答:胆汁是由肝脏产生,通过胆管进入肠道,胆管像一棵树,肝内胆管好比是树枝,胆总管好比是树干,胆汁从分支汇入胆管左右支,进而入胆总管,最后排入肠道。如果在主干梗阻,胆管内压力增高,则肝脏产生的胆汁就排不出去,倒流到血液里,胆汁内的胆红素会沉着在眼睛和皮肤,表现为巩膜和皮肤黄染,这就是黄疸。胆管内有解释引起胆流不畅,肠道内的细菌就容易进入并大量繁殖,产生毒素,人体就会出现畏寒,发热等反应。
结石堵塞在胆囊管或胆管内,使胆汁无法通过,人体就会自然产生一系列反应来克服它,如胆囊痉挛或胆总管下端括约肌收缩,用了很大的劲不能排出结石就会产生剧烈的疼痛。如果疼痛消失是由于结石全部排出的结果,那么就不用治疗,但这种情况很少发生,绝大多数是由于结石暂时离开堵塞的部位,在一定的条件下,如进食油腻食物、疲劳、饮酒等,又可再次发作。所以只要结石存在,就要坚决清除它。 胆汁是由肝脏产生,通过胆管进入肠道,胆管像一棵树,肝内胆管好比是树枝,胆总管好比是树干,胆汁从分支汇入胆管左右支,最后排入肠道。如果在主干梗阻,则肝脏产生的胆汁就排不出去,倒流到血液里,胆汁内的胆红素会沉着在眼睛和皮肤,表现为巩膜和皮肤黄染,这就是黄疸。胆管内有结石引起胆流不畅,肠道细菌就容易进入并大量繁殖,产生毒素,人体就会出现畏寒、发热等反应。
胆结石除了引起胆绞痛、隐痛、消化不良外,更大的危险是引起黄疸、胆管化脓,胰腺炎症,甚至导致死亡。胆结石长期刺激胆管壁或胆囊壁,可以引起癌变。胆囊结石病人都有胆囊慢性炎症,长期刺激使胆囊失去收缩功能,小部分可以癌变。如果结石阻塞在壶腹部或者胆囊管,则可以引起刀割样疼痛。假如变换体位或用药不能使结石离开梗阻部位,胆囊内就会产生很高的压力,胆囊壁的血液供应减少或停止,细菌就很容易进入并产生大量毒素,引起胆囊壁坏死,甚至穿孔;有的可以破到肠腔,有的小结石或胆泥可被胆囊排到胆总管,引起胆总管梗阻,产生黄疸;有的结石长期在胆总管下端刺激下端狭窄,使这个像门一样特殊结构破坏,引起化脓性胆管炎,那将是终身的后遗症。所以有了胆囊结石就应该早治疗,不要有侥幸心理。
胆囊息肉大体分三种。胆固醇性息肉为多发性,直径一般不超过3MM,不会癌变,所以不必治疗;炎症性息肉是在胆囊炎症背景上产生的多灶性粘膜增生,虽然很少癌变,但如果胆囊炎症时间长,影响到生活质量,还是切除为好;第三种是真正的息肉,一般为单发,大小不等,超过10MM易癌变,应特别警惕。有以下情况要及时手术:(1)年龄较大的病人;(2)单发息肉或少发的息肉,直径大于8MM;(3)近期B超检查发现息肉长大明显;(4)近期出现胆囊区隐痛或疼痛。实际上,以息肉大小来决定是否手术是不全面的,甚至是错误的。息肉不会告诉你何时会发生变化,而一旦出现临床症状或B超提示癌变,则往往已为时太晚,这方面的教训并不少见。可喜的是,随着人们经济文化水平的提高,防病意识的增强,特别是腹腔镜胆囊切除的出现,使得胆囊息肉癌变的发生明显减少。
4、 胆绞痛是怎么产生的?疼痛消失了是否就不用治疗?答:结石堵塞在胆囊管或胆管内,使胆汁无法通过,人体就会自然产生一系列反应来克服它,如胆囊痉挛或胆总管下端括约肌收缩,用了很大的劲不能排出结石就会产生剧烈的疼痛。如果疼痛消失是由于结石全部排出的结果,那么就不用治疗,但这种情况很少发生,绝大多数是由于结石暂时离开堵塞的部位,在一定的条件下,如进食油腻食物、疲劳、饮酒等,又可再次发作。所以只要结石存在,就要坚决清除它。5、 胆结石为什么会引起眼睛发黄、发冷发热?答;胆汁是有肝脏产生,通过胆管进入肠道,胆管像一棵树,肝内胆管好比是树枝,胆总管好比是树干,胆汁从分支汇入胆管左右支,最后排入肠道。