中国康复研究中心(北京博爱医...科普号

司同1、赵美随2、司振岐3、潘明君3、1中国康复研究中心北京博爱医院，北京针刀总医院2北京普祥中医肿瘤医院3 北京孔医堂中医门诊部摘要：目的：探讨针刀治疗中风痉挛性偏瘫的针刀治疗方法；方法：应用针刀医学软组织损伤力平衡失调理论及石学敏醒脑开窍针刺法理论，应用针刀治疗，松解头后挛缩肌肉的张力，注重增加脑部的的血液供应，恢复脑功能。痉挛状态是偏瘫康复中的难点，严重影响运动训练的进行，因此消除肢体痉挛是一个重要的康复环节，作者认为肢体痉挛状态是由于在肢体运动康复期，大脑中枢对肢体运动协调功能的障碍，（窍闭神匿），导致内收肌与外展肌力平衡失调造成的，因此，醒脑开窍、降低上肢屈肌群的张力，提高上肢外展肌的张力；降低下肢伸肌群、内收肌群的张力、提高下肢屈肌的张力是治疗的关键。结果：临床101例患者痊愈22例，占21.78%，显效46例，占45.54%，有效26例，占25.74%，无效7例，占6.93%，总有效率93.07%。结论：针刀治疗痉挛性偏瘫可以消除肌肉痉挛，使患者早日康复。关键词：中风；偏瘫；针刀医学；康复；中风(Stroke)也叫脑卒中。中风是中医学对急性脑血管疾病的统称。因发病急骤，症见多端，病情变化迅速，与风之善行数变特点相似，故名中风、卒中。它是以猝然昏倒，不省人事，伴发口角歪斜、语言不利而出现半身不遂为主要症状的一类脑血液循环障碍性疾病。由于中风发病率高、死亡率高、致残率高、复发率高以及并发症多的特点，所以医学界把它同冠心病、癌症并列为威胁人类健康的三大疾病之一。尤其痉挛性偏瘫是影响康复的一大障碍，我们应用针刀醒脑调衡法缓解了痉挛，取得明显效果。我国现有最早的医学专著《黄帝内经》中所说的“偏枯”、“偏风”、“风痱”即指偏瘫而言。金匮要略·中风历节病脉证并治》对本病的症状及某些症状的发生机制作了精当的描述：“夫风之为病，当半身不遂，或但臂不遂”，“贼邪不泻，或左或右，邪气反缓，正气即急，正气引邪，喁僻不遂”，并把本病按轻重程度分为四型：“邪在于络，肌肤不仁；邪在于经，即重不胜；邪入于腑，即不识人；邪人于脏，舌即难言，口吐涎”。1治疗方法1.1中风——中脏腑，治疗：醒脑开窍，应用针刀医学软组织损伤力平衡失调理论及石学敏醒脑开窍针刺法理论，应用针刀治疗，松解头后挛缩肌肉的张力，注重增加脑部的的血液供应，恢复脑功能。1.1.1松解风府穴、天柱穴、风池穴、针刀刀口线与头后椎枕肌肌纤维方向垂直，针刀方向与枕骨平面相垂直刺入，放射状切割。1.1.2百会穴针刀与头皮15度角沿头皮刺入，不提插，留针刀3-5分钟，1.1.3哑门穴向枢椎棘突方向刺入，切割头后大直肌、头下斜肌在枢椎棘突的附着点。1.1.4翳风穴针刀贴近乳突尖部向舌根方向刺入，不提插，不留针刀，1.2中风——中经络：病机：痰瘀阻络，临床表现：偏身瘫痪，偏身感觉障碍。偏瘫患者的典型模式是：早期多为迟缓型瘫痪；康复期多为痉挛型瘫痪，表现为上肢屈肌痉挛，下肢伸肌痉挛。故 “上肢不能伸直、下肢不能弯曲、手指不能伸展” 状态 。痉挛状态是偏瘫康复中的难点，严重影响运动训练的进行，因此消除肢体痉挛是一个重要的康复环节。针刀医学认为肢体痉挛状态是由于在肢体运动康复期，大脑中枢对肢体运动协调功能的障碍，（窍闭神匿），导致内收肌与外展肌力平衡失调造成的，因此，醒脑开窍、提高上肢外展肌的张力、降低内收肌的张力是治疗的关键；下肢与上肢相反。1.2.1上肢屈肌痉挛性瘫痪的治疗：降低上肢屈肌肌力肘关节屈曲痉挛：松解肱二头肌起点喙突、肱肌肌腱止点桡骨粗隆和前臂筋膜。1.2.2下肢伸肌痉挛性瘫痪的治疗：降低下肢伸肌肌力a松解股四头肌附着点b松解耻骨结节、耻骨上支、耻骨下支大收肌、长收肌和短收肌起始点。c下肢外旋：针刀切断臀小肌、臀中肌、臀大肌、梨状肌、股方肌等的痉挛的部分肌肉纤维，可迅速纠正下肢外旋。d足内翻：松解胫骨前肌附着点，纠正足内翻。1.2.3增加瘫痪肌肉肌力的方法：a增加上肢伸肌三角肌肌力针刀刀口线与三角肌肌纤维平行刺入，不提插稍稍摆动，留针刀3-5分钟，刺前部纤维肩关节屈、水平屈和内旋；刺中部纤维加强肩关节外展；刺后部纤维加强肩关节伸、水平伸和外旋。b下肢增加股二头肌力针刀刀口线与股二头肌腹肌纤维平行刺入，不提插稍稍摆动，留针刀3-5分钟功能：增加膝关节屈和外旋，还可使髋关节伸。c增加半腱肌和半膜肌肌力刺激殷门穴（半腱肌半膜肌肌腹），针刀刀口线与半膜肌肌纤维平行刺入，不提插稍稍摆动，留针刀3-5分钟，增加下肢屈肌肌力。d增加小腿三头肌肌力，针刀刀口线与肌纤维平行刺入承山穴，（腓肠肌肌腹）针刀刀口线与半膜肌肌纤维平行刺入，不提插稍稍摆动，留针刀3-5分钟，可使膝关节屈。1.3疗程：每周治疗一次，休息六天，休息期间可进行康复训练及原有中医成药、西医药治疗，停止针灸治疗。治疗时间，最短20天，最长3个月，开始治疗前进行评定，以后每30天评价一次，2治疗效果2.1一般资料：共收治中风痉挛性偏瘫患者101例，男性58例，女性43例；病程1年以下16例，1-3年47例，三年以上38例；缺血性中风78例，出血性中风23例。2.2疗效标准：痊愈或基本痊愈：肢体痉挛症状消失，患肢肌力达Ⅳ至Ⅴ级，日常生活能自理。显效：肢体痉挛症状明显改善，患肢肌力达Ⅳ级，日常生活基本自理。有效：肢体痉挛症状有好转，患肢肌力达Ⅲ级。无效：治疗后，症状和体征无明显改善。2.3治疗结果：101例患者中，痊愈22例，占21.78%，显效46例，占45.54%，有效26例，占25.74%，无效7例，占6.93%。3讨论：3.1中风痉挛性偏瘫是中枢神经损伤所致的下行性运动控制异常及拮抗肌力平衡失调引起。皮质脊髓束通常对脊髓运动神经元起促进作用，因此上运动神经元损伤后导致的阴性效应包括肌肉无力、易疲劳以及动作灵巧性下降，而这些特征是判断上运动神经元损伤的主要决定因素。与之相对，网状脊髓束和小脑脊髓束的损伤通常对脊髓反射通路起抑制作用，损伤后导致阳性效应，包括痉挛、牵张反射亢进、病理性皮肤反射、自主反射以及主动肌和拮抗肌的共同紧张，即“肌张力障碍”。一般而言，在中枢神经损伤导致运动控制能力下降或异常的背景下，受到肌肉功能弱化、肌肉痉挛短缩、感觉异常等因素的影响，患者在姿势保持或运动过程中往往会付出过度努力，痉挛则与此努力的过程紧密相关。痉挛的出现又可导致躯体运动不稳定、运动协调性下降等，从而在痉挛和低效运动之间形成了“恶性循环”。3.2中枢神经系统可朔性及易化技术作用原理:中枢神经系统可朔性理论是指对脑功能障碍的治疗表现在激活受损大脑神经细胞，完善受损大脑神经修复，促进受损大脑神经生长，增强受损大脑神经连接，重建受损大脑神经功能。