强直性脊柱炎(AS)是一种慢性进行性炎性疾病,主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节。我国的强直性脊柱炎患病率为0.26%,发病高峰年龄为15-30岁。目前已经证实,强直性脊柱炎的发病与HLA-B27密切相关,并有家族发病倾向。强直性脊柱炎的主要临床症状为腰背部或骶髂部疼痛或发僵,逐渐加重,随病程迁延逐渐出现腰背部运动受限甚至脊柱畸形。随着对疾病诊断、治疗的进展及生物制剂的临床应用,强直性脊柱炎的预后较前明显改善,大多数患者能从事一般工作和学习,生活质量明显提高。虽然药物的应用可以明显缓解病情,但对维持良好的姿势、防止脊柱变形效果还很有限。我们必须通过加强锻炼、合适的物理治疗、规范日常行为来进行补充。下面,我们给大家介绍一下强直性脊柱炎患者在日常生活中应该注意哪些问题。急性期应注意休息保证睡眠,加强营养,多食用新鲜蔬果、牛奶、瘦肉等。疼痛缓解后要适当开始活动及锻炼。日常生活中首先应注意保持适当的姿势,包括站、坐、行和睡。站立时尽可能保持挺胸、收腹和双眼平视的姿势;坐位亦应保持胸部直立位,使用硬背椅;行走时保持直立状态,尽可能保持脊柱垂直,另外穿合适的鞋也可以减轻活动对脊柱的冲击;睡低枕或无枕的硬板床,多取仰卧位。其次,应注意避免一些可能导致脊柱弯曲的姿势和体位,如长时间懒散地坐在椅子或斜靠在桌旁,频繁的弯腰、屈背,睡很软的床垫,使用高枕,手提重物,使用护腰围套式支架,或长时间一种姿势不动等。应该经常改变体位,有规律地进行伸展运动。运动前应充分热身,避免损伤。如需要向前弯屈的姿势(如:写字、用电脑、骑自行车等)时,可以通过倾斜桌面、升高自行车把手位置等方法来解决。第三,针对疼痛发僵部位进行功能锻炼,注意循序渐进,逐渐增加锻炼强度,以不增加关节疼痛为适度。主要以腰部、颈部、髋部为重点,每天坚持两次锻炼,每次30-40分钟。游泳和水中运动是非常好的全身锻炼。另外,还可以做深呼吸练习和扩胸运动,以维持胸廓活动度。应建议患者戒烟,因为吸烟除可增加呼吸道发生率外,还会使强直性脊柱炎加重。如果有条件的患者还可以进行物理治疗,如:热疗、频谱仪治疗等。最后,患者应按医嘱正确服药,切勿随意停药,以防止复发。同时,注意观察药物的不良反应。可以选择在饭后服药,宜多饮水,要保持良好的个人卫生,避免去人多空气不流通的场所,戴口罩预防交叉感染等。还应按时定期复诊,随时观察疾病进展、药物疗效并预防不良反应。使用生物制剂的患者应在医生指导下进行疫苗接种,切勿随意接种诱发感染。以上,我们分别从4方面介绍了强直性脊柱炎患者一些生活常识及注意事项,希望和广大患者朋友们分享,使大家对本病有更进一步的了解。疾病本身并不可怕,只要我们正确认识,采取适当的治疗康复措施,积极应对,保持乐观态度,生活依旧是无限美好的!(来源:北京大学人民医院 风湿免疫科)
在过去风湿免疫性疾病往往被归类为疑难杂症,但是近几十年来风湿免疫性疾病的诊治技术发展迅速,人们对风湿免疫性疾病有了更清楚的认识。但是相当一部分患者对风湿性疾病尚缺乏正确的认识,有的患者甚至因为滥用药物而危及生命。因此,下面搜集总结了一些医生对风湿性疾病患者的忠告,望广大患者朋友少走弯路,早日康复!1、疾病初起,勿掉以轻心。一些风湿免疫病,例如红斑狼疮、硬皮病等,其早期症状较为轻微,主观没有明显的痛苦体验(如关节痛、发热、呼吸困难、身体浮肿乏力等),但此时肾脏损害(如尿蛋白)、肺脏损害(如肺间质改变)、血小板减低等“暗箭”已经在不知不觉中损害内脏。故应到正规单位好好诊治。2、得知患病后,莫过度担心。风湿免疫病,包括系统性红斑狼疮在内,不是“绝症”,并且大部分治疗效果很好,经过治疗,可以像正常人一样上学、工作、结婚、生育,家庭事业美满。有一些网上的信息比较陈旧,沿用10年、20年前的数据和观点,让我们觉得“某些病很严重”,带来不必要的心理压力。3 、治疗时,不要急于求成。风湿病的治疗是一个有规律可循、有步骤可依、有经验可依、与时俱进的过程,不可能一蹴而就。否则多处奔走,花钱不少、身心疲劳,还是没有取得“应有效果”。4、宣称“可以治愈”或是“可以根治”的,不可相信。以目前的医疗手段,只能稳定病情,还不能宣传根治。请大家一定要注意!特别是小广告,小医院,小诊所等,以盈利为目的,不顾患者身心的医疗单位或者机构!5、宣传“已经变形的关节可以通过非手术治疗恢复”或是“已经搭桥的关节可以通过非手术治疗化解”不可相信。已经变形、搭桥的关节只能通过手术方式治疗。6、最好到国家正规医院。7、中药治疗风湿病有独特疗效,可以增效减毒,但必须是中西医结合治疗。8、按摩等理疗方式只是辅助治疗,并且要在专业医生的指导下才可进行。如果已经确诊为风湿性疾病,必须在专业医生的指导下考虑是否使用药物。怎样用药,用什么药,药的剂量多少。要做什么检查,平时要注意些什么等等。9、对任何的意见或者建议都要注意甄别。病友的经验之谈可以参考,特别是些老病友的意见,很有参考的价值,但是不论是谁,在涉及到身体安全方面的问题时,请大家一定要去正规医院咨询!切记!10、服药是你生活的一部分。要树立长期与疾病抗争的信心,也就是吃饭就吃药,不要感觉疾病症状有一段时间缓解了很明显,不遵医嘱私自停药、减药,该做检查,不做检查,那样会产生意料不到的严重后果。来源:唐都风湿