如果在主干梗阻,则肝脏产生的胆汁就排不出去,倒流到血液里,胆汁内的胆红素会沉着在眼睛和皮肤,表现为巩膜和皮肤黄染,这就是黄疸。胆管内有结石引起胆流不畅,肠道细菌就容易进入并大量繁殖,产生毒素,人体就会出现畏寒、发热等反应。6、 胆结石是否必须治疗?答:严格的讲,只要有结石就要治疗,因为正常的胆道系统不应该有结石存在,有人说胆结石没有症状就不用治疗,这种说法是错误的。因为胆结石必然会给人体造成不同程度的危害,有的危害处在早期,没有明显的表现,有的已发展到必须要治疗的地步,医学实践证明,任何疾病治疗得越早越好。
冷敷?热敷?医生需了解的冷热疗法 2016-06-13 空心菜 普外时间 冷热疗法是通过用冷或热作用于人体的局部或全身,以达到止血、镇痛、消炎、降温和增进舒适的作用,是临床上常用的物理治疗方法。 影响因素 方式:在同样的条件下,湿冷、湿热的效果优于干冷、干热; 面积:使用面积与效果成正比关系; 时间:在一定时间内,冷热效应岁时间增加而增强,若时间过长,会使机体对冷的敏感性降低,导致皮肤苍白、疼痛、冻伤、烫伤等; 温度:冷热疗法温度与治疗前体表的温度相差越大,机体对冷、热刺激反应越强,反之则越小; 部位:临床上为高热患者物理降温,多用冰袋放置在颈部、腋下、腹股沟等体表大血管流经处,以增加散热。 个体差异:婴幼儿对冷、刺激耐受性较低;老年人对冷、热刺激敏感性降低,反应迟钝;女性教男性冷、热刺激更敏感;昏迷、血液循环障碍、血管硬化、感觉迟钝等患者对冷、热刺激敏感性降低,要注意防止烫伤与冻伤。 冷疗法 局部冷疗法包括冰袋、冰囊、冰帽、冰槽、冷湿敷法、化学制冷袋冰毯机和半导体降温帽。传统冰袋、冰囊、冰帽、冰槽目前在临床已不多见,多用可反复使用的化学冰袋、冰帽、冰毯机和半导体降温帽。全身冷疗法包括温水擦浴、乙醇拭浴。 冷疗法目的 1. 减轻局部充血或出血:临床上多用于局部软组织损伤的早期止血、扁桃体摘除术后、鼻出血等。 2. 减轻疼痛:适用于急性损伤初期所致的疼痛、减轻牙痛、烫伤疼痛等。 3. 控制炎症扩散:适用于炎症早期,如鼻部软组织炎症早期。 4. 降低体温:临床多用于高热患者降温、中暑、脑外伤、脑缺氧等患者防治脑水肿。 禁忌情况 1. 血液循环障碍 常见于大面积组织受损、局部组织血液循环不良、全身微循环障碍、休克、周围血管病变、动脉硬化、糖尿病、神经病变、水肿、皮肤青紫等患者。因循环不良、组织营养不足,可进一步使血管收缩,加重循环障碍,导致局部组织缺血缺氧而变性坏死。 2. 慢性炎症或深部化脓病灶,使局部血流减少,妨碍炎症吸收。 3. 组织损伤、伤口破裂或有开放性伤口处,降低血液循环,增加组织损伤,影响伤口愈合。 4. 对冷过敏,对冷过敏者可出现红斑、荨麻疹、关节疼痛、肌肉痉挛等过敏症状。 5. 其他慎用冷疗法的情况,如昏迷、感觉异常、年老体弱者、婴幼儿、关节疼痛、心脏病、哺乳期产妇涨奶等应慎用冷疗法。 禁用部位 枕后、耳廓、阴囊处:易冻伤;心前区:导致反射性心率减慢、心房或心室纤颤及房室传导阻滞;腹部:易引起腹泻;足底:导致反射性末梢血管收缩,影响散热或引起一过性冠状动脉收缩。 冰袋应用:前额、头顶、侧颈、腋下、腹股沟等大血管部位,扁桃体术后放于颈前颌下。用冷时间不超过 30 min。 温水擦浴、乙醇拭浴:头部放置冰袋防止头部充血所致头痛;足底放置热水袋促进末梢血管扩张,使患者舒适;以离心方向拭浴,以轻拍方式进行,避免用摩擦方式(摩擦易生热),时间控制在 20 min 内;温水擦浴温度为 32 ~ 34 度;乙醇拭浴乙醇浓度为 25% ~ 35%;在腋窝、腹股沟、腘窝等血管丰富处,可适当延长时间,增加散热;新生儿及血液病患者禁用乙醇拭浴。 