69岁王大妈,偶查发现右肺有一直径约50px的软组织影,经其他医院诊治,诊断为右肺瘢痕癌,经陀螺刀进行立体定向放射治疗后2个月复查,原来的软组织结节消失了,以下是治疗前后的CT图片治疗前软组织影明显:治疗后2个月复查CT,软组织影消失,呈CR:
湖北省首家实现头部全部使用核磁扫描定位新技术,不论是头钉钢性固定还是热塑膜固定均可核磁直接扫描定位,充分发挥了核磁在脑、神经系统和软组织方面检查要比CT清晰的特点,避免了头部尤其是脑桥、延髓、岩斜部等处伪影干扰,同时也避免了定位需要大的FOV而影响组织分辨力等,提高小病灶的检出率,使病变边界清晰可见。从而实现真正的消融放疗和精准放疗。MRI定位效果图;CT 定位效果图
避免高脂饮食研究发现,癌细胞最初处于“起始”状态,只有当其受到“刺激”以后,才能迅速增值而发病。高脂肪饮食是乳腺癌的促发“刺激剂”,长期大量摄取脂肪,可使机体产生大量类雌激素及前列腺素样物质,这类物质过量可刺激肿瘤的发生及增长。大量摄取脂肪,还可使机体发胖和免疫功能降低,使癌症有可乘之机。因此,少吃油炸食品、奶油、奶酪及各种甜食,控制脂肪的摄取,避免肥胖,提高机体免疫机制和抗病能力,可有效减少乳腺癌的发生。 少食含动物性雌激素食品乳腺组织是雌激素的“靶”组织。身体内雌激素的水平过高,雌激素与孕激素的平衡失调,都会导致发生乳腺癌。我们每天的食物当中包括肉、蛋、奶、鱼类中都被检出含有雌激素成分或类似雌激素的成分。也就是说,我们每天都在不知不觉地摄食这些含有雌激素成分的食物。大量进入乳腺组织的雌激素就会在乳腺组织中引起各种反应,其中就包括使乳腺组织增生。最终,就有可能导致乳腺癌的发生。 多吃水果和蔬菜新鲜的蔬菜水果是维生素C的最主要来源,而维C是强抗氧化剂,对乳腺细胞有一定的保护作用。 加拿大国家癌症研究会综合12项研究资料认为,新鲜的蔬菜水果对不同年龄段妇女都有抗乳腺癌作用。卷心菜、花椰菜、球穿甘蓝等十字花科蔬菜防癌效果最好,它们含有吲哚化学成分,能促使雌激素在体内被代谢和清除。卷心菜能使雌激素代谢灭活的速度增快50%,绿花椰菜(如西蓝花)中的萝卜硫素可刺激人体细胞制造抗癌酶。绿色和橙色的蔬菜水果还富含胡萝卜素,具有抑制和杀灭癌细胞的作用。其他如食用菌类、海藻类、大蒜、西红柿、橘类和浆果类的水果也有助于乳腺癌的预防。 增加豆制品的摄入豆类食物中含有丰富的植物雌激素,是一种类似人体雌激素的化合物,可以抑制体内“激素依赖性致癌物质”对乳房的致癌作用。动物实验发现,进食大豆饮食多的动物,其乳腺癌发生率可下降65%。上海的研究资料发现,豆制品摄入量高的女性,乳腺癌发生的危险率可降低30%。 多吃“白肉”,少吃“红肉”来自27个国家妇女乳腺癌的调查发现,乳腺癌低发的国家妇女每天吃鱼类海产品(白肉)较多,鱼类中不仅富含抑制癌细胞增长的ω-3脂肪酸,还包括丰富的维生素A和维生素D,这些都有利于降低乳腺癌发生。而猪、牛、羊等肉类被称为“红肉”其中含有较高的饱和脂肪酸,会产生大量类雌激素及前列腺素样物质,增加患乳腺癌风险。 食用油的优化选择经常摄入单不饱和脂肪酸能降低患乳腺癌风险。比如橄榄油所含的鲨烯能抑制乳腺上皮细胞异常增生,是很好的抗癌成分。最新研究发现,每天食用1次以上橄榄油的女性,乳腺癌发生率比其他女性低1/4,以橄榄油为主要食用油的地中海地区,女性乳腺癌发生率非常低。花生油、玉米油、菜籽油、豆油中都含有大量不饱和脂肪酸。另外,许多人不太熟悉的亚麻油也是非常好的食用油,因为亚麻籽中的木酚素和ω-3脂肪酸可以帮助预防乳腺癌。 远离保健品保健品中的雌激素是一把双刃剑,它能延长女性的“青春期”,也能导致乳腺导管上皮细胞增生,甚至发生癌变。据国外报道,使用化学雌激素后,28%的人有发生乳腺癌的可能。口服含雌激素的药物、丰乳液及某些化妆品中的雌激素经皮吸收,都会对乳腺癌的发病和发展有一定的影响。 控制饮酒每日饮酒1杯或1杯以上者,乳腺癌危险性比很少饮酒者增高10%以上。喝酒越多,患乳腺癌的概率就越高。目前认为,酒精可刺激脑垂体前叶催乳素的分泌,而催乳素又与乳腺癌发生有关。因此,女性尤其是绝经前后的女性,应戒酒或少饮酒。 其他食物的作用还有不少食物有一定的防癌作用。比如,红薯中含有抗癌物质去氢表雄酮;大枣可以抑制乳腺癌细胞的形成;大蒜对乳腺癌细胞的形成有明显的抑制和杀灭作用等等。此外,应减少咖啡、可可、巧克力的摄入,这类食物中含有大量的黄嘌呤,黄嘌呤可促进良性乳腺增生,而良性乳腺的增生与乳腺癌发生是否有关尚无定论。 总之,预防乳腺癌的最佳饮食习惯:少吃高脂食物、少吃含雌激素的食物、远离保健品、控制饮酒、合理均衡饮食、食用大豆制品、多吃水果、多出新鲜蔬菜
