哮喘是小儿时期常见的一种反复发作的咳嗽、喘息、气促、哮鸣为特征的呼吸系统疾病。由于患儿体质因素(过敏体质、免疫低下)、反复呼吸道感染(病毒、细菌、支原体等)、环境污染(雾霾、空气中的粉尘、尘螨、花粉等过敏物质的增加)、对呼吸道的刺激(饮食因素如鱼虾海鲜类产品、蛋奶豆制品、冷饮饮料、反季节水果等)均可作为过敏原诱发哮喘的发病,使目前哮喘的发病率呈逐年上升趋势,严重影响了患儿的健康、生活及学习,是目前需积极防治的重点疾病。千百年来,中医药治疗哮喘积累了丰富的经验。中医认为,哮喘和家族遗传相关,研究表明本病为多基因遗传,家族人群中多居过敏性体质或有过敏性疾病,患儿早期常有湿疹、过敏性鼻炎、荨麻疹等疾病。哮喘患儿从体质上常表现三脏不足的特点,肺虚者,平素多汗,易感冒,面白消瘦,神疲气弱;脾虚者,形体偏胖,平素痰多湿盛,面黄神倦,纳呆便黏;肾虚者,面色少华,身材矮小,怕冷,手足欠温,腰腿软弱,夜间多尿或遗尿。肺脾肾三脏不足,则水谷精微运化失健,肌肤失养,体质虚弱。三脏不足,水液代谢障碍,津液不布,湿聚成痰,痰饮蕴伏成为哮喘反复发作的宿根。此与现代医学的气道变应性炎症、气道高反应相关。每当感受外邪、接触过敏原等异物异味、剧烈运动、劳累过度、食鱼虾海鲜等过敏食品、遭遇精神刺激等因素,均可引发触动伏痰,痰浊阻塞气道,肺失宣肃,肺气上逆而致哮喘发作。根据哮喘的发病特点,目前一般将哮喘分急性发作期、慢性持续期、缓解期三期辨证论治。一、急性发作期主要表现:咳嗽,哮鸣,喘憋胸闷,喉中痰多,喷嚏流涕,听诊双肺满布哮鸣音,重者甚至呼吸困难,不能平卧,烦躁不安,口唇青紫。 此期的治疗要注意辨别寒热虚实。1、寒哮:常见于体弱久病者,多因感寒而发,症见:咳嗽气喘,喉间痰鸣,痰白清稀,面色白,恶寒无汗,舌淡苔薄白或白滑。治宜温肺散寒,涤痰平喘,方选小青龙汤合三子养亲汤或射干麻黄汤加减治疗。2、热哮:常见于素体内热,又外感风热者,症见:咳嗽喘息,喉间哮鸣,胸闷憋气,痰多而黄,身热面红,鼻流黄涕,咽红尿黄便秘,舌红苔黄,脉滑数。治宜清肺涤痰,止咳平喘,方选麻杏石甘汤合苏葶丸或定喘汤加减治疗。3、外寒内热:常因初感外寒又入里化热或内热者又外感风寒所致,症见:咳嗽哮鸣,喘促气急,喉间痰鸣,痰黄粘稠,胸闷憋气,鼻塞喷嚏流涕,或发热恶寒,面赤口渴,尿黄便干,舌红苔薄白或黄,脉浮紧或滑数。治宜解表清里,止咳定喘,方选大青龙汤加减治疗。急性发作期当积极治疗,以减少肺功能损伤,以及引发肺部感染等各种并发症。二、慢性持续期又称迁延期,此期哮喘痰鸣已减轻,每活动或夜间易咳嗽或喘息,常伴见肺脾虚弱的症状,属正虚邪恋,虚实夹杂。1、风痰内蕴,肺脾气虚:常见于平素体虚,肺脾虚弱,痰湿蕴肺未解者,症见:咳喘减而未平,静而不发,每活动则喘鸣咳嗽,痰白,伴面色少华,平素多汗易感冒,神疲纳呆,大便稀溏,受凉后易喷嚏流涕,舌淡苔薄白或白腻,脉弱。治宜祛风化痰,补益肺脾,方选二陈汤合人参五味子汤加减治疗。2、风痰内蕴,肾气亏虚:见于素体虚弱,久病不解,属脾肾亏虚,痰饮内蕴者,症见:气喘哮鸣久作不止,动则喘息,胸闷喘憋,咳嗽,喉中痰鸣,痰多色白清稀,面色少华,畏寒肢冷,神疲纳呆,小便清长,舌淡胖苔薄白或白腻,脉沉细弱,治宜泻肺化痰,补肾纳气,方选苏子降气汤或七味都气丸合射干麻黄汤加减治疗。