萧山第一人民医院心胸血管外科科普号

静脉曲张手术方法很多，普通患者如何选择适合自己病情的手术方法呢？静脉曲张手术方法有1大隐静脉高位结扎+点剥脱，经典，优点疗效确切，复发率低，费用低，缺点术后疼痛，合并隐神经损伤可能。对大多数病人来说非常适合。尤其静脉曲张严重的病人。2射频+硬化剂优点：术后疼痛轻，恢复快，缺点费用贵，远期疗效需要观察，复发高，硬化剂容易导致深静脉损伤，肺栓塞。适合经济条件较好，静脉曲张较轻的少数人。3腔内激光：优点：术后疼痛轻，恢复快，缺点重度曲张病人闭合不全，复发可能。长波长激光或环激光闭合效果更好。临床经验较射频治疗多，对于主干型的静脉曲张3级以下的人比较适合。4CHIVA，适合局部分支静脉瓣膜功能不全的病人，优点避免过度的对正常静脉的剥脱，但远期效果欠佳。需要超声配合。不管如何选择，患者要注意一个医生对某种手术方法熟练程度，经验，相当重要，术前和医生沟通相当重要。

华法林的有效治疗窗非常狭窄，其出血风险也肯定存在，但不用抗凝药，血栓引发风险更大。因此，冒着一定出血的风险，获得防止血栓栓塞的益处是值得的，整体而言是利大于弊。华法林在服用过程中一定要注意监测INR值，INR是国际标准化比值的缩写，它反映的是华法林抗凝的作用。一般而言，INR值在2.0-3.0范围之内时，抗凝的作用最好，也就是说最大限度的减少了血栓栓塞的风险，也使得脑出血的风险降到了最低。可见保持风险与获益的平衡至关重要。 INR监测频率 目前，华法林有两种剂型分别为2.5mg和3.0mg，多数患者的应用剂量是3.0mg。最初应用的时候，需要每周抽血监测1次INR。当INR逐渐稳定之后，可以减少到1个月抽血监测1次。当稳定了一两年之后，可以2-3个月监测1次。 INR值发生波动时的处理 在刚开始服药时，华法林的剂量调整不但要根据INR的测定值，还要注意INR的变化趋势。一般在应用华法林后第5天，如INR已有上升趋势，但还未达到治疗目标的下限，就应该注意，必要时需要减量了。应该指出，华法林剂量调整后数天INR才会变化，故剂量调整不要太频繁。 一般来讲，如果INR值仅升高一点，如3.2、3.3，不需要停药，过几天再抽血加强监测1次就可以了；如果减小一点点，如1.7、1.8，也不需要加药，同样是过几天再抽血监测。如果反复如此，就要考虑是否需要调药。比如长期服用华法林的患者INR多次测得结果稳定在目标范围之外，以靶目标为2.0-3.0为例，连续3次INR测定结果为2.0、1.8、1.8时，可以考虑适当加大华法林剂量。然而，当连续测定结果间差异很大时，如2.0、3.0、1.8，最好还是维持原剂量。INR波动大的患者最容易发生血栓栓塞或出血并发症，应提醒这些患者注意饮食中维生素K的摄入量保持稳定，按医嘱服药，并规律的监测INR。 但如果INR值波动较大，比如出现5.0，甚至10.0，可能就要停药，同时寻找原因，如是否服用了抗生素，或是不是很长时间没有监测等。 发现出血征兆 对于小出血，如刷牙时牙龈出血，皮肤磕碰后有出血点等，可以不用管它，一般影响不大。而对于严重出血，如大小便出血，就要重视了。大便发黑，就像平时吃了猪血、鸭血之后的颜色，而事实上又没有吃猪血、鸭血类的食物，可能就提示体内存在消化道出血。如果小便出现酱油色(正常小便是淡黄色或白色)，也提示体内可能有出血发生。 更严重的情况就是脑出血。突然出现头痛、恶心、呕吐、头晕等情况时，或者出现特别异常的情况时，很有可能发生了严重的脑出血、脊髓出血，或者眼底出血等。因此，应告知患者一旦发生这些情况时，需立刻就医。 注意其他药物对华法林效果的影响 很多药物对华法林的效果有影响，其中最常见的是抗生素。如果患者服用的药物发生了变化，如连续几天服用抗生素，就要考虑是否需要调药，或是否要加强监测。但如果所服用的药物常年不变，就不用多虑了。 漏服华法林的补救措施 如果某一天漏服了华法林，可以第二天增加半片；第三天再回归正常。另外，总有患者咨询每天服用1次的华法林应该在一天中的什么时候服用，因为华法林的代谢很慢，因此其效果跟具体服用时间没有关系。