科学家们研究发现，这是中枢神经系统可塑性的结果，也就是说脑损伤后残留的部分通过功能上的重组，重新以新的方式完成已丧失了的功能，也称再学习理论或功能重组理论。易化技术是针对中枢神经损伤所致运动功能障碍神经发育学疗法中的重要技术，是通过各种方式刺激运动通路上的神经元，调节神经元的兴奋性，获得正确的运动输出，调动大脑潜能细胞的功能以达到改善中枢神经损伤者的运动综合和协调控制能力。要点是利用躯体感觉、视觉、前庭觉和听觉等传入性操作来提高运动神经元学习效能，让运动系统接近活动临界状态，从而使患者获得靠自身无法完成的主动运动体验。3.3针刀醒脑调衡的作用：3.3.1对脑血管障碍的治疗表现在扩张狭窄的血管，消除脑内血栓，清除脑内淤血，增加脑内血流量，改善血液质量，针刀醒脑开窍法促进了脑部血液循环，有效促进了脑组织的可塑性恢复。调动大脑潜能细胞的功能，恢复中枢对肢体运动和感觉功能以及动作的协调功能。3.3.2颈部交感神经、副交感神经受牵拉、卡压、无菌性炎症刺激等，其导致的交感神经兴奋过度可使颈内动脉痉挛，造成大脑血流缓慢，诱导中风，针刀切断部分高张力肌群的部分部分腱器，破坏部分肌梭感受装置，切断部分Ⅰa类纤维，减少冲动的传入，可使肌肉松弛，改善了肢体拮抗肌肌力的力平衡失调状态，降低痉挛肌肉的肌力，提高协调能力。3.3.3针刀可有效地缓解或解除软组织损伤引起的肌痉挛：解除痉挛肌肉筋膜等部位的粘连、瘢痕、挛缩、堵塞，无菌性炎症刺激等对肌梭、Ⅰa、γ等神经纤维的刺激，从而达到明显减少神经冲动及传入。3.3.4针刀的双向调节作用针刀治疗可解除内脏神经受压、牵拉、无菌性炎症刺激等，从而改善脑供血、有利于中风的恢复。针刀对肌肉有双向调节作用，针刀对肌肉的治疗作用，其实有两种相反的作用。针刀刀刃的方向与肌肉纤维的方向平行刺入（刺激运动终板、肌梭，使兴奋性增加，促使肌肉收缩），可使下降的肌力的收缩力增加。所以，针刀对瘫痪松弛的肌肉的治疗，可使肌力逐渐恢复；针刀刀刃的方向与肌肉纤维的方向垂直切入，松解肌腱的附着点，可使部分痉挛或变性的肌肉松弛到正常的肌力范围之内，可使痉挛的肌肉松弛，挛缩的肌肉延长，从而减少对拮抗肌的运动产生过度拮抗的作用。3.3.5经过以上针刀治疗，中枢运动综合协调功能恢复、拮抗肌重建了新的力动态平衡，康复训练能够正常进行，可以有效的促进偏瘫患者的康复。

一、心房颤动atrial fibrillation（简称“房颤”） 人的心脏由心房和心室组成。在正常情况下，心室舒张的后期心房会收缩，将心房内剩余的血液全部挤压到心室里。 但是在一些特殊情况下，人的心房会失去收缩，变成频率很高的颤动。通过心电图可能看到心房颤动的波群。心脏正常频率为60到100次/分，而心房颤动波的频率远远大于100次/分，往往在350-600次/分。 如果打开胸腔，可以发现心脏不是在收缩而是在抖动，这就是心房颤动。二、临床特点 听诊：心律绝对不齐，第一心音高低不等，和/或脉搏短绌。 症状：患者可能出现心慌、胸闷、呼吸困难等。三、心电图(略)四、房颤的危害 如果正常状态下心房被血液充满时的容量是100毫升的话，心房颤动时只有大约70毫升的血液依靠心室舒张时产生的吸力带走，剩下的30毫升血液因心房不收缩而无法挤压到心室，因而滞留在心房里。这些血液像一潭死水静止不动，其结果必然产生“淤泥”，这些淤泥就是血凝块，即血栓。这种血栓比较脆嫩，容易脱落。 血栓脱落后通过动脉系统造成一些重要脏器的血管堵塞。如果血栓堵塞到脑动脉，就会引起脑栓塞；堵塞到肠系膜动脉，就会引起肠梗阻；堵塞到肾动脉就会引起肾动脉栓塞；堵塞到肢体的动脉，就会引起肢体远端血液供应中断，严重的时候还可能截肢。五、流行病学资料 我国大规模流行病学研究，研究显示我国房颤患病率为0.77%，按13亿人口计算，我国每年新增房颤患者高达800万人。 房颤的发生机制十分复杂，至今尚不清。目前认为与心房的电重构和心房肌的结构重构有关，心房结构重构是房颤发生和维持的重要基础。 房颤的发生率随着年龄增长而增高，成人房颤发病率为0.3%～0.4%，60岁以上发病率为 2.0%～4.0%，75岁以上发病率高达8.0%～11.0%，男性为女性的2倍。 著名的美国Framingham Heart Study的资料显示房颤患者死亡危险较无房颤者高1.5～1.9倍。房颤最危险的并发症为脑栓塞，较正常人高出5倍。 不同病因的房颤检塞发生率不同，非风湿性心脏病房颤的栓塞危险是非房颤者的5.6倍，而风湿性心脏病房颤的栓塞危险则是其17.6倍。在西方国家，非风湿性瓣膜病的房颤占缺血性中风病因的 15%-20%。六、房颤分类1.根据有无基础心脏疾病：器质性心脏病房颤、孤立性房颤（没有可发现的器质性心脏病患者）2.根据有无既往病史：初发房颤(初次发作时间48h～7天为初发房颤，初次发作的房颤在48h内可自行复律者称为急性房颤)、复发房颤3.根据病变性质：阵发性房颤（房颤发作＜7天且可自行终止）、持续性房颤（房颤发作时间＞7天，且不能自行终止）、永久性房颤（后二者又称为慢性房颤）。七、治疗原则 主要包括3个方面（也即3个层次）：（1）转复房颤，维持窦性心律；（2）控制房颤时心室率；（3）抗凝治疗，预防栓塞并发症。 大多数房颤患者经上述治疗后，可以得到控制，少数房颤病人用这些传统治疗方法难以控制，需要仔细调整药物以及剂量，或辅以非药物的方法达到控制症状，提高生活质量的目的。八、急性房颤治疗 通常发作可在短时间内自行停止。对于症状显著者，应迅速给予治疗。 最初治疗的目标是减慢快速的心室率。静脉注射洋地黄、β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂，使安静时心率保持在60~80次 / 分，轻微运动后不超过100次 / 分。必要时，洋地黄可与β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂合用。心力衰竭与低血压者忌用β受体阻滞剂与维拉帕米，预激综合征合并房颤禁用洋地黄与维拉帕米。 经以上处理后，房颤常在24~48小时内自行转复。仍未能恢复窦性心律者，可应用药物和电击复律。如果患者发作开始时就呈现心力衰竭或血压下降明显等，宜紧急进行电复律。另外，药物复律无效时可采用电复律。 IA类（奎尼丁、普鲁卡因酰胺）、IC类（氟卡尼、普罗帕酮）或Ⅲ类（胺碘酮）抗心律失常药静注均能有效的转复房颤，成功率可达60%。胺碘酮致心律失常的发生率最低；而奎尼丁可诱发致命性室性心律失常，增加死亡率，目前已经少用；IC类也可导致室性心律失常，严重器质性心脏病患者不宜使用。九、慢性房颤治疗 阵发性房颤常能自行终止，急性发作的处理方法同急性房颤。 当发作频繁或伴随明显症状时，可应用普罗帕酮、氟卡尼、胺碘酮，以减少发作的次数和持续的时间。 