成都市第一人民医院肿瘤科 肖文【摘要】 目的探讨乙肝病毒携带者非霍奇金淋巴瘤(NHL)的化疗与肝炎病毒再激活、肝功能异常的关系。【方法】:我科2008年至2009年2年共收治38例非霍奇金淋巴瘤,其中3例CD20阳性NHL合并乙肝史应用化疗后病例资料,观察CHOP方案的疗效、肝炎病毒再激活、肝功能异常发生的时间及治疗情况。结果① 肝功能异常多发生在停化疗>20 d,血象逐渐恢复以后;② 1例患者拉米夫定治疗有效。结论①CHOP方案化疗可能导致乙肝携带者肝炎病毒再激活、肝功能异常;② 一旦发现,积极采用抗病毒等治疗;测定乙肝DNA抗体滴度作为治疗依据。③ 预防较治疗更为重要,化疗过程中及停化疗后1年内应密切监测肝功能的变化,必要时预防性应用抗病毒药物。【关键词】非霍奇金淋巴瘤,CHOP方案 乙型肝炎【Key words】Non-Hodgkin lymphoma(NHL), Hepatitis B乙型肝炎病毒(HBV)再激活指的是慢性HBV感染患者合并肿瘤时接受细胞毒性或免疫抑制治疗期间出现的HBV复制,可以导致肝细胞连续性坏死及肝功能进行性下降,最终产生程度不一的损害,轻者表现为肝炎症状,重者出现暴发性肝衰竭而死亡。目前通常认为这是合并慢性HBV感染的肿瘤患者,尤其是非霍奇金淋巴瘤等接受化疗常见的并发症『1]。我们于2008年至2009年2年观察到3例有乙型肝炎(乙肝)史患者在应用化疗后出现肝功能异常。报告如下:一、临床资料一般资料本组3例,男2例,女1例,年龄17~65岁;3例均为华西医院确诊的弥漫大B非霍奇金淋巴瘤。均通过影像学全身淋巴结彩色超声、X线、CT或MRI等检查进行临床诊断及分期,诊断标准见文献[2]。3例患者肿瘤病理免疫组化CD20(+),均有化疗指征。3例患者均有乙肝病史.病程为2~20年.3例为小三阳(HBsAg、HBeAb、HBcAb阳性)。二、淋巴瘤化疗方案的选择及化疗效果环磷酰胺750 mg/m2 dl,吡喃阿霉素50 mg/m dl,长春新碱2 mg dl,泼尼松100 mg/mdl~5。其中3例部分缓解(PR),疗效判定标准见文献『2]。三、肝功能变化3例患者在化疗后均不同程度地出现了肝功能异常,出现时间为20天左右。四、乙肝的治疗和转归3例患者住院期间发现肝功能异常,即刻复查乙肝抗原及病毒拷贝数,并给予保肝及抗病毒治疗,抗病毒药物选用拉米夫定100 mg,qd,保肝药物选用多烯磷酯酰胆碱228 mg静脉滴注。1例患者的肝功能恢复正常,HBV—DNA血液病诊断及疗效标准.2版.天津科学技术出版社, 1990:330。[3] Vento S,Cainelli F,Longhi MS.Reactivation of replication of hepatitis B and C viruses after immunosuppressive therapy:an unresolved issue.Lancet Oncol,2002,3:333—340. [4] 戴志橙,祁国明.中国病毒性肝炎血清流行病学调查(上卷)EM].北京:科学技术文献出版社,1997:19-20,39—59.
成都市第一人民医院肿瘤科 肖文肿瘤晚期伴骨和肝、肺等全身多脏器转移的患者,因存在多脏器功能障碍常出现各种代谢异常,水电解质平衡紊乱,由此引发一系列精神神经症状,因不具有特异性,容易被临床忽视,导致患者生存质量低下甚至威胁生命,应当引起临床足够的重视。而低钠血症在晚期肿瘤患者中常见。低钠血症按病因分类为三类[1]:1、低摄入性、缺钠性低钠血症,体内总钠量减少;2、稀释性低钠血症,常由肾衰、肝肾综合征、皮质激素缺乏等引起,还有少见的ADH分泌失调;3、特发性低钠血症,往往发生于恶性肿瘤晚期病人,严重者出现精神神经症状。此外还有三种特殊的低钠血症:1、SIADH(如肺感染、结核、肿瘤等造成ADH异常分泌);2、病态细胞综合症:慢性消耗及危重病人;3、缺钾性低钠血症。临床常见肿瘤患者有低钠血症,可能是由于细胞内蛋白质分解消耗,胞内渗透压降低,水由胞内向胞外转移所致。但是肿瘤患者到晚期常常是多脏器功能障碍,因此低钠血症的出现不是单一的原因而是多因素多脏器功能紊乱的结果。如果不进行认真分析可能导致误诊、漏诊。肿瘤患者出现低钠血症首先应考虑:1) 副癌综合症[2]:副癌综合征(paraneop lastic syndrome)特指除肿瘤本身压迫及浸润和转移所引起的症状以外的其他全身性表现,又叫伴癌综合征。对肺癌而言是指肺癌作用于其他系统引起的肺外表现,包括内分泌,神经、结缔组织、血液系统和血管系统的异常改变。就内分泌系统而言,可分泌促性腺激素、促肾上腺皮质激素样物及抗利尿激素,后者即可引起稀释性低钠血症,即SIADH表现。 2)SIADH(syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion)抗利尿激素分泌失调综合征:是指内源性ADH分泌异常增多,从而导致水潴留、尿钠排出增多及稀释性低钠血症等相关临床表现的一组综合征。