江苏省中医院生殖医学科科普号

要一个健康聪明的孩子，是每一对夫妇的心愿，关系到多个家庭、甚至家族的兴旺发达，是人伦大事；但对不育症夫妻来说，这是很痛心、很无助、很迷茫的事。好在办法总比问题多。在生殖医学专家的帮助下，你会找到适合你的方法，首先你自己必须知道如何寻求帮助。但愿我的忠告对你有用。1.不育症的概念是描述已婚夫妇在一定时间内（通常是12个月），双方没有采取避孕措施未能获得自然受孕者。不育可能是永久性或是不可逆的，如某些无精子症患者被认为是“绝对不育”；也可能是自然受孕的可能性下降，但还没下降到零，称为“生育力低下”。因此除了少数无精子症患者，大部分病人应该抱有希望，请坚信这一点。不要轻信、误信，别遭了天灾，又遇人祸。2.传统观点认为不能生育的责任在女方。事实上，据世界卫生组织的研究表明，50％以上的不育夫妇中，男性存在生殖功能缺陷。所以每对夫妇咨询不育或开始就诊时，对男性的评估应随即进行和实施。有时确实一个巴掌拍不响。3.必须牢记男性“生育力低下”与一个或多个可以导致女性生育能力下降的因素相关，在治疗女方不育因素的同时，也应该对男方进行治疗。同诊同治的理念由此而来。4.医生应该告知不育夫妇双方的诊断程序和治疗方案。目的在于减轻诊治过程中，给患者带来的紧张和焦虑。除了策略性的隐讳外，医生必须让你明白你下一步要干什么，最终结果如何。无厘头地云山雾罩，对谁绝对不是好兆头。5.治疗方案的选择应遵守循证医学（基于严格的RCT试验的、可信的）的原则并兼顾成本效益，同时必须考虑到夫妇双方伦理、宗教和情感方面的因素。有关循证医学知识，请留意我以后发表的科普文章。6.荟萃分析（循证医学常用的分析方法）表明，目前已经完成的对照研究、前瞻性队列研究，尤其随机前瞻性研究证实：男性不育的治疗成功率与女性生育力明显相关。从循证医学角度审视生殖医学领域，特别是对男性不育的诊断和处理，发现高度可靠的诊疗方案非常有限。所以诊断和治疗不育症，必须找对方案，必须要有相关的经验、技术和手段。

男性由青春期至死亡，都可由曲细精管持续制造新的精子。精子离开睾丸后就进入副睾。每个副睾内有一长串高度扭曲的管子，当精子通过时，就会经历成熟的过程，使精子具有前向运动能力。 然后，精子会进入输精管，每个输精管，沿着睾丸后缘上升，穿过腹股沟管进入骨盆腔，它们在此绕过膀胱两侧，停止在膀胱后面，连接射精管至尿道。精子汇集在输精管内，等待射精时，将精子推向尿道。 膀胱后面有一对射精管，它是由精囊的管和输精管会合形成的。精囊能分泌精液中的碱性粘稠液，里面富含果糖。 膀胱正下方，包绕着尿道上部的是前列腺，外形像板栗。前列腺分泌一种酸性液体，由靠近射精管旁的管子流至尿道。 位于前列腺下方，尿道的两侧有成对的尿球腺，约豌豆般大，它能分泌粘液。 精子由睾丸移动全靠纤毛摆动及管子的收缩，精子在射精前不会自己游动。精子在睾丸中孕育、到副睾中成熟、通过输精管，整个过程约需七十四天。 当男性有性欲时，尿球腺就会分泌粘液润滑尿道，同时也可能会射精。因此，精子有可能出现在射精前的液体中。 在射精时，膀胱与尿道的开口就会关闭。此时，精子与精囊、前列腺等分泌的液体混合，就称为精液，在性高潮、阴茎肌肉痉挛时，从尿道排出。 精液的量约一小汤勺，含有一亿两千万至六亿个精子。但即使是这么多的精子，它的体积也比一滴精液小。约三分之一的精液来自前列腺，约三分之二来自贮精囊，以及内分泌腺体的分泌物。 精液的颜色因人而异，通常或白、或黄或灰色的乳状物，稍粘稠。一旦射精后，呈液态的精液在接触空气的情况下，会很快就变成果冻状。之后约5~30分钟液化。无论何时，你觉得排尿或射精有困难或精液有所改变，都应该去看生殖男科医师。