痛风与我们熟知的糖尿病、高血脂、肥胖等“富贵病”一样,也属于代谢综合征的一种。因为痛风发作时非常疼痛,严重时甚至连走路都有困难,但在疾病早期,即使不治疗也会在数天内自然痊愈,来去如风,因此有“痛风”之称。痛风其实是机体蛋白质代谢紊乱,尿酸的合成增加或排出减少,造成高尿酸血症,当血尿酸浓度过高时,尿酸即以钠盐的形式沉积在关节、软组织、软骨和肾脏中,引起组织的异物炎性反应。尿酸由嘌呤代谢而来,正常人从饮食中摄取的嘌呤仅占20%左右,其余的嘌呤是在机体代谢过程中产生的。从食物摄取的嘌呤虽少,但极少被机体利用,大部分分解转化为尿酸,所以从饮食中获取的嘌呤对尿酸水平影响不容忽视。合理的饮食有利于痛风患者的康复,不合理的饮食则会使痛风患者的病情更加严重。以下是痛风患者常见的几个饮食误区:误区一:不需要控制总能量的摄入有些患者认为痛风的饮食原则就是要尽量少吃嘌呤含量高的食物,对每日总能量的摄入没有特别要求。分析:这种认识不正确。身体质量指数是与高尿酸血症呈正相关的,因此对于肥胖或超重的痛风患者除了限制嘌呤含量高的食物以外,更应控制每日总能量的摄入。可在原每日摄入能量基础上减少10%~15%,每月体重减少0.5~1公斤左右,逐渐使体重降至理想范围。在此期间,切忌减体重过快,否则易引起痛风的急性发作。建议:对于肥胖或超重的痛风患者,每日膳食摄入总能量可按每公斤标准体重20~25千卡计算,适当减少蛋白质与脂肪的供能比例。误区二:将动物性食物等同于高嘌呤食物有些患者认为动物性食物都是高嘌呤食物,因而在自己的食谱中对鱼肉蛋奶等动物性食物敬而远之。分析:这种认识不正确。动物性食物是指鱼、肉、蛋、奶等一大类食物,富含蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素、矿物质等多种营养素。此类食物中的不少食物确实含有大量嘌呤,如动物内脏、肉汤各种肉类以及大多数鱼类等,但是牛奶、蛋类却是低嘌呤食物,而且富含必需氨基酸的优质蛋白,痛风患者完全可以吃。建议:痛风患者应遵循低嘌呤饮食原则,尽量限制动物内脏、海鲜、鱼类、肉类等动物性食物的摄入。对于牛奶、蛋类来说,痛风患者完全可以食用,高胆固醇血症患者需注意蛋黄不要过量。此外,由于嘌呤易溶于汤中,各种肉汤嘌呤含量极高,病情较轻的痛风患者也不能喝肉汤,但可以将瘦肉经煮沸后弃汤限量食用。误区三:将蔬菜等同于低嘌呤食物有些患者认为蔬菜嘌呤含量低,不会激发痛风,因而不需要特别限制。分析:这种认识不正确。蔬菜的嘌呤含量与动物肝脏、海鲜、肉汤等动物性食物相比,总体来说确实要低一些,但有些蔬菜并不属于低嘌呤食物。豆类及其制品、芦笋、香菇、紫菜、豆苗等嘌呤含量就比较高。因而,痛风患者将蔬菜等同于低嘌呤食物,坚持“宜素不宜荤”的说法是片面的。建议:痛风患者急性发作期除限制嘌呤含量高的动物性食物外,也要尽量避免食用豆类、芦笋、香菇、紫菜等含嘌呤较高的蔬菜,缓解期减少进食次数和进食量即可。误区四:啤酒、茶水、咖啡有利于尿酸的排出有些患者认为嘌呤易溶于水,多喝水、啤酒、茶水或咖啡等对尿酸患者有好处。分析:这种认识不完全正确。嘌呤易溶于水,痛风患者多喝水是有好处的,有利于尿酸的排出,预防尿酸肾结石,延缓肾脏进行性损害。但多喝啤酒不好,因为酒精代谢可使血乳酸浓度升高,乳酸可抑制肾小管分泌尿酸,使肾排泄尿酸降低;而且啤酒本身也含有嘌呤,使血尿酸浓度增高,容易诱发痛风。浓茶水、咖啡等饮料有兴奋自主神经的作用,也可能会诱使痛风急性发作,痛风患者应避免饮用。建议:痛风患者应多饮水,一般每天至少要达到2000毫升,伴肾结石者最好能达到3000毫升,但肾功能不全或心肺功能异常者要根据病情限制水的摄入量。饮水宜选用白开水、矿泉水、果汁或淡茶水,啤酒、咖啡、浓茶水等应尽量少用。误区五:急性期与缓解期的饮食原则一样分析:这种认识不正确。一般人正常膳食每日摄入嘌呤为600~1000毫克,急性发作期嘌呤摄入量每天应控制在150毫克以内,这对于尽快终止急性痛风性关节炎发作,加强药物的疗效均是有利的。缓解期也应遵循低嘌呤的饮食原则,但可稍稍放宽限制。为了使用上的方便,一般将食物按嘌呤含量分为三类:第一类:含嘌呤较少,每100克食物含嘌呤小于50毫克大米、糯米、米粉、小米、玉米、富强粉、鸡蛋、牛奶、南瓜、冬瓜、黄瓜、茄子、丝瓜、苦瓜、芥菜、白菜、萝卜、胡萝卜、番茄、莴苣、甘蓝、芹菜、卷心菜、山芋、土豆、洋葱、空心菜、木耳、海蜇皮、海参、海带、红枣、苹果、梨、桃、香蕉、葡萄。第二类:含嘌呤较高,每100克食物含嘌呤50~150毫克麦片、麦麸、黑芝麻、红豆、绿豆、黑豆、菜花、茼蒿菜、枸杞、四季豆、韭菜、菠菜、蘑菇、芦笋、芸豆、豌豆、青豆、鸡肉、羊肉、火腿、猪肉、牛肉、扁豆。第三类:含嘌呤高,每100克食物含嘌呤150~1000毫克动物内脏、脑、黄豆、浓肉汁、牡蛎、酵母粉、白带鱼、鲤鱼、鳕鱼、鲈鱼、鳝鱼、贝类、沙丁鱼、凤尾鱼、啤酒、紫菜、香菇、豆苗。建议:痛风患者在急性期,宜选用第一类含嘌呤较少的食物,以牛奶及其制品,蛋类、细粮、蔬菜、水果为主。在缓解期,可增加选择含嘌呤中等量的第二类食物,但应适量,如肉类每日不超过150克,尤其不要在一餐进食过多,将肉煮沸弃汤食用会减少嘌呤的摄入。不论急性期或缓解期,均应避免含嘌呤高的第三类食物。来源:柳鹏. 痛风患者饮食的五大误区[期刊论文]-健康人生 2015(5).
