杨祖福医生的科普号

中国康复研究中心北京博爱医院主任医师 杨祖福（北京 100068）高血压是临床多发病常见病之一，目前我国成人患者已达1.6亿之多，无论城市还是农村都普遍存在着“三高”（发病率高、致残率高和死亡率高）、“三低”（知晓率低、治疗率低和控制率低）现象。其主要损害心、脑、肾重要脏器及全身的大、中动脉等靶器官，并且是引起国人脑卒中的主要病因。 本病是一种进行性心血管系统综合征，是许多病因相互影响而导致的心血管功能与结构的病理变化，因此目前尚乏根治之术，多需长期服药治疗。其治疗目的是：将血压降至正常（或接近正常）水平，纠正心血管危险因素，防止并发症，减少病残率与病死率。治疗原则为：积极改善生活方式，坚持服用疗效好、副作用少并能保证生活质量的降压药物，疗效学上遵从个体化原则，经济学上强调量力而行原则。 临床干预措施包括药物治疗和非药物治疗两方面，故又称之为“高血压治疗的左右手”。非药物治疗包括：低盐低脂，戒烟限酒，减肥，有氧运动，充分摄入富含钾、钙、镁、维生素、纤维素和微量元素的水果和蔬菜，保持大便通常，减轻精神压力、保持心理平衡等。药物治疗：目前临床上最常用的降压药物有五大类——血管紧张素转化酶抑制剂，血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，β受体阻止剂，钙通道阻止剂 (又分为二氢吡啶类、苯烷胺类和硫氮卓类三类)，利尿剂(又分成噻嗪类、袢利尿、保钾利尿和磺胺类四类)。另外，α受体阻止剂、血管扩张剂和一些复方制剂（包括西药复方、中成药复方）也常被应用于临床。目前市面上的降压药，据作用时间有短效、中效和长效之分，按剂型不同又有速释、缓释、控释之别。一个称职的心血管医师，不仅要明白患者可以用什么药，更要清楚某一特定的患者不能用什么药，在临床上后者较之于前者更重要，也更能见真功夫。一个好的降压药，至少应满足三方面的条件：即有较好的降压疗效、肯定的心血管保护作用、较高的安全性和患者依从性。目前，评价降压疗效主要有两个指标，即平滑指数和谷峰比值。前者是指给药后血压每小时变化值的均值与标准差的比值，后者代表降压的谷效应值与峰效应值之间的比值。所以，平滑指数和谷峰比值较高的药物就是疗效的较好的降压药物。根据国内外治疗指南，目前我们对高血压的降压目标是：一般患者至少使收缩压<140mmHg和舒张压<90mmHg，老年人应使收缩压<150mmHg和舒张压< 90mmHg（但应≥65mmHg），糖尿病和肾病患者应使收缩压<130mmHg和舒张压<80mmHg。根据患者动态血压的变化特点，合理设置服药时间是科学的。对于一般患者，每天只需一次服药的，则以早晨6-7点为佳，因为人体生物钟规律表明此时多为血压曲线的上升肢起始处，此时服药有助于抑制患者的血压峰值，使其不至于血压过高。若每天需2-3次服药者，则还应在傍晚或睡前分次完成。高血压轻者可仅用一种药物，重者则应联合用药。国际上有人提出过“Rule of TENS” 原则（10毫米汞柱原则），即一种药物一般可使收缩压下降10毫米汞柱左右，故血压水平较高者常需联合两种或几种药物方可达标。合并有高脂血症、糖尿病、高尿酸血症、冠心病、肾病者，可首选血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂和钙通道阻止剂等，伴有劳力性心绞痛者可首选β受体阻止剂、血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂和利尿剂等，伴有自发性心绞痛者可首选钙通道阻止剂、血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂等，伴有心衰者可选血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、利尿剂或β受体阻止剂等。夏日高血压患者，在常规降压治疗的时候往往血压较平时为低，这与夏天气温较高引起机体血管舒张、同时出汗较多导致循环血容量减少等有关，所以不宜选用大量的利尿剂，以免引起电解质紊乱等。此时，使用的其他种类的降压药也应适当减量，以免导致体位性低血压、或因血压过低影响冠状动脉供血等。老年病人、脑动脉硬化或颈动脉斑块形成者、脑梗塞急性期、肾功能不全者，应缓慢、温和地降压，不可过快过猛，否则将有导致或加重缺血性脑血管病和引起肾功能衰竭的危险。同时，老年病人和脑动脉硬化者，不宜观看竞技性过强的体育项目，以免因情绪激动而引起出血性脑血管病。