328例肺癌脑转移陀螺刀治疗分析卢连法近年来,随着陀螺刀立体定向放射技术的逐步发展,为单发性或多发性肺癌脑转移患者提供了一个良好的治疗选择。陀螺刀与普通放射治疗相比,放射精度更高,正常组织受量更小,能够更大限度地使病变组织接受高剂量照射,真正达到高剂量、高精度、高疗效、低损伤的放射治疗目的,并且能有效提高肺癌脑转移的局部控制率和生存率。我院采用陀螺刀治疗肺癌合并脑转移328例,取得满意疗效。 1资料与方法 1.1一般资料 本人总结了自2008年至2013肺癌合并脑转移患者328例,男232例,女96例,年龄40~81岁(平均54.4岁)。多发病灶193例,单发病灶135例。表现为咳嗽、胸痛伴神经系统症状154例,头痛77例,肢体运动障碍154例和恶心、呕吐38例。82.7%的患者有不同程度的颅内高压征或(和)神经系统定位体征,脑转移无明显临床症状者占17.6%,CT或MRI均显示不同程度的脑水肿。肺部原发病灶经过痰细胞学检查、支气管镜检查、穿刺活检或术后病理确诊鳞癌183例,腺癌96例,小细胞癌48例。陀螺刀治疗脑转移瘤一次平均2.7个病灶(治疗病灶数1~11)。治疗前KPS50~100分(平均70分)。 1.2治疗方法 陀螺刀采用上海伽马星公司生产的陀螺刀,治疗分定位、规划、摆位、照射四步进行。头部采用热塑膜固定头颅,核磁共振3mm层厚扫描,根据肿瘤病理类型、肿瘤体积决定陀螺刀治疗的方案。对于腺癌和鳞癌,肿瘤总体积不超过16cm3,对于小细胞肺癌肿瘤体积不超过32cm3只进行一次性陀螺刀治疗,否则进行分次治疗,二次治疗一般选择在首次治疗后1个月进行。用50%等剂量曲线包绕肿瘤,周边剂量18~24Gy(平均18.6Gy),一次性陀螺刀治疗,观察并治疗1~3d后再行肺癌陀螺刀治疗。陀螺刀根据肿瘤在胸腔中的位置,治疗体位分别采用仰卧位或俯卧位,以3~5mm层厚进行CT扫描,确认临床靶体积,调整照射野,根据病灶大小,用50%~70%等剂量曲线包绕临床靶区,计划靶体积(PTV)比CTV外放0.5~1.5cm。肺癌组织以60%~70%等剂量曲线包绕,周边剂量3~8Gy/次,每天1次,每周5次,共治疗8~10次,总剂量40~69Gy。 1.3结果 陀螺刀治疗后随访3~26个月,中位随访时间12.5个月。6个月生存率生存率为73.52%,12个月生存率为32.35%,24个月生存率为20.58%。19例患者治疗后生存期未超过3个月,治疗后3~6个月对308例患者随访KPS评分,评分升高者251例(81.25%),不变者38例(12.5%),下降者19例(6.25%)。治疗后3~6个月对309例术后进行CT或MRI复查,总体肿瘤控制有效率为87.6%。 2讨论目前对肺癌合并脑内转移的各种治疗方法均为姑息性治疗[1],目的是为了控制局部肿瘤的进一步发展、改善生存质量及延长患者生命。很多肺癌脑转移患者因神经系统症状或体征而首次就诊,明确诊断后病程已属晚期,而且瘤体具有生长迅速、多发转移等特点。经临床证实,无论手术或常规放化疗效果都不是十分满意。由于脑部转移瘤症状发展快,往往直接威胁生命,故此类患者在治疗原发病灶前,常首先考虑对脑转移瘤的治疗〔2〕。脑转移瘤通常是球形占位,体积较小,是放射外科的良好靶点,陀螺刀治疗通过高剂量单次聚焦照射可达到快速控制肿瘤生长,迅速改善患者中枢神经症状,再配合全脑放射治疗,有效提高患者的生存率。陀螺刀治疗肺癌脑转移其优势表现在以下几个方面:①脑转移瘤多对放射线敏感,即使有较严重局部脑水肿,颅内压增高,但经过陀螺刀治疗后常迅速消退。影像学检查显示肿瘤缩小或消失,局部脑水肿减退,占位效应减轻。②肺癌伴脑转移瘤患者年龄多较大或情况差。KPS评分<70< span="">分的难以耐受如手术治疗,但仍可接受陀螺刀治疗。③陀螺刀治疗侵袭少、痛苦小、恢复快、住院时间短、安全可靠,致残率约4%。④脑转移瘤常多发,病灶数、病灶体积经检验对生存期限的影响在统计学上没有意义〔3〕。陀螺刀治疗可以一次完成多个病灶的治疗而没有增加不良反应,具有很好的耐受。肺癌合并脑转移瘤已属原发肿瘤的晚期,其他器管同时受累的情况较多。恶病质的患者常潜伏多脏器功能衰竭的可能,水、电紊乱,体液酸碱失衡。若不治疗,其中位生存期为1个月[4]。本文研究表明,陀螺刀放射治疗在控制脑转移瘤在影响患者生存率上起着关键性的作用。而病灶数和治疗病灶体积对生存时间无影响,原发性疾患的控制对生存时间影响显著〔5〕。因此,对肺癌脑转移患者,无论原发肿瘤或脑转移瘤,应用陀螺刀治疗均有明显的适应证并取得良好的效果,以延长患者的生存时间。