原位肝移植术最初是用于终末期肝病患者的救治,其后才开始常规用于救治急性肝衰竭(ALF)患者。在没有将肝移植术作为抢救措施之前,ALF患者的死亡率高达80-85%。但ALF肝移植的生存率低于择期移植患者。在过去30年中,随着肝移植领域及重症监护技术的发展,ALF行肝移植术后1年生存率被提高至60-80%。截至2010年,中国急性肝衰竭行肝移植例数占2.75%。预后在自然病程中急性肝衰竭患者的生存率仅为15-20%,因此快速准确的筛选出哪些患者需行急诊肝移植非常重要。临床死亡预测可能有助于区分那些濒死患者,但并不完全可靠。在器官短缺的的环境下,将不能实施肝移植的极端危重患者从移植名单中剔除也是非常重要的。许多预测评估模型已经被用于选择合适患者行肝移植术,以尽量减少原本无需移植患者在术后面临无谓的终身免疫抑制治疗。但是,这些预测模型还存在许多局限性,预测结果的准确度也不一。现存数据表明,现行的诸多预测评分模型未能准确的评估急性肝衰竭的预后和肝移植适应症。目前常用的为MELD评分系统。临床标准各移植中心制定的移植禁忌症不同,但一般均包括:70岁以上;某些肝外并发症;严重的心脏病;肺或多器官功能衰竭;重度感染;难以控制的感染性休克;脑死亡;具有下列临床表现的患者不能实施移植,包括散大固定的瞳孔,脑灌注压<40mmHg,颅内压(ICP)持续>50mmHg以及可能在术后出现神经系统并发症及脑死亡的高危患者。对于肢体无运动但瞳孔仍有反应的患者仍可考虑移植。脑水肿脑水肿是急性肝功能衰竭肝性脑病(HE)的一个特征表现,机理不明。约80%的4度肝性脑病患者会出现脑水肿。脑水肿引起的颅高压进一步导致缺血性脑损伤或脑疝,其在ALF患者死亡原因中占近50%。颅内压监测常被用于等待移植的患者,甚至可进一步广泛的用于肝衰患者。颅内压监测并发颅内出血风险为10.3%,并且不能改善移植术后30天生存率。因此,颅内压监测的应用指征及时机仍存在分歧。由于在肝移植术后10-12小时,颅高压仍可能持续存在,所以需持续使用颅内压监测术中及术后情况。感染虽然ALF患者经常并发感染,但有时较难诊断。患者常伴有典型的ALF血流动力学改变而不伴有白细胞升高或发热。10-37%的病例死于细菌感染。ALF在病程后期,尤其是在使用抗生素后,真菌感染(特别是Candidasp母菌株)的发生率接近32%,并且常合并细菌感染。活动性的细菌或真菌感染是肝移植的禁忌症。经验性的使用抗生素治疗目前还存在争议。预防性使用抗生素素可减少感染例数但不能改善总体预后。一些中心对有培养出有意义菌株的患者、肝性脑病3-4度患者、难以控制的低血压患者、以及临床上有炎症反应综合症(SIRS)证据的患者均常规使用抗细菌及真菌治疗。社会心理学评估肝移植术后长期服药的经济负担会显著影响生活质量。因此,实施肝移植术前必须考虑到诸多尚存在争议的问题。例如:社会心理因素(如足够的社会保障和/或是否有酗酒史)以及是否有足够的医疗保险支付。举例说明,在一个调查中,有4例患者(12%)在术后随访中死于自杀。移植预后移植术后生存率随病情迅速发展出现的许多移植禁忌症会使患者失去肝移植机会。这个问题在符合伦敦国王大学医院标准中由于对乙酰氨基酚所致的急性肝衰竭患者中得到证实。30%患者由于迅速出现术前合并症而不能列入移植名单,而在列入移植名单的患者中有35%最终由于病情迅速恶化而被剔除。符合移植标准但未行移植的大多数患者(90%)最终死亡。在美国的一项大型研究中,有29%的ALF患者实施了肝移植术,但移植名单中25%(占总体的10%)的患者在得到器官前死亡。一般来说,约15-30%的患者在行肝移植术前死亡。死因多为脑死亡,以及其他疾病如:脓毒血症、循环衰竭、多脏器功能衰竭以及较多见的上消化道出血。总体来说,ALF患者移植术后生存率在60-80%之间,多数死亡发生在术后3月内,死亡原因通常为神经系统并发症以及脓毒血症。