除了药物治疗外,一定的饮食控制、生活调节也极为重要。应限制以下食品:高蛋白和高嘌呤食品:包括各种动物内脏、海鲜以及海产品、各种豆类以及豆制品等食物易引起尿酸升高,加重痛风症状,因而最好不吃或控制总量,应以植物性蛋白为主。其中牛奶和鸡蛋可以经常选用。各种酸性强的食品:除含高脂肪肉食外,花生、醋、杨梅、泡菜、酒、饮料、酱油等酸性食物。刺激性食物:咖啡、浓茶、烈性酒、辣椒及咖喱等。痛风患者应多饮水,可以增加尿量,有助于尿酸的排出。使用上述药物期间,会有大量的尿酸盐从尿液中排出,尿中的尿酸浓度过高容易导致泌尿系结石,因此患者更须保证饮水量。具体来说,每日饮水总量必须在2500毫升以上,这样才能让每日尿量不少于2000毫升。另外,吃痛风药应该多饮弱碱性水。弱碱性水含多种矿物质,可以清除人体内酸性代谢物,改善痛风患者的酸性体质,能够更好地促进尿酸排出体外。一些天然的矿泉水是弱碱性水。最后,服用抗痛风药时,还应保持尿液的pH值在6.5以上。如果低于这个数值,可以服用碳酸氢钠片碱化尿液,但全天服用最大量不宜超过3克,如有不适及时就诊,以免出现碱中毒。
【概述】系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus,SLE)是自身免疫介导的,以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病。血清中出现以抗核抗体为代表的多种自身抗体和多系统受累是SLE的两个主要临床特征。对于SLE的诊断和治疗应包括如下内容:1.明确诊断,2.评估SLE疾病严重程度和活动性,3.拟订SLE常规治疗方案,4.处理难控制的病例,5.抢救SLE危重症,6.处理或防治药物副作用,7.处理SLE患者面对的特殊情况,如妊娠、手术等。其中前3项为诊疗常规,后4项常需要有经验的专科医生参与和多学科的通力协作。【临床表现】SLE好发于生育年龄女性,多见于15~45岁年龄段,女∶男为 7 ~ 9∶1。美国多地区的流行病学调查显示,SLE的患病率为14.6~122/10万人;我国大系列的一次性调查在上海纺织女工中进行,显示SLE的患病率为70/10万人,女性则高达113/10万人。SLE临床表现复杂多样。多数呈隐匿起病,开始仅累及1~2个系统,表现轻度的关节炎、皮疹、隐匿性肾炎、血小板减少性紫癜等,部分患者长期稳定在亚临床状态或轻型狼疮,部分患者可由轻型突然变为重症狼疮,更多的则由轻型逐渐出现多系统损害;也有一些患者一起病就累及多个系统,甚至表现为狼疮危象。SLE的自然病程多表现为病情的加重与缓解交替。1.全身表现:患者常常出现发热,可能是SLE活动的表现,但应除外感染因素,尤其是在免疫抑制治疗中出现的发热,更需警惕。疲乏是SLE常见但容易被忽视的症状,常是狼疮活动的先兆。2.皮肤与黏膜:在鼻梁和双颧颊部呈蝶形分布的红斑是SLE特征性的改变。其他皮肤损害尚有光敏感、脱发、手足掌面和甲周红斑、盘状红斑、结节性红斑、脂膜炎、网状青斑、雷诺现象等。SLE皮疹无明显瘙痒,明显瘙痒者提示过敏,免疫抑制治疗后的瘙痒性皮疹应注意真菌感染。接受激素和免疫抑制剂治疗的SLE患者,若不明原因出现局部皮肤灼痛,有可能是带状疱疹的前兆。SLE口腔溃疡或黏膜糜烂常见。在免疫抑制和/或抗菌素治疗后的口腔糜烂,应注意口腔真菌感染。3.关节和肌肉:常出现对称性多关节疼痛、肿胀,通常不引起骨质破坏。SLE可出现肌痛和肌无力,少数可有肌酶谱的增高。激素治疗中的SLE患者出现髋关节区域隐痛不适,需除外无菌性股骨头坏死。对于长期服用激素的患者,要除外激素所致的疾病。4.肾脏损害:又称狼疮性肾炎(Lupus nephritis, LN),表现为蛋白尿、血尿、管型尿,乃至肾功能衰竭。50%~70%的SLE病程中会出现临床肾脏受累,肾活检显示几乎所有SLE均有肾脏病理学改变。LN对SLE预后影响甚大,肾功能衰竭是SLE的主要死亡原因之一。世界卫生组织(WHO)将LN病理分型为:Ⅰ型正常或微小病变,Ⅱ型系膜增殖性,Ⅲ型局灶节段增殖性,Ⅳ型弥漫增殖性,Ⅴ型膜性,Ⅵ型肾小球硬化性。病理分型对于估计预后和指导治疗有积极的意义,通常I型和II型的预后较好,Ⅳ型和Ⅵ型预后较差。但LN的病理类型是可以转换的,I型和II型者有可能转变为较差的类型,IV型和V型者经过免疫抑制剂的治疗,也可以有良好的预后。肾脏病理还可提供LN活动性的指标,如肾小球细胞增殖性改变、纤维素样坏死、核碎裂、细胞性新月体、透明栓子、金属环、炎细胞浸润,肾小管间质的炎症等均提示LN活动;而肾小球硬化、纤维性新月体,肾小管萎缩和间质纤维化则是LN慢性指标。活动性指标高者,肾损害进展较快,但积极治疗仍可以逆转;慢性指标提示肾脏不可逆的损害程度,药物治疗只能减缓而不能逆转慢性指数的继续升高。5.神经系统损害:又称神经精神狼疮。轻者仅有偏头痛、性格改变、记忆力减退或轻度认知障碍;重者可表现为脑血管意外、昏迷、癫痫持续状态等。中枢神经系统表现包括无菌性脑膜炎,脑血管病,脱髓鞘综合征,头痛,运动障碍,脊髓病,癫痫发作,急性精神错乱,焦虑,认知障碍,情绪失调,精神障碍;周围神经系统表现包括格林-巴利综合征,植物神经系统功能紊乱,单神经病变,重症肌无力,颅神经病变,神经丛病变,多发性神经等病变。存在一种或一种以上上述表现,并除外感染、药物等继发因素,结合影像学、脑脊液、脑电图等检查可诊断神经精神狼疮。以弥漫性的高级皮层功能障碍为表现的神经精神狼疮,多与抗神经元抗体、抗核糖体蛋白(Ribsomal P)抗体相关;有局灶性神经定位体征的精神神经狼疮,又可进一步分为两种情况:一种伴有抗磷脂抗体阳性;另一种常有全身血管炎表现和明显病情活动,在治疗上应有所侧重。横贯性脊髓炎在SLE不多见,表现为下肢瘫痪或无力伴有病理征阳性。脊髓的磁共振检查可明确诊断。一旦发生横贯性脊髓炎,应尽早积极治疗,避免造成不可逆的损伤。6.血液系统表现:贫血和/或白细胞减少和/或血小板减少常见。贫血可能为慢性病贫血或肾性贫血。短期内出现重度贫血常是自身免疫性溶血所致,多有网织红细胞升高,Coomb’s试验阳性。SLE可出现白细胞减少,但治疗SLE的细胞毒药物也常引起白细胞减少,需要鉴别。本病所致的白细胞减少,一般发生在治疗前或疾病复发时,多数对激素治疗敏感;而细胞毒药物所致的白细胞减少,其发生与用药相关,恢复也有一定规律。血小板减少与血清中存在抗血小板抗体、抗磷脂抗体以及骨髓巨核细胞成熟障碍有关。部分患者在起病初期或疾病活动期伴有淋巴结肿大和/或脾肿大。7.肺部表现:SLE常出现胸膜炎,如合并胸腔积液其性质为渗出液。年轻人(尤其是女性)的渗出性浆膜腔积液,除需排除结核外应注意SLE的可能性。SLE肺实质浸润的放射学特征是阴影分布较广、易变,与同等程度X线表现的感染性肺炎相比,SLE肺损害的咳嗽症状相对较轻,痰量较少,一般不咯黄色粘稠痰,如果SLE患者出现明显的咳嗽、粘稠痰或黄痰,提示呼吸道细菌性感染。