陀螺刀作为一种微侵袭放射外科技术,治疗不同病理来源的肺癌合并脑转移瘤,能有效的控制局部病灶的生长,缓解病人临床症状,延长病人生存时间,提高生存质量。陀螺刀治疗可以作为首选的治疗方法,是安全和有效的。同时我们还要认识到肺癌脑转移是一个性疾病,病程已是晚期范畴,所以必须遵循恶性肿瘤的治疗原则,应该同时结合其他的治疗方法,如外科手术、放疗、化疗等。【参考文献】[1]SzeG,JohnsonC,KawamuraY,etal.Comparisonofsingleandreiple-dosecontrastmaterialintheMRscreeningofbrainmetastases[J].AJNRAmJNeuroradiol,2009,19(5):821-828.[2]BhatnagarAK,FlickingerJC,KondziolkaD,etal.Stereotacticradiosurgeryforfourormoreintrancranialmetastases[J].IntJRadiatOncolBiolPhys,2012,64(3):898-903[3]佚名.王跃刚伽玛刀治疗肺癌合并脑转移89例.中医药期刊学会[4]JawaharA,ShayaM,CampbellP,etal.Roleofstereotacticradiosurgeryasaprimarytreatmentoptioninthemanagementofnewlydiagnosedmultiple(3-6)intracranialmetastases[J].SurgNeurol,2010,64(3):207-212.[4]KondziolkaD,PatelA,LunsfordLD,etal.Decisionmakingforpatientswithmultiplebrainmetastases:radiosurgery,radiotherapy,orresection[J].NeurosurgFocus,2011,9(2):1-6
1998年毕业于武汉大学医学院,硕士研究生,一直在肿瘤临床工作,中华医学会会员,中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会(CSCO)委员,曾在北京中国医学科学院肿瘤医院进修学习一年,对常见各种肿瘤如头颈部肿瘤、鼻咽癌、淋巴瘤、肺癌、乳腺癌、食管癌、胃肠道肿瘤等等的放化疗,生物免疫治疗及靶向治疗都有一定的研究,欢迎各位病友前来咨询,诊治。
汪大妈两年前患有右肺癌并锁上淋巴结转移放化疗,同时行全脑放疗,近一月出现头顶部针扎样疼痛,多次平扫CT 未见异常,逐来我院就诊,用增强CT检查见右顶叶有水肿,周边有多个不规则的强化灶,靠中线辐射冠部位亦有环形强化,不排除转移。于2016年5月1日用MRI检查并定位,明确在右顶叶后中央沟有长T1信号,否定了增强CT转移区的考虑,我院是全省首家头部全部采用MRI定位的技术的放疗单位,以下是增强CT检查和MRI定位图,请仔细甄别。
中晚期肺癌的立体定向放射治疗治疗卢连法武汉脑科医院陀螺刀中心【摘要】目的观察立体定向放射治疗中晚期肺癌的近期疗效和临床症状变化及治疗反映情况等。方法采用陀螺刀进行立体定向放射治疗113例肺癌患者,单次治疗剂量为3Gy~20Gy/次,每天一次,每周5 次,总治疗次数3~15 次。肿瘤T:分期T2 期45 例,T3 期52例,T4 期16 例;病理类型:鳞癌51 例,腺癌29 例,小细胞肺癌25例,腺鳞癌8例。治疗后1-3 月增强CT 比较治疗前后肺部病灶变化情况,观察有效率。结果113例患者中完全缓解(CR)23 例,部分缓解(PR)81 例,无变化(NC)8例,病情进展(PD)1 例,治疗总有效率(CR+PR)为92.03%。半年和1 年生存率分别为89.36 %和81.05 %。临床症状改善率88.57%。结论用陀螺刀进行的立体定向放射治疗中晚期肺癌有较好的近期疗效和临床症状改善率,副反应轻,是中晚期肺癌有效的治疗方法,值得临床推广使用。一、材料和方法1.1一般资料患者均为经病理证实(纤维支气管镜)或者细胞学(痰脱落细胞或肺穿刺细胞学)证实的肺癌患者,卡氏评分≥60 分,其中男性87例,女性26例,中位年龄67.9 岁(38~84 岁),根据UICC 1997 年的肺癌TNM 分期,肿瘤T 分期:T2 期45 例,T3 期52例,T4 期16 例;病理类型:鳞癌51 例,腺癌29 例,小细胞肺癌25例,腺鳞癌8例。1.2 治疗方法1.2.1 治疗设备为陀螺刀。