根据《WHO男性不育症标准化诊断与治疗手册》、《欧洲泌尿外科学会男性不育症诊疗指导原则》、《中药新药临床研究指导原则》结合本院《男性不育症诊疗常规》制定。一、病名中医病名：求嗣<GB>西医病名：男性不育症（包括各种原因导致的精液异常）二、概述（一）中医学观点：中医认为肾藏精，主发育和生殖。肾脏精气的盛衰直接决定人体的生长，发育及衰老，亦直接影响性功能和生殖机能。肾气充盛促使天癸的成熟，在男子则表现为精气溢泻，能和阴阳而有子。另外，生殖之精虽由肾中精气所化，但与五脏之精密切相关，所以五脏协调，精气充盛 ，藏适宜，气化有度，是维持性功能和生殖机能的重要因素，而五脏失调，精气衰少，藏泄失宜，气化障碍可导致男性不育。求嗣多源于以下因素：禀赋不足，精气衰弱；命门火衰，精气虚冷；痰浊瘀血，阻塞精道；酒食不节，湿热下注；情志不遂，肝经郁滞；久病劳倦，气血亏虚；秽浊内积，淫毒侵袭。现代医学男性不育症可参考本篇进行诊疗。（二）现代医学观点本篇所指的不育症是指现代医学的各种原因导致的男性在12个月内未让配偶怀孕。根据病因分类男性不育症分为：性功能或射精功能障碍不育、免疫性不育、不明原因不育、单纯精浆异常不育、医源性不育、全身因素引起的不育、先天异常性不育、获得性损害导致的不育、精索静脉曲张不育、男子附性腺感染不育、内分泌性不育、少弱畸形精子症（ＯＡＴ）等。三、诊断标准基于精液的分类，完整的病史，根据WHO关于男子不育的流程，对男子不育患者作一些必要的，检查，以决定男子不育的诊断。（一）以下诊断需存在异常的勃起功能及射精功能性功能及射精功能障碍：包括生理性或心理性所致的勃起不足和（或）性交频率不足、射精障碍、逆行射精。（二）以下诊断均需具备性功能及射精功能正常1.免疫不育 在至少一份精液样本中，>50%的活动精子被抗体包裹时，可诊断。此诊断应该用其他附加试验进行确定。免疫不育的诊断应具备：性功能及射精功能正常；及抗体包裹的精子。2.不明原因不育 性功能及射精功能正常及精子和精浆检查正常。不明原因不育的诊断应具备：性功能及射精功能正常；及正常的精液。3.单独精浆异常不育 它包括正常的精液，但精浆的物理、生化或细菌学检查存在异常，或者血细胞数增加，或有精子凝集但免疫珠或MAR试验阴性。这些患者尚未达到男子附性腺感染或其他病理情况的诊断标准。作为只有精浆异常的不育症的病因，它的临床意义尚不清楚。单独精浆异常不育的诊断应具备：性功能及射精功能正常；及正常的精子；及异常的精浆或精子凝集或白细胞增多。（三）根据精液无精子或异常精子分类并具备一定病因的，按下列诊断分类。１．医源性不育 当异常的精子被认为中由于药物或外科原因所致，可诊断。医源性不育的诊断应具备：性功能及射精功能正常；及异常的精子；及可能影响生育的药物治疗病史；及或可能影响生育的外科治疗病史。2.全身性因素引起的不育 如果异常精子被认为是全身性疾病和或酗酒和或滥用药物和或环境原因和或近期的高热所致，或者该病人有纤毛不动综合征时，可诊断。全身性因素引起的不育的诊断应具备：性功能及射精功能正常；及异常的精子；及全身性疾病史；及或过去6个月内高热；及或环境原因及或职业原因；及或酗酒；及或滥用药物。3.先天性异常不育 包括睾丸下降异常的病史或临床证据，细胞核型异常，及精囊和或输精管的先天性不发育所致的无精子症。先天性异常不育的诊断应具备：性功能及射精功能正常；及异常的精子；及睾丸下降异常的病史；及或异常的睾丸位置但双侧睾丸可触及；及或无睾丸损伤和两侧睾丸未触及；及无睾丸切除术病史；或无精子症且体积正常；及射精量<2ml和PH<6或输精管未触及（双侧）；或异常的白细胞核型。