热疗法 局部热疗法包括热水袋、红外线灯及烤灯、热湿敷、热水坐浴、化学加热袋及透热法等。 热疗法目的 1. 促进炎症消散和局限 炎症早期用热促进炎性渗出物吸收与消散,炎症后期用热可使炎症局限。适用于眼睑炎(麦粒肿)、乳腺炎等患者。 2. 减轻疼痛 适用于腰肌劳损、肾绞痛、胃肠痉挛、麦粒肿、乳腺炎等患者。 3. 减轻深部组织充血 皮肤血管扩张,血流量增多,循环血量重新分布。 4. 保暖与舒适 适用于年老体弱、早产儿、危重、末梢循环不良患者。 禁忌情况 1. 未明确诊断的急性腹痛:贻误诊断和治疗,或可引发腹膜炎。 2. 面部危险三角区感染:该处血管丰富,面部静脉无静脉瓣,与颅内海绵窦相通,易造成颅内感染和败血症。 3. 各种脏器出血、出血性疾病:增加血流量加重出血。 4. 软组织损伤或扭伤初期(48 小时内) :促进血液循环,加重皮下出血、肿胀,疼痛。 5. 其他:心、肝、肾功能不全者:减少对内脏器官血液供应,加重病情。 热水袋应用:一般患者 - 水温 60 ~ 70 度,昏迷、老年人、婴幼儿、感觉迟钝、末梢循环不良等患者 < 50 度;灌水量:1/2 - 2/3 满;防止直接接触,若发现皮肤潮红、疼痛,应停止使用,并在局部涂抹皮肤保护剂。 红外线灯及烤灯:用于婴儿红臀、会阴部伤口及植皮供皮区等的照射治疗。一般灯距为 30 ~ 50 cm,温度适宜,时间为 20 ~ 30 min;治疗部位不同灯泡功率不同:大部分 500 ~ 1000w,四肢 250w;照射以皮肤出现红斑为宜;前胸、面颈照射时,应佩戴有色眼镜或用纱布敷盖。 热湿敷:用于解痉、消炎、消肿、止痛。热湿敷时间为 15 ~ 20 min,3 ~ 5 min 更换敷布,水温 50 ~ 60 度;有创口、创面或结痂,按无菌技术操作行热湿敷。 热水坐浴:用于直肠、骨盆手术后及产后妇女等。热水坐浴易引起排尿、排便反射,坐浴前应先排尿、排便;配置药液为 1/2 满,水温 40 ~ 45 度或 1:5000 的高锰酸钾,持续时间为 15 ~ 20 min;若有伤口,用物须无菌;女性患者经期、妊娠后期、产后 2 周内、阴道出血和盆腔急性炎症不宜坐浴;若出血头晕、眼花、乏力、心慌等症状,应立即停止坐浴。 本文由丁香园护理频道主编 空心菜 整理,感谢授权。 编辑:程培训 问答:甲状腺切除后,左甲状腺素片该怎么吃?? 回复口令「1312」即送一张简单表格,轻松快速掌握。 普外时间长期接受原创投稿,点此可查看投稿要求及薪酬。 欢迎关注普外时间,丁香园论坛站友回复口令「绑定」即可获取 5 个丁当。 Pageview 63529 投诉 精选留言 写留言 13 木棉 网上不是流传说小孩子发烧不能用酒精擦身子吗? 昨天 作者回复 本文没有推荐,并且在讲冷疗法的最后一段最后一句写了:新生儿及血液病患者禁用乙醇拭浴。 昨天 12 小T 1312 昨天 作者回复 你好,需要先长按文末二维码关注普外时间。然后在普外时间消息框内回复口令。不是在文末留言。 昨天 10 高 错别字有点……额…… 昨天 作者回复 好几处谐音的错字,敲打键盘所致错误,抱歉~ 昨天 以上留言由公众号筛选后显示 了解留言功能详情
