循经点按手法治疗腰椎间盘突出症效果分析刘文王荣崧朱树叶黄沐春谢清芳【摘要】目的探讨分析循经点按手法治疗腰椎间盘突出症效果。方法选自2009年9月-2011年9月间在我院治疗的200例腰椎间盘突出患者,随机分为治疗组100例采用循经点按手法治疗,对照组100例采用牵引加上药物治疗,连续治疗3周后对患者对两组治疗效果进行比较。结果经过为期3周的治疗后,治疗组总有效率达到96.00%显著高于对照组的85.00%,P<0.05。结论循经点按手法治疗腰椎间盘突出症,能有效改善患者临床症状,促进患者康复,减轻疾患。【关键词】循经点按手法;腰椎间盘突出;临床疗效MeridianPointlumbardischerniationbymanipulationtreatmenteffectanalys【Abstract】ObjectiveToinvestigatetheanalysisfollowedbypointeffectoflumbardischerniationbymanipulationtreatment.Themethodselectedfromthegroupconsistingof200patientswithlumbardiscpatientstreatedinourhospitalfromSeptember2009-September,100caseswererandomlydividedintoatreatmentgroupfollowedbypointbymanualtherapycontrolgroupof100patientswithtractionplusmedicationAfterthreeweeksofcontinuoustreatmentofpatientstocomparethetreatmenteffects.Theresult,afteraperiodof3weeksoftreatment,thetreatmentgrouptotalefficiencyof96.00%wassignificantlyhigherthanthe85.00%(P<0.05).Conclusionfollowedbypointmanipulationtreatmentoflumbardischerniation,caneffectivelyimprovetheclinicalsymptoms,andtopromotetherehabilitationofpatients,reducedisease.【Keywords】throughbypointtheway;lumbardisc;clinicalefficacy前言:腰椎间盘突出症是骨伤科临床上最为常见的一种多发病,属于中医学的“腰腿疼”、“痹证”范筹[1]。患者发病年龄常在20-50岁之间的青壮年,严重影响患者的正常生活和工作学习。临床大多治疗方法为早期卧床休息,应用镇痛药、脱水药和物理治疗,严重时采取手术治疗,但手术治疗往往引起患者腰椎失稳、神经损伤以及间盘再突出等并发症。本文采取循经点按手法进行腰椎间盘突出症患者治疗,以期为中医药治疗腰椎间盘突出形成科学、安全、规范化的方案提供借鉴,具体报告如下。1资料与方法1.1一般资料选2009年9月-2011年9月间在我院治疗的200例腰椎间盘突出患者,治疗组100例,其中男69例,女31例;年龄18-54岁,平均年龄(37.3±8.6)岁;对照组100例,其中男67例,女33例;年龄19-54岁,平均年龄(38.1±8.2)岁。病例纳入标准:(1)符合腰椎间盘突出诊断标准者[2];(2)年龄在18-55岁之间,连续治疗3周;(3)签署知情同意书,自愿参加治疗实验;(4)既往接受治疗者,且经过5天洗脱期后。