商永明医生的科普号

生物制剂在银屑病治疗中的应用越来越广泛，在治疗中重度、难治性及特殊类型银屑病方面发挥了积极的作用。在我国获批上市并已用于治疗银屑病的生物制剂包括肿瘤坏死因子α抑制剂、白细胞介素12/23抑制剂和白细胞介素17A抑制剂三大类7种制剂，如何合理、有效、安全地使用生物制剂已经成为临床工作中备受关注的问题。为此，我国银屑病诊疗及相关领域专家依据国内外研究数据和临床经验，结合中国银屑病患者的特点，在深入讨论的基础上制订本指南，从生物制剂的应用原则与方法、疗效与安全性、患者的筛查与监测、常见问题与对策以及特殊人群应用的注意事项等方面，为临床医生提供具体的指导意见。【引用本文】中华医学会皮肤性病学分会，中国医师协会皮肤科医师分会，中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会.中国银屑病生物制剂治疗指南(2021)[J].中华皮肤科杂志，2021,54(12):1033-1047.【关键词】银屑病;生物制剂;治疗;指南一、本指南涵盖的生物制剂范围本指南纳入的生物制剂是截至2021年8月我国批准用于银屑病治疗并已上市应用的生物制剂，包括①肿瘤坏死因子α(TNF-α)抑制剂：依那西普(etanercept)、英夫利西单抗(inflaximab)、阿达木单抗(adalimumab);②白细胞介素12/23(IL-12/23)抑制剂：乌司奴单抗(ustekinumab)、古塞奇尤单抗(guselkumab);③白细胞介素17A(IL-17A)抑制剂：司库奇尤单抗(secukinumab)、依奇珠单抗(ixekizumab)。二、各种生物制剂的临床应用(一)TNF-α抑制剂1.依那西普(重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白)：(1)适应证：我国批准依那西普的生物类似物用于成年人中重度斑块状银屑病的治疗(推荐强度：A)。(2)使用方法：推荐25mg每周2次或50mg每周1次皮下注射(推荐强度：A)。肥胖或治疗期间复发或应答不充分的银屑病患者可考虑增加剂量至50mg每周2次(推荐强度：C)。(3)不良反应：最常见不良反应是注射局部反应，包括轻至中度红斑、瘙痒、疼痛和肿胀等，通常发生在治疗初期，随后治疗中发生频率降低，平均持续3～5d，无需特殊处理，极个别患者可能需要停药并对症处理。2.英夫利西单抗：(1)适应证：我国批准的适应证是需要系统治疗且对环孢素、甲氨蝶呤或光疗、光化学疗法(PUVA)等系统治疗无效、禁忌或不能耐受的成人中重度斑块状银屑病(推荐强度：A)。(2)使用方法：分别于0周、第2周、第6周及以后每隔8周各给予5mg/kg静脉滴注，每次静脉滴注时间不得低于2h，滴注结束后应继续观察1～2h(推荐强度：A)。(3)不良反应：最常见的不良反应包括输液反应、上呼吸道感染、病毒感染(如流感、疱疹病毒感染)、头痛、鼻窦炎、腹痛、恶心等。3.阿达木单抗：(1)适应证：我国批准的适应证是需要系统治疗的成人中重度斑块状银屑病以及对局部治疗和光疗反应不佳或不适于该类治疗的4岁及以上儿童与青少年重度斑块状银屑病(推荐强度：A)。(2)使用方法：成人首次剂量80mg，自首次给药后1周开始每2周皮下注射40mg(推荐强度：A)。治疗16周未出现满意疗效时应慎重考虑是否继续治疗(推荐强度：C)。(3)不良反应：最常见的不良反应是感染(如鼻咽炎、上呼吸道感染和鼻窦炎)、注射部位反应(红斑、瘙痒、出血、疼痛或肿胀)、头痛和骨骼肌肉疼痛等。(二)IL-12/23抑制剂1.乌司奴单抗：(1)适应证：我国批准的适应证为对环孢素、甲氨蝶呤或PUVA等系统性治疗不应答、有禁忌或无法耐受的成人中重度斑块状银屑病(推荐强度：A)。(2)使用方法：分别在第0周、第4周及以后每隔12周给予45mg皮下注射。体重＞100kg的患者，建议每次剂量为90mg(推荐强度：A)。若患者在第28周(即给药3次后、第4次给药前评估)疗效不满意，应考虑调整剂量至90mg;如应答仍不充分，可调整治疗间隔至每8周给药1次，如仍持续无效则考虑停止给药(推荐强度：A)。(3)不良反应：最常见不良反应有鼻咽炎和头痛，其中大多数为轻度。常见不良反应还包括上呼吸道感染、鼻窦炎、头晕等。2.古塞奇尤单抗：(1)适应证：我国批准的适应证是适合系统性治疗的中重度斑块状银屑病成人患者(推荐强度：A)。(2)使用方法：推荐剂量为第0周和第4周时100mg皮下注射，之后每8周接受1次相同剂量维持治疗(推荐强度：A)。(3)不良反应：最常见的不良反应是上呼吸道感染，常见不良反应包括头痛、腹泻、关节痛、注射部位红斑、转氨酶升高等。(三)IL-17A抑制剂1.司库奇尤单抗：(1)适应证：我国批准司库奇尤单抗用于治疗符合系统治疗或光疗指征的中重度斑块状银屑病成人及体重≥50kg的6岁及以上儿童患者(推荐强度：A)。(2)使用方法：成人每次300mg，分别在第0、1、2、3、4周皮下注射，随后维持该剂量每4周给药1次(推荐强度：A)。(3)不良反应：最常见不良反应是上呼吸道感染(如鼻咽炎、鼻炎)，常见不良反应包括口腔疱疹、流涕、腹泻等。2.依奇珠单抗：(1)适应证：我国批准的适应证为适合系统治疗或光疗的中重度斑块状银屑病成人患者(推荐强度：A)。(2)使用方法：成人推荐剂量为在第0周皮下注射160mg，之后分别在第2、4、6、8、10和12周各注射80mg，然后维持剂量为80mg每4周1次(推荐强度：A)。(3)不良反应：最常见的不良反应有注射部位反应(红斑、肿胀、疼痛)和上呼吸道感染(鼻咽炎)。三、生物制剂的应用原则和推荐意见生物制剂主要用于中重度、难治性及特殊类型银屑病患者。治疗开始前应慎重权衡利弊，严格筛选适应证，充分考虑患者的可能不良反应风险和经济因素(包括医疗保险因素)，同患者或其监护人进行充分沟通且取得知情同意。(一)治疗选择对于斑块状银屑病，IL-17A抑制剂、IL-12/23抑制剂或TNF-α抑制剂均可选择，而对于关节病型银屑病则优先推荐TNF-α抑制剂，也可选用IL-17A抑制剂或IL-12/23抑制剂(推荐强度：C)。从安全性考虑，对于有罹患结核病、乙型肝炎、心衰的高风险因素或有既往病史者，IL-17A抑制剂和IL-12/23抑制剂的安全性优于TNF-α抑制剂(推荐强度：C)。对于易发生过敏和有发生结缔组织病高风险的患者，尽量选择完全人源性制剂，包括阿达木单抗、乌司奴单抗、司库奇尤单抗、古塞奇尤单抗以及依那西普或其生物类似物(推荐强度：C)。对于有系统性真菌感染、炎症性肠病病史或家族史者，建议尽量不选用IL-17A抑制剂(推荐强度：C)。(二)疗效评估生物制剂治疗过程中需对患者的疗效和安全性等情况进行持续评估。建议以皮损完全清除(PASI100)或PASI90、研究者总体评分0/1作为达到满意疗效的指标(简称达标)，而最低疗效标准则应达到PASI50或生活质量改善(如皮肤病生活质量指数改善≥4分或情绪低落缓解)(推荐强度：C)。(三)维持治疗与停药时机银屑病是反复发作性疾病，多数生物制剂治疗方案有诱导治疗和维持治疗两个阶段，且长期维持治疗对患者生活质量的改善优于间断治疗。根据我国国情，综合考虑治疗需求、安全性和经济承受能力可减量维持治疗或停药。停药后应注意观察病情变化，疾病复发时可酌情给予外用药物、紫外线光疗或传统系统药物治疗，病情需要时可重启生物制剂治疗。四、生物制剂用药前的筛查与治疗过程中的监测进行生物制剂治疗之前要对患者的健康状况进行充分评估，重点关注有无感染、恶性肿瘤等疾病，拟应用TNF-α抑制剂者还应注意有无心功能不全，拟应用IL-17A抑制剂者还应注意有无炎症性肠病(推荐强度：A)。治疗过程中也要进行动态随访观察，以确保患者的安全，如应注意监测皮肤癌(NMSC)的发生，特别是应用TNF-α抑制剂者及高危患者(曾患皮肤恶性肿瘤及接受长期光疗)。出现异常检查结果时要进行综合分析，必要时请相关学科进行全面评估，以决定是否可以应用生物制剂或需采取何种应对措施。五、特殊人群生物制剂的应用(一)妊娠期与哺乳期患者生物制剂作为妊娠期斑块状银屑病的三线治疗，对于病情严重或不稳定病例，为维持母婴健康，在患者充分知情同意下可考虑使用。目前已经在中国上市的生物制剂，除依奇珠单抗和古塞奇尤单抗尚没有数据外，其他药物美国FDA的妊娠期安全性评级均为B级。(二)儿童国内使用生物制剂治疗儿童银屑病的临床数据有限，除阿达木单抗和司库奇尤单抗在我国获批用于治疗儿童银屑病外，其余生物制剂在儿童的应用主要参考美国或欧洲的推荐意见。1.依那西普：2009年欧洲批准用于治疗6岁以上对传统系统治疗反应不佳的儿童重症斑块状银屑病。2.阿达木单抗：2015年欧洲批准阿达木单抗作为4岁以上重症斑块状银屑病患儿的一线治疗。2020年阿达木单抗(修美乐)成为我国首个获批用于治疗4～18岁儿童及青少年银屑病的生物制剂。3.乌司奴单抗：2015年美国、2017年欧洲批准用于12岁以上对其他系统性治疗或光疗法反应不佳的青少年重度斑块状银屑病，且均于2020年批准扩大年龄限制为6岁以上儿童。4.司库奇尤单抗：2020年欧洲、2021年美国批准用于治疗6岁及以上符合全身治疗和光疗指征的儿童中重度斑块状银屑病。5.依奇珠单抗：美国和欧洲均批准依奇珠单抗用于治疗6岁及以上儿童和青少年中重度斑块状银屑病。6.其他生物制剂：迄今国内外均未批准英夫利西单抗和古塞奇尤单抗用于18岁以下儿童和青少年银屑病患者。(三)结核病患者已有许多使用TNF-α抑制剂的患者发生结核感染或再激活的报道，尽管TNF-α抑制剂之外的其他生物制剂导致结核分枝杆菌再激活的风险很低，但仍建议对准备接受所有生物制剂治疗的银屑病患者均进行结核病筛查和评估。活动性结核病患者禁用生物制剂。对于非活动性结核病和结核潜伏感染患者，应慎用生物制剂，如需要使用，则应在治疗前先给予预防性抗结核治疗。(四)HBV感染者应重视生物制剂治疗后导致HBV再激活。