在英国,ALF患者移植术后1年及5年的生存率分别为81%和73%,死亡主要集中在术后2月内。经多变量分析,导致术后高死亡率发生的主要危险因素为移植物脂肪变性,常见于BMI>25kg/m2的供体。在西班牙、葡萄牙、比利时和意大利,急性肝功能衰竭的主要病因为乙肝感染及隐源性疾病。其1年术后生存率为61-79%。美国在过去10年中,患者的1年术后生存率由73%升高至82%,移植物术后1年存活率由63%升高至75%。影响术后生存率的因素包括:受体年龄>60岁、供体年龄>60岁以及移植期间的机械通气治疗。多器官功能衰竭移植期间严重的多器官功能衰竭显著影响移植术后生存。在非对乙酰氨基酚所致的肝损伤患者中,肾功能减退与其较差的自然生存率有显著关联。在一项对1988年至2003年UNOS数据进行的多变量分析研究中,总结出四个对移植术后生存有预测性的风险因子:生命支持治疗史;受体年龄>50岁;受体体重指数≥30kg/m2以及血肌酐>2mg/dl。如果一个患者同时拥有以上四个危险因素,其术后5年生存率仅为44-47%。如果均不存在以上风险因素,5年生存率则为82-83%。肝移植术式根据供体的不同可选择实施各种不同的移植术式:尸体供体、活体劈离供体、ABO匹配情况以及辅助肝移植。鉴于器官短缺,对于使用边缘移植物导致的并发症及无功能风险与等待移植期间的风险的利弊应仔细衡量。活体肝移植在活体肝移植中,充分评估受体所需移植物体积和足够供体残留体积非常重要。移植物-受体体重比大于0.8%的患者预后较好,如达到1.0%则更为理想。在移植术后四周内,移植肝及供体残留肝脏即可增生至原来大小。小儿活体肝移植术后1年生存率为67-89%,等待移植期间死亡率降至9%。在SPLIT统计的小儿肝移植中,57%的ALF患儿接受了部分供体移植,其预后与接受全肝移植的患儿没有差别。成人间活体肝移植主要用于肝硬化患者,术后3年生存率为73-90%。由于右半肝体积较大,在成人间使用右半肝移植物成功率较高。顺利康复所需准确的移植物体积并不明确,但要求至少相当于标准杆肝体积的35%,甚至到50%。这意味着左半肝移植物通常仅适用于小儿,而大多数成人需要右半肝移植物,因此增加了供体的手术风险。右半肝移植并发症(15-20%)较左半肝移植并发症(10-15%)多。包括胆漏,血肿以及切口感染。根据单中心数据表明,尽管没有发生早期及远期的供体死亡,左半肝供体并发症发生率为8%,右半肝供体为32%,左半肝供体并发症明显低于右半肝供体。有报道右半肝供体捐赠者死亡率为0.2%。而在ALF患者中实施活体肝移植的经验更加有限。在日本和韩国的报道中,总的1年生存率约为59-90%。活体肝移植存在特殊的伦理问题。包括确保供者的安全、避免强迫捐献以及在紧急情况下捐赠是否获得家人的广泛认同。由于ALF患者的病情发展迅速,与供者相关的原本十分详细的医学及社会心理方面评估必须尽量简化。迫于社会舆论的压力,1997年欧盟理事会会议上反对为ALF患者实施活体肝移植,并承诺在第一时间为此类患者提供供体行肝移植术。而在尸体供体不能被广泛采用的地区,则必须衡量受体等待供体手术期间风险和行活体肝移植的风险大小。尽快制定阐明这类关系的法案显得尤为重要。辅助肝移植 辅助肝移植指的是使用供者的部分肝脏植入受体作为临时辅助治疗而保留自身受损的肝脏。受体自身肝脏恢复后可停用免疫抑制剂,移植物可通过手术切除或任其自然萎缩。辅助移植物可置于自身肝脏下方(异位辅助肝移植)或切除部分病肝后(左半或右半)至于其中(原位辅助肝移植)。异位辅助肝移植较为简单,但肝下下腔静脉吻合可能引起流出道梗阻,减少肝细胞再生,以至于可能导致残留坏死肝组织释放细胞损伤因子。与原位辅助肝移植和原位全肝移植相比,异位辅助肝移植移植物原发性无功能和门静脉血栓的发生率较高。由于可能导致移植物再感染,辅助肝移植用于治疗乙肝患者还存在争议;Willson’s病及Budd-Chiari综合症患者使用辅助肝移植预后较差。