1.3.2 治疗方法患者取仰卧位,真空体模固定,确定扫描范围后,用螺旋CT 进行薄层扫描(5mm),根据三维治疗计划系统上输入带有定位标记的CT图像依次勾画出靶区及周围敏感组织。其中临床靶体积(CTV)包括原发灶及同侧肺门及纵隔内任何>25px 的淋巴结(未见淋巴结的区域不照射),如病灶相邻超过50px,则设第二靶区。计划靶体积(PTV)在CTV 的基础上外放1.0~37.5px,之后通过治疗计划系统软件对PTV 排布靶点,并进行几何优化;用30%~90%等剂量曲线包绕PTV95%以上的范围,并用体积剂量直方图进行评估,最后将完成的治疗计划传输给治疗机进行治疗。单次治疗剂量为3Gy~20Gy/次,每天一次,每周5 次,总治疗次数3~15 次。1.2.3 疗效评价标准1.2.3.1 近期疗效:治疗结束后1-3 个月,进行CT 检查,比较治疗前后肿瘤的两个最大径乘积,按照WHO 规定实体肿瘤近期疗效评价标准评定。完全缓解(CR)为肿瘤完全消退至少4 周以上,无新病灶出现;部分缓解(PR)为肿瘤消退≥50%,至少4 周且无新病灶出现;无变化(NC)为肿瘤消退<50%或增大<25%;病变进展(PD)为肿瘤增大≥25%或出现新病灶,总有效率为CR+PR。1.2.3.2 远期疗效以1 年生存率为评判标准,生存时间从患者开始治疗之日计算至末次随访或者死亡为止。1.2.3.3 放射毒副反应:早期放射反应观察器官包括肺、食管、骨髓。评价标准按RTOG 标准评价。二、结果1、临床症状改善情况:113例患者,立体定向放射治疗后1-3 个月咳嗽、气短、胸痛、气短、咯血症状有不同程度缓解,结果见表1。表1 立体定向放射治疗前后临床症状的变化症状治疗前发生例数治疗后消失减轻无变化加重治疗有效率咳嗽7929416388.60%气短321874378.13%胸疼3813169076.32%咯血4022117082.50%2、近期疗效:结果113例患者中完全缓解(CR)23 例,部分缓解(PR)81 例,无变化(NC)8例,病情进展(PD)1 例,治疗总有效率(CR+PR)为92.03%。3、生存率:半年和1 年生存率分别为89.36 %和81.05 %。4、毒性反应:患者在立体定向放射治疗期间有轻度乏力、食欲不振、恶心等反应,中央型照射后可有咳嗽、食管疼痛等反应,外周血象可有轻度白细胞和血小板下降,上述情况经对症治疗能完成治疗过程。三、讨论近年来,肺癌的发病率和死亡率均呈逐年上升的趋势,已居癌症死亡的首位。外科手术切除是早期(I 期—II 期)肺癌(尤其是非小细胞肺癌)的主要治疗手段,5 年生存率为50%~70%。但是,肺癌作为最具隐匿性的癌症之一,其早期诊断十分困难,在确诊时多数患者已到中晚期,失去了手术机会。而且,随着老年人群的增多,不能承受外科治疗的患者比例也逐渐增大。Ulutin在报道中提到,有50%以上的肺癌患者在诊断时>65 岁,而且大约1/3 的患者>70 岁。因此,未来不能接受手术的患者除了诸多医学原因外,年龄已成为其主要原因之一。所以,放射治疗已成为那些不能接受手术或拒绝手术治疗的肺癌患者的首选手段。但是,近一个世纪以来的常规放射治疗肺癌的结果令人失望。Graham 报道了即使是早期肺癌患者,其2 年控制率也仅为40%~70%,5 年生存率为10%~30%。常规放疗治疗肺癌的结果不尽如人意的原因之一在于局部治疗的失败。根据放射生物学的研究,根治一个直径为125px 的非小细胞肺癌需要80~100Gy的剂量,由于肺和脊髓都属于剂量限制性器官,在常规放疗中无法达到上述高剂量。现代放射治疗技术为高剂量治疗肺癌提供了前提条件。目前国内外常用的放疗技术为采用体网或真空负压袋进行体模固定。在常规放射治疗的基础上,立体定向放射治疗(陀螺刀)和三维适形放疗逐渐应用于临床,因其能够提高肿瘤照射剂量,同时减少肿瘤周围正常组织受量而在肺癌放疗中占有独特优势。通过陀螺刀的治疗,达到了较好的局部控制,近期总有效率达92.03%内症状得到了明显的缓解,提高了生存质量。肺癌的治疗强调综合治疗,本组病例,以立体定向放射治疗治疗局部病灶,辅以其他治疗,肿瘤得到较好控制。
