿透粘膜肌层、未侵犯小血管和淋巴、分化程度好、切缘无残留,摘除后不必再做外科手术,但应密切观察。 4、家族性腺瘤性息肉病如不治疗,最终可发生癌变,因此应尽可能在青春期内确诊并接受根治性手术。最彻底的手术方式是结肠、直肠中上段切除,下段粘膜剥除,经直肠肌鞘行回肠肛管吻合术。 5、黑斑息肉病的息肉多发并散在,胃多发性肠道错构瘤,一般不癌变,难以全部切除。无症状可做随访观察,若有症状可行息肉切除术或肠段切除术。 6、炎性息肉以治疗原发肠道疾病为主,炎症刺激消退后,息肉可自行消失;增生性息肉症状不明显,无需特殊治疗。[3]参考资料1 陈孝平,外科学(8年制及7年制专用版),北京:人民卫生出版社,2005.PP618-619.2 黄洁夫,腹部外科学,北京:人民卫生出版社,2001.PP1021-1025.3 吴孟超,黄家驷外科学第七版,北京:人民卫生出版社,2008.PP1544-1555
百科名片胃穿孔最多见于胃溃疡,是溃疡病最严重的并发症,是普通外科最常见的急腹症之一,常发生胃窦前壁小弯侧。溃疡穿孔发病率为所有溃疡病例的5%~10%,约占溃疡病住院病例的20%~30%,穿孔并出血约占10%。临床上急性穿孔多见,十二指肠溃疡急性穿孔发病率要多于胃穿孔,约占所有溃疡急性穿孔的90%,青壮年多见,多发生十二指肠前壁。胃穿孔多见于50岁以上的中老年,有少量病人为胃癌穿孔。穿孔发生具有季节性,冬季发生穿孔者最多。西医学名: 胃穿孔所属科室: 外科 -发病部位: 胃部主要症状: 剧烈腹痛,面色苍白,四肢冰凉,等主要病因: 胃溃疡,胃癌多发群体: 50岁以上疾病介绍 胃穿孔是胃部病变向深度发展,胃壁变薄,或加上胃腔内压力突然增加,可向腹腔穿破,食物、胃酸、十二指肠液、胆汁、胰液等具有化学性刺激的胃肠内容物流入腹腔,导致剧烈腹痛,引起急性弥漫性腹膜炎。疾病分类 溃疡病穿孔根据其临床表现可分为急性、亚急性和慢性三种。穿孔的类型主要取决于溃疡的部位,其次决定于溃疡发展的进程与周围组织器官。溃疡位于胃或十二指肠的游离面,前壁或上下缘,往往产生急性穿孔,胃与十二指肠内容物流入游离腹腔,引起急性腹膜炎。穿孔甚小或很快被堵塞,尤其是在空腹时发生,腹腔污染仅限于右上腹部,这种穿孔常称亚急性穿孔。溃疡位于胃或十二指肠的后壁,在向深部发展时,多逐渐与周围组织形成粘连,表现为慢性穿透性溃疡,属于慢性穿孔。急性穿孔临床多见,其次是亚急性穿孔。[1]发病原因 胃穿孔主要见于胃溃疡穿孔,还有少量胃癌穿孔,偶见于洗胃、胃镜检查、腹部撞击等情况。发病机制及病理生理 急性溃疡穿孔主要原因是活动性溃疡基底组织坏死,穿透浆膜层,致胃腔与腹腔相通。溃疡穿孔后,含有食物、胃液、胆汁、胰液等胃十二指肠内容物流入腹腔,首先胃酸、胆汁等刺激引起化学性腹膜炎,产生剧烈的持续性腹痛。数小时后,胃肠内容物流出减少,而腹膜刺激所致渗出液增加,胃肠流出物被稀释,腹痛可暂时减轻。一般于8~12小时后,由于腹腔内细菌的生长和繁殖,形成细菌性腹膜炎,引起肠麻痹、败血症及中毒性休克。慢性穿孔时因溃疡在向深部发展时,多逐渐与周围组织形成粘连,表现为慢性穿透性溃疡、胃胆囊瘘或十二指肠胆囊瘘。临床表现 多有长期溃疡病史和近期加重病史,但约10%病人无明确溃疡病史。饮食不当、情绪变化等可诱其发生。溃疡穿孔临床经过可分为三个阶段: 第一阶段(初期) 骤发性剧烈腹痛,如刀割样,呈持续性或阵发性加重。疼痛初始位于上腹部或剑突下,很快波及全腹,仍以上腹部为重,有时伴有肩背部放射。如胃内容物沿右结肠旁沟流至右下腹,可发生右下腹痛。因腹痛剧烈,可出现面色苍白、四肢冰凉、冷汗、脉搏快、呼吸浅等,常伴有恶心呕吐,可出现休克。 查体可见病人急性痛苦面容,仰卧拒动,腹式呼吸减弱,全腹有压痛、反跳痛,腹肌紧张可呈“木板样”强直,肝浊音界减小或消失提示气腹存在。肠鸣音减弱或消失,腹腔穿刺可抽出胃肠内容物。 第二阶段(反应期) 穿孔后1~5小时,因患者腹腔渗出液增多,流入腹腔的胃肠内容物被稀释,腹痛可暂时减轻,患者自觉好转,脉搏、血压、面色与呼吸也恢复常态。