八一儿童医院儿童泌尿外科科普号

肾积水是小儿泌尿系常见的先天性畸形，是各种原因引起尿液引流不畅导致患儿出现各种症状、体征以及肾脏功能改变的先天性疾病，是引起儿童慢性肾病和终末期肾病最常见的病因[1-2]，文献报道产前超声检查发现肾积水的概率为1%～5%[3]，产前发现的严重肾积水，出生后早期处理可减少肾积水带来的各种并发症，如发热、肾盂肾炎、泌尿系感染、肾性高血压、泌尿系统结石、肾功能不全、肾衰竭等，从而改善患儿预后。以往很多学者认为产前检查发现的肾积水有41%～88%是一过性的，出生后会自行缓解消退[4-6]。但通过长期的随访发现，部分缓解后的肾积水会再次发生，再次发生时常常伴有肾功能不可逆的损伤。目前面临的最大挑战是如何早期识别哪些患儿是可以通过随访观察自行缓解，哪些患儿需要尽早手术以最大限度地保护分肾功能。本文主要针对产前检出肾积水患儿出生后的评估、监测及诊治策略进行系统阐述。一、评估与监测1.泌尿系超声：绝大多数产前肾积水胎儿均可足月分娩，泌尿系超声检查是产后评估的首选，超声检查为无创、可重复检查，其可探查肾盂肾盏扩张的程度，测量肾实质的厚度，探查输尿管及膀胱情况。对于双侧肾积水输尿管扩张膀胱充盈的胎儿，如怀疑有后尿道瓣膜的存在，必须严格监测羊水量，如羊水减少，需要产前干预行胎儿镜后尿道瓣膜切除术或膀胱羊膜腔引流术；如羊水量正常，则出生后当天需要复查B超，证实为后尿道瓣膜的婴儿必须出生当天留置导尿管，待完善检查和婴儿生命体征平稳后再行后尿道瓣膜切除术。其他胎儿肾积水病例，都应该在出生后3～7 d内行超声检查。由于生后生理性脱水和低渗性尿液的产生，出生后3 d内超声检查可能会低估肾盂扩张的程度。目前使用最多的是美国胎儿泌尿外科协会（Society of Fetal Urology，SFU）制定的先天性肾积水分级系统（表1）。SFU共识提出SFU 1～2级肾积水应该每３～６个月复查泌尿系统彩色多普勒超声；SFU3～4级肾积水需要更密切的随访，并完善肾动态显像等检查，如果随访过程中出现肾功能受损、肾积水进行性加重或出现肾积水相关症状则需要手术干预[3，7]。有研究报道，随访过程中肾积水自然消退者仍有1%～5%会出现再次肾积水及肾功能恶化[8]。对于随访过程中肾积水自然消退的患儿仍需要进行长期随访，建议每6～12个月进行超声检查[9]。SFU分级系统具有直观、容易划分等级等优点，但其没有可具体量化的指标来指导临床治疗及对预后的判断。2014年美国SFU、儿科肾脏协会、儿科放射协会、超声协会等达成共识,共同提出泌尿系统扩张分级系统（Urinary Tract Dilation，UTD）[10]。UTD将出生后肾积水分为UTD P1（低风险）、UTD P2（中度风险）、UTD P3（高风险）（表2）。共识提出UTD P1级肾积水应１～６个月复查泌尿系统彩色多普勒超声；UTD P2级肾积水应１～３个月复查彩色多普勒超声；UTD P3级肾积水需要更密切的随访，并且需要完善排泄性膀胱造影检查及口服预防性抗生素。UTD分级系统较SFU分级系统能提高测量者间信度，让医生更准确地评估肾积水的等级[11]。2.磁共振泌尿系水成像（MRU）：MRU检查可清晰地查看上尿路梗阻部位，并以三维重建显示肾积水严重程度，同时可与重复肾及其他泌尿系畸形相鉴别，对于异位血管压迫引起的肾积水MRU检查优势明显[12]，可很好地弥补超声的不足，且MRU无辐射。3.肾动态显像：肾动态显像检查能够评估分肾功能和肾积水严重程度，是肾积水术前评估和术后随访的重要影像学检查。欧洲泌尿外科学会建议出生4～6周进行肾动态显像检查，SFU建议出生6～8周进行肾动态显像检查，目的均是待肾脏发育成熟后能够获得更加准确的结果。此外，国际肾脏核素科学协会提出可以对产前肾积水严重患儿于出生１周行肾脏核素显像（MAG3）来判断肾脏是否存在功能[13]。肾动态显像中T 1/2时间＞20 min，分肾功能＜40%或分肾功能进行性下降可作为肾积水手术干预的指征。但对于双侧重度肾积水的患儿，因为双侧肾脏均受累积，所以单侧分肾功能＜40%作为手术指征并不准确，需结合其他检查综合评估。此外，在严重肾积水中摄取排泄曲线还会受患儿脱水状态及利尿剂使用的影响，对于重度肾积水肾功能还容易被高估，所以早期行此项检查可作为积水侧肾功能基线用于以后随访[3]。儿童泌尿外科医生不能单纯依靠核医学报告的分肾功能数字来判断肾功能是否受损，需同时结合核素摄取和排泄图来综合分析分肾功能和梗阻情况。4.排泄性膀胱造影检查：排泄性膀胱造影检查可以有效地评价和鉴别膀胱输尿管反流、巨输尿管症、输尿管末端囊肿和重复肾畸形。在新生儿肾积水中膀胱输尿管反流的发生率为7%～35%，在自行缓解的新生儿肾积水中膀胱输尿管反流的发生率为25%[14]。而且反流发生率和反流级别并不与肾积水的严重程度相关[15]。