转移性肝癌的立体定向放射治疗武汉脑科医院肿瘤科 卢连法肝转移肝癌是常见的转移性疾病, 可由各种原发部位出现, 据估计40-50%的恶性病症是由于肝转移所引起的。 结直肠癌症是其中一种最常见的恶性肝转移肿瘤状态, 我国每年有11万人死于肝癌,平均每分钟有6人被确诊为肝癌。对于肝转移性肝癌的积极性治疗可以延长幸存期。立体定向放射疗法(SBRT)是用陀螺刀导入高度集中的外照射烧蚀方案, 这个方案瞄准了一个或多个的离散病变。 利用SBRT法对肝转移进行治疗并已发表的报告显示范围在50-100%的高剂量放射精算局部控制率可以达到较好的局部控制效果。至今为止, 研究虽然刚刚开始但是效果还是很鼓舞人心的, 显示出两年内在5次60Gy的治疗后并未出现局部的失败效果。 一项SBRT对肝转移的多机构I/II期研究显示, 3次照射中剂量从36增加到60Gy后两年局部精算控制率达到了92%。 虽然从肝转移代表了SBRT治疗的最大患者群, 很多的研究反映这种SBRT技术方法还可以治疗一大批不同种类的肿瘤并且在局部的控制没有显示出什么不同。 转移性肝癌的自然病史, 考虑到重复治疗的高可能性肝转移发病率为20-30次, 立体定向放射治疗显示出积极的效应, 因为这可以使类似的肿瘤照射幅度被导入来覆盖取得足够的局部控制效果, 同时又能够降低照射剂量对关键性结构的影响, 包括正常的肝软组织。Clinical outcomes for SBRT临床效果:我们的计划单次计量 3.6~20G y,3~5次/周,照射总剂量45G y~60G y。治疗计划中30%~60%的等剂量面包绕PTV,平均肝脏剂量均小于25Gy,V30Gy(接受≥30Gy剂量照射的正常肝百分体积)均小于30%。结果 69例肝癌病人包括门脉癌栓32例均入组研究。完全缓解(CR)11例,部分缓解(PR)40例,一年生存率71%,中位生存时间11个月。结论用陀螺刀进行的SBRT技术可靠、安全,对于转移性性肝癌并门脉癌栓有助于提高肝癌局部和区域性控制,进而显著提高病人生存率。
卢连法武汉脑科医院(长航总医院)陀螺刀中心摘要 :三叉神经痛是指在三叉神经分布区内反复发作的阵发性剧烈疼痛。其发病机制是一个非常复杂的病理过程,至今没有满意的动物模型,制约了其病因学的研究,随着病理生理及神经影像学的发展,有越来越多的证据表明:中枢神经因素及外周神经因素均可导致三叉神经痛的发作。三叉神经痛的一线治疗方案是药物治疗,如卡马西平或奥卡西平等;但对于不耐受药物副作用或是药物难治性TN可选择二线治疗,如微血管减压术,立体定向放射外科, 经皮穿刺微球囊压迫术 ,射频或甘油注射三叉神经阻断术。其中,以伽玛刀和射波刀为代表的立体定向放射外科因创伤性极小,且疗效显著成为TN患者治疗的重要方法。关键词三叉神经痛;伽玛刀;射波刀;立体定向放射外科三叉神经痛(Trigeminal neuralgia,TN)是头面部常见的一种慢性疼痛。国际疼痛研究协会将三叉神经痛定义为在三叉神经分布区突然发生的、阵发性、严重的、短暂的刺痛,疼痛历时数秒至数分钟,呈周期性,间歇期无症状,对口腔颌面的“扳机点”任何刺激可诱发疼痛,多发生于中老年人,女性多见,以上颌支和下颌支的发作为主,多发生于单侧,亦可双侧同时发病[1]。TN发作时疼痛剧烈,难以忍受,严重降低病人的生活质量,可导致病人焦虑、抑郁甚至自杀[2]。流行病学研究表明:TN发病率约8/10万,平均发病年龄为62.7±15.8岁,且随着人口的不断老龄化,其发病率呈逐渐升高的趋势[3,4]。目前对TN的病因和发病机制的认识尚不统一,国内外学者仍在进行大量的基础研究,并不断提出新的观点[5]。TN的首选治疗方案是药物治疗,如卡马西平或奥卡西平等;对于不耐受药物副作用或是药物难治性TN可选择手术治疗, 如微血管减压术和各种形式的三叉神经消融治疗,治疗方法较多,但每种方法都有一定的复发率[6-7]。近年来,立体定向放射外科因创伤极小,且疗效显著成为TN患者易于接受的重要治疗方式[8]。本文结合国内外相关文献,对TN的发病机制及立体定向放射外科进展进行综述如下。1 发病机制 TN的发作是一个非常复杂的病理过程,至今没有满意的动物模型,制约了其病因学的研究,随着病理生理及神经影像学的发展,有越来越多的证据表明:中枢神经因素及外周神经因素均可导致TN的发作。中枢神经系统病因:Nguyen等[9]采用慢性电刺激7例TN患者大脑中央沟运动皮质,其疼痛缓解率为40%~100%,且无—例产生癫痫样发作。梁维邦等[10]对6例TN患者进行PET/CT扫描,观察异常代谢部位,结果有5例患者的三叉神经脊束核部位明显高代谢,作者认为TN的发生可能与三叉神经脊束核的异常放电有关。周围神经病因:各种因素导致的三叉神经根或三叉神经节受压,继发神经的脱髓鞘改变可能是诱发TN的重要原因。1934年Dandy[11]首次提出血管压迫学说,60年代Jannetta进一步提出“微血管压迫”(microvascular compression,MVC)概念,并最先开展了微血管减压术[12],其后有许多学者陆续作了大量研究。