可由多种原因引起。病因包括:(1)恶性肿瘤(2)肺部感染(3)中枢神经病变(4)药物(5)其他其中最多见的为肺燕麦细胞癌,80%SIADH患者由此引起。抗利尿激素分泌异常综合征(SIADH)表现为ADH分泌过多,体内水分潴留,引起稀释性低血钠症和低血渗透压。细胞外液增加,醛固酮分泌受到抑制,体内排钠增加,进一步加重了低血钠,导致体内水分潴留,加重了脑水肿。此时患者虽然有尿崩表现,却表现为体液过多。3)脑性耗盐综合征(CSWS)。CSWS由Peters等在1950年首先提出。他报道了3例有颅内疾患的患者的低血钠症是由于Na 自尿中大量流失所致,详细机制不清。近年人们在下丘脑等部位提取出具有强烈利尿钠作用的肽类活性物质,包括心钠素(ANP)与脑钠素(BNP)。研究发现在继发于急、慢性中枢神经系统疾病(脑出血、脑外伤、蛛网膜下腔出血,脑积水、脑瘤)的中枢性低钠血症中,患者血浆的ANP、BNP值异常增高并与钠平衡呈负相关[3.4.5]。因此认为CSWS的发生原因与中枢神经系统病变致使由ANP或BNP肾脏调节功能紊乱,造成肾小管对钠的重吸收障碍,肾脏保钠功能下降而引起的低2) 钠血症有关。表现为尿量增加,血钠下降和尿钠增多,循环血容量降低,可出现厌食、恶心、呕吐、无力、直立性低血压、皮肤无弹性、眼球内陷、心率增快等。此外血容量及血钠变化引起其他激素比如醛固酮的变化,造成了不同表现的水钠失衡。肿瘤患者一般以老年人居多,常合并心脑血管疾病,因此对于脑部损伤的患者可以发生神经内分泌异常,且发生率高,对病人的恢复有显著影响。4)老年人的肾上腺功能不全是比较普遍的现象,即使肾上腺皮质激素测定正常,也可能存在相对不足的可能。肾上腺皮质功能减退时也会引起抗利尿激素分泌失调综合症,某些肿瘤引起肾上腺皮质功能减退,血皮质醇水平降低,引起水、钠不能储留,大量钠通过尿液排出,为丢失性低钠血症。此时血清钠浓度与渗透压下降,尿量增多,尿钠浓度增高,尿比重增加,24h的总尿钠量亦增加。因此需要检测肾上腺功能。SIADH诊断标准是 (1)低血钠,血清钠低于135mmol/L。(2)低血渗,血清渗透压低于270mOsm/(kg.H2O)。(3)高尿钠, 尿钠浓度大于20mmol/L。查24h 尿钠定量。(4)浓缩尿,尿渗透压大于300 mOsm/(kg.H2O)。(5)正常的肾功能,血肌苷小于12ng/dl。查尿蛋白定量、肾功能检查。(6)肾上腺功能正常,血可的松浓度大于6μg/dl。查皮质醇节律、血、尿ACTH等针对诊断标准,在患者正常饮食的状态下,准确记录患者24h的出入量。CSWS的诊断标准:(1)低血钠伴有多尿。(2)尿钠升高,尿量增加而尿比重正常。(3)低血钠限水后不能纠正反而使病情恶化。实验性限水治疗可以鉴别。(4)低血钠伴有中心静脉压下降。须注意患者有无血容量下降的表现。治疗:SIADH治疗:治疗原发病、限水补钠和ADH分泌抑制剂及其拮抗剂,(一)病因治疗及早诊治原发病,药物引起者需立即停用。(二)纠正水负荷过多和低钠血症1.限制水摄入 对控制症状十分重要,对于一般轻度的SIADH,严格限制水摄入(每日给水约800~1000ml),即可使症状消除。2.已有严重水中毒症状时,可使用速尿或利尿酸(髓襻利尿剂排水多于排尿),并滴注高渗盐水(0.1ml/kg·min),以纠正血钠浓度和血浆渗透压,控制中枢神经系统症状(注意防止肺水肿和维持电解质平衡,不可应用5%葡萄糖溶液滴注)。3.20%甘露醇250ml,每4~6小时一次,利于水份排出,可酌情应用。(三)ADH分泌抑制或活性拮抗药物 去甲金霉素拮抗ADH对肾小管上皮细胞受体中腺苷酸环化酶的作用,可用于癌肿等异源ADH分泌,600~1200mg/d,分3次口服,可于1~2周内缓解低钠血症,但有肾毒性,可诱发氮质血症与二重感染,也可试用有类似作用的碳酸锂治疗,但疗效不持久,并有严重副作用。苯妥英钠等药可抑制下丘脑分泌ADH,但疗效短暂,无实用价值。CSWS的治疗:CSWS与SIADH治疗原则完全不同。治疗主要是维持正常水盐平衡,给予补液治疗。可静脉或口服等渗或高渗盐液,根据低钠血症的严重程度和病人耐受程度单独或联合应用。对有轻度症状的病人使Na 上升的速度每小时不超过0.5 mmol/L,直到Na 上升到120 mmol/L,即可使病人脱离危险。对有严重神经系统症状病人,首先按每小时上升1~1.5 mmol/L的速度经静脉输入3%高张盐水,提高血浆Na 5~10 mmol/L,然后再以每小时不超过0.5 mmol/L的上升速度继续输入3%的高张盐水。直至血浆Na 上升至120 mmol/L。此后应在几天内逐渐地提高血浆Na 浓度[8]。总的原则是维持水与盐的平衡,维持血浆容量。伴有尿量增多者,可予垂体后叶素治疗。肾上腺皮质功能减退时引起的抗利尿激素分泌失调综合症,此种情况下应积极补充钠,并需要补充糖皮质激素减轻稀释性低钠血症。