糖尿病和甲状腺疾病是内分泌领域最常见的两种疾病,两个病合并存在并不少见,有时候会给治疗带来一些麻烦。但是,更重要的是区别糖尿病是哪种糖尿病?甲亢是什么原因的甲亢?也许是两种疾病合并存在,也许是一种疾病的两个组分或表现。我们可能需要从两个方面来进行讨论:一,1型糖尿病合并甲状腺疾病如果你以前甲状腺疾病,包括桥本甲状腺炎、格雷夫氏病。无论是甲亢、甲减、还是甲功正常。这时,你又发现血糖升高,特别是发病年龄又偏年轻,这就需要考虑,你是何种性质的糖尿病。因为甲状腺疾病特别是甲状腺自身抗体升高的患者,一般都与免疫相关。如果又发现有糖尿病,就需要考虑与免疫相关的糖尿病,即1型糖尿病。在进一步讲解之前,我要介绍一些概念:首先;多内分泌腺自身免疫综合征(APS)。这个疾病在临床上并不少见,但认识的人可能不多,即使是内分泌科医生有时也会忽视。APS是指在同一个人身上发生两个或两个以上的内分泌腺体自身免疫病,但是一般以腺体功能减退多见,但也不乏甲亢的情况。一般在临床上分为3型:Ⅰ型:一般发病比较早,儿童起病,以自身免疫调节基因(AIRE)突变引起。可以表现:甲状旁腺功能减退症、1型、艾迪生病、皮肤黏膜念珠菌病、外胚层发育不良、性腺功能减退症、恶性等等;Ⅱ型:自身免疫性甲状腺功能减退症、1型、艾迪生病、Graves病、、恶性、重症肌无力、麦胶性肠病等,但无甲状旁腺功能减退。Ⅲ型:以甲状腺病为主,尚可有下列疾病之一种:1型糖尿病、恶性贫血、白癜风、秃发,但无阿狄森病。从上述的描述可以看到,APS2型,可以存在格雷夫氏病和1型糖尿病,这属于遗传性疾病,所以是否有家族史很重要。回到刚开始提到的问题,如果有甲亢,又出现了糖尿病,我们要除外有没有可能是1型糖尿病,通常我们可以查胰岛素、C肽的水平,查1型糖尿病的相关抗体,如GAD、ICA、IAA、IA2等进一步明确。二,甲亢合并2型糖尿病这种情况还是更多见,这两种疾病在人群中都高发。甲亢的原因也非常复杂,有格雷夫氏病、甲状腺炎、甲状腺高功能腺瘤等等,如果这两种疾病没有必然的联系,我们就认为是两种疾病合并存在,但是它们是可以相互影响的。首先,甲亢对糖代谢的影响:甲状腺激素对血糖的调节有双向调节的作用。一方面甲亢会导致胃肠蠕动加快,肠道己糖激酶和磷酸激酶活性增加,加速肠道吸收葡萄糖。同时,体内甲状腺激素分泌增加,这可使肝糖原分解加速,糖异生加强,最终导致血糖的上升。虽然,甲亢使体内代谢加快,葡萄糖利用增加,消耗增多,肌肉利用葡萄糖的能力增加,但总体甲状腺激素增多还是使血糖升高。因此,糖尿病人如果甲亢控制不好很容易导致血糖的波动,甚至可以诱发酮症酸中毒。糖尿病如果控制不好,由于糖代谢紊乱,可以出现三多一少的症状,也可以加重甲亢的高代谢症候群和交感神经兴奋,甚至导致甲亢危象。所以,它们是相互影响,互相促进,因此,两种病都存在治疗选择就很有讲究。治疗我们也要从下面几个方面来讨论:糖尿病在前,甲亢在后如果是1型糖尿病合并甲亢:那肯定需要胰岛素来控制血糖。2型糖尿病可以考虑口服药。一般来说,由于糖尿病无法根治,而甲亢是有可能根治的。因此,甲亢最好选择根治的办法,如碘131治疗,这样可以避免甲亢对糖尿病的影响。当然这需要结合当时的具体情况、征得患者的同意,因为任何的治疗都有副作用,需要权衡利弊。糖尿病是甲亢继发:具体说糖尿病是甲亢所致,如果甲亢治好了血糖可能恢复正常。