结果表明:椎基底动脉、三叉小脑动脉、小脑上动脉、小脑下前动脉、小脑后下动脉的扭曲和不规则的走行导致了三叉神经的压迫,这些责任血管在神经根上形成明显的压痕。根据临床实践、颅脑手术、病理解剖及动物实验结果的研究实践也证实了这些责任血管。近年来,核磁共振血管成像技术促进了TN的血管压迫病因学说的发展。Gardner等[13]认为桥小脑角区异常位置的血管压迫了三叉神经后根便可致TN,起压迫作用的血管可见一根或多根,压迫血管与三叉神经根之间表现有单纯接触、粘连、成角或轴性移位。这些血管压迫的部位主要在三叉神经根桥脑入口(root entry zone, REZ)5~10mm处,解剖上位于脑神经近端中枢性少突胶质细胞髓鞘与远端周围性雪旺细胞髓鞘的移行区,该处存在生理性髓鞘薄弱,仅为少突胶质细胞所缠绕,对搏动性和骑跨性压迫特别敏感,导致了受压部位的神经纤维产生了局限的脱髓鞘变,造成相邻轴突之间神经元接触传导,以致相邻两纤维之间发生“伪触突”而发生“短路”,微小的触觉刺激可以通过短路传人中枢,而中枢的传出冲动亦可经过短路变为传入冲动,如此迷路的传导往返迅速积累,便引起了疼痛发作。这一理论,不仅在局部解剖上找到了依据,也在三叉神经根微血管减压术(microvascular decompression,MVD)后的疗效上得到了验证。Love等[14]认为,压迫解除后裸露的轴突之间的直接接触因素去除,神经冲动的非突触传递消失,术后疼痛即刻缓解。Yadav 等采用内窥镜下微血管减压术,能使94%的患者的疼痛获得长期缓解[15] 。另外,岩骨的压迫及三叉神经通过颅底的圆孔及卵圆孔时受压亦可以导致TN[16]。三叉神经受压脱髓鞘导致异常放电的机制主要有两种学说:(1)神经元间串扰学说认为异常感觉冲动的产生和传导至痛觉传导通路是导致TN的原因,脱髓鞘的轴突和压迫三叉神经根的微血管的脉动都可能产生异常的冲动;脱髓鞘使神经纤维紧密相邻,从而导致触觉和痛觉传导通路之间的对话,这可以解释是在面部触发点的轻微触觉即能引起疼痛的爆发[14]。(2)三叉神经半月节点燃学说认为三叉神经节或根损伤导致节内部分神经元处于激发状态,形成点火中心,任—个分支受刺激,就会激活该中心,并通过脱髓鞘的轴突形成的伪突触传递和交叉后释放形成—个正反馈,迅速激活中心周围的感觉神经元,产生强烈放电,很快超过阈值出现—短暂剧烈的疼痛[17]。总之,各种原因导致的三叉神经的脱髓鞘改变是TN的病理基础,触觉通路与痛觉通路的异常对话和信号的放大是最终导致剧烈疼痛的原因。2 TN的放射外科治疗 原发性三叉神经痛的治疗机理主要有两种:一是去除对神经的激惹因素,如微血管减压术[18];二是阻断三叉神经的感觉传入,如三叉神经部分切断术[19]、射频治疗[20]、球囊微压迫术[21]及甘油注射[22]等(疗效见表1)。放射外科治疗的机理为后者。2.1 伽玛刀放射外科 20世纪50年代Leksell率先采用伽玛刀治疗原发性三叉神经痛并取得一定疗效。近年MRI的应用及神经影像技术的发展使三叉神经根的影像定位非常清晰,加之伽玛刀设备及技术的日臻完善,使其治疗三叉神经痛的安全性、有效性明显提高。关于其放射生物学效应机制和照射神经长度-剂量的效应关系国内外均有探讨。张金伟等[23]选择5只恒河猴,1只为对照,4只行伽玛刀照射,选择靶点为三叉神经根,一侧为单靶点照射,对侧为双靶点照射,给予剂量分别为60Gy、70Gy、80Gy和100Gy。照射后6个月取病理,行光镜、透射电镜及免疫组织化学检查。结果显示,60Gy、70Gy对三叉神经的组织结构变化影响小;80Gy可引起三叉神经部分轴突的变性、消失及脱髓鞘;更高的剂量100Gy可导致部分神经坏死。在相同剂量照射下,单靶点照射与双靶点照射神经组织结构损伤程度相近,两者的照射神经长度-剂量效应关系差异无统计学意义。上述研究结果表明,放射外科通过损伤局部足够多的神经轴突群以缓解疼痛;而面部感觉保存率高表明保存的未受损伤的神经轴突群足以保持大多数患者的神经功能。关于疼痛缓解和感觉功能保存之间存在剂量相关性,Pollock曾行70-80Gy的处方剂量与超过90Gy处方剂量的对照研究,结果表明高剂量组显著提高致残率,而有效率并没有得到显著提高[24]。伽玛刀治疗三叉神经痛靶区的选择,既往曾采用三叉神经节作为靶区,目前最常用的是将三叉神经根部作为单一神经结构,使用小体积靶点(4mm准直器)进行照射。这是因为电镜下显示三叉神经根近端(形成,少突胶质细胞较施万细胞对射线更敏感。选择三叉神经根近端作为靶点治疗原发性三叉神经痛,疗效明显高于半月神经节[8]。