持续性房颤不能自发转复窦性心律。复律治疗的成功与否与房颤持续时间的长短、左房的大小和年龄有关。 一般认为，应给予这些患者至少一次药物复律的治疗机会，以便患者能从复律治疗中获益。普罗帕酮、氟卡尼、胺碘酮、索他洛尔均可供选用。复律后复发机会仍很高，上述药物也可用于房颤复发的预防。 如选用电复律治疗，应在电复律前几天给予抗心律失常药以预防电复律后房颤复发，部分患者也可能在用药后就恢复窦律。在各种药物中低剂量的胺碘酮（200mg / d）的治疗与患者的耐受性均较好。 慢性房颤经复律和维持窦性心律治疗无效的患者，成为永久房颤。此时，治疗目的应为控制房颤过快的心室率。首选的药物是地高辛，可单独或与β受体阻滞剂（或钙通道阻滞剂）合用，但应该注意这些药物的禁忌症。十、抗凝治疗 大规模临床试验证明，用华法令治疗房颤病人，每年卒中发生率可从4.5%降为1.4%，危险度降低68%，而阿斯匹林对栓塞危险度仅降低为36%。但由于阿斯匹林治疗出血并发症少，使用方便，仍被广泛使用。华法令使用剂量以使INR保持在2～3为最适宜，阿斯匹林剂量在75～325mg/d。 高危病人必须抗凝治疗，其包括（1）曾有栓塞史，（2）有瓣膜疾病或心力衰竭，（3）左房血栓或烟云样回声，（4）年龄大于75岁合并有高血压、糖尿病、心肌梗死及左房内径>50nm危险因素中任何1项者。 对房颤复律病人，如房颤持续时间大于48小时，需要抗凝治疗3周，复律后继续抗凝4周。转复前有条件应行食管超声检查心房是否有血栓存在，如有血栓存在，应予抗凝治疗3～6个月，复查超声血栓消除后再行复律。 长效口服抗凝药均为维生素K拮抗剂类的抗凝剂,这类药可分为两类:香豆素类和茚二酮类。香豆素类包括双香豆素、苯丙香豆素和华法林；茚二酮类药物的毒性较大,故已很少使用。 （一）华法林 华法林是目前国内外最常用的长效抗凝药,也是目前唯一在临床使用的维生素K拮抗剂。患者个体差异甚大,因此需根据凝血相关的实验室检测如国际标准化比值(INR)随时调整用药剂量,如无条件监测INR,则不得给患者使用华法林,否则可能造成出血等严重后果,甚至危及生命。 因为维生素K是凝血因子II、VII、IX及X的辅因子，可以促使维生素K依赖性蛋白的氨基末端谷氨酸羧基化转变为 r－羧基谷氨酸，所以这个羧基化过程必须有维生素K的参与才能形成有活性的蛋白。华法林正是通过抑制维生素K转化环路，诱导肝源性部分脱羧基蛋白的产生而 降低凝血活性。 华法林是一种间接抗凝药物,仅在体内起效,在体外时无抗凝效果。凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ的半衰期分别为6、20~30、45~72和>60小时。因此,口服华法林后至少需要36~48小时才能表现出抗凝作用。停药后以上各凝血因子的合成也需一段时间,因此凝血功能也需多日后逐渐恢复。 华法林具有很高的生物利用度，通过消化道吸收迅速，口服后90分钟内即可达到最大血药浓度。吸收的华法林97％以上和蛋白（主要是白蛋白）联结，进而聚集到肝脏后以两种同分异构体通过不同的途径进行生物学转化，其平均半衰期是36－42小时。 首次使用华法林的剂量为5~20mg,此后每天的维持为 2.5~7.5mg。开始使用华法林时可与肝素或低分子量肝素合用,待华法林发挥作用后再停用肝素等。调整华法林剂量的目标就是要使患者的凝血酶原时间延长>50%,活动度降至20%~30%,INR维持在2.0~3.0。 开始服用华法林期间,需每日检测凝血酶原时间,并根据检测结果调整用药剂量,待INR维持在2.0~3.0后,可逐步减少检测次数,并将检测间隔逐渐延长至3天、1周、2周,甚至4周。如使用华法林期间出现药物累积过量或不足,应随时对用药量进行微调。（二）影响华法林的因素1.与华法林有协同作用的因素 氟喹诺酮类抗菌药、大环内酯类抗生素（红霉素、阿奇霉素）、曲马多 、鱼油 、抗磷脂抗体 、遗传变异（CYP2C9*2和CYP2C9*3基因的表达产物为华法林代谢过程中的关键酶）、阿莫西林。2. 减弱华法林抗凝作用的药物 西洋参、利巴韦林。（三）长期服用华法林的并发症1.出血是长期服用华法林最常见的不良反应,尤其是老年患者,大出血是很常见的严重不良反应。但除外致死性事件后,华法林并未使很多患者出现长期后遗症。2.出血是华法林服用过量或同时服用其他药物影响的结果。如系华法林过量,或在服用华法林期间发生其他出血性疾病(如颅内出血等),就需及时进行对抗治疗。对这类患者如用传统方法(如输新鲜血液和维生素K对抗等)治疗起效较慢,不能有效遏制血肿的扩大。国外有静脉推注重组凝血因子Ⅶa,安全迅速地对抗华法林的抗凝活性。也有引发腹腔出血及肠梗阻的报道。3.男性骨质疏松性骨折：短期(<1年)服药者发生骨质疏松性骨折的危险不会增高。进一步分析显示,骨质疏松性骨折的独立危险因素包括:年龄较大、易跌倒、合并甲亢、神经衰弱和酗酒,而合用β受体阻滞剂则与这种骨折危险的降低有关。4.软组织坏死：20世纪60年代就有服用华法林后发生乳房坏死,甚至切除乳房的报告，国外还有皮肤、软组织、皮下组织、男性外生殖器坏死和广泛软组织坏死的个案报道。十一、介入治疗 对药物难以控制的阵发性房颤，可以用射频消融进行治疗。最近的研究发现，阵发性房颤在多为房早所诱发，这些房早90%以上起源于左房的肺静脉开口或肺静脉内，少数起源于右房终未嵴、冠状窦开口及上腔静脉，消融需要穿刺房间隔，在肺静脉内仔细标测。 房早时，房早起源的肺静脉内可见两个电位激动顺序相反，表明最早激动起源于该肺静脉内的肌袖（肺静脉内嵌入的心房组织形成的肌袖 ）。消融的关键是证实房早与房颤的关系，标测房早发生时最提前的峰电位。 目前的几种术式：包括节段性肺静脉电隔离、左心房线性消融、复杂碎裂电位消融。 2006年，国外研究人员提出了针对持续性和永久性房颤的消融方法—逐级消融。具体步骤是：第一步，Lasso标测下行节段性肺静脉电隔离术；第二步，加做左心房顶部径线；第三步，消融冠状静脉窦＋复杂碎裂电位消融；第四步，左心房峡部消融；第五步，右心房线性消融和/或上腔静脉消融。 目前这类房颤消融即刻成功率在60%～80%，影响消融成功的主要因素是病例的选择，如房早过少（即使用了诱发房早的方法），则难以标测靶点；如房颤发作持续时间过长，术中甚至多次电复律后仍不能维持窦性心律，则难以进行标测靶点。 消融的主要并发症有心包填塞和肺静脉狭窄。操作轻柔、经验丰富，辅以心腔内超声和温控消融导管，则有望减少并发症。 对于因心房颤动导致心力衰竭和心动过速性心肌病的患者，导管射频消融阻断房室结和（或）希氏束是一种补充方法。它已被证明对药物治疗无效、心室率难以控制的房颤患者的症状和心功能改善是十分有效的。 国外有学者报道，对顽固性房颤射频消融阻断房室传导后，急性和慢性血流动力学状态均有明显改善，心力衰竭发作的机会减少50%，射血分数由27%增加至45% 。 射频消融阻断房室结和（或）希氏束后需要常规植入心脏起搏器，对慢性房颤，可选用VVI或VVIR起搏方式；对阵发性房颤，DDDR具有自动模式转换功能（MS）的可选用。消融阻断房室传导后头6－8周，起搏心率应设在75/分以上，以预防消融后心动过缓依赖性室性心律失常和猝死并发症。十二、外科治疗 对一些顽固性房颤，还可采用外科迷宫术治疗。1989年，COX报告了心房电迷宫手术，对房颤达到了较理想的根治效果，即达到永久消除房颤，保留房室同步激动，保留心房的传导功能。对经药物治疗无效的房颤同时合并其它必脏病需手术矫治者，外科迷宫手术不失为一种有效的治疗方法。