此外我们在临床发现喀血或者尿血的肿瘤患者,用了垂体后叶素治疗,喀血或尿血止住,但是出现很难纠正的低钠血症。这是由药物引起的SIADH。垂体后叶素提自动物垂体后叶,含催产素及加压素2种成分,主要利用加压素作用于血管平滑肌,使肺小动脉或支气管动脉收缩,有助于破裂血管区凝血、止血,有“内科止血钳”之称,它尚有抗利尿作用[6.9]。因此在临床应用垂体后叶素止血的时候应该注意防止低钠血症的发生。也有人认为静脉滴注门冬氨酸钾镁,镁盐有助于激活钠泵,提高血压,纠正低钠血症。还有人补充血浆治疗特发性低钠血症,并取得满意的疗效。我科曾处理过一例肝癌患者,有恶心呕吐,轻度腹水,双下肢水肿,出现神志异常,经检查诊断为稀释性低钠血症、低钠性脑病,如果认识不足,极易误诊为肝性脑病。按上述处理后症状迅速缓解,血钠正常。注意事项:当低钠血症时脑组织处于低渗状态,过快地补充高渗盐水、纠正低钠血症使血浆渗透压迅速升高,引起脑组织脱水和血脑屏障破坏,有害物质透过血脑屏障导致神经髓鞘急性脱失。它的临床表现常常是突发四肢弛缓性瘫,咀嚼、吞咽及言语障碍,眼震及眼球凝视障碍等,可呈缄默及完全或不完全闭锁综合征。针对性的检查是脑干听觉诱发电位(BAEP)能有助于确定脑桥病变,但不能确定病灶范围。MRI可发现脑桥基底部特征性蝙蝠翅膀样病灶,呈对称分布T1低信号、T2高信号,无增强效应,另外在丘脑、基底节区可出现类似改变,称为桥脑外髓鞘溶解。又名中央桥脑髓鞘溶解症和桥脑外髓鞘溶解症(CPM)[10],与低钠血症的过快纠正关系密切,实质上可能就是一种渗透性脑病,在临床需引起注意。参考文献: 1. 病理生理学 人民卫生出版社.第五版2. 陈灏珠 实用内科学 3. 姚国杰,龚杰,马廉亭,等.重型颅脑损伤后脑性盐耗综合征20例[J].中华创伤外科杂志,1999;15(4):269-2704. 谌剑飞,孙怡.中风急症的神经内分沁激素失调及其临床意义[J].现代诊断与治疗,1998;9(1):24~265. 涂通今.急诊神经外科学[M].北京:人民军医出版社,1995:160~ 1626. 垂体后叶素和立止血合用对支气管扩张症大咯血止血效果 江兴堂,黄先伟.中西医结合实用临床急救杂志[J].1999,6(2):80.7. 徐树平,马春霞.补充血浆对特发性低钠血症的影响.江苏临床医学杂志[J]2002, 6. 8. 刘新民.实用内分泌学[M].北京:人民军医出版社,1997:4319. 第五版药理学10. 卢文甫.中央型桥脑髓鞘溶解.中风与神经疾病杂志[J],2000,17:124-125
医学技术日新月异,肿瘤治疗更是新技术、新方法推成出新,而人们对肿瘤化疗的认识却定格在了三、四十年前肿瘤化疗的起始阶段,可以说是谈化疗色变,一说起化疗,人们立即就会想到剧烈的呕吐、不能进食、消瘦、白细胞减少、脱发甚至死亡……因此,很多病人在一经确诊为恶性肿瘤后,就拒绝进一步治疗,转而求助于“偏方”、“祖传秘方”等等,很快,一条鲜活的生命就被肿瘤吞噬了,留下的是无尽的悔恨。其实,肿瘤化疗不可怕!近年来,肿瘤治疗有了许多革命性的进展,医学技术的发展为肿瘤化疗开辟了众多保驾护航的措施,使得肿瘤化疗不再可怕。首先,医生会根据每一个病人的身体状况制定一套个体化的治疗方案,不过度、不欠缺、保证疗效。其次,对化疗的各种毒副反应给与相应的积极预防处理,以保证肿瘤化疗的安全进行。呕吐,有多种短效、中效、长效,作用于中枢或外周的止吐药,使得化疗期间患者基本不会呕吐。白细胞减少,有多种升白细胞的中西药物,还有粒细胞集落刺激因子强力升白治疗,可以及时提升白细胞。血小板减少,有促血小板生成素、白介素-11及其衍生物,必要时还可输注血小板治疗。贫血,有各种铁剂、促红细胞生成素,必要时还可输血治疗。免疫力降低,有品种繁多的增强免疫力的中西药物,保证机体免疫力正常。脱发,只是暂时的,当化疗结束,自会还你一头浓密青丝;不能进食,有多种静脉营养液,保证机体营养需求。深静脉置管的广泛应用,避免了化疗药物所致的脉管炎以及化疗药物渗漏所致的皮肤及皮下组织坏死。还有特效中医中药适时调整,充分保证肿瘤化疗的顺利进行。事实证明,肿瘤化疗不可怕!肿瘤化疗有好处!规范化的化疗可以延长生命!有了规范化的肿瘤治疗,随之而来的是肿瘤病人生存期的巨大改观及生活质量的显著提高。与二十年前相比较,各种肿瘤的生存期都有了不同程度的提高,儿童非何杰金氏淋巴瘤五年生存率从18%提高到78%,儿童急性淋巴细胞白血病五年生存率从4%提高到82%;早期非小细胞肺癌的五年生存率达60—70%;乳腺癌复发风险降低52%,死亡率降低30%;早期的食道癌、大肠癌、鼻咽癌、乳腺癌、卵巢癌及淋巴瘤的五年生存率更是可达90%以上;即便是被称为“癌中之王”的肝癌、胰腺癌也有3—6%的患者活过五年。总之,肿瘤化疗并不可怕,它是肿瘤治疗的一种主要治疗手段,积极合理、规范地使用化疗可以使肿瘤病人的生存期延长,生活质量显著提高。不惧怕,不放弃!