将诱发HBV再激活风险发生率＜1%、1%～10%和＞10%分别界定为低、中和高风险，多数研究提示，各种生物制剂均处在中高风险水平，因此无论选择何种生物制剂，均应常规筛查血清HBV抗原抗体(俗称乙肝两对半)，必要时需检测血中HBV-DNA拷贝数。对于HBsAg阳性及仅HBcAb阳性者接受生物制剂治疗后应每1～3个月监测1次肝功能、HBV抗原抗体及HBV-DNA，以及时发现HBV再激活。一旦发现HBV再激活则按HBV活动性感染处理(推荐强度：C)。(五)恶性肿瘤患者生物制剂具有靶向免疫抑制作用，理论上有导致肿瘤进展的潜在可能，但目前的国内外研究均无明确证据表明生物制剂治疗银屑病会增加恶性肿瘤发生、复发、转移的风险。恶性肿瘤并非生物制剂治疗的绝对禁忌，但需进行肿瘤筛查及对已有肿瘤进行严密监测，充分评估患者的风险及获益，必要时联合肿瘤相关科室进行多学科共同诊治(推荐强度：A)。(六)生物制剂与疫苗接种银屑病患者在生物制剂治疗过程中，同时接种灭活疫苗或重组疫苗不增加安全性方面的风险，但可能影响免疫效果。接种活疫苗理论上有造成病毒播散的风险，应十分慎重。对于接种活疫苗前后需要停用生物制剂的时间目前意见尚不一致，有专家建议在接种活疫苗前后都应停止使用生物制剂至少2～3个半衰期(推荐强度：C)。也有专家提出接种活疫苗前需停用生物制剂4周或更长时间，具体时间视生物制剂的半衰期而定(推荐强度：C)。目前我国接种的新冠病毒疫苗为灭活疫苗、腺病毒载体疫苗或重组蛋白疫苗，均不属于活疫苗，因此银屑病患者在生物制剂治疗过程中可同时接种新冠疫苗(推荐强度：C)。(七)生物制剂与外科手术目前生物制剂对围手术期的影响尚缺少大样本、确凿的研究数据。尽管有研究显示手术前停用或者继续使用TNF-α抑制剂并不影响包括感染在内的手术并发症的发生，但生物制剂理论上确有可能影响伤口愈合及增加感染的风险，故建议根据手术风险的高低予以分类处理：①低风险手术：如消化道、泌尿道、呼吸道的内镜手术，牙科治疗，皮肤手术，乳腺活检或切除，眼部手术，整形手术或关节置换术等，不需要停药;②中高风险手术：如泌尿系统、胸部、腹部、头颈部及感染部位手术等，应根据不同生物制剂的半衰期术前停药10～80d不等(3～4个半衰期)。

银屑病患者最常关注的十个问题淄博市中医医院皮肤科商永明节选、改编自商永明编著《实用银屑病防治手册》，版权所有，请勿转载，可以分享。一、什么是银屑病？银屑病俗称“牛皮癣”，中医称作“白疕”，是一种遗传与环境共同作用诱发的免疫介导的慢性、复发性、炎症性和系统性疾病。是皮肤科的常见病，以红斑、斑块、脱屑、易复发、病程长为主要临床特征。银屑病皮损可局限或广泛分布，可以合并其他系统异常，如伴内脏及关节损害。根据皮损和临床体征，常分为寻常型、关节病型、脓疱型和红皮病型。就银屑病的四种类型而言，寻常型占绝大多数，约为90%以上，各型可以重叠或相互转化，因治疗不当，红皮病型患者近年来有增多趋势。虽然寻常型一般对人的生理功能损害不太大，但对患者的心理和社会生活有相当大的负面影响。关节病型可致肢体残疾，红皮病型严重者可危及生命。本病的防治越来越引起医学界和社会的广泛关注。银屑病的患病率与种族和地区关系密切。1984年全国流行病学调查显示，中国银屑病患病率为0.123%，其中北方高于南方，城市高于农村。2008年中国6省市（其中包括山东省淄博市）银屑病流行病学调查结果患病率为0.47%。据此推算，淄博市银屑病患者约2.2万人，中国银屑病患者约700万人。美国银屑病患病率0.5%～3.15%，欧洲为0.75%～2.9%。全球银屑病患者约1.25亿人。二、银屑病会传染吗?银屑病不是传染病，是不会传染的。从银屑病的发病来看，它不是某种特定的微生物感染所致。在临床医疗实践中也都证明，无论大量接触病人的医生还是跟病人朝夕相处的家人、同事等都没有受到传染而发病的先例，所以可以肯定地说银屑病不是传染病。了解这一点非常重要，这样就可以解除病人、家属及周围亲友、同事这方面的疑虑，减轻病人的精神压力，为病人建立一种比较宽松的社会生活环境。三、银屑病能根治吗?不论是病人、病人亲属或医生，都希望能找到根治银屑病的方法。遗憾的是，由于银屑病的发病原因极其复杂，至今尚未完全弄明白，所以至今还未找到根治银屑病的方法。不少庸医对银屑病患者提出给予根治的承诺，如果不是他对银屑病知识的缺乏，那么就是一种欺骗行为，我们切不可以轻率相信。那么，银屑病能不能治好呢?回答是肯定的。银屑病患者通过治疗，有些病人甚至未经治疗，皮肤病变经过一段时间之后会逐渐消退，有的会完全退净，也就是达到了临床痊愈。不仅如此，有的病人保持临床痊愈状态还可以持续很久。在一些接受长期随访的病人中，初次发病的病人，大约有1/5的人，银屑病病变完全消退之后持续15年以上未再发生银屑病病变。这部分病人自己或医生都可能认为是根治了。但是，仔细分析，这些病人之所以能保持长时间不再发病，决不是某种药物治疗的结果，因为这些病人所接受的治疗各不相同，如果用给他们治疗的方法再去给别的病人治疗，并不能取得相同的效果。这些病人长期不再发病的因素是极其复杂的。不幸的是，绝大多数病人经过或长或短的缓解之后又会复发，最短的只缓解半个月就复发了，最长的则缓解22年又再复发。再说，并不是所有的病人通过治疗皮肤病变都能完全退净的，尤其是经过了多种方法治疗、病程比较长的病人，要获得长期缓解的机会就更少了。医生和病人都应该接受当前科学发展水平所限的现实，只有这样，才能正确地为不同的病人制定不同的治疗目标，这样做符合病人的长远利益。当前所有的治疗方法都不是根治的方法，这已是国内外皮肤科学界的共识。四、银屑病会影响全身健康吗?银屑病虽然是一种全身性疾病，但主要症状表现在皮肤，只要处理得当，一般情况下不影响全身健康。多数银屑病患者从发病开始，病情就时而发作，时而缓解，常会伴随终生而对内脏器官无大影响。有些特殊情况对全身健康有一定的影响：（1）关节病型银屑病导致关节损害，除有银屑病损害外，还发生类似类风湿性关节炎等症状。指（趾）末节指间关节常受累，出现单个或数个关节红肿、疼痛，活动受限。因关节面可受到破坏，久之可发生关节变形、僵直。除指间小关节易受累外，亦可累及腕关节、肘、膝等大关节。损毁型主要侵犯脊柱和骶髂关节等大关节，患者疼痛明显，活动受限，晨僵。受累关节处红肿，可有关节积液或变形。慢性者发生关节破坏，产生骨性融合，关节僵直。银屑病性关节炎的预后令人遗憾，很难临床痊愈，自行缓解罕见，可导致残废。（2）红皮病型银屑病又称银屑病性剥脱性皮炎，是一种少见的严重的银屑病。表现为周身皮肤弥漫性潮红或暗红，肿胀或伴有渗出，表面覆有大量麸皮样鳞屑。本病可有头痛，发热，全身不适，消瘦，贫血，低蛋白血症，浅表淋巴结肿大，白细胞计数增高等症状。由于皮损面积大，细菌易于侵人，会导致败血症而死亡；由于血液粘稠度增高、血容量不足等，导致心力衰竭而死亡；亦可由于肝、肾功能衰竭而导致死亡。本病的病程较久，治愈后容易复发，慢性长期不愈者，预后不良。（3）泛发性脓疱型银屑病发病时病情急重，常伴有高热、关节疼痛、全身不适。常有外周血白细胞计数升高，中性粒细胞比例增高，血沉加快。皮肤上迅速出现粟粒大小、密集的小脓疱。脓疱连成大片，干涸后于皮下再发新的脓疱，反反复复持续数月不消退。此病常常并发肝、肾等系统损害，亦可因继发感染、电解质紊乱或衰竭而危及生命。（4）银屑病共病，部分中重度银屑病患者，可罹患血脂异常、糖尿病、代谢综合征、克罗恩病、动脉粥样硬化性心血管疾病和慢性肾脏疾病等共病。（5）有些治疗用药有一定的全身不良反应，如处理不当也有可能影响全身健康。五、银屑病会遗传给后代吗?银屑病存在遗传因素现在已被公认，对于病人和家属来说最关心的是其本身的病会不会继续向下传代。实际上，有遗传因素存在并不等于后代一定得银屑病。家族中没有银屑病的病人还是占绝大多数。这里需要说明两个问题。其一，如果你已患银屑病而家族中并无银屑病病人，你也不必否认遗传因素的存在，因为遗传因素如何起作用是个极其复杂的问题。其二，你若已患银屑病也没有必要提心吊胆地担心后代遗传上这种疾病，因为后代中连续有银屑病出现的家族毕竟是少数。即使后代有病人出现，也不是每个成员都发病，发病的成员毕竟也是少数。况且，这是种客观存在，担心害怕也解决不了问题，因为当前科学尚没有方法能做到预测的程度，很多银屑病病人的祖辈中从来没有发现银屑病病人这个事实，说明了外观健康的人并不一定没有本病的遗传因素存在，也不能保证后代不出现银屑病病人，当然出现的机会毕竟要少一些。银屑病患者的子女发病几率要高一些，但他们当中也有相当部分不发病，甚至在孪生子女中也有一方发病而另一方不发病的。还有一点要说明，有人认为，银屑病病人患病期间生育会遗传给后代，把病治好之后再生育就不会遗传了，这是一种误解。病人携带的遗传因素不会因为疾病是否治愈而改变，相反有许多治疗银屑病的药物具有致畸作用，若用这样的药物治疗使病变消退之后立即怀孕，那就有产生畸胎的危险，这是不足取的。六、银屑病患者怎样对待生育?生儿育女是人生中的一件大事，对银屑病患者来说也是一样。银屑病不会影响生殖系统，对银屑病患者来说与常人不同的是：他们为了控制银屑病而使用各种药物，而这些药物往往对生育是有影响的。由于银屑病在不同患者有着不同的严重程度和临床过程，所以明智的选择是在面临生育的情况时到皮肤科医师那儿获得咨询，他们能根据不同的情况制定不同的治疗策略。一般情况下，为避免新生儿畸形，在妊娠过程中女性患者应停用多数药物，而只用一些外用药，哺乳阶段也是一样。对男性患者来说，有些银屑病药物会影响受精而导致新生儿畸形。每种银屑病药物都有不同的注意事项。例如：维A酸类药物有严重的致畸的副作用，使用此类药物的妇女在停药后三年才能妊娠，这期间必须采取相应的避孕措施。皮肤科医生在为有生育计划的女性患者开药时要尽量不用阿维A。男性患者口服维A酸治疗没有显示对受精有任何影响，阿维A没有致突变作用，所以阿维A对男性患者来说是安全的。甲氨蝶岭（MTX）用于严重或难治性银屑病这是一种致畸剂，能导致流产和新生儿畸形。不管女性和男性在停用MTX12周内都不应该试图妊娠。外用药物，如外用糖皮质激素、蒽林和维生素D3衍生物类药物（卡泊三醇软膏，商品名为达力士），在FDA（美国食品药品管理局）的分类中属C类。