这种情况一般来说是甲亢患病前血糖是正常,患甲亢后血糖才高的,并且血糖高的不是很多,患者往往糖尿病的症状并不明显。这种患者碘131和口服药都可选择,因人而异。甲亢和糖尿病并存:在临床上甲亢和糖尿病可以同时发生在一个患者身上。这种糖尿病可以发生在甲亢之前,或发生在甲亢之后,或和甲亢同时发生,在甲亢病情控制后,糖尿病依然存在,不予降血糖药物治疗,血糖不能降至正常。一旦确诊后,应两病兼顾,同时治疗。但要以治疗甲亢为主,只有治愈甲亢,患者的高代谢症状及糖代谢紊乱才能改善,糖尿病才有可能控制。两病合并存在,治疗上有些特殊,具体措施因人而异,以下仅供参考(1)饮食适当放宽:因为甲亢属于高代谢症侯群,基础代谢率增高,蛋白质分解代谢增强,所以必须供给高能量、高蛋白,富含矿物质元素和维生素的食物,不宜过度控制饮食。(2)运动要适量:甲亢与糖尿病均为消耗性疾病,故在甲亢未控制时合并甲亢的糖尿病患者运动量要比单纯患糖尿病者相应减少,防止消耗过多能量,应定期测量体重,以维持标准体重。(3)尽快控制甲亢:根据病情选择抗甲状腺药物、手术或I131治疗。抗甲状腺药物治疗的优点是疗效肯定、相对安全,缺点是疗程长、易复发、病人依从性差,与单纯性甲亢相比,对糖尿病合并甲亢患者,抗甲状腺药物的用量更大,疗程更长,用药期间要注意监测肝功、血常规和甲功等;I131治疗甲亢,治疗过程相对简便,见效快,治愈率高,在掌握适应证的情况下可作为甲亢合并糖尿病的首。,其缺点是远期甲状腺功能减退的发生率较高。另外,受体阻止剂,如普萘洛尔等,作为辅助用药在甲亢治疗中普遍使用,但它可能会掩盖糖尿病患者的低血糖症状,使用必须谨慎。手术治疗:要有明确的适应证,风险相对较大,甚至可能诱发甲亢危象,一般在甲亢控制好了,如甲状腺结节、甲状腺癌或有压迫症状可以考虑使用。(4)积极治疗糖尿病:轻症时可给予口服降糖药,如果患者消瘦明显,慎用二甲双胍,因为其可能加重甲亢患者的体重下降。如有甲亢相关性眼病患者,需慎用噻唑烷二酮类药物,因为该类药物可引起机体内钠潴留,加重甲亢相关性眼病的病情。甲亢合并糖尿病病情严重的患者需要使用胰岛素治疗,由于甲状腺激素为胰岛素的拮抗激素,故胰岛素的用量要根据情况相对增加,但如果患者消化道症状明显,消化吸收功能较差者,应酌情减少胰岛素的用量。在甲亢得到控制后,由于胰岛素敏感性的增强,需要关注血糖的变化,避免出现低血糖。如果血糖低于正常水平,要及时减少降血糖药量和胰岛素的使用量,必要时可以增加碳水化合物的摄入,以保证患者血糖水平在正常范围内。总之,糖尿病合并甲亢并不少见,需要具体分析,仔细鉴别,选择适当的治疗方案,需要个体化治疗。想了解更多健康知识还可关注我的公众号:协和周大夫聊健康
临床上因甲状腺结节来就诊的患者比较多,据统计,一般人群中甲状腺结节的患病率:触诊3%-7%,超声检查20%-50%;但绝大多数甲状腺结节为良性,恶性只占5%左右。至于甲状腺高发的原因,非常复杂,是多因素作用的结果,也与目前检查的技术手段提高、人们的健康意识加强等都有关系。由于有一部分结节可能是恶性,在一般老百姓会造成一些恐慌。对于医生来说,怎么给患者来解释甲状腺结节,即不能给大家造成恐慌或太多的心里压力。又不能给大家造成麻痹思想,而忽视了必要的监测,造成一些不良的结局,确实是一件不容易的事情。针对不同的人群可能需要不同的方法,不同的强调重点。