作者:王东 主任医师 北京大学人民医院肝胆外科 几乎每一次,在我的门诊中,都会有不止一个胆石症或胆囊息肉患者会提出相似的问题,“我能不能做保胆手术”,“为什么大医院都不做保胆手术啊”,“胆囊切了会不会对身体健康不利啊”,而每一次,我都要不厌其烦地解释为什么我不建议做所谓的“保胆手术”。 目前很多患者在来医院之前都会上网搜一搜,结果一定会发现各种所谓的“保胆手术”占据了各种网页头条,还分别冠以“高科技“、”新技术、“新概念”等等,不一而足。另外,报纸、广播等媒体也做了很多“贡献”,这非常迎合常人的心理,对于不懂医学常识而又急于治病的患者则具有相当大的诱惑力。在鱼龙混杂的国内医疗背景下,像北京首都这样的大都市尚能涌现出“张悟本”这样的神医,像“保胆手术”这样的观点更容易被常人所接受了。与之相反,正规大医院的医生似乎就很“out”,不与时俱进,这便有了之前我和患者之间的对话。在这里,我把自己的观点提出来和广大患者朋友分享一下。 1、关于胆囊功能问题的回答: 胆汁由肝脏分泌,贮存在胆囊内,人在进食过程中胆囊收缩,胆汁经由胆道排入肠道,胆囊的主要功能就是储存、浓缩和排出胆汁,就像河流中的一个水库,发挥胆汁中转站的作用。胆囊被切除后,只要肝脏功能正常,胆汁的分泌就仍然正常,只是胆汁会由间断排入肠道转为持续排入肠道;另外,胆总管在胆囊被切除后可代偿性扩张,在一定程度上可部分代偿胆囊功能。因此,胆囊被切除对消化功能影响不大,我们在没有胆囊的情况下可以照常生活。 2、“保胆手术”并不是什么新技术,而是一种古老而且早已被淘汰的手术 胆囊切除术始于1882年,由德国的Langenbuch开展,保胆取石甚至要更早于胆囊切除术,但结石的高复发率及胆囊癌变等并发症使其并没有被现代欧美国家所接受。本人在国外进修期间,在国外教科书、杂志、以及任何一名医生那里都没有看到支持所谓“保胆手术”的相关内容。胆囊切除术在经历上百年的临床实践中,证实其疗效是确切的,相反,所谓的“保胆手术”则很早就被国内外所废除,除非在急诊条件下做的胆囊造瘘术。近几年,国内突然涌动出来的“保胆手术”,其实就是已被淘汰的旧术式,无论再冠之以什么噱头,但从根本上来讲就是“旧瓶装新酒”、“炒冷饭”而已。 3、 胆囊结石形成和复发的病因复杂,非“保胆手术”能够解决 目前认为胆囊结石、胆囊息肉是由于胆汁代谢异常引起的,而高血压、高血脂、糖尿病、肥胖、脂肪肝、慢性肝炎、药物、女性妊娠等都会引起人体内脂类代谢紊乱,另外不良生活习惯,饮食习惯等都是胆囊疾病在上述人群中高发。胆囊结石、胆囊息肉不仅仅是胆囊自身的问题,而是一种全身性和社会性疾病,理论上不会因为保留了胆囊就不再产生结石或息肉,取石本身也不具备预防胆囊结石形成的道理!这也是为什么所谓“保胆手术”后结石高复发的一个重要原因。对于正常人来讲,应该建立健康的饮食和生活习惯,尤其是年轻人,避免胆囊结石、胆囊息肉的形成更为重要。 4、所谓的“保胆手术”其实做了很多本不该做的手术 如果胆囊大小、形态、功能正常,胆囊结石、胆囊息肉不引起任何症状,在排除胆囊息肉癌变危险后,是完全没必要做手术的,况且在胆囊结石的人群中还有相当大的比例属于“静止性结石”,是一辈子都不需要治疗的;对于症状轻微的患者,也可以使用各种药物来控制症状,保留胆囊的功能,而不是非要冒着风险去接受所谓的“保胆手术”。