患者XXX,男,68岁,于2008年7月1日入住我科。 病员于入院前2月无明显诱因出现干咳无痰,无畏寒发热、胸痛、咯血、潮热盗汗、消瘦等症状,未予重视。于入院前1周病人咳嗽、咯黄稠痰,至当地医院就诊,行胸片检查发现右肺中叶见类园型高密度影,考虑肺癌可能,行CT示右肺中叶病灶考虑肺癌伴肺内转移并纵隔淋巴结肿大、阻塞性肺炎。后到省肿瘤医院就诊行纤支镜检查未见异常,为进一步诊治遂来我院就诊。2008年7月2日胸部CT提示,右肺中叶肿块影9x7cm,考虑肺癌可能性大,并纵隔淋巴结及左上肺转移,右肺阻塞性炎变,右侧胸膜增厚、粘连。2008年7月4日经皮肺穿活检:查见低分化鳞状细胞癌。诊断:右肺中叶中央型低分化鳞状细胞癌,T4N1M1IV期。治疗经过:7月9日至12月30日共行6个周期的GP方案化疗(GEM1.6g静脉滴注第一、第八天,DDP30mg静脉滴注第一至第三天),三到四周重复,并配合热疗及中药汤剂治疗。化疗后未出现中、重度骨髓抑制,无明显肝肾功毒副反应。化疗两个周期后,2008年8月20日复查CT提示,右肺中叶肿块明显缩小(5x4cm),左肺上叶结节略有缩小,右肺阻塞性炎变有所吸收,选择左右肺动脉干内可见栓子。当时病人存在气紧症状,决定暂时停止化疗一个周期,并予低分子肝素钠等抗凝治疗症状无明显缓解,考虑癌栓形成,继续化疗。 化疗4个周期后,2008年10月24日复查CT提示,右肺中叶见片状密度增高影,右肺中叶支气管略显狭窄,左上肺结节影,最大直径1.7cm,纵隔淋巴结显影不大,右肺动脉可见部分充盈缺损,症状较前好转。 化疗6个周期后,2009年1月5日复查CT提示,左肺上叶结节2cm×2.3cm,右肺上叶下叶斑片影,纵隔肺门淋巴结未见肿大,左右肺动脉干内未见栓子。患者咳嗽、气紧症状完全缓解,生活质量如前。临床疗效评价:PR-CR 生活质量评分100分 双肺动脉干栓子消失。 结论目前肺癌是严重威胁人类健康的杀手,发病率在恶性肿瘤中居第一位,死亡率较高,其中NSCLC占肺癌发病率的85%,晚期NSCLC又占NSCLC的80%,其预后较极差。该病员系晚期非小细胞肺癌,我们予6个周期化疗,疗效好,症状完全缓解,病灶缓解率达PR-CR,肺动脉栓塞消失,降低了卒死发生风险,同时化疗后病人生活质量评分提高。目前从发病至今已15个多月,仍然有很高的生活质量,其治疗效果较满意。治疗前治疗2周期后 治疗4周期后 治疗6周期后
一、肿瘤已成为人类的头号杀手 目前全世界每年至少有700万人死于癌症,已仅次于心血管疾病,而成为总死亡原因的第二位,为城市居民死亡原因的第一位,而且其发病呈上升趋势。据调查:不到20年时间,我国癌症发病率上升了60%,死亡率增长了29.4%。我国每年新增恶性肿瘤病人160万,死亡130万。平均每五个死亡人当中,就有一人死于癌症,平均每天有 4380人死于癌症!死亡人群通常在35-54岁的壮年群体。 我市近15年恶性肿瘤发病率增加242.83%,每年新增2万肿瘤病人,约每天新发60人,其中肺癌8~10人,肠癌8人,肝癌5人,乳腺癌4人。 我市每年有1.2万人死于恶性肿瘤,平均每天死亡40人,其中肺癌7人,肝癌5人,肠癌5人。二、癌症是绝症吗?国际卫生组织指出,癌症有1/3是可以预防的,1/3如早期诊断可治愈,1/3通过治疗,可改善生存、延长生命。三、肿瘤和癌症是怎么回事? 肿瘤可以分为良性肿瘤和恶性肿瘤两大类,良性肿瘤对人体健康的影响较小,恶性肿瘤则对生命构成极大威胁。 恶性肿瘤是由于人体组织的细胞失去了正常的功能,不受控制,迅速增长而形成的一大类疾病 癌症是恶性肿瘤中的一类,常发生于人体一切有上皮细胞的组织。 通俗的说法,癌症就指代恶性肿瘤。四、生活中的致癌因素:外界因素 化学因素:长期接触芳香胺类、亚硝胺类、砷、铬、镍和镉等化学品。 物理因素:长期接触电离辐射、日光及紫外线照射等。 生物因素:曾经被病毒、寄生虫等感染,以及患慢性炎症刺激。遗传、种族、性别、年龄、激素和免疫力等因素均与癌症有关。饮食因素 长期食用腌制、熏制和霉变的食品。 长期食用高盐饮食。 长期食用高脂饮食。 长期大量饮酒。 饮食习惯:喜食过热、过冷及粗糙饮食;辛辣饮食。吸烟 吸烟与30%的癌症有关,尤其是肺癌,据估计85%—90%的肺癌源于吸烟。情绪障碍长期心情不好或紧张会导致机体抵抗力下降,从而增加患癌的危险性。肥胖肥胖女性乳腺癌和子宫内膜癌的发病率高。五、哪些人容易得癌症?常进食很热的饮食者。进食过热的饮食,易烫伤食道,形成食道慢性溃疡,经久不愈,易导致癌变。 经常熬夜者。经常熬夜,机体抵抗力降低,抗病能力差。