结核感染在SLE表现常呈不典型性。对持续性发热的患者,应警惕血行播散性粟粒性肺结核的可能,应每周摄胸片,必要时应行肺高分辨率CT(HRCT)检查,结合痰、支气管-肺泡灌洗液的涂片和培养,以明确诊断,及时治疗。SLE所引起的肺脏间质性病变主要是急性和亚急性期的磨玻璃样改变和慢性期的纤维化,表现为活动后气促、干咳、低氧血症,肺功能检查常显示弥散功能下降。少数病情危重者、伴有肺动脉高压或血管炎累及支气管粘膜者可出现咯血。SLE合并弥漫性出血性肺泡炎死亡率极高。SLE还可出现肺动脉高压、肺梗塞、肺萎缩综合征(shrinking-lung syndrome)。后者表现为肺容积的缩小,横膈上抬,盘状肺不张,呼吸肌功能障碍,而无肺实质、肺血管的受累,也无全身性肌无力、肌炎、血管炎的表现。8.心脏表现:患者常出现心包炎,表现为心包积液,但心包填塞少见。可有心肌炎、心律失常,多数情况下SLE的心肌损害不太严重,但重症者,可伴有心功能不全,为预后不良指征。SLE可出现疣状心内膜炎(Libman-Sack 心内膜炎),病理表现为瓣膜赘生物,其与感染性心内膜炎区别在于,疣状心内膜炎瓣膜赘生物最常见于二尖瓣后叶的心室侧,且并不引起心脏杂音性质的改变。通常疣状心内膜炎不引起临床症状,但可以脱落引起栓塞,或并发感染性心内膜炎。SLE可以有冠状动脉受累,表现为心绞痛和心电图ST-T改变,甚至出现急性心肌梗塞。除冠状动脉炎可能参与了发病外,长期使用糖皮质激素加速了动脉粥样硬化和抗磷脂抗体导致动脉血栓形成,可能是冠状动脉病变的另两个主要原因。9.消化系统表现:表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻或便秘,其中以腹泻较常见,可伴有蛋白丢失性肠炎,并引起低蛋白血症。活动期SLE可出现肠系膜血管炎,其表现类似急腹症,甚至被误诊为胃穿孔、肠梗阻而手术探查。当SLE有明显的全身病情活动,有胃肠道症状和腹部阳性体征(反跳痛、压痛),在除外感染、电解质紊乱、药物、合并其他急腹症等继发性因素后,应考虑本病。SLE肠系膜血管炎尚缺乏有力的辅助检查手段,腹部CT可表现为小肠壁增厚伴水肿,肠袢扩张伴肠系膜血管强化等间接征象,肠镜检查有时可发现肠黏膜有斑片样充血性改变。SLE还可并发急性胰腺炎。肝酶增高常见,仅少数出现严重肝损害和黄疸。10.其他:眼部受累包括结膜炎、葡萄膜炎、眼底改变、视神经病变等。眼底改变包括出血、视乳头水肿、视网膜渗出等,视神经病变可以导致突然失明。SLE常伴有继发性干燥综合征,有外分泌腺受累,表现为口干、眼干,常有血清抗SSB、抗SSA抗体阳性。11.免疫学异常:主要体现在抗核抗体谱(ANAs)方面。免疫荧光抗核抗体(IFANA)是SLE的筛选检查。对SLE的诊断敏感性为95%,特异性相对较低为65%。除SLE之外,其它结缔组织病的血清中也常存在ANA,一些慢性感染也可出现低滴度的ANA。ANAs包括一系列针对细胞核中抗原成分的自身抗体。其中,抗双链DNA(ds-DNA)抗体对SLE的特异性95%,敏感性为70%,它与疾病活动性及预后有关;抗Sm抗体的特异性高达99%,但敏感性仅25%,该抗体的存在与疾病活动性无明显关系;抗核糖体P蛋白抗体与SLE的精神症状有关;抗单链DNA、抗组蛋白、抗u1RNP、抗SSA和抗SSB等抗体也可出现于SLE的血清中,但其诊断特异性低,因为这些抗体也见于其它自身免疫性疾病。抗SSB与继发干燥综合征有关。其他自身抗体还有与抗磷脂抗体综合征有关的抗磷脂抗体(包括抗心磷脂抗体和狼疮抗凝物);与溶血性贫血有关的抗红细胞抗体;与血小板减少有关的抗血小板抗体;与神经精神性狼疮有关的抗神经元抗体。另外,SLE患者还常出现血清类风湿因子阳性,高γ球蛋白血症和低补体血症。SLE的免疫病理学检查包括皮肤狼疮带试验,表现为皮肤的表真皮交界处有免疫球蛋白(IgG、IgM、IgA等)和补体(C3c、C1q等)沉积,对SLE具有一定的特异性。LN的肾脏免疫荧光多呈现多种免疫球蛋白和补体成分沉积,被称为“满堂亮”。【诊断要点】1.有多系统受累表现(具备上述两个以上系统的症状)和有自身免疫的证据,应警惕狼疮。早期不典型SLE可表现为:原因不明的反复发热,抗炎退热治疗往往无效;多发和反复发作的关节痛和关节炎,往往持续多年而不产生畸形;持续性或反复发作的胸膜炎、心包炎;抗生素或抗痨治疗不能治愈的肺炎;不能用其他原因解释的皮疹,网状青紫,雷诺氏现象;肾脏疾病或持续不明原因的蛋白尿;血小板减少性紫癜或溶血性贫血;不明原因的肝炎;反复自然流产或深静脉血栓形成或脑卒中发作等等。对这些可能为早期不典型SLE的表现,需要提高警惕,避免诊断和治疗的延误。2.诊断标准:目前普遍采用美国风湿病学会(ACR)1997年推荐的SLE分类标准(表1)。该分类标准的11项中,符合4项或4项以上者,在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后,可诊断SLE。其敏感性和特异性分别为95%和85%。需强调指出的是,患者病情的初始或许不具备分类标准中的4条,随着病情的进展方出现其他项目的表现。11条分类标准中,免疫学异常和高滴度抗核抗体更具有诊断意义。一旦患者免疫学异常,即使临床诊断不够条件,也应密切随访,以便尽早作出诊断和及时治疗。表1. 美国风湿病学会(ACR)1997年推荐的SLE分类标准1.颊部红斑固定红斑,扁平或高起,在两颧突出部位2.盘状红斑片状高起于皮肤的红斑,粘附有角质脱屑和毛囊栓;陈旧病变可发生萎缩性瘢痕3.光过敏对日光有明显的反应,引起皮疹,从病史中得知或医生观察到4.口腔溃疡经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡,一般为无痛性5.关节炎非侵蚀性关节炎,累及2个或更多的外周关节,有压痛,肿胀或积液6.浆膜炎胸膜炎或心包炎7.肾脏病变尿蛋白>0.5g/24小时或+++,或管型(红细胞、血红蛋白、颗粒或混合管型)8.神经病变癫痫发作或精神病,除外药物或已知的代谢紊乱9.血液学疾病溶血性贫血,或白细胞减少,或淋巴细胞减少,或血小板减少10.免疫学异常抗ds-DNA抗体阳性,或抗Sm抗体阳性,或抗磷脂抗体阳性(包括抗心磷脂抗体、或狼疮抗凝物、或至少持续6个月的梅毒血清试验假阳性三者中具备一项阳性)11.抗核抗体在任何时候和未用药物诱发“药物性狼疮”的情况下,抗核抗体滴度异常3.SLE病情活动性和病情轻重程度的评估:(1)活动性表现各种SLE的临床症状,尤其是新近出现的症状,均可提示疾病的活动。与SLE相关的多数实验室指标,也与疾病的活动有关。