老年痴呆症患者，一定要有家人监护服药，以免引发错误服药、过量服药，并且首选一日一次的药物为佳。血压骤然升高或出现高血压危象者，可立即舌下含化硝苯地平（但老年人慎用），也可选用卡托普利或阿替洛尔（本人于临床上曾多次使用阿替洛尔或普萘洛尔舌下含服而获疗效）等。当然，这要根据心率快慢选择降压药物。血压过高且心率较慢者，首选硝苯地平；血压过高且心动过速者，首选阿替洛尔；血压过高而无心律失常者，可选卡托普利。高血压或其他疾患引起的肾功能衰竭需长期血液透析者，多选用长效降压药物（如硝苯地平控释剂、氨氯地平等），但应注意监测血压的变动情况，因为肾功能不全可影响药物代谢而易致药物蓄积，进而引起降压过度。同时，在血液透析结束即刻往往血压水平较高，此时可临时加服一种速效类的降压药物（如硝苯地平等）以迅速控制血压。因其他疾患需长期保持鼻饲营养者，应选择长效药物（如替米沙坦、氨氯地平等），而避免选择缓释、控释剂型者。因这些缓释、控释剂型的关键技术多在药物的外壳，一旦将药物研碎则其就变成了普通剂型了，反而不利于血压的稳定。老年男性前列腺肥大者，可选用α受体阻止剂（如特拉唑嗪、阿夫唑嗪等），但须注意体位性低血压的发生，所以此类患者夜间起床时一定要缓慢，坚持慢起、缓行，必要时可让家人掺扶。同时，各种原因引起的尿潴留患者，也可发生血压持续升高的现象，临床医生不可不知。另外，对常用药物的副作用要了如指掌，诊疗病人时应适当告知，以避免发生不必要的纠纷。如血管紧张素转化酶抑制剂可引起干咳、味觉异常；长期应用噻嗪类利尿剂可有血脂、血糖和尿酸的代谢异常；β受体阻止剂可引起心率减慢、乏力，长期使用非选择性β受体阻止剂还可导致血脂血糖代谢紊乱；二氢吡啶类钙通道阻止剂常引起下之水肿、面部和颈部潮红、心率增快等。

一、心房颤动atrial fibrillation（简称“房颤”） 人的心脏由心房和心室组成。在正常情况下，心室舒张的后期心房会收缩，将心房内剩余的血液全部挤压到心室里。 但是在一些特殊情况下，人的心房会失去收缩，变成频率很高的颤动。通过心电图可能看到心房颤动的波群。心脏正常频率为60到100次/分，而心房颤动波的频率远远大于100次/分，往往在350-600次/分。 如果打开胸腔，可以发现心脏不是在收缩而是在抖动，这就是心房颤动。二、临床特点 听诊：心律绝对不齐，第一心音高低不等，和/或脉搏短绌。 症状：患者可能出现心慌、胸闷、呼吸困难等。三、心电图(略)四、房颤的危害 如果正常状态下心房被血液充满时的容量是100毫升的话，心房颤动时只有大约70毫升的血液依靠心室舒张时产生的吸力带走，剩下的30毫升血液因心房不收缩而无法挤压到心室，因而滞留在心房里。这些血液像一潭死水静止不动，其结果必然产生“淤泥”，这些淤泥就是血凝块，即血栓。这种血栓比较脆嫩，容易脱落。 血栓脱落后通过动脉系统造成一些重要脏器的血管堵塞。如果血栓堵塞到脑动脉，就会引起脑栓塞；堵塞到肠系膜动脉，就会引起肠梗阻；堵塞到肾动脉就会引起肾动脉栓塞；堵塞到肢体的动脉，就会引起肢体远端血液供应中断，严重的时候还可能截肢。五、流行病学资料 我国大规模流行病学研究，研究显示我国房颤患病率为0.77%，按13亿人口计算，我国每年新增房颤患者高达800万人。 房颤的发生机制十分复杂，至今尚不清。目前认为与心房的电重构和心房肌的结构重构有关，心房结构重构是房颤发生和维持的重要基础。 房颤的发生率随着年龄增长而增高，成人房颤发病率为0.3%～0.4%，60岁以上发病率为 2.0%～4.0%，75岁以上发病率高达8.0%～11.0%，男性为女性的2倍。 著名的美国Framingham Heart Study的资料显示房颤患者死亡危险较无房颤者高1.5～1.9倍。房颤最危险的并发症为脑栓塞，较正常人高出5倍。 不同病因的房颤检塞发生率不同，非风湿性心脏病房颤的栓塞危险是非房颤者的5.6倍，而风湿性心脏病房颤的栓塞危险则是其17.6倍。在西方国家，非风湿性瓣膜病的房颤占缺血性中风病因的 15%-20%。六、房颤分类1.根据有无基础心脏疾病：器质性心脏病房颤、孤立性房颤（没有可发现的器质性心脏病患者）2.根据有无既往病史：初发房颤(初次发作时间48h～7天为初发房颤，初次发作的房颤在48h内可自行复律者称为急性房颤)、复发房颤3.根据病变性质：阵发性房颤（房颤发作＜7天且可自行终止）、持续性房颤（房颤发作时间＞7天，且不能自行终止）、永久性房颤（后二者又称为慢性房颤）。