此期不应因症状不重而忽视治疗,否则哮喘持续不解,易损伤肺脏功能,最终致气道重塑,使病情迁延难愈。三、缓解期,此期哮喘已缓解,患儿无咳喘,仅表现脏腑虚弱的症状。患者尤当重视哮喘缓解期的防治,通过培补肺脾肾,改善体质状态,预防外感,减少诱因,防止哮喘发病,最终达到根治哮喘的目的。防治方法包括以下几方面:1、中药辨证治疗(1)肺脾气虚:症见:反复感冒,气短自汗,咳嗽无力,神疲懒言,形疲纳呆,面色少华,舌淡苔薄白,脉细数。治宜健脾益气,补肺固表,方选人参五味子汤或玉屏风散或六君子汤加减治疗。(2)肺肾阳虚:症见:动则喘促,咳嗽无力,气短心悸,面色白,形寒肢冷,腰腿无力,纳呆,腹胀,大便稀溏,夜尿多,舌淡苔薄白,脉细弱。治宜健脾温肾,纳气固摄,方选金匮肾气丸加减治疗。(3)肺肾阴虚:症见:时有咳嗽喘促,干咳或痰少不易咯吐,形体消瘦,面色潮红,潮热盗汗,口干咽燥,手足心热,便秘,舌红少苔,脉细数。治宜养阴清热,补益肺肾,方选麦味地黄丸加减治疗。2、中药膏方--防哮膏调补根据哮喘患儿肺脾肾脏腑不足,痰浊蕴伏的病理基础,精选中药组方熬制加工而成的防哮膏具有补益肺肾、健脾化痰、清热活血的功效。临床应用表明:哮喘患儿在缓解期按疗程服用,可明显改善患儿的体质状态,增强免疫功能,改善肺功能,减少患儿感冒次数,减少哮喘发作,是预防哮喘的有效防治药物。3、三九、三伏天贴敷疗法在冬至三九、夏至三伏季节,将温肺化痰及补益高渗透性药物加工成药膏,贴敷于相应部位,经体表穴位经络作用于脏腑,起到温养脏腑,温化痰饮之效,达到改善体质、增强免疫、预防反复感冒及哮喘发作的目的,是中医古老传统的防治方法。临床应用表明,连续3年贴敷效果更佳。4、推拿、拔罐、艾灸疗法 根据患儿体质选择相应穴位,进行推拿、拔火罐以及穴位的艾灸疗法,亦是防治哮喘的有效方法,坚持一定时间的治疗,对改善患儿的体质、预防感冒亦有良效。
(1)在日常生活中应仔细观察引起患儿过敏的物质,避免接触如花粉、尘螨、皮毛、油漆、烟尘及煤气油等致敏原。(2)保持环境清洁,居住房间要经常通风换气,且光线合适、温度适宜。(3)进行合理的饮食干预,慎重食用如鱼虾、海鲜、牛奶及坚果类高致敏食物。(4)咳嗽变异型哮喘以冬春两季发生率较高,这与两季节变应原(如花粉、粉尘及尘螨)增多及天气寒冷,易于发病,细菌、支原体等微生物感染有关;故患儿应注意冬春季节的保暖,及时增减衣物,避免感冒。(5)加强健康教育:日常生活中应鼓励患儿加强户外运动,如游泳、球类等,以改善体质。
咳嗽变异性哮喘是支气管哮喘的特殊类型,或为哮喘的早期阶段,若不及时治疗,可转变为典型的哮喘,千百年来中医药治疗咳嗽积累了丰富的经验,在防治儿童咳嗽变异性哮喘方面具有很好的优势。辨证论治是中医治病的精髓,咳嗽变异性哮喘的临床辨证分为以下几类:(1)风邪犯肺:咳嗽,咽痒,气急,恶风,多呈反复发作,干咳少痰,痰白,舌苔薄白,脉浮或紧。治则:祛风止咳,方用三拗汤、止嗽散之类加减。(2)风寒型:咳嗽,痰稀色白,鼻塞流清涕。或伴恶寒,无汗,咽部不红。苔薄白,脉浮紧为主要临床表现。治则:疏风散寒、祛痰止咳,方用三拗汤、小青龙汤、射干麻黄汤之类加减。