张文东医生的科普号

ACP临床指南委员会的最佳实践建议--肺栓塞指南 低风险患者：临床医生应该应用肺栓塞排除标准（PERC）八项；如果患者满足所有8个诊断标准，则检查造成的不利风险就会比较高，因此没必要进行检查。通过避免对低风险患者进行D-二聚体检测，能避免D二聚体假阳性结果以及接下来不必要的CT检查。值得注意的是，PERC不应该应用到中度风险或高风险人群中。 中度风险患者（或不满足所有排除标准的低风险患者）：作者建议给予高敏感度的血浆D-二聚体检测作为初始检查。超过50岁的患者，作者建议应用年龄校正阈值（年龄× 10 ng/mL，而不是原本的固定值500 ng/mL），因为正常的D-二聚体水平会随着年龄的增长而增加。D-二聚体水平低于年龄校正值的患者不应接受任何影像学检查。高水平的D-二聚体患者应该接受影像学的检查。 高风险患者：应该跳过D-二聚体检测，直接进行CT肺动脉造影，因为D-二聚体检测的阴性结果不能使这些患者排除影像学检查的必要。如果患者有肺动脉造影禁忌或肺动脉造影无效，临床医生应该对患者进行肺通气/灌注显像。 新的指南是基于非系统性文献回顾，被作为最佳实践建议（Best Practice Advice）而发表声明。该指南旨在指导但不能代替临床医生的判断。

发热伴血小板减少综合征诊疗方案 为指导各地及时、有效地开展发热伴血小板减少综合征的诊断和救治工作，依据现有的临床和实验室资料，制定本方案。随着临床经验积累以及对本病认识的深入，将进一步修订完善。 一、临床表现 潜伏期尚不十分明确，可能为1周～2周。急性起病，主要临床表现为发热，体温多在38℃以上，重者持续高热，可达40℃以上，部分病例热程可长达10天以上。伴乏力、明显纳差、恶心、呕吐等，部分病例有头痛、肌肉酸痛、腹泻等。查体常有颈部及腹股沟等浅表淋巴结肿大伴压痛、上腹部压痛及相对缓脉。 少数病例病情危重，出现意识障碍、皮肤瘀斑、消化道出血、肺出血等，可因休克、呼吸衰竭、弥漫性血管内凝血（DIC）等多脏器功能衰竭死亡。 绝大多数患者预后良好，既往有基础疾病、老年患者、出现精神神经症状、出血倾向明显、低钠血症等提示病重，预后较差。 二、实验室检查 （一） 血常规检查。外周血白细胞计数减少，多为1.0-3.0×109/L，重症可降至1.0×109/L以下，嗜中性粒细胞比例、淋巴细胞比例多正常; 血小板降低，多为30-60×109/L，重症者可低于30×109/L。 （二） 尿常规检查。 半数以上病例出现蛋白尿（+～+++），少数病例出现尿潜血或血尿。 （三） 生化检查。 可出现不同程度LDH、CK及AST、ALT等升高，尤以AST、CK-MB升高为主，常有低钠血症，个别病例BUN升高。 （四）病原学检查。 1．血清新型布尼亚病毒核酸检测。 2．血清中分离新型布尼亚病毒。 （五） 血清学检查。 1．新型布尼亚病毒IgM抗体（尚在研究中）。 2．新型布尼亚病毒IgG抗体。 三、诊断与鉴别诊断 （一）诊断标准。 依据流行病学史（流行季节在丘陵、林区、山地等地工作、生活或旅游史等或发病前2周内有被蜱叮咬史）、临床表现和实验室检测结果进行诊断。 1. 疑似病例：具有上述流行病学史、发热等临床表现且外周血血小板和白细胞降低者。 2. 确诊病例：疑似病例具备下列之一者：（1）病例标本新型布尼亚病毒核酸检测阳性;（2）病例标本检测新型布尼亚病毒IgG抗体阳转或恢复期滴度较急性期4倍以上增高者；（3）病例标本分离到新型布尼亚病毒。 （二）鉴别诊断。 应当与人粒细胞无形体病等立克次体病、肾综合征出血热、登革热、败血症、伤寒、血小板减少性紫癜等疾病相鉴别。 四、治疗 本病尚无特异性治疗手段，主要为对症支持治疗。 患者应当卧床休息，流食或半流食，多饮水。密切监测生命体征及尿量等。 不能进食或病情较重的患者，应当及时补充热量，保证水、电解质和酸碱平衡，尤其注意对低钠血症患者补充。高热者物理降温，必要时使用药物退热。有明显出血或血小板明显降低（如低于30×109/L）者，可输血浆、血小板。中性粒细胞严重低下患者（低于1×109/L），建议使用粒细胞集落刺激因子。 体外实验结果提示利巴韦林对该病毒有抑制作用，临床上可以试用。