上面说了,甲状腺结节高发的原因非常复杂,或者说目前甲状腺发生的原因并不是很清楚。我认为主要有以下一些原因:1、遗传因素:甲状腺疾病,也包括甲状腺结节具有遗传倾向,但并不是遗传病。有家族史的家庭患病风险会更高,但需要在一些触发因素的作用下才会发病,这很重要。一些触发因素,比如不健康的生活方式等。2、饮食的因素:这也非常重要,包括大家比较关注的碘过多的问题。碘食用是否过量、海产品是否进食过多、有没有慢性食物 过敏或者说食物敏感、有无不洁饮食导致的肠道菌群失调,甚至肠道的通透性改变等等。3、压力改变:长期压力过高、导致肾上腺激素分泌增多,影响甲状腺激素的分泌,另外压力也可导致下丘脑垂体的激素分泌紊乱,也可以触发结节的发生。 4、环境因素:环境的变化对甲状腺结节的产生也有很大的影响,比如说水、土埌、空气污染的问题、重金属超标的问题、除草剂 的使用、家装的污染等等;5、检测技术的提高:由于以前大家对甲状腺结节关注的少,甲状腺B超并不常做,一般是发现甲状腺肿大或者手可触到一个包块才去做检查。但现在很多体检常规做甲状腺B超,可以发现很多1cm以下的结节,发病率一下提高了很多,但这些结节一般都没有很大的危险。发现甲状腺结节,主要是区别良性和恶性;目前采用的方法主要是甲状腺B/彩超,它操作相对简单,发现率高,也没有什么副作用,孕妇都可以做。当然也和设备和医生的经验有很大的关系。甲状腺良性结节B超有哪些表现?(1) 小的囊性结节,内有强回声伴后方增强,即伴"彗星尾征"。(2)<1cm的孤立或多发含液性小结节,内部有或没有强回声点。(3) 含纤维分隔的多房性囊性、呈"蜂窝状"图像的结节。(4) 囊性为主的大结节。(5) 具有粗糙带状回声的多个细小低回声结节。也就是囊性结节一般都为良性,但是也有少部分囊性结节,其囊壁上也可以有恶性病变。什么情况下有可能是恶性的?这是大家最关心一般来说通过B超的检查,按照权重依次为:边界—钙化—血流。1、边界是否清楚良性结节一般边界清楚,恶性的因为有对周围组织侵袭,边界可以不清晰。但是,炎性的病灶,不是恶性的,因为它可以有渗出,边界也可以不清楚的。很大程度要看医生的经验,如果没有把握,有些大夫就会写欠清楚,观察或密切观察。2、是否有钙化有些B超提示有点状强回声。 可见于两种情况:一种是胶质,这是良性的标志。一种是钙化,恶性一般有钙化,并且多为微小钙化;但有钙化不一定都是恶性的。3、内部血流紊乱甲状腺是一个血流丰富的器官,所以 血流分为内部血流、外部血流。恶性的多有内部血流紊乱。结节外部血流丰富不提示恶性。除了上面三点之外,还可以看:是否与周围组织有粘连、有无淋巴结转移、短期内是否迅速增大、是否为低回声实性结节、生长方式(纵向生长的恶性结节可能性偏大,即纵横比大于1),结节大小(结节>5cm也建议手术)等等。但最新的研究,非常有意思除了上述情况,甲状腺结节的位置不同,它的良恶性也有一定的关系。研究认为位于甲状腺上极的结节可能比下极的结节具有更大的恶性风险。这项研究结果于去年Fan Zhang博士(布鲁克戴尔大学医院和医疗中心,内科医学系主任)在发表。研究人员回顾性分析了2016年7月至2017年6月期间接受细针穿刺活检的188例患有甲状腺结节患者的数据。结节均匀分布于甲状腺右叶和左叶(47%和51%),2%位于峡部。大多数结节(79%)位于甲状腺下部,而上极仅为10%,中极为11%。