(3)痰热壅肺:咳嗽,痰黄白粘稠,咯吐不爽,咳时面赤唇红,或伴发热口渴,咽喉痛。舌质红,苔黄腻,脉滑数为主要临床表现。治则清热化痰、清肺止咳,方用定喘汤、麻杏石甘汤之类加减。(4)肝气犯肺:咳嗽、干咳少痰、白粘痰、烦躁易怒、呃逆、腹胀、食欲不振、大便溏结不调、舌红苔薄黄、脉弦。治则:平肝熄风、止咳化痰,方选镇肝熄风汤、射干麻黄汤、三拗汤之类加减。(5)肝火犯肺:上气咳逆阵作,咳时面赤,咽干口苦,常感痰滞咽喉而咯之难出,量少质粘,或如絮条,胸胁胀满,咳时引痛,症状随情绪波动而增减,舌红或舌边红,舌苔薄黄少津,脉弦数为主要临床表现。治以调和肝脾、敛肺止咳,方用黛蛤散、泻白散之类加减。(6)肺脾气虚:咳声无力,痰白清稀,面色淡白,乏力,自汗,易于感冒。舌质淡,苔薄白,脉细无力为主要临床表现。治则:健脾益气,补土生金。方选六君子汤、苏子降气汤之类加减。(7)肺肾两虚:短气息促,动则为甚,咳痰质黏,心慌,不耐劳累。或五心烦热,口干,颧红,舌红少苔;或畏寒肢冷,面色苍白,舌淡,苔薄白为主要临床表现。治则:补肺益肾。方选都气丸、金水六君煎之类加减。 中药防哮膏以调节肺脾,益气培元,活血化瘀为主要作用,具有增强患儿免疫力,改善体质的功效可有效预防患儿咳嗽变异性哮喘的发作。咳嗽变异性哮喘的本质同典型哮喘一样,故治疗原则和典型哮喘一样,其主要治疗方案如下:(1)吸入糖皮质激素:由于咳嗽变异性哮喘同典型哮喘都具有嗜酸粒细胞性气道炎症和气道重塑,因此吸入糖皮质激素是其一线治疗,诊断咳嗽变异性哮喘后就应尽快开始吸入激素治疗,布地奈德或丙酸氟替卡松。如单用糖皮质激素吸入治疗不能缓解症状,应联合支气管舒张剂治疗。对于大多数咳嗽变异性哮喘患者,糖皮质激素治疗可以快速缓解咳嗽症状,在咳嗽缓解后可以考虑逐渐减量降阶梯治疗。然而,终止糖皮质激素治疗后咳嗽可能会复发,有学者建议给予咳嗽变异性哮喘患者长期糖皮质激素治疗以预防进展为典型哮喘及气道重塑。(2)支气管舒张剂:对于有间断咳嗽症状的咳嗽变异性哮喘患者可按需使用支气管舒张剂,以短效β2-受体激动剂(特布他林、沙丁胺醇)为主。对于有持续频繁咳嗽症状或者吸入糖皮质激素仍不能有效控制症状的,可以加用长效β2-受体激动剂(沙美特罗及沙丁胺醇控释剂)或者缓释茶碱。(3)白三烯受体拮抗剂(孟鲁司特):该药耐受性好,副作用少,服用方便。(4)抗变态反应(左西替利嗪、地氯雷他定及色甘酸钠):加用该类药物可以收到良好的效果。(5)采取有效的预防手段,可予增强机体免疫力药物,玉屏风颗粒、脾安肽、匹多莫德。
咳嗽变异性哮喘(CVA)是以咳嗽为唯一或主要表现、不伴明显喘息的特殊类型哮喘,是儿童慢性咳嗽的主要原因之一。CVA的发病机制与典型哮喘相似,呼吸道的慢性炎症和呼吸道重构参与疾病的发生和发展,呼吸道反应性增高是CVA最主要的生理学改变,但CVA与典型哮喘的呼吸道炎症、呼吸道重构严重度和呼吸道反应性存在差异,只是严重程度不一或病程进展阶段不同。由于遗传素质存在着个体差异,诱发气道炎症的环境刺激物不尽一致,不同的机体产生不完全相同的反应。因此各个不同机体在不同时间、场合均会产生不同的临床表现。