提示SLE活动的主要表现有:中枢神经系统受累(可表现为癲痫、精神病、器质性脑病、视觉异常、颅神经病变、狼疮性头痛、脑血管意外等,但需排除中枢神经系统感染),肾脏受累(包括管型尿、血尿、蛋白尿、脓尿),血管炎,关节炎,肌炎,皮肤黏膜表现(如新发红斑、脱发、黏膜溃疡),胸膜炎、心包炎,低补体血症,DNA抗体滴度增高,发热,血三系减少(需除外药物所致的骨髓抑制),血沉增快等。国际上通用的几个SLE活动性判断标准包括:SLEDAI( Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index),SLAM ( Systemic Lupus Activity Measure ),OUT (Henk Jan Out score)等。其中以SLEDAI最为常用(见附录表2),其理论总积分为105分,但实际绝大多数患者积分小于45,活动积分在20以上者提示很明显的活动。(2)病情轻重程度的评估轻型SLE:诊断明确或高度怀疑者,但临床稳定,所累及的靶器官(包括肾脏、血液系统、肺脏、心脏、消化系统、中枢神经系统、皮肤、关节)功能正常或稳定,呈非致命性。重型SLE:①心脏:冠状动脉血管受累,Libman-Sacks 心内膜炎,心肌炎,心包填塞,恶性高血压;②肺脏:肺动脉高压,肺出血,肺炎,肺梗塞,肺萎缩,肺间质纤维化;③消化系统:肠系膜血管炎,急性胰腺炎;④血液系统:溶血性贫血,粒细胞减少(WBC<1,000/mm3 ),血小板减少(<50,000/mm3 ) ,血栓性血小板减少性紫癜,动静脉血栓形成;⑤肾脏:肾小球肾炎持续不缓解,急进性肾小球肾炎,肾病综合征;⑥神经系统:抽搐,急性意识障碍,昏迷,脑卒中,横贯性脊髓炎,单神经炎/多神经炎,精神性发作,脱髓鞘综合征;⑦其他:包括皮肤血管炎,弥漫性严重的皮损、溃疡、大泡,肌炎,非感染性高热有衰竭表现等。狼疮危象是指急性的危及生命的重症SLE。包括急进性狼疮性肾炎、严重的中枢神经系统损害、严重的溶血性贫血、血小板减少性紫癜、粒细胞缺乏症、严重心脏损害、严重狼疮性肺炎、严重狼疮性肝炎、严重的血管炎等。SLE活动性和病情轻重程度的评估是治疗方案拟订的先决条件。【鉴别诊断】1. SLE存在多系统累及,每种临床表现均须与相应的各系统疾病相鉴别。如狼疮肾炎须与原发性肾小球疾病鉴别;血液系统累及须与自身免疫性溶血性贫血、特发性血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、骨髓异常增生综合征鉴别等等。尤其是早期不典型SLE病例,可以参考本文诊断要点部分。2. SLE活动与感染常存在疑似或混杂,常是鉴别诊断中首先需要考虑的、同时又是临床非常棘手的问题。具体内容可以参考本文临床表现部分。3. SLE尚须与其他结缔组织病和系统性血管炎等鉴别。SLE的关节累及常与类风湿关节炎类似,甚至可表现为小关节畸形,但通常不会引起关节骨质的破坏;混合性结缔组织病的临床表现常与SLE相似,但是该病有高滴度的抗u1RNP抗体,而无SLE特异的dsDNA抗体或Sm抗体,肾脏累及较少见,肺动脉高压相对多见;皮肌炎的皮疹可以类似SLE的“蝶形红斑”,但常有其特征性的Gottron皮疹和肌炎表现;系统性血管炎亦存在多系统累及,但ANA通常阴性,部分患者抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)阳性,并有相应的血管炎组织病理学改变以资鉴别。具体内容参考指南相应章节。【治疗】1.一般治疗(1)患者宣教:正确认识疾病,消除恐惧心理,明白规律用药的意义,学会自我认识疾病活动的征象,配合治疗、遵从医嘱,定期随诊。懂得长期随访的必要性。避免过多的紫外光暴露,使用防紫外线用品(防晒霜等),避免过度疲劳。(2)对症治疗和去除各种影响疾病预后的因素,如注意控制高血压,防治各种感染。2.药物治疗:目前还没有根治的办法,但恰当的治疗可以使大多数患者达到病情的完全缓解。强调早期诊断和早期治疗,以避免或延缓组织脏器的病理损害。SLE是一种高度异质性的疾病,临床医生应根据病情的轻重程度,掌握好治疗的风险与效益之比。既要清楚药物的毒副反应,又要明白药物给患者带来的生机。(1)轻型SLE的药物治疗:患者虽有疾病活动,但症状轻微,仅表现光过敏、皮疹、关节炎或轻度浆膜炎,而无明显内脏损害。药物治疗包括:①非甾类类抗炎药(NSAIDs)可用于控制关节炎。应注意消化道溃疡、出血、肾、肝功能等方面的副作用。②抗疟药可控制皮疹和减轻光敏感,常用氯喹0.25g 每日一次,或羟氯喹200mg,每日1~2次。主要不良反应是眼底病变,用药超过6个月者,可停药一个月,有视力明显下降者,应检查眼底,明确原因。有心脏病史者,特别是心动过缓或有传导阻滞者禁用抗疟药。③可短期局部应用激素治疗皮疹,但脸部应尽量避免使用强效激素类外用药,一旦使用,不应超过一周。④小剂量激素(泼尼松≤10mg/d)可减轻症状。⑤权衡利弊,必要时可用硫唑嘌呤、甲氨蝶呤或环磷酰胺等免疫抑制剂。应注意轻型SLE可因过敏、感染、妊娠生育、环境变化等因素而加重,甚至进入狼疮危象。(2)重型SLE的治疗:治疗主要分两个阶段,即诱导缓解和巩固治疗。诱导缓解目的在于迅速控制病情,阻止或逆转内脏损害,力求疾病完全缓解(包括血清学指标、症状和受损器官的功能恢复),但应注意过分免疫抑制诱发的并发症,尤其是感染、性腺抑制等。目前,多数患者的诱导缓解期需要超过半年至1年才能达到缓解,不可急于求成。①糖皮质激素:具有强大的抗炎作用和免疫抑制作用,是治疗SLE的基础药。糖皮质激素对免疫细胞的许多功能及免疫反应的多个环节均有抑制作用,尤以对细胞免疫的抑制作用突出,在大剂量时还能够明显抑制体液免疫,使抗体生成减少,超大剂量则可有直接的淋巴细胞溶解作用。激素的生理剂量相当于泼尼松7.5mg/d,能够抑制前列腺素的产生。由于不同激素剂量的药理作用有所侧重,病情和患者间对激素的敏感性有差异,因此临床用药要个体化。重型SLE的激素标准剂量是泼尼松1mg/kg/d,通常晨起1次服用(高热者可分次服用),病情稳定后2周或疗程8周内,开始以每1~2周减10%的速度缓慢减量,减至泼尼松0.5mg/kg/d后,减药速度按病情适当调慢;如果病情允许,维持治疗的激素剂量尽量小于泼尼松10mg/d。在减药过程中,如果病情不稳定,可暂时维持原剂量不变或酌情增加剂量或加用免疫抑制剂联合治疗。可选用的免疫抑制剂如环磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等,联合应用以便更快地诱导病情缓解和巩固疗效,并避免长期使用较大剂量激素导致的严重副作用。对有重要脏器受累,,乃至出现狼疮危象的患者,可以使用较大剂量(泼尼松≥2mg/kg/d)甚至甲基泼尼松龙(Methylprednisolone,MP)冲击治疗,MP可用至500~1,000mg,每天1次,加入5%葡萄糖250ml,缓慢静脉滴注1~2小时,连续3天为1疗程,疗程间隔期5~30天,间隔期和冲击后需口服泼尼松0.5-1mg/kg/d,疗程和间隔期长短视具体病情而定。