继发细菌、真菌感染者，应当选敏感抗生素治疗。同时注意基础疾病的治疗。目前尚无证据证明糖皮质激素的治疗效果，应当慎重使用。 五、出院标准 体温正常、症状消失、临床实验室检查指标基本正常或明显改善后，可出院。 六、隔离及防护 一般情况下无需对病人实施隔离。医护人员和看护人接触病人时应当采取通用防护（Universal precaution ）措施。对病人的血液、分泌物、排泄物及被其污染的环境和物品，可采取高温、高压、含氯消毒剂等方式进行消毒处理。在抢救或护理危重病人时，尤其是病人有咯血、呕血等出血现象时，医务人员及陪护人员应当加强个人防护，避免与病人血液直接接触。

（转载自“医脉通”）什么是“甲流”？流行性感冒，简称“流感”，是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病。流感病毒分为甲、乙、丙、丁四型。目前感染人的主要是甲型流感病毒中的H1N1、H3N2亚型及乙型流感病毒中的Victoria和Yamagata系。“甲流”是甲型流感的简称，是一种由甲型流感病毒引起的传染性强、传播速度快的急性呼吸道传染病。根据甲型流感病毒表面的两种蛋白质——血凝素（H）和神经氨酸酶（N）的不同，可以进一步分为多种亚型，例如H1N1、H3N2等。这些亚型在人群中的传播能力和致病性有所不同，今年多地流行的以H1N1为主，这个亚型通常传染病很强，曾经发生世界大流行。“甲流”和其他流感有什么区别？虽然流感病毒分为甲、乙、丙、丁四型，但实际上因为丁型流感未见感染人的证据，《内科学》教材等医学资料更是直接将其忽略，所以在这里也不对此进行赘述。“甲流”（甲型流感）和乙型流感、丙型流感的主要区别在于病毒类型、流行特点和影响范围的明显不同。①病毒类型上的区别: 甲型流感由甲型流感病毒引起，这种病毒可以感染人类、鸟类、猪等多种动物。甲型流感病毒根据其表面的两种蛋白质——血凝素（H）和神经氨酸酶（N）的不同，可以进一步分为多种亚型。主要有18种H亚型和11种N亚型，共计198种不同的甲型流感病毒‌。常见的亚型包括H1N1、H2N2、H3N2、H5N1、H7N2、H7N3、H7N7和H7N9等。乙型流感是由乙型流感病毒引起，这种病毒主要感染人类，不感染其他动物。乙型流感病毒没有亚型，但可以分为不同的谱系，如B/Victoria和B/Yamagata。 丙型流感是由丙型流感病毒引起，这种病毒主要感染人类和猪，但引起的症状通常较轻，且较少引起大规模流行。②流行特点上的区别： 甲型流感传播速度快，容易引起季节性流行和全球大流行。历史上多次大流行都是由甲型流感病毒引起的，如1918年的西班牙流感、2009年的H1N1流感。 乙型流感的传播速度相对较慢，通常引起局部或区域性流行，较少引起全球大流行。 丙型流感传播范围有限，通常引起散发病例，较少引起大规模流行。③影响范围上的区别： 甲型流感因传染性强、传播速度快，因此影响范围广，可以引起严重的公共卫生问题。 乙型流感的影响范围相对较小，但仍然可以引起严重的健康问题，特别是在儿童和老年人。 丙型流感影响范围最小，通常引起较轻的症状，对公共卫生的影响较小。④临床表现上的区别：甲型流感症状通常较重，包括高热、咳嗽、喉咙痛、鼻塞、身体疼痛、头痛、疲劳等，部分患者可能有呕吐和腹泻。严重时可导致肺炎、心脏疾病等并发症危及生命。 乙型流感的症状与甲型流感相似，但通常较轻，发热和呼吸道症状较常见。 丙型流感症状通常较轻，主要表现为轻微的呼吸道症状，如咳嗽、喉咙痛等。⑤疫苗和治疗上的不同：目前在全球上市的流感疫苗主要分为三种，即流感灭活疫苗、流感减毒活疫苗、流感重组疫苗，其中号称不打针、不吃药就能安全有效抗流感的“网红”鼻喷流感疫苗是减毒活疫苗中的一种。我国批准上市的流感疫苗包括三价灭活疫苗（IIV3）、四价灭活疫苗（IIV4），以及“网红”国产鼻喷剂型减毒活疫苗。传统的三价流感疫苗用于预防甲型流感H1N1，甲型流感H3N2和乙型流感病毒B/Victoria（BV）系；四价流感疫苗除了以上三种流感病毒外，增加了乙型流感的另一个亚型——乙型流感病毒B/Yamagata（BY）系。