常憋大小便者。大小便中的有害物质长期刺激肠黏膜及膀胱壁,也会导致癌变。过敏体质者。胆固醇过低者。不是致癌的直接因素,但患癌的危险性增加。偏吃肉食者。癌症病人的子女。夫妻一方患癌,另一方患癌的危险性增加,相同的不良生活方式是主要原因。高血压患者。由于两者有相同的致病因素,如肥胖、嗜酒、吸烟、高盐饮食等,可能使患癌的危险性增加。维生素缺乏者。六、癌症的早期信号身体任何部位的肿块,如乳腺、颈部或腹部,尤其是逐渐长大的肿块。身体任何部位,如舌、口腔黏膜、皮肤等处没有外伤而发生的经久不愈的溃疡。无痛性血尿。中年以上妇女出现不规则阴道流血或分泌物增多。进食时胸骨后闷胀、灼痛、异物感或进行性加重的吞咽梗阻。长期低热,久治不愈的干咳或痰中带血。长期消化不良、进行性食欲减退、消瘦而无明确原因者。大便习惯改变,或有便血。鼻塞、鼻衄、单侧头痛或伴有复视。黑痣突然长大或有破溃、出血,黑痣上的毛发脱落。不明原因声音嘶哑。不明原因耳鸣。不明原因单侧或双侧肢体无力或活动障碍。癌前病变如粘膜白斑、皮肤慢性溃疡、瘘管、增殖性疤痕(尤其化学品烧伤所致)、萎缩性胃炎和肠上皮化生、结肠多发性息肉、皮肤角化症(尤其大小鱼际处)、乳腺囊性小叶增生病、宫颈糜烂、宫颈息肉等,也应视为癌症早期征兆,均有可能发展为癌症。七、如何自我发现肿瘤?经常触摸颈部、腋窝、腹股沟等处,检查有无肿大的包块。咳嗽时痰中是否有血丝,出血量的多少,是否伴有胸痛。出现食欲不振并有消廋时,是否有恶心呕吐,呕吐物中是否有咖啡色样物。是否有大便习惯改变,出现便秘、腹泻交替现象;是否有大便变细或大便带血或大便呈柏油样;大便时是否有疼痛感、下坠感。小便时是否有射程变短,有无白色分泌物排出,有无血尿,会阴部有无不适感。女性在月经过后一周时,观察乳房的外形有无变化,乳头是否凹陷;乳房皮肤是否有橘皮样或酒窝样改变,是否有红、肿、热、痛或糜烂。乳头皮肤有无脱屑,双侧乳头是否在同一水平面。触摸乳房是否有包块,感觉包块的硬度;乳头是否有溢液。出现原因不明的长期声嘶时,应观察咽喉部有无肿物,有无胸痛。长期不明原因发热,应观察体温,并搜索身体各部位有无包块。男性应注意阴茎包皮是否过长,尿道口处是否有溃疡、结节,是否有易出血的菜花样肿物。四肢疼痛且活动受限时,应注意四肢关节有无肿胀,皮下是否扪及肿物,长骨部位是否出现无痛性肿块。留意身体表面各部位黑痣的变化,注意是否在短时间内生长迅速、破溃、流水、颜色变黑等。注意身体表面是否有经久不愈的慢性溃疡。八、如何预防癌症:建立科学、正确的生活方式食物多样化,以谷类为主。多食谷类、薯类、植物性食物、豆类及豆制品。多吃新鲜蔬菜和水果。蔬菜和水果含有丰富的纤维、维生素、矿物质。经常吃适量的鱼、禽、蛋、瘦肉。限制盐的摄入量,每天低于6克。少饮酒、不吸烟。吃清洁、卫生、新鲜的食品,少吃烟熏、油炸、腌制、烧烤的食品。不吃过热的食物。不用废报纸、旧杂志包装食品。尽量少染发。尽量避免强烈的阳光直接照射皮肤。加强体育锻炼,增强机体自身的抵抗力。定期体检,关注疾病的前期症状,进行肿瘤早期筛查。九、早期筛查是非常必要的世界卫生组织指出癌症患者若能早期发现,早期治疗,治愈率可达80%。 我国国家卫生部也指出,癌症的早期发现、早期诊断及早期治疗,是降低死亡率和提高生存率的主要策略之一,现有技术方法应用得当,可使癌症死亡率降低约1/3。十、肿瘤有哪些早期筛查的方法CT、MRI、 BUS:肿瘤标志物蛋白芯片检测系统:C-12十一、肿瘤早期筛查的可适用人群健康普查。有肿瘤家族史的人。有肿瘤早期信号的人。肿瘤高发区的人。经常接触有害物质的人群,如化工厂、橡胶厂、油漆厂的员工及长期吸烟的人群。恶性肿瘤可疑患者的临床监测。癌症患者疗效的评价及病情的观测。
段 萍 成都市第一人民医院肿瘤科一.乳腺癌的发病情况: 乳腺癌是一种很常见的恶性肿瘤,全球每年有120万妇女患乳腺癌,有50万妇女死于该种癌症。近年来,乳腺癌在西方发达国家如美国和加拿大的发病率很高,每8~9个妇女就有一个可能患上乳腺癌。随着我国国民经济的发展,人民生活水平的提高,乳腺癌的发病率也呈逐年上升的趋势。北京、上海等大城市的发病率有逐步接近欧美发达国家水平的趋势,其乳腺癌的发病已占女性肿瘤的第一位。我国乳腺癌的发病率为20~30/10万,仅成都市每年就有1500人新发乳腺癌。与西方发达国家相比,我国乳腺癌的发病年龄较轻,从30岁开始,到40至49岁时达高峰,比西方国家一般要早10至15年。由于不重视日常的检查,就诊时多已为中晚期了。所以治疗效果不好,死亡率也较高。二.有哪些因素可使患乳腺癌的患病危险性增加?1.