原创 2016-06-01 急诊夜鹰 丁香园 编者按: 在前些时间的一篇文章《您搞错了,心肺复苏不是宣布患者死亡的仪式》(点击标题可以查看)中,我们用到了上面的插图,这在一些医生读者中出现了不同的声音: 所以说,即使是医生,面对心肺复苏这个问题,也存在着不同程度的误解。本文作者急诊夜鹰,急诊科医生,美国心脏协会急救培训导师,夜鹰急救训练营创始人,他就这个问题特别跟大家分享一些经验。 我是做急救培训的,在我进行培训的过程,经常碰到有学员的疑惑非常有意思,我简单举几例: 胸外按压时,双手掌叠加,左手在下面还是右手在下面? 胸外按压时,施救者是在左边按压还是在右边按压? 昏迷者侧卧位时,左侧卧还是右侧卧? 知道吗?你们让很多左右不分的人非常、十分、很纠结啊! 不仅如此,大多数新学习急救技术的朋友中,还流传一些被默认的「金科玉律」: 胸外按压读数,01、02、03、……、30,还一定要坚持双音节; 心肺复苏,按压呼吸 5 个循环之后,才能除颤; 心肺复苏,必须遵循胸外按压-开放气道-人工呼吸即 CAB 顺序; 启动应急反应系统,永远都是「拨打 120 急救电话」。 更有甚者,在实施急救的时候,仅仅关注了做了什么,从不关注是否做到、做好,比如: 球囊通气没有胸廓起伏; 胸外按压速度普遍达到 150 次 / 分以上。 你可知道,这样的心肺复苏几乎没有效果吗? 我们可能参加过很多次心肺复苏培训,但是我们很少去探究这个流程的内在逻辑。但学习,是需要「知其然又知其所以然」的。我们来一一细看: 启动应急反应系统 在不同的地点有不同的内容。 在美国你得拨打 911,在医院普通门诊你得拨打急诊科电话,在急诊室你得呼叫你的急诊团队,不同地点,呼叫的人、呼叫的方式都有所不同。 心肺复苏顺序 心肺复苏是 CAB 顺序,还是 ABC 顺序,要根据不同的情况判断: 对于心源性心脏骤停,应采用 CAB 顺序,即胸外按压-开放气道-人工呼吸。 对于窒息性心脏骤停如溺水,应采用 ABC 顺序,人工呼吸供氧优先。应根据具体情况,灵活施救。 胸外按压 无论是左手在下还是右手在下,无论施救者是在左侧还是右侧,我们的目标都是保持高质量的按压啊。 只要速度、深度、回弹都能达到规范要求,不要太计较在左还是在右。 (编者注:参考美国心脏协会 AHA 的 2015 年心肺复苏指南,规范的胸外按压速度为 100~120 次 / 分;对普通成人,按压深度应大于 5 厘米,同时应避免超过 6 厘米;AHA 指南同样未对施救者在左侧还是右侧进行说明。) 胸外按压计数 这是培训师习惯性的数数方式,代表按压和放松的律动,并有利于控制按压速度,最终还是为了提醒自己或同伴按压呼吸 30:2 的转换。 至于是否双音节,也并非重要,英语里从 1 数到 30,可是有 1~3 个音节呢。在培训中,由于老师过于强调双音节,让新手学员按压操作更加乱套的情况并不少见。 除颤 在急救培训中,为了训练基础技能,经常把心肺复苏和除颤分成前后两个部分来讲解和练习。这有时给学员造成一个假象,「应该是在实施 5 个循环 30:2 的复苏,复检没有呼吸脉搏之后,才开始除颤操作」。 而复苏指南的推荐是:当心脏骤停发生,应即刻开始胸外按压,在除颤仪到位后,无论你按压了几个循环,都立刻停止按压,给予除颤。 除颤后,重新按 30:2 继续交替进行心肺复苏,开始计算 5 个循环。 (然而在我国,AED 的普及程度极为堪忧) 昏迷者侧卧位 目标是保持病患气道开放、呕吐物能随重力流出、能稳定支撑,避免仰卧和俯卧可能的影响呼吸和窒息风险。 虽然看起来右侧卧更佳,但实质没多大区别。 总而言之 急救操作,应该关注你的施救目的目标,围绕病人是否获益,而非姿势是否优美、流程是否符合比赛评分标准。 急救是灵活的。灵活的决策意味着专注于眼前的病人,给病人所需要的,观察、思考、反应,不要只埋头给病人展示所有你会的「知识」。 责任编辑:猫羯座、刘冬宸 图片来源:123rf.com.cn 正版图片库 返回丁香园首页,在对话框中输入「投稿」,查看投稿细则