这些药对妊娠期患者要慎用。在使用外用药物时要限制剂量，尽量不要用强效的激素类药物，不要用封包治疗。七、银屑病的白色鳞屑是怎样形成的?皮肤是人体最大的器官，从外向内依次分为表皮、真皮和皮下组织三层，其中表皮自下而上分为基底层、棘层、颗粒层、透明层、角质层，其主要细胞成分是角质形成细胞。在表皮中，基底层细胞的分裂周期约为12～19天，大致分为四个阶段：DNA合成前期（G），DNA合成期（S），DNA合后成期（G），分裂（M）。基底层细胞不断分裂、增生，并随着衰老向上推移，经过棘细胞层，达到颗粒层最外层约需14天，最终演变成角质层细胞。角质层细胞由于分化和衰老，已失去细胞核，最后脱落。每个细胞自发生到脱落一般经过28天的周期。由于诸多的原因，银屑病患者受损害部位的表皮角质形成细胞分裂增生加快，基底层细胞的分裂周期仅为1.5天，基底细胞向皮肤的表面即角质层移动的时间仅为3～4天。由于分裂过快，更替时间太短，表皮细胞未完全成熟，就达到皮肤表面，且数量多，互相松散地结合在一起，其间充满空气，在光线折射下，呈现白色外观，且易剥脱。其道理就像水成为松散的雪所呈现的外观一样。八、银屑病患者应如何饮食?人是生命的有机体，生长、发育、代谢离不开水、电解质、蛋白质、糖、脂肪、维生素等，这些物质往往需要从食物中获取，尤其蛋白质，是机体抗病和抗感染的物质基础，需要从禽、畜、鱼类及奶类等动物性蛋白和植物性蛋白的食物中摄取，缺乏或摄入不足，就会影响身体生长、发育，影响机体的正常代谢，造成机体抵抗力下降，容易被各种病原体感染，诱发或加重某些疾病。通过合理的食物调配，供给人体营养素种类齐全、数量充足和比例适宜的膳食，可使人体的营养需要与膳食供给之间建立平衡关系，从而达到合理营养、促进生长发育、预防疾病和增进健康、延缓衰老的目的。银屑病患者往往有大量的皮屑脱落，这些脱落的皮屑中有较高含量的蛋白质和脂质，造成机体大量蛋白质的丢失，而且因表皮细胞代谢加快，消耗了大量的维生素和微量元素，引起机体营养物质相对缺乏。这些营养物质的缺乏和代谢加快，也是银屑病发病和病情加剧的因素之一。因此，银屑病病人应适量补充蛋白质、维生素和多种微量元素，而且皮屑脱落愈多，患病时间愈久，需要补充的量就越大。食物的多样性，如进食禽、畜、鱼等肉类和各种水果、蔬菜等，是获取机体所需各种营养物质最好的方法。由于传统观念对银屑病患者的饮食限制，以及某些食品可诱发或加重银屑病，使得患者往往忌食一些辛辣刺激性食品，只要听说哪种食品可诱发或加重银屑病，不管自己是否对此种食品敏感，以后就不再食用，以致有些患者长期只吃米饭、馒头和咸菜，引起严重的营养不良，而银屑病本身并未因此而减轻，甚至更加严重。所以，如何正确指导患者饮食，是银屑病防治工作中不可忽视的一个方面。经研究证实，牛、羊、鹿等畜肉食品含有丰富的花生四烯酸，而银屑病的皮损中含有高于正常人皮肤20多倍的花生四烯酸，这些化学物质在体内代谢后转变成白三烯，是银屑病重要的致炎物质。因此，银屑病患者应忌食花生四烯酸含量较高的畜肉食品，以免体内致炎物质增多，而加重银屑病皮损的炎症。但也并非所有花生四烯酸含量高的食品都能促使银屑病病情加剧，如鱼油中也有较高含量的花生四烯酸，在体内代谢后的产物则可抑制血小板聚集，减少白三烯B4合成，从而降低炎症细胞的趋化性，抑制细胞因子的产生，所以食用深海鱼类食品对银屑病的病情缓解有利，临床用鱼油治疗银屑病也有较好的疗效。专家建议，除某些食品，如牛肉、羊肉、鹿肉、狗肉等可诱发或加重银屑病外，其他食品尚无证据表明可诱发或加重银屑病，部分惠者的发病与食用某种食品有关，多数纯属巧合。但也并非让所有银屑病患者过多食用某些食品，而应该根据患者具体情况而定.若重者对某种食品过敏或食用某种食品后瘙痒加剧、皮肤发红、出现新发皮疹等，则应避免再次食用。一般在银屑病的病情进展期患者应少食或禁食鱼腥海味及辛辣刺激性食品，多食用一些豆制品、蔬菜和水果等待病情稳定或缓解后，再根据自身情况选择性“忌口”，而且要个体化，不能一概而论。高脂肪、高糖类食物对健康人都是不利的，对银屑病患者当然更不利。血脂较高的患者，应低脂饮食。同时暴饮暴食对健康有损无益，银屑病患者更应避免。维生素对人体是很重要的，例如维生素C、维生素A、复合维生素B、维生素D和维生素E都是不可缺少的。因此，平时应该多吃含维生素丰富的蔬菜和水果，尤其是冬天更应注意。总之，科学而合理的膳食，有利于身体健康和银屑病患者的康复。一般来说，大量喝酒对身体不利，同时也有可能诱发银屑病，尤其是在生气、情绪不好的时候，千万不要喝闷酒，喝闷酒很容易诱发银屑病。我们建议银屑病患者尽量不要喝酒或少喝酒，因为酗酒对身体总是不利的。至于抽烟，还是以不抽为好。因为抽烟不仅吸入尼古丁对身体有害，而且容易引起嗓子发干，导致上呼吸道慢性感染，容易诱发银屑病。所以银屑病患者最好少喝酒，别抽烟，这样既有利身体健康又节省开支。九、得了银屑病应该怎么办?要知道银屑病是一种普通的疾病，一般情况下并不影响全身健康，要放下思想包袱，以一种“既来之则安之”的态度泰然处之，保持乐观的情绪，树立战胜疾病的信心，采取正确而积极的治疗态度。要到正规医院的皮肤科就诊治疗，有条件时可到大一点的医院皮肤科找专科医生咨询，能与专科医生建立相对固定的复诊或通讯联系则更好。切勿轻信“包治、根除”的宣传，不可病急乱投医。对那些声称能彻底根治的行医者不能相信。要在医生的指导下进行正规的治疗，合理选择治疗方法以清除皮损、控制复发。要注意查找并去除生活中的一些不利因素，如吸烟、饮酒、焦虑、抑郁等。清除病灶，积极治疗感染伤口及炎症，尤其是扁桃体化脓肿大。切除经常发炎的扁桃体，可利于银屑病的治疗及预防。适当的休息及运动，锻炼自己的体魄，增强抵抗力，如太极拳锻炼等。十、有治疗银屑病的好药吗？这个问题如果放在几年前还真不好回答，现在我可以回答：有，生物制剂。随着科技发展、医学的进步，生物制剂的应用，颠覆了对银屑病传统治疗的认识。如果患者的病情需要，没有结核、肝炎、肿瘤等禁忌；如果患者经济条件允许，能够承担较高的药物费用，生物制剂就是治疗银屑病的好药。生物制剂是以微生物、细胞、动物或人源组织和体液为原料，应用传统技术或现代生物技术制成，用于人类疾病的预防、治疗和诊断。生物制剂是一种治疗银屑病的靶向药物，可迅速抑制炎症和阻止病情进展。近年来银屑病的生物治疗取得了较大的进展，一系列针对特异性靶点的生物制剂及小分子药物相继被研制出来，并显示出良好的疗效和安全性。目前已纳入我国医保药品目录用于银屑病临床治疗的生物制剂类药物有阿达木单抗、司库奇尤单抗（可善挺）、乌司奴单抗、依奇珠单抗、古塞奇尤单抗等。生物制剂的安全性高、疗效好，价格也在不断降低，医保可按比例报销一定费用，给饱受煎熬的银屑病患者尤其是中重度患者带来了新的希望。新的治疗方法也要积极接受，传统的治疗方法也不能丢，具体治疗要视病情等，适合的才是好的。

我市人口老龄化问题严重：按照国际通用定义，一个国家或地区65岁及以上老年人口比重超过7%定义为老龄化社会。第七次人口普查公报显示：中国60岁及以上的老年人口已达2.64亿人，占总人口的18.7%；而65岁及以上的老年人口达到1.91亿人，占总人口的13.5%。山东省常住人口为10152.7万人，60岁及以上的人口为2122.1万人，占20.90%；而65岁及以上人口达到1536.1万人，占15.13%。淄博市常住人口为470.4万人（排全省第十一位），60岁及以上的人口为109.3万人，占23.24%；而65岁及以上人口达到77.6万人，占16.5%。我国老年人口规模庞大，老龄化进程明显加快，人口老龄化问题严峻。瘙痒是最常见的皮肤病自觉症状：引起瘙痒的原因非常复杂，出现瘙痒的疾病众多，瘙痒影响睡眠，影响患者生活质量，有些患者甚至“痒不欲生”，因为搔抓继发其他疾病。常见的老年皮肤瘙痒性疾病：老年皮肤瘙痒症：年龄≥60岁（我国60周岁以上公民属于老年人）、仅有皮肤瘙痒而无明显原发疹、每日或几乎每日瘙痒持续6周以上。老年皮肤瘙痒症可累及全身或局部皮肤。老年皮肤瘙痒原因：1.免疫衰老；2.皮肤屏障功能受损；3.老年神经病变。老年特应性皮炎（AD）：具有独特的临床特征：一般不具有儿童AD典型的肘窝和腘窝皮损，更多见于四肢伸侧、面颈部、躯干，具有“反向”特征。皮疹类型更独特：较多见结节性痒疹、头颈部湿疹、钱币状湿疹、红皮病等。皮肤干燥较常见。其他表现，如面部红斑、外侧眉毛缺失、颈部色素沉着等。AD张氏诊断标准：病程超过6个月的对称性湿疹；特应性个人史和/或家族史（包括湿疹、过敏性鼻炎、哮喘、过敏性结膜炎等）；血清总IgE升高和/或外周血嗜酸性粒细胞升高和/或过敏原特异性IgE阳性（过敏原特异性IgE检测2级或2级以上阳性）。确定标准：符合第1条，另外加第2条或第3条中的任何1条即可。治疗：需要个体化治疗。首先要结合病史、症状、体征和必要的辅助检查明确诊断，还要充分考虑老年人多患有冠心病、高血压、糖尿病等基础疾病。2024.05.04补充修改。