年青的急性病毒性或自身免疫性肝病患者行辅助肝移植预后较好,但此类患者自然康复的机会也很大。据报道,辅助肝移植总体生存率为63%,其中2/3受者可逐步停用免疫抑制治疗。欧洲进行的一项对47例辅助肝移植和384例传统肝移植患者的对照研究表明,两组患者总的1年生存率大体相似(分别为62%和61%)。但原位辅助肝移植患者的1年生存率为71%而异位辅助肝移植患者的1年生存率仅为33%。与传统肝移植相比,辅助肝移植尽管在术后生存率方面基本相同,但术后并发症较多,包括胆道及神经系统问题。由于门脉血流较多流向移植物,受体肝脏再生以及移植物功能均会有所减弱。生活质量尽管存在细微差别,总的来说ALF患者肝移植术后远期生存率及生活质量仍然非常良好。将7例ALF肝移植患者与慢性肝病肝移植患者进行对照研究后表明,在神经生理学测试方面,两组患者均主诉有不同障碍,但ALF患者主诉更为集中并且评分较低。伦敦国王大学研究组对小部分术后2-3年的ALF移植患者及慢性肝病移植患者进行了问卷调查。ALF患者年龄段较为年青(位35岁对59岁),因此年龄因素可能影响调查结果。ALF组患者就业及接受教育的比率较高(50%比26.5%)。ALF组精神健康评分轻度偏低(68%比79%;P=0.022),原因可能是由于ALF组患者未曾接受系统的移植前教育以及移植前心理辅导有关。两组在降低生活质量评分方面没有显著差别。ALF肝移植患者的身体器官功能状态以及精神情感领域较正常有轻度减退,但与慢性肝病肝移植患者相似。在深入的调查中,6例ALF受者主在移植术后初期3到6个月内运动减少且常感乏力,导致体重减轻以及肌肉和骨质的丢失。在此期间,患者仍然需依赖他人照顾,但均可感到自身键康状况的持续好转。自身生活方式渐渐重新独立。团队协助以及榜样作用对克服困难有很大帮助。大部分患者自觉“获得了第二次生命”,更愿意支持其他患者进行相同的治疗。结论医学的不断进步改善了ALF患者移植术后的预后。尽管预测模型对ALF治疗非常有帮助,但目前仍未有完全准确的急诊肝移植适应症评估模型。在器官短缺的环境下,非常规肝移植日益增多,包括活体劈离供体、ABO血型不相容供体以及辅助移植物,其预后不一。受体及供者所获得的利弊必须仔细衡量。供受体的远期生存及生活质量均较好,但延长术后监测时间有助于识别那些消沉者。不断发展的新技术将大大改善急性肝衰竭患者的短期及长期预后。
一、肝脏外科腹腔镜技术的发展 1987年法国医生Mouret完成了世界首例现代腹腔镜胆囊切除术。其后腹腔镜手术技术在各个外科领域得到了迅速推广。肝脏外科的腹腔镜运用起步较晚,1991年 Reich等在妇科腹腔镜手术中发现肝脏边缘占位病变,使用腹腔镜实施了肝脏肿瘤切除术,完成了世界首例腹腔镜肝脏切除术。随着腹腔镜显示设备以及手术器械的进步,肝脏外科腹腔镜手术技术迅速发展。1991年-2001年世界腹腔镜肝切除仅200例;2001年-2004年世界报道腹腔镜肝叶切除约500例;2004年以后,腹腔镜肝切手术指征逐步扩大。2007年Koffron报道了300例腹腔镜下肝切除术,是目前国际上最大系列的单中心病例报道,其中包括20例右肝移植物切取。2009年Nguyen总结全世界2804例腹腔镜肝切除病例。2009年至今肝脏外科腹腔镜技术蓬勃发展,报道的腹腔镜右半肝切除及特殊肝段切除中心逐渐增多。二、现代肝脏外科精准肝切除理念的发展与微创治疗的内涵近年来,随着影像诊断技术、外科技术及器械的飞速发展,肝脏外科也得到了蓬勃的发展。肝脏切除手术步入了精准肝切除(precise liver resection)时代。精准肝切除倡导的是一种外科切除理念,它并不是指某种高端的手术技术,而是现代肝脏外科检查和治疗的综合运用。它包括术前高分辨率的影像学检查条件下的病灶立体定位、使用计算机3D重建技术模拟评估切除方案、瘤体及剩余肝体积的计算、以及采用现代化切肝器械按照术前模拟方案进行准确的病肝切除手术。