1.2治疗方法治疗组,采用循经点按手法治疗:患者伏卧,以左手拇指重力点按大椎穴固定不动,右手拇指施一指禅手法从大椎穴开始,沿督脉寻推至尾闾,反复十次。在推运过程中,发现条索状物或疼痛敏感,可在此处停留2min,进行重点推运。操作完毕后,接着以右手握拳,左手掌抵于右手背部,以右手除拇指外的其余四指的第二关节嵴为着力点沿足太阳膀胱经筋进行横向弹拨,纵向运行循序渐进,力量以患者忍受为限度。两侧膀胱经络各10次。接着以右手手掌按于尾骶部正中,双手同时施力,利用右手掌根的小幅度冲击力向下按压至大椎,之后使用左手大拇指抵于大椎穴,向长强穴用力按压1分钟。以右手握空拳由上到下叩击督脉,膀胱两侧各3次。再以左手食指和拇指按压肾俞穴,使患者感觉腰部酸胀感和向下肢发射的感觉,继以右手拇指分别点按弹拨两腿的委中穴各十次,力度适中。最后患者侧卧进行常规斜板法,辅助脱出髓核复位。对照组:采用牵引和药物治疗,静脉点滴25%甘露醇250ml,2次/d,连续3天。口服氨糖美辛0.1g,2次/d。1.3疗效评价根据国家中医药管理局《中医病症诊断疗效标准》[2],并结合临床实际制定,优:疼痛消失,无运动功能障碍,直腿抬高实验>70°,恢复正常工作和运动;良:偶有疼痛,症状和体征基本消失,直腿抬高实验>50°,能做轻便工作;可:疼痛减轻,体征部分减轻,直腿抬高实验>30°,可生活自理但不能从事工作;差:临床症状和体征无改善。总有效率=(优+良+可)/总数*100%。1.4统计学方法所有数据采用SPSS13.0软件包进行处理,计量资料以均数±标准差(x±s)表示,计数资料组间比较x2检验,P<0.05时差异具有统计学意义。2结果腰椎间盘突出患者治疗为期3周后,治疗组总有效率达到96.00%显著高于对照组的85.00%,(x2=7.0369,P<0.05),具体数据见下表1。表1治疗3周后两组疗效比较(n%)时间例数优良可差总有效率治疗组10057(57.0)30(30.0)9(90.0)4(4.0)96.00*对照组10032(32.0)38(38.0)15(15.0)15(15.0)85.00注:*指治疗组相较于对照组疗效差异显著,P<0.05。3讨论腰椎间盘突出症是指患者腰椎间盘纤维环及软骨板出现不全甚至完全断裂,使髓核向裂隙方向移动进而压迫相邻的脊髓、神经根等组织,致使出现局部充血、炎症、水肿等症状,常表现为下腰痛或下肢痛。腰椎间盘突出症多见于20-50岁间的青壮年,是造成患者出现腰腿痛最常见的一大原因[3]。目前,常用的临床治疗方法主要以手术治疗以及非手术治疗为主,以往国外对有症状的腰椎间盘突出症多主张行早期手术治疗,但近年来研究表明,应先行一阶段保守治疗后再确定手术治疗与否[4]。毕竟手术治疗可引起患者腰椎失稳、神经损伤以及间盘再突出等并发症,增加患者疾苦以及治疗费用。多年临床经验得知,腰椎间盘突出症在不同阶段的病理变化各不相同,治疗上很难使用一种方法进行有效治疗,有针对性治疗方能收到满意效果。中医非手术治疗在这方面优势明显,好于现在医学的保守治疗,避免使用化学药品,减少其带来的毒副作用和环境污染[5]。中医非手术治疗主要以中药和手法治疗为主,文中采用纯循经点按手法治疗可使患者肌肉痉挛得到松解,提高椎旁肌肉的兴奋性,改善局部组织新陈代谢水平,减轻刺激神经干、脊神经后支、背根神经节、窦椎神经,改善腰腿疼痛症状,斜扳等方法可以纠正脊椎的畸形,使脊椎恢复正常的生理曲线,矫正椎体骨关节间位置变异调节,消除肌肉张力,椎间隙和椎问孔得以增大,减轻其对神经根压迫,来缓解各种症状[6,7]。