另外,在MRI显像上,桥前池中,与三叉神经平行的扫描角度上,可清晰显示三叉神经根部,这对于精确定位和精确治疗非常重要[25]。多中心研究显示,以伽玛刀放射外科为初次治疗的完全缓解率为74%~90%,接近外科手术结果[26]。Tuleasca等回顾性分析497例仅接受过一次伽玛刀治疗的原发性三叉神经痛患者,中位随访时间43.75个月,37.2%的患者在治疗后48小时内疼痛缓解,48小时~30天内疼痛缓解的占42.8%;超过30天疼痛缓解的占20%;相应的三组患者面部感觉减退的发生率分别为13.7%,19%和30.6%。研究者认为伽玛刀起效快,疗效好,安全可靠,疼痛缓解时间越长面部感觉异常的发病率越高[27]。Elaimy等通过对108例患者的随访研究发现,伽玛刀治疗后71%的患者能达到较好的缓解效果(BNI I-III级),中位缓解时间11.8个月;复发患者二次伽玛刀后73%的患者能达到较好的缓解效果,中位缓解时间4.9个月[28]。Park KJ等对伽玛刀治疗后复发的119例患者行再次伽玛刀治疗,中位剂量为70GY,中位累积剂量为145GY,随访时间48个月。1年疼痛缓解率为87.8%,3年为69.8%,5年为44.2%。随访18个月后面部感觉异常的发生率为21%,脑干边缘累积剂量大于44GY的患者更容易出现感觉异常。研究者认为伽玛刀的二次治疗总有效率同第一疗程,若第一疗程疼痛控制较好或出现相应三叉神经分布区感觉异常的患者,则第二疗程效果亦比较显著[29]。李勇等[30]对曾经接受过微血管减压术,伽玛刀放射外科,射频或封闭治疗后疼痛复发的TN患者59例行伽玛刀放射外科治疗,并与同期未行上述治疗的28例患者进行对比分析,结果表明,复发性与初发性TN对伽玛刀治疗的反应相似,作者认为伽玛刀放射外科治疗模式固定、疗效确切、既往治疗方式不影响GKRS疗效,是TN复发患者的较好的治疗方式。2.2 射波刀放射外科 射波刀是美国斯坦福大学医学中心神经外科教授Dr.John Adler发明的新一代4D放射外科设备,属于基与直线加速器的放射外科设备。射波刀治疗无需安装头架、全程治疗无创。因为5mm的准直器输出剂量不如7.5mm准直器准确,在治疗TN时应使用多大准直器。印度学者Sudahar等[31]做了一项研究,他们通过对比发现,5mm、5mm和7.5mm联合及7.5mm准直器的适形指数分别为2.31 ± 0.52, 2.40 ± 0.87 和 2.82 ± 0.51,且7.5mm准直器对正常组织的剂量过高,因此建议治疗TN应使用5mm准直器。Descovich 等[32]对比伽玛刀Perfexion的4mm准直器与射波刀5mm准直器治疗TN的剂量学特点,结果显示接受60Gy治疗剂量的三叉神经平均长度在伽玛刀、非等中心射波刀和等中心射波刀分别为4.5 mm,4.5 mm和 4.4 mm,二者有相似的剂量学分布。但对于周围危及器官(脑干、颞叶及颅神经VII及VIII)的保护而言,伽玛刀的优势更为明显,因为其的剂量跌落更为陡峭。Villavicencio等[33]进行了一项射波刀治疗TN的多中心研究,共纳入了95名患者,结果表明,射波刀治疗后的中位疼痛缓解时间为14天,有67%的患者疼痛完全缓解,面部麻木的发生率为47%,且面部麻木的发生预示有较高的疼痛控制率,随访2年后,仍有50%的患者疼痛完全缓解,该研究建议射波刀治疗TN给予中位剂量78Gy,治疗神经中位长度在6mm可能会取得最理想的效果。Fariselli等[34]选择三叉神经结后根(长度4mm,REZ前方2-3mm)为靶点,100%的处方剂量线,给予55-75Gy治疗。结果表明:有97%的患者取得了理想的镇痛效果(BPS评分 I-III级),疼痛中位缓解时间为30天。作者建议射波刀放射外科可作为药物难治性TN的首选治疗。本研究未见明显的面部麻木患者,可能与治疗靶点距离脑干较远有关。关于靶点选择问题,Xu等[35]认为靶点距离脑干越近,疼痛的控制时间越长,但相应的面部麻木的发生率越高。Tarricone 等[36]研究认为射波刀治疗TN与MVD相比成本有效性(Cost-effectiveness)更具优势。综上所述,伽玛刀和射波刀立体定向放射治疗疗效肯定,副作用小,镇痛时间长,疗效不受年龄、性别及疼痛部位的影响,加之其无创或微创,成为患者尤其是老年患者的最容易接受的治疗方式。参考文献(References) [1] Votrubec M, Thong I. 