因为甲型流感病毒的变异能力强，容易出现新的亚型，因此需要定期更新流感疫苗以应对病毒的变异，即通常疫苗预防流感者，应每年接种一次。目前最常用的抗流感病毒药物有奥司他韦（口服）、玛巴洛沙韦（口服）、扎那米韦（雾化）、帕拉米韦（注射液）等，主要是针对“甲流”，对乙流也有作用。丙型流感由于影响较小，通常不需要特别的疫苗或抗病毒治疗，主要通过支持性治疗缓解症状。总的来说，甲型流感是最具威胁性的流感类型，需要更多的公共卫生关注和防控措施。感染“甲流”后有什么症状？感染流感病毒后至发病的时间（即潜伏期）一般为1〜7天，多为2〜4天。主要临床表现为发热、头痛、肌痛和全身不适起病，体温可达39〜40°C，可有畏寒、寒战，多伴全身肌肉关节酸痛、乏力、食欲减退等全身症状，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不适，颜面潮红，眼结膜充血等。部分患者症状轻微或无症状。儿童的发热程度通常高于成人，患乙型流感时恶心、呕吐、腹泻等消化道症状也较成人多见。新生儿，可仅表现为嗜睡、拒奶、呼吸暂停等。无并发症者病程呈自限性，多于发病3〜5天后发热逐渐消退，全身症状好转，但咳嗽、体力恢复常需较长时间。相较于乙流、丙流，感染“甲流”后出现症状更快、更重。很多人主要表现为突然的高热，伴有头痛、肌肉酸痛等全身不适，常有不同程度的咳嗽、咽喉痛、鼻塞、流涕等呼吸道症状，部分患者会出现胃肠道不适感。出现哪些表现要及时就医？如果高热超过3天，持续精神萎靡，或者出现呼吸困难、胸痛、呼吸困难、发热伴有黄痰，或口干、尿量减少、皮肤干燥等脱水症状，应及时就医。“甲流”的主要传播途径是什么？甲流主要通过飞沫传播、接触被病毒感染的物品以及空气（气溶胶）传播。①飞沫传播：当感染者咳嗽、打喷嚏或说话时，会释放含有病毒的飞沫。这些飞沫可以被附近的人吸入，从而导致感染。②接触传播：病毒可以在物体表面（如门把手、桌面、手机等）存活数小时。如果一个人接触了这些被污染的表面，然后再触摸自己的口、鼻或眼睛，就可能感染甲流。与感染者直接接触，如握手、拥抱等，也可能传播病毒。③ 气溶胶传播：在某些情况下，病毒可以通过较小的气溶胶颗粒在空气中传播，尤其是在通风不良的环境中。这些气溶胶颗粒可以在空气中悬浮较长时间，增加传播风险。日常该如何预防甲流的感染？为了减少甲流的传播风险，保护自己和他人的健康，可以采取以下预防措施：①接种流感疫苗：每年接种流感疫苗是预防甲流最有效的方法之一。②保持良好的个人卫生：勤洗手：使用肥皂和水或含酒精的手消毒剂经常洗手，特别是在接触公共场所后。避免触摸面部：尽量避免触摸眼睛、鼻子和嘴巴。③戴口罩：在流感高发季节或人群密集的地方佩戴口罩，尤其是当自己或周围人有感冒症状时。④保持社交距离：尽量避免与有流感症状的人密切接触，保持一定的社交距离。⑤保持室内空气质量：定期开窗通风，保持室内空气新鲜。⑥注意个人健康：保持良好的生活习惯，增强免疫力，如保持充足的睡眠、均衡饮食、适量运动等。⑦及时就医：因为流感、支原体感染、新冠病毒感染在症状上通常很难鉴别，而且其针对病原的药物完全不一样，因此如果出现流感样症状，可及时就医，必要时建议完善相关检查以鉴别，以便得到正确的治疗和避免不必要的副作用。学校等教育机构如何预防“甲流”？学校等教育机构是人口聚集的场所，很容易导致交叉感染，因此，可以通过以下措施预防甲流。①开展流感相关知识的宣传教育活动：让师生们掌握上述“日常该如何预防甲流的感染”等知识，提高师生的防范意识。鼓励师生接种流感疫苗。当班上有流感样症状的学生时，避免未戴口罩等防护措施下，安排学生围在一起大声朗诵。②日常监测：建立健康监测制度，及时发现和处理有发热、咳嗽等症状的师生。③防控措施：一旦发现疑似病例，应及时隔离，并采取相应的防控措施。④防并发症：流感可继发心肌炎等，严重者可致命。有的心肌炎可以完全没有相关症状，有的一开始表现为腿痛，有的可以表现为胸闷、胸痛、心悸、乏力、活动受限、呼吸困难，重度患者可出现暴发性心肌炎，病情发展迅速，以心力衰竭，心律失常及心源性休克为主要表现，若未及时诊断和早期治疗，死亡率很高。因此，感染流感后一定要注意休息，包括流感退烧后的2～4周内，尤其是要杜绝剧烈运动，这一点不仅是家长，学校老师也要重视——因为孩子在学校有可能有体育课，或者有需要跑步、跳绳等运动，老师要注意了解学生的身体状态，如果是正在有流感样症状或者流感刚恢复，要尽量避免体育运动，尤其是剧烈运动。建议感染流感后3~4周再运动，科学地逐步恢复运动，以降低病毒性心肌炎发生的风险，同时要注意劳逸结合、日常饮食注意营养均衡，多补充维生素，保持心情愉快。在甲流发病期间，如有高热、心慌、心悸、胸闷、胸痛、呼吸困难、乏力等症状时，请及时到医院就诊。