“保胆手术”大肆宣传的一个危害就是做了很多本不该做的手术,看看所谓“保胆手术”的适应证就知道了,其实这种情况根本不需要治疗。 5、生病的胆囊保留下来会有多大的危害? 所谓的“保胆手术”有可能带来很大的危害:1)术后胆囊结石残留或复发;2)胆囊癌变。迄今为止,国内外大多数临床研究报道,“保胆取石”术后的结石复发率高达20-40%,这么高的复发率怎么能够被正规医院的医生所接受,一旦复发就意味着“保胆手术”的失败,患者需要承受额外的身体创伤,额外的时间和经济损失,还要经受心理折磨,以及不得不接受的再次手术。我本人就亲自接手治疗至少数十例“保胆手术”后需要再次手术的患者,其中更为可怕的是,部分保留下来的胆囊已经癌变。胆囊癌属于恶性程度非常高的肿瘤,一旦发生会大大缩短生命,已经有确切的证据提示胆囊癌与胆囊结石、慢性胆囊炎密切相关,而那些不加选择就做的所谓“保胆手术”,其实就是埋在身体里的一颗颗“定时炸弹”!这个危险其实很容易被忽视的。因此,我在这里大声疾呼,别再被所谓的“保胆手术”所迷惑了。 6、哪些胆囊疾病一定要尽早做胆囊切除术 我推荐需要接受胆囊切除的人群包括:1)有典型胆囊结石发作临床表现,包括腹痛、发热、消化不良等,辅助检查确定胆囊结石合并胆囊炎,2)充满型胆囊结石或瓷化胆囊者,即使没有症状也应手术,因为恶变几率较高;3)急性化脓性、坏疽性、出血性和穿孔性胆囊炎,胆囊炎症非常严重;4)慢性胆囊炎反复发作,非手术疗法治疗无效,胆囊功能受损;5)单发胆囊息肉,直径超过>1.0cm,基底宽,进行性增大,有血流供应,胆囊壁增厚,癌变机会较高;6)胆囊腺肌症,进行性增大,也有癌变机会。 切除有病变的胆囊能够彻底解决胆囊炎反复发作,继发胆管结石,胆源性胰腺炎,胆囊癌等各种严重并发症,从根本上解决了患者的后顾之忧,收益远远大于风险。而所谓的“保胆手术”即使能够将结石完全取出,但保留了一个生病的胆囊,后果还是比较严重的。再重申一次,所谓的“保胆手术”还把一些本不需要做手术的胆囊结石、胆囊息肉统统做了手术,这对于患者来说是非常不利的。看看所谓的“保胆手术”适应征:1)没有急性发作病史;2)胆囊必须具备有良好的收缩功能;3)上腹部没有开腹手术史;4)胆囊内胆汁透声良好、胆囊粘膜光滑;5)结石或息肉(基底面不超过0.5)为单个;6)病人还必须有“保胆”失败再切除胆囊的心理准备!其实这种情况多数病人连药物都不需要服用,更何况手术呢! 7、如何正确认识胆囊切除的并发症 任何手术都有风险,胆囊切除术出现并发症的其实多因为胆囊炎症较重,局部解剖结构不清楚导致的,因此一旦患有胆囊疾病,即使没有症状,我们也是建议定期复查和饮食控制的,有症状的则更应该严格控制饮食,同时开始药物治疗,对于需要手术者则尽早手术以减少术后并发症的发生。那些因为胆囊切除术有可能出现并发症而拒绝手术,甚至将其归为胆囊切除术存在弊端的观点显然是错误的。 总之,我的观点是,不做不必要的手术,但一旦需要手术,则一定选择正规手术方式。说的更确切一些,所谓的“保胆手术”弊大于利,我不推荐!!!