七、治疗原则 主要包括3个方面（也即3个层次）：（1）转复房颤，维持窦性心律；（2）控制房颤时心室率；（3）抗凝治疗，预防栓塞并发症。 大多数房颤患者经上述治疗后，可以得到控制，少数房颤病人用这些传统治疗方法难以控制，需要仔细调整药物以及剂量，或辅以非药物的方法达到控制症状，提高生活质量的目的。八、急性房颤治疗 通常发作可在短时间内自行停止。对于症状显著者，应迅速给予治疗。 最初治疗的目标是减慢快速的心室率。静脉注射洋地黄、β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂，使安静时心率保持在60~80次 / 分，轻微运动后不超过100次 / 分。必要时，洋地黄可与β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂合用。心力衰竭与低血压者忌用β受体阻滞剂与维拉帕米，预激综合征合并房颤禁用洋地黄与维拉帕米。 经以上处理后，房颤常在24~48小时内自行转复。仍未能恢复窦性心律者，可应用药物和电击复律。如果患者发作开始时就呈现心力衰竭或血压下降明显等，宜紧急进行电复律。另外，药物复律无效时可采用电复律。 IA类（奎尼丁、普鲁卡因酰胺）、IC类（氟卡尼、普罗帕酮）或Ⅲ类（胺碘酮）抗心律失常药静注均能有效的转复房颤，成功率可达60%。胺碘酮致心律失常的发生率最低；而奎尼丁可诱发致命性室性心律失常，增加死亡率，目前已经少用；IC类也可导致室性心律失常，严重器质性心脏病患者不宜使用。九、慢性房颤治疗 阵发性房颤常能自行终止，急性发作的处理方法同急性房颤。 当发作频繁或伴随明显症状时，可应用普罗帕酮、氟卡尼、胺碘酮，以减少发作的次数和持续的时间。 持续性房颤不能自发转复窦性心律。复律治疗的成功与否与房颤持续时间的长短、左房的大小和年龄有关。 一般认为，应给予这些患者至少一次药物复律的治疗机会，以便患者能从复律治疗中获益。普罗帕酮、氟卡尼、胺碘酮、索他洛尔均可供选用。复律后复发机会仍很高，上述药物也可用于房颤复发的预防。 如选用电复律治疗，应在电复律前几天给予抗心律失常药以预防电复律后房颤复发，部分患者也可能在用药后就恢复窦律。在各种药物中低剂量的胺碘酮（200mg / d）的治疗与患者的耐受性均较好。 慢性房颤经复律和维持窦性心律治疗无效的患者，成为永久房颤。此时，治疗目的应为控制房颤过快的心室率。首选的药物是地高辛，可单独或与β受体阻滞剂（或钙通道阻滞剂）合用，但应该注意这些药物的禁忌症。十、抗凝治疗 大规模临床试验证明，用华法令治疗房颤病人，每年卒中发生率可从4.5%降为1.4%，危险度降低68%，而阿斯匹林对栓塞危险度仅降低为36%。但由于阿斯匹林治疗出血并发症少，使用方便，仍被广泛使用。华法令使用剂量以使INR保持在2～3为最适宜，阿斯匹林剂量在75～325mg/d。 高危病人必须抗凝治疗，其包括（1）曾有栓塞史，（2）有瓣膜疾病或心力衰竭，（3）左房血栓或烟云样回声，（4）年龄大于75岁合并有高血压、糖尿病、心肌梗死及左房内径>50nm危险因素中任何1项者。 对房颤复律病人，如房颤持续时间大于48小时，需要抗凝治疗3周，复律后继续抗凝4周。转复前有条件应行食管超声检查心房是否有血栓存在，如有血栓存在，应予抗凝治疗3～6个月，复查超声血栓消除后再行复律。 长效口服抗凝药均为维生素K拮抗剂类的抗凝剂,这类药可分为两类:香豆素类和茚二酮类。香豆素类包括双香豆素、苯丙香豆素和华法林；茚二酮类药物的毒性较大,故已很少使用。 （一）华法林 华法林是目前国内外最常用的长效抗凝药,也是目前唯一在临床使用的维生素K拮抗剂。患者个体差异甚大,因此需根据凝血相关的实验室检测如国际标准化比值(INR)随时调整用药剂量,如无条件监测INR,则不得给患者使用华法林,否则可能造成出血等严重后果,甚至危及生命。 因为维生素K是凝血因子II、VII、IX及X的辅因子，可以促使维生素K依赖性蛋白的氨基末端谷氨酸羧基化转变为 r－羧基谷氨酸，所以这个羧基化过程必须有维生素K的参与才能形成有活性的蛋白。华法林正是通过抑制维生素K转化环路，诱导肝源性部分脱羧基蛋白的产生而 降低凝血活性。 华法林是一种间接抗凝药物,仅在体内起效,在体外时无抗凝效果。凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ的半衰期分别为6、20~30、45~72和>60小时。因此,口服华法林后至少需要36~48小时才能表现出抗凝作用。停药后以上各凝血因子的合成也需一段时间,因此凝血功能也需多日后逐渐恢复。 