第一类多烯类抗真菌药--------------------------------作用机制：通过与敏感真菌细胞膜上的甾醇相结合，引起细胞膜的通透性改变，导致细胞内重要物质渗漏，而使真菌细胞死亡。代表药物：两性霉素B现有品种为两性霉素B去氧胆酸盐和3种含脂制剂（两性霉素B脂质复合体、两性霉素B胆固醇复合体和两性霉素B脂质体）。主要适用于侵袭性真菌感染的治疗播散性念珠菌病，曲霉菌病，隐球菌病，毛霉病及组织胞浆菌病，芽生菌病，球孢子菌病，孢子丝菌病，暗色真菌病等。还可作为美洲利什曼原虫病的替代治疗药物。（也是深部真菌感染的最后一道防线）两性霉素B含脂制剂主要适用于肾功能不全患者侵袭性曲霉病，不能耐受有效剂量的两性霉素B去氧胆酸盐，以及两性霉素B去氧胆酸盐治疗无效的侵袭性真菌病患者。两性霉素B脂质体还可用于中性粒细胞缺乏伴发热疑为真菌感染患者的经验治疗。不良反应比较多主要是肾功能损害，少数患者可发生肝毒性、低钾血症和血液系统毒性。--------------------------------------------------------------------------------------------------第二类氟胞嘧啶------------------------作用机制：在真菌细胞内代谢为氟尿嘧啶，替代尿嘧啶进入真菌的RNA，从而抑制DNA和RNA的合成，导致真菌死亡。主要适用于敏感新型隐球菌、念珠菌（白念）所致严重感染的治疗。通常与两性霉素B联合应用，单独使用易发生耐药。有一定的肝肾和血液系统毒性。-----------------------------------------第三类吡咯类---------------------包括咪唑类和三唑类，具有广谱抗真菌作用。作用机制：抑制真菌中由细胞色素P450介导的14a-甾醇去甲基化,从而抑制真菌细胞膜主要固醇类一麦角固醇的生物合成，损伤真菌细胞膜并改变其通透性，以致细胞内重要物质摄取受影响或流失而使真菌死亡。咪唑类药物常用者有酮康唑、咪康唑、克霉唑等，主要为局部用药。三唑类中已上市品种有氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑和泊沙康唑，主要用于治疗侵袭性真菌病。氟康唑1.念珠菌病（克柔念珠菌除外）①用于治疗口咽部和食管感染；②播散性念珠菌病；③尚可用于骨髓移植受者接受细胞毒类药物或放射治疗时，预防念珠菌感染的发生。2.新型隐球菌病，以及隐球菌脑膜炎经两性霉素B联合氟胞嘧啶初治后的维持治疗用药。3.球孢子菌病4.作为芽生菌病的可选用药重度肾功能不全者需减量使用。伏立康唑1.侵袭性曲霉病2.非粒细胞缺乏患者念珠菌血症及念珠菌属所致播散性皮肤感染、腹部、肾脏、膀胱壁及伤口感染；食管念珠菌病；（主要用于克柔念珠菌感染或者氟康唑耐药的念珠菌感染）3.不能耐受其他药物或经其他药物治疗无效的赛多孢菌属和镰孢霉属所致的严重感染。需要注意的是：伏立康唑口服制剂对肾脏几乎没有毒性，但注射剂中的赋型剂经肾脏排泄，肾功能不全者需慎用。伊曲康唑1.静脉注射液适用于中性粒细胞缺乏怀疑真菌感染患者的经验治疗，还适用于治疗肺部及肺外芽生菌病，组织胞浆菌病，以及不能耐受两性霉素B或两性霉素B治疗无效的曲霉病。2.胶囊剂适用于皮肤真菌所致的足趾或/和手指甲癣。3.口服制剂可与本品注射剂序贯使用，用于中性粒细胞缺乏怀疑真菌感染患者的经验治疗，也可用于口咽部和食管念珠菌病的治疗。伊曲康唑注射剂及胶囊不宜用于尿路感染和中枢神经系统感染的治疗。