2024年3月中旬，医保局要求双通道药品不再使用手写处方，需要开具电子流转处方。用药前筛查：T-SPOT检查或PPD试验（结核菌素试验）；乙肝五项、乙肝DNA、丙肝抗体抗原检查、HIV检查、梅毒检查等；血常规、C反应蛋白、血沉、肝功、肾功；胸部CT或胸片；ANA；等等。责任医生开具检查单，早上空腹、9点之前采血，约3到5个工作日出全结果。责任医师根据检查结果评估是否用可善挺等药物治疗。用药前评估医保处备案：准备材料1.医保指定责任医生特药评估表（一式三份）签字并加盖医院医保科公章。2.指定责任医生开具电子流转处方。3.身份证。4.医保卡。5.门诊或住院病历（若有住院病历可以准备）6.检查报告单。当地医保处或市医保处办理（带评估表，身份证，医保卡，病历）（放管服惠民政策，此项已省去）。购买和报销：医保指定可报销药店。淄博市目前报销政策:患者自付15%，剩余85%，分别按照医保分类进行报销。居民报销60%职工报销70%退休职工报销80%。2023年3月1日可善挺由每支1188元，降为870元。医保结算后：每支150mg退休：278职工：352居民：426使用：第一个月：0-1-2-3-4一周一次，一次两支（60公斤以下可以1支）皮下注射（自动笔可在医生指导下自己注射）；第二个月开始，一月一次，一次两支。疗程：约6个月到2年或更长期（因人而异）。用药期间复查：根据患者具体情况需要定期（1个月、3个月、6个月、12个月）复查相关指标。打了生物制剂针，皮损是不是可以完全清除？不同的生物制剂有效率不同。以目前已有的中国临床试验数据为参考，总体来说，随着以白介素类（IL）为靶点的新一代生物制剂的问世，生物制剂的疗效确实得到了提升。阿达木单抗（TNF-α抑制剂）：治疗12周时，PASI75为77.8％乌司奴单抗（IL-12/23抑制剂）：治疗12周时，PASI75为82.5％司库奇尤单抗（IL-17A抑制剂）（可善挺）：治疗12周时，PASI75为97.7％PASI75表示治疗后PASI评分较治疗前改善了75%及以上，这类患者尚未达到100%，那么完全清除的患者占比会更少些。由此可见，即使打了生物制剂也不一定能达到完全清除。所以，如果患者使用某款生物制剂的时间8周或更长，皮损没有100%清除，也属于正常情况。

中华医学会皮肤性病学分会银屑病专业委员会 【引用本文】中华医学会皮肤性病学分会银屑病专业委员会. 中国银屑病诊疗指南（2018简版）[J]．中华皮肤科杂志，2019, 52（4）: 223-230. doi：10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2019.04.001 【关键词】 银屑病； 指南； 诊断； 治疗 银屑病是一种遗传与环境共同作用诱发、免疫介导的慢性、复发性、炎症性、系统性疾病，典型临床表现为鳞屑性红斑或斑块，局限或广泛分布，无传染性，治疗困难，常罹患终身。 一、流行病学 银屑病患病率在世界各地有显著差异。欧美患病率为1%～3%［1-2］；我国1984年报告银屑病患病率为0.123%［3］，2008年调查6个城市患病率为0.47%，依此推算，中国银屑病患者约在600万以上［4］。银屑病可发生于各年龄段，无性别差异。30%的患者有家族史，多数患者冬季复发或加重，夏季缓解。 二、诊疗现状 典型皮损易于诊断。若医生对疾病理解不全面或对临床体征缺乏综合分析能力，易造成误诊。银屑病的治疗以控制症状、改善生活质量为主。 三、本次指南的编写背景 中华医学会皮肤性病学分会银屑病专业委员会按照循证医学原则，在《中国银屑病治疗指南（2008版）》和《中国银屑病治疗专家共识（2014版）》的基础上［5-6］，参考国内外最新指南，并结合我国国情，邀请西医和中医领域权威专家组成指南编写委员会，制定出包括中医药治疗在内的具有中国特色的《中国银屑病诊疗指南》，指导我国银屑病诊疗行为。 四、本指南的适用范围及有关声明 本指南供皮肤科医生及其他涉及银屑病诊疗的医生使用。在编写过程中，尽可能纳入当前有循证医学证据的银屑病诊疗信息，但因取舍标准难以完全统一，指南仍有不尽人意之处。我们鼓励读者学习该指南发布后出现的新知识。 五、病因及发病机制 尚未完全清楚。西医认为病因涉及遗传、免疫、环境等多种因素，通过以T淋巴细胞介导为主、多种免疫细胞共同参与的免疫反应，引起角质形成细胞过度增殖、关节滑膜细胞与软骨细胞炎症发生。中医认为本病多属血分热毒炽盛，营血亏耗，瘀血阻滞，化燥生风，肌肤失养。 六、银屑病的诊断、分型与分期 西医诊断主要依据皮疹特点（包括皮疹形态、境界和分布等）和病史（包括发病情况、演变及消长规律、伴随症状和治疗反应等），结合既往史和家族史，必要时可借助组织病理和影像学技术（如皮肤镜等）明确诊断。 1. 寻常型银屑病： （1）点滴状银屑病：诊断依据：①起病急，皮疹为0.3～0.5 cm大小丘疹、斑丘疹，色泽潮红，覆以鳞屑，广泛分布；②发疹前常有咽喉部链球菌感染病史；③白细胞计数及中性粒细胞比例升高，抗链球菌溶血素O升高；④经适当治疗，皮疹在数周内消退，少数转为慢性病程。 （2）斑块状银屑病：最常见的类型，约占90%。诊断依据：①皮疹基本特点为境界清楚的暗红色斑块或浸润性红斑，上附白色、银白色鳞屑；②查体见“蜡滴现象”、“薄膜现象”、“点状出血现象”（Auspitz征）和“束状发”等；③皮疹好发于头皮、背部和四肢伸侧；④伴或不伴瘙痒；⑤进行期可有同形反应；⑥皮损反复发作，多数冬重夏轻。 （3）分期：①进行期，旧皮损无消退，新皮损不断出现，皮损炎症明显，周围可有红晕，鳞屑较厚，有“同形反应”；②静止期，皮损稳定，无新发皮损，炎症较轻，鳞屑较多；③退行期，皮损缩小或变平，炎症基本消退，遗留色素减退或色素沉着斑。 （4）疾病严重度分类：①轻度，皮损面积 < 3%体表面积（BSA），甚少影响患者生活质量，基本无需治疗，皮肤病生活质量指数（DLQI）2～5分；②中度，皮损累及3%～10% BSA，影响生活，患者期望治疗能改善生活质量，DLQI 6～10分；③重度，皮损面积 > 10% BSA，极大地影响患者生活质量，DLQI > 10分。 2. 脓疱型银屑病： （1）局限性脓疱型银屑病：①掌跖脓疱病：掌跖部位红斑基础上发生脓疱，伴或不伴其他部位银屑病皮损，病理示表皮内中性粒细胞聚集形成脓疱；②连续性肢端皮炎：指（趾）末端发生的红斑、脓疱，常有外伤等诱因，可从1个指（趾）逐渐累及多个指（趾），甲脱落、萎缩，病理同掌跖脓疱病。 （2）泛发性脓疱型银屑病：①迅速出现针尖至粟粒大小、淡黄色或黄白色浅在性无菌性小脓疱，密集分布；②片状脓湖，全身分布，肿胀疼痛；③红皮病改变、关节和指（趾）甲损害；④寒战和高热（呈弛张热型）。 3. 红皮病型银屑病： 诊断依据：①一般有其他类型银屑病病史；②疾病本身加重或由于用药不当或其他刺激诱发病情急剧加重，发生弥漫性红斑、肿胀和脱屑，皮损大于90% BSA；③有时仍可见寻常型银屑病皮损；④可伴发热等系统症状和低蛋白血症。 4. 关节病型银屑病： 诊断依据：①一般有其他类型银屑病病史；②指（趾）关节、四肢大关节或脊柱及骶髂关节肿痛，可有明显“晨僵”现象；③X线、核磁共振成像和B超等影像学检查示附着点炎，受累关节腔积液、滑膜增厚，严重者出现关节变形、关节腔狭窄或骨质破坏；④C反应蛋白升高，红细胞沉降率加快，类风湿因子常阴性，脊柱或骶髂关节受累者HLA-B27常阳性。 5. 中医辨证诊断： 基本证型包括血热证（见于进行期，炎症为主）、血瘀证（见于静止期，增生为主）、血燥证（见于退行期，皮肤屏障功能障碍为主）、热毒炽盛证（见于红皮病型或泛发性脓疱型）、湿热蕴结证（见于局限性脓疱型）和风湿痹阻证（见于关节病型）。各证型间可互相转化、演变、兼夹。 七、银屑病共病 银屑病不仅是一种皮肤病，更是一种系统性疾病。特别是中、重度患者，可罹患高脂血症、糖尿病、代谢综合征、克罗恩病和动脉粥样硬化性心血管疾病等系统性疾病。 八、银屑病的治疗目的和原则 治疗目的：控制和稳定病情，减缓向全身发展的进程；消除或减轻红斑、鳞屑、斑块等皮损；避免复发或诱发加重的因素；减少不良反应；提高生活质量。 银屑病有局部治疗、物理治疗和系统治疗等多种疗法。临床医师应权衡利弊，根据个体病因、疾病亚型、严重程度和治疗要求合理制定治疗方案。对中、重度银屑病患者，若单一疗法效果不佳，应予联合、交替或序贯治疗。 治疗原则：①正规，强调使用指南推荐的治疗药物或方法；②安全，以确保安全为首要，尽量避免不良反应；③个体化，应综合考量患者的病情、需求、耐受性、经济承受能力、既往治疗史和药物不良反应等制定合理的治疗方案。 九、银屑病的局部治疗 1. 外用药物治疗： 常用于轻度银屑病患者。优点是药物直接作用于皮损，起效快，使用方便，全身不良反应少。缺点是长期使用可出现局部不良反应，皮损泛发者使用不便，患者依从性差异较大。 应根据皮损特点和患者需求，选择不同种类及剂型的外用药物。常用外用药物包括润肤剂、保湿剂、维生素D3衍生物、维A酸类、糖皮质激素、钙调磷酸酶抑制剂、抗人白细胞介素8（IL-8）单克隆抗体和焦油制剂等。复方制剂可提高疗效、减轻不良反应，便于患者使用，如复方卡泊三醇（卡泊三醇 + 倍他米松）、复方丙酸氯倍他索（维A酸 + 丙酸氯倍他索）及复方他扎罗汀（他扎罗汀 + 倍他米松）等。 皮肤屏障功能不全与银屑病的复发密切相关，因此保护皮肤屏障在预防银屑病复发中至关重要。坚持外用含神经酰胺/类神经酰胺的保湿剂能降低银屑病复发率和减轻复发时的严重程度。目前，非药物局部保湿剂是国际公认的治疗银屑病的一种标准化辅助治疗方法。 2. 光疗： 紫外线包括长波紫外线（UVA，波长320～400 nm）、中波紫外线（UVB，波长290～320 nm）和短波紫外线（UVC，波长180～290 nm）。临床应用最广泛的是窄谱UVB（NB-UVB），适用于中重度寻常型银屑病、关节病型银屑病。红皮病型和脓疱型银屑病患者慎用。 NB-UVB治疗方法：首先测定患者的最小红斑量（MED）；初始剂量以0.5～0.7 MED照射；每周治疗3次。根据患者照射后的反应，递增前次剂量的10%～20%或固定剂量（0.05 J/cm2或0.1 J/cm2）；治疗后如无明显红斑，可递增照射剂量；出现轻度红斑，维持原剂量照射；出现中、重度红斑，待红斑消退可继续治疗，但照射剂量需减前次剂量的10%～20%；出现痛性红斑或水疱，应暂停治疗并作对症处理。减量：皮疹消退超过80%时，可减少至每周2次，维持1个月，然后每周1次，维持1个月，最后每2周1次，维持2个月以上，剂量视患者接受照射后的反应和耐受情况减少15%～25%。总治疗时间需要4个月或更长。 UVA联合光敏剂补骨脂素（psoralen）治疗（简称PUVA）及308 nm准分子激光和308 nm滤过紫外线可用于局限性顽固皮损［7-11］。 3. 中医外治法： 分为中药外治法和非药物疗法。中药外治法包括涂擦、封包、药浴、熏蒸、溻（渍）和穴位注射疗法等。非药物疗法包括火罐、针刺、穴位埋线、火针、三棱针和耳针疗法等。应辨证施治，掌握适应证、禁忌证和操作规范。 