甲基泼尼松龙冲击疗法对狼疮危象常具有立竿见影的效果,疗程多少和间隔期长短应视病情因人而宜。MP冲击疗法只能解决急性期的症状,疗效不能持久,必须与环磷酰胺冲击疗法配合使用,否则病情容易反复。需强调的是,在大剂量冲击治疗前、或治疗中应密切观察有无感染发生。如有感染应及时给予相应的抗感染治疗。SLE的激素疗程较漫长,应注意保护下丘脑-垂体-肾上腺轴,避免使用对该轴影响较大的地塞米松等长效和超长效激素。激素的副作用除感染外,还包括高血压、高血糖、高血脂、低钾血症、骨质疏松、无菌性骨坏死、白内障、体重增加、水钠潴留等。治疗开始应记录血压、血糖、血钾、血脂、骨密度, 胸片等作为评估基线,并定期随访。应指出对重症SLE患者、尤其是在危及生命的情况下,股骨头无菌性坏死并非是使用大剂量激素的绝对禁忌。大剂量MP冲击疗法常见副作用包括:脸红、失眠、头痛、乏力、血压升高、短暂的血糖升高;严重副作用包括:感染、上消化道大出血、水钠潴留、诱发高血压危象、诱发癫痫大发作、精神症状、心律失常,有因注射速度过快导致突然死亡的报道,所以MP冲击治疗应强调缓慢静脉滴注60分钟以上;用药前需注意水-电解质和酸碱平衡。②环磷酰胺(Cyclophosphamide, CYC):是主要作用于S期的细胞周期特异性烷化剂,通过影响DNA合成发挥细胞毒作用。其对体液免疫的抑制作用较强,能抑制B细胞增殖和抗体生成,且抑制作用较持久,是治疗重症SLE的有效的药物之一,尤其是在狼疮性肾炎和血管炎的患者中,环磷酰胺与激素联合治疗能有效地诱导疾病缓解,阻止和逆转病变的发展,改善远期预后。目前普遍采用的标准环磷酰胺冲击疗法是:0.5~1.0g/m2体表面积,加入生理盐水250ml中静脉滴注,每3~4周1次,个别难治、危重患者可缩短冲击间期。多数患者6~12个月后病情缓解,而在巩固治疗阶段,常需要继续环磷酰胺冲击治疗,逐渐延长用药间歇期,至约三个月一次维持数年。过去认为环磷酰胺累积剂量不应超过9~12g以上,新近的研究提示,环磷酰胺累积剂量并不受此限制。但是,由于各人对环磷酰胺的敏感性存在个体差异,年龄、病情、病程和体质使其对药物的耐受性有所区别,所以治疗时应根据患者的具体情况,掌握好剂量、冲击间隔期和疗程,既要达到疗效,又要避免不良反应。白细胞计数对指导环磷酰胺治疗有重要意义,治疗中应注意避免导致白细胞过低,一般要求白细胞低谷不小于3.0×109 /L。环磷酰胺冲击治疗对白细胞影响有一定规律,一次大剂量环磷酰胺进入体内,第3天左右白细胞开始下降,7~14天至低谷,之后白细胞逐渐上升,至21天左右恢复正常。对于间隔期少于3周者,应更密切注意血象监测。大剂量冲击前需查血常规。除白细胞减少和诱发感染外,环磷酰胺冲击治疗的副作用包括:性腺抑制(尤其是女性的卵巢功能衰竭)、胃肠道反应、脱发、肝功能损害,少见远期致癌作用(主要是淋巴瘤等血液系统肿瘤),出血性膀胱炎、膀胱纤维化和长期口服而导致的膀胱癌。③硫唑嘌呤(Azathioprine):为嘌呤类似物,可通过抑制DNA合成发挥淋巴细胞的细胞毒作用。疗效不及环磷酰胺冲击疗法,尤其在控制肾脏和神经系统病变效果较差,而对浆膜炎、血液系统、皮疹等较好。用法1~2.5mg/kg/d,常用剂量50~100mg/d。副作用包括:骨髓抑制、胃肠道反应、肝功能损害等。少数对硫唑嘌呤极敏感者用药短期就可出现严重脱发和造血危象,引起严重粒细胞和血小板缺乏症,轻者停药后血象多在2~3周内恢复正常,重者则需按粒细胞缺乏或急性再障处理,以后不宜再用。④甲氨蝶呤(Methotrexate,MTX):为二氢叶酸还原酶拮抗剂,通过抑制核酸的合成发挥细胞毒作用。疗效不及环磷酰胺冲击疗法,但长期用药耐受性较佳。剂量10~15mg,每周1次,或依据病情适当加大剂量。主要用于关节炎、肌炎、浆膜炎和皮肤损害为主的SLE。其副作用有胃肠道反应、口腔黏膜糜烂、肝功能损害、骨髓抑制,偶见甲氨蝶呤导致的肺炎和肺纤维化。⑤环孢素(Cyclosporine):可特异性抑制T淋巴细胞IL-2的产生,发挥选择性的细胞免疫抑制作用,是一种非细胞毒免疫抑制剂。对狼疮性肾炎(特别是V型LN)有效,环孢素剂量3~5mg/kg/d,分两次口服。用药期间注意肝、肾功能及高血压、高尿酸血症、高血钾等,有条件者应测血药浓度,调整剂量,血肌酐较用药前升高30%,需要减药或停药。环孢素对LN的总体疗效不如环磷酰胺冲击疗法,且价格昂贵、毒副作用较大、停药后病情容易反跳等。⑥霉酚酸酯:为次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶抑制剂,可抑制嘌呤从头合成途径,从而抑制淋巴细胞活化。治疗狼疮性肾炎有效,能够有效的控制IV型LN活动。剂量为10~30mg/kg/d,分2次口服。(3)狼疮危象的治疗:治疗目的在于挽救生命、保护受累脏器、防止后遗症。通常需要大剂量甲基泼尼松龙冲击治疗,针对受累脏器的对症治疗和支持治疗,以帮助患者度过危象。后继的治疗可按照重型SLE的原则,继续诱导缓解和维持巩固治疗。①急进性肾小球肾炎:表现为急性进行性少尿,浮肿,蛋白尿/血尿,低蛋白血症,贫血,肾功能进行性下降,血压增高,高血钾,代谢性酸中毒等。B超肾脏体积常增大,肾脏病理往往呈新月体肾炎,多符合WHO的LN的Ⅳ型。治疗包括纠正水电解质酸碱平衡紊乱、低蛋白血症,防治感染,纠正高血压,心衰等合并症,为保护重要脏器,必要时需要透析支持治疗。为判断肾损害的急慢性指标,明确肾损病理类型,制定治疗方案和判断预后,应抓住时机肾穿。对明显活动、非纤维化/硬化等不可逆病变为主的患者,应积极使用激素(泼尼松≥2mg/kg/d),或使用大剂量MP冲击疗法,同时用环磷酰胺 0.4~0.8g,每2周静脉冲击治疗。②神经精神狼疮:必须除外化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、病毒性脑膜脑炎等中枢神经系统感染。弥漫性神经精神狼疮在控制SLE的基础药物上强调对症治疗,包括抗精神病药物(与精神科医生配合),癫痫大发作或癫痫持续状态时需积极抗癫痫治疗,注意加强护理。ACL相关神经精神狼疮,应加用抗凝、抗血小板聚集药物。有全身血管炎表现的明显活动证据,应用大剂量MP冲击治疗。中枢狼疮包括横贯性脊髓炎在内,在除外中枢神经系统感染的情况下,可试用地塞米松10mg,或地塞米松10mg加MTX10mg鞘内注射/每周,共2~3次。③重症血小板减少性紫癜:血小板<2万/mm3,有自发出血倾向,常规激素治疗无效(1mg/kg/d),应加大激素用量用至2mg/kg/d以上。还可静脉滴注长春新碱(VCR)1~2mg/每周×3~6次。静脉输注大剂量人静脉用免疫球蛋白(IVIG)对重症血小板减少性紫癜有效,可按0.4g/kg/d,静脉滴注,连续3~5天为1个疗程。