但仍不能做牵涉腹肌的动作,腹肌紧张、压痛、肠鸣音减弱或消失等急性腹膜刺激征象仍继续存在。 第三阶段(腹膜炎期) 在穿孔8~12小时后,多转变成细菌性腹膜炎,临床表现与任何原因引起的细菌性腹膜炎相似。患者呈急性重病容,可出现发热、口干、乏力、呼吸脉搏加快,血压下降等全身感染中毒症状。腹胀、全腹肌紧张、压痛、反跳痛,移动性浊音阳性。腹腔穿刺可抽出白色或黄色混浊液体。病情严重,抢救不及者常因麻痹性肠梗阻、脓毒血症或败血症、感染中毒性休克而死亡。诊断鉴别 X线检查,约75%~80%的病例可见膈下新月形游离气体。膈下游离气体是胃穿孔诊断的重要证据,结合患者既往溃疡病史和溃疡病近期活动病史,穿孔后的剧烈腹痛和急性弥漫性腹膜炎的表现,腹腔穿刺抽出含胃肠内容物的消化液,不难诊断。鉴别诊断 (1)急性胰腺炎 腹痛部位多位于上腹部偏左并向背部放射,腹肌紧张程度较轻,血清和腹腔穿刺液淀粉酶升高明显,X线检查膈下无游离气体,CT检查显示胰腺肿胀、胰周渗液等。 (2)急性胆囊炎 右上腹部绞痛或持续性痛阵发性加剧,伴畏寒发热。体征主要为右上腹压痛和反跳痛,有时可触及肿大的胆囊,莫非征阳性。超声提示结石性或非结石性胆囊炎。 (3)急性阑尾炎 溃疡穿孔后消化液沿右结肠旁沟流到右下腹,引起右下腹痛和腹膜炎体征,易与急性阑尾炎混淆。但急性阑尾炎一般症状较轻,发作时无上腹部剧烈疼痛,腹部体征也不以上腹为主,一般局限在右下腹,X线检查无膈下游离气体。 此外,还需与肠系膜缺血性疾病、宫外孕破裂、卵巢囊肿扭转、急性心肌梗死等鉴别。疾病治疗 胃穿孔的治疗原则上应尽快外科手术治疗。治疗延迟,尤其超过24小时者,死亡率和合并症发生率明显增加,住院时间延长。 空腹小穿孔、穿孔时间短、临床表现轻、腹膜炎体征局限或诊断尚未明确时,可先行非手术治疗密切观察。应该严格掌握非手术治疗的适应症,必须严密观察病人的症状和腹部体征的变化,如治疗6~8小时病情无好转或加重,应及时手术治疗。一般治疗 禁食、止痛、吸氧、静脉输液、持续胃肠减压、应用抗生素、抑酸药等。手术治疗 手术方式选择要根据患者一般情况、年龄、溃疡部位、穿孔时间、腹腔污染程度和冰冻切片结果是否恶性来进行选择。 (1)胃穿孔周边活检后单纯穿孔修补术 一般状态差,伴心肺肝肾等脏器严重疾病,穿孔时间超过8~12小时,腹腔内炎症重及胃十二指肠严重水肿等估计行根治手术风险较大的病人,胃穿孔周边活检后阴性后,适合选择单纯穿孔修补术。修补分为开腹修补和经腹腔镜修补两种方式。 (2)根治性手术 根治性手术的优点在于手术同时解决了穿孔和溃疡两个问题。适用于病人一般情况较好,穿孔在8~12小时一捏,腹腔内感染和胃十二指肠水肿较轻,且无重要器官并存病者可考虑行根治手术。 其具体适应症为:①病史长、反复发作;②曾有溃疡穿孔或出血病史;③此次穿孔伴有出血、幽门狭窄或修补后易致狭窄;④疑有癌变。 根治性手术包括:①胃大部切除术;②穿孔修补加壁细胞迷走神经切断术;③穿孔修补、迷走神经切断加胃窦部切除或幽门成形术。其中前两种术式效果较好。[2][3]疾病预后 如诊断治疗及时,病人一般预后较好。若年老体弱且合并严重心肺肝肾疾病,穿孔时间较长、腹腔污染严重者,预后差,死亡率较高。疾病预防 (1)胃十二指肠溃疡患者,应早期胃镜普查明确溃疡性质、发病部位和严重程度,及时系统内科治疗。 (2)系统内科治疗无效或者溃疡愈合后复发者,应早期外科手术治疗。 (3)规律饮食,少食多餐,避免冷糙辛辣等刺激性食物,戒烟限酒,缓解精神紧张。 (4)禁用损伤胃粘膜的药物如阿司匹林、消炎痛等非甾体类抗炎药、激素药物等。若必须应用时,应加用保护胃粘膜药物及抑酸药物。饮食注意 1.少吃油炸食物:因为这类食物不容易消化,会加重消化道负担,多吃会引起消化不良, 还会使血脂增高,对健康不利; 2.少吃腌制食物:这些食物中含有较多的盐分及某些可致癌物,不宜多吃; 3.少吃生冷食物刺激性食物:生冷和刺激性强的食物对消化道黏膜具有较强的刺激作用,容易引起腹泻或消化道炎症; 4.