因此，很多轻度肾积水患儿还是需要行排泄性膀胱造影检查以除外膀胱输尿管反流，尤其有输尿管扩张及反复泌尿系统感染的患儿[16]。对于双侧肾输尿管积水的胎儿出生后要尽早完善排泄性膀胱造影和尿动力学检查，评估除外后尿道瓣膜、尿道狭窄等膀胱出口梗阻性病变，这些下尿路病变常需要紧急处理[17]。二、治疗1.药物治疗：对于产前诊断肾积水的患儿是否需预防性使用抗生素（continuous antibiotic prophylaxis，CAP）仍存在一定争论。因为产前肾积水在出生后有泌尿系统感染的风险，Walsh等[18]研究发现产前肾积水患儿患有泌尿系统感染的风险是健康儿童的12倍，但并不是所有肾积水均需要预防性治疗，不必要地应用抗生素可能会引起胃肠道反应、细菌耐药性增加及骨髓抑制等不良反应[14]，长期使用抗生素可产生耐药，患者依从性较差难以持续治疗。Islek等[19]研究发现在肾盂输尿管连接处梗阻引起的肾积水中，泌尿系统感染发生概率很低，不建议对此类患儿使用CAP治疗。对于存在与肾积水感染相关的高危因素如未行包皮环切的男性、输尿管扩张、高级别反流及膀胱输尿管梗阻等[20]，需要采用CAP治疗，而轻度无症状的肾积水则不需要长时间应用抗生素[21]。2.手术治疗：产前已诊断为先天性肾积水的患儿哪些于生后需行手术仍存在很大争议，目前公认的指征有如下几点：① 肾盂前后径（anterior-posterior renal pelvic diameter，APD）＞30 mm；②APD值＞20 mm，同时伴有肾盏扩张；③分肾功能＜40%且T 1/2＞20 min；④随访期间肾功能进行性下降（分肾功能下降＞5%～10%）；⑤肾积水进行性加重（SFU分级升高一级或肾盂前后径增加10 mm或以上）；⑥存在肾积水相关症状（疼痛、反复泌尿系感染、血尿、结石等）[22-23]。对有后尿道瓣膜的患儿应早期留置尿管或行膀胱造口术，同时治疗可能存在的其他并发症，推荐早期行膀胱镜下尿道瓣膜切除术，并且需要终身随访。对出生后有手术指征的患儿，如无手术禁忌建议尽早行手术治疗以保护肾功能。Chertin等[24]的一项为期16年的回顾性研究结果显示，延迟的手术导致了最初进行保守观察的SFU分级3～4级肾积水患儿肾功能不可逆损害；国内文建国[25]在新生鼠输尿管不全性梗阻后肾盂压力和肾脏形态变化的观察研究中发现，早期手术解除输尿管梗阻可最大限度地保留肾单位及减少肾发育不良的发生。因此，对于新生儿重度肾积水的治疗应尽可能在8～12周内完成。在胎儿时期，母体的胎盘尚可代替肾脏排泄代谢产物，故胎儿单侧肾积水不会出现对侧肾代偿性增大，而在出生以后，这种优势则不复存在。早期手术减压可减少对侧肾代偿性增大，并增加术后患侧肾功能恢复的潜力。因新生儿及婴幼儿肾脏尚处在生长发育阶段，具有对尿路梗阻所产生的压力耐受力差，但恢复力强、代偿性大等特点，故而单侧肾梗阻解除后肾功能恢复能力较强。患儿于出生后数月内肾功能逐步成熟，肾小球滤过率可大幅度增加，且浓缩处理和酸化尿液的能力会得到改善，因此在存在梗阻的条件下，肾脏发育必定会受到影响，保守治疗不能改善肾功能的受损情况[26]。早期手术还可减少感染和并发症的发生。对于肾功能正常的双侧UPJO所致重度积水，先手术治疗相对较重侧肾积水，再治疗相对较轻侧肾积水；肾积水治疗经验丰富的医生亦可同时行双侧肾盂输尿管成形术[27]。如患儿出现肾功能不全，则先行双侧肾穿刺造瘘缓解肾脏压力，术后3～6个月再根据肾功能恢复情况决定进一步治疗方案。对巨大肾积水或肾脏发育不良合并重度肾积水，利尿肾核素显像提示患肾功能＜10%或无功能者，可以先行肾穿刺造瘘引流3～6个月后再次评价分肾功能，不可轻易行肾切除。对肾造瘘术后，肾造瘘无尿，利尿性肾动态显像提示肾无功能或功能＜5%，术中探查发现肾皮质菲薄、色泽苍白质韧，无可辨认的肾实质或利尿性肾动态显像提示肾脏无功能并且合并脓肾，在对侧肾脏功能良好的情况下，可考虑手术切除患侧肾脏。手术方式采用Anderson-Hynes技术，成功率可达95%（90%～100%）。有经验的医生可以采用腹腔镜、腹膜后腔镜及机器人辅助手术，可获得相同的成功率，腹腔镜及机器人辅助腹腔镜手术方式与开放手术相比具有住院时间短、疼痛轻、恢复快、美容效果好等优点[28-31]。机器人辅助腹腔镜手术与传统腹腔镜手术相比具有清晰准确的三维立体视野、震颤过滤功能、远程控制、减缓术者疲劳等优势，更适合小儿手术，但花费相对较高[32-34]。三、小结对产前诊断肾积水的患儿，于出生后应尽早进行规范、精确的评估及诊断。出生后首先应除外后尿道瓣膜、尿道闭锁等需要紧急处理的急症。对于符合手术指征的肾积水患儿应尽早行手术治疗，解除梗阻，保护肾功能。只要疾病需要，年龄已不是手术的禁忌，目前微创技术治疗肾积水在临床上已趋成熟，建议首选腹腔镜或机器人辅助腹腔镜等微创术式。对于无手术指征的患儿需进行规范、严密的随访监测。预防性抗生素的应用目前仍存在争议，但女性患儿、＜1岁未进行包皮环切的男性患儿、输尿管扩张、高级别反流、膀胱输尿管梗阻的患儿仍建议进行预防性抗生素治疗。