自20世纪80年代以来,腹股沟疝无张力修补已逐步成为外科界的共识,从解剖学和修补理念而言,目前的手术可分为两大类:一为针对”腹股沟盒”后壁的无张力修补,另一是针对“耻骨肌孔”的腹膜前修补。伴随着专业化进程的不断发展,疝手术不再被认为是简单的“小手术”,要做好这一手术,必须经过认真学习和专业培训,只有这样才能做到解剖层次清楚,缝合准确到位,即符合疝的规范化治疗[1]。 1、针对“腹股沟盒”后壁的无张力疝修补 此类手术包括Lichtenstein 单纯平片修补,网塞式修补如Rutkow、Millikan、Trabucco 等术式。所谓的腹股沟盒(inguinal box)即腹股沟管。有上、下、前、后四壁和内、外两口。内口即内环,也称深环;外口即外环,也称为浅环。上壁为腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘;下壁为腹股沟韧带和腔隙韧带;前壁为腹外斜肌腱膜(外侧1/3 部分尚有腹内斜肌覆盖);后壁为腹横筋膜(其内侧1/3 尚有腹股沟镰)。睾丸下降过程中,在未来的腹股沟管内环处带动腹膜、腹横筋膜以及各层肌肉沿腹股沟管逐渐下移,腹股沟管内男性有精索通过。精索入腹股沟管内口后,即有来自腹横筋膜的精索内筋膜所包绕;腹内斜肌的最下部发出一些细散的肌纤维,称为提睾肌, 包绕着精索;当通过外口时,又有来自腹外斜肌腱膜浅面很薄的精索外筋膜包绕。 1.1 基本操作 1.1.1 切口与切开平行于腹股沟韧带上方1 cm 做斜形切口,上端在腹股沟韧带中点上方1 cm,下端止于耻骨结节。切开皮肤和皮下组织(Camper 筋膜和Scarpa 筋膜)。显露腹外斜肌腱膜及外环口。 1.1.2 切开腹外斜肌腱膜在外环口顶端向上切开腹外斜肌腱膜,提起腹外斜肌腱膜,向两侧做充分的游离;向内达腹直肌鞘外侧缘,向下显露腹股沟韧带。 1.1.3 切开提睾肌及游离精索(1)精索经外环向下进入阴囊,位置恒定,切开外环后,其下方就是被提睾肌包绕的精索,其表面常有髂腹股沟神经穿行,切开提睾肌时应注意勿损伤神经。(2)用电刀沿长轴切开提睾肌,两把皮钳牵开后,其下方就是由精索内筋膜包绕的精索。游离精索,伸入小拉钩,向外上拉开提睾肌(拉钩有分离作用),至内环口,可显露内环处的腹壁下血管,也可见精索背侧的生殖股神经生殖支。至此,已充分显露由精索内筋膜包绕的精索,以橡皮片包绕精索以行牵引。 1.1.4 寻找疝囊(1)斜疝疝囊位于精索前上方,与精索一起被精索内筋膜包绕,故斜疝疝囊一定与精索紧密相连。直疝的发生是直疝三角区腹横筋膜薄弱,突向前下而形成,故直疝疝囊与精索基本不相连,位于直疝三角,精索的内上方。(2)如游离精索后在精索中未见疝囊,常可在直疝三角内发现。发现直疝疝囊后应认真检查精索,辨认有无斜疝疝囊存在,以免术后产生遗留。(3)分离疝囊至内环口水平(可用水压法增加疝囊与精索之间的间隙,便于分离,在靠近内环口位置,疝囊与精索通常有致密粘连点,需电刀锐性分离,注意勿损伤精索引起出血)。较小和中等大小的斜疝,游离的疝囊很容易被翻转、回纳至腹膜前腔隙内,不需缝合结扎;巨大直疝,完全游离后翻转疝囊。巨大的、滑入阴囊的疝囊可在腹股沟管中点处横断,近端缝合后翻入腹膜腔,远端止血后留在原位。 1.2 Lichtenstein 单纯平片修补手术的实质是利用一张大小适当的网片在腹股沟盒后壁做一疝成形手术。手术强调完全游离疝囊至腹膜前脂肪间隙水平,内翻疝囊,并不需要结扎或切除疝囊。