本文通过纯循经点按手法治疗腰椎间盘突出症患者,每天治疗一次,经过连续不间隔治疗3周后,100例患者中57例患者为优,30例患者为良,9例患者为可,仅有4例患者效果为差,总有效率达到96%,显著高于对照组85.00%总有效率。采用此法进行治疗腰椎间盘突出症患者,使中医药治疗此类疾病更加趋于科学、高效、安全以及规范。参考文献[1]鹰保仓,万松源,胡秋风.循经推拿治疗腰椎间盘突出症144例[J].现代中医药杂志,2009,29(4):72-73.[2]国家中医药管理局.中医诊断疗效标准[M].南京:南京大学出版社,1994:201.[3]王志康.推拿治疗腰椎间盘突出70例临床观察[J].医学信息杂志,2011,24(1):172-173.[4]张长富.循经点穴配合旋转手法治疗腰椎间盘突出症30例[J].中华中医药杂志,2005,20(10):611-612.[5]母泽剐.推拿手法治疗腰椎间盘突出症98例[J].中国民族民间医药杂志,2009(16):89.[6]郝双阶,田朝晖.自拟推拿手法治疗腰椎间盘突出症120例[J].湖北民族学院学报,2010,27(1):53-54.[7]魏立友,韩林,金立夫,等.七叶皂苷钠联合骶管封闭治疗腰椎间盘突出症疗效观察[J].湖北民族学院学报(医学版),2009,26(1):31-33.
湿疹是一种常见的皮肤病。一年四季都可以发生,因多种原因引起,主要表现为表皮和真皮层的炎性损害。常常分急性、亚急性和慢性三种。刚开始皮肤起红疹或者小水泡,灼热瘙痒,抓破后有液体渗出,继之干燥、结痂、脱屑,反复发作。慢性久不愈,患处皮肤逐渐增厚,皮纹加深、浸润,色素沉着,苔癣样改变。好发部位最要是四肢、臀部、肛门、外阴、阴囊等。湿疹的治疗要尽量寻找病因,避免诱因。西药的治疗最要是抗炎治疗,比如口服扑尔敏、赛跟定、氯雷他定等。一般不推荐使用激素治疗。外涂炉甘石洗剂,止痒效果还不错。中医认为湿疹与湿邪、热邪、风邪、血热和虫毒有关。治疗药根据每个病人的不同表现施予治疗。饮食多选用清热利湿的、富含维生素和矿物质的食物,如绿豆、赤小豆、冬瓜、苦瓜、西瓜、萝卜、西红柿、薏苡仁粥、莲藕粥、水果粥等保证食物清淡为主,易消化和吸收。应忌烟酒辛辣发物,如葱姜蒜,高蛋白、海鲜之类。根据每个人的体质不同,限制过多饮水。特别是少喝啤酒。中药外洗基础方,根据病人的实际情况湿热轻重进行调整。土茯苓30g、白癣皮30g、生大黄30g、金银花藤30g紫荆皮15g、苍术30g生百部30g苦参30g煎水外洗或者坐浴,每日2次
一般在1-2毫米左右。我有一种既简单又牢固的固定方法,请诸位指正:首先,按照诸位的方法可以用一枚克氏针固定骨折于解剖位置;然后,分别在骨折近端和远端距骨折线0.5-1厘米处垂直于指骨纵轴钻孔,过双侧骨皮质。此两枚----直径1.5厘米克氏针应在一个平面内、且此平面应和指骨纵轴平行;最后,取出这两枚克氏针,在针道处插入注射针头作为导管,将1毫米的钢丝穿过然后拧紧加压-----相当于张力带钢丝,这样的固定非常牢靠,术后可以早期锻炼,便于功能恢复。此方法还可用于指骨融合。手部骨折的对位要求很高,如果对位稍有偏差如1mm左右,愈合时间就要延长一个月的时间,这对手的功能恢复很不利,上海六院有一个经验值得学习,即有细克氏针贯穿髓腔垂直穿针固定,这样可以达到一个比较好的复位,虽然不能控制旋转,但可以有用石膏固定,三周后骨折初步愈合后即可拔除克氏针去除石膏固定,进行功能锻炼,由于时间短,克氏针也较细,对关节面不会造成很大的损害,且由于对位好,骨折愈合快,可以早期功能锻炼,对手的功能恢复很有好处。并且手术简单快捷,但有一点就是刚开始功能锻炼不能太用力,因为骨折愈合尚不坚固我认为最好先逆行钻出,再复位后顺行钻入。最关键的是进针的方向,理论是45°,操作时候并不容易掌握。