为生动、有效地普及优生优育科学知识，宣传先天性结构畸形救助惠民政策，引导患儿及其家庭接受救助，陆军总医院附属八一儿童医院泌尿外科不仅给患儿提供微创、疗效好的治疗效果，并且在我院治疗的泌尿系先天结构畸形患儿（包括先天性肾积水、尿道下裂、尿道上裂、隐睾、后尿道瓣膜、膀胱外翻等疾病）还可以得到中国出生缺陷干预救助基金会的救助，救助金额最高可得3万元，为那些家庭贫困、到北京就医医保报销比例低的家庭带来又一次补偿，为您解除治疗资金的后顾之忧。简要介绍救助对象：一、0-18岁患儿，属于先天性结构畸形疾病（泌尿系统疾病包括先天性肾积 水、 尿道下裂、尿道上裂、隐睾、后尿道瓣膜、膀胱外翻等多种疾病）；二、在当地社区或乡村开具贫困证明；三、在定点医院救治（陆军总医院附属八一儿童医院泌尿外科）；四、新农合和城镇医保报销后还可以二次报销，金额高达3万元；五、2016年1月1日以后住院治疗的。 满足以上条件的均可以参与申请，联系人陆军总医院附属八一儿童医院泌尿外科干事 张媛 微信号mgh880414

随着科技与微创技术的发展，达芬奇机器人应用而生，近年来达芬奇机器人辅助腹腔镜技术在外科领域中得到了广泛的应用，尤其是在欧美发达国家。据最新数据统计显示，截至2017年5月底全球达芬奇机器人共装机4023台，其中美国2624台，中国大陆65台（军队医院拥有23台），因达芬奇机器人造价贵，目前国内只有少数大的医疗中心拥有，拥有达芬奇机器人的儿童医院就更少了，作为解放军陆军总医院、全军儿科医疗中心及全军儿科重点研究所我院总共装机2台。达芬奇机器人在外科领域中能在这么多国家盛行，得到众多外科医生以及患者的欢迎肯定有其独特的优势。但是目前很多患者及家长对达芬奇机器人手术还存在很多疑问，经常会有很多家长前来咨询，总结问答如下：家长1问：机器人手术是机器人给病人做手术吗？周辉霞教授：达芬奇手术机器人的全名是“达芬奇机器人辅助外科手术系统”，长得并不像一个“人”， 而是由外科医生控制台、四条机械臂系统及高清成像系统三部分组成，其手术全称叫“达芬奇机器人辅助腹腔镜手术”，其手术主要是由主刀术者通过控制台操纵器械臂与手术助手配合完成手术，其本质与传统开刀手术一样，也是外科医生在做手术。家长2问：机器人手术与传统开刀手术和腹腔镜手术相比有什么优势？周辉霞教授：达芬奇机器人辅助腹腔镜手术系统具有3D手术视角，其机械臂活动范围可以达到7个自由度，比人手操作灵活；采用动作缩放比例技术，使动作更加精细，术中操作稳定，可过滤术者不自觉的颤抖，有利于腔镜下的解剖分离与缝合等精细操作，大大降低了腔内操作技术难度，其手术操作基本模拟开放手术，但其同腹腔镜手术一样具有创伤小、恢复快等优势，且其操作符合人类工程学，术者能更舒适的进行手术操作。小儿泌尿系手术大多数为重建性手术（如肾盂输尿管成形术、膀胱输尿管再植术、神经元性膀胱扩大术、重复肾输尿管切除术、膀胱横纹肌肉瘤切除术等），操作难度大、空间小，采用机器人辅助腹腔镜手术优势更明显。与传统开放手术相比，机器人手术具有视野清（3D放大视野，放大10-15倍）、操作精细（震颤过滤，可过滤掉外科医生不自主震颤）、创伤小（放大倍数高、解剖清晰、病变切除彻底、缝合更确切）、恢复快、美容效果好（只需在腹部体表切开3-4个3mm-8mm切口，所建切口均可避开重要血管神经且均位于体表隐蔽处，愈合后基本看不见可视疤痕）。与传统腹腔镜（2D、放大2-2.5倍）相比，具有解剖视野更清（3D、放大10-15倍），分离与切除病变组织更彻底，缝合更精细、精准、确切，在彻底切除病变组织的同时最大限度的保留正常组织。操作更稳定（过滤震颤），减少术中出血及并发症。术者更轻松、舒适、不容易疲劳，以往行开放手术、或传统腹腔镜手术时，术者和助手需要站着且需要长期保持一个姿势，很容易疲劳，1-2台手术下来就会感觉腰酸背疼，特别是腰椎、颈椎、肩关节等承受部位，所以经常会看到外科医生得颈、腰椎间盘突出症、肩周关节炎等。机器人辅助腹腔镜手术，术者只需坐在操控台上，如同打电动游戏和小学生练习写字一样轻轻摇动手柄就可以将手术有条不紊的进行，不容产生疲劳感，这样对于手术排在后面的患者也不会因为外科医生的体力下降而影响其治疗效果。家长3问：机器人辅助腹腔镜手术是目前世界上最前沿的新技术，你们医生技术是否已经娴熟？ 周辉霞教授：我院机器人手术系统引进之前特派了本院资深专家去香港达芬奇机器人培训中心进行达芬奇手术主刀与助手进行了相关培训，并获得了达芬奇辅助腹腔镜手术主刀与助手证。