结直肠癌的发病率在世界不同地区差异很大,北美、大洋洲发病率最高,欧洲居中,亚非地区较低。我国南方,特别是东南沿海地区,其发病率明显高于北方。在我国,结直肠癌的死亡率在全部恶性肿瘤中排在第 5~6 位,发病率和死亡率均呈现逐年升高的趋势。其发病风险随年龄的增长而增加,从 40 岁开始上升,60~75 岁达到峰值。 在了解病因前,让我们先来看四个病例 病例一:张某某,男,58 岁,爷爷及父亲均因「结肠癌」去世,弟弟两年前肠镜检查时发现大肠多发息肉,予以内镜下息肉切除,术后病检为腺瘤样息肉,哥哥一年前肠镜检查确诊为乙状结肠癌,已行手术切除,半年前张某某出现便血,在我院门诊中心查肠镜确诊为直肠癌,结肠多发息肉。追问病史,张某某有抽烟史 30 年,每天 1 包,喜饮白酒。 病例二:王某,女,62 岁,30 年前因「胆囊结石」行「胆囊切除术」,患者体型肥胖,喜食腌菜,熏肉,曾在门诊多次查血脂,发现明显升高。医生曾建议其控制饮食,但患者一直未重视,1 年前患者出现大便性状改变,仍未重视,近三个月出现消瘦,到我院门诊查肠镜,确诊为降结肠癌。 病例三:樊某,男,58 岁,有抽烟史 25 年,不酗酒,平时喜欢肉制品,蔬菜及水果进食量很少,樊某身高 168,体重 85 kg,有高血压病,五年前因大便后滴血在我院查肠镜示内痔出血,乙状结肠多发息肉,其中一处息肉病检提示腺瘤样息肉。建议患者内镜下切除,但患者未重视,半年前出现便秘,再次查肠镜,考虑乙状结肠癌。 病例四:姜某,女,50 岁,有焦虑症病史 20 年,15 年前出现排便习惯改变,在外院诊断为肠易激综合征,虽然曾口服抗焦虑药物,但患者焦虑症一直控制欠佳,长期失眠,自己为了控制焦虑症,长期抽烟,酗酒,三个月前患者出现左下腹痛,在我院内镜中心查肠镜,考虑为乙状结肠癌。 那么结直肠癌的病因究竟有哪些呢? 1. 家族遗传。遗传性结直肠癌在结直肠癌体系中占有重要比例,临床上依据有无多发性息肉病,可将遗传性结直肠癌分为家族遗传性息肉病和家族遗传性非息肉病两大类。遗传性息肉病又可细分为遗传性腺瘤性息肉病和遗传性错构瘤性息肉病,前者包括家族性腺瘤性息肉病、Turcot 综合征(胶质瘤息肉病综合征)等,后者包括 Peutz-Jeghers 综合征(黑色素斑-胃肠多发息肉综合征)、家族性幼年性息肉病、Cowden 综合征(多发性错构瘤综合征)、Bannayan-Ruvalcaba-Riley 综合征等。两类遗传性结直肠癌的遗传方式皆为常染色体显性遗传。研究发现,遗传性非息肉病性结直肠癌和家族性腺瘤性息肉病分别约占结直肠癌的 5%~15% 和 5%。 家族遗传性非息肉病结直肠癌诊断标准为:(1)家族中至少 3 人经病理确诊为结肠癌,且其中 1 人为其他 2 人的直系亲属;(2)必须累及连续 2 代人;(3)至少有 1 人结直肠癌发病早于 50 岁;(4)排除家族性腺瘤性息肉病。 家族遗传性息肉病,是一种杂合性的常染色体显性遗传性结肠疾病,可有 100 个或更多的腺瘤样息肉布满结肠和直肠,5 号常染色体长臂上的一个突变的显性基因(FAP)是致病因素。研究发现此类患者往往 10~15 岁开始即出现腺瘤样息肉,如果不治疗, 几乎所有的患者在 45 岁以前均会发生恶变。 病例一中的张某某即属于这种情况。 2. 饮食因素。研究发现,高脂肪、少纤维饮食者,罹患结直肠癌的几率较高。剑桥大学曾经公布一项有关饮食与癌症的大型研究,接受调查者达 40 万人之多,结果显示,高纤维饮食能有效减低患上致命癌症的危险几率达 40%,特别是结直肠癌。