我为医患关系会诊3月23日下午，在哈尔滨医科大学附属第一医院发生了一起患者捅死捅伤医生事件。但令人意外的是，不少人竟然对这种暴力手段采取了纵容支持的态度。这种高兴的心理，被很多评论人认为是丧失人性的表现。作为一名工作四十多年的医生我的心里非常沉重，过去医生与病人是非常好的朋友关系，病人尊重医生，把自己的健康托付给医生，医生也确实是兢兢业业为自己的患者服务，不辞辛苦更不计较任何报酬。可现在是怎么了？？？我真是不明白。目前，好多医生的子女不愿意学医，已经学医的毕业生不愿意从事临床工作，已经在临床的医生护士纷纷调离到行政部门或者转行，就连我自己也盼望着一年后快点退休，心里害怕啊！！！如此下去，将来谁来为国民的健康服务？谁来为您解除疾苦？还有谁能高兴得起来？如此现象的出现是谁之过？人们的生活水平提高了，但是与之相应的健康服务体制不健全；生产生活物价提高了，可医疗技术的价格还是20年前的低水平；医生的收入低，尤其技术含量和服务质量的价值没有真正体现出来。药厂大量盲目引进新药，低水平重复生产，为争夺市场恶性竞争；药监、物价部门不负责任审批新药和药价；市场过多的药品流通环节……，方方面面使得药价虚高，医院不得不靠开药增加收入，维持运转。出现问题后，行政管理部门不去从根本上解决问题，反而把医生、护士推到前面受过，舆论导向更加放大，患者把对社会的怨恨都发泄到医生护士身上，医护每天战战兢兢，不敢为患者提供更加周全 的服务，如此造成医患矛盾不断加深。这样的局面如果继续下去，将来，医生护士没有人当，药厂不愿意生产质优价廉的药，医院不能正常运转，公办医院只有靠国家补贴才能生存，民办医院只有靠邪门歪道盈利，百姓只有受苦了！您还能高兴得了吗？？？解决之道：1.只有进行医疗体制的改革，政府真正成为监督管理者，国家为百姓购买医疗、保健服务。大力发展民办医疗机构，公办和民办医院同在一个起跑线上公平竞争；同等补贴，相同待遇。2.清理中西药品种，淘汰重复、质差品种。对于质优价廉品种实行全国或地区独家生产、直销；鼓励符合规范要求的药厂提高药品质量，深入进行科研，扩大生产规模，兼并小企业，降低生产成本；重新给药品定价，实行低利，去除用于宣传、流通方面的虚高部分。3.大力扶持社区医院，鼓励大医院医生到社区医院兼职，充实社区医院的技术力量，提高服务水平，实行社区医生医保经费责任制，充分体现技术含量和服务水平的价值，科学制定奖惩标准，定期考核，鼓励多劳多得。4.每个患者可以自由选择自己信赖的一名社区医生定点签约，在医保中心登记，成为自己的私人保健医生，使医生和患者密切接触，搞好医患关系。如有疑难病症，实行责任医生（私人保健医生）转诊负责制度，向上一级医院转诊，但所需费用由责任医生控制。实现一级医院诊疗常见病、多发病，二级医院诊疗专科疾病，三级医院诊疗、研究疑难疾病的正金字塔医疗模式。杜绝看个感冒发烧也跑到三级医院的资源浪费现象。通过以上办法可以极大改善医患关系，医患双方互相依赖、互相为友，医生会把患者视为亲人来进行关怀照顾，患者也可以放心的把宝贵的生命交给医生。国家医保经费也可以通过降低虚高药价、减少资源浪费、民众健康水平提高而实现降低。

1 序言再过几天是九九重阳节，首先提前向广大的老年朋友致以节日的问候，祝大家健康长寿!现在的日子一天比一天好，据统计平均寿命达81岁，要长寿更要健康。今天和大家探讨一下如何做好心脑血管疾病的预防保健与康复工作，使大家身体更健康，生活质量更好。众所周知，心脑血管疾病是对我国居民健康危害最大的常见慢性非传染性疾病，近几年，心脑血管病发病率的上升给个人、家庭和社会带来长期沉重的经济负担，具有高患病率、高致残率和高死亡率的特点，许多家庭因病致贫，是与医药费用控制高度关联的重大卫生问题之一。在我国第一大城市上海，居民死因顺位已从50年代的麻疹、肺结核和老衰让位于现在的恶性肿瘤和心、脑血管病，其中心脏病的死亡率已超过日本。因心、脑血管病和癌症死亡的人数已占总死亡人数的64%以上（全国每年约200万人），占国民死因首位。作为心脑血管疾病的主要危险因素，高血压、高血脂、高血糖、肥胖症的患病率近些年来明显升高。2005年全国疾控中心调查显示：我国18岁及以上居民高血压患病率为18.8%，估计全国患病人数1.6亿多。与1991年相比，患病率上升31%，患病人数增加约7 000多万人。农村患病率上升迅速，城乡差距已不明显。大城市、中小城市、一至四类农村高血压患病率依次为20.4%、18.8%、21.0%、19.0%、20.2%和12.6% 我国18岁及以上居民糖尿病患病率为2.6%，空腹血糖受损率为1.9%。估计全国糖尿病现患病人数2 000多万，另有近2 000万人空腹血糖受损。城市患病率明显高于农村，一类农村明显高于四类农村。与1996年糖尿病抽样调查资料相比，大城市20岁以上糖尿病患病率由4.6%上升到6.4%、中小城市由3.4%上升到3.9%我国成人超重率为22.8%，肥胖率为7.1%，估计人数分别为2.0亿和6 000多万。大城市成人超重率与肥胖现患率分别高达30.0%和12.3%，儿童肥胖率已达8.1%，应引起高度重视。与1992年全国营养调查资料相比，成人超重率上升39%，肥胖率上升97%，预计今后肥胖患病率将会有较大幅度增长。我国成人血脂异常患病率为 18.6%，估计全国血脂异常现患人数1.6亿。不同类型的血脂异常现患率分别为：高胆固醇血症2.9%，高甘油三酯血症11.9 %，低高密度脂蛋白血症7.4%。另有3.9%的人血胆固醇边缘升高。值得注意的是，血脂异常患病率中、老年人相近，城乡差别不大。本次调查结果表明，膳食高能量、高脂肪和少体力活动与超重、肥胖、糖尿病和血脂异常的发生密切相关；高盐饮食与高血压的患病风险密切相关；饮酒与高血压和血脂异常的患病危险密切相关。特别应该指出的是脂肪摄入最多体力活动最少的人，患上述各种慢性病的机会最多“治未病”思想：心脑血管疾病我们如何预防？