规律饮食:研究表明,有规律地进餐,定时定量,可形成条件反射,有助于消化腺的分泌,更利于消化; 5.定时定量:要做到每餐食量适度,每日3餐定时,到了规定时间,不管肚子饿不饿,都应主动进食,避免过饥或过饱; 6.温度适宜:饮食的温度应以“不烫不凉”为度; 7.细嚼慢咽:以减轻胃肠负担。对食物充分咀嚼次数愈多,随之分泌的唾液也愈多,对胃粘膜有保护作用; 8.饮水择时:最佳的饮水时间是晨起空腹时及每次进餐前1小时,餐后立即饮水会稀释胃液,用汤泡饭也会影响食物的消化; 9.注意防寒:胃部受凉后会使胃的功能受损,故要注意胃部保暖不要受寒; 10.避免刺激:不吸烟,因为吸烟使胃部血管收缩,影响胃壁细胞的血液供应,使胃黏膜抵抗力降低而诱发胃病。应少饮酒,少吃辣椒、胡椒等辛辣食物; 11.补充维生素C:维生素C对胃有保护作用,胃液中保持正常的维生素C的含量,能有效发挥胃的功能,保护胃部和增强胃的抗病能力。因此,要多吃富含维生素C的蔬菜和水果。专家观点 (1)胃穿孔一经诊断,应积极外科手术治疗,治疗延迟,尤其超过24小时者,死亡率和合并症发生率明显增加,后果严重。 (2)因胃溃疡有恶变可能,穿孔时包含溃疡在内的胃大部切除术仍是公认的首选术式。参考资料1 陈孝平,外科学(8年制及7年制专用版),北京:人民卫生出版社,2005.PP556-580.2 黄洁夫,腹部外科学,北京:人民卫生出版社,2001.PP767-812.3 吴孟超,黄家驷外科学第七版,北京:人民卫生出版社,2008.
肠穿孔是指肠管病变穿透肠管壁导致肠内容物溢出至腹膜腔的过程,是许多肠道疾病的严重并发症之一,引起严重的弥漫性腹膜炎,主要表现为剧烈腹痛、腹胀、腹膜炎等症状体征,严重可导致休克和死亡。西医学名: 肠穿孔所属科室: 外科 -发病部位: 十二指肠,小肠,结直肠主要症状: 剧烈腹痛,腹胀,腹膜炎,严重可导致休克和死亡主要病因: 消化性溃疡,炎症性肠道病,等疾病分类按照发病部位,可分为十二指肠穿孔、小肠穿孔、结直肠穿孔。按照病因分类:可分为消化性溃疡、炎症性肠道病、肠道憩室、肠道肿瘤、肠系膜缺血性疾病、绞窄性肠梗阻、嵌顿疝及医源性、自发性、外伤性肠穿孔。发病原因消化性溃疡、炎症性肠道病、肠道憩室、肠道肿瘤、肠系膜缺血性疾病、绞窄性肠梗阻、嵌顿疝及医源性、自发性、外伤性肠穿孔。1、十二指肠溃疡穿孔多有长期溃疡病史,疼痛初始部位位于上腹部或剑突下,很快波及全腹,但仍以上腹部为重。2、结直肠肿瘤穿孔结肠癌患者可以有腹痛、贫血、腹部包块、粘液血便等症状;直肠癌患者可以有便意频繁、排便习惯改变、大便变形变细、大便带血等直肠刺激、肠腔狭窄、癌肿破溃感染症状。穿孔部位往往位于肿瘤造成狭窄处或者梗阻近端肠管处。腹部CT检查对本病有提示。3、绞窄性肠梗阻穿孔当肠梗阻伴有肠壁血运障碍,肠管发生缺血坏死时,可出现肠穿孔。绞窄性肠梗阻预后严重,并必须及早进行手术治疗。有下列表现者,应考虑绞窄性肠梗阻的可能:①腹痛发作急骤,起始即为持续性剧烈疼痛,或在阵发性加重之间仍有持续性疼痛。②病情发展迅速,早期出现休克,抗休克治疗后改善不显著。③有明显腹膜刺激征,体温上升、脉率增快、白细胞计数增高。④腹胀不对称,腹部有局部隆起或触及有压痛的肿块(胀大的肠拌)。⑤呕吐出现早、剧烈而频繁。呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性,或腹腔穿刺抽出血性液体。⑥经积极非手术治疗而症状体征无明显改善。⑦腹部X线检查见孤立、突出胀大的肠拌、不因时间而改变位置。4、肠道炎症性疾病穿孔克罗恩病病因不清,与自身免疫有关,可侵及胃肠道的任何部位,多发生于末端回肠,呈节段性分布。临床表现与发病急缓,病变部位和范围以及有无并发症有关。起病常较缓慢,病史多较长。主要症状为腹泻、腹痛、低热、体重下降等。便隐血可呈阳性,一般无便血。腹痛常位于右下腹或脐周,一般为痉挛性痛,多不严重,常伴局部轻压痛。当有慢性溃疡穿透、肠内瘘和粘连形成时,可出现腹内包块。部分病人出现不全肠梗阻。