华法林具有很高的生物利用度，通过消化道吸收迅速，口服后90分钟内即可达到最大血药浓度。吸收的华法林97％以上和蛋白（主要是白蛋白）联结，进而聚集到肝脏后以两种同分异构体通过不同的途径进行生物学转化，其平均半衰期是36－42小时。 首次使用华法林的剂量为5~20mg,此后每天的维持为 2.5~7.5mg。开始使用华法林时可与肝素或低分子量肝素合用,待华法林发挥作用后再停用肝素等。调整华法林剂量的目标就是要使患者的凝血酶原时间延长>50%,活动度降至20%~30%,INR维持在2.0~3.0。 开始服用华法林期间,需每日检测凝血酶原时间,并根据检测结果调整用药剂量,待INR维持在2.0~3.0后,可逐步减少检测次数,并将检测间隔逐渐延长至3天、1周、2周,甚至4周。如使用华法林期间出现药物累积过量或不足,应随时对用药量进行微调。（二）影响华法林的因素1.与华法林有协同作用的因素 氟喹诺酮类抗菌药、大环内酯类抗生素（红霉素、阿奇霉素）、曲马多 、鱼油 、抗磷脂抗体 、遗传变异（CYP2C9*2和CYP2C9*3基因的表达产物为华法林代谢过程中的关键酶）、阿莫西林。2. 减弱华法林抗凝作用的药物 西洋参、利巴韦林。（三）长期服用华法林的并发症1.出血是长期服用华法林最常见的不良反应,尤其是老年患者,大出血是很常见的严重不良反应。但除外致死性事件后,华法林并未使很多患者出现长期后遗症。2.出血是华法林服用过量或同时服用其他药物影响的结果。如系华法林过量,或在服用华法林期间发生其他出血性疾病(如颅内出血等),就需及时进行对抗治疗。对这类患者如用传统方法(如输新鲜血液和维生素K对抗等)治疗起效较慢,不能有效遏制血肿的扩大。国外有静脉推注重组凝血因子Ⅶa,安全迅速地对抗华法林的抗凝活性。也有引发腹腔出血及肠梗阻的报道。3.男性骨质疏松性骨折：短期(<1年)服药者发生骨质疏松性骨折的危险不会增高。进一步分析显示,骨质疏松性骨折的独立危险因素包括:年龄较大、易跌倒、合并甲亢、神经衰弱和酗酒,而合用β受体阻滞剂则与这种骨折危险的降低有关。4.软组织坏死：20世纪60年代就有服用华法林后发生乳房坏死,甚至切除乳房的报告，国外还有皮肤、软组织、皮下组织、男性外生殖器坏死和广泛软组织坏死的个案报道。十一、介入治疗 对药物难以控制的阵发性房颤，可以用射频消融进行治疗。最近的研究发现，阵发性房颤在多为房早所诱发，这些房早90%以上起源于左房的肺静脉开口或肺静脉内，少数起源于右房终未嵴、冠状窦开口及上腔静脉，消融需要穿刺房间隔，在肺静脉内仔细标测。 房早时，房早起源的肺静脉内可见两个电位激动顺序相反，表明最早激动起源于该肺静脉内的肌袖（肺静脉内嵌入的心房组织形成的肌袖 ）。消融的关键是证实房早与房颤的关系，标测房早发生时最提前的峰电位。 目前的几种术式：包括节段性肺静脉电隔离、左心房线性消融、复杂碎裂电位消融。 2006年，国外研究人员提出了针对持续性和永久性房颤的消融方法—逐级消融。具体步骤是：第一步，Lasso标测下行节段性肺静脉电隔离术；第二步，加做左心房顶部径线；第三步，消融冠状静脉窦＋复杂碎裂电位消融；第四步，左心房峡部消融；第五步，右心房线性消融和/或上腔静脉消融。 目前这类房颤消融即刻成功率在60%～80%，影响消融成功的主要因素是病例的选择，如房早过少（即使用了诱发房早的方法），则难以标测靶点；如房颤发作持续时间过长，术中甚至多次电复律后仍不能维持窦性心律，则难以进行标测靶点。 消融的主要并发症有心包填塞和肺静脉狭窄。操作轻柔、经验丰富，辅以心腔内超声和温控消融导管，则有望减少并发症。 对于因心房颤动导致心力衰竭和心动过速性心肌病的患者，导管射频消融阻断房室结和（或）希氏束是一种补充方法。它已被证明对药物治疗无效、心室率难以控制的房颤患者的症状和心功能改善是十分有效的。 国外有学者报道，对顽固性房颤射频消融阻断房室传导后，急性和慢性血流动力学状态均有明显改善，心力衰竭发作的机会减少50%，射血分数由27%增加至45% 。 射频消融阻断房室结和（或）希氏束后需要常规植入心脏起搏器，对慢性房颤，可选用VVI或VVIR起搏方式；对阵发性房颤，DDDR具有自动模式转换功能（MS）的可选用。消融阻断房室传导后头6－8周，起搏心率应设在75/分以上，以预防消融后心动过缓依赖性室性心律失常和猝死并发症。十二、外科治疗 对一些顽固性房颤，还可采用外科迷宫术治疗。1989年，COX报告了心房电迷宫手术，对房颤达到了较理想的根治效果，即达到永久消除房颤，保留房室同步激动，保留心房的传导功能。对经药物治疗无效的房颤同时合并其它必脏病需手术矫治者，外科迷宫手术不失为一种有效的治疗方法。