补片沿“腹股沟盒”边缘展平、适当固定,防止移位或卷曲而导致疝复发[2-3]。 1.2.1 切口选择游离精索至寻找疝囊,见“基本操作”。 1.2.2 网片大小及形状网片大小依腹股沟盒后壁无肌肉缺损区域大小而定。下方剪成与腹股沟管内侧脚一致的圆弧形。外侧剪成燕尾状的两尾叶,上方较宽(2/3),下方较窄(1/3)。内下侧应超过耻骨结节下1 cm,与腹直肌前鞘重叠1.0~1.5 cm,外侧方超过内环5~6 cm,上缘及外侧塞入腹外斜肌腱膜下。 1.2.3 放置、固定网片(1)网片内侧以单股不吸收合成缝线间断缝合为宜,最内下方缝于耻骨结节上的腹直肌前鞘而非骨膜;下缘与腹股沟韧带连续缝合3~4 针,止于内环上方1 cm 水平;若合并股疝,应在腹股沟韧带深面解剖至Cooper 韧带,并将网片固定于Cooper 韧带以闭合股环;网片上缘间断缝合两针固定于腹直肌鞘水平至内环口内侧缘处。(2)两个尾叶交叉部形成类似于正常腹横筋膜内环的结构,用单股的不吸收线将两尾叶的下缘均固定于腹股沟韧带上,使该区域的网片略向前弓起,以保证内环口区域达到无张力修补。 1.3 网塞修补术(Rutkow手术) 1.3.1 切口选择游离精索至寻找疝囊,见“基本操作”。 1.3.2 疝囊的处理无论斜疝或直疝,基本原则是完整、高位游离疝囊,而不做切除或结扎[4]。(1)近基底沿疝囊颈环形切开腹横筋膜,显露腹膜前脂肪间隙,在腹膜前游离一放置网塞的空间,内翻回纳疝囊和覆盖其上的腹横筋膜。(2)依据疝环大小,剪去网塞内部分内瓣(1~3 瓣)。将已成形的伞状补片锥尖朝向腹膜,塞入缺损后的网塞基底在腹横筋膜水平。(3)间断缝合外瓣边缘于缺损缘深面完整、坚固的组织,如腹股沟韧带、腱膜弓等。缺损大时应使网塞外瓣充分扩张以充满缺损区。复合性疝可在不同的疝环内各置入一填充物。 1.3.3 加强后壁平片的覆盖范围及放置基本原则同Lichtenstein修补。 1.4 网塞修补术(Millikan 手术) Millikan 是在Rutkow手术基础上的改进,其实质是将网塞置于腹膜前间隙,缝合固定内瓣,使网塞修补成为腹膜前修补[5]。(1)腹膜前间隙分离:疝囊高位游离至腹膜前间隙后,进一步分离缺损周围的腹膜前间隙, 范围约5~6 cm。(2)网塞的固定:网塞置入腹膜前间隙,外瓣完整展开,修复筋膜缺损。内瓣不再剪除,将内瓣间断缝合固定于疝环的筋膜边缘或缝在腹股沟韧带、联合腱等坚固组织上。 2、针对耻骨肌孔的腹膜前修补 耻骨肌孔是位于下腹前壁与骨盆相连水平的一卵圆型裂孔,近似四边形,它的构成是:上界为腹内斜肌和腹横肌,下界为上耻骨支的骨膜,内侧为腹直肌和Henle 韧带,外侧由髂腰肌及其增厚的腱膜和覆盖股神经的髂筋膜构成。目前针对耻骨肌孔修补的术式有普理灵疝装置(PHS)和超普疝装置(UHS)、改良Kugel(简称MK)等。手术的实质就是在腹膜前间隙(Bogros 间隙,即腹横筋膜与腹膜层之间的间隙)平整地放置网片以覆盖整个耻骨肌孔潜在缺损与薄弱处[6-7]。UHS或MK 修补术主要操作步骤如下。 2.1 切口选择腱膜下间隙、精索及疝囊的游离同前。 2.2 腹膜前间隙的建立。(1)内环口水平(直疝疝囊基底部)沿疝囊颈环形切开腹模筋膜,显示腹膜外脂肪(颈-肩技术)。(2)内环内侧显示位于两层腹横筋膜之间的腹壁下血管。在腹膜前间隙内塞入多块(3~4 块)小方纱,向各方向游离。间隙的范围上方超过弓状下缘,内侧达到腹直肌外缘,下内方超过耻骨结节,下外方超过Cooper 韧带。将精索自内环处腹膜分离,使之“腹壁化”。(3)疝囊的处理原则同前,可单纯回纳、结扎或横断。 