40%的患者存在多个结节。在7.4%的结节中发现为恶性,包括上极的22.2%(18个中的4个),下极中的4.7%(149个中的7个)。位于上下极的恶性肿瘤之间的差异非常明显,它的优势比[OR]值=5.8,在调整结节数,年龄,性别,体重指数后仍然明显,[OR]值=4.6。也就是说,他们对近200名患者的研究中发现位于甲状腺上极的结节的恶性程度几乎是下极的结节的五倍。因此,他们认为位置应该包含在超声分类指南中,以提高恶性肿瘤的预测价值,也可以作为进行细针穿刺活检的指征。为什么结节位置会影响恶性程度呢?具体原因尚不清楚。作者推测,也许与解剖位置有关。因为来自上叶的静脉引流更曲折,因此血流比下叶更慢。这可能导致上极的代谢产物清除较慢,这些副产品可能包括促进癌症的活性氧自由基,自由基过多可以产生更多的氧化应激和炎症反应,这是一个假设。但也有不同的解释, 来自弗吉尼亚州维也纳的内分泌学家阿里·M·萨法认为,这种情况可能是由于拍X片,如或其他成像、鼻窦CT 等,上叶可能会受到更多的辐射照射。他建议,可以把患者年龄检查结果分层,因为年龄较大的人可能接受了更多机会。虽然在拍X线会有颈部保护罩,但它可以向下滑动,可能会暴露甲状腺的上半部分。两种假设都有一定道理,但具体原因还需进一步研究。我觉得这个研究是个有益的尝试,如果以后我们的研究可以复制这个结果,那么在以后进行甲状腺结节的穿刺检查,甲状腺结节的位置也可以作为一条标准。另外,除了做甲状腺彩超,也要做一些实验室的检查:甲状腺功能:如TSH低,结节比较大,可能需要了解结节是否具有分泌功能,可行甲状腺核素扫描判断,如果有功能,结节恶性的可能性就很小,不必再行甲状腺细针抽吸细胞学检查(FNAC);甲状腺球蛋白的检查(Tg):很多甲状腺疾病都可升高,诊断甲状腺癌缺乏特异性和敏感性。但甲状腺癌术后可作为复发的监测指标。降钙素:可作为一些特殊甲状腺癌的敏感指标,如甲状腺髓样癌。未经刺激情况下,血降钙素>100pg/mL,提示可能存在甲状腺髓样癌可能。总之,甲状腺结节多数是良性的,大家不必担心,即使怀疑恶性,也大部分为甲状腺乳头状癌,治疗效果很好。当然也有少量的恶性程度比较高的,所以区分良恶性非常重要,最好是通过一些无创的检查来辅助诊断是最好的。欢迎关注我的公众号:协和周大夫聊健康扫描二维码关注
大家都知道,1型糖尿病(type 1 diabetes mellitus, T1DM)多见于儿童和青少年,目前认为是儿童期最常见的慢性疾病之一。1型糖尿病的特点是胰岛β细胞遭到破坏,导致体内的胰岛素生成减少,也就是胰岛素绝对缺乏,最终体内的血糖升高而患糖尿病。在以前,1型糖尿病也叫胰岛素依赖性糖尿病。因此,患有1型糖尿病的患者一般需要终生依赖于外源性胰岛素来治疗。胰岛素在体内能量代谢方面具有非常重要的作用,它是一种合成激素,可以影响到碳水化合物、脂肪和蛋白质的代谢和生物转化。胰岛素的生理作用主要是促进血液中的葡萄糖转移到肌肉和肝脏细胞,生成糖原,存储起来。当不能进食或能量需求增加,血液中葡萄糖水平下降,糖原可以分解释放葡萄糖来维持血糖稳定,提供能量。另外,胰岛素还抑制肝糖原分解,减缓脂肪分解为甘油三酯,游离脂肪酸和酮体,促进脂肪储存。所以,如果碳水化合物进食过多,除了一部分变成糖原,过多的可以转化为脂肪,最终导致肥胖。