已有研究表明对于没有腹腔镜经验的医生亦可在短期内适应机器人手术技术，对于有腹腔镜手术经验的术者来说基本可实现零学习曲线，我们之前已有近上万台的普通腹腔镜手术经验，所以很快就能熟练掌握该技术，目前我们是每月完成世界上小儿泌尿外科达芬奇机器人辅助腹腔镜重建性手术最多的医疗中心，购买了专门适用于儿童的机械臂（国内首家拥有儿童专用器械臂单位）。且取得了非常好的疗效，其中年龄最小的只有8天，最低体重3.65Kg，吸引了许多国内外（包括港澳台）同行前来参观、进修学习与交流。家长4问：贵院的经脐三通道腹腔镜肾盂成形术已经做的很成功，手术成功率很高，外观美容也很好，为什么还要开展机器人辅助腹腔镜肾盂成形术？周辉霞教授：我院的经脐三通道腹腔镜肾盂成形术手术成功率高、美容效果是建立在丰富传统腹腔镜手术经验基础之上的。因为所有手术器械均经过脐周置入，手术过程中操作器械容易打架，对术者及助手的技术要求都非常高，特别是在腹腔空间较小的儿童中行腔镜下缝合打结要求更高，长时间手术，术者容易疲劳。机器人辅助腹腔镜手术具有3D手术视角，7个自由度活动机械臂，克服了传统腹腔镜下在腹腔镜空间小及操作困难等局限性，使手术变得更加简单、精准，且其手术操作通道均分散建立在体表腹横纹隐蔽处，术后体表基本无可视瘢痕，同样具有美容效果好等优势。

3岁女孩，右肾上极肿物，下极残肾呈握球状。腹部横切口入路，打开侧腹膜暴露肿物，和肝脏及膈肌粘连较重，分离难度相对较大，但仍完整切除，包膜完整，需切除同侧肾上腺及腹主动脉旁淋巴结，以减少复发。

日常生活指导： 1.家长及小孩应树立乐观开朗、积极向上的人生观，增强治愈疾病的自信心； 2.大量饮水，每天饮进液体量在2500-3000毫升以上，睡前适量饮水，保持每天尿量2000ml以上，保证内引流通畅、降低内支架管堵塞及结石形成的几率。 3.加强营养，饮食荤素搭配，多吃蔬菜和水果，少吃辛辣刺激性食物，保持大便通畅，避免便秘。4.适当进行户外活动及轻度有氧体育锻炼（散步等），以增强体质，预防感冒，避免过度劳累及受凉。肾盂输尿管吻合口6个月内吻合口组织比较脆弱，所以不宜做剧烈运动（跑步、踢球、打球、跆拳道等）。留有输尿管支架管（双J管）健康指导： 1、要减少、减慢腰部活动。带输尿管支架管期间不能用力前弯后仰、下蹲，不能突然扭腰，不能提重物。 2、注意会阴部卫生，避免逆行泌尿系感染，建议使用盐水坐浴或苯扎氯胺溶液泡洗（温水：苯扎氯胺溶液=1:20-40,1-3次/日）。 3、注意观察排尿的颜色。如偶然出现尿频、尿急、手术侧的腰部轻微胀痛及轻微血尿症状请不要紧张，多为内支架管刺激引起，经过休息、多饮水和服药后一般都能缓解。如持续出现深红色血尿、排血凝块、发烧、腰部剧烈胀痛等不适请及时与主管医生联系或到医院检查复诊。 4、患者应牢记体内留置有输尿管支架管，一般术后6周-8周来医院拔除（具体以主管医生的意见为主）。肾造瘘管指导： 1.对术后留置有肾造瘘管的患儿应待造瘘管拔除、切口完全愈合后才能洗澡，在此之前可以湿毛巾擦拭非手术区域，但要避免弄湿敷料，一旦敷料弄湿，应就近医院及时换药保持伤口干洁。有时造瘘口处会有炎性软组织增生、硬痂，不要强行去除，请及时与主管医生联系。 2.观察手术部位有无肿胀、包块、疼痛，发现异常及时就诊。 3、勿牵拉，防止肾造瘘管脱出，保持引流袋的位置低于肾脏水平。 4、防止反折、扭曲、压迫造瘘管，勤观察与挤捏造瘘管防止造瘘管内絮状物阻塞，保持造瘘管引流通畅。及时更换引流袋（一般7天更换一次），多数患儿出院时可下床活动，但视造瘘管的情况而定，需要避免突然用力。 5、若活动时造瘘管颜色突然转为鲜红色，应立即卧床休息，多饮水，并通知医护人员。 6、若肾造瘘管不小心牵拉脱出，立即按压伤口并卧床休息，同时尽快通知医护人员。 7、按照出院医嘱按时到门诊复查。复查和随访指导： 1.初次手术出院后每周复查一次尿常规，半月复查一次泌尿系超声。尿常规结果白细胞超过正常范围内应口服抗生素治疗预防感染，并化验血常规；如红细胞数量增多，不要着急，多饮水、勤排尿减少活动一般可缓解；如超声检查结果肾积水程度增大可能为内支架管引流不畅或堵塞所致要及时与主管医生联系或到医院就诊。出现发热、肚子胀、痛应及时联系主管医生或到医院检查。2.体内支架管拔除术后1月、3月、6月、12月复查尿常规及泌尿系超声，以后每6月—1年复查一次泌尿系超声，如检查发现肾积水，肾盂前后径大于75px，或比手术前有前有增大应及时联系主管医生或到医院复诊。 3.术后半年复查肾核素扫描（ECT），以后每年复查一次ECT以了解肾功能的恢复情况。 4.随访时间：5—10年。本文系周辉霞医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