月经初潮年龄在12岁以前或停经年龄在55岁以后者危险性增加。研究表明,女性初潮年龄提前一年,一生中患乳腺癌的可能性就增加20%。2.第一次足月妊娠年龄大于30岁及从未生育过的妇女危险性增加。而哺乳可降低乳腺癌的发病危险性,哺乳总时间越长,乳腺癌的发病危险性越低。3.母亲或姐妹中有一个以上患有乳腺癌者危险性增加。4.进食过多的动物脂肪,或停经后体重超重的女性危险性增加,而绝经期前妇女的体重增加与乳腺癌的危险性关系不大。5.患乳腺小叶增生或乳腺纤维瘤者危险性增加。6.在更年期长期使用雌激素者危险性增加。7.一侧乳腺癌患者,患对侧乳腺癌的危险性增加。8.年轻时接受胸部大量电离辐射者危险性增加。三.如何才能早期发现乳腺癌?1.定期进行乳房自查。建议20岁以上的女性每月进行一次自查。·检查的最佳时间是月经来潮后第9~11天,此时雌激素对乳腺的影响最小,乳腺处于相对静止状态,容易发现病变。·检查的体位一般采取坐位,两臂自然下垂或放于膝上,应在光线好的地方进行检查。对于肥胖或乳房较大者,在坐位检查后,还应采取卧位检查。·检查的内容:观察乳房的外形有无变化,乳头是否凹陷,乳房皮肤是否有橘皮样或酒窝样改变,是否有红、肿、热、痛或糜烂;乳头是否有溢液,乳头皮肤有无脱屑,双侧乳头是否在同一水平面。触摸乳房是否有包块,感觉包块的硬度。2.定期到医院检查。·定期健康咨询:建议20岁以上女性每3年进行一次健康咨询,建议到乳腺专科或肿瘤专科就诊,专科医生的专科知识以及临床经验,可以帮助我们尽早发现问题。据统计,乳腺癌如能早期发现,通过正规治疗,5年生存率可以达到95%,10年生存率可以达到87%。·定期肿瘤检查:建议40岁以上女性每年进行一次肿瘤检查,包括乳腺红外线检查或B超检查或X-线钼靶摄片检查和肿瘤标志物检查,其中乳腺钼靶摄片检查是早期发现乳腺癌的最好方法,可以在自己感觉到肿块前2年就识别出癌变组织。四.乳腺癌有哪些治疗手段? 手术、放疗、化疗和内分泌治疗是乳腺癌确有疗效的四大治疗手段。而有效的治疗方案则应由有经验的肿瘤专科医师根据病人的具体情况,例如:病期的早晚、转移与否、年龄的大小、月经情况、激素受体情况以及既往治疗情况等等反复斟酌,制定出科学合理的个体化治疗方案,这样才能最有效的遏制肿瘤的复发转移,提高生存率,改善生活质量。五.如何预防乳腺癌?1.食物多样化,以谷类为主。多食谷类、薯类、植物性食物、豆类及豆制品。多吃新鲜蔬菜和水果。经常吃适量的鱼、禽、蛋及瘦肉。避免长期进食高动物脂肪、高动物蛋白、高热量食物。2.加强体育锻炼,增强机体自身的抵抗力。3.青春期少女,尤其是在月经初潮出现前夕,应避免不必要的X射线及其它电离辐射。4.掌握防癌卫生知识及乳房自查的方法,定期进行乳房自查,并定期到医院进行体检,有利于乳腺癌的早预防、早发现、早诊断及早治疗。5.更年期若需要补充雌激素以治疗更年期综合征,应在医生指导下进行。6.更年期后,应注意适当增加体育活动,控制体重,减少体内过剩脂肪。7.慎食保健品,尤其含有雌激素者。8.生育尽量不要晚于30岁。9.如果患有乳腺良性疾病,如:乳腺小叶增生、乳腺纤维瘤等,以及出现乳头溢液、乳痛、乳头皮肤脱屑等异常情况,应作密切观察,必要时及时到医院就诊。
身体任何部位,如舌、口腔黏膜、皮肤等处没有外伤而发生的溃疡,特别是经久不愈者。 身体任何部位的肿块,如乳腺、颈部或腹部,尤其是逐渐长大的肿块。 无痛性血尿。 中年以上妇女出现不规则阴道流血或分泌物增多。 进食时胸骨后闷胀、灼痛、异物感或进行性加重的吞咽梗阻。 长期低热,久治不愈的干咳或痰中带血。 长期消化不良、进行性食欲减退、消瘦而无明确原因者。 大便习惯改变,或有便血。 鼻塞、鼻衄、单侧头痛或伴有复视。 黑痣突然长大或有破溃、出血,黑痣上的毛发脱落。 不明原因声音嘶哑。 不明原因耳鸣。 不明原因单侧或双侧肢体无力或活动障碍。 癌前病变:粘膜白斑、皮肤慢性溃疡、瘘管、增殖性疤痕(尤其化学品烧伤所致)、萎缩性胃炎、结肠多发性息肉、皮肤角化症(尤其大小鱼际处)、乳腺囊性小叶增生病、宫颈糜烂、宫颈息肉等。