而膳食纤维则能刺激肠的蠕动,同时也可缩短食物通过肠道的时间,减少粪便中致癌物质与肠黏膜接触的机会,将大便、毒素尽快排出体外。 更有研究证实,中国和日本人的结直肠癌发病率明显低于美国,但移民到美国的第一代即见结直肠癌发病率明显上升,第二代已接近美国人的发病率。此移民流行病学特点提示结直肠癌的发病与环境因素,特别是与饮食因素密切相关,众所周知,与中国和日本人不同,美国人喜吃高脂肪食物,而纤维素往往摄入不足。 另外,水果和蔬菜中除了纤维素能够有效预防结肠癌之外,所含维生素(A、C、D、E、叶酸)和微量元素可能有助于保护肠粘膜,部分研究表明它们可以使腺瘤患者的结肠上皮过度增生转化为正常。但具体机制是什么,目前仍不清楚。 病例二中的王某,病例三中的樊某均有饮食方面的高危因素。 3. 不良生活习惯。研究发现,罹患结直肠癌的患者往往存在不良生活习惯。常见的不良习惯有:(1)缺少运动;(2)吸烟及酗酒;(3)生活过度紧张。 肥胖患者除了饮食控制欠佳之外,往往缺少运动,很多人认为运动会使人更容易疲劳,其实不然。几乎所有进行定期科学运动的人都能够感到自己精力充沛,很少具有疲劳感,坚持定量科学的运动可以有效的提高人体多项重要生理机能,还能较好地控制体重,促进肠蠕动,有助大便排出,所以坚持运动对预防结直肠癌有益。 吸烟是大肠腺瘤的危险因素已经得到证实,而大肠腺瘤则是结直肠癌的高危癌前病变。 Am J Clin Nutr 杂志曾刊登过一项针对 87000 多名女性和 47000 多名男性的研究成果,该研究旨在找到结直肠癌与酒精之间的联系。在这项研究过程中,自 1980 年来,共有 1801 例结直肠癌患者通过随访被确诊。研究结果表明:有饮酒家族史的人每日摄入酒精量多于 30 克将大大增加罹患结直肠癌的风险。而没有饮酒家族史的受试者则未显示出酒精摄入和罹患结直肠癌之间的相关性。 生活过度紧张,可能导致严重的焦虑症,抑郁症,这些会造成肾上腺素和肾上腺皮质激素分泌增加,引起肠道蠕动减慢,造成食物残渣在肠腔停留时间延长,使得更多的致癌物被吸收,从而导致结直肠癌。另外,精神焦虑抑郁可能导致机体免疫功能失调,使其对某些突变的上皮细胞监视清除能力减弱。 病例一中的张某某,病例二中的王某,病例三中的樊某,病例四中的姜某均存在不良生活习惯。 4. 癌前病变。(1)大肠息肉(腺瘤性息肉)。一般认为大部分结直肠癌均起源于腺瘤,故将腺瘤性息肉看做是癌前病变。一般腺瘤越大,形态越不规则,绒毛含量越高,上皮异型增生越重,癌变机会越大。研究证实,结直肠癌的发生步骤为正常肠上皮→早期增生改变→微小腺瘤→早期腺瘤→中期腺瘤→后期腺瘤→结直肠癌→癌转移。在这一过程中,癌基因和抑癌基因起着至关重要的作用,基因突变被看做是结直肠癌发生的分子学基础。那么,腺瘤性息肉大概多久会转变为结直肠癌?研究发现,腺瘤 5 年,10 年,20 年发展为癌的几率分别为 3%,8%,24%。(2)炎症性肠病。溃疡性结肠炎可发生癌变,癌变率与病程有关,病程越长,癌变率越高;还与年龄有关,发病年龄越小,癌变率越高。 病例三中的樊某即符合这种情况。 5. 其他因素:胆囊切除。有研究发现,胆囊切除术后结直肠癌发病率升高,可能机制为胆囊切除后大便中初级胆汁酸含量降低和次级胆汁酸含量升高,初级胆汁酸在肝脏合成,包括胆酸(CA)和鹅脱氧胆酸(CDCA)。初级胆汁酸一部分在细菌作用下脱氧形成次级胆汁酸,包括脱氧胆酸(DCA)、石胆酸(LCA)及微量熊脱氧胆酸(UDCA)。次级胆汁酸的 LCA 可以升高结直肠癌发病几率,而 DCA 可转换为甲基胆蒽,这是一种强致癌物质。 