注射剂中的赋型剂经肾脏排泄，肾功能不全者需慎用。泊沙康唑①13岁及以上严重免疫功能缺陷患者，预防侵袭性曲霉病和念珠菌病；②口咽部念珠菌病的治疗，包括伊曲康唑或氟康唑治疗无效者。③优点，本品在体外对毛霉属、根霉属等接合菌具良好抗菌活性。----------------------------------------------------------------------------------------第四类棘白菌素类--------------------------作用机制：抑制许多丝状真菌和念珠菌细胞壁成分β-（1，3）-D-葡聚糖的合成，使真菌细胞溶解。1.对烟曲霉、黄曲霉、土曲霉和黑曲霉具良好抗菌活性2.对白念珠菌等多数念珠菌属具高度抗真菌活性（近平滑念珠菌除外）。3.新型隐球菌对本品天然耐药。目前国内已上市的棘白菌素类抗真菌药有卡泊芬净和米卡芬净。优点对肾功能影响小。-----------------------其他类特比萘芬灰黄霉素主要适用于治疗皮肤癣菌引起的各种浅部真菌病，包括头癣和手足癣等。其中灰黄霉素目前仍为治疗头癣首选药物。

I-II期和可手术切除IIIA期NSCLCR0切除术后或SBRT治疗后------------------------------------------------------------------------------------前2年（每6个月随访1次）I级推荐1.病史2.体格检查3.胸部平扫CT，腹部CT或超声4.吸烟情况评估（鼓励患者戒烟）II级推荐可考虑选择胸部增强CT------------------------------------3-5年（每年随访1次）1.病史2.体格检查3.胸部平扫CT，腹部CT或超声4.吸烟情况评估（鼓励患者戒烟）---------------------------------------------5年以上（每年随访1次）1.病史2.体格检查3.鼓励患者继续胸部平扫CT，腹部CT或超声4.吸烟情况评估（鼓励患者戒烟）-------------------------------------------------------IV期NSCLC全身治疗结束后---------------------------------------无症状或症状稳定患者每6-8周随访1次I级推荐1.病史2.体格检查3.常规胸腹部（包括肾上腺）增强CT；合并脑、骨等转移者，可定期复查脑MRI和/或骨扫描或症状提示性检查II级推荐临床试验者随访密度和复查手段遵循临床试验研究方案------------------------------------------------------------------------症状恶化或新发症状者即时随访--------------------------------注：I-IIIA期局部治疗后随访，常规不进行头颅CT或MRI、骨扫描或全身PET-CT检查，仅当患者出现相应部位症状时才进行；IIIB-IV期NSCLC不建议患者采用PET-CT检查作为常规复查手段。

孤立脑或肾上腺转移--------------------------PS=0-1分、肺部病变为非N2且可完全性切除I级推荐1.脑或肾上腺转移灶切除+肺原发病变完全性手术切除+系统性全身化疗2.脑SRS(SRT)+肺原发病变完全性手术切除+系统性全身化疗II级推荐脑或肾上腺转移灶SRS/SRT/SBRT+肺原发病变SBRT+系统性全身化疗-------------------------------------------------------------------------------------------------PS=0-1分、肺部病变为T4或N2I级推荐脑或肾上腺转移灶SRS/SRT/SBRT+肺原发病变同步或序贯放化疗+系统性全身化疗PS≥2分按IV期处理-------------------孤立性骨转移---------------------PS=0-1分，肺部病变为非N2且可完全切除I级推荐肺原发病变完全性手术切除+骨转移病变放疗+系统性全身化疗+双膦酸盐/地舒单抗治疗II级推荐肺原发病变放疗+骨转移病变放疗+系统性全身化疗+双膦酸盐/地舒单抗治疗-------------------------------------------------------------------------------------------------------PS=0-1分、肺部病变为T4或N2I级推荐肺原发病变序贯或同步放化疗+骨转移病变放疗+双膦酸盐/地舒单抗治疗+系统性全身化疗