晚期肿瘤患者的姑息治疗体会成都市第一人民医院肿瘤科 肖文[关键词] 肿瘤、姑息治疗、癌痛的三阶梯治疗 随着对肿瘤疾病的不断认识,人们已经由最初谈癌色变到如今认识到肿瘤是一种慢性病,和高血压、糖尿病、冠心病一样。人们的心态从容起来,治疗上也就有了稳定期维持治疗之说。因而姑息治疗就显得比较重要了。WHO给姑息治疗下的定义是:姑息治疗是对那些对系统的治愈性治疗无反应的病人,给予积极的症状治疗和生活护理。更为重要的是控制疼痛及其他症状,给予心理、社会及精神上的支持。姑息治疗的目的是使病人和家属得到更好的生活治疗。姑息治疗的许多方面同样也适用于疾病的早期阶段,可以与抗肿瘤治疗有效的结合起来。WHO对姑息治疗理念的进一步解释包括:①姑息治疗正视生命的理念,尊重死亡的正常过程,既不促进也不推延死亡。②提供有效的缓解疼痛和其他不适症状,并结合心理和精神方面的治疗,给予全面的支持和治疗,尽可能帮助病人享受有活力的生活。③并注意对家属的帮助和支持,使其能够面对病人生存期间和死亡后的诸多问题。 姑息治疗应该包括临终关怀治疗及终末期治疗,治疗的重点在于缓解病人的身心痛苦。在肿瘤早期治疗的重点是以治愈为目的,采用各种治疗方法消除肿瘤,使病人恢复稳定的健康状态。但也存在姑息治疗的问题,主要预防和消除病人的疼痛或其他不适症状,尽量减少肿瘤本身或治疗对病人的影响。当疾病进展,针对肿瘤的治疗无反应或不能耐受时,需要进行临终关怀治疗,提供给病人和家属一种环境,最大限度地减轻疼痛等问题,给予病人更多的关心和体贴,使病人能在无明显痛苦的前提下生活。肿瘤病人的终末期是以心理支持为主的治疗,使病人和家属能够正确对待死亡问题,尽量维护病人的尊严,尽量作到病人在基本无痛苦的条件下,安详地告别人生。从上述的概念可以体会到,姑息治疗是临床治疗的一种特殊内容,与其说是治疗内容的变化不如说是治疗理念的改变。 从去年全年肿瘤科患者构成比发现80%为局晚期肿瘤患者,1000余例晚期肿瘤病人中老年患者占65%左右,约80%发生疼痛,其中30%为难以忍受的剧痛。因此,对恶性肿瘤晚期患者的姑息治疗主要是控制疼痛。 (一)疼痛原因治疗 放疗及化疗是具有特异性镇痛效果的良法,但不能单纯为治疗疼痛而决定放疗或化疗,而应在减轻疼痛与不良反应之间的寻求平衡,在明显有利于病人的前提下采用为宜。外科手术能缓解肠梗阻、不稳定的骨骼结构和神经受压等所致的疼痛,但必须正确评价手术有利方面与危险性以及估计的受益期限等。并发症治疗 如及时发现并控制感染,对骨转移患者及时补钙、用双磷酸盐类药物等。 (二)药物止痛治疗 肿瘤内科三阶梯止痛工作的积极开展可有效缓解肿瘤患者癌性疼痛,提高患者的生存质量。因此对其方法的掌握就显得极为重要了。具体如下: 痛症三阶梯止痛治疗第一阶梯——非阿片类药物:轻度癌痛一般可以忍受,能正常生活、睡眠基本不受干扰的患者应使用非阿片类止痛药。最常用的是非甾体类抗炎药。第二阶梯,当使用常规非麻醉性镇痛剂无效时,应加入可待因等弱阿片类药物,如曲马多、强痛定等。第三阶梯,当以上复合用药仍不能解除疼痛时,对于中度到剧烈疼痛病人使用强阿片类药物,如吗啡、芬太尼等。 给药方法:1.口服给药。选择口服给药,尽可能避免注射式创伤给药途径,这样便于病人长期用药。尤其是对于强阿片类药物,适当口服用药极少产生精神依赖性(成瘾性)或身体依赖性。 2.按时给药 肿瘤止痛药应有规律地按时给药,不但能够维持稳定的血药浓度,有效解除疼痛,又可避免产生欣快感,不易成瘾。3. 用药剂量个体化 止痛药剂量应根据病人的需要由小到大,直至肿瘤病人疼痛消失。就吗啡而言,它是阿片类中最常用的药物,也是控制中度至重度疼痛的主要药物。其镇痛强度是通过改变用药剂量来调整的,所以应根据病人及病情的需要增加用药剂量,同时也有增加药物不良反应的危险,但阿片类药物的副作用同其镇痛作用相比较,对肿瘤患者副作用相对较小。4. 注意具体细节 对服止痛药的肿瘤患者要注意监护并密切观察其反应,目的是使肿瘤患者能获得最佳的疗效和最低的副作用。通过上述治疗我科癌痛控制率达到95%以上。5. 辅助用药 包括两大类:一类是增强阿片药物的镇痛效果,包括安定类药物(安定、三唑仑)、抗抑制药物(阿米替林)、抗痉挛药物(卡马西平、苯妥英钠),主要用于调节患者精神状态,改善睡眠和提高生活质量;另一类是针对性预防或减轻各种镇痛药物对肿瘤患者的副作用,包括胃粘膜保护剂、胃肠动力药物和通便缓泻药等,可使肿瘤患者避免过早出现的镇痛药副作用。(三)症状处理与生活质量除癌症疼痛外 ,晚期癌症病人的其它常见症状包括:呼吸困难 (18%)、体重减轻 (23%)、贫血(24. 3%)、抑郁 (22. 4%)等。癌症姑息治疗中 ,还应特别重视老年患者问题。50%的癌症患者发生于 >68岁的老年人群。由于老年患者肝肾功能下降,本身有心脑血管代谢等方面的基础病,临床用药要特别注意。临床要杜绝大输液。而肿瘤引起的难治性呼吸困难,小剂量吗啡制剂有效,需要注意可能引起的呼吸抑制。对于进食困难的患者需要根据患者的病理状态下的生理需要给与静脉高营养,将高糖、氨基酸、脂肪乳,维生素、矿物质等按一定浓度及一定比例从深静脉置管处输入。