了解结直肠癌病因后,又该如何预防? 1. 改变不良生活习惯,控制体重在标准范围内,坚持有氧运动,建议每周 4~5 次。每次持续 20~40 分钟,戒烟戒酒,保持乐观心态,积极调解生活和工作压力。 2. 合理调整饮食结构,不吃腌、熏、烤制品,不吃发霉食物,低脂饮食,科学分配蔬菜和水果等纤维膳食。 3. 积极治疗癌前病变,如腺瘤性息肉、溃疡性结肠炎,结直肠癌不是从正常细胞一跃形成的,它有一个病变发展过程,这其中需要 5~20 年,甚至更长时间,因此早发现,早治疗,可以有效预防结直肠癌的发生。 4. 有高危因素及结肠癌家族史的更应该重视预防,建议每年检查 1 次结肠镜,由于内镜的发展迅速,未发展成结直肠癌的肠息肉 80%~90% 可以通过内镜下切除,较安全,恢复快,避免了外科开腹的创伤,这为结直肠癌的预防和早期治疗提供了有利条件。 5. 研究显示,长期服用非甾体类抗炎药者,结直肠癌发病率降低,每天服用小剂量阿司匹林,可以使结直肠癌的相对危险度下降。但阿司匹林也有药物副作用,比如可能导致胃黏膜糜烂、出血及溃疡等,故需慎用,需要使用时应咨询专科医生。
按今年头三月的节奏,今年个人的胰十二指肠切除手术有望超过二十奔向三十,时间基本都在四小时内完成,出血越来越少,清扫越来越彻底,术后的并发症也能有效控制和预防了,心中甚感欣慰。
临床对胆囊息肉足够重视,多不及10mm,便迫不切侍要求切除,唯恐癌变!但对胆囊结石重视不够,却不知胆囊癌多发生于胆结石。对于胆囊癌治疗上,百年毫无进展,生存期甚短,平均生存期不到一年,反复发作、大石头或者充满型结石,这三种胆囊结石一定要及时做胆囊切除手术。
推荐术后规范的复查,可以早期发现肿瘤复发及转移,早期采取应对措施。 术后3~6个月复查一次,持续2年。2年后6个月复查一次,持续5年。5年后每年复查一次。 一般常规复查项目为肝脏彩超,胸片,肿瘤指标CEA、CA199等,必要时行手术部位的增强CT。一年内复查胃镜,肠镜,以后两年到三年一次。
这么多年,切胆上千,需要告诉大家一条的是:“并不是所有胆囊结石,胆囊息肉都要手术,但是有症状的一定要早做手术。”腹腔镜胆囊切除应用之初,大家做好做的胆囊,没有炎症的,可能现在很多医院都还在这样做,更有保胆取石者,哗众取宠。在此我不禁要问,这些没有炎症的,能保胆的胆囊是需要切除的胆囊吗? 所以在我的视野里腹腔镜胆囊切除应该做的是困难胆囊,从急性炎症期胆囊到化脓坏疽胆囊,从有过上腹部手术史胆囊到开腹胆囊切除后的残余胆囊,从胆囊切除胆总管的探查,到胆囊癌的根治联合肝脏切除淋巴结清扫,上百例的困难胆囊手术经验,一路走来,其中艰辛,历历在目。 但无论如何开腹胆囊切除都是有效补充,都是关键时刻的救命稻草,虽然我们用的越来越少。
患者:病情描述(发病时间、主要症状、就诊医院等): 30岁,,以前很好 痔疮是三年前发现的,曾用激光开过外痔疮,但是不见效果,依然复发至今,现在内痔疮更严重,长了好多肉泡,每天解大便都流很多血,身体非常差。 您能否给一些治疗建议?阜阳市人民医院普外科于江涛:首先要有良好的饮食,生活,排便习惯,避免劳累熬夜,辛辣进食,避免久坐,合理运动,比如游泳,保持大便通畅,如果没有良好的生活习惯,痔疮是很容易复发的,建议去正规的医院肛肠科就诊,如果重的话够条件可以做PPH手术,痛苦小,恢复快。