十、银屑病的系统治疗药物 1. 甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）：MTX对中重度斑块状、关节病型、红皮病型、泛发性脓疱型银屑病均显示较好的疗效，对甲银屑病和掌跖部位银屑病也有疗效。在光疗、光化学疗法和其他系统治疗无效时尤为适用。常用推荐剂量为5～25 mg/周，起始剂量2.5～7.5 mg/周，可单次口服或分3次口服（每12小时服药1次，每周连续服药3次），每2～4周增加2.5 mg，逐渐增加剂量到15～25 mg/周［12］。病情控制后至少维持1～2个月后逐渐减量，每4周减2.5 mg，直到最小维持量。MTX疗效在12周或16周较好，如无明显疗效，则停止治疗改用其他药物治疗。MTX治疗期间须定期检测血常规、肝肾功能。若连续累积剂量大于1 500 mg，须定期检测Ⅲ型前胶原氨基末端肽（PⅢNP），预防及监测肝纤维化。使用MTX治疗的患者是否补充叶酸目前观点不一［13-14］，建议补充叶酸者认为可以减少MTX的不良反应，不会降低疗效［15］。补充叶酸有两种建议，一是1 mg/d连用5 d，二是5 mg/12 h每周3次，在最后1次服用MTX后12 h开始服用［16-17］。 2. 环孢素（cyclosporine A）：环孢素对各型银屑病均有效，推荐用于严重病例和其他疗法失败的中重度银屑病患者。 环孢素常用推荐剂量为3～5 mg/kg-1/d-1，可用每日2次的给药方法［18］。治疗银屑病的推荐起始剂量一般为2.5 mg/kg-1/d-1，治疗4周，接着按每2周增加0.5 mg/kg-1/d-1至最大剂量5 mg/kg-1/d-1。如果患者服用可以耐受的最大剂量超过6周后还没有满意的疗效则必须停药［19］。症状控制后逐渐减量，每2周减0.5～1 mg/kg-1/d-1，直至最低有效剂量维持治疗。环孢素逐渐减量比突然停用复发率低、缓解期长［20-21］。环孢素停药后病情易反复，常在2周至2个月内恢复到治疗前的程度，故应小剂量长期维持治疗。 环孢素使用方法：①间歇式短程疗法（intermittent short-term therapy），短期口服环孢素 （12～16周）至银屑病症状明显改善后停止用药［18，20，22］；②持续性长程疗法，CyA初始剂量为4 mg/kg-1/d-1，当临床症状明显好转或基本治愈后，继续以最低剂量治疗，以维持疗效［23］，维持剂量一般为3～3.5 mg/kg-1/d-1 ［24］；③救援疗法（rescue therapy），指对于一些重度银屑病患者短期使用环孢素治疗，使环孢素快速发挥其治疗作用，接着用其他药物替代治疗，作为“救援” 或“桥接”治疗［25］，主要用于红皮病型银屑病、亚红皮病型银屑病及泛发性脓疱型银屑病的治疗；④交替治疗（rotational therapy），为了减少环孢素持续用药治疗的时间和可能的不良反应，可交替使用其他系统药物治疗（如阿维A、延胡索酸酯、MTX、霉酚酸酯）［22，25］。 对儿童和青少年患者，建议在严重病例用其他药物治疗无效的情况下慎重使用。肾毒性和高血压是被高度关注的不良反应。短期治疗时间2～4个月，长期治疗时间不超过2年［18，25-26］。 3. 维A酸类：主要适用于斑块状、脓疱型和红皮病型银屑病，对关节病型银屑病疗效欠佳。阿维A口服常用推荐剂量为0.5～1.0 mg/kg-1/d-1，最好与食物同服，可加强药物吸收。治疗常用的剂量为30～50 mg/d［27-28］。阿维A治疗斑块状银屑病的推荐起始剂量为10 ~ 20 mg/d，持续2～4周，逐渐增加至达到皮损明显改善，最大剂量不超过1.0 mg/kg-1/d-1 ［29］。维持剂量个体间差异较大，视患者情况而定。联合治疗时，建议剂量低于30 mg/d。育龄期妇女、老年人、儿童及青少年患者慎用，孕妇禁用。 4. 生物制剂：近年来，针对细胞炎症因子的单抗类生物制剂相继被用于对传统系统药物反应不佳、严重影响生活质量、伴有明显关节症状的中重度银屑病患者的治疗，呈现良好的疗效和安全性。目前用于银屑病临床治疗的生物制剂包括肿瘤坏死因子α拮抗剂（依那西普、英夫利西单抗、阿达木单抗）、IL-12/23拮抗剂（乌司奴单抗）和IL-17A拮抗剂（司库奇尤单抗）。 （1）依那西普（etanercept）：推荐25 mg每周2次或50 mg每周1次皮下注射［30］。儿童（4～17岁）用药剂量为每周0.8 mg/kg［31］。一般于给药后1 ~ 2个月起效，治疗停止后病情仍有继续改善的可能。 （2）英夫利西单抗（infliximab）：推荐静脉给药5 mg/kg，分别在第0、2、6周给药，此后每8周给药1次。一般于给药2周后即可出现疗效，通常于第10周时达到最佳疗效［32-33］。 （3）阿达木单抗（adalimumab）：推荐起始剂量80 mg皮下注射，第2周40 mg，以后每2周40 mg。治疗后2周即显效，一般于12 ~ 16周达到最佳疗效［34-35］。 （4）乌司奴单抗（ustekinumab）：推荐第0和4周，45 mg（体重 ≤ 100 kg）或90 mg（体重 > 100 kg）皮下注射，此后每12周重复用药1次，若疗效欠佳，可增加用药剂量或者每8周用药1次［36-37］。 （5）司库奇尤单抗（secukinumab）：目前国内正在进行Ⅲ期临床试验。推荐用法：第0、1、2、3、4周300 mg皮下注射，之后300 mg每月1次维持［38］。（注:该药于2019年4月1日在中国上市，售价2998元/支，2021年3月1日降价为1188元/支，且进入医保） 5. 中医内治法：选择中医治疗的轻中度银屑病患者以中医内治法为主，重度、脓疱型、红皮病型、关节病型银屑病推荐中西医结合治疗。点滴状和斑块状银屑病在进行期以清热凉血为主，静止期、退行期以养血润燥、活血化瘀为主；红皮病型或泛发性脓疱型银屑病治以泻火解毒；局限性脓疱型银屑病治以清热利湿解毒；关节病型银屑病治以祛风除湿通络。 复方青黛胶囊（丸）、郁金银屑片、银屑灵、银屑冲剂、克银丸、消银颗粒、消银片等复方中成药常用于银屑病的治疗，但尚需积累循证医学证据。雷公藤制剂、昆明山海棠、白芍总苷、复方甘草酸苷、甘草甜素及甘草酸等单方或单体中成药或植物提取药辅助治疗银屑病有效。复方甘草酸苷可用于预防或减轻某些系统药物治疗引起的肝脏损害。 十一、银屑病的治疗方案 治疗方案的选择旨在有效控制疾病、降低药物不良反应和提高患者依从性。在此原则下，针对个体制定基于各种治疗药物或手段的序贯、联合或替换疗法。 十二、各型银屑病的治疗 1. 点滴状银屑病： 主要以外用药或光疗为主。 维生素D3衍生物：他卡西醇适用于急性点滴状银屑病，可与弱效或 中效糖皮质激素联用或单用，也可与UVB联合。 糖皮质激素：可选用弱效或中效糖皮质激素（如氢化可的松/糠酸莫米松/丙酸氟替卡松软膏等），也可与他卡西醇或UVB联合。 光疗：优先选择NB-UVB；联合保湿剂、糖皮质激素或维生素D3衍生物疗效更好。 部分点滴状银屑病患者与链球菌感染相关，扁桃体切除可能会改善病情、延长缓解期、提高疗效。 系统治疗包括抗生素和中医中药等。维A酸类和免疫抑制剂治疗有效，但需慎重。 2. 斑块状银屑病： 轻度患者以局部治疗为主，大多能有效控制病情。外用制剂包括维生素D3衍生物、维A酸类、中效或强效糖皮质激素及钙调磷酸酶抑制剂等。局部光疗也可选用。单一用药不良反应明显或疗效不好时，可选择两种或多种药物交替或联合。常用联合方案包括：维生素D3衍生物 + 钙调磷酸酶抑制剂、糖皮质激素 + 维生素D3衍生物、糖皮质激素 + 维A酸类等。 中重度患者需系统治疗或光疗。药物包括维A酸类、免疫抑制剂（如MTX、环孢素、雷公藤制剂）和生物制剂等。系统治疗可联合局部用药以提高疗效。皮损广泛者可采用光疗（如NB-UVB或PUVA）。 3. 红皮病型银屑病： 需要系统治疗和评估患者的整体情况。药物包括维A酸类、MTX、环孢素和生物制剂等。阿维A及MTX对红皮病型银屑病长期疗效好，但起效较慢，逐渐减量可有效预防复发。病情重、不稳定的患者推荐使用环孢素或生物制剂。 一般不推荐局部或系统应用糖皮质激素，除非患者出现严重中毒症状并危及生命。病情严重紧急时应系统用糖皮质激素控制急性炎症，病情控制后逐渐减量至停用。如患者合并发热、低蛋白血症、水电解质紊乱、继发感染和肝功能异常等，应注意监测全身状况，予营养支持、维持水电解质平衡、防治感染及保肝等。同时注意保护心、肾和中枢神经系统等重要脏器或系统的功能。 4. 脓疱型银屑病： 泛发性患者可选维A酸类、MTX、环孢素和生物制剂等。阿维A是泛发性脓疱型银屑病的标准治疗药物，在急性病情控制后逐渐减至小剂量维持。对于重症患者，可选用生物制剂或环孢素作为初始治疗，待病情控制后可改用维A酸类或MTX维持。 糖皮质激素能够快速控制脓疱蔓延、缓解全身症状，但使用须谨慎，建议只在病情特别严重、危及生命，且其他措施疗效不佳或有禁忌的情况下慎重选用。推荐与阿维A或免疫抑制剂联合，取得满意疗效后逐渐减量至停用。 局部用药以保护为主，脓疱未破时可用炉甘石洗剂减轻肿胀，脓疱破后以清洁皮肤为主。局限性脓疱型银屑病除局部治疗外，也可参考使用系统治疗。 5. 关节病型银屑病： 目的是控制炎症、预防关节损伤和失能。应充分评估患者的关节损害类型及严重程度。治疗包括适当休息，避免过度劳累加重关节损伤，鼓励适度关节功能锻炼。系统药物包括非甾体类抗炎药、MTX和生物制剂等。雷公藤制剂和白芍总苷可减轻关节炎症状。 十三、特殊部位银屑病的治疗 1. 头皮银屑病：累及45%～80%的患者，多为首发，也可单独患病。皮损鳞屑较厚，常超出发际，可见“束状发”。煤焦油类、水杨酸类洗发产品有辅助治疗作用。外用糖皮质激素对轻、中、重度患者均有效，推荐中效至强效糖皮质激素，开始每日2次，逐渐改为每日1次。维A酸类和卡泊三醇的疗效次于强效糖皮质激素，但长期使用耐受性好、风险小，是外用糖皮质激素的首选配伍。 中重度患者亦可予系统治疗，可选用阿维A、MTX、环孢素或生物制剂。 2. 甲银屑病：可发生于各型银屑病。