这往往是做好姑息治疗的基础之一。临床采用甲地孕酮、氧雄龙等药物改善食欲,增加体重,提高一般状况及生活质量。此外随着临床深静脉置管工作的开展及肿瘤患者本身高凝状态,血栓形成尤其是深静脉血栓形成成为晚期癌症患者的常见并发症,积极预防并及时诊治癌症病人的血栓形成及所致的严重并发症在姑息治疗中极为重要。我们和介入科合作深静脉放置滤网、溶栓或抗凝药物处理均取得了较好的疗效。贫血是晚期癌症患者的常见并发症 ,改善贫血有助于改善患者乏力及全身情况。促红细胞生成素已成为治疗癌症患者贫血的常用药物。但过量使用促红细胞生成素 ,可能使晚期癌症病人增加血栓形成的危险 ,应重视促红细胞生成素的合理使用。癌性胸腹水是晚期癌症的常见并发症。我们根据原发肿瘤特性采用胸腔内注入化疗药物或采用生物治疗并热疗等方法治疗,在临床取得了良好的疗效。癌症患者的临床症状及并发症除因癌症本身所致外 ,抗癌治疗本身可能导致患者出现某些并发症 ,甚至影响癌症患者的生活质量。积极防治抗癌治疗的并发症 ,有助于抗癌治疗的顺利实施 ,改善生活质量 ,避免出现严重后遗症。恶心、呕吐是化疗最常见的不良反应 ,5HT_3受体拮抗剂是目前防治化疗呕吐的有效药物。对于难治性呕吐 ,如铂类化疗药引起的迟发性呕吐 ,即使给予 5HT_3受体拮抗剂 ,仍有部分患者止吐效果不理想。研究控制迟发性呕吐治疗的新药及方法包括 : 5HT_3受体拮抗剂与皮质激素联合用药、奥氮平等。此外肿瘤患者在化疗期间可出现便秘。这和使用5HT_3受体拮抗剂有关,因此处理好便秘也很重要,可以选用润肠通便药物帮助。每个病人病情、家庭背景、经济状况、文化教育都不一样,需要个体化对待。但每个人都有内在价值,无论能力如何,全都配得尊重和保护,无论我们采取怎样的方式帮助病人,都是表达我们对病人的关爱,这是减低病人疼痛最有效的方法,我们也需要让病人了解这一点。在获得合宜的安慰和适度的症状处理之后医护人员及其家属陪同病人走完人生的最后一程。这对病人和家属都很重要。因此对病人和家属施行关怀是医护人员的职责。但临床工作使我们疲于奔命,无法很好安心倾听病人的心声,并给予及时地安慰和帮助,这是很大的遗憾。
成都市第一人民医院肿瘤科 邹国松众所周知,化疗药物要引起白细胞、血小板下降,一过性肝肾功能损害,目前急性呕吐已有托换司琼、昂丹西琼,迟发性呕吐用甲氧氯普胺、地塞米松效果不错,余下胃口不开,不思饮食,乏味,纳差食少,自汗出,乏力,精神萎靡不振,苔白厚,舌脉郑和参,辨病辨证相结合,经予理中平胃汤加味中药汤剂【本院有代敖中药汤剂设施】效果好。如*某某,男,54岁,肺癌经化疗中不思饮食,胃口不开,自汗出,乏力,精神差,经辨证为脾湿中阻证,予上方加味如下:苍术30g 白术30g 茯苓20g 陈皮10g法夏10g 巴戟天30g 淫羊藿15g 扁豆30g稻芽30g 建曲10g 浮小麦60g 鸡内金10g4剂,代煎为300ml每剂,用法:100ml温服,日3次,口服一剂,4天后上症缓解,胃口恢复至未发病前,精神佳,圆满完成全疗程化疗结束。
成都市第一人民医院肿瘤科 刘佳中医肿瘤学是在中医学基础理论指导下研究防治肿瘤的理论与临床的专门学问,其学术内容涵盖肿瘤的中医病因学和发病学、中医四诊在肿瘤早期诊断及判断预后中的应用、中医肿瘤治则及治法研究、抗癌中药筛选及验证、中医药防治肿瘤的临床研究、癌症中医康复治疗、中医古籍的肿瘤文献理论研究等,中医肿瘤学作为中医学的重要分支,形成一门以中医特色为主的独特的学术体系。近半个世纪以来,中医肿瘤学自身的学科发展完善要求与中西汇通思想的产生,使中西医肿瘤学在理论上和实践上成为全新的学术体系。中西医结合肿瘤学是中西结合医学的分支学科,中西医肿瘤学者对各种肿瘤的病因、病机、发病、发展及预后的认识进一步加深,辩证论治更加整体化、个体化,新的治疗模式不断优化,中西医结合肿瘤学成为不断发展的开发的学术体系。20世纪90年代,陈竺院士等根据中药砷剂(三氧化二砷、硫化砷)对APL有特异的效果,揭示砷剂对CML和APL的白血病细胞均有促凋亡效应,探索恶性肿瘤诱导分化和凋亡的新型治疗方式。孙燕院士等对黄芪、女贞子、芦笋及其有效成分进行研究,发现黄芪多糖和白细胞介素-2有协同作用,芦笋有效成分能诱导肿瘤细胞凋亡等。并通过长期对辅助应用扶正中药的患者随访,证明在子宫颈癌、乳腺癌和肺癌可以提高5~10年的生存率。友好国家的学者把根据中西扶正祛邪制定的在治疗的一定阶段重视骨髓和免疫功能恢复的治疗模式,认为是“中国模式”。生命科学和生物技术的进步,成为当代中西医结合肿瘤学加速发展的科技动力。