关键是逆行钻出时候,钻第一根针时候,最好要用另外的克氏针塞入髓腔里面、顶住,挤满髓腔再钻则方向容易掌握,而且克氏针不会滑。同样方法钻第二根克氏针。钻后复位骨折后,依次顺行钻出。2、至于工具要利,是不必说的,但是没有两头都利的针,一般斜性剪断即可以。一定不要反复钻,非常容易松动。3、钻的时候关节屈曲,最好在指伸肌腱的两侧、偏背侧钻出,以免影响关节运动。4、差不多就可以,除非很差,不要追求完美,否则反复钻几次,松动了哭都来不及。5、至于拔针时间,手我认为3-4周就可以了,儿童2周就可以。1.对于这样的骨折,不论是用手摇钻还是电钻,克氏针都不应露的过长,以免在进针时用力不当,导致克氏针打弯。2.采用逆行穿针时先将2跟克氏针斜形交叉从远段骨髓腔打入,关节屈曲,在指伸肌腱的两侧、偏背侧钻出(勿穿关节),等穿出皮肤后,克氏针不必完全进入髓腔内,露1~2cm,尾端斜性剪断便于穿近段的骨皮质。在助手的帮助下维持住良好的位置,分别将2根克氏针打入近段骨髓腔并穿过骨皮质术前注意1.术前要给家属交待是功能复位!2.准备三根等长的克氏针,有一根作测量,粗细要合适。3.辅助工具:套筒、或着粗针头。术中操作1.要选择合适的进针点,测量后去掉多余的克氏针长度!2.进针开始速度要稳,先穿刺软组织全层,此时助手固定很重要,可让助手用套筒或者用血管钳固定。然后顺时、逆时针方向来回小幅度在骨面上先钻个小凹,等克氏针估计进入骨面一部分后迅速转动手摇钻,按顺时针的方向转动,但是要注意不要用力去推压克氏针,以免钻针方向偏斜。术后注意1.拍一个X线,看固定如何!!2.手指的功能锻炼对骨折恢复是很重要的,尽量早拔针。
AO组织于1958年在瑞士成立(AO是德文ArbeitsgemeinschaftfürOsteosythese的缩写,原意是接骨手术集团).AO的四大原则:1、骨折的解剖复位;2、骨折端间的加压、坚强内固定;3、无创技术;4、早期无痛性功能锻炼。AO的目的:1、通过骨折端的加压固定和解剖结构的重建,消除骨折局部的微动,使骨折达到无骨痂性的一期愈合。如果断端出现骨痂,通常认为是固定不稳的征兆,应该尽量避免。2、在骨折愈合过程中,坚强固定可以使关节肌肉尽早进行充分、主动、无痛的活动,而不需借助任何外固定,防止“骨折病”的发生。AO的功绩:AO技术的核心是骨折端间的加压固定,以增加骨折固定的稳定性,达到肢体早期活动的目的。折端间加压后的紧密接触在有良好血运的情况下达到骨折一期愈合。对于复杂及关节内骨折取得优良的治疗效果。AO治疗引起的问题:1、由于追求坚强内固定,特别是粉碎和复杂骨折,为达到骨折端间的坚强固定,有时不得不进行广泛剥离,破坏周围血供,而致固定端骨质疏松,骨折延迟愈合或不愈合,甚至发生感染。2、AO原则虽然也含有无创操作的内容,但是,为了达到坚强固定和解剖复位的目的,常常以严重损伤骨的血供为代价,无创操作实际是不可能的。3、骨折经精确解剖复位、坚强内固定,断端不会发生坏死吸收,也不产生外骨痂,骨折是由骨单位越过断端重建。这种直接愈合或一期愈合并不牢固,往往在取出钢板后发生再次骨折。4、经过这种严格措施后,并非总能达到早期无痛性功能锻炼。相反,不是根据个别患者情况,为追求早期锻炼,效果适得其反,甚至发生内植物断裂或再骨折。从AO到BO微创技术:应用于骨折治疗是近年才开展的,目的是尽最大可能保护骨折周围组织,特别是已受到一定损伤的血供。这种原则正符合BO的要点。我国中西医治疗骨折(CO)的原则“筋骨并重、动静结合、内外兼治、医患配合”的方针在某些方面与BO也有类似之处。BO(BiologicalOsteosynthesis)生物的-合理的接骨术AO学派经过多年广泛实践,已形成从理论到技术设备一整套体系.