90%的关节病型银屑病患者有甲改变（如点状凹陷、油滴征、甲剥离、甲溶解、甲下角化过度等）。常用强效或超强效糖皮质激素治疗，对甲母质受累所致的甲损害效果较好，每日外用1～2次。卡泊三醇对甲床受累所致的甲损害效果较好。他扎罗汀对甲剥离和甲凹点疗效较好，需封包以加强疗效，常见不良反应为红斑、局部刺激、脱屑和甲沟炎。甲周注射小剂量曲安奈德对改善甲母质受累所致的甲损害疗效明显。环孢素是治疗甲银屑病效果最好的经典用药。 3. 反向银屑病：皮损累及腋窝、乳房下褶、腹股沟、生殖器和会阴部等皱褶区域。以局部治疗为主，必要时应用物理治疗，一般不采用系统治疗。首选低中效糖皮质激素，维持阶段选更低效的糖皮质激素，并逐渐以维生素D3衍生物或钙调磷酸酶抑制剂替代，不主张用强效或超强效糖皮质激素。生殖器部位皮损应选用弱效糖皮质激素（如氢化可的松）及中效或软性糖皮质激素（如糠酸莫米松和丁酸氢化可的松）。钙调磷酸酶抑制剂对黏膜部位损害有效。 系统治疗只用于重症或合并其他类型银屑病或病情严重影响患者生活质量时，可选用MTX、环孢素和维A酸类等。 十四、特殊人群银屑病的治疗 1. 儿童银屑病：轻度银屑病患儿通常只需局部治疗，推荐常规使用润肤剂。糖皮质激素应用最广泛。维生素D3衍生物也常用于儿童轻、中度银屑病。钙调磷酸酶抑制剂多用于面部、生殖器和皱褶部位，可单用或与糖皮质激素联用。 泛发性斑块状或点滴状银屑病和掌跖脓疱病可选用光疗。NB-UVB对点滴状和小斑块状银屑病比大斑块状银屑病效果好，应注意长期光疗的潜在致癌风险。常用的系统药物包括维A酸类、MTX、环孢素和生物制剂。关节病型患儿首选MTX或生物制剂。注意必须让监护人了解所选方案可能出现的不良反应及进行长期监测的必要性。 2. 孕妇及哺乳期妇女银屑病：润肤剂和保湿剂是妊娠及哺乳期最安全的基础用药。外用糖皮质激素可酌情选择。孕前至孕期全程小面积使用弱效或中效糖皮质激素相对安全，禁止大面积使用。不建议孕期外用维生素D3衍生物。避免在孕早期系统应用糖皮质激素。 3. 老年银屑病：谨慎选择外用糖皮质激素，对于屈侧皮肤，应避免使用刺激性外用药。复方制剂可减少不良反应，提高疗效，用药方便，依从性高。外用药物疗效不佳，且因合并症和相关风险因素不宜应用系统药物者，建议光疗。 维A酸类可用于无严重肝肾功能不全的老年患者，需注意甘油三酯升高的风险。而环孢素在老年人中经肾脏排泄减少，应谨慎使用。 十五、以患者为中心的心理治疗、疾病管理与预防 1. 心理治疗： 心理治疗是指用心理学方法，通过语言或非语言因素，对患者进行训练、教育和治疗，以减轻或消除身体症状，改善心理精神状态，适应家庭、社会和工作环境。银屑病也是一种心身疾病，心理因素在银屑病的诱发、发展及治疗中具有重要作用，对银屑病患者健康相关生存质量（health-related QoL，HRQoL）的影响与对癌症、心力衰竭、糖尿病和抑郁症HRQoL的影响相当［39］。多数银屑病患者常表现为焦虑、紧张、抑郁、自卑等心理，银屑病反复、迁延的特点致部分患者对治疗失去信心，进而中断治疗，引起焦虑烦躁等心理反应，进一步加重病情。银屑病本身是一种损容性疾病，易使患者产生自卑心理，严重影响社会生活，明显增加自杀率及死亡率。因此，心理治疗是银屑病治疗中不可或缺的一部分。 心理治疗主要分为以下四部分，①健康宣教干预：加强患者对疾病本身的认识，指导患者规范、合理用药；②护理服务干预：优化医患关系，融入人文关怀，操作规范，协助患者服药擦药；③特定心理干预：根据患者的具体情况进行针对性的心理疏导及行为干预，包括放松训练（心情放松、腹式呼吸、音乐及肌肉放松法）、集体心理干预及生物反馈疗法；④系统性心理干预：通过医护人员的语言、表情、姿势、行为及关怀等来影响和改善患者的情绪，解除其顾虑和烦恼，增强战胜疾病的意志和信心，达早日康复的目的。 2. 为患者提供有针对性的医学教育： ①要让患者认识到银屑病是一种慢性疾病，虽然严重影响生活质量，但无传染性，若能及早合理治疗，可提高生活质量，一般不危及生命；②要让患者相信科学，充分认识到银屑病是由不良生活习惯、心理压力、感染或环境因素诱发或加重的疾病，不要听信偏方，盲目寻求根治；③对患者进行有针对性的健康管理，倡导健康的生活方式，鼓励患者到当地医院的银屑病门诊就诊，进入随访队列，接受个体化的治疗和健康教育。 3. 向全社会普及医学知识： 加强对全社会的科普宣传，让大众知晓银屑病是一种无传染性的慢性疾病，给予患者理解和尊重，消除患者的心理顾虑。虽然银屑病有遗传因素存在，但现有的研究并未指出其遗传的必然性。 4. 预防： 银屑病的发生

中国医师协会皮肤科医师分会规范化诊疗工作委员会,中国医学装备协会皮肤病与皮肤美容专业委员会皮肤外科装备学组和皮肤光治疗学组. 窄谱中波紫外线家庭光疗临床应用专家共识[J]． 中华皮肤科杂志，2019, 52（3）: 156-161. doi：10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2019.03.002 【关键词】 紫外线疗法； 白癜风； 银屑病； 皮炎，特应性； 指南； 家庭光疗； 窄谱中波紫外线 窄谱中波紫外线（NB-UVB）因其治疗如银屑病、白癜风等疾病具有确切的疗效和较高的安全性，已成为临床紫外线光疗最常用的方法。然而医院内光疗对治疗地点与时间的特定要求，给需要较长期治疗的患者带来不便。1979年，Lark和Swanbeck［1］首次报道了宽谱中波紫外线（BB-UVB）家庭光疗的应用以来，家庭光疗逐渐被医生和患者认可。随着光源的发展，所使用的治疗光谱也转为疗效更好、安全性更高的NB-UVB［2-4］。2006年首个可供患者自行操作使用的NB-UVB家庭光疗仪获得我国食品药品监督管理局批准，取得产品注册证。目前，家庭光疗在国内已经在临床得到广泛应用，但尚无统一规范。为保障NB-UVB家庭光疗的安全性及有效性，本共识以近年来国内外相关的临床研究及相关指南为依据，对NB-UVB家庭光疗的临床规范应用提出具体建议，供临床医生在指导患者正确选择和使用NB-UVB家庭光疗的临床实践中参考。 一、NB-UVB、家庭光疗定义 1. NB-UVB：通常将1988年首次用于临床的由荧光灯管发出、峰值为（311 ± 2） nm的UVB定义为 NB-UVB，其特征是85%以上的紫外线能量集中在波峰311 nm附近，波长＜290 nm的能量极少，只占总能量0.1%［5］。随着光源技术的发展，现已出现峰值为304 nm、308 nm等其他光谱较窄的UVB新光源。广义而言可将主要能量集中在296～313 nm的UVB统归为临床使用的NB-UVB范畴。 2. 家庭光疗：指在医生指导下，由患者在家中自行使用专业家庭光疗产品进行治疗的方式。进行家庭光疗的患者应该经专业人员指导，理解并掌握家庭光疗仪器的使用方法、注意事项，熟悉自身疾病的光疗方案及光照剂量的调整原则，能在院外规范地自行使用家庭光疗设备进行治疗。 二、NB-UVB光疗的作用机制 NB-UVB 治疗皮肤病的机制尚未完全清楚，目前认为，照射皮肤产生的免疫调节作用是其发挥治疗作用的主要机制。 1. 对免疫系统的作用：NB-UVB照射皮肤，可引起一系列光化学反应和光生物学反应，产生包括减少表皮中朗格汉斯细胞数量、诱导淋巴细胞凋亡、减少皮肤局部淋巴细胞数量、抑制干扰素γ介导的免疫反应等效应，进而产生免疫调节作用［6-8］。 2. 促进黑素合成：NB-UVB可刺激角质形成细胞释放黑素细胞生长因子，如碱性成纤维细胞生长因子及内皮素1，促进黑素细胞增殖，也可激活磷酸化黏着斑激酶及基质金属蛋白酶2，促进黑素细胞迁移，还可激活酪氨酸酶促进黑素合成［9］。 3. 止痒作用：可能与NB-UVB照射后皮肤感觉神经兴奋性降低及痒觉感受器敏感性下降有关［10］。 4. 其他：NB-UVB照射可通过抑制胶原合成和降解基质金属蛋白酶治疗局限性硬皮病和其他皮肤硬化性疾病。可抑制异常角蛋白表达，改善银屑病角化异常［11］。 三、NB-UVB家庭光疗适应证、禁忌证及适用人群 NB-UVB家庭光疗的适应证、禁忌证与医院内NB-UVB光疗相同。 1. 适应证：包括白癜风、银屑病、特应性皮炎、慢性湿疹、瘙痒症、多形日光疹、扁平苔藓、环状肉芽肿、慢性单纯性苔藓、玫瑰糠疹、斑秃、掌跖脓疱病等［5，12-15］。虽然家庭光疗仪可有全身或局部等不同种类，但目前家庭使用的多为小型仪器，主要用于治疗皮损相对局限的患者。 2. 禁忌证：①绝对禁忌证：包括着色性干皮病、Bloom综合征、系统性红斑狼疮、发育不良痣综合征、皮肌炎、有黑素瘤史者等；②相对禁忌证：卟啉病、白内障、天疱疮、有家族性黑素瘤史者、有放射治疗或砷剂治疗史者［5，11］。 应严格控制有绝对禁忌证患者的使用，相对禁忌证应在权衡利弊后决定是否选用。此外，对于光敏性皮肤病、夏季加重的银屑病患者、皮肤病急性期患者及外用光敏感性物质、服用有光敏作用的药物和食物后，需谨慎选择起始及递增剂量。 3. 患者选择：虽然家庭光疗的安全风险很低，但部分患者仍会发生红斑、灼伤、水疱等不良反应［16］。谨慎选择患者对提高治疗的安全性和有效性至关重要［17］。选择家庭光疗患者的要点：①家庭光疗适用于需长期进行NB-UVB光疗，但因往返医院的交通或时间安排不方便等因素不愿/不能坚持来院治疗的患者；②全面了解患者的病史、体检、实验室检查及当前使用药物等信息，排除NB-UVB禁忌证，选择符合适应证患者；③经专业人员指导，患者能理解并掌握家庭光疗仪器的使用方法、注意事项，熟悉自身疾病的光疗方案及光照剂量的调整原则；④建立良好的医患关系，患者依从性好，能定期随访；⑤儿童患者需经监护人同意，在监护人陪同下可配戴护目镜或配合闭目；⑥患者或其监护人愿接受家庭光疗。 四、NB-UVB家庭光疗设备 1. 常用设备类型：目前NB-UVB家庭光疗设备多样（表1），可满足不同皮损面积及不同部位患者的治疗需求。以治疗面积的不同可分为半舱式、便携式等。①半舱式：照射面积大，适用于全身泛发型银屑病、白癜风、特应性皮炎等患者；②便携式：照射面积较小，可针对局部皮损部位照射，减少周围皮肤不必要的照射，适用于皮损面积相对较小的银屑病、白癜风、特应性皮炎、斑秃、掌跖脓疱病等疾病。 