中医提倡预防疾病的发生，三千年前就提出“治未病”思想。《素问·四气调神大论》是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成后治之，譬犹渴而凿井，斗而铸锥，不亦晚乎！元代名医朱丹溪《不治已病治未病论》进一步解释说：与其救疗于有病之后，不若养人于无疾之先。盖疾成而后药者，徒劳而已。是故已病而不治。所以为医家之法，未病而先治，所以明摄生之理。夫如是，则思患而预防之者，何患之有哉？讳疾忌医者不但不注意疾病的预防，有病还不及早治疗，正如战国时的齐恒侯，《扁鹊传》中记载扁鹊曾三次预测齐恒侯有病须治疗，但齐恒侯不予理睬而且恼怒，几天后齐恒侯果真发重病，扁鹊已经离开了齐国，齐恒侯病重而死。这个故事从反面教育我们，疾病要早预防，早治疗。要让广大人民群众掌握健康基本知识。全民健康基本知识和理念（北京市政府制定了《健康北京人—全民健康促进十年行动规划》要求全民健康知识知晓率达到85%以上）*.健康不仅仅是没有疾病或虚弱，而是身体、心理和社会适应的完好状态。*每个人都有维护自身和他人健康的责任，健康的生活方式能够维护和促进自身健康。*.健康生活方式主要包括合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡4个方面。*劳逸结合，每天保证7-8小时睡眠。*.吸烟和被动吸烟会导致癌症、心血管疾病、呼吸系统疾病等多种疾病。*.戒烟越早越好，什么时候戒烟都为时不晚。*保健食品不能代替药品。*.环境与健康息息相关，保护环境促进健康。2 饮食保健：著名的维多利亚宣言提出健康生活方式的四大基石——即“合理膳食、适当运动、戒烟限酒、心理平衡”，居于首位的就是合理膳食。中华民族自古就有“寓医于食”的传统，食疗养生的理念被人民群众广泛接受。“饮食者，人之命脉也”。则是明代医药学巨匠李时珍对膳食营养的健康作用所做的高度概括。《中国居民膳食指南》人类吃的食物不外乎以下五类，第一类是谷物粮食，富含碳水化合物；第二类是动物性食物，包括富含动物蛋白质的瘦肉、禽、蛋、鱼类等；第三类是富含植物蛋白质的豆类，以及乳类和乳制品；第四类是蔬菜、水果；第五类是油脂。食物中所含的营养素包括水、蛋白质、碳水化合物、膳食纤维、脂肪、矿物质、维生素与微量元素等。此外，食物中还含有许多具抗氧化作用的生物活性物质。我国政府于1989年首次发布了《中国居民膳食指南》，在1997年4月，再次发布了修改后的新的膳食指南，主要包括以下八个方面的内容。一、食物多样，谷类为主；二、多吃蔬菜、水果和薯类；三、每天吃奶类、豆类或其制品；四、经常吃适量鱼、禽、蛋、瘦肉，少吃肥肉和荤油；五、食量与体力活动要平衡，保持适宜体重；六、吃清淡少盐膳食；七、饮酒要适量；八、吃清洁卫生、不变质的食物。人在一生中，通过一日三餐把近百吨的水、粮食、蔬菜、水果，肉、禽、蛋、奶等食物一口一口地吃下去，由婴儿长大成人，塑造了自己的身体与健康，一个人一年的饮食量达一吨之多。一日三餐的科学分配要根据生理状况和工作需要决定。如果按食量分配，每个人一天吃500克主食的话，早晚应各吃150克、中午200克，即采用3:4:3的三餐分配比例比较合适，就是我们常说的“早餐要吃好、午餐要吃饱、晚餐要吃少”。科学配餐有以下五项原则：①确保膳食构成的食物结构合理，各种食物所含营养素种类齐全、数量充足、比例适当，保持营养平衡。三大营养素蛋白质、脂肪、碳水化合物占总热量的百分比应分别是10%～15%，20%～30%，60%～65%。②一日三餐的能量比例应与工作强度相匹配、避免早餐过少，晚餐过多的弊病。热量分配以早餐占全日总能量的25～30%、午餐占40%、晚餐占30～35%较为适宜。③保证富含优质蛋白质和脂肪的食物的供给量。蛋白质除部分由粮食提供外，总量的1/3～1/2必须由大豆、肉类、蛋类供给。除植物油和食物本身所含的脂肪外，还应搭配部分动物脂肪、即通过食物中适量搭配肉类来解决。④蔬菜水果的供给量每人每天需800克左右（其中4/5为蔬菜、1/5为水果）。蔬菜中最好有一半是绿色或有色的叶菜，品种应当多样化，不仅包括根、茎、叶、花、果类蔬菜，还要搭配豆类蔬菜、菌类和藻类。⑤膳食搭配要注意酸碱平衡；主食要做到杂与精、干与稀的平衡；副食调配要做到生熟菜搭配、荤素搭配平衡。在荤菜方面，既要有四条腿的猪、牛、羊（任选其一种），又要有两条腿的鸡、鸭、鹅，还要有一条腿的鱼和菌类。由于烹调食物原料的品种与食用部位不同，所含营养素的种类和数量也不同，因此，通过科学搭配，就能保证每道菜所含的营养更全面、合理。提倡“五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充”的膳食结构：重庆市政府提出的“一把蔬菜一把豆，一个鸡蛋加点肉，五谷杂粮要吃够”的口号，在一定意义上，也很好地体现了膳食平衡的思想。 高纤维膳食：五谷杂粮、燕麦、薯类、蔬菜等。现代研究发现，膳食纤维中起重要作用的成分是戊聚糖，小麦麸就富含此成分。膳食纤维对预防便秘及结肠癌有良好的效果。中医认为核桃和芝麻“补五脏，益气力，强筋骨，健脑髓”。现代研究发现，这两种食物不饱和脂肪酸含量很高。可提供亚油酸、亚麻酸等不饱和脂肪酸，降血脂、提高脑功能。核桃中含有的维生素，卵磷脂对治疗失眠，松弛脑神经紧张，消除大脑疲劳效果也很好。蔬菜与水果含有丰富的维生素、矿物质和膳食纤维。蔬菜的种类繁多，包括植物的叶、茎、花苔、茄果、鲜豆、食用菌藻等，不同品种所含营养成分不尽相同，甚至悬殊很大。红、黄、绿等深色蔬菜中维生素含量超过浅色蔬菜和一般水果，它们是胡萝素、维生素B2、维生素C和叶酸、矿物质（钙、磷、钾、镁、铁〕、膳食纤维和天然抗氧化物的主要或重要来源）我国近年来开发的野果如猕猴桃、刺梨、沙棘、黑加仑等也是维素C、 胡萝卜素的丰富来源。有些水果维生素及一些微量元素的含量不如新鲜蔬菜，但水果含有的葡萄糖、果糖、柠檬酸、苹果酸、果胶等物质又比蔬菜丰富。红黄色水果如鲜枣、柑橘、柿子和杏等是维生素C和胡萝卜素的丰富来源。薯类含有丰富的淀粉、膳食纤维，以及多种维生素和矿物质。我国居民近10年来吃薯类较少，应当鼓励多吃些薯类。 含丰富蔬菜、水果和薯类的膳食，对保持心血管健康、增强抗病能力、预防某些癌症等方面，起着十分重要的作用。常吃奶类、豆类或其制品：奶类除含丰富的优质蛋白质和维生素外，含钙量较高，且利用率也很高，是天然钙质的极好来源。我国居民膳食提供的钙质普遍偏低，平均只达到推荐供给量的一半左右。给老年人补钙能减缓其骨质丢失的速度。因此，应大力发展奶类的生产和消费。豆类是我国的传统食品，含丰富的优质蛋白质、不饱和脂肪酸，钙及维生素B1、维生素B2、烟酸等。