4.获得性睾丸损害 当异常的精子被认为是由于腮腺炎伴随睾丸炎或可导致睾丸损伤的病理情况，引起睾丸体积小于15ｍl，或者一侧或双侧睾丸未触及时，可诊断。获得性睾丸损害的诊断应具备：性功能及射精功能正常；及异常的精子；及可导致睾丸损害病理的病史；及至少一侧睾丸容积＜15ｍｌ或未触及；因腮腺炎的可导致睾丸损伤的病理情况的病史。5.精索静脉曲张不育 作为不育症的病因，它应伴有精液分析异常。如果精索静脉曲张患者精液分析正常，精索静脉曲张不应认为是不育症的病因，该患者应归入清明原因不育中去。精索静脉曲张的诊断应具备：性功能及射精功能正常；及异常的精子；及存在精索静脉曲张，或者可触及，或者亚临床型。6.男子附性腺感染不育 如果患者有少精子精液或弱精子精液或畸形精子精液且具备下列标准时，可诊断。`（1）病史和体征：尿路感染的病史；及或附睾炎病史；及或附睾检查发现增厚或触痛；及或输精管增粗；及或肛查异常；（2）前列腺液检查发现：前列腺按摩液异常；及或前列腺按摩后尿液异常。（3）精液表现为：白细胞＞1×106/ｍｌ；精液培养出现致病菌显著生长；精液检查出现外观异常和或粘度和或ｐＨ和或生化检查异常。具备以上各项检查，且存在下列任何组合，可诊断男子附性腺感染不育；前列腺炎的病史或体征；或精液检查异常的渍史或体征；或前列腺炎表现伴随射精精液异常；或在每份精液检查中至少两种异常。也就是：（1）中之一和（2）中之一或（1）中之一和（3）中之一或（2）中之一和（3）中之一 或在每次射精是存在（3）中之二7.内分泌原因不育 内分泌原因的不育症患者可表现出雄激素低下的体征，但在血清ＦＳＨ不升和血浆睾酮低或催乳素值反复检查升高的情况下方可诊断，需进行进一步调查以明确精确的病因。内分泌原因不育的诊断应具备：性功能及射精功能正常；及异常的精子；及血浆睾酮值低且血清ＦＳＨ没有升高；及或重复检查ＰＲＬ升高。（四）其他如果前述诊断中无一适用，且精液分类是少精子精液，弱精子精液，畸形精子精液或无精子精液时，可合用以下诊断。1.特发性少精子症 如果精子密度小于20×106/ｍｌ，但大于0时可诊断。特发性弱精子症的诊断应具备：性功能及射精功能正常；及异常精子；少精子症；及其他诊断中无一适用。2.特发性弱精子症 诊断时需要存在正常的精子密度但活力低下（ａ＜25％）。特发性弱精子症的诊断应具备：性功能及射精功能正常；及异常精子：精子活力低下；及其他诊断中无一适用。3.特发性畸形精子症 诊断时需要存在正常的精子密度及活力，但正常形态精子较低（a+b＜50％）。特发性畸形精子症的诊断应具备：性功能及射精功能正常；及异常精子：畸形精子增多症；及其他诊断中无一适用。4.梗阻性无精子症 如果精液分类是无精子精液，对睾丸体征及ＦＳＨ正常的对象作睾丸活检，睾丸活检提示大多数曲细精管内存在生精过程的全部生精细胞，这些指标也是诊断梗阻性无精子症的依据。梗阻性无精子症的诊断应具备：性功能及射精功能正常；及无精子症；及睾丸活检中存在精子；及总的睾丸容积≥30ｍｌ；及血浆ＦＳＨ正常；及其他诊断中无一适用。5.特发性无精子症 当患者的无精子症病因不明，也就是当因为睾丸容积小或ＦＳＨ值上升而没有睾丸活检的指征，或睾丸活检显示曲细精管内无精子存在时可诊断。特发性无精子症的诊断应具备：性功能及射精功能正常；及无精子症；及或血清ＦＳＨ上升；及或睾丸容积＜30ｍｌ；或睾丸活检显示无精子存在；及其他诊断中无一适用。具备上述（一）、（二）项，参考其它项，即可作出诊断。6.隐匿性无精子症常规检查无精子，离心沉淀后找到精子。