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立体定向放射治疗治疗脑转移瘤 卢连法 脑转移瘤在癌症病人中发病率在15~30%,占颅内肿瘤的16%左右[1],我中心在应用立体定向放射治疗治疗的各种颅内肿瘤中占23%,所以脑转移瘤在当今人类社会中,不但发病率呈上升趋势,而且已成为对生命构成严重危险的主要病种。脑转移瘤好发于40~60岁,脑转移瘤以幕上额、颞、顶、枕叶居多,次为幕下小脑半球。转移瘤分为单发、多发和弥漫性三种,以多发常见。脑转移瘤生长快,组织反应出现早且重,病程短,临床表现呈急性进展,未经治疗的病人自然平均生存期为1~3个月。脑转移瘤的原发癌灶,以肺癌最为常见,次为乳腺癌、胃肠道癌、泌尿系癌和恶性黑色素瘤等。一、治疗效果立体定向放射治疗治疗脑转移瘤,一般治疗2周~4周症状缓解,3月后肿瘤减小或消失,对肿瘤的控制率在90%以上,平均生存期为10~14月。二、治疗方法治疗目的是延长患者的生存期,提高生存质量。目前放射外科(立体定向放射治疗)对脑转移瘤治疗适应证的把握为:1.转移瘤的直径≤30mm,多发性转移灶,可首选立体定向放射治疗治疗;2.转移瘤直径≥30mm的单发灶/或多发灶,可先行外科手术解除占位效应后,再行立体定向放射治疗治疗[2];3.弥漫性转移瘤,首先行立体定向放射治疗治疗,之后辅以全脑放疗;4.手术、放疗后复发的病例,一般选择立体定向放射治疗治疗;三、治疗的相关问题及对策脑转移瘤在立体定向放射治疗治疗的(颅内)恶性肿瘤中占最大的百分比,我中心约为75%左右。由于脑转移瘤边界清晰,形态规则,具良好的靶向肿瘤治疗要求。同时,脑转移瘤对射线剂量的要求不高,治疗后产生的放射反应/或损伤小。弥漫性瘤灶,尤其是转移瘤呈现大小不一者,适宜于立体定向放射治疗肿瘤后加用全脑放疗,以解决立体定向放射治疗治疗的局限性。立体定向放射治疗非常适宜于治疗直径在30mm,肿瘤位于组织结构敏感区(功能区)者。立体定向放射治疗受每次照射总剂量的限制,否则组织反应严重,不利提高生存质量,在这种情况下须加用全脑放疗[3]。脑转移瘤并非都须行全脑放疗,全脑照射应尽量避免,保护大脑,尤其是敏感组织,是提高生存质量的基础。脑转移瘤常须手术、立体定向放射治疗、普放和化疗等综合治疗手段,但须指出愈来愈多的病例,和文献均反应:须提防由此产生的副反应,和并发症的叠加现象。须注意临床上出现治疗过渡,和忽视多种治疗方法产生的危害性呈增加的趋势。我们主张适宜于立体定向放射治疗治疗者,首先行立体定向放射治疗治疗,之后择期放化疗。立体定向放射治疗治疗只需3小时,而放化疗则需要4周或4月以上,待放化疗完后,患者脑转移瘤已发展,全身情况下降,再行立体定向放射治疗治疗,组织反应,并发症均会增加风险[4]。所以强调立体定向放射治疗、放化疗的先后安排,和各种治疗安排的节奏性。四、影响治疗的关联因素立体定向放射治疗治疗脑转移瘤与下列因素相关:1.肿瘤的大小及肿瘤的多少:肿瘤体积较小,占位效应较轻者,治疗效果、预后较好;肿瘤数多于6~8个以上,弥漫性分布,肿瘤大小不一者治疗效果及预后差[5]。2.肿瘤部位:肿瘤位于皮质功能区、基底节、脑干或大体积肿瘤位于后颅窝者治疗预后差。3.放化疗后的脑转移瘤,对立体定向放射治疗敏感性低,组织反应和并发症多。4.原位癌未查、或原位癌未得有效治疗者,立体定向放射治疗治疗预后差。5.年龄大,一般情况差(Kpa氏评分<60< span="">分者),严重贫血者,或合并系统器官器质性疾病者,立体定向放射治疗治疗预后差。〖参考文献〗[1]PatchellRA.Themanagementofbrainmetastases[J].CancerTreatRev,2009,29(6):533-540.[2]JohnsonJD,YongB.Denographicsofbrainmetastasis[J].NeurosurgClinNAm,2011,7(3):337-344.[3]PoserJB,ChenikNLIntracranialmetastasesfronsystemiccancer[J].IntJRadiatOncolBiolPhys,2011,43(4):795-803.[4]夏火生,韩守云,李苹等。多发性脑转移瘤立体定向放疗的探讨[J].癌症,2010,24(6):711-713.[5]LorenzoniJ,DeviendtD,MassagerN,etal.Radiosurgeryfortreatmentofbrainmetastases:estimationofpatienteligibilityusingthreestratificationsystems[J].IntJRadiatOncolBiolPhys,2012,60(1):218-224.