精准肝切除手术的确切内涵指的是在完整彻底切除肝脏病灶的前提下,最大限度的保留剩余肝组织结构功能。具有术中完全不阻断肝脏血流、出血少,对患者肝功能影响小、术后恢复快的优点。 微创手术是指手术操作对患者带来的创伤极小,患者术后恢复迅速。一般指利用腹腔镜等医疗设备进行手术,术后仅留下微小的伤疤。严格意义上来说微创所指的不仅仅是手术切口的微小,应该还包括减少手术部位脏器的创伤。腹腔镜肝切除可最大限度的保护完整的腹壁结构及门腔静脉系统交通支,从而有助于避免手术所致门静脉压力升高,同时腹腔镜手术对机体内环境创伤小、术后恢复快,而且相对完整的腹膜结构也利于腹水的吸收,可适用于肝功能临界状态的患者,出血量、住院时间、术后患者恢复时间均优于开腹手术。使用超声刀等现代化切肝器械可以实现解剖性肝段切除,符合现代肝脏外科精准肝切除的手术理念,是真正意义上的微创治疗。三、微创外科目前常见的离断肝实质的方法目前在微创外科常用的切肝器械主要有超声刀(ultrasonicscaplpel)、Tissue Link、超声乳化吸引刀(CUSA)、结扎速血管闭合系统(LigaSure)、内镜切割闭合器(Endo GIA)、微波刀(microwave tissue coagulator)、内镜多功能手术解剖器(PMOD)。这些器械各有其优缺点。目前腔镜下肝切除运用较广泛的为超声刀(ultrasonic scaplpel):它利用高能量超声的切割凝固组织功能作用使组织破坏、粉碎 , 其组织破坏范围半径1—2mm,可以安全凝固直径3mm以下的动、静脉和胆管,甚至可以凝固直径5mm的血管。超声刀的优点是切除精确 ,凝血效果好 ,仅产生少量体液气化薄雾,不影响术野观察,这种薄雾可携带小的组织碎片,但不含有活的细胞,且产生的组织碎片量与电刀相类似。无传导性组织损伤,故可在重要脏器附近进行分离。但须注意的是超声刀切除组织时每次钳夹组织不宜过多, 以免影响凝血效果。有较大血管时 ,仍需使用血管夹夹闭后再切断 ,以防术中及术后大出血。内镜切割闭合器(Endo GIA):与开腹手术使用的直线切割闭合器原理类似,可同时切割和钉合组织。在腹腔镜肝切除手术中一般多用于重要血管、胆管的切断。由于在插入肝组织过程中有误伤深部重要管道的潜在危险,因此建议在充分解剖后在直视下使用,较为安全。超声乳化吸引刀(CUSA):是利用超声能量产生的另一种作用——空化组织效应来工作,具有组织选择性,破碎含水量低的组织(如富含胶原的血管、神经等组织)较破碎含水量较高的组织(如肝、肿瘤、脾)需要更高的能量。其组织损伤局限与尖端附近1-2mm范围内,凝固效果较差。结扎速血管闭合系统(LigaSure):切割闭合能力较强,但切割速度较慢,在肝硬化程度不重的患者使用没有超声刀方便。其优点在于可以闭合较大直径(>3mm)的管道结构。四、手术适应症范围的更新既往对于应用腹腔镜肝切除的适应症范围一般要求良性疾病,且病灶位于肝脏II、III、 IV a 、 V段。要求位置相对表浅,与下腔静脉和肝脏大血管和胆管有一定距离,直径≤5cm,最好无肝胆疾病手术史,无其他脏器无严重器质性病变。随着近年来手术设备及器械的更新,目前腹腔镜肝切除的适应症已经逐步扩展,包括良恶性肿瘤。目前有经验的腹腔镜肝胆外科医师已经可以安全的实施标准的半肝切除手术、活体供肝切取,甚至于一些原来列为腹腔镜禁忌症的特殊肝段病灶(例如I、IVb、VII、VIII段占位)。目前已有大量文献报导腹腔镜下安全实施规则性半肝切除、扩大半肝切除以及特殊肝段切除术,并未增加手术风险。所以目前认为腹腔镜肝切除真正的禁忌症为:肿瘤侵犯第一或第二肝门大血管无法解剖者,肿瘤边界不清、合并大血管癌栓或有远处转移,上腹部手术史所致的严重粘连,肝功能Child-pugh C级以及合并其他全身疾病无法耐受受术者。