2. NB-UVB家庭光疗仪的选择：正确选择NB-UVB家庭光疗仪是进行家庭光疗的重要步骤，也是提高疗效、减少不良反应的重要措施。临床医生应个体化指导患者选择适合其使用的NB-UVB家庭光疗设备，建议从以下几方面考虑： （1）为降低安全风险，患者应购买由国家药品监督管理局（NMPA）批准、具有《中华人民共和国医疗器械注册证》且注册证书中的使用对象明确标注可供患者自行使用的光疗设备。 （2）根据患者皮损的大小、部位进行选择。皮损面积较大或全身泛发性皮损，建议使用半舱式光疗设备。便携式光疗设备适用于皮损面积较小的患者。特定部位可选择特殊设计的光疗设备或配件，如有的光疗仪配备治疗梳，治疗头部皮损更安全方便。 （3）建议患者选择可直接设置照射剂量或带有内置自动计时的家用光疗仪，以避免照射过量。 3. NB-UVB家庭光疗照射剂量设置方法：家庭光疗仪器的照射强度通常在机身有明显标识，根据照射强度的大小，在医生指导下确定初次照射剂量后，按照公式换算出所需照射时间，或直接输入照射剂量来进行治疗。照射时间（s） = 照射剂量（mJ/cm2）/照射强度（mW/cm2）。目前正规的家用光疗仪产品，在出厂时生产厂家会给出相应剂量的照射时间。对于正在进行医院光疗者，转为家庭光疗时，如使用的仪器为同一厂家生产，因照射强度的出厂标定方法一致，NB-UVB家庭光疗与医院内光疗的照射剂量可保持一致。如为不同的生产厂家，为保证治疗安全，建议家庭光疗的初次照射剂量调整为略低于前次医院内光疗治疗时的照射剂量。设备重新校准或更换灯管后剂量应调整为最后一次治疗剂量的80%［18］。 五、常见疾病的NB-UVB家庭治疗方案 NB-UVB家庭光疗的方案与院内NB-UVB方案相同，应根据疾病种类、皮肤类型、治疗依从性等多方面因素来制定，以下是3种常见皮肤疾病家庭NB-UVB治疗的推荐方案。 1. 白癜风： 各种分型的进展期或稳定期白癜风都可进行光疗，进展期患者剂量选择需谨慎。不同型疗效有差别。 （1）起始剂量：治疗前测定最小红斑量（MED），起始剂量为70％ MED［15］。虽然选择初始剂量的最佳依据是MED，但临床很难每例患者均测量MED。基于我国大部分人群的皮肤类型为Fitzpatrick Ⅲ、Ⅳ型，建议以200 mJ/cm2作为白癜风患者治疗的起始剂量。 （2）治疗频率：推荐每周治疗2～3次。一般每周治疗3次复色更早；每周2次的治疗方案可能更加方便。对于因治疗起效慢而情绪焦虑的患者则更适用每周3次的方案［19］。 （3）单次最大剂量：面部为1 500 mJ/cm2，四肢、躯干为3 000 mJ/cm2 ［15，19］。 （4）剂量调整方案［15］：根据红斑反应情况确定下一次照射剂量：①同一剂量持续4次后如未出现红斑或红斑持续时间 < 24 h，治疗剂量应增加10％ ～ 20％，直至单次照射剂量达到该部位建议的最大剂量（Ⅲ型、Ⅳ型皮肤）；②如果红斑持续24～72 h，应维持原剂量继续治疗；③如果红斑持续 > 72 h或出现水疱，治疗时间应推后至症状消失，下次治疗剂量减少10％～50％。如出现平台期（连续照射20～30次后，无色素恢复）应停止治疗，休息3～6个月，然后再以MED剂量开始治疗（区别于初次治疗的70% MED）。治疗3个月无效应停止治疗。只要有持续复色，光疗可持续使用。 （5）中断治疗后的剂量调整方案：坚持遵循治疗方案（4周内错失光疗次数在2次以内）能显著提高临床疗效。中断治疗后由于皮肤对NB-UVB敏感性的改变应重新调整治疗方案：中断治疗4～7 d应维持原剂量，8～14 d应降低原剂量的25%，15～21 d应降低原剂量的50%，超过3周应重新开始治疗［19］。 （6）维持治疗［15］：不推荐白癜风患者进行维持光疗。 进展期白癜风应在医师指导下进行治疗，谨慎选择初始治疗剂量以及每次的递增剂量。 2. 银屑病： （1）起始剂量：根据我国常见皮肤类型，推荐银屑病患者的起始剂量为300 mJ /cm2或70% MED，以避免出现红斑［18］。 （2）治疗频率：推荐每周光疗2～3次［20］。 （3）单次最大剂量［18］：推荐面部1 000 mJ /cm2，躯干、四肢3 000 mJ/cm2，再增加剂量并不获得更佳效果。若患者无法耐受剂量的进一步增加，则使用可耐受的最大剂量。一般照射15～20次后可出现显著疗效；治疗30次后如无明显改善，应考虑改用其他治疗方式。 （4）剂量调整方案［21］：在患者耐受的情况下，前20次治疗每次增加起始剂量的10%～15%，至单次最大剂量或达到满意效果为止。中断后剂量调整方案同白癜风。 （5）维持治疗：研究显示，终止治疗前的维持治疗可使缓解期更长。银屑病皮损基本消退可开始进行维持治疗。一项维持治疗的提议方案为［18］：使用最终治疗剂量治疗 4 周，每周 1 次；然后降低为75%最终剂量治疗4周，每2周1次；再降低为 50%最终剂量，治疗 4 周，每2周 1 次，之后停止治疗。 3. 特应性皮炎： NB-UVB家庭光疗主要用于特应性皮炎慢性期的治疗［22］。 （1）起始剂量：推荐起始剂量为50% MED或300 mJ/cm2 ［23］。 （2）治疗频次：每周治疗3～5次［23］。 （3）单次最大剂量：建议局部单次最大照射剂量不超过3 000 mJ/cm2。 （4）剂量调整方案：在患者耐受的情况下，前20次治疗，每次增加起始剂量的10%左右，直至最大剂量或达到满意效果为止，20次以后临床医师根据皮肤耐受程度，酌情调整光疗剂量［23］。 （5）中断后治疗：中断治疗4～7 d，维持原剂量；8～14 d，降低原剂量的25%；15～21 d，降低原剂量的50%；超过3周，重新开始治疗。 此病好发人群为婴幼儿，治疗过程应由家长操作监护。全身光疗不适用于年龄＜12岁的儿童［24］。 六、NB-UVB家庭光疗的联合治疗 对于多种皮肤病，光疗联合其他疗法效果优于单一光疗［15］，且可缩短治疗周期，减少光疗的累积量以及其他药物的剂量。1. 白癜风：白癜风患者在使用家庭NB-UVB光疗时可联合局部和/或系统药物。局部用药主要有糖皮质激素、钙调磷酸酶抑制剂、维生素D3衍生物等［15］。局部糖皮质激素用于治疗进展期白癜风可降低光疗总剂量。NB-UVB还可联合口服糖皮质激素、中药制剂、抗氧化剂等系统疗法［15］。此外，在细胞移植或植皮手术前后使用NB-UVB光疗，可增加复色概率，并抑制新发皮损发生［25］。 2. 银屑病：NB-UVB联合治疗方面，轻度银屑病以局部治疗为主，中重度可联合系统治疗。常联用的局部外用药有润肤剂、水杨酸制剂、卡泊三醇乳膏、局部维A酸类药物等，系统治疗药物有甲氨蝶呤、维A酸类药物、生物制剂、中医中药等［13，18，26］。光疗前涂抹矿物油可以增加紫外线的穿透性，可配合使用［18］；而水杨酸可阻挡UVB穿透，建议不要在光疗前使用水杨酸制剂［21］；卡泊三醇乳膏应在光疗前2 h以上或光疗后使用。此外，家庭NB-UVB光疗还可与生物制剂如依那西普、阿达木单抗等联合应用［27-28］。 3. 特应性皮炎：NB-UVB联合治疗特应性皮炎的临床研究较少。Valkova和Velkova［29］使用UVA/UVB、UVA/UVB联合局部或系统糖皮质激素治疗特应性皮炎，结果显示两组病情严重程度评分均显著降低，且糖皮质激素联合组可缩短疗程，减少UVB的使用剂量。此外，有研究显示，NB-UVB联合10%矿物盐浴治疗中重度特应性皮炎，比NB-UVB单独使用效果更好［30］。 由于部分药物对光疗效果有影响，所以应嘱患者在家庭光疗期间，若所用药物（包括中药）有变化应及时就诊，调整NB-UVB光疗方案。 七、不良反应及护理 NB-UVB家庭光疗的安全性较好，但部分患者仍会发生红斑、灼伤、起疱、色素沉着等短期不良反应；长期不良反应主要为光老化；潜在的远期不良反应为光致癌，但至今没有临床证据表明NB-UVB有增加皮肤肿瘤发生的风险。 常见的短期不良反应及处理方法：①皮肤干燥、瘙痒：建议每次光疗后应用润肤剂，尤其是特应性皮炎患者；②疼痛性红斑、水疱：停止光疗，白癜风患者可用糖皮质激素至完全恢复，银屑病患者可局部应用糖皮质激素和非甾体类抗炎药物至完全恢复后，再次治疗时减少原剂量的50%。 光疗中注意防晒、加强皮肤保湿护理等可减少不良反应。治疗期间如需外出应尽量避光，采取防晒措施，如戴遮阳帽、穿防晒衣。此外，光疗期间每天至少进行2次皮肤保湿护理［31］。 八、患者教育 为确保治疗的安全性和有效性，NB-UVB家庭光疗前应进行充分的患者教育和指导，应告知患者以下相关信息：①NB-UVB家庭光疗的目的、预期结果及治疗方案；②正确使用光疗仪，包括使用前仔细阅读使用说明书，根据说明书要求定期到原厂校准仪器，及时更换灯管；③治疗开始一旦出现严重不良反应，应立即停止光疗并及时就诊；④银屑病患者光疗前应进行洗浴，以减少表皮鳞屑（在干燥、角质增厚的皮损处如肘部、膝部使用矿物油，可起到增透作用）［19］；⑤光疗时，需遮盖眼睛、男性生殖器、女性乳晕等部位，每次治疗后，涂抹保湿剂以防皮肤干燥和瘙痒；⑥患者应详细记录每次光疗的时间、剂量、部位、治疗后反应等信息；⑦治疗期间避免摄入光敏性药物和大量食用光敏性食物（常见的光敏性药物有磺胺类、降糖药、四环素类、灰黄霉素、水杨酸类等以及荆芥、防风、沙参、白芷、补骨脂等中药；常见的光敏性食物有莴苣、芹菜、芥菜、芒果、菠萝等）；⑧务必定期复诊，根据疾病及分期不同，至少每1～3个月复诊1次，如果用药方案有改变，亦应及时就诊。 九、结语 NB-UVB光疗已成为白癜风、寻常性银屑病、特应性皮炎等皮肤疾病的主要治疗手段之一。由于家庭光疗方便、安全、有效，已得到医生、患者的广泛认可。 本指南由中国医师协会皮肤科医师分会规范化诊疗工作委员会、中国医学装备协会皮肤病与皮肤美容专业委员会皮肤外科装备学组和皮肤光治疗学组的部分专家，根据国内外近年来相关领域的进展，经过反复讨论、修订而成，供国内同行参考。