一.饮食生活指导 1.低盐、低脂饮食（每天食盐量不超6克，即每人每月3两左右）。2.戒烟、限酒（白酒、啤酒均不宜，每天可饮1-2两红葡萄酒）。3.减肥（只对于超重者而言，即体重指数大于24者）。4.运动（提倡有氧运动—如慢跑、快走、练气功等，每天不少于8000步）。5.生活规律，避免紧张。6.充分摄入富含钾、镁和纤维素、维生素、微量元素的食物（如橘子、香蕉、黑木耳、粗粮等）。二.药物治疗目前我国上市的降压药物有许多种，仅北京地区的大致即有以下几大类（黑体文字为化学名，斜杠后的文字为其商品名），每种药物均可作为降血压的首选。1.利尿剂 ①噻嗪类（氢氯噻嗪/双氢克尿塞），②袢利尿剂（呋塞米/速尿），③保钾类（螺内酯/安体舒通、氨苯碟啶、复方阿米洛利/武都力），④磺胺类（吲哒帕胺/寿比山）2.β受体阻止剂 普萘洛尔/心得安、阿替洛尔/氨酰心安、美托洛尔/倍他洛克、比索洛尔/博苏或康可或康忻、卡维地络/络德或达力全、倍他洛尔、拉贝洛尔3.钙通道阻止剂 ①二氢吡啶类（硝苯地平/心痛定、硝苯地平缓释片/欣然或利焕或伲福达、硝苯地平控释片/拜新同、尼群地平/舒麦特、非洛地平/波依定、氨氯地平/络活喜或压氏达、左氨氯地平/施慧达、拉西地平/三金司乐平），②苯烷胺类（维拉帕米/异搏定或戊脉安）， ③硫氮卓类（地尔硫卓/恬尔心或合心爽、地尔硫卓缓释片/合贝爽4.血管紧张素转化酶抑制剂 卡托普利/开搏通或巯甲丙脯酸、依那普利/依苏或悦宁定、贝那普利/洛丁新、赖诺普利/捷思瑞、雷米普利/瑞泰、福辛普利/蒙诺、西拉普利/一平苏、培哚普利/雅司达5.血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 氯沙坦/科索亚、复方氯沙坦/海捷亚、缬沙坦/代文或穗悦、厄贝沙坦/安博维、复方厄贝沙坦/安博诺、替米沙坦/美卡素、坎地沙坦/维尔亚6.α受体阻止剂 酚妥拉明/瑞支亭、酚苄明/竹林胺、哌唑嗪、乌拉地尔/亚宁定、特拉唑嗪/马沙尼7.其它降压药物：①扩张血管药 利血平、复方利血平/降压0号或复方降压片或复方降压平、肼苯达嗪②中枢降压药 甲基多巴、可乐定③国产中药制剂 罗布麻片、维压静、脑立清、牛黄降压丸、珍菊降压片三．药物降压技巧与选药原则①对于仅有高血压而无并发症者，应降压至140/90mmHg以下；老年病人，应降至150/90以下；糖尿病或肾病患者，应降至130/80以下。②对脑动脉硬化、肾功能不全及老年患者，降压不可过快过猛。③对于中等危险或低危险度患者可只用一种药物，而高危险度和很高危险度患者则应同时联合几种药物降压。④选药应遵循个体化原则，如充分考虑妊娠、心绞痛、肾功能不全等因素，严格限制各类降压药物的禁忌症。⑤老年人降压多以钙通道阻止剂和利尿剂为主，年轻患者常首选血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。⑥降压药物只要有效，一般不必经常换药，更不要随意停用；若收缩压（高压）低于100mmHg时，则应咨询医师以决定是否继续用药。⑦血压至少每周测量一次。

st1\\:*{behavior:url(#ieooui) } 病毒性心肌炎是由病毒感染引起的心肌本身的炎性病变，它是心肌炎中较常见的类型之一。 可引起病毒性心肌炎的病毒很多，其中尤以肠道病毒柯萨奇（coxsackie）B组病毒、埃可（ECHO）病毒、脊髓灰质炎病毒为常见。这些病毒作用于人体后，不仅引起急性感染和持续性感染而对心肌直接造成损害，并且还可通过免疫损伤机制以及诱发多种细胞因子介导心肌与微血管损伤，最终导致心脏结构与功能的损害。病理学的典型改变是以心肌间质增生、水肿和充血，间杂有多量炎性细胞浸润等，但有以心肌病变为主之实质性病变和以间质为主之间质性病变的差别，病变范围也有局灶性和弥漫性之分。 病毒性心肌炎病情常取决于病变的广泛程度，轻重悬殊很大。轻者可无症状，往往因其他疾病就诊时或体检时被发现心电图的异常；重者症状明显，可很快发展为心源性休克、或急性心力衰竭、或严重心律失常，可在数小时或数日内死亡。 本病发病前1～3周多有发热、咽痛、乏力、困倦等上呼吸道感染症状或恶心、呕吐、腹泻等胃肠道炎性症状等，常被病毒感染的全身症状所掩盖，易被忽略。然后逐渐出现心悸、气短、胸闷、胸痛、呼吸困难、水肿，甚则心源性晕厥（又名阿-斯综合征）。按其轻重程度，临床上常将心肌炎分为轻、中、重三型。 