五、肝脏外科中微创技术发展的趋势21世纪是微创外科的时代,随着手术理念以及手术设备的进步,微创手术在肝脏外科的应用范围逐步加宽。目前已有学者提出腹腔镜下肝左外叶切除术将逐步成为左外叶切除的金标准。在结合现代肝脏外科精准、微创的手术理念后,腹腔镜肝脏手术以其自身特有的优势将迅速称为肝脏外科手术的重要组成部分。目前腹腔镜肝脏手术由传统的多孔手术逐渐向创伤更小的单孔腹腔镜手术发展,多孔道单孔装置的出现大大缓解了使用传统器械行单孔腹腔镜手术的难度。另一方面,腹腔镜外科由以往的2D平面图像向3D图像视野转变。临床已经成功运用于多项手术的达芬奇手术机器人技术代表了目前腔镜手术的最前沿技术,这些技术都将为患者更加安全的手术提供帮助,进一步减少患者手术创伤,缩短恢复时间。
直播时间:2021年07月28日19:02主讲人:罗毅主任医师上海交通大学医学院附属仁济医院(东院)肝脏外科问题及答案:问题:罗教授,巨细胞病毒8000会影响谷丙谷草吗?怎么治疗呢好治疗吗?问题:罗主任,巨细胞病毒会影响谷丙谷草吗视频解答:点击这里查看详情>>>问题:罗主任儿童移植后发生胆道狭窄,血管狭窄等并发症概率高吗?eb病毒感染会不会引起白蛋白低?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:术后马上三个月,肝功能一直处于马上正常的临界点,这个要怎么办,都达不到正常值视频解答:点击这里查看详情>>>问题:仁济宝宝肝移植有什么基金补助么?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:脂肪肝可以做供体吗视频解答:点击这里查看详情>>>问题:请问一下罗医生,我家宝宝快4个月了,9斤半,6月21日葛西完,吃甲泼尼龙5颗多不多?问题:请问一下罗医生,我家宝宝9斤半,6月21日葛西完,吃甲泼尼龙5颗多不多?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:爸爸b妈妈a宝宝ab属不属于跨血型视频解答:点击这里查看详情>>>问题:一岁内跨血型较比同血型术后存活率相差大吗问题:术后甘油三酯3.72需要干预吗视频解答:点击这里查看详情>>>问题:罗教授,吃环玸素的宝宝,有机会换成服用他克莫司吗?一般要多久后可以尝试!视频解答:点击这里查看详情>>>问题:罗教授,儿童移植后期Fk浓度一般在多少范围里比较理想状态问题:看到了仁济医院的医生,感到多么亲切。心里面就不怕了。视频解答:点击这里查看详情>>>问题:罗教授,您好!请问移植后出现门静脉吻合口狭窄,导致的肝饱满和腹水,可以治好吗?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:罗主任,儿童移植前打了乙肝疫苗,术后查无乙肝抗体,术后多长时间可打乙肝疫苗视频解答:点击这里查看详情>>>问题:肝移植术后三个月,父母都有乙肝小三阳,应该要怎么预防?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:移植术后8年了,一切正常,可以打新冠疫苗吗?问题:罗教授,移植后可以打新冠疫苗吗?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:罗主任跨血型肝移植几岁合适??问题:罗主任跨血型移植小朋友几岁之前可以?问题:罗主任,跨血型能移植吗??几岁之前可以移植?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:罗主任小孩葛西术后现在十一岁了,超声显示肝弹5.2,但是有轻度回声增强有没有问题啊?问题:肝罗主任肝弹5.2,超声显示回声稍增粗有没有问题呢?孩子胆道闭锁术后十一岁了,门静脉流速正常!视频解答:点击这里查看详情>>>问题:罗主任好,请问术后供体经常胃痛是正常吗?