为提高农村人口的蛋白质摄入量及防止城市中过多消费肉类带来的不利影响，应大力提倡豆类，特别是大豆及其制品的生产和消费。经常吃适量鱼、禽、蛋、瘦肉，少吃肥肉鱼、禽、蛋、瘦肉等动物性食物是优质蛋白质、脂溶性维生素和矿物质的良好来源。动物性蛋白质的氨基酸组成更适合人体需要，且赖氨酸含量较高，有利于补充植物性蛋白质中赖氨酸的不足。肉类中铁的利用较好，鱼类特别是海产鱼所含不饱和脂肪酸有降低血脂和防止血栓形成的作用。动物肝脏含维生素A极为丰富，还富含维生素B12、叶酸等。但有些脏器如脑、肾等所含胆固醇相当高，对预防心血管系统疾病不利。部分大城市居民食用动物性食物过多，吃谷类和蔬菜不足，这对健康不利。适量饮酒在节假日、喜庆和交际的场合人们往往饮酒。高度酒含能量高，不含其它营养素。无节制地饮酒，会使食欲下降，食物摄人减少，以致发生多种营养素缺乏，严重时还会造成酒精性肝硬化。过量饮酒会增加患高血压，中风等危险，并可导致事故及暴力的增加，对个人健康和社会安定都是有害的。应严禁酗酒，若饮酒可少量饮用低度酒，白酒10㏕，葡萄酒30㏕ 啤酒350㏕，青少年不应饮酒。常饮用干红葡萄酒，其中含有人们所熟悉的阿司匹林的基础成分——水杨酸。红葡萄酒中水杨酸的含量比白葡萄酒几乎高1倍，长期适量饮用干红葡萄酒等于服用了小剂量阿司匹林；众所周知，低剂量阿司匹林有防止血栓形成、预防心肌梗死的功效。此外，葡萄皮含的白藜芦醇，也是具有潜在抗癌功能的物质。在红、绿葡萄中均含有此物质，但红葡萄中含量更高。食用野菜：荠菜、苋菜等，尤其马齿苋是地中海人餐桌上的一道“风景”，他们将马齿苋调入蔬菜色拉中食用。马齿苋含丰富的ω-3脂肪酸，该单不饱和脂肪酸能抑制体内血浆胆固醇和甘油三脂的生成，增加前列腺素的合成，并使血栓素A2(强烈的血管收缩剂和血小板凝结剂)减少；血液黏度下降防止了血小板聚集、减少了冠状动脉痉挛和血栓的形成，对降低心血管病的发生功不可没。中国古代医学文献对马齿苋有许多记载：《本草纲目》给它起了一个响亮的名字——“长命菜”。《中国药植图鉴》称之为“长寿菜”，此外还有“安乐菜”、“五行草”、“九头狮子草”等别名。马齿苋含营养素之丰富、全面，是其他蔬菜和水果难以媲美的：其所含的胡萝卜素以效价最高的β型为主体，视黄醇当量(即维生素A的国际单位＝0.6微克β-胡萝卜素)为胡萝卜素的2～2.5倍。马齿苋汁对平滑肌有显著的作用，用它制成的饮料有明目作用。马齿苋还是罕见的天然高钾食物，由于细胞内缺钾会导致细胞含水量减少，而细胞内水分下降与细胞衰老正相关，进食马齿苋可保持血钾和细胞内的钾处于正常水平。因此中外古人称马齿苋为“长寿菜”，并非完全是生活经验之谈，也具有相应的营养学含义。饮茶：茶叶苦甘而凉，有清泄之功，能够清利头目、除烦止渴、消食化痰。通过一系列动物的致癌模型试验，证实绿茶（大叶、小叶）、红茶、花茶和乌龙茶等不同加工方式的茶叶及其主要成分茶多酚、单体和茶色素等对食道癌（大鼠）、肺癌（小鼠）、肝癌（大鼠）、口腔癌（地鼠）和结肠癌（大鼠）的发生均有明显的抑制作用。选用一组（六项）以反映癌症发生不同阶段的短筛试验对茶叶中18种主要成分进行筛选，确定绿茶的主要成分茶多酚及其儿茶素单体和红茶的主要成分茶色素是主要抗癌有效成分，首次证明茶多酚的氧化产物茶色素与茶多酚同样有效；在此基础上研制出防癌效果优于现有茶或其成分的混合茶。此外，对茶叶防癌作用机制进行了八个方面研究，结果表明茶叶防癌作用可能与抗氧化、抑制癌基因表达、抑制细胞增殖、诱导细胞凋亡、抑制端粒酶活性及免疫调节等机制有关；且各方面之间可能存在着相互作用。黑木耳：有降血脂抗凝血的作用花生米红皮有促进凝血作用，去皮有降血脂作用。尽量减少摄入油炸食品：瑞典国家食品管理局2002年4月24日公布：由斯德哥尔摩大学与瑞典食物安全机构——“国家食物委员会”完成的研究表明：炸薯片和炸薯条，汉堡包、面包、饼干等食品中含大量丙烯酰胺（acrylamide）。其可导致基因突变，损害中枢和周围神经系统，诱发良性或恶性肿瘤。所以世界卫生组织（WHO）规定，每公斤食品中所含的丙烯酰胺不得超过1毫克，但“洋快餐”的炸薯条中丙烯酰胺高出约100倍，一包普通的炸薯片超标约500倍。丙烯酰胺主要在高碳水化合物、低蛋白质的植物性食物加热(120°C 以上)烹调过程中形成。140-180℃为生成的最佳温度，而在食品加工前检测不到丙烯酰胺；在加工温度较低，如用水煮时，丙烯酰胺的水平相当低。水含量也是影响其形成的重要因素，特别是烘烤、油炸食品最后阶段水分减少、表面温度升高后，其丙烯酰胺形成量更高；但咖啡除外，在焙烤后期反而下降。尽量减少摄入含色素食品：（可乐、汽水、辣椒酱等）著名的2005年苏丹红事件：苏丹红一号(Sudan1)是汽油、鞋油和地板蜡的添加剂，是有致癌性的工业染料，欧盟严禁在食品中使用。事件源于一家意大利公司，其在2005年1月28日发现英国市场上的优质食品(Premier Foods)武斯特辣酱(Worcester Sauce)中含苏丹红一号，并于2月7日通知了英国负责监管食品安全的食品标准局(FSA)。2005年2月18日，FSA发出全球食物安全警告，宣布有359种食品受到“苏丹红”一号污染；一周后公布的被污染食品数量增加到419种。包括麦当劳的沙拉酱、肯德基的炸鸡翅、必胜客（比萨饼）、Morrisons公司的香肠、McCormick的牛排酱、一些调味品、某些零食和预制食品。这些食品必须从市场上撤柜回收，这是英国政府自疯牛病以来最大规模的食品回收行动，并由此引发了全球性的食品安全恐慌。限制盐的摄入：流行病学调查表明，钠的摄入量与高血压发病呈正相关，因而食盐不宜过多。世界卫生组织建议每人每日食盐用量不超过6克为宜。我国居民食盐摄人量过多（现为日均 13.4克），平均值是世界卫生组织建议值的两倍以上。膳食钠的来源除食盐外还包括酱油、咸菜、味精等高钠食品，及含钠的加工食品等。应从幼年就养成吃少盐膳食的习惯。 减少动物油脂的摄入：人均每日油脂摄入量现为日均 54.6克，应下降到 35克以下。吃清淡膳食有利于健康，即不要太油腻，不要过多的动物性食物和油炸、烟熏食物。目前，城市居民油脂的摄入量越来越高，这样不利于健康。植物油和深海鱼油含有不饱和脂肪酸，对人体有好处。中医认为核桃和芝麻“补五脏，益气力，强筋骨，健脑髓”。现代研究发现，这两种食物不饱和脂肪酸含量很高。可提供亚油酸、亚麻酸等不饱和脂肪酸，降血脂、提高脑功能。核桃中含有的维生素，卵磷脂对治疗失眠，松弛脑神经紧张，消除大脑疲劳效果也很好。戒烟：成人吸烟率男性下降到50%以下，女性下降到4.0%以下（现为男性57.7%，女性4.6%）。 3 有氧运动：定义 运动后能增强体内的氧气吸收、运输、和利用的运动。 