腹腔镜胆囊切除术是近年来开展的新技术,因为它的操作均在电视屏幕监视下,通过机械在腹腔内完成,因此手术的难度要比剖腹直接手术高,手术的病人要严格选择。一般来说,这种手术方法适合于以下几类人:胆囊结石患者;伴有糖尿病而无症状的胆石症患者;胆囊息肉样病变患者;部分胆囊结石伴胆总管结石患者。对于有上腹部手术史、十二指肠溃疡活动期、急性胆囊炎发作期、肝硬化门高压腹水症、有内科疾病未控制及妊娠期的胆囊结石症患者,应慎重对待,否则将引起一系列术后并发症,而导致手术失败。 腹腔镜胆囊切除术与传统的剖腹胆囊切除相比,有其优越性。这主要表现在病人痛苦小、恢复快、住院期短、疗效满意以及费用少等。病人术后的当晚即可进食流质,次日可进食普食。术后绝大多数病人不需使用止痛药,2—3天可出院,2周左右可恢复正常生活和工作。此外,腹腔镜胆囊切除术的切口小,疤痕也小,从审美角度来看,要比剖腹手术优越。
自2016年开展第一例腔镜肝切除以来,市医院肝胆胰外科于江涛,宋坤团队已经坚持这项高难度手术五年了。 肝脏是人体最重要的代谢器官,也是体内最大的实质性脏器,它的血容量占人体总量的14%。就如同外科手术发明很多年,肝脏手术依然是禁区一样,腔镜手术也在外科应用近三十年了,但是腔镜肝脏手术因为他的解剖独特性和高难度一直不能有效开展,出血是一直困扰的难题。 从肝胆胰外科独立病区以来,一直专注于学科建设,于江涛主任先后在德国和美国的国际医学中心访学,学以致用,秉承“精于术前,慎于术中”的理念,力争做精品手术,打造自己的品牌。术前,我们得益于医院先进的CT,MR高清成像三维重建技术,以及“影像,消化,感染,介入,肿瘤,外科”组建的多学科MDT团队,术中,固定自己的腔镜手术团队,“双主刀”操作,有麻醉科手术室同事的大力协作,再借助手术室超高清一体化手术室,术中超声,消融设备,使得我们的技术不断进步。 五年来,我们精心选择病人,已经完成完全腔镜下肝切除上百例,从最早简单易行的边缘肝切除到精确的半肝切除,一直在积累经验,纠错,反思,“百炼成钢”,我们的手术难度逐渐增加,我们的出血量明显下降,手术的掌控力与日俱增。 近期我们开展了腔镜下的复发性肝癌切除,半肝联合尾状叶切除,S7,8段困难位置局部切除,中肝叶切除等高难度腔镜肝切除,近日又完成一例解剖性右后叶肝段切除,标志着我们的腔镜肝切除技术涉及了几乎所有肝脏困难位置,达到国内先进水平。基本的左外叶左半肝切除出血量可以控制到50毫升以下,困难的位置肝切除出血控制在500毫升以下,精准的操作让病人的愈后大大受益。 肝胆胰外科秉承技术上攻坚克难的精神,积极抓住技术前沿,目前腔镜手术可以涵盖本学科百分之九十以上病种,以学科的发展为医院的建设添砖加瓦。
近日,普外科胃肠病区孙雪峰主任、刘铮、孙杰、江伟东医生团队成功完成腹部无辅助切口的乙状结肠癌根治术,即所谓的noses手术。就像腹腔镜胆囊切除一样,患者腹部仅有五个一厘米左右的戳孔,腹部没有辅助切口,肿瘤标本由肛门取出体外,既做到了肿瘤的根治,同时又达到了最佳微创的目的。患者术后疼痛感轻微,第一天即可下床自如活动,肠功能恢复快,进食早,达到快速康复的目的。此手术的成功开展标志着我院结直肠肿瘤的微创治疗迈上了一个新的台阶,走在了省内前列。 普外科胃肠病区主要收治胃、结直肠肿瘤疾病,每年开展近两百例胃、结直肠恶性肿瘤,紧跟国内先进的技术理念,在腹腔镜微创手术的基础上,强调肿瘤的规范化根治性手术,取得了良好的社会效益。另外,科室已成功开展多例复杂肠瘘的手术治疗,缓解了患者去上级医院看病难及减少了高昂的医疗费,取得了良好的经济效益。胃肠病区同时开展普外常见病的诊治,在腹壁切口疝的治疗上运用CST技术(组织分离技术)恢复腹壁的完整性,结合补片修补,使腹壁达到理想的功能性修复。 胃肠病区服务宗旨:微创、精准、专业、真诚 做最大努力、选最佳方案、尽最大责任、达最佳疗效