硬化剂疗法是静脉曲张的治疗方法之一，通过向病变静脉注入能够破坏静脉壁药物或泡沫，诱导静脉壁痉挛和血栓，达到病变静脉闭合目的。毛细静脉或网状扩张，以及较细静脉可以。较大静脉容易发生静脉炎，局部硬结，并残留色素，硬化剂只是辅助治疗手段，由于没有阻断静脉反流点和静脉反流通道，2三年内复发。

很多人觉得我不痛不痒对生活没有妨碍，为什么还要做手术或者去治疗呢？因为静脉曲张它的危害在后面，由静脉曲张带来的一系列并发症。比较常见的第一个并发症是随着病程的进展，皮肤会出现营养障碍，静脉血的瘀积。静脉血通俗点讲是垃圾血，它的营养成分是很少的，是代谢产物，这种垃圾血瘀积会造成腿部营养障碍，往往在小腿的中下部会出现皮肤颜色变黑，甚至有些人出现皮炎、瘙痒，严重的病人会出现溃疡溃烂，最后的结局是溃疡破烂之后老不好的“老烂脚”，不叫坏疽只是溃疡，但是这种溃疡会给病人带来生活上非常大的不方便。

下肢静脉曲张在人群中发病率高，下肢静脉曲张最主要的发病机制是下肢深静脉瓣膜发生关闭不全，导致血液倒流，使得静脉压力增加，日积月累后引起静脉扩张扭曲，称为静脉曲张。左下肢发病率高于右下肢。一般位置低的地方容易先发生静脉曲张，如小腿。静脉曲张可以在发病数年，甚至十多年内无明显临床症状。但是这不代表静脉曲张没有危害。当病情进展到一定程度，可以发生静脉内血栓形成、无菌性炎症(静脉炎）、色素沉着、溃疡、淤积性皮炎、破裂出血等并发症，过去的观念，对于无症状的静脉曲张或者是老年病人可以先采用保守治疗，包括药物或者弹力袜治疗。这种观点具有一定的普遍性，是基于手术创伤大、经济负担重、病人高龄手术风险等原因考虑，也是有一定的道理，然而，医学发展到今天，对于静脉曲张是“早期手术治疗还是先保守治疗好？”这个问题的回答，发生了微妙的变化。越来越多的静脉曲张患者选择了早期微创手术治疗。目前流行是大隐静脉常规剥脱、激光闭合、射频闭合、硬化剂闭合等治疗。 首先，药物和弹力袜作为静脉曲张保守治疗的主要手段，只能延缓病情的发展而不能治疗静脉曲张的病根。因此，药物只能作为下肢静脉曲张手术后的辅助治疗。而弹力袜虽然治疗效果确切，但是需要终身穿戴，而且使用麻烦、费用不菲。目前绝大部分起初穿戴弹力袜的病人最后还是选择了手术治疗。那么。既然最后还是需要手术，那么前面用于保守治疗所花费的时间和精力就显得浪费了。医学的发展也使得下肢静脉曲张的手术越来越微创。微创手术的采用，使过去需要住院一周时间缩短到只需要两天之内。 静脉曲张发展的其中一个后果是：由于深静脉的血液回流到了病变大隐静脉的开口处，又倒流到浅静脉系统，形成了无效循环，加重了深静脉的负担，久而久之，导致或加重了深静脉瓣膜病变的程度。而深静脉的病变严重程度是静脉曲张手术后复发几率的重要因素一旦病情到了静脉血栓性炎、水肿、色素沉着、淤积性皮炎或着溃疡时，手术的效果就大打折扣。比如，手术不能消除皮肤的变黑状况，手术对于水肿的效果很差，手术对于淤积性皮炎的治疗效果不到80％。静脉炎也需要很长时间才会消退老年病人随着年龄的增加，全身状况愈下。