如果患者发生显著气道炎症,可刺激支气管平滑肌痉挛,则表现为喘息;当哮喘病的气道炎症比较轻微或表浅时,则可不引起支气管平滑肌痉挛或轻微支气管痉挛,此时如果以支气管粘膜肿胀为主,临床上可以表现以胸闷为主,如果仅仅刺激气道粘膜表面,则临床上可仅仅表现为刺激性干咳。CVA的发病机制可能与以下因素有关:(1)遗传、环境和感染:CVA在遗传学上也属多基因遗传,其遗传度80%,常在特定的人群中发生。环境污染(如被动吸烟)及感染,尤其是病毒感染与CVA的发病有关。(2)免疫:TH1/TH2失衡,尤以TH1下降,可导致大量炎性介质生成,造成慢性气道炎症。从免疫学角度来看,CVA是一种免疫功能紊乱的全身变态反应性疾病,气道变异性炎症仅仅是其中的一种局部表现,故在症状缓解后要注意全身免疫功能的调整。(3)气道神经调节:神经失衡造成气道阻塞,可诱发本病。目前多数研究认为CVA与CA发病机理相似,病理表现为嗜酸性粒细胞为主的慢性气道炎症和气道高反应性。痰液中的炎症标志物种类如嗜酸性阳离子蛋白(ECP)、白介素(IL-5、IL-8)、肿瘤坏死因子(TNF-α)与细胞计数均明显增加。痰中嗜酸性粒细胞的比例是预示CVA发展为CA的重要指标。另外,慢性炎症使支气管上皮受损,与上皮细胞间紧密结合的迷走神经末梢暴露,其兴奋阈值低于正常人,对各种刺激的敏感性增高,即气道高反应。因此,每因感冒、环境因素、物理化学物质刺激均可诱发CVA的发生。
咳嗽变异性哮喘的发病原因错综复杂。其中家族过敏史、个人过敏史是咳嗽变异性哮喘的危险因素,感染、环境、食物、药物、情绪、运动等是诱发或加重咳嗽变异性哮喘发生发展的重要原因。 1.家族过敏史:过敏体质具有遗传倾向,当父母双方都是过敏体质时,其子女可有70%获得过敏性体质;单纯的母亲是过敏性体质者,其子女有50%的遗传机会;单纯的母亲是过敏体质者,子女有30%的遗传机会;但也有过敏体质出现在兄弟、姐妹、祖父母、叔伯父母,表兄妹范围之内。 2.个人过敏史:如过敏性鼻炎、湿疹、脂溢性皮炎等。 3.呼吸道感染:病毒、肺炎支原体感染为主要因素。 4.环境:尘螨、粉尘、花粉、玩具绒毛、动物毛屑、蟑螂、雾霾、装修材料、被动吸烟等。 5.食物:海鲜类、动物蛋白、生冷甜腻等食品。 6.药物:如误食清热苦寒之品及大量使用抗生素等。 7.强烈的情绪变化。 8.运动和过度通气。
咳嗽变异性哮喘(CVA),又名过敏性咳嗽,是儿童慢性咳嗽最常见的原因之一,以咳嗽为惟一或主要表现,不伴有明显喘息。 诊断依据:1.咳嗽持续>4周,常在夜间和(或)清晨发作,运动、冷空气或嗅到特殊气味后加重,痰少,以干咳为主;2.临床上无感染征象,或经较长时间抗生素治疗无效;3.抗哮喘药物诊断性治疗有效;4.排除其他原因引起的慢性咳嗽;5.支气管激发试验阳性和(或)PEF(即呼气峰流速)每日变异率(连续监测1-2周)≥20%;6.个人或一、二级亲属特应性疾病史或变应原检测阳性。 以上1—4项为诊断基本条件。