患者：不好意思，麻烦您了，我知道您有好多病人，您工作也很忙，忠心的谢谢您每次无私的回复，您真是我们患者的天使，我现在在犹豫中，一个母亲的困惑，请周主任谅解一个母亲不想给孩子留下遗憾，一边我想给孩子做微创手术，一边我们这边的医生说微创手术没有开放式手术的成功率高，弄得我不知道怎么办，请周主任给一位困惑的母亲指点一下迷津！谢谢！！！！到底怎么做好！！！北京军区总医院附属八一儿童医院儿童泌尿外科周辉霞：你们那边那位说微创手术没有开放手术成功率高的那位医生（我不知是哪位医生）可能是对微创技术不了解，或者是他自己微创手术做得不好。我认为微创腹腔镜手术因为其放大作用和多角度的观察作用使手术更方便，疗效更好，微创手术在保证了手术成功率的前提下减少了传统开放手术手术径路的损伤，创伤小，恢复快，成功率高，疗效好，美容效果好，术后体表不留手术瘢痕，对孩子以后的择业和生活都没有影响，并且减少了手术瘢痕给孩子带来的心理影响。我作为一名专业的小儿泌尿外科医生，有责任和有义务将目前治疗小儿肾积水的最好手术方式介绍给你，以免你疑虑丛丛，后悔终身。就象大多数人玩电脑一样，熟悉电脑的人肯定觉得用电脑办公、写字比传统用笔写要快得多，方便得多，很省事。但对一个电脑门外汉或新手来说这种优势不一定能体会得到，你说是吗？我打这个比方不知你是否能懂？目前，在国内小儿泌尿外科领域，采用微创腹腔镜技术治疗小儿肾积水手术做得比较好、比较成熟的小儿泌尿机构可能还不是很多，可能是这些原因导致象你一样的一些家长不知所措。随着国内微创医疗培训机构的发展和医学的发展，我相信微创手术治疗小儿肾积水将是每个小儿泌尿外科机构的常规手术。到那时，当国内人对微创腹腔镜治疗小儿肾积水的总体认识水平都提高了的时候，但是，你的孩子因为你目前对微创手术的成功率不相信或者不十分了解而选择了开放手术的话，在你孩子的体表将会留下开放手术无法回避、无法去掉的手术烙印（瘢痕），到那时你无论怎样后悔都是于事无补的，到那时你只能看着你孩子身上的瘢痕产生无限的懊悔和对孩子的愧疚之情，孩子可能还会因为你没有充分的调查研究而在他的体表留下难看的手术瘢痕而心存埋怨。不过，我认为你是一位非常聪明的母亲，在孩子手术之前，在好大夫这样一个公众的平台上直接向我这样一位专业的小儿泌尿外科医生提问和求助，我无法回避。不知是否对你有所帮助？患者：谢谢您精彩的回复，使我打消了疑虑，使我坚定了信心，今天我已经和陶大夫联系好了，到时候还要麻烦您，我好希望是您给我家宝宝主刀，自从在好大夫在线认识您以来，每次都是您从疑云中把我拉出来，在此表示忠心的谢谢！谢谢您的仁心仁术，谢谢您的无私，我就是认准您了，我家孩子就交给您了！我是农村的没遇见过世面，没有知识，给您添加了不少麻烦，我不知道说什么了，大恩不言谢了！

小儿隐睾必须要手术治疗，因为睾丸的生长、产生精子等最适宜温度就是比人体体温低1-2摄氏度，而阴囊就是它的归属地。如果不做手术，时间长了，不但睾丸发育受损，还能引起癌变，所以隐睾需要治疗。最佳手术时机就是2岁以前。目前隐睾治疗方式有两种 ，一种是传统开放手术，一种是微创腹腔镜手术，传统开放手术损伤大，术后体表可见手术痕迹，术后的瘢痕影响孩子的心理健康；腹腔镜手术创伤小,恢复快,疗效好,美容效果好。 手术费用每个医院不太一样，但是差别不是很大，如果使用腹腔镜手术，费用要稍贵一些（比开放手术大约贵1千元左右）。隐睾手术是儿童泌尿外科的常规手术，基本没有风险。对于高位隐睾，如果精索发育不够长，可能需要分期手术，分期手术需要间隔半年时间。 如果家长还有其他不清楚的地方，尤其是外地患者就诊前咨询，可以通过电话咨询与我联系。

小儿隐睾确诊后一般要观察到半岁左右，因为在半岁之前孩子睾丸还有自行下降至阴囊的可能性，但是如果半岁还没降至阴囊的基本就不能自行下降了。其最为有效的治疗方法是手术，由于隐睾受到高温的损害在2岁以后损害是不可逆的，所以手术应在2岁以前完成。激素(绒毛膜促性腺激素)治疗疗效不确切并且有副作用一般情况下不建议使用。 如果家长还有其他不清楚的地方，尤其是外地患者就诊前咨询，可以通过电话咨询与我联系。

周辉霞 张旭 肖翠萍 李爽 傅斌 郎斌 许凯 张军 戴世希摘要 目的 探讨小儿后腹腔镜Anderson-Hynes术治疗小儿肾盂输尿管连接部梗阻（UPJO）的应用价值。方法 对36例确诊为UPJO的患儿行后腹腔Anderson-Hynes手术。 结果 35例手术成功, 一例中转开放。 手术时间65~130min, 平均95min；术中出血5~20ml,平均10ml，术后住院时间7~15天，平均8天。2例出现尿漏，分别于术后第9天、12天消失。平均随访时间6月(1~24月)， B超复查手术侧肾积水减轻，IVU检查UPJ吻合口无狭窄，肾盂输尿管排尿功能好，症状基本消失。结论 后腹腔镜Anderson-Hynes术是治疗小儿UPJO安全、有效及微创的方法，值得临床推广应用。