2.3 放置UHS 补片或MK补片。(1)用手指对捏住上层补片将下片推入腹膜前间隙并将其展开。连接柱经内环口穿出;MK 补片用示指插入补片两层间引导补片放置在已分离好的腹膜前间隙,剪断牵引带,上片的放置同网塞平片的放置。(2)适当牵拉连接柱,以固定下片(3)把椭圆形上片展平于腹外斜肌腱膜下间隙,精索后方。并将其适当固定。 需要指出的是,目前我国疝外科技术规范化进程尚远远不够。城市与乡村,相同级别的医院之间,不同级别的医院之间在外科技术操作方面还存在较大差异,这样使得腹股沟疝外科的手术质量存在异质性而影响其疗效。因此,仍需加大力度,推广疝手术操作的规范化、标准化。只有这样才能从整体上提高我国疝外科的治疗水平。 参考文献 [1] 中华医学会外科学分会外科手术学学组. 疝外科缝合技术和缝合材料选择专家共识(2008) [J]. 中国实用外科杂志,2008,28(10):821-823. [2] Amid PK. Lichtenstein tension-free hernioplasty:its inception,evolution,and principles[J]. Hernia,2004,8(1):l-7. [3] 陈双,杨斌. Lichtenstein 平片修补要点[J]. 外科理论与实践,2008,13(6):503-504. [4] Rutkow IM. The PerFix plug repair for groin hernias[J]. Surg Clin North Am,2003,83(5):1079-1098. [5] Millikan KW, Cummings B, Doolas A. The Millikan modified mesh-plug hernioplasty[J]. Arch Surg, 2003, 138(5):525-529. [6] 江志鹏,陈双. 超普疝装置(UHS)修补腹股沟疝的操作方法[J].中华疝和腹壁外科杂志(电子版),2010,4(2):126-127. [7] Kugel RD.The Kugel repair for groin hernias[J].Surg Clin North Am,2003,83(5):1119-1139. 来源:中国实用外科杂志 2012年 32卷 06期
病例学习:重症急性胰腺炎综合治疗经验 2015-11-18 吴河水 张宇舜 普外时间 吴河水,武汉协和医院胰腺外科主任,教授,博士生导师。 今日吴教授为大家提供了一则病例,请一起学习下重症急性胰腺炎的综合治疗方法。 患者,女性,38 岁。因上腹部疼痛 2 天入院。精神较差。 入院第 0 天 CT 如下: 从上片中,得出初步诊断:重症急性胰腺炎 入院后,留置尿管、CVC 管,行静脉液体复苏。患者一般情况好转,虽然血象升高(入院第 5 天,WBC:26.65;N%:89.6%),但患者无自觉症状。入院第 6 天行腹腔穿刺引流出 800 ml 洗肉水样液体,第 7 天复查 CT 如下: 患者已有肛门排气,于入院第 7 天在胃镜下放置螺旋胃管,开始肠内营养,患者无特殊不适,有排气排便,无发热。因患者血象升高,升级抗生素。第 15 天复查 CT 如下: 患者从第 16 天开始发热,予地塞米松处理后可降温,但不能持续,给予斯皮仍诺口服,无效(WBC:14.97 N%;95.84%)。怀疑腹膜后感染,第 18 天复查增强 CT 提示无气泡征,图像较前大致不变,图像如下: 做腹膜后坏死组织的细针穿刺培养:阴性;血培养:阴性。