1、轻型者可无明显自觉症状，或仅有疲乏无力、食欲不振等，或有轻微的心悸、胸闷，或偶然发现心律不齐或心电图有数个导联的ST段及T波改变，体检时咽部充血、心动过速或过缓、或心律不齐。本型患者病情较轻，经过休息和综合治疗，数月后多可痊愈。 2、中型者除有上述临床症状外，多有充血性心力衰竭。起病较急，头晕、乏力、多汗、气短、心悸、胸闷、胸痛明显，少数可伴有腹痛、关节痛及肌痛等。患者可有烦躁不安、呼吸急促、手足发凉，心脏听诊可有心动过速或过缓、或心律不齐、心音低钝、心尖部可闻及收缩期吹风样杂音，合并心包炎时尚可听到心包摩擦音，同时肝脏肿大伴压痛等。如能得到及时诊治，多数病例可获痊愈，部分病例可迁延不愈转为慢性心肌炎，也可死于慢性充血性心力衰竭。 3、重型者多呈暴发型，起病急骤，常在数小时至1～2天内出现心力衰竭或心源性休克。患者常烦躁不安、极度胸痛、呼吸急促、咳血性泡沫样痰、不能平卧，心脏听诊有心动过速、过缓或严重心律失常。病情发展迅速，可在数小时至数日内死于急性心衰、心源性休克或严重心律失常。如抢救及时，患者可逐渐脱离危险，部分患者可获痊愈，部分患者常遗留有早搏、各种传导阻滞等心律失常表现，少数则转为慢性心肌炎。 辅助检查包括：1）胸部X线可见心影正常或扩大；2）心电图常见ST-T改变和各型心律失常，特别是室性心律失常（早搏、心动过速或室扑、室颤）和房室传导阻滞等，或出现病理性Q波；3)超声心动图可显示正常，或左心室舒张功能减退、节段性或弥漫性室壁运动减弱，左心室扩大或附壁血栓形成等；4）血液检验显示血清肌钙蛋白（T或I）、心肌肌酸激酶同工酶(CK-MB)、血沉和高敏C反应蛋白均增高；5）在发病后3周内，相隔2周送检的两次血清中柯萨奇B组病毒中核抗体滴度呈4倍及其以上增高，或一次≥1：640、特异性柯萨奇B组病毒IgM≥1：320。同时也可见外周血白细胞肠道病毒核酸阳性等。6）心内膜、心肌或心包组织活检，检出病毒或其抗原、基因片段、蛋白等是确诊病毒性心肌炎的有力根据，但因其属于有创性操作而一般不作为常规检查。 中、重型心肌炎不难确诊，但对于症状和体征不典型者则须根据病史、体征、辅助检查等综合分析，特别要注重心脏的体征和心肌酶的变化，并与冠心病、原发性心肌病、风湿性心脏炎、二尖瓣脱垂综合征、甲亢、β受体高敏症、心血管植物神经功能紊乱症等进行鉴别诊断。 本病各阶段划分比较困难，急性期一般指新发病至三个月以内，三个月后至一年为恢复期，一年以上即进入慢性期。慢性期常表现有心律失常（各种早搏最常见，其次室上性心动过速，再者房颤以及程度不同的房室传导阻滞，室扑、室颤最少见）、慢性心力衰竭，少数则进展为扩张性心肌病（此时心脏重度扩大呈烧瓶状，预后极差）。当然，还有迁延期和后遗症期等分期法，但这些几乎都包括在慢性期的范畴之内。 对于本病的治疗，目前尚缺乏特效措施。卧床休息，进食易消化、富含维生素、微量元素（尤其是硒、锌）和蛋白质的食物，保持生活规律和大便通畅，对急性期患者至关重要。因为，目前为止的所有抗病毒药物临床疗效均不肯定，积极动员患者自身产生抗病毒因子（如干扰素等）就显得十分重要，而令其休息、促进体力恢复无疑是最好的方法之一。 急性期治疗：黄芪、牛磺酸可调节免疫功能，辅酶Q10、曲美他嗪、磷酸果糖可改善心肌能量代谢，这些常作为临床的首选用药；干扰素具有抗病毒、调节免疫作用，但因价格较贵而应用受限；中医辨证施治，应用汤剂调节阴阳、扶正祛邪治疗往往可获一定的疗效。心力衰竭时，常选用利尿剂、血管扩张剂、血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂等；心律失常特别是室性心律失常（早搏、心动过速或室扑、室颤）等，常选用盐酸胺碘酮、美托洛尔、利多卡因；高度房室传导阻滞或出现阿-斯综合征时，可考虑使用临时心脏起搏器。 慢性期的治疗：此期一般不再存在病毒的急性感染和持续性感染问题，而炎性后的病变心肌修复所形成的局部纤维化和瘢痕等则成了心电不稳定和心脏扩大的根源，慢性期常见的心律失常（各种早搏、心动过速、房颤或室颤以及房室传导阻滞）、心力衰竭等均是由此所致。故治疗早搏、心动过速、房颤等，多选盐酸胺碘酮、美托洛尔长期口服，进一步行射频消融术或可根治；治疗房室传导阻滞可选沙丁胺醇、莨菪类、阿托品、麝香保心丸等；经常晕厥、出现阿-斯综合征时，可考虑安装永久性心脏起搏器；治疗心力衰竭，常需长期口服利尿剂、血管扩张剂、血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂等。 