同时,胰岛素还可以抑制肝脏和肾脏蛋白质和脂肪的分解,抑制糖异生。在美国,19岁及以下新诊断的糖尿病患者中1型糖尿病约占2/3,尽管2型糖尿病在这一人群中的发病率正不断上升,但T1DM仍是儿童期最常见的糖尿病类型。虽然1型糖尿病常见于儿童、青少年,但也有1/4的病例发生于成人。一般来说,1型糖尿病的临床症状比较典型,这是因为当胰岛素绝对缺乏后,葡萄糖向细胞内的转移就会发生障碍,同时糖异生也不受抑制,因此血糖升高就会非常明显,同时肾脏不能重新吸收过量的葡萄糖,导致糖尿,渗透性利尿,临床上就会出现口渴、多饮、多尿、体重下降等症状,严重可出现脱水。脂肪分解加速会导致酮体的产生,严重会出现酮症酸中毒。1型糖尿病有下列特点:年龄的特点:研究发现1型糖尿病的发病年龄有两个高峰,一个发病高峰出现在4-6岁,第二个高峰出现在青春早期10-14岁。大约45%的患者出现在10岁以前。地域的特点:研究发现不同的国家1型糖尿病的发病率有很大的差别。我国的发病率相对来说是比较低的,大约10万人口0.61例,发病率较高的国家,如芬兰达到每10万人41.4例。相对来说欧洲、美洲的发病率较高,亚洲相对较低。气候特点:一些研究中提出T1DM发病具有季节性差异,气温较低月份的发病率高于气温较高月份,这种差异在儿童中尤为明显;在欧洲和中国,1型糖尿病风险似乎随着地理纬度(距赤道的距离)的增加而增加。目前的解释认为维度增加减少暴露于紫外线(UV),维生素D水平较低,而维生素D的下降与1型糖尿病风险增加有关。当人们从发病率低的地区迁徙到发病率高的地区时,发生T1DM的风险也会随之增加,这提示环境因素在致病过程中起到非常大的作用。性别的特点:大家都认为,1型糖尿病与免疫相关。一般来说自身免疫性疾病,女性多见,但1型糖尿病并没有性别差异。甚至某些年龄段,男性的发病率似乎更高。例如,年龄偏大(≥13岁)的欧洲裔男性相比年龄和地理位置相近的女性,更有可能发生T1DM,病患中男女之比约为3:2。遗传特点:遗传因素和环境因素均增进T1DM发生的风险。T1DM患者的近亲属发生T1DM的风险显著增加。有研究发现,如果母亲患T1DM,子女的发病率是1%-4%;父亲患病子女发病率是3%-8%;双亲患病,子女可高达30%;单卵双胞胎–双胞胎之一被诊断为T1DM的10年内,另一人发生T1DM的风险为30%;60岁前2人均患T1DM的风险为65%1型糖尿病的一些触发因素:糖尿病的发病有一定的遗传基础,但是后天的一些触发因素在疾病的发生中也起到重要的作用。1) 一些病毒的感染,尤其是呼吸道感染或肠病毒感染;病毒感染可能是1型糖尿病发病中最重要的环境因素。临床发现一些1型糖尿病发病前常有一些感染的病史。2)免疫接种,有些会出现交叉免疫,导致胰岛素细胞的破坏;3)饮食因素;挑食,食物敏感或不耐受,肠道通透性改变等。母乳喂养的婴儿患1型糖尿病的风险较低。而牛奶消费量与糖尿病发病率之间存在直接关系。一些牛乳蛋白(例如,牛血清白蛋白)与胰岛细胞抗原具有抗原相似性,可能导致交叉反应。亚硝胺,烟熏食品中的化学物质等在动物模型中也发现可引起1型糖尿病; 但是在人类没有发现必然的联系。4)有些人认为家庭经济状况与糖尿病有一定相关性,可能还是与生活方式有关;5)肥胖;6)维生素D缺乏;7)母亲怀孕年龄、不良妊娠病史;环境因素对于1型糖尿病的发生很重要,因为即使是同卵双胞胎,1型糖尿病只有30-60%的一致性,并且因为不同生活条件下遗传相似人群的发病率也不同。总之,任何一种慢性疾病都是遗传和环境相互作用的结果,既有偶然性也有必然性。健康知识的传播的一个很重要的目的就是尽量消除一些疾病发生的偶然性。了解更多健康相关知识,可以关注我的微信公众号,欢迎分享