穿孔的发生率为1~2%,90%发生在末端回肠,10%发生在空肠。结肠镜检、钡灌肠检查有助于诊断。急性出血性肠炎肠管急性炎症病变,病因不清,血便为主要症状。主要在空肠和回肠,结肠与胃少见。严重可发生出血、坏死、穿孔。临床表现以急性腹痛、腹胀、呕吐、腹泻、便血及全身中毒症状为主。肠结核结核杆菌侵犯肠管所引起的慢性感染,其病变可分为溃疡性型和增生型,可以是全身性结核的一部分或者合并有肺结核。病变85%发生在回盲部,除有结核病人低热、盗汗、乏力、消瘦和食欲减退等全身症状,常有腹痛、腹泻与便秘及腹部肿块等症状。穿孔可形成局限性脓肿、肠瘘或急性腹膜炎。肠伤寒穿孔肠穿孔是由伤寒杆菌引起的伤寒病的严重并发症之一,死亡率较高。最显著处是在回肠末段,80%的穿孔发生在距回盲瓣50cm以内,多为单发,多发穿孔约占10%~20%。明确有肠伤寒的病人出现急性弥漫性腹膜炎时不难做出诊断。但少数伤寒患者症状不明显,仅有轻度发热、头痛、全身不适等,这些病人发生穿孔时,多表现为右下腹痛伴呕吐、腹膜炎体征,极易误诊为急性阑尾炎穿孔。手术时发现阑尾炎仅有周围炎,而有回肠穿孔,应警惕肠伤寒穿孔的可能。应取腹腔渗液做伤寒菌培养,取血做伤寒菌培养和肥达反应试验,以明确诊断。[1]发病机制肠道原发或继发性疾病导致肠管壁坏死破裂穿孔,肠内容物溢出至腹膜腔内,引起急性弥漫性腹膜炎、感染中毒性休克甚至死亡。临床表现1、原发疾病的相关表现,如肠伤寒、肠结核、克罗恩病等。2、腹痛、腹胀。 腹痛常突然发生,呈持续性刀割样疼痛,并在深呼吸与咳嗽时加重。疼痛范围与腹膜炎扩散的程度有关。3、全身感染中毒症状 发热、寒战,心率加快,血压下降等中毒性休克表现。4、腹部检查 腹式呼吸减弱或消失,全腹有明显的压痛反跳痛,肌紧张板样强直,叩诊肝浊音阶消失,可有移动性浊音,肠鸣音减弱或消失。诊断鉴别辅助检查根据病史、症状体征、X线检查可发现膈下游离气体、腹部超声、CT等检查,不难诊断。但诊断过程中一定要明确穿孔部位、穿孔病因来指导治疗。鉴别诊断与表现为急性弥漫性腹膜炎的相关疾病鉴别:(1)急性胰腺炎 腹痛部位多位于上腹部偏左并向背部放射,腹肌紧张程度较轻,血清和腹腔穿刺液淀粉酶升高明显,X线检查膈下无游离气体,CT检查显示胰腺肿胀、胰周渗液等。(2)急性胆囊炎 右上腹部绞痛或持续性痛阵发性加剧,伴畏寒发热。体征主要为右上腹压痛和反跳痛,有时可触及肿大的胆囊,莫非征阳性。超声提示结石性或非结石性胆囊炎。(3)急性阑尾炎 急性阑尾炎一般症状较轻,腹部体征一般局限在右下腹,X线检查无膈下游离气体。此外,还需与宫外孕破裂、卵巢囊肿扭转、原发性腹膜炎等疾病鉴别。疾病治疗1、原发疾病的基础治疗2、明确诊断肠穿孔诊断的同时,要明确肠穿孔的部位和病因。3、因穿孔引起急性弥漫性腹膜炎、感染中毒性休克甚至死亡,所以一经诊断,积极手术治疗。4、手术方式要根据肠穿孔的病因及穿孔部位、穿孔时间、腹腔污染程度、病人的一般状态等进行选择。可行穿孔修补、肠部分切除或肠造口术。[2][3]疾病预后肠穿孔的预后决定于治疗的时机与适合的外科治疗。早期手术,预后较好,若手术时间延迟,死亡率较高。专家观点1、腹部CT对于肠穿孔的病因及穿孔部位具有很大价值,应作为常规检查。2、肠穿孔一经诊断,尽早手术治疗。参考资料1 陈孝平,外科学(8年制及7年制专用版),北京:人民卫生出版社,2005.PP582-595.2 黄洁夫,腹部外科学,北京:人民卫生出版社,2001.PP879-926.3 吴孟超,黄家驷外科学第七版,北京:人民卫生出版社,2008.PP1393-1400;1480-1569本文系舒振波医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