病毒性心肌炎早发现、早治疗非常重要。特别是感冒后出现心悸、胸闷及心电图异常时，要想到心肌炎的可能性。本病经过卧床休息和正规、及时的治疗多可获得痊愈，就像感冒一场那样不留任何后遗症。否则，就会或多或少地遗留一些症状，一遇劳累、情绪波动及感冒等即可发作各种早搏、心悸而长期影响生活质量。更有甚者，导致心脏重度扩大而形成了扩张型心肌病，预后极差，晚期常须行心脏移植以延长生命。作者简介：杨祖福（1963.10-），男，医学博士，河南省卫辉市人。现任中国康复研究中心科教处副处长、北京博爱医院内科主任医师、首都医科大学康复医学院副教授、硕士研究生导师，主要从事心血管疾病临床医学与康复医学研究工作。

患者： 患者男,今年６１岁,２０年前因二尖瓣主动脉狭窄于１９９６年９月做手术.于牡丹江心血管医院实施换瓣手术,并取得了成功.其它疾病:前列腺增生和胆囊炎; 现在的情况:心率失常并伴有失速现象.心房颤动.目前使用药剂:胺碘酮.地高辛.华法林.武都力.钾片.心率低时至５０/分钟,心率高时到１４８次/分钟２００９年,曾经住院打过多巴胺和生麦. ２０１０年５月份,鼻子大量出血,在阜外做过全面检查,但是点钾.止血明显. 现在的情况不知道是什么引起的?是否可以给一些治疗意见?谢谢.北京博爱医院心内科杨祖福：你的疾病诊断明确，就是心脏瓣膜病、二尖瓣和主动脉瓣狭窄术后、心律失常——心房颤动。目前用药是地高辛、华法令、胺碘酮、氯化钾片可以。如果没有高血压，则武都力可以不用。注意生活规律，劳逸结合，定期抽血复查INR、血钾、甲状腺功能即可。患者：今天下午挂了专家号,就是杨祖福医生.之前,最讨厌去医院,可是经过杨医生的这次看病经历,使我对医院的医生看法改变了.下午,我和父亲排２号进去５诊室.首先看到的是热情洋溢的笑脸,让我和父亲倍感亲切.在整个的诊疗过程中,杨医生细心解说,打着比方让我们不了解医学的人明白了病的原理.并且给我们逐个记清楚要使用的药和药效如何.最后,经过杨医生的讲解,我和父亲心情愉快的离开医院,充满信心的对待疾病,我们知道只要我们需要,杨医生一定会给我们最适当的帮助,心理踏实了.到家后,我们跟家人详细的叙述了看病的经过,一家人情绪都很好,我们很庆幸碰到了这么一位好医生.不仅医术精湛,医德尤其让人敬佩!谢谢您!北京博爱医院心内科杨祖福：不客气，还要谢谢你们的信任和鼓励啊。患者和朋友的信任是我们工作的最大动力！患者：换瓣手术后心肺功能不好兼有肺炎低烧37.7，目前7月14日开始，有低热现象，去建宫医院看的，说是肺炎和肺水肿，打了5天头孢，白细胞降低，换了拜福乐口服。但仍旧没有换转。 8月14日，去友谊，拍了肺片，还是有炎症，滴了左 消炎药，并口服药。接着8月30日，去看友谊心内和呼吸内科，情况还是没有好转，低烧37.7.口服消炎药。说是肺部受心脏影响，合并炎症，怕打针对心脏负担大，让吃口服头孢地尼。检查还低NA,而且不了盐胶囊，补不上来，如何处理患者：有新资料上传北京博爱医院心内科杨祖福：我认为肺炎的可能性不大，应该是顽固性心衰所致。 一般的，肺炎导致的发烧绝不仅止于37度多。而患者心脏病及其手术史明确，合并有多瓣膜关闭不全、房颤和心室收缩功能过低（26%），所以心力衰竭导致的肺水肿确诊无疑。 那么是什么导致了顽固性心衰呢？一是由于基础心脏病，二是由于严重的电解质紊乱——低钠低氯血症，这就是根本原因。是什么引起了低钠血症呢？应该如何干预呢？这应该是当务之急。 引起低钠血症常见的原因有：1、由于治疗心衰时，利尿过度和长期进食量少；2、长期使用盐酸胺碘酮，可引起甲状腺功能低下，也可导致顽固性低钠血症；3、合并其他疾病，如肺部肿瘤、脑部病变等。当前需要：1、尽早化验一下甲状腺功能，看有无功能低下；2、严格限水，每天进水量不要超过800毫升；同时要给予盐胶囊口服（每天要补充氯化钠8至10克。如难以下咽，可以同时用些中成药香砂养胃颗粒或加味保和丸，以帮助消化）；3、可口服小剂量强的松（每天3次，每次5毫克，可连用一周左右）。对这样的病人要有足够的耐心和信心，只有如此才能取得满意的疗效。