如果早期不接受微创手术而以后发生静脉曲张并发症时，往往因为无法耐受手术而无法治疗。保守治疗静脉曲张的缺陷在于：（1）药物的副作用；（2）弹力袜使用减低生活质量（如夏日太热、穿戴费劲、每6个月要购买新袜）（3）有可能病情进展，失去选择微创手术的机会。（4）一旦出现并发症，手术复发率和失败率明显增加。（4）失去手术后腿部美容的目的 虽然静脉曲张手术有一定的复发率，但是即使复发的情况发生，也比不手术而发生并发症的情况要好得多。不过，大多数的复发和医生的临床经验和技术有关。总之因此，为了避免上述这些并发症，最好的选择还是在并发症出现之前，早期手术解决静脉曲张。有研究报告：传统手术治疗静脉曲张，远期预后更好。在新技术日新月异今天，合理选择治疗方法显得尤为重要。过分的强调微创，必将走入歧途。选择经验丰富的血管外科专家来做手术是个前提。 因为，一个缺乏静脉曲张手术经验的医生，术后并发症的发生也是不少的。336虽然静脉曲张手术有一也有人研究报告：传统手术治疗静脉曲张，远期预后更好。所以合理选择治疗方法显得尤为重要。过分的强调微创、定的复发率，但是即使复发的情况发生，也比不手术而发生并发症的情况要好得多。不过，大多数的复发和医生的临床经验和技术有关。 35医学网 转载请注明365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明一旦病情到了静脉血栓性炎、水肿、色素沉着、淤积性皮炎或着溃疡时，手术的效果就大打老年病人随着年龄的增加，全身状况愈下。如果早期不接受微创手术而以后发生静脉曲张并发症时，往往因为无法耐受手术而无法治疗。折扣。比如，手术不能消除皮肤的变黑状况，手术对于水肿的效果很差，手术对于淤积性皮炎的治疗效果不到80％。静脉炎也需要很长时间才会消退

冠状动脉旁路移植术(CABG)患者可进行适当的活动，活动时应遵循循序渐进的原则，以感到不累为宜。注意保暖，暂时避免去公共场所，防止感冒。。做好心理护理，告知患者保持乐观开朗的情绪对疾病康复的积极作用。选择进食低盐、低脂、低胆固醇、高蛋白、高维生素、清淡易消化的新鲜食物。戒烟戒酒。合并糖尿病、痛风等疾病的患者还需要按照专科医生意见选择食物。出院带药遵医嘱服用，服用抗血小板凝集药物，应饭后服用.阿司匹林类药物需服用终身，波立维类药物需服用一年，用药期间发现皮肤黏膜有出血倾向请及时就医。●伤口拆线后2-3周后可洗澡，尽量避免使用碱性肥皂，以减少对皮肤的刺激。若伤口出现红、肿、热、痛或有液体溢出时，应立即就诊。●术后患者的腿上或手臂上可能会有一条很长的伤口，一般会感到伤口两边的皮肤有轻度麻木，伤口愈合较慢并有不适。待伤口愈合后，水肿和麻木感就会逐渐消失。●患者需随身携带硝酸甘油等急救物品，以备不时之需；饭前饭后不要立即运动：阴雨天气、气候闷热或寒冷时应减少运动量或暂停运动；运动后应休息20分钟再沐浴。体育运动不能完全取代药物治疗，患者切忌擅自改变药物的用量及方法。定期门诊随访(两周一次、一月一次、三月一次、半年一次、一年一次)。