疾病概述肠扭转是指一段肠袢沿其肠系膜纵轴扭转超过180度,可为顺时针方向亦可为逆时针方向,使扭转两端的肠管发生完全的或部分的闭塞,从而产生闭袢性肠梗阻,肠系膜血管受压。肠扭转是一种绞窄性肠梗阻,扭转的肠管迅速发生坏死穿孔和腹膜炎,是肠梗阻中病情凶险、发展迅速的一类,如未能及时处理,死亡率较高(10%~33%)。肠扭转是造成急性肠梗阻的常见原因,在我国占第3位,约占肠梗阻的14%,肠扭转的发病 与地区有关,在东欧、俄罗斯、中亚和非洲较多见,有的竟占肠梗阻的一半以上,且以结肠扭转为常见。西欧和美国的肠扭转相对较少,不及肠梗阻的10%,我国的肠扭转中小肠扭转多于结肠。病因肠扭转可分为原发性与继发性两类。原发性肠扭转病因不清,并无解剖上的异常,可能与饱餐后,肠腔内有较多的尚未消化的内容物,当有体位改变明显的运动时,小肠因有重量下垂而不能随之同步旋转而造成。继发性肠扭转是由于先天性或后天获得的解剖改变,出现一固定点形成肠袢扭转的轴心。但是肠扭转的产生常常是下列三个因素同时存在:1、解剖因素 扭转肠袢的肠系膜过长,又因先天发育或粘连收缩使肠系膜根部附着在腹膜后处过于狭窄。故好发部位多为小肠、横结肠、乙状结肠和活动度大的盲肠。手术后粘连,梅克尔憩室、乙状结肠冗长,先天性中结肠旋转不全,游离盲肠等,都是发生肠扭转的解剖因素。2、物理因素 在上述的解剖因素基础上肠管重量容量增加和肠管蠕动增强,如饱餐后,特别有较多不易消化的食物涌入肠腔内;或是肠腔有较多的蛔虫团;肠腔有较大的肿瘤,在乙状结肠内村急着大量干涸的粪便等,都是造成肠扭转的潜在因素。3、动力因素 强烈的蠕动或体位的突然改变,使肠袢产生了不同步的运动,使已有轴心固定位置,且有一定重量的肠袢发生扭转。病理生理学肠扭转是一种闭袢性肠梗阻,是绞窄性肠梗阻的一种。肠扭转的方向不同,小肠、盲肠、横结肠常为顺时针方向扭转,乙状结肠常为逆时针方向扭转。肠扭转180度即可造成肠梗阻,严重的可扭转540度~720度,扭转程度愈大,肠梗阻和肠绞窄程度愈重,也更易发生肠坏死。肠扭转初期,扭转梗阻的近端肠袢内的气体和液体因肠蠕动亢进而进入闭袢肠管内,更加剧了闭袢肠管内的积气和积液,更加重了扭转。横结肠和乙状结肠扭转,除了扭转本身的肠袢已是闭袢外,其近端与回盲瓣之间又形成了另一闭袢,使病情更加严重。如横结肠过长的肠袢滑入肝与膈之间的间隙发生扭转,称为Chilaiditi综合征,是一种特殊类型的肠扭转。肠扭转严重发生肠管血运障碍,一方面系膜扭转造成系膜血管扭转不畅,另一方面是肠袢膨胀,压力增高,影响肠壁血循环,先影响毛细血管,然后是静脉,最后是动脉,引起肠腔内和腹腔内出血,肠壁血管发生栓塞、坏死和穿孔。临床表现和诊断肠扭转是闭袢性肠梗阻加绞窄性肠梗阻,发病急且发展迅速,死亡率高达10%以上,应特别予以重视,技师诊断和治疗。起病时腹痛剧烈,腹胀明显,早起即可出现休克,症状继续发展逐渐加重,且无间歇期,肠扭转的好发部位是小肠、乙状结肠和盲肠。临床表现因扭转部位不同而不同。小肠扭转 最多见,常发生在青壮年男性体力劳动者,发病前常有暴食和剧烈活动史,发病突然,持续性腹部剧痛,并有阵发性加重,先有脐周疼痛,可发射至腰背部,只是由于牵拉肠系膜根部的缘故。呕吐频繁,腹部膨胀明显,早起即可有压痛,但无肌紧张,肠鸣音减弱,可闻及气过水声。腹部X线平片可因小肠扭转的部位不同而又不同的显示。全小肠扭转时,可仅有胃十二指肠充气扩张,但也可是小肠普遍充气并有多个液面。部分小肠扭转时,可在腹部的某一部位出现巨大胀气、扩大的肠袢,且有液气面。由于肠内和腹腔内渗液和出血,加之肠内致病细菌移位,病人很快出现低血容量休克和感染性休克。一般术前仅能做出绞窄性肠梗阻的诊断,手术中才能确定肠扭转的情况。乙状结肠扭转 多见于老年男性,多有乙状结肠冗长或便秘病史。病人有腹部持续胀痛,逐渐隆起,有下腹部坠痛感但无排气排便。左腹部明显腹胀,可见肠型,叩之呈鼓音,压痛及肌紧张均不明显。X线平片可见巨大双腔充气的肠袢,且有液平面,这一类乙状结肠扭转较常见,且可反复发作。另有一些病人呈急性发作,腹部有剧痛、呕吐,触诊有压痛、肌紧张,显示扭转重,肠管充血、缺血明显,不及时处理可发生肠坏死。 盲肠扭转 少见,多发生在盲肠可移动的病人,可分为急性与亚急性两型。盲肠急性扭转不常见,起病急,有剧痛及呕吐,右下腹有肿块可触及,有压痛,可产生盲肠坏死穿孔。