一线治疗--------------------PS=0-1分I级推荐1.帕博利珠单抗单药（限PD-L1TPS≥50%，PD-L1TPS1%-49%）2.阿替利珠单抗（限PD-L1TC≥50%或IC≥10%）3.紫杉醇+铂类联合帕博利珠或卡瑞利珠或舒格利或派安普利单抗4.紫杉醇/白蛋白紫杉醇+铂类联合替雷利珠单抗5.白蛋白紫杉醇+铂类联合斯鲁利单抗6.吉西他滨+铂类联合信迪利单抗7.含顺铂或卡铂双药方案：顺铂/卡铂联合吉西他滨或多西他赛或紫杉醇或脂质体紫杉醇或紫杉醇聚合物胶束8.含奈达铂双药方案：奈达铂+多西他赛III级推荐1.白蛋白紫杉醇+卡铂2.纳武利尤单抗和伊匹木单抗联合两周期紫杉醇+铂类---------------------------------------------------------------------PS=2分I级推荐单药化疗：吉西他滨/紫杉醇/长春瑞滨/多西他赛II级推荐1.阿替利珠单抗2.最佳支持治疗-------------------------二线治疗------------PS=0-2分I级推荐（如一线未用同一药物）纳武利尤单抗/替雷利珠单抗/多西他赛II级推荐1.帕博利珠单抗单药（PD-L1TPS1%-49%）2.阿替利珠单抗3.吉西他滨/长春瑞滨（如一线未用同一药物）4.阿法替尼（如不适合化疗及免疫治疗）------------------------------------------------------------PS=3-4分最佳支持治疗---------------------------三线治疗-------------PS=0-2分I级推荐纳武利尤单抗或多西他赛（如既往未用同一药物）II级推荐安罗替尼（限外周型鳞癌）

一线治疗---------------PS=0-1分I级推荐1.帕博利珠单抗单药（限PD-L1TPS≧50%，PD-L1TPS1%-49%）2.阿替利珠单抗单药（限PD-L1TC≧50%或IC≥10%）3.培美曲塞+铂类联合帕博利珠或卡瑞利珠或信迪利或替雷利珠或舒格利或特瑞普利单抗4.培美曲塞联合铂类+培美曲塞单药维持治疗5.贝伐珠单抗联合含铂双药化疗+贝伐珠单抗维持治疗6.含顺铂或卡铂双药方案：顺铂/卡铂联合吉西他滨或多西他赛或紫杉醇或紫杉醇脂质体或长春瑞滨或培美曲塞或紫杉醇聚合物胶束II级推荐1.紫杉醇+卡铂+贝伐珠单抗联合阿替利珠单抗2.白蛋白紫杉醇+卡铂联合阿替利珠单抗3.重组人血管内皮抑制素联合长春瑞滨和顺铂+重组人血管内皮抑制素维持治疗III级推荐纳武利尤单抗和伊匹木单抗联合两周期培美曲塞+铂类------------------------------------------------------------------------PS=2分I级推荐单药化疗：吉西他滨/紫杉醇/长春瑞滨/多西他赛/培美曲塞II级推荐1.培美曲塞+卡铂2.紫杉醇周疗+卡铂3.阿替利珠单抗---------------------------二线治疗------------PS=0-2分I级推荐（如一线未用同一药物）纳武利尤或替雷利珠单抗或多西他赛或培美曲塞II级推荐1.帕博利珠（限PD-L1TPS≧1%）2.阿替利珠单抗---------------------PS=3-4分最佳支持治疗-------------------三线治疗--------------PS=0-2分I级推荐1.（如既往未用同一药物）纳武利尤单抗或多西他赛或培美曲塞2.安罗替尼（限2个化疗方案失败后）II级推荐鼓励参加临床研究