据估计，10-30%的人在一生中会患带状疱疹。50岁以上的人群成为带状疱疹最易攻击的对象，且年纪越大越容易出现后遗神经痛。据统计，每年有300万的中国人饱受带状疱疹的折磨。 病因：由潜伏在体内的水痘-带状疱疹病毒，再次活化引起来的一种病毒性皮肤病。 病毒的病原体叫水痘-带状疱疹病毒，也就是说这个病毒它可以得两种病，它既可以得水痘，也可以得带状疱疹，两个病是同样一个病原体。 人在出生以后如果第一次接触了这个病毒是会得水痘，得了水痘以后（也可能是隐性感染），机体会产生免疫力把大部分的病毒能给清除掉，但是有一部分病毒清除不掉，通过毛细血管跑到皮肤，通过皮肤黏膜破的地方（大家知道水痘都是出水疱，皮肤黏膜就破了，然后病毒就通过这个破损的皮肤）进入到感觉神经，沿着感觉神经直接往中央地方走了，最后就储存（潜伏）在脑神经节，还有脊柱神经节里边潜伏（储存）下来了，你的免疫力是强的它就不会活化，等哪天你的抵抗力低了，有一个再次活化，得带状疱疹。 表现：因为表现在皮肤上，但实际上侵犯的是神经，所以神经的各种的不正常的表现都会出现，不光是疼，疼是最主要的（年轻人也有不疼的，但是大部分百分之八九十都会疼的），还会出现瘙痒、麻木、感觉异常等等。 病人形容的疼痛：各种各样的疼痛，病人会给描述出来。比如说，有的说是像什么小动物咬你，有的是那种过电击感、撕裂感，患者会非常痛苦，甚至痛不欲生。 带状疱疹主要的前驱症状是皮肤瘙痒和电击般疼痛，其它的发生在头面部的头痛、畏光，全身不适也会有的，个别的病人也有发烧（毕竟是病毒的感染）。如果病人免疫力低下，可能出现播散性的带状疱疹，会危及生命。 皮肤的基本损害是红斑，上边有很多的水疱，刚开始都是小的疱，时间久了会融合成大的疱；皮损一般不会过中线，前边也不会过到那边去，后边也不会过到对边。部分患者会没有皮损，给明确诊断带来困难。 容易跟带状疱疹相混淆的疾病很多，常见的是接触性皮炎。其特点：境界特别清楚，比如说戴手表过敏就是手表的模样；贴膏药就是一个贴膏药的样子，比如说病人觉得腰疼了，他就会贴膏药，其实他贴了膏药以后是止疼的目的，这个时候可能正好在下边出水疱了，病人有时候就以为是贴膏药贴的，但实际上不是，是带状疱疹。 带状疱疹后遗神经痛:带状疱疹这个病并不难治，很少导致死亡，一部分人经过治疗会完全好转，疱疹和疼痛都消失，部分人群可能会留下疤痕，但这并不是什么大事。但有一部分人（最多40%）经过治疗后疱疹消失，但疼痛等还在可以持续数月甚至数年，这种情况被称作“带状疱疹后遗神经痛”，这是由于病毒损伤了神经所致。后遗症的形成往往与年龄成正比，也与患者的体质和治疗是否及时、得当有关。总得来讲，患者年龄越大，患病部位越高，越麻烦！ 治疗:通常服用抗病毒的药物，比如阿昔洛韦、伐昔洛韦等能抑制病毒的复制扩散，需要及早和足量用药。配合营养神经和止痛、预防感染的药物，也可以联合中医中药，红光照射理疗。经过治疗大部分人都能治好。 疫苗:据悉，近期带状疱疹疫苗已在国内上市。接种疫苗后可以大大减少罹患带状疱疹的几率并且症状也会相对减轻，治疗难度也会降低。因此非常建议50岁以上的中老年人去接种疫苗。

转载自《中国皮肤性病杂志》。新院区皮肤科皮肤瘙痒症在皮肤科临床常见，女性多于男性，亚洲人多于白种人，秋冬季节发病更为常见。其发病率随年龄增加而逐渐升高，国外流行病学研究显示，65岁门诊患者发病率为12%，85岁以上患者发病率为20%。作为老年人最常见的皮肤疾患，我国尚缺乏相关流行病学数据，对老年皮肤瘙痒症的诊断和治疗仍不规范。为此，中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会老年皮肤病学组制定了《老年皮肤瘙痒症诊断与治疗专家共识》，为解决临床实际问题提供建议，以缓解或消除患者症状，提高患者生活质量。1定义老年皮肤瘙痒症指:年龄≥60岁、仅有皮肤瘙痒而无明显原发疹、每日或几乎每日瘙痒持续6周以上。老年皮肤瘙痒症可累及全身或局部皮肤。欧洲将老年皮肤瘙痒症定义为发生在≥65岁老年人的不同程度瘙痒。在本共识中，老年皮肤病学组经过多次讨论，并结合中国的实际情况，依据我国《老年人权益保障法》中相关条款:60周岁以上的我国公民属于老年人，将老年皮肤瘙痒症的年龄界定为≥60岁。2老年人皮肤生理特征引发老年皮肤瘙痒的原因通常为皮肤源性、系统疾病、神经源性及精神源性等，还与老年患者年龄、生理及代谢特点有关。2．1免疫衰老老年人由于幼稚T细胞逐渐缺失，免疫系统普遍具有促炎症反应以及T、B细胞功能异常两大特点。表现为一些病人更加敏感或者出现明显的辅助性T细胞2(Th2)优势。相关的细胞因子主要包括白介素IL-2、IL-6以及IL-31。2．2老年皮肤屏障功能受损皮肤屏障是皮肤角质层的组织结构，由角蛋白和中间丝相关蛋白终末分化而形成的角质细胞套膜和细胞间脂质组成“砖墙结构”。皮肤屏障受损，皮肤不能阻止潜在的抗原，使细胞因子释放，启动皮肤屏障修复过程中促炎过程，导致瘙痒发生。2．3老年神经病变老年人感觉神经病变可引起泛发性瘙痒，以糖尿病周围神经病变最为常见;神经病变也可以引起局限性瘙痒症，以肛门生殖器部位最为常见。在这类患者中，绝大多数患者均可检查出腰骶神经根病变。3发病机制瘙痒机制仍未完全阐明，目前认为由组胺和非组胺类介质分别激活不同的神经元导致。组胺依赖的瘙痒机制是免疫细胞激活两个主要的组胺受体亚型H1R和H4R而释放组胺。非组胺依赖的瘙痒机制是背根神经节神经细胞中的Mas相关G蛋白偶联受体(Mrgprs)A3被氯喹激活后，豆毛蛋白酶中被称之为Muconain的半胱氨酸蛋白酶以及类胰蛋白酶、胰蛋白酶-4、组织蛋白酶S、前列腺蛋白以及合成蛋白酶激活受体2(PAR-2)激动剂或牛肾上腺髓质(BAM)激活PAR-2。因此，当这些介质在皮肤局部增多时，可通过组胺和非组胺途径激活位于真表皮交界处的神经末梢，使瘙痒冲动从外周神经传至脊髓背侧角、通过脊髓前联合，沿脊髓丘脑束上升至丘脑对侧板核层。三级神经元中丘脑皮质束通过完整的丘脑网状激活系统将脉冲传递至大脑皮质层若干区域而导致痒感。皮肤瘙痒的发生是多种介质介导、诸多信号通路共同参与的复杂过程，组胺敏感性神经纤维在急性瘙痒和荨麻疹性瘙痒的传递中起重要作用;而非组胺敏感性神经纤维则在大多数类型的慢性瘙痒传递中起重要作用，这也许可以解释为何口服抗组胺药对很多类型的慢性瘙痒效果不佳。目前关于搔抓可导致瘙痒加重的机制，发现痒觉异化(Alloknesis)与随年龄增长过程Merkel细胞减少相关。Merkel细胞表面关键蛋白Piezo2，可以控制Merkel细胞以抑制皮肤瘙痒;化合物ClozapineN-Oxide可以刺激Merkel细胞的活性，从而减少抓挠皮肤次数。还有学者提出皮肤瘙痒与焦虑关系的恶性循环假说，也间接证明抗抑郁药物在治疗皮肤瘙痒有效的机制。4诊断及鉴别诊断4．1诊断依据根据前述的老年皮肤瘙痒症定义，需符合以下条件:①年龄≥60岁;②仅有皮肤瘙痒而无明显原发疹，可有或无搔抓性皮损;③每日或几乎每日瘙痒，持续6周以上。4．2诊断步骤第一步:进行问诊及体格检查;第二步:实验室检查，筛查并排除由皮肤疾患引起的瘙痒、非皮肤疾患引起的瘙痒(包括系统疾病、神经系统疾病、精神系统疾病)，最终确定诊断。4．3实验室检查4．3．1初步检查血常规、C反应蛋白、血沉、肝功能、肾功能、乳酸脱氢酶(LDH)，促甲状腺激素(TSH)、空腹血糖。4．3．2补充检查对初步检查异常者，需进一步做针对性实验室和影像学检查，如包括肿瘤标记物等;对肛门皮肤瘙痒患者需要检查寄生虫、虫卵、直肠指检、前列腺特异抗原;对生殖器部位皮肤瘙痒或不明原因的皮肤瘙痒患者需要检查葡萄糖和糖耐量试验。4．4鉴别诊断老年皮肤瘙痒症需要与老年人仅有皮肤瘙痒而无原发损害的其他病患相鉴别。4．4．1皮肤干燥症是仅以皮肤干燥为主要临床表现，不伴有皮肤瘙痒和炎症表现的一种常见皮肤病。主要表现为皮肤干燥粗糙、细纹，是皮肤屏障受损的最初表现。可发生于任何年龄，以老年人多发，是皮肤科临床最常见老年皮肤病之一。4．4．2水源性瘙痒症患者接触水后，触水部位皮肤瘙痒，无原发皮损，可伴针刺感、烧灼感，不伴有各种物理性荨麻疹。任何年龄均可发病，但以中青年居多，约1/3患者有家族史。多数与水温度、性质有关，与季节无关。患者一般情况良好，尿液及全血计数、血液生化检查均在正常范围，无其他瘙痒性皮肤病和系统性疾病，但可伴有神经精神表现。4．4．3皮肤划痕症皮肤划痕症也称人工性荨麻疹，目前将其归类于“诱导型荨麻疹(InducibleUrticarial)”，是慢性荨麻疹的一个亚型，即指由于肥大细胞对环境因素的高反应性而导致的一类荨麻疹。皮肤划痕症可分两种，一种为单纯性皮肤划痕症，临床常见，属于生理性体质异常反应，其特征是皮肤搔抓或钝器划过后出现风团，不伴瘙痒;另一种为症状性皮肤划痕症，较少见，常见于过敏体质，特征为受累皮肤伴有瘙痒。4．4．4寄生虫病妄想多见于中、老年人。患者错误地确信自己皮肤感染寄生虫，自觉皮肤瘙痒、虫爬及虫咬感，常认为病情严重，过分的焦虑和搔抓常导致皮肤大量抓痕、表皮剥脱及血痂等继发性损害。5治疗5．1一般治疗根据不同病因而采用不同的治疗方法。无论何种原因导致皮肤瘙痒，宣教对老年患者都显得非常重要。包括:①对诱发及加重原因的宣教:如老年人需要注意衣物及床上用品选择，减少或避免毛织、化纤制品，建议使用纯棉制品;②对行为改变的宣教:告知老年患者尽可能避免搔抓，以免加重对皮肤屏障的损伤，加重搔抓－瘙痒循环;③保持皮肤清洁的宣教:出汗可诱发或加剧皮肤瘙痒，皮肤清洁不仅可祛除汗液，还可祛除灰尘、花粉和体表有害微生物。但需告知老年患者应注意避免过度洗浴、避免热水烫以达皮肤止痒、避免使用碱性肥皂清洁皮肤，这些都会影响正常皮肤弱酸性pH值环境，继而损伤皮肤屏障。5．2局部治疗5．2．1对症治疗使用屏障保护剂对老年皮肤瘙痒症尤为重要，需贯穿治疗始终。推荐使用含尿素、维生素E、硅油等软膏或使用药妆身体乳，每日数次;使用含尿素、聚桂醇和薄荷醇的止痒药物和外用制剂，如辣椒素制剂、多塞平软膏、氯环利嗪软膏、复方利多卡因软膏等。5．2．2钙调神经磷酸酶抑制剂(TCI)此类药物对T淋巴细胞有选择性抑制作用，也有较强的抗炎作用。