亚急型起病稍缓,病人主诉右下腹部绞痛,腹部很快隆起,不对称,上腹部可触及一弹性包块。X线平片可见巨大的充气肠袢,伴有多个肠充气液面。 乙状结肠或盲肠扭转,而尚无腹膜炎症状时,可考虑应用低压钡灌肠以明确诊断,钡剂停止于直肠上端,尖端呈鸟嘴样或锥形螺旋形狭窄,可明确乙状结肠扭转。盲肠扭转则显示钡剂在横结肠或肝区处受阻。 腹部CT对于肠扭转的诊断,具有一定的价值。治疗 肠扭转在诊断明确后,虽尚无腹膜刺激症状时,亦应积极进行手术治疗。积极进行手术前准备,包括纠正水、电解质和酸碱平衡失调,有效的肠管抽吸,预防性抗生素等措施。 非手术治疗 仅限于乙状结肠扭转的病人的发病初期,可采用乙状结肠镜减压处理或盐水钡剂灌肠,且操作过程中要轻柔细致,并随时观察病情变化,一旦发现肠坏死,立即手术治疗。对于非手术治疗缓解的病人,因肠扭转发生的病因依然存在,且复发率较高,目前国内外学者主张在非手术疗法复位后10~14日内行肠道准备,做根治手术消除扭转病因。 手术治疗 对于非手术疗法失败或者怀疑肠坏死时,应立即手术治疗。手术不仅要复位肠管,还要消除肠扭转的病因,如果发生肠坏死,需要切除坏死肠管。根据肠扭转具体情况,有以下几种常用的术式:1、扭转肠管复位术。 2、肠固定术。3、肠切除肠吻合术。4、肠造口术。专家观点1、肠扭转是一种绞窄性肠梗阻,扭转的肠管可迅速发生坏死穿孔和腹膜炎,是肠梗阻中病情凶险、发展迅速的一类,如未能及时处理,死亡率较高。故一经诊断,应及时处理,早期手术治疗。这样不仅能减少肠管切除甚至避免肠管坏死,对于抢救病人生命具有重要意义。2、应严格掌握非手术疗法的适应症,避免延误手术时机,造成不良后果。参考资料 (1)陈孝平,外科学(8年制及7年制专用版),北京:人民卫生出版社,2005.PP . (2)黄洁夫,腹部外科学,北京:人民卫生出版社,2001.PP905-907,1010-1012, (3)吴孟超,黄家驷外科学第七版,北京:人民卫生出版社,2008.PP1495-1497,1533-1535
>>>观看视频:开刀和腹腔镜手术,应该如何选择?两种手术的修补效果、并发症的发生率以及复发率基本没有太大区别,不同的是腹腔镜手术可以治疗双侧疝气。但不管是哪种手术方式,都没有一种统一方式可以解决所有患者的问题,我们会根据每个患者的病情和需求,制定最适合他的手术方式,使患者得到最好的治疗。如果是年龄比较大、心肺功能不好的老年患者,就可以选择开放局麻小切口手术,不需要全麻,对身体影响比较小,也可以获得满意的疗效。一些没有生育的年轻女性患者,也可以选择小切口的局麻手术。开放局麻小切口手术,在腹腔外面就可以修补疝气,不会影响腹腔内脏器的功能,当然更不会影响输卵管和卵巢功能,也就不会影响怀孕生子。如果是比较瘦的女性患者,切口最小可以做到3公分,伤口位置是比较低的,手术后采用美容缝合,伤口愈合后疤痕非常小,看不到明显的手术痕迹。而对于疝气复发的患者,第一选择是做腹腔镜微创手术,在腹腔内部做修补,可以避开上次手术造成的斑痕和硬化的影响,也可以得到更好的疗效。对于注射过硬化剂的患者要根据具体的情况选择手术方式,可能需要在腹腔镜下做疝修补,同时做一个小切口,取出这些硬化剂,使患者的疗效更好。成人疝气手术有什么风险?会影响生育功能吗?很多患者担心,做了疝气修补手术,修补材料放在身体里会不会有异物反应?会不会影响生育功能?外国曾经的研究显示:传统的聚丙烯补片可能会造成输精管的粘连和不通,但发生率并不高;目前还没有可靠的证据证明补片会直接影响生育功能。现在新兴的修补材料是生物补片,它是一种可以吸收的材料。疝气修补手术后,这种补片会诱导人体自己产生一些纤维成分,来修补腹壁上的缺口。在缺口修复之后,生物补片也会被吸收,不会有任何异物存留。并且手术缝合的线也是可吸收的,对身体的影响非常小。本文系孙立医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载其他相关文章目录1.