一般是什么原因导致呀?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:肝移植术后半年,脾大出现缺血性改变,这需要干预吗?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:肝内胆管结石,身体没症状,需要治疗吗?问题:乙肝恩替抗病毒10年,最近复查乙肝表面抗体在阴阳之间徘徊,肝功能正常,dna阴,接下来怎么治疗?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:罗主任你好!请问高胆固醇移植术后三个月了,B超检查盆腔腹水18mm深,要怎么处理?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:移植术后肌肝一直很高,怎么办呢视频解答:点击这里查看详情>>>问题:产生ptld还有救吗视频解答:点击这里查看详情>>>问题:罗主任,你好!请问肝癌手术前后,甲胎蛋白,异常凝血酶原一直都正常,请问术后怎么检测随访?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:罗教授,儿童肝移植术后不能暴晒,那么六七年后上小学时上午第四节课上体育课,那时的温度有些高了,可以吗问题:罗教授,我想问的是儿童肝移植术后吃完奶不是要竖抱吗?竖抱到几岁?几岁以后就不用竖抱了?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:没有eb病毒会不会Ptld?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:小儿肝移植后,肝内积气问题:罗教授,晚上好,小儿肝移植后肝内积气视频解答:点击这里查看详情>>>问题:罗主任儿童肝移植后容易出现皮肤过敏,是什么原因?怎么治疗?问题:儿童移植后eb感染发生ptld的概率高吗问题:术后吃更替洛韦,那个厂家比较好视频解答:点击这里查看详情>>>问题:儿童肝移植术后,可以长期存活吗问题:儿童肝移植术后,可以长期存活吗?问题:儿童肝移植后可以活多久?问题:儿童肝移植可以活多久???视频解答:点击这里查看详情>>>问题:儿童肝移植术后出现碱性磷酸酶一直升高的是什么情况,怎么办?问题:儿童肝移植术后出现碱性磷酸酶一直升高是什么情况?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:儿童肝移植后,几岁可以吃完饭就可以躺着了呢?问题:儿童肝移植后,什么条件下可以换成长效?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:罗教授,葛西后一直没发烧,突然白便了怎么办?激素连续输了几天还是白便,是要移植了吗?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:肝癌切除,单发3公分,切缘0.4公分,切缘阴性,mvi0,低分化,术后需要吃靶向防复发么?问题:你好!肝癌切除,单发3公分,切缘0.4公分,阴性,mvi0,低分化,术后需要吃靶向防复发么?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:最近宝宝总是喊肚子疼,但是eb在下降,肠系膜淋巴结4月份125,7月份185.7问题:我有一个朋友肝硬化很严重,整个人黑黢黢的,然后从上海就诊回来怀孕了,当地不敢做流产,可以去仁济做么视频解答:点击这里查看详情>>>问题:移植后长期EB高怎么办视频解答:点击这里查看详情>>>问题:罗教授,晚上好!请问肝移植后如何尽快发现肺部感染视频解答:点击这里查看详情>>>问题:肝脏有小血管瘤怎么办视频解答:点击这里查看详情>>>