患者： 患者女，60岁。在阜外医院射频消融手术心脏无异状，但四个月后出现双腿下肢浮肿现象，无痛感、紫斑和变色，只是发胀、发木，走路无力。每在夜间休息后症状缓解，中午、下午加重。 由于症状不太明显，并不太影响生活，并且对当地医疗水平缺乏信任，因此并未就医。 1、双腿下肢浮肿是否与射频消融手术以及心脏病有关？其他患者术后是否出现此类症状？应采取什么治疗措施？ 2、如需就医能否提前与您预约就诊？北京博爱医院心内科杨祖福：如果以前不浮肿，射频消融手术以后才出现的话，那么要重点检查一下情况：双侧腹股沟处有无血肿（因为做射频消融手术会曾经穿刺过那个部位，可以做B超明确）、双下肢静脉有无血栓形成（可以做下肢静脉B超明确）、心脏功能如何（可以做心脏超声检查明确）以及是否正在使用可引起下肢水肿的药物（例如硝苯地平、氨氯地平类降压药物等）。患者：谢谢大夫！我长期服用硝苯地平，我停用一段时间试试吧。北京博爱医院心内科杨祖福：对，很可能是这个药物的副作用。

患者： 患者女，14岁，以前身体状况良好。此次病情：1、心脏出现不定期疼痛。2、心脏周边部位也出现不定期疼痛。3、有时心悸，心慌，胸闷。4、如果坐的时间久了，突然站起来会眼前一黑，晕着站不住。5、发病已经3年左右时间，但查出来确实窦性心律不齐，是心脏病还是心绞痛？ 在当地医院做过心电图， 中药调理，但不见效。 1、可否说一下是心绞痛还是心脏病。 2、您能否给一些建议。北京博爱医院心内科杨祖福：14岁女孩，心电图诊断窦性心律不齐，这很正常。大部分的孩子都这样，与其呼吸有关，不必大惊小怪。如果怀疑有心脏疾病，可到当地大医院做一个心脏超声检查，一切都清楚了。这个年龄除非有先天性心脏病、风湿性心脏病、病毒性心肌炎之外，绝对不会有冠心病的。

患者：男性患者67岁，平时心慌、在呼和浩特市附属医院体检出以上疾病。现在是第一次治疗、正在输液、吃药， 因体检后、就各病买了各种药、但不知先治哪种病？同时这些治疗药物会相互作用吗?北京博爱医院心内科杨祖福：其实这几个病就是一种病。首先是高血压（往往再加上吸烟、高血脂等）引起了动脉硬化，进而导致了血管狭窄，这狭窄的部位表现在心脏——就是心肌梗死；表现在脑血管——就是脑梗死。所以治疗是一致的，不存在任何矛盾！

北京博爱医院心内科杨祖福：有两种治疗方法：一是手术结扎左冠状动脉和肺动脉的交通处；二是用导管介入方法，在瘘口部位置入带膜支架以封堵瘘口。

患者：/12月28号发现孩子偶有咳嗽，但孩子精神好，饮食正常没有太在意，熬了些百合川贝梨水喝了几天，咳嗽没见好转。12月31号发现孩子嗓子嘶哑了，但精神各方面都挺好的。1月1号号晚上有点低烧37.5~37.8，给喂了点温开水后体温回复。2号去医院看大夫说是喉炎。查血常规有病毒，WBC 5.7*10 9L,输了阿奇，开了小儿热咳口服。3号复诊大夫说是气管炎，又输了阿奇，4号早上发现孩子精神非常差，连平常最爱喝的奶都不喝了，有去医院大夫说已经是肺炎并有心肌损伤。（CK201.2IU/L,LDH292.25 IU/L,HBDH230.0 IU/L 9，其他在正常值范围内）5号住院治疗，期间一直没有发热，咳嗽也不是很严重。13号孩子出院了（LDH320U/L）出院诊断为心肌损伤好转（心功能Ⅰ级）。开了果糖二磷酸钠，辅酶Q10。大夫说近期内要防治孩子感冒，不做剧烈运动，不跑不跳，不能长时间哭闹。像我孩子这种情况的心肌损伤能治愈吗？治愈后容易复发吗？复发后会加重吗？怎样能够避免复发？我们日常生活和护理方面应该怎样加强？饮食营养方面怎样加强和改善？孩子现在才刚刚两岁，以后的感冒咳嗽肯定会有的。我现在真的是诚惶诚恐，心里压力特别大，都不敢带孩子到外面去玩了。以前带孩子参加的一些亲子活动更是不敢去了。大夫开的药吃完后还需要去医院复查吗？应该查些什么项目？以后孩子遇到感冒，咳嗽后是不是很容易心机损伤？住院期间我遇到一位孩子的妈妈，她说她的孩子两岁时候患了心肌炎，现在4岁了总是容易反复，而且每次都要比上一次加重，08年一年就住了5次院。我听后担心的要命。孩子才刚刚两岁，以后的路还很长很长。之前我一直以为我宝贝的身体很好，偶尔有个感冒，多喝点水多休息吃点猴枣散两三天就好了。我真的没想到这次会这么严重，发展的这么快，当时简直就像是当头一棒。到现在还是透不过气来。今天宝宝又有点上吐下泻。全家人又紧张的要命，还好拿大便去医院化验说是受凉了，没有大事，但我的心还是一直在嗓子眼里没有下来。总是担心又让还没有完全康复的心肌又再一次损伤。北京博爱医院心内科杨祖福：病毒性心肌炎的预后差别很大。有的就像是得了一次感冒，好了就永远没事了，不留任何痕迹；有的没有彻底治愈，要遗留一些后遗症，如早搏、房室传导阻滞等，一剧烈活动就心慌；重则可引起扩张型心肌病，反复出现心力衰竭等。所以，急性期（一般1个月左右）彻底治愈很重要，以后可每隔半年拍一次胸片和心脏超声检查，以动态观察心脏解剖体积的大小（只要没有明显扩大，一般预后就好）。