环境大家都知道现在甲状腺结节的人很多,特别是女性多见,甲状腺癌也不少,很多人比较担心。在工作中经常也有患者问我,为什么现在甲状腺结节这么多?有什么办法可以预防。这个问题我在以前的文章中也多次谈到过,像肿瘤这种慢性疾病原因复杂,和其它慢性病一样,一般都是遗传和外界环境相互影响的结果,遗传基因我们无法改变,只能从环境入手,尽量保持健康的生活方式和饮食方式。今天正好看到一篇文章,我觉得具有普遍的意义。我想把他分享给大家,这也可以从一个侧面来了解上述疾病高发的原因,希望对你有启发。甲状腺癌高发,不仅在中国,在美国也一样。据统计,从1974年至2013年美国甲状腺癌的发病率每年上升3%。在美国,甲状腺癌是增长最快的癌症,而新发的甲状腺癌,80%为乳头状甲状腺癌,也就是相对比较“好的”,也有些文章认为是“惰性”的肿瘤。这篇研究文章提到,家用家具和电子产品中常见的阻燃化学品可能与乳头状甲状腺癌(PTC)的发生和严重程度有关。这个观点我也是第一次了解到。什么是阻燃化学品(阻燃剂):顾名思义,就是防止燃烧速度过快的化学物质,在很多物品中都存在。我上网搜了一下。阻燃剂包括卤系阻燃剂、磷系阻燃剂、无机阻燃剂等数百个品种,是塑料助剂中发展最快的品种之一。有资料显示,全世界阻燃剂需求量已超过120万吨/年。具体的,如想更进一步了解可以自己上网查。本文的研究发现,在房间的灰尘中可以检测到阻燃剂十溴联苯醚(BDE-209); 三(2-氯乙基)磷酸酯(TCEP),它们在空气中的含量与乳头状甲状腺癌的关系最为密切。文中提到较中位数溶度高的十溴联苯醚,其发生甲状腺癌的风险是低的对照组的2.29倍。另外,文章还认为磷酸酯(TCEP)与大的侵袭性高、BRAF V600E突变肿瘤相关性比较高,而十溴联苯醚(BDE-209)与肿瘤偏小、侵袭性低的肿瘤相关更好。其实阻燃剂很多种,也不仅仅是在家具中,电线、电器产品、装修的房屋都可能存在,因该说无处不在。我想,怎么降低接触,减少毒物的吸收对于甲状腺疾病的预防也许是一个重要的环节。其实不仅是阻燃剂,还有一个大家比较忽略的环境就是化妆品或洗涤用品等生活日用品,其中也大量存在重金属和化学物品,它们可能对甲状腺也会有影响,我猜想女性患者比较多是否与这些物品接触过多有关呢?但是人体其实是有强大的排毒功能的,排毒过程主要分两个步骤,以前文章有论述,有兴趣可以看以前文章。但是人体排毒是有条件的,如果毒素在体内存积的速度大于排出的速度,长此以往,就有可能患上一些慢性疾病了,所以说环境因素的影响不能小觑。这篇研究文章就给了我们一个很好的启示,对你有启发吗?欢迎留言。参考文献:Sosa J, et al "Exposure to Flame Retardant Chemicals and the Occurrence and Severity of Papillary Thyroid Cancer: A Case-Control Study" Environ Int. 2017 Oct;107:235-242.