经常运动会增强心血管和呼吸系统的功能，保持良好的生理状态、提高工作效率、调节食欲、强壮骨骼、预防骨质疏松。老年人运动要掌握合理的时间（出太阳后）、频率（0.5-1小时）要根据年龄掌握运动量，170—年龄=运动后最佳心率。全民健康促进十年行动规划要求每周运动3次以上、每次30分钟以上的人群比例达50%以上（现为34.1%）。进食量与体力活动是控制体重的两个主要因素。食物提供人体能量，体力活动消耗能量。如果进食量过大而活动量不足，多余的能量就会在体内以脂肪的形式积存即增加体重，久之发胖；相反若食量不足，劳动或运动量过大，可由于能量不足引起消瘦，造成劳动能力下降。所以人们需要保持食量与能量消耗之间的平衡。脑力劳动者和活动量较少的人应加强锻炼，开展适宜的运动，如快走、慢跑、游泳等。汉代华佗对学生吴普说：人体欲得劳动，但不当使极尔。动摇则谷气得消，血脉流利，病不得生。譬犹户枢不蠹是也。是以古之仙者为导引之事，熊颈鸱顾，引輓腰体，动诸关节，以求难老。4 心理保健： 什么是健康：天天有个好心情。生气是拿别人的缺点错误惩罚自己。人要心胸宽阔，雨果：世界上最宽阔的地方是海洋，比海洋更宽阔的地方是天空，比天空更宽阔的地方是胸怀。应该多笑“笑一笑十年少”“笑是人类独有的功能”笑可以使脑产生内啡肽，有止疼的功能。笑是一种有益的运动。有人为追逐名利名利地位，不惜损伤自己的身体。嵇康《养生论》说“善养生者则不然，清虚静泰，少私寡欲，知名位之伤德，忽而不营，非欲而强禁也。知厚味之害性故弃而弗顾，非贫而后抑也。外物以累心不存，神气以醇泊独著。旷然无忧患，寂然无思虑。又守之以一，养之以和，和理日济，同乎大顺。然后蒸以灵芝，润以醴泉，晒以朝阳，抚以五弦，无为自得，体妙心玄，忘欢而后足，遗生而后长存，若此以往，庶可与羡门比寿，王乔争年，何为其无有哉！ 白话解：会养生的人不是这样，清静无为，有良好的心态，心底无私没有过高的欲望，知道名誉地位妨碍品德的修养，所以漠然视之，不去追求，并不是思想上贪求而在行动上强行禁止；认识到肥甘厚味的食物会损伤人的身体，所以抛弃他毫不吝惜，并不是内心贪恋而在行动上勉强控制。外界的事物因为费心而不去挂念，单独保持平淡的心态，胸襟开阔没有忧愁，心情平静没有杂念。又始终如一，顺应自然保养身心，再以山珍野味为食物陶冶情志，用山泉水滋润脏腑，沐浴朝阳增进健康，弹弹乐曲怡养心神，清静无为，怡然自乐，身体轻健，心境高远，忘掉欢欣反而增加快乐，摆脱生命的牵挂反而使身体健康，像这样坚持下去，差不多可以与古代神仙一样长寿，为什么没有益寿延年的可能呢？5 预防为主：及时治疗高血脂，高胆固醇，高血糖，软化血管，维持血压稳定，及时清除血管斑块，治疗原发疾病，使心脑血管疾病消灭于萌芽之中。6 病后康复：早期康复治疗，促进功能恢复，加强功能锻炼，防止复发。附诊断标准：1．高血压诊断标准：成人的正常血压为收缩压低于140毫米汞柱，舒张压低于90毫米汞柱；高血压：收缩压>=140mmHg或舒张压>=90mmHg或近两周内服用降压药2．肥胖评价方法成年人（18岁以上）WHO标准：BMI≥ 25 超重；BMI≥ 30 肥胖WHO中心性肥胖标准：男性腰围≥ 102厘米；女性腰围≥88 厘米3．糖尿病诊断标准：正常人群（NGT）：无糖尿病史，空腹血糖FBG＜6.1mmol/l，糖耐量试验：OGTT服糖后2小时血糖＜7.8mmol/l。糖尿病(DM)：符合下列条件之一者确诊为糖尿病：空腹血糖(FBG)≥7.0mmol/l；口服葡萄糖耐量试验(OGTT)，服糖后2小时血糖≥11.1mmol/l4．血脂指标异常判断标准高胆固醇血症：血清胆固醇水平增高高甘油三酯血症：血清TG水平增高低高密度脂蛋白血症：血清HDL-C水平减低血脂异常：有以上三种中的一种就为血脂异常

一.饮食生活指导 1.低盐、低脂饮食（每天食盐量不超6克，即每人每月3两左右）。2.戒烟、限酒（白酒、啤酒均不宜，每天可饮1-2两红葡萄酒）。3.减肥（只对于超重者而言，即体重指数大于24者）。4.运动（提倡有氧运动—如慢跑、快走、练气功等，每天不少于8000步）。5.生活规律，避免紧张。6.充分摄入富含钾、镁和纤维素、维生素、微量元素的食物（如橘子、香蕉、黑木耳、粗粮等）。二.药物治疗目前我国上市的降压药物有许多种，仅北京地区的大致即有以下几大类（黑体文字为化学名，斜杠后的文字为其商品名），每种药物均可作为降血压的首选。1.利尿剂 ①噻嗪类（氢氯噻嗪/双氢克尿塞），②袢利尿剂（呋塞米/速尿），③保钾类（螺内酯/安体舒通、氨苯碟啶、复方阿米洛利/武都力），④磺胺类（吲哒帕胺/寿比山）2.β受体阻止剂 普萘洛尔/心得安、阿替洛尔/氨酰心安、美托洛尔/倍他洛克、比索洛尔/博苏或康可或康忻、卡维地络/络德或达力全、倍他洛尔、拉贝洛尔3.钙通道阻止剂 ①二氢吡啶类（硝苯地平/心痛定、硝苯地平缓释片/欣然或利焕或伲福达、硝苯地平控释片/拜新同、尼群地平/舒麦特、非洛地平/波依定、氨氯地平/络活喜或压氏达、左氨氯地平/施慧达、拉西地平/三金司乐平），②苯烷胺类（维拉帕米/异搏定或戊脉安）， ③硫氮卓类（地尔硫卓/恬尔心或合心爽、地尔硫卓缓释片/合贝爽4.血管紧张素转化酶抑制剂 卡托普利/开搏通或巯甲丙脯酸、依那普利/依苏或悦宁定、贝那普利/洛丁新、赖诺普利/捷思瑞、雷米普利/瑞泰、福辛普利/蒙诺、西拉普利/一平苏、培哚普利/雅司达5.血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 氯沙坦/科索亚、复方氯沙坦/海捷亚、缬沙坦/代文或穗悦、厄贝沙坦/安博维、复方厄贝沙坦/安博诺、替米沙坦/美卡素、坎地沙坦/维尔亚6.α受体阻止剂 酚妥拉明/瑞支亭、酚苄明/竹林胺、哌唑嗪、乌拉地尔/亚宁定、特拉唑嗪/马沙尼7.其它降压药物：①扩张血管药 利血平、复方利血平/降压0号或复方降压片或复方降压平、肼苯达嗪②中枢降压药 甲基多巴、可乐定③国产中药制剂 罗布麻片、维压静、脑立清、牛黄降压丸、珍菊降压片三．药物降压技巧与选药原则①对于仅有高血压而无并发症者，应降压至140/90mmHg以下；老年病人，应降至150/90以下；糖尿病或肾病患者，应降至130/80以下。②对脑动脉硬化、肾功能不全及老年患者，降压不可过快过猛。③对于中等危险或低危险度患者可只用一种药物，而高危险度和很高危险度患者则应同时联合几种药物降压。④选药应遵循个体化原则，如充分考虑妊娠、心绞痛、肾功能不全等因素，严格限制各类降压药物的禁忌症。⑤老年人降压多以钙通道阻止剂和利尿剂为主，年轻患者常首选血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。⑥降压药物只要有效，一般不必经常换药，更不要随意停用；若收缩压（高压）低于100mmHg时，则应咨询医师以决定是否继续用药。⑦血压至少每周测量一次。