IVIG一方面对SLE本身具有免疫治疗作用,另一方面具有非特异性的抗感染作用,可以对大剂量甲基泼尼松龙和环磷酰胺的联合冲击治疗所致的免疫力挫伤起到一定的保护作用,能够明显提高各种狼疮危象治疗的成功率。无骨髓增生低下的重症血小板减少性紫癜还可试用其他免疫抑制剂,如环磷酰胺,环孢素等。其他药物包括达那唑、三苯氧胺、维生素C等。内科保守治疗无效,可考虑脾切除。④弥漫性出血性肺泡炎和急性重症肺间质病变:部分弥漫性出血性肺泡炎的患者起病可无咯血,支气管镜有助于明确诊断。本病极易合并感染,常同时有大量蛋白尿,预后很差。迄今无治疗良策。对SLE肺脏累及应提高警惕,结合SLE病情系统评估,影像学、血气分析和纤维支气管镜等手段,以求早期发现、及时诊断。治疗包括氧疗、必要时机械通气,控制感染和支持治疗。可试用大剂量MP冲击治疗,IVIG和血浆置换。⑤严重的肠系膜血管炎:常需2mg/kg/d以上的激素剂量方能控制病情。应注意水电解质酸碱平衡,加强肠外营养支持,防治合并感染,避免不必要的手术探查。一旦并发肠坏死、穿孔、中毒性肠麻痹,应及时手术治疗。3.特殊治疗:血浆置换等治疗不宜列入常规治疗,应视患者具体情况选择应用。4.妊娠生育:妊娠生育曾经被列为SLE的禁忌症。而今大多数SLE患者在疾病控制后,可以安全地妊娠生育。一般来说,在无重要脏器损害、病情稳定一年或一年以上,细胞毒免疫抑制剂(环磷酰胺、甲氨蝶呤等)停药半年,激素仅用小剂量维持时方可怀孕。非缓解期的SLE妊娠生育,存在流产、早产、死胎和诱发母体病情恶化的危险。因此病情不稳定时不应怀孕。SLE患者妊娠后,需要产科和风湿科医生双方共同随访诊治。妊娠期间如病情活动,应根据具体情况决定是否终止妊娠。如妊娠头三个月病情明显活动,建议终止妊娠。出现疾病活动时,可用泼尼松≤30mg/d,因泼尼松经过胎盘时可被灭活,故短期服用一般对胎儿影响不大。因地塞米松(倍他米松)可以通过胎盘屏障,影响胎儿,故不宜服用。如妊娠后期病情活动,也可根据病情短期加大激素剂量。妊娠前3个月至妊娠期应用环磷酰胺、甲氨蝶呤等免疫抑制剂,因为可影响胎儿的生长发育导致畸胎。对于有习惯性流产病史和抗磷脂抗体阳性的孕妇,主张口服低剂量阿司匹林(50mg/d)和/或小剂量低分子肝素抗凝防止流产或死胎。【预后】不定期随诊、不遵循医嘱、不规范治疗是致死的重要原因。近年来,由于加强了对病人的教育,以及诊疗水平的提高,SLE的预后与过去相比已有显著提高。经正规治疗,1年存活率为96%,5年存活率为85%,10年存活率已超过75%。急性期患者的死亡原因主要是SLE的多脏器严重损害和感染,尤其是伴有严重神经精神性狼疮和急进性狼疮性肾炎者;慢性肾功能不全、药物(尤其是长期使用大剂量激素)的不良反应和冠状动脉粥样硬化性心脏病等,是SLE远期死亡的主要原因。
湿阻证是临床常见的脾胃病之一,指湿邪阻滞中焦脾胃,以全身困重倦怠,胸脘痞闷,腹胀纳呆,口粘苔腻为主要临床表现的病症。湿邪从寒化主要表现为湿困脾胃证,即湿阻中焦证,其临床多见:肢体困倦乏力或头重如裹,胸闷腹胀,纳食不香,大便溏薄,口粘淡或有甜味,舌苔白腻,脉象濡滑等;湿邪从热化主要表现为湿热蕴蒸,临床可见:胸闷腹胀,口粘苔腻,口渴不欲饮,尿赤或有低热,苔黄腻,脉濡数等。正因为其表现为似心、胃等脏器症状,所以临床中很多患者到西医心内科、消化内科就诊,予以了大量的检查,但皆未查出任何相关异常。其实针对湿阻证的治疗,予以中药调理便是,不用花很多费用。
在过去的十年中,针对原发性免疫性血小板减少症(ITP)患者的治疗实践有了许多发展和变化。本文是对2010年发表的《国际共识报告》的更新。在对2009-2018年间发表的所有相关文章进行批评性审查的基础上,专家小组对ITP研究进行了筛选、审查和分级,就成人、妊娠期和儿童ITP的诊断、管理以及生活质量方面的问题提出了协商一致的建议。原发性ITP的急救在紧急情况下,需要在24小时内增加血小板计数(C级建议),应结合初始治疗,包括静脉注射皮质类固醇和静脉注射免疫球蛋白(IVIg)。对于危及生命的出血,尤其是颅内出血(ICH),血小板输注可能是有帮助的,绝对不能推迟。如果对皮质类固醇、IVIg和血小板输注无明显效果的患者出现危及生命的出血,则应考虑使用血小板生成素受体激动剂(TPO-RA)。额外的选择可能包括静脉注射抗-D免疫球蛋白(IVanti-D),长春新碱或长春花碱,抗纤维蛋白溶解剂,并结合其他初始治疗(C级推荐),以及,在极少数情况下,进行紧急脾切除术。原发性ITP的后续治疗有很多不良反应较少的药物治疗可供选择。并非所有国家都能提供全部治疗,因此,应根据可用资源和患者偏好调整建议。一些医疗选择可能要求持续治疗。高达三分之一的患者在1年内可以缓解,高达80%的患者在5年内可以缓解。考虑到病情缓解,应尽可能推迟≥1年执行脾切除术。注释:证据级别Ia,从随机对照试验(RCT)荟萃分析中获得的证据; Ib,从≥1 RCT中获得的证据;Ⅱa,从≥1项设计良好的对照研究中获得的证据(未随机化);Ⅱb, 从≥1 项设计良好的准实验性研究中获得的证据;III,从≥1项设计良好的非实验性描述性研究中获得的证据(比如比较性研究、相关性研究和病例究);IV,从专家委员会报告或意见和/或权威机构的临床经验中获得的证据。推荐级别:A级,要求整体质量和一致性良好、能形成具体建议的RCT数目≥1;B级,要求进行良好的临床研究,但在推荐主题中不涉及随机临床试验;C级,从专家委员会报告或意见和/或受尊敬的作者的临床经验中获得的证据。表明缺乏直接适用的高质量临床研究。原文请参见:Drew Provan,1Donald M.Arnold,James B. Busse,Beng H. Chong,Nichola Cooper,Terry Gernsheimer,WaleedGhanima, Bertrand Godeau,Tomás José González-López,John Grainger,MingHou,Caroline Kruse,Vickie McDonald, Marc Michel, Adrian C. Newland,SuePavord,Francesco Rodeghiero,Marie Scully,Yoshiaki Tomiyama,Raymond S.Wong,Francesco Zaja, and David J. Kuter. Updated international consensus reporton the investigation and management of primary immune thrombocytopenia. Blood advances,2019 3(22): 3780-3917.DOI 10.1182/bloodadvances.2019000812.