尽管存在一些严重缺点,但毕竟在骨折治疗上做出巨大贡献.从AO到BO应当说BO是在AO的基础上发展起来的新概念,它正是针对AO出现的缺点加以修正、改进、发挥,而并非对其替。对某些AO原有的行之有效的法则和技术仍应保留,决不能一律排除。BO的概念:“骨折的治疗必须着重与寻求骨折稳固和软组织完整之间一种平衡”(Palmar)。强调骨折治疗要重视骨的生物学特性,不破坏骨生长发育的正常生理环境。BO的内容:1,远离骨折部位进行复位,以保护骨折局部软组织的附着;2,不强求骨折的解剖复位,关节内骨折仍要求解剖复位;3,使用低弹性模量的内固定物;4,减少内固定物与骨皮质之间的接触面积等。BO的宗旨:保护骨的血供在BO作用下,骨折愈合为典型的二期愈合,即骨愈合历经血肿机化、骨痂形成和骨痂塑形等阶段,表现在X片上的大量骨痂形成。与既往AO追求的无骨痂性一期愈合相反。BO的技术和方法:间接复位:在原离骨折部位采用牵引器、外固架或联合应用多种方法。复位目的在于矫正旋转、成角及短缩畸形,而不苛求解剖复位。对粉碎骨块可用牵引协助复位,使其仍保持与相邻软组织连接。需要注意的是对于关节内骨折仍需解剖复位,尽最大可能保持关节面平整。对多数骨折采用我国传统手法多能取得成功。稳定固定1.钢板:在传统加压钢板基础上,经过动力加压钢板不断在钢板与骨骼接触的形式上几钢板的材料上进行了改进:a.有限接触-动力加压钢板(LC-DCP)钢板的下面有多个凹陷,,目的在于最大限度地减少与骨膜及皮质骨的接触面约50%,保护骨的固有血供,还消除钢板的应力遮挡.凹陷下形成的骨痂作为一种生理性张力带,增加骨强度。b.点状接触钢板(PC-fix):钢板与骨之间仅有点状接触,螺钉仅穿过近侧皮质,螺钉与钢板的钉孔锁定。这种钢板类似皮下安放的外固定架,对骨的破坏更小。c.桥接钢板:分直形或波形(Weber)钢板,用于长管状骨严重粉碎和有缺损者,钢板跨越粉碎骨片,仅两端用螺钉固定。其目的在于维持骨的长度及对线,虽属不稳定固定,但可保存骨片与周围软组织的附着,多能获得二期愈合。2.材料:钛合金材料弹性模量低、应力遮挡小、强度高、耐腐蚀性强、无磁性、生物相容性好,已广泛应用于临床。3.交锁髓内钉:符合生物力学要求,将钢板的偏心固定改为中心性固定。在股骨、胫骨及肱骨骨折广泛应用。当闭合穿钉时,可避免骨折局部的血运遭到破坏。对开放性骨折可降低术后感染率,并有利于伤口的处理;对骨质疏松性骨折,可增加把持力。对比钢板有明显的优势。4.骨外固定器:种类繁多,经过多年的临床实践,不论在构件组成、形式、材料及简单化等方面都有很大改进,适应症越来越广使用也越来越方便,属于微创范畴。骨外固定器同样可用于断端加压,其多样化用途如开放骨折、骨质缺损、肢体短缩等如应用得当,常能取得意想不到的效果。CO概念:中西医结合治疗骨折称之中国接骨学(ChineseOsteosynthesis,CO)。CO系统的核心:筋骨并重、动静结合、内外兼治、医患配合。CO系统治疗原则:在有限手术配合下,将复杂骨折转变为简单骨折,采用非关节外固定使患者早期功能锻炼。这一转变使CO系统由原始无血疗法向有血疗法转变。CO系统骨折愈合模式:在骨折端骨皮质之外1/4萎缩的情况下大量外骨痂生成(骨折二期愈合)。CO系统中药应用:骨折中药应用原则:促进骨折处血液循环加大局部血供,促进血肿机化,成骨细胞增生,加速外骨痂形成。开放性创面中药应用原则:调节局部免疫功能,利用各种、细胞因子促进创面愈合CO系统力学基础:弹性固定在保持骨折断端微动的条件下的骨折加速愈合模式。第四版的《骨与关节损伤》里面最前面有专门针对中西医结合治疗骨折的思考,应该引起我们的注意。