●注意劳逸结合，保持心情舒畅。●应多休息，做适当的运动，避免重体力的劳动。●饮食应以清淡为主，避免辛辣刺激的食物。水及含水分较多的水果应适当控制.●服用利尿剂的患者，应多吃香蕉，橘子，牛奶等含有丰富钾离子的食物，避免钾离子过多的流失导致的四肢无力，心律失常等。●使用扩血管药物的患者，应定期测量血压。●若是瓣膜成形或瓣膜置换(生物瓣膜)一般只需服用华法林3-6个月；如果是瓣膜置换(机械瓣)需终生服用华法林。服用华法林时，需每天定时服用，不可随意更改，若是忘记服用，则第二天不需要加量服用。服用华法林期间需要定期检查INR(国际化比值)，根据检验结果调整剂量。●华法林主要不良反应是出血，最常见为鼻鈕、牙龈出血、皮肤瘀斑、血尿、子宫出血、便血、伤口及潢疡处出血等，病人应注意观察。服用抗凝药期间，若有任何创伤性的检查(如静脉补液，肌肉注射，门诊手术等)应和医生说明情况，止血彻底，以防出血。●使用抗凝药期间不宜同时服用影响药物吸收的食物及药物如花菜，四环素类，磺胺类。●伤口拆线后2-3周后可洗澡。尽量避免使用碱性肥皂，以减少对皮肤的刺激。若伤口出现红、肿、热、痛或有液体溢出时，应立即就诊。●若体重在无特殊情况下出现明显的增加，或双下肢水肿，活动后胸闷等不适应立即就诊。●预防感染，犬其是呼吸道炎症、牙周炎、泌尿系统感染等或不明原因的发热。一经发现应立即就诊。●预防感梁，尤其是呼吸道炎症、牙周炎、泌尿系统感染等或不明原因的发热、一经发现应立即就诊。●术后三个月应到医院门诊随访，进行详细检查(包括体检，心电图，胸部x光片，超声心电图等)，根据检查结果调整用药。