小儿哮喘起病可急可缓,反复发作的喘息、气促、胸闷或咳嗽多与接触变应原、冷空气、物理或化学刺激、病毒性感染、运动等有关。年长儿起病较急,常有突发突止的现象,年幼儿发病前往往有1~2天的上呼吸道感染的前驱表现。患儿可有明显的咳嗽,喘息、哮鸣,尤以夜间和凌晨时咳喘为重,呼吸加快。患儿常烦躁不安,出现喘憋、呼吸困难,尤以呼气困难为主,往往不能平卧,呼吸发出的哮鸣声常被家长描述为“喉声如锯”。严重者可出现面色苍白,鼻翼煽动,口唇指(趾)甲青紫,全身冷汗。起病时仅有干咳,待咳出稠厚痰液,发作可逐渐平复。一般不伴发热。哮喘发作时双肺听诊可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音,家长将耳贴于患儿胸壁或背部即可听到高调的哮鸣音。长期反复发作的患儿,身体瘦弱,面色无华,可致生长发育障碍。咳嗽变异性哮喘患者临床症状不典型,因仅表现长期慢性咳嗽,常不能及时诊断。其临床特点是1、持续咳嗽﹥1个月,常在夜间和/或清晨发作,运动、遇冷空气或闻到特殊气味时加重,痰少,无感染征象,或经抗生素治疗无效2、经支气管扩张剂(如博利康尼、舒喘灵、氨茶碱等)治疗可使咳嗽缓解3、有个人或家族过敏史,过敏原检测阳性4、排除其他原因引起的慢性咳嗽。
对哮喘患儿要进行长期定期随访。目的是为了更好地控制哮喘,提高哮喘的防治水平。1、哮喘病是一种慢性顽疾,需要检查长期、规范、系统的治疗,才有可能把病情控制在最佳状态,减少以至控制发作,达到使病人能健康正常生活的目标。定期随访,医生会根据患儿的病情变化适当调整防治计划。2、哮喘病的病因非常复杂,有些病人经过一两次就医很难把引起哮喘发生和复发的原因一下子全部搞清楚,必须定期随访复查。随着治疗过程的推移,患儿自己或家长可以按照医生的嘱咐发现一些新的病因,医生也可以根据患儿或家长对治疗现状的诉说,帮助病人发现一些病因或线索。3、定期随访可以及时发现和解决治疗中存在的问题如发现患儿不能正确地使用相应的吸入装置等情况。4、定期随访还可以加强病人与医生的合作,增强控制哮喘的信心,消除顾虑,有问题早发现,早解决,保证哮喘防治计划的执行。此外,还要强调保管好病历,提供准确的病史资料,以便医生能够准确全面了解病情。
婴幼儿期有湿疹、过敏性鼻炎、反复荨麻疹,易发喘憋性肺炎、喘息性支气管炎的小,儿尤其家族中有哮喘患者,要注意早期治疗过敏性疾病,改善体质状态,早发现过敏性食物和环境中的过敏源,尽量避免食用或接触。哮喘患者在哮喘发作前一般会有先兆表现。外源性哮喘的发作常与接触过敏原有关,内源性哮喘的发作则多由呼吸道感染引起,尤其是病毒性感染。另外冷空气、刺激气体、剧烈运动、药物过敏、气候变化、精神刺激和剧烈情绪波动等,也是哮喘病发作常见的诱因。当存在诱发因素时,要高度警惕哮喘发作。哮喘流行病学调查显示,刺激性干咳、连续喷嚏,咽、鼻、眼发痒及胸闷、气短等症状,常提示哮喘将要发作,因此一旦发生上述先兆症状,应立即采取措施。
食物变应性哮喘一经确诊应立即停用过敏食物,此即“忌口”。严格忌口是防治食物变应性哮喘的根本方法。但是严格忌口并不是说对所有可能引起过敏的食物都要忌口,我们主张对什么过敏就忌什么,这就需要平时认真仔细观察和让医生帮助检查(过敏源监测等)以确定。如果对辛辣等刺激性食物或冷饮、甜食、酸食、咸食等虽然不过敏,但不耐受,如吃了就咳嗽等,也应忌用。尤其在呼吸道感染时,忌口就要更加严格些。关于忌口的时间要视过敏食物的种类和程度而定,除对鱼虾、花生等过敏者常需要长期忌口外,一般忌半年到1年即可,然后可少量试食,如仍过敏,再适当延长。