我们现在很多人可能只知道AO,却不知道中国的尚天裕教授在AO理论传进中国之前就开始了中西医结合治疗骨折的深入研究,当时提出的中西医结合治疗骨折的很多理念在很多方面都已经超过了AO。下面是他给90年代出版的《中国接骨学》写的前言,提到了CO。“中西医结合治疗骨折开始于1958年,1966年出版了《中西医结合治疗骨折》,1971年再版,共4次印刷,相继日、德文版在国外发行。英国伦教大学生物医学工程学系与当地医院合作,将中国的柳木夹板加以研究改进,使之现代化,制成塑料夹板,称北京一伦敦夹板,公开出售。多年来通过大量临床实践,都有了许多新的进展,现将这些新的成果汇集成册,并改名为《中国接骨学》(ChineseOsteosynthe-sis,简称CO)。中西医结合骨折疗法是吸取了两者之长,但其指导思想,治疗原则是溯源于传统中医正骨,是在活血化瘀,去病生新;动静结合,筋骨并重,骨肉相连,筋可束骨;祛腐生肌,煨脓长肉等原则的指导下逐渐发展起来的。另外,骨头是硬碰硬、实打实的东西,手摸得着,眼看得着,还可以用图像显示出来,它本身就能说明问题。因此,除尽量用现代科学技术来说明治疗机制外,每种骨折都附以必要的图像,显示其疗效。可以说实现了ClayRayMurray提出的理想骨折疗法,“用仁慈无损伤的办法让骨折对位,将骨局部固定而不要影响关节活动,让患者在骨折愈合期间能生活得像正常人一样”。也就是要以最大的安全,最高的疗效,最小负担的方法去治疗骨折。Girdlestone[1932)说:“骨头是树苗,它的根扎在软组织中,接骨者应该像园丁,而不是泥瓦匠、木匠和铁匠”。治疗骨折要顺乎自然,合乎生理,符合生物力学,适应骨组织的生物性能。”治疗骨折不仅只有内固定,并不是骨折后做手术内固定是最终目的,不能为了手术而手术。转一下小小老虎战友在另外的帖子里面发一段话:摘录孟和教授主编《中西医结合骨科外固定治疗学》上关于有限手术原则的一段话:“骨科医师追求的目标是恢复伤病员运动系统的功能,恢复的越安全、越快越好,在追求这个目标的过程中,必须尽可能的减少组织的损伤,保护病损部位的血运,以利于骨与其它组织的修复。在选择治疗方法时,应从病情的需要出发去考虑,能用手法治疗的不用穿(克氏)针,能用穿(克氏)针治疗的不用手术,能用小手术治疗的不用大型手术,若非大型手术不能奏效的时候,则应采用果断措施,这个原则称为骨科有限手术。医生应做该做的手术,而不要做想做的手术。应以病人得到最好康复效果为目的,而不应以手术大而复杂为目的。”MO概念:记忆装置接骨术(memoryosteosynthesis,MO)。机械接骨术(MechanicalOsteosynthesis,MO)MO愈合方式:AO愈合方式:骨折端无外骨痂的一期愈合。其愈合质量不理想,易再次骨折。BO愈合方式:骨折端有外骨痂的二期愈合。从外骨痂转变为骨性骨板,需要较长时间的塑形期。MO现象:骨干部骨折与骨不连,术后3-4个月达到,解剖形态的骨板样与类骨板样替代。MO的问题:由于持续加压作用,固定器嵌入骨干骨皮质,难以取出;由于MO的骨板样成骨现象(锁骨骨折),固定器被覆盖其下,取固定器时损伤较大。
强直性脊柱炎( Ankylosing spondylitis, AS )是一种慢性进行性的炎症性疾病,主要 影响中轴骨,包括脊柱﹑骶髂关节及髋关节等,引起局部疼痛及进行性关节僵硬,最终导致 关节的骨性强直与畸形。 由于 AS 本身的病理特点,使 AS 病人易于伴发脊柱骨折,而且一旦发生骨折,常导致严重 的后果。 AS 伴发的脊柱骨折在损伤机制﹑发生率﹑好发部位﹑影像学特征﹑诊断﹑治疗及合 并症等方面,均有其特点,与一般的脊柱骨折有某些不同。因此,误诊﹑漏诊或处理不当的 报道屡见不鲜。 