2015年3月7日,北京朝阳医院京西院区疝与腹壁外科举办了疝气的义诊和讲座活动,疝与腹壁外科朱熠林大夫认为手术是治疗成人腹股沟疝的唯一可靠方法,目前最为广泛开展的疝气手术是腹腔镜微创技术,与传统手术相比,腹腔镜微创技术有以下四大优势:优势一:使用腹腔镜微创技术治疗腹股沟疝,复发率更低朱熠林大夫说,采用开刀的方法治疗腹股沟疝,复发率大概是4/1000,而腹腔镜治疗疝气复发率大概只有1/2000。通过下图我们可以看到,人类的腹股沟区有3处区域容易形成疝,分别称为斜疝区、股疝区和直疝区。传统开刀手术只能修补其中的1-2个区域,很难通过一次手术覆盖全部的区域。所以临床上常出现这样的现象:患者第一次发病是斜疝,做了手术,过一段时间可能又会出现直疝、股疝,并且在患者看来都是在腹股沟处有包块,无法确定是不是复发,医生也要通过手术才能确定。而采用腹腔镜微创技术治疗腹股沟疝,一次手术能够把上述的3个区域全部修补,腹股沟处再次出现包块的概率大大降低。优势二:腹腔镜微创技术可同时治疗双侧腹股沟疝,还可探查对侧隐性疝和腹腔传统开刀手术修补双侧疝会有两个伤口,如果只有一侧发病,另一侧不知道是否有疝气,一般不会选择开刀手术进行探查。腹腔镜微创技术不但可以同时治疗双侧疝,也可以在治疗一侧疝的同时,探查对侧是否存在隐性疝,并且腹腔镜还可以探查腹腔内的其他脏器的情况,比如阑尾、胆囊等,这是开刀手术做不到的。优势三:腹腔镜微创技术治疗复发疝更加得天独厚如果腹股沟疝患者第一次采用的是开刀手术治疗,可能会使腹股沟处部分组织出现瘢痕,导致组织结构不清楚。当再次出现疝时,如果采用传统开刀手术的方式,很可能出现找不到疝环的情况,造成组织再次损伤。但是在腹腔镜下,医生能够清楚地看到疝环,更容易操作,术后没有瘢痕,治疗复发疝效果更好。优势四:腹腔镜微创手术伤口小,适合肥胖人群或糖尿病患者腹腔镜微创技术治疗腹股沟疝,手术伤口很小,术后3-5天基本愈合。儿童使用腹腔镜微创技术治疗腹股沟疝,伤口直径最大只有12.5px,并且儿童的愈合能力很强,愈合之后基本上体表看不到瘢痕;对于成人,在肚脐上会有一个25px伤口,由于肚脐自然就有疤痕褶皱,愈合之后基本上看不到。另外有两个小孔直径只有12.5px,在肚脐两侧稍往下,愈合之后基本上也看不见。所以特别适用于糖尿病患者以及肥胖人群,或者伤口不易愈合的患者。综上所述,腹腔镜微创技术治疗成人疝气相较于传统开刀手术有很大的优势,创伤小、复发率低、住院时间短、术后恢复快,不影响正常活动和工作。好大夫在线编辑——贾冬雪
腹腔镜疝修补术(laparoscopic inguinal hernia repair,LIHR)在1982年就有了报道,不过当时Ger医生是直接钳闭疝囊,没有用补片加强腹膜前。目前我们所用的腹腔镜疝修补术是从20世纪90年代初起步的。 1991年,Arregui首次报道了经腹腔途径腹膜前补片置入术(transabdominal preperitoneal prosthetic,TAPP)。公元1992年,Fitzgibbongs首次实施了腹腔内网片修补术(intraperitoneal onlay mesh,IPOM)。 1993年,Phillips、Mckernan及Law施了全腹膜外补片修补术(totally extraperitoneal prosthetic,TEP)。 2.腹腔镜疝修补术出现的意义 腹腔镜疝修补术到目前还是有争议的,但争议的声音好像越来越小。越来越多的RCT显示腹腔镜疝修补术和开放式疝修补术相比,有更快的术后恢复,更低的复发率,更低的疼痛不适率,同时兼有切口小、美观和探查对侧疝、隐匿疝和股疝的优点。 腹腔镜疝修补术的开展也使得腹膜前修补得到了迅猛的推广。因为在开展腹腔镜疝修补术前,“外科医生对于腹股沟管后壁几乎一无所知,它隐藏在医生的视野之外”(W.J.LYTLE,1945)。大部分医生很难相像PHS补片或者Kugel补片放在腹膜前是个什么情形,所以就觉得腹膜前技术很难。但自从有了腹腔镜技术,大家何以很清楚的看到腹膜前的结构,进而对其解剖有了一个直观的正确的认识。