中国康复研究中心北京博爱医院主任医师 杨祖福（北京 100068）高血压是临床多发病常见病之一，目前我国成人患者已达1.6亿之多，无论城市还是农村都普遍存在着“三高”（发病率高、致残率高和死亡率高）、“三低”（知晓率低、治疗率低和控制率低）现象。其主要损害心、脑、肾重要脏器及全身的大、中动脉等靶器官，并且是引起国人脑卒中的主要病因。 本病是一种进行性心血管系统综合征，是许多病因相互影响而导致的心血管功能与结构的病理变化，因此目前尚乏根治之术，多需长期服药治疗。其治疗目的是：将血压降至正常（或接近正常）水平，纠正心血管危险因素，防止并发症，减少病残率与病死率。治疗原则为：积极改善生活方式，坚持服用疗效好、副作用少并能保证生活质量的降压药物，疗效学上遵从个体化原则，经济学上强调量力而行原则。 临床干预措施包括药物治疗和非药物治疗两方面，故又称之为“高血压治疗的左右手”。非药物治疗包括：低盐低脂，戒烟限酒，减肥，有氧运动，充分摄入富含钾、钙、镁、维生素、纤维素和微量元素的水果和蔬菜，保持大便通常，减轻精神压力、保持心理平衡等。药物治疗：目前临床上最常用的降压药物有五大类——血管紧张素转化酶抑制剂，血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，β受体阻止剂，钙通道阻止剂 (又分为二氢吡啶类、苯烷胺类和硫氮卓类三类)，利尿剂(又分成噻嗪类、袢利尿、保钾利尿和磺胺类四类)。另外，α受体阻止剂、血管扩张剂和一些复方制剂（包括西药复方、中成药复方）也常被应用于临床。目前市面上的降压药，据作用时间有短效、中效和长效之分，按剂型不同又有速释、缓释、控释之别。一个称职的心血管医师，不仅要明白患者可以用什么药，更要清楚某一特定的患者不能用什么药，在临床上后者较之于前者更重要，也更能见真功夫。一个好的降压药，至少应满足三方面的条件：即有较好的降压疗效、肯定的心血管保护作用、较高的安全性和患者依从性。目前，评价降压疗效主要有两个指标，即平滑指数和谷峰比值。前者是指给药后血压每小时变化值的均值与标准差的比值，后者代表降压的谷效应值与峰效应值之间的比值。所以，平滑指数和谷峰比值较高的药物就是疗效的较好的降压药物。根据国内外治疗指南，目前我们对高血压的降压目标是：一般患者至少使收缩压<140mmHg和舒张压<90mmHg，老年人应使收缩压<150mmHg和舒张压< 90mmHg（但应≥65mmHg），糖尿病和肾病患者应使收缩压<130mmHg和舒张压<80mmHg。根据患者动态血压的变化特点，合理设置服药时间是科学的。对于一般患者，每天只需一次服药的，则以早晨6-7点为佳，因为人体生物钟规律表明此时多为血压曲线的上升肢起始处，此时服药有助于抑制患者的血压峰值，使其不至于血压过高。若每天需2-3次服药者，则还应在傍晚或睡前分次完成。高血压轻者可仅用一种药物，重者则应联合用药。国际上有人提出过“Rule of TENS” 原则（10毫米汞柱原则），即一种药物一般可使收缩压下降10毫米汞柱左右，故血压水平较高者常需联合两种或几种药物方可达标。合并有高脂血症、糖尿病、高尿酸血症、冠心病、肾病者，可首选血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂和钙通道阻止剂等，伴有劳力性心绞痛者可首选β受体阻止剂、血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂和利尿剂等，伴有自发性心绞痛者可首选钙通道阻止剂、血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂等，伴有心衰者可选血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、利尿剂或β受体阻止剂等。夏日高血压患者，在常规降压治疗的时候往往血压较平时为低，这与夏天气温较高引起机体血管舒张、同时出汗较多导致循环血容量减少等有关，所以不宜选用大量的利尿剂，以免引起电解质紊乱等。此时，使用的其他种类的降压药也应适当减量，以免导致体位性低血压、或因血压过低影响冠状动脉供血等。老年病人、脑动脉硬化或颈动脉斑块形成者、脑梗塞急性期、肾功能不全者，应缓慢、温和地降压，不可过快过猛，否则将有导致或加重缺血性脑血管病和引起肾功能衰竭的危险。同时，老年病人和脑动脉硬化者，不宜观看竞技性过强的体育项目，以免因情绪激动而引起出血性脑血管病。老年痴呆症患者，一定要有家人监护服药，以免引发错误服药、过量服药，并且首选一日一次的药物为佳。血压骤然升高或出现高血压危象者，可立即舌下含化硝苯地平（但老年人慎用），也可选用卡托普利或阿替洛尔（本人于临床上曾多次使用阿替洛尔或普萘洛尔舌下含服而获疗效）等。当然，这要根据心率快慢选择降压药物。血压过高且心率较慢者，首选硝苯地平；血压过高且心动过速者，首选阿替洛尔；血压过高而无心律失常者，可选卡托普利。高血压或其他疾患引起的肾功能衰竭需长期血液透析者，多选用长效降压药物（如硝苯地平控释剂、氨氯地平等），但应注意监测血压的变动情况，因为肾功能不全可影响药物代谢而易致药物蓄积，进而引起降压过度。同时，在血液透析结束即刻往往血压水平较高，此时可临时加服一种速效类的降压药物（如硝苯地平等）以迅速控制血压。因其他疾患需长期保持鼻饲营养者，应选择长效药物（如替米沙坦、氨氯地平等），而避免选择缓释、控释剂型者。因这些缓释、控释剂型的关键技术多在药物的外壳，一旦将药物研碎则其就变成了普通剂型了，反而不利于血压的稳定。老年男性前列腺肥大者，可选用α受体阻止剂（如特拉唑嗪、阿夫唑嗪等），但须注意体位性低血压的发生，所以此类患者夜间起床时一定要缓慢，坚持慢起、缓行，必要时可让家人掺扶。同时，各种原因引起的尿潴留患者，也可发生血压持续升高的现象，临床医生不可不知。另外，对常用药物的副作用要了如指掌，诊疗病人时应适当告知，以避免发生不必要的纠纷。如血管紧张素转化酶抑制剂可引起干咳、味觉异常；长期应用噻嗪类利尿剂可有血脂、血糖和尿酸的代谢异常；β受体阻止剂可引起心率减慢、乏力，长期使用非选择性β受体阻止剂还可导致血脂血糖代谢紊乱；二氢吡啶类钙通道阻止剂常引起下之水肿、面部和颈部潮红、心率增快等。

直播时间：2024年11月22日14:59主讲人：司同主任医师北京博爱医院中医康复治疗中心

直播时间：2024年11月01日15:33主讲人：司同主任医师北京博爱医院中医康复治疗中心