一线治疗------------------BRAFV600突变I级推荐达拉菲尼+曲美替尼II级推荐参考IV期无驱动基因NSCLC一线治疗的II级推荐部分III级推荐恩考芬尼（encorafenib）+美恩替尼（binimetinib）--------------------------------------------------------------------NTRK融合I级推荐恩曲替尼/拉罗替尼II/III级推荐参考IV期无驱动基因NSCLC一线治疗的II/III级推荐部分--------------------------------------------------------------------------MET14外显子跳跃突变I级推荐谷美替尼/伯瑞替尼/特泊替尼II级推荐赛沃替尼III级推荐卡马替尼（capmatinib）-----------------------------------RET融合I级推荐塞普替尼/普拉替尼II/III级推荐参考IV期无驱动基因NSCLC一线治疗的II/III级推荐部分-----------------------------------------------------------------------KRASG12C/HER-2突变参考IV期无驱动基因NSCLC一线治疗---------------------------------------------------后线治疗--------------BRAFV600突变/NTRK融合1.（一线未用靶向治疗）靶向治疗或参考IV期无驱动基因NSCLC后线策略2.（一线靶向治疗）参考IV期驱动基因阳性NSCLC后线治疗策略--------------------------------------------------------------------------------------MET14外显子跳跃突变I级推荐（一线未用靶向治疗）赛沃替尼/谷美替尼/伯瑞替尼/特泊替尼II级推荐参考IV期驱动基因阳性/阴性NSCLC后线治疗的II级推荐部分III级推荐（一线未用靶向治疗）卡马替尼（capmatinib）---------------------------------------------------------------RET融合I级推荐塞普替尼/普拉替尼II/III级推荐（一线未用靶向治疗）参考IV期无驱动基因NSCLC后线策略（一线靶向治疗）参考IV期驱动基因阳性NSCLC后线治疗策略-----------------------------------------------------------------------------------KRASG12C突变I/II级推荐参考IV期无驱动基因NSCLC后线治疗的I/II级推荐部分III级推荐索托拉西布（Sotorasib）/阿达格拉西布（Adagrasib）------------------------------------------------------------------------HER-2突变I级推荐参考IV期无驱动基因NSCLC后线治疗的I级推荐部分II级推荐德喜曲妥珠单抗III级推荐吡咯替尼

一线治疗--------------------I级推荐恩曲替尼/克唑替尼II级推荐含铂双药化疗±贝伐珠单抗（非鳞癌）III级推荐Repotrectinib(洛普替尼)---------------------------------------------------二线治疗--------------------寡进展或CNS进展原TKI治疗+局部治疗广泛进展I级推荐含铂双药化疗±贝伐珠单抗（非鳞癌）II级推荐参加ROS1抑制剂临床研究III级推荐Repotrectinib(洛普替尼)---------------------------------三线治疗---------------PS=0-2分I级推荐单药化疗II级推荐1.单药化疗+贝伐珠单抗（非鳞癌）2.参加ROS1抑制剂临床研究