[关键词] 小儿 后腹腔镜 Anderson-Hynes手术 输尿管梗阻Retroperitoneal laparoscopic Anderson-Hynes pyeloplasty for the treatment of UPJ obstruction in child （report of 36 cases ）ZHOU huixia ,ZHANG xu，XIAO cuiping ,LI shuang，FU bin，LANG bin，XU kai， ZHANG jun（1 Department of Urology，Tongji Hospital，Tongji Medical College，Huazhong University of Science and Technology，Wuhan，430030，China；2 Department of Urology，Wuhan Children Hospital）[Abstract] Objective: To assess the feasibility and efficacy of retroperitoneal laparoscopic Anderson-Hynes pyeloplasty for ureteropelvic junction obstruction（UPJO）in child. Methods：36 children with UPJO underwent retroperitoneal laparoscopic Anderson-Hynes dismembered pyeloplasty. Results: Totally 35 cases successfully underwent retroperitoneoscopic Anderson-Hynes pyeloplasty and only one was converted to open surgery. The mean operating time was 95mins (range 65~130 mins), the mean blood loss was 10 ml (range 5~20 ml) and the mean postoperative hospital stay was 8 days (range 7~15 days). Postoperative urinary leakage was occurred in 2 patients, but disappeared in the 9th and 12th day after surgery, respectively. Conclusions: Retroperitoneoscopic Anderson-Hynes pyeloplasty for UPJO in child is a safe and efficient method with minimal invasion.[Key words] Ureteropelvic Obstruction; Retroperitoneal Laparoscopy; Anderson-Hynes pyeloplasty; Child 为了探讨后腹腔镜Anderson-Hynes手术治疗小儿肾盂输尿管连接部梗阻的临床应用价值，2004年3月~2006年12月，我们采用后腹腔镜Anderson-Hynes手术治疗小儿肾盂输尿管连接部梗阻36例，手术效果良好，现报告如下。对象与方法一、一般资料本组36例患儿(同济医院21例,武汉市儿童医院15例),男25例,女11例,年龄7月~14岁,平均5岁,左侧20例,右侧16例。 6例因体检时发现肾积水,11例因腹部包块而就诊，其余19例均有不同程度患侧腰部胀痛或腹痛病史。B超检查均有不同程度肾积水，静脉尿路造影（IVU）、磁共振水成像（MRU）检查证实UPJ梗阻。二、手术方法全部采用气管插管麻醉。患儿取健侧卧位，腰部垫高，取腋后线12肋尖下纵行切开皮肤1.5～2.0cm，血管钳钝性分离腹横肌起始部的腱膜和腰背筋膜达肾周，食指钝性分离肾周间隙后置入自制气囊，充气约200～300ml，年龄较大患儿充气可达500ml；维持5min后排气拔出球囊导管。用食指将前腹膜返折推向腹侧后顶住腋前线肋弓下置入直径1.0cm或0.5cm Trocar（左侧UPJO置入直径0.5cm Trocar，右侧置入1.0cm Trocar）；腋中线髂棘上方1~2横指处置入直径1.0cm Trocar；腋后线切口置入Trocar（直径0.5cm或1.0cm ）缝闭切口。根据术中情况还可在腋前线平脐水平处另放置一个5mm套管针用于术中牵引暴露。CO2压力1.73~2.00kPa。超声刀纵行剪开肾周筋膜,暴露肾下极背侧，分离显露肾盂及输尿管上段，明确狭窄部位和狭窄原因（图A）。