在过去的十年中,针对原发性免疫性血小板减少症(ITP)患者的治疗实践有了许多发展和变化。本文是对2010年发表的《国际共识报告》的更新。在对2009-2018年间发表的所有相关文章进行批评性审的基础上,专家小组对ITP研究进行了筛选、审查和分级,就成人、妊娠期和儿童ITP的诊断、管理以及生活质量方面的问题提出了协商一致的建议。关于ITP诊断的建议ITP的诊断主要基于排除其他血小板减少症的孤立性原因,包括通过病史、体格检查、血细胞计数和外周血涂片评估(排除其他血液疾病,包括遗传性血小板减少症和假血小板减少症)。如果已进行治疗,应密切监测血小板计数的反应,以作为诊断的辅助措施。初次诊断时,应评估完整病史、体格检查、全血计数和外周血片的专家分析(C级建议)。如果目前已有证据显示为孤立性血小板减少症,并且体检或血液涂片检查无异常时,无论是否建议治疗,在初次诊断(B级建议)中均无需进行骨髓检查。在适当地理区域初次执行诊断检查时,应当使用尿素呼气试验或粪便抗原试验检测幽门螺杆菌感染(证据水平Ⅱa;B级建议)。定期检测所有成人患者的乙型肝炎病毒(HBV)、艾滋病毒(HIV)和丙型肝炎病毒(HCV)(证据水平Ⅱb)。在初次诊断或静脉免疫球蛋白(IVIg)治疗前,建议检测Ig水平检测,以排除免疫缺陷综合征(证据级别IV;C级推荐)。在儿童中,可考虑检测Ig的基线水平,并应在患有持续性或慢性ITP儿童中检测Ig水平,作为重新评估的一部分。骨髓检查可适用于缓解后复发的患者、对初始治疗方案无反应的患者、考虑脾切除术的患者,或在血细胞计数或形态学上发现其他异常的患者(证据级别III;C级建议)。该检查最好应包括抽吸、活检、流式细胞术和细胞遗传学(证据级别IV;C级推荐)。ITP可分为原发性ITP,或继发于其他疾病的继发性ITP。此外,还可进一步分类为新诊断ITP(0-3个月)、持续性ITP(3-12个月)或慢性ITP(>12个月)。ITP的鉴别诊断已经确诊或可能与ITP(如感染[HIV、HCV、HBV])、自身免疫/免疫缺陷疾病(普通变异型免疫缺陷病[CVID]、系统性红斑狼疮[SLE]或抗磷脂综合征[APS])和恶性肿瘤(如淋巴增生性疾病)相关的高风险疾病肝病(包括肝硬化或门脉高压症)脾肿大药物(处方药或非处方药),包括肝素、阿仑珠单抗、PD-1(程序性死亡受体-1)抑制剂、阿昔单抗、丙戊酸钠、酗酒、奎宁消耗(补水)、暴露于环境毒素或化疗骨髓疾病,包括骨髓增生异常综合征、白血病、其他恶性肿瘤、转移性疾病、骨髓纤维化、再生障碍性贫血、巨幼细胞性贫血、骨髓结核和Gaucher病最近的输血(输血后紫癜的可能性很小)和最近的疫苗接种遗传性血小板减少症:TAR(血小板减少、桡骨缺失)综合征、桡尺关节炎、先天性无核细胞性血小板减少症、Wiskott-Aldrich综合征、MYH9基因相关疾病、Bernard-Soulier综合征、ⅡB型VWD(血管型血友病)或血小板型VWD其他血小板减少性疾病(DIC[弥散型血管内凝血]、TTP[血栓性血小板减少型紫癜]、HUS[溶血性尿毒症综合征]、Evans综合征)注释:证据级别Ia,从随机对照试验(RCT)荟萃分析中获得的证据; Ib,从≥1 RCT中获得的证据;Ⅱa,从≥1项设计良好的对照研究中获得的证据(未随机化);Ⅱb, 从≥1 项设计良好的准实验性研究中获得的证据;III,从≥1项设计良好的非实验性描述性研究中获得的证据(比如比较性研究、相关性研究和病例究);IV,从专家委员会报告或意见和/或权威机构的临床经验中获得的证据。推荐级别:A级,要求整体质量和一致性良好、能形成具体建议的RCT数目≥1;B级,要求进行良好的临床研究,但在推荐主题中不涉及随机临床试验;C级,从专家委员会报告或意见和/或受尊敬的作者的临床经验中获得的证据。表明缺乏直接适用的高质量临床研究。原文请参见:Drew Provan,1Donald M. Arnold,James B. Busse,Beng H. Chong, Nichola Cooper, Terry Gernsheimer, WaleedGhanima, Bertrand Godeau,Tomás José González-López, John Grainger, MingHou, Caroline Kruse, Vickie McDonald, Marc Michel, Adrian C. Newland,SuePavord,Francesco Rodeghiero,Marie Scully,Yoshiaki Tomiyama,Raymond S.Wong,Francesco Zaja, and David J. Kuter. Updated international consensus reporton the investigation and management of primary immune thrombocytopenia. Blood advances,2019 3(22): 3780-3917.DOI 10.1182/bloodadvances.2019000812.