一、 AS 脊柱骨折的发生机制 正常的椎间盘和韧带富有弹性,使脊柱有可能朝各方向活动,且有减缓震荡力的作用。 AS 病人椎间盘和韧带骨化后,间盘和韧带弹性及活动度明显减少,加之这种骨化的韧带质地 常较脆,脊柱用力后伸时易引起骨化的韧带断裂。此外, AS 还常引起椎体的骨质疏松,使椎 体抗压及抗张能力明显减弱。这些变化均使 AS 病人发生脊柱骨折的危险性明显增加,轻微外 伤或慢性劳损就可引起椎体横断骨折,或骨化的椎间盘及韧带的断裂。 由于脊柱的前纵韧带﹑椎间盘﹑后纵韧带﹑棘间韧带及关节囊韧带等均可发生骨化,使 强直的脊柱向一根长骨,因此, AS 病人一旦发生骨折,常同时累及脊柱的前﹑中﹑后三柱, 使骨折非常不稳定。同时由于 AS 常伴发后突畸形,使脊柱的杠杆力增大,强大的杠杆力集中 于骨折线,使骨折容易引起脱位及假关节形成。 二、 AS 脊柱骨折的特点 有关本病的发生率,各家报道不一, 1.5% ~ 23% 不等。尽管总的发生率并不算太高,但 AS 合并脊柱骨折的发生率,比正常人发生脊柱骨折的机率高 3.5 倍。 本病最好发于下颈椎及颈胸交界处,可能与该处的解剖特点有关,下颈椎﹑颈胸交界及 胸腰段为相对固定的胸椎与活动度较大的颈椎﹑腰椎的交界处,应力相对集中。 导致 AS 脊柱骨折的外伤往往较轻。损伤机制多为过伸伤。多为三柱骨折,且容易伴发脱 位。 AS 脊柱骨折容易并发脊髓(神经)损伤,尤以颈椎骨折伴发颈脊髓损伤多见。这可能是 由于 AS 合并的脊柱骨折多同时累及前﹑中﹑后三柱,故骨折常常相对不稳定,加之骨化的脊 柱象一根长骨,强大的杠杆力使骨折后容易伴发脱位。此外,强直性脊柱炎患者椎体骨质疏 松,骨折后松质骨出血较多,容易并发硬膜外血肿,可能也是其骨折后易致神经损伤的原因 之一。相对于颈椎, AS 胸腰椎骨折合并神经损伤的发生率较少。 AS 脊柱骨折的死亡率高。死亡原因主要为肺功能衰竭及脑血管意外。 AS 脊柱骨折多为经椎间隙骨折,此处为强直脊柱的最薄弱处。 三、 AS 脊柱骨折的影像学表现 AS 脊柱骨折在影像学上可表现为三类: 新鲜骨折和/或脱位,也有人称为剪力骨折( s hearing fracture );假关节形成或称应力骨折;椎体压缩骨折。 1. 新鲜骨折及其 X 线特征 此类骨折多发生在颈椎,常有较明确的轻外伤史,损伤机制多为过伸伤。伤后出现局部 疼痛﹑活动受限等症状,多伴有神经(脊髓)损伤。 新鲜骨折在 X 线平片上可见到骨折线,骨折通常累及三柱。前柱及中柱骨折经椎体时, 在椎体上可见横行或斜行走向的骨折线。而当骨折经椎间隙时,椎间盘内常难以见到骨折线 ,但可见到骨化的前纵韧带断裂影。后柱骨折常表现为同节段的椎板骨折,同节段或相邻节 段的关节突骨折,也可表现为骨化融合的棘突间韧带的连续性中断。由于脊柱生物力学性能 的改变,骨折后常伴发移位,包括椎间隙前方的分离移位以及向后的成角移位,严重者可见 脱位或半脱位,但移位及脱位程度常常较轻。 2. 应力骨折(或称假关节形成)及其 X 线表现 此型病变常发生在胸椎和腰椎,尤以胸腰段多见。常没有明确的外伤史。多因腰背痛或 其它疾病拍片时偶然发现。神经损伤不多见,即使有也常较轻。 应力骨折在 X 线平片上的特征性改变,为骨折平面的椎间盘处存在椎间盘 - 椎体的破坏性 病损( Andersson\"s lesion ),表现为两相邻椎体的终板面有广泛的软骨下骨质破坏,边缘 不整,周围伴有骨质硬化。间盘间隙可不规则增宽。 四、 AS 脊柱骨折的诊断 尽管 AS 脊柱骨折并非疑难杂症。但由于引起骨折的创伤常较轻,甚至无明显外伤,因此 临床很容易出现漏诊或误诊,特别在患者伤后未出现截瘫症状时更易发生。