根据扩张肾盂的特点，弧形剪开肾盂，使肾盂口成喇叭状，保持肾盂内侧部分不全离断,仍与输尿管相连，纵形劈开输尿管,越过狭窄部1~2cm（图B）；用5-0薇乔线将肾盂瓣下角与输尿管劈开处最低位缝合在一起（图C）；在狭窄段远端约0.5cm处离断输尿管,并进一步完成肾盂裁剪,去除UPJ狭窄段和部分扩张的肾盂；连续缝合吻合口后壁,每两针锁边1次；不剪断缝线,继续缝合多余的肾盂瓣开口；经吻合口顺行放置双J管（图D）；间断缝合吻合口前壁（图E），存在异位血管压迫者，需将血管置于肾盂对侧行成形术，降低气腹压力，确认术野无活动性出血，经髂嵴上套管针留置腹膜后引流管一根，关闭切口。三、术后处理腹膜后引流管留置3~5d,无明显引流液体2d后拔出,导尿管保留6~7d，双J输尿管导管留置4~6周后经膀胱镜取出。结 果本组36例除一例中转开放手术外,35例均手术成功。手术时间65~130min, 平均95min；术中出血5~20ml,平均10ml，无术中并发症发生，术后住院时间7~15天，平均8天。2例出现尿漏，1例术中放置双J管失败于术后第7天出现尿漏，第9天在膀胱镜下逆行放置4.7F双J管，尿漏即刻消失。另一例于术后12天自行消失。平均随访时间6月(1~24月)，B超复查手术侧肾积水减轻，IVU检查UPJ吻合口无狭窄，肾盂输尿管排尿功能好，症状基本消失。讨 论传统的Anderson-Hynes手术，即开放性离断性肾盂成形术，目前仍是治疗肾盂输尿管连接部梗阻的金标准术式，手术成功率超过90% [1]。然而，开放性手术的不足之处也非常明显，即手术创伤大，切口疼痛及恢复时间长，这对患儿的影响更加明显。随着微创技术和设备的发展，顺行或逆行性腔道内狭窄段切开术及扩张术逐渐成为新的治疗选择。但是腔道内手术的成功率约为 57-87%，明显低于开放性肾盂成形术[2]。尤其是存在肾积水和迷走血管时，这类手术的成功率则明显下降至50%左右 [3]。此外，患肾功能小于25%时，内切开术失败率也很高[4．5]。腔道内手术另一个缺点是术后出血的风险较大，有报道3-11%的术后病人需输血，甚至3%的术后病人还需要行动脉栓塞术或肾切除术来止血[6]。可见，这些治疗方法本身的缺陷限制了它们在临床上的广泛应用。近年来，腹腔镜技术在成人泌尿外科的发展突飞猛进[7]。腹腔镜肾盂成形术成功率类似于开放手术甚至优于后者[8]。Bauer等通过比较研究发现腹腔镜Anderson-Hynes术成功率达98%，而开放手术成功率为94%；术后两组积水变化无统计学差异；但术后3个月开放手术组患儿仍有不同程度的腰部切口疼痛不适，而腹腔镜组患儿均恢复了日常的学习和生活，从而显示了腹腔镜手术创伤小、术后恢复快的优势[9]。Chen等[10]比较了上述三种UPJO治疗方式的的长期疗效：结果显示腔内肾盂内切开术的治愈率低于开放手术，尤其是肾盂输尿管扭曲，迷走血管压迫和外在因素存在的情况下；腹腔镜肾盂成形术的住院时间和术后恢复过程与腔内肾盂内切开术相同,但手术效果却远远优于后者，与开放手术的效果类似。腹腔镜Anderson－Hynes手术有两种途径，即经腹腔入路和经后腹腔入路。经腹腔入路手术空间大，手术标记较为清楚，且腹膜的反光性较强，手术视野清晰，容易辨认组织。其缺点是手术操作过程中干扰了腹腔内器官，如胃肠等，容易产生并发症，而且一旦发生漏尿，后果较为严重。经后腹腔入路的手术视野不如经腹腔入路清晰，但对腹腔内器官的干扰少，发生漏尿后亦较容易处理。该途径更适合于泌尿外科手术的特点[11.12]，它可以直接到达患处，损伤轻。只要我们熟悉和掌握了后腹腔的建立方法及解剖标志，上述优势将会非常明显[13]。过去常认为小儿腹膜后腔隙小,不利于腹腔镜器械操作，故小儿后腹腔镜技术在泌尿外科的应用进展缓慢[14]。此外，重建性手术对腔内缝合操作要求高，难度大，更是制约了小儿后腹腔镜Anderson-Hynes手术的开展。近2年来，我们采用腹膜后入路腹腔镜技术实施Anderson-Hynes手术治疗36例患儿，取得了较好的临床效果。通过对小儿后腹腔的腔镜下解剖研究，我们发现：1、小儿腹膜后脂肪较少，腹膜后间隙解剖较清晰，血管显示清楚，组织的关系容易辨别；局部炎症粘连少，组织疏松，气腹形成后容易分离。这些因素有利于小儿后腹腔镜Anderson-Hynes手术的开展。尽管其腹膜后间隙较小，但只要解剖层次及部位准确，镜下分离吻合等操作并未受到狭小空间的明显限制，这也充分体现了腹腔镜精细操作的特点。本组35例后腹腔镜手术过程中，病灶显露良好，手术顺利，无严重并发症。2、幼儿腰背筋膜较弱，缺乏很明显突破感；腹膜较薄，制备后腹腔腔隙时充气约200～300ml,避免充气过多撕裂腹膜,使气体漏入腹腔致腹膜后腔隙空间受压而更加狭小,影响操作。本组一例因开展初期对小儿后腹腔的建立不熟练穿破腹膜且操作不熟练而中转开放。3、患儿采用侧卧位，将第一穿刺孔选在十二肋缘下竖脊肌边缘，同时将Trocar置于切口近足端再缝合切口。