考虑 CVC 导管感染,予拔出并行导管尖端培养,为真菌感染,予静脉抗真菌治疗后,患者毒血症症状以及体温逐渐恢复,血象下降。继续肠内营养,并联合经口少量进食。 第 30 天左右,患者无自觉不适,复查 CT,腹膜后坏死组织吸收明显(图像如下),血象及生化指标正常,予带肠内营养制剂出院。 治疗经验 1. 早期积极的液体复苏对患者预后极为重要; 2. 腹膜腔穿刺引流能够改善患者自觉症状,减轻炎症反应; 3. 早期血象升高可能为 SIRS 反应而并非感染; 4. 胃肠道功能恢复后,尽早的肠内营养有助于改善患者营养状态,促进腹膜后坏死物吸收; 5. 腹膜后穿刺要慎重,手术同样需慎重。
以菌制菌:益生菌可提高幽门螺杆菌根除率 2015-11-19 ysysy123 全科医学时间 幽门螺杆菌(H.pylori)是胃黏膜中常见的病原体,与慢性胃炎、消化性溃疡和胃癌密切相关。常规根除方案包括质子泵抑制剂、阿莫西林及克拉霉素,治疗 1-2 周后根除成功率为 80%-85%。根除过程中,少数患者可能发生不良反应,如艰难梭菌感染、伪膜性肠炎和抗生素耐药等,抗生素诱发的肠道菌群失调也将削弱肠道屏障作用、降低免疫力,甚至影响代谢调节。 益生菌有益宿主健康,能够协助抑制肠道病原体、减少乳糖不耐受、改善便秘等作用。目前,已有研究证实在根除 H.pylori 方案中补充益生菌可提高根除率,并减少不良反应的发生,但未评估根除前后肠道菌群的具体改变。 为此,来自韩国首尔国立大学医学院的 Bumjo 等进行了一项随机对照试验,证实了补充益生菌能够减少根除过程中肠道菌群易位、耐药菌生长等抗生素相关的不良反应,从而提高根除率,结果发表在近期的 Helicobacter 上。 研究病例从胃镜随访的消化性溃疡患者中选取,入选标准为:确诊为消化性溃疡,伴 Hp(+);无肾脏疾病、糖尿病及心血管疾病等,无肠道手术史。 入选病例分为两组:对照组:应用标准三联疗法治疗,即 500 mg 克拉霉素、1 g 阿莫西林、30 mg 兰索拉唑,每日 2 次,连用 2 周;益生菌组:在前者基础上加用益生菌(Medilac-S:粪链球菌 9×108;枯草杆菌 1×108),每日两次,连用 2 周。 研究结果显示,23 例患者中,11 例纳入对照组(1 例失访),12 例纳入益生菌组(2 例失访),故最终的 20 例患者中,两组分别纳入 10 例。 根除结束 4 周后,通过快速尿素酶试验(UBT)评估根除成功率,益生菌组为 100%,对照组为 90%,但因其样本量过小两者无显著差异。不良反应方面,评估了胃肠道症状、皮疹、头痛/头晕及食管刺激症状,对照组发生 4 例,益生菌组发生 5 例,亦无显著差异。 为评估治疗前后肠道菌群变化情况,从粪便标本中测定了主要肠道菌群数量,包括厚壁菌、拟杆菌和变形菌。结果显示,治疗后两组中拟杆菌的相对数量减少,变形菌相对数量有所增加。对照组发生上述改变的比例高于益生菌组。该结果证实益生菌可能减少抗生素诱导的肠道菌群改变。 为评估治疗前后耐药菌群变化情况,选取主要由阿莫西林和克拉霉素诱导的枸橼酸杆菌、克雷伯氏杆菌、假单胞菌和埃希菌进行测定。治疗前两组的耐药菌群相似(占肠道菌群总体的 0% 至 1.5%),而治疗后对照组的耐药菌群比例显著增加,益生菌组增加并不显著,两组差别具有统计学意义。以上结果表明益生菌可能抑制耐药群菌生长。 综上所述,研究者认为,在 H.pylori 根除方案中,补充益生菌能够减少抗生素诱导的肠道菌群易位,并能抑制耐药菌群生长,从而提高根除成功率。这一结果在指导根除 H.pylori 治疗中意义重大,尚需更大型的研究来证实上述结果。 编辑:罗妍