即使大部分医生不做腹腔镜疝修补术,这种对腹膜前解剖的认识,对于他们做开放式后入路腹膜前修补术也有莫大的帮助。 目前,国内外也出现了机器人做TAPP的报道,除了费用昂贵外,机器人手术彰显了很多优势,如三维立体画面、操作杆可以关节样弯曲而灵活异常等。 3.TAPP的手术步骤: ①戳孔位置: 一般选用脐孔(10mm)做为观察孔,在脐平面的稍下的两层腹直肌外缘各打一个5mm的操作孔。如果是单侧疝,也可以将健侧的操作孔移至脐下5cm处。 ②腹膜的切开: 进人腹腔后,首先要辨认5条韧带:①脐中韧带:位于中线,是脐尿管闭塞后的残留痕迹;②脐内侧韧带:是覆盖在闭塞的脐动脉表面的腹膜皱褶,位于脐中韧带的两侧,膀胧位于两条脐内侧韧带之间;③脐外侧韧带:是覆盖在腹壁下动脉表面的腹膜皱褶,位于脐内侧韧带的外侧。通常在疝缺损上缘3cm弧形切开腹膜,内侧不能超过脐内侧韧带,以免损伤膀胧,切开中间的腹膜时应避免损伤腹壁下动脉。 ③疝囊的分离: 斜疝疝囊突入内环口,疝囊外往往会有一些脂肪组织或“脂肪瘤”,较大的“脂肪瘤”应予切除,否则“脂肪瘤”会滑入腹股沟管,引起类似滑疝的复发。斜疝疝囊应尽可能剥离,残留的疝囊会增加血清肿的概率,但与精索粘连致密的大疝囊宜横断,强行剥离会引起术后阴囊血肿。腹腔镜手术中,精索须充分“盆壁化”(perietalization),即将疝囊与后方的精索血管及输精管充分游离6~8cm,这一步骤非常重要,否则补片会覆盖在疝囊上,引起斜疝的复发。同时要注意的是,男性患者疝囊的内下侧是输精管,外下侧是睾丸动静脉,剥离疝囊时勿粗暴分离而导致损伤。 直疝疝囊位于直疝三角内,须将疝囊和腹膜前脂肪组织完全从直疝三角中分离出来,并显露其后方的耻骨结节和耻骨梳韧带。直疝处的腹横筋膜第一层明显增厚,称为“假性疝囊”,不要误认为是疝囊而强行剥离。 股疝疝囊位于股环内,前方是骼耻束,后方是耻骨梳韧带,内侧是陷窝韧带,必须充分解剖暴露这3个结构,以免术中遗漏股疝。 ④腹膜前间隙的分离: 腹膜前间隙的分离范围为内至耻骨联合,外至腰大肌和骼前上棘,上至联合肌健上至少3cm,内下方至耻骨梳韧带下3cm,外下方至精索“盆壁化”6~8cm,以保证能植入13cm×9cm的补片。 ⑤补片的平铺和固定: 通常选用10cm×15cm的补片,根据患者情况进行适当修剪。补片过小是术后复发的重要原因之一。补片的固定可采用疝固定器或缝合的方法。补片应与腹直肌、耻骨梳韧带和联合肌健固定,其中与耻骨结节的覆盖和固定尤为重要,因为绝大部分的复发都发生在耻骨结节旁的直疝三角内。双侧疝应充分解剖耻骨膀胱间隙,使两侧的腹膜前间隙相通,补片的内侧在耻骨联合处交叉重叠。 钉合补片上方时应避免损伤腹壁下动脉,钉合下方时应避开死亡冠、危险三角和疼痛三角区域。通常补片平铺于精索上,尽可能展平,卷曲的补片会引起术后复发。也可将补片剪一小口,包绕精索后再行固定,相当于在加强腹股沟管后壁的同时进行了内环口的整形。由于钉合器钉合补片可能会引起术后疼痛,目前国外有采用纤维蛋白胶水的方法来粘合补片。 ⑥腹膜的关闭: 可用钉合或缝合的方法来关闭腹膜。腹膜应充分关闭,避免补片与腹腔内容物接触,否则可能引起术后肠梗阻,甚至肠漏。 4.TEP的手术步骤: ①戳孔位置: 有多种选择,可以向前述的TAPP的戳孔一样,也可以在脐下的下腹正中线上等分三个孔。这几种方式各有优缺点。 ②进入并建立腹膜前间隙: 在脐下1cm左右的第一个戳孔很重要。先做一个12mm的皮肤横切口,要稍偏一些。分开皮下脂肪,显露腹直肌前鞘。提起腹直肌前鞘,做一个横向切口,在切开的前鞘上预留一根0号薇乔线。纵向分开腹直肌,显露腹直肌后鞘。沿着后鞘置入去掉内芯的10mm戳卡。用30度镜直视镜推,直至显示正确的腹膜前间隙层面。继续向前分离至耻骨结节和显示出Cooper韧带。然后在直视下分别置入第二、三个戳卡。 ③疝囊的分离:同TAPP。④腹膜前间隙的分离:同TAPP。⑤补片的平铺和固定:同TAPP。⑥放气,撤出戳卡,手术结束。 引自《世界微创医学》