这样腹腔镜进入术野后只需找到Trocar即可迅速辨认竖脊肌，便于在此处打开Gerota`s筋膜，不致损伤腹膜，且可避免Trocar靠近头端，紧贴肋缘影响Trocar的活动度。4、腹膜后腔隙的建立应在Gerota`s筋膜外进行,避免形成脂肪垂片,影响视野清晰,干扰手术操作；小儿后腹腔空间小，术中漏气后操作空间会更小而影响操作，气腹补气量开在最大档，弥补操作中漏气。对于肾脏的游离和成形手术等操作，我们有如下体会：1. 无需完全游离肾脏。只需分离肾脏中下部分即可完成成形手术，这有利于降低手术创伤及可能的手术并发症；输尿管上段分离不宜过多，前提是无张力吻合。2、在裁剪肾盂时不完全离断肾盂输尿管。在吻合肾盂瓣下角与输尿管切开最低处后，再完成肾盂裁剪并离断狭窄段输尿管。这样既可避免吻合时输尿管发生旋转，又可以在吻合时作为牵引。小儿后腹腔操作空间小，这点尤为重要。3、后腹腔镜下UPJ成形缝合时应遵循先难后易、先缝后壁再缝前壁的顺序。我们采用连续加锁边的方法缝合后壁。每两针锁边一次，这样既可以节约手术时间，又可以防止吻合口过松而出现尿漏或过紧出现吻合口狭窄。4、放置双J管的方法：术中完成后壁缝合后，直接经吻合口顺行放置双J管，将带导丝的双J管一端先插入膀胱，直至另一端只剩下1~2cm外置于输尿管切口处，然后塞入肾盂，再夹持双J管向上移动适当长度即可。小儿要根据各个年龄段的特点选择合适粗细和长度的双J管。我们在开展初期因没注意到这点，导致一例术中放置双J管失败。总之，小儿后腹腔镜Anderson-Hynes术的手术成功率高，并发症低，而且具有创伤小、恢复快的优点，有望成为治疗小儿UPJ梗阻的新选择。基金项目：卫生部部属（管）医疗机构临床学科重点项目作者单位：430030 武汉，华中科技大学同济医学院附属同济医院泌尿外科（周辉霞 张旭 傅斌 郎斌 许凯 张军 ）；武汉市儿童医院泌尿外科( 周辉霞 肖翠萍 李爽 戴世希 )通讯作者：张旭 Email: xzhang@tjh.tjmu. 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五、术后注意事项 1、日常生活指导： （1）树立乐观开朗、积极向上的人生观，增强治愈疾病的信心； （2）大量饮水，每天饮水量在2500-3000ml以上，睡前适量饮水，保持每天尿量2000ml以上，保证引流通畅，降低内支架管阻塞及结石形成的几率； （3）加强营养，饮食荤素搭配，多吃蔬菜和水果，少吃辛辣刺激性食物，保持大便通畅，避免便秘； （4）适当进行户外活动，如散步等，增强体质，预防感冒，避免过度劳累及受凉，术后6月内吻合口比较脆弱，避免剧烈运动； 2、留有双J管健康指导 （1）减少、减慢腰部活动，不能用力前弯后仰、下蹲，不能突然扭腰，不能提重物； （2）注意会阴部卫生，避免逆行泌尿系感染，建议盐水坐浴或苯扎氯胺溶液泡洗（温水：苯扎氯胺溶液=1:20-40,1-3次每日）。注意观察排尿的颜色。偶然出现尿频、尿急，腰部轻微胀痛及轻微血尿时不要紧张，多为双J管刺激引起，多休息、多饮水和服药后一般都能缓解。如持续出现深红色尿液，排血凝块、发热、腰部剧烈胀痛等不适请及时联系医生或到医院就诊。 3、肾造瘘管指导 （1）留置肾造瘘管患儿应待造瘘管拔出后切口完全愈合才能洗澡，之前可以用湿毛巾擦拭非手术区域，但要注意避免弄湿敷料，一旦弄湿，及时到就近医院换药。有时造瘘口会有炎性软组织增生、结痂，不要强行去除，及时联系医生； （2）观察手术部位有无肿胀、包块、疼痛，发现异常及时就诊； （3）勿牵扯，防止造瘘管脱出，保持引流袋位置低于肾脏水平; （4）防止反折、扭曲、压迫造瘘管，勤观察与挤捏造瘘管，防止絮状物阻塞，保持引流通畅。及时更换引流袋（一般7天更换一次）多数患儿出院时可下床活动，但避免突然用力； （5）若造瘘管颜色突然转为鲜红色，应立即卧床休息，多饮水，并联系医生； （6）若造瘘管不小心牵拉脱出，应立即卧床休息，多饮水，并联系医生；（7）按照出院医嘱按时门诊复查。 4、术后随访： （1）初次手术出院后建议每周复查一次尿常规，半月复查一次泌尿系超声，如果尿常规提示白细胞升高应口服抗生素并化验血常规，如果红细胞升高不要着急，多饮水，勤排尿，减少活动一般可缓解，如果超声提示肾积水增大，或出现发热、疼痛等症状及时联系医生或到医院就诊； （2）体内双J管拔除术后1、3、6、12个月门诊复查尿常规及泌尿系超声；（3）术后6个月复查利尿性肾动态显像评估肾功能恢复情况，之后每6-12个月复查一次泌尿系超声，每年复查一次肾核素扫描，如发现肾积水，肾盂前后径较大，或较手术前增大应及时就医。目前随访时间无统一标准，部分肾积水患儿术后9-13年出现再梗阻，术后15-20年出现高血压及蛋白尿，故肾积水术后建议长期随访。