传统手术的“去”与“留” 传统手术的优劣 经典术式大隐静脉高位结扎抽剥术，解剖暴露大隐静脉主干与股静脉移行处，切断大隐静脉五大属支并距移行处约0.5 cm离断结扎主干，远端置入抽剥器将主干完整抽出至内踝。 优势：取出病变大隐静脉；解除交通静脉的反流；降低二次手术的机会。 劣势：创伤大；活动受限；切口不美观；损伤隐神经。 传统手术的改良 1、改良的要点：腹股沟切开大小；属支的处理与否；膝下段曲张静脉点式剥脱。 2、血管超声技术是一杆“秤”：大隐静脉存在反流并且累及足踝的患者，推荐进行主干全程抽剥，并且推荐采用内翻式剥脱技术。其余患者则只需抽剥至膝下约5 cm处，小腿段再根据病情酌情处理。无大隐静脉反流或仅为阶段性反流者，可保留主干不予抽剥[3]。大隐静脉直径大于15 mm或主干存在扭曲等情况的患者，仍推荐进行高位结扎抽剥术。 3、传统手术器械进步：高分子材料抽剥导管新型抽剥；精细尖头血管钳及静脉钩。 传统手术存在的必然性 在正视经典术式的相关并发症的基础上，结合我国现阶段的医疗卫生条件，经改良的静脉曲张传统手术凭明确的疗效、较低的并发症及低廉的价格，仍有其不可替代之处，尤其是在联合应用各类微创手术方式时，更是体现了个体化治疗的理念。 现有新技术层出不穷 泡沫硬化剂闭合术1、常见不良事件： （1）局部不良事件：色素沉着、局部硬结、浅静脉炎、皮肤溃疡； （2）系统性不良事件：肺栓塞、下肢深静脉血栓形成、全身性过敏反应等； （3）误将泡沫硬化剂注入下肢动脉，引起严重后果。 2、硬化闭合更适合用于直径较细的病变血管：（1）毛细血管扩张；（2）网状静脉；（3）局限性曲张血管团；（4）直径＜3.5 mm的穿通静脉； （5）联合其他手术。 3、泡沫硬化剂用于闭合大隐静脉主干：（1）需要严格掌握其适应证； （2）一般研究认为病变血管的直径与术后静脉返流及再通直接相关，直径在6 mm以上者的复发率高于5 mm以下者。 4、单纯使用复发率高：为期5年的随访研究表明单纯泡沫硬化剂闭合术的复发率可高达31.5%，而同期激光闭合术为6.8%，腔内射频消融术仅5.8%。 腔内热闭合技术1、常见的腔内热闭合技术：射频消融闭合术；腔内激光闭合术；腔内微波闭合术。 2、腔内热闭合技术工作原理：利用不同的物理机制在静脉腔内释放热能量，使管腔收缩并快速纤维化，达到闭合病变血管的手术目的。 3、腔内热闭合技术的优劣：这类新技术的优点是创伤小、恢复快、操作便捷、程序可控，但也存在皮肤灼伤、浅静脉血栓以及隐神经损伤等并发症。 未来新技术的展望VenaSeal? closure system（VSCS） VSCS装置包含了氰基丙烯酸盐粘合剂（CAG）及输送系统，操作相对简易，适用于日间手术。值得注意的是静脉封堵治疗在手术中无需使用肿胀麻醉，术后无需使用加压治疗。欧洲的一项前瞻性多中心研究表明：采用CAG治疗大隐静脉反流在12个月的闭合率高达92.9%，同时VCSS评分与AVVQ问卷结果均得到改善[4]。与腔内射频消融相比，CAG在治疗大隐静脉反流时1年期的闭合率无明显差异，分别为97.0%与97.2%[5]。 ClariVein? 同时利用机械与化学方法进行腔内消融的装置，由头端可进行高速旋转的导丝及可关注硬化剂的导管构成。与单纯使用硬化相比，该技术可以增强硬化剂对静脉壁的渗透，在破坏内皮层的同时可以损伤中膜，达到更好的闭合效果[6]。可以安全地应用于小隐静脉及膝下段大隐静脉的治疗，尤其对溃疡周边的滋养静脉尤其有效[7]。严重并发症的发生率极低，被纳入的10项Cohorts研究中，神经损伤的比例仅小于0.2%，并且2年与3年的治疗成功率高达91%与87%[8]。 Varithena? 灌装泡沫硬化剂，可以在手术中直接提供氧气与二氧化碳混合制备的聚多卡醇微泡沫（PEM）。其平均泡沫直径约100 μm，且均不大于500 μm，每1 mL微泡沫含有1.3 mg的聚多卡醇，更好的稳定性和聚合性。1支灌装泡沫硬化剂可提供治疗3～5名患者，且需在启封后的7天内使用完毕。 总 结 传统大隐静脉高位结扎抽剥术存在技术局限性，经改良的静脉曲张传统手术在实际临床中仍有其不可替代之处。近年来，随着技术的进步，针对下肢静脉曲张目前在手术的新技术层出不穷，泡沫硬化疗法、静脉内激光闭合以及射频闭合等微创手术方法正逐步取代传统手术。新的产品和技术仍在不断升级研发中，未来静脉曲张的治疗还将有更多可能性。

静脉曲张手术看视简单，但真正做到好的不多，静脉曲张手术最大的风险是下肢深静脉血栓形成。静脉曲张本身就是血栓形成高危因素，血栓如果不积极治疗会发生血栓脱离，导致肺梗塞。所以潘医生帮助你了解血栓预防今天讲第一部分：哪些人是静脉血栓形成的高危人群呢？