一旦漏诊或误诊 ,常可导致严重的后果。已分别有假关节形成误诊为椎体结核﹑椎体肿瘤报道,也有下颈椎 骨折误诊为锁骨骨折的文献报告。 产生延误诊断的原因主要有以下几个方面:( 1 )引起骨折的暴力常较小,大部分为行 走时摔倒,有些则无明显外伤史,未引起患者及医生的重视;( 2 )强直性脊柱炎的长期疼 痛使病人对疼痛的耐受性增强,骨折造成的疼痛或被 AS 本身的疼痛所掩盖,或被病人和医生 误认为强直性脊柱炎“复发” ; ( 3 )此类骨折好发于下颈椎及颈胸交界处,肩部的阻挡 常使此处的骨折难以在普通 X 光片上被及时发现;( 4 )强直脊柱本身的韧带钙化及骨质疏松 ,有时会使骨折线难以辨认。( 5 )骨折端的缺血性坏死,创伤性骨硬化易被误诊为椎体慢 性细菌性炎症;( 6 )部分医生对该骨折缺乏足够的认识。 因此,对于一个有 AS 病史的病人,如有新近出现或加重的颈痛﹑胸背痛或腰背痛,经卧 床休息后无明显缓解,有或轻或重的(常常较轻)外伤史,则应高度怀疑伴发脊柱骨折的可 能。对于没有明确外伤史的上述情况,也应想到脊柱骨折的可能。一旦临床怀疑脊柱骨折, 则应在仔细的临床查体的基础上,常规拍摄全脊柱正﹑侧片,以明确是否有骨折及骨折的部 位,同时避免遗漏症状较轻或无症状的骨折。如果临床高度怀疑有骨折,而普通 X 线又未能 提供骨折的证据,则应加照断层或进行 CT (包括三维重建)检查。如断层片和 CT 检查仍正常 ,而临床又不能完全除外骨折,则骨扫描可能有助于明确或排外诊断。对于伴发神经损伤的 病人,或有假关节形成的病例,以及临床怀疑有硬膜外血肿者, MRI 也是十分有价值的一项 辅助检查手段。 五、 AS 脊柱骨折的治疗 由于强直性脊柱炎并发的脊柱骨折多为不稳定骨折,因此一旦确立诊断,在转运及输送 途中,应密切注意病人的体位,可靠地固定骨折部位,否则可能引起严重的后果。不同于一 般的脊柱骨折,强直性脊柱炎脊柱骨折术前牵引的方向应与原畸形方向保持一致,重量也不 宜过大。 关于强直性脊柱炎伴发的脊柱骨折的治疗,早期的文献多推荐保守治疗。主要原因是有 学者认为,强直性脊柱炎是一种全身性疾病,常伴全身其它脏器尤其是呼吸器官的的损害, 手术并发症多,手术风险大,死亡率高。但近年来随着麻醉技术及手术技巧的不断进步,主 张手术治疗的学者越来越多,这些作者认为,较之保守治疗,手术治疗能更好地稳定脊柱, 同时也能更直接地解除对神经的压迫,可更有效地避免因长期牵引及外固定引起的并发症。 因此,对于强直性脊柱炎合并脊柱骨折的病人,只要病人身体条件允许,可行手术治疗。 本病手术治疗的目的主要也是减压及融合稳定。减压方式的选择与一般的脊柱骨折无太 大差别,主要取决于压迫来自何方,但多数学者认为,单纯的椎板切除减压对于强直性脊柱 炎脊柱骨折病人是不可接受的。 由于骨折多累及三柱,稳定性差,因此,与一般的脊柱骨折不同,强直性脊柱炎脊柱骨 折对融合及稳定的要求更高。多数学者主张对于三柱骨折及假关节形成的病例,应行 360 度 融合。内固定对于强直性脊柱炎脊柱骨折的病人也是必须的。为了减少内固定物所承受的应 力,同时避免因骨质疏松引起的内固定物松动,有学者主张,对于使用后方固定者,固定的 范围不应仅局限于骨折的间隙,而应向上﹑下各延伸 1-2 个节段。 由于颈椎所受应力相对较小,因此单纯的前路椎体间融合加钢板固定可能也能以使骨折 局部稳定,从而促进骨折愈合。 由于强直性脊柱炎是一种全身性疾病,因此骨折后出现肺部及心血管系统并发症的机率 高于一般的脊柱骨折,死亡率也远远高于一般的脊柱骨折。此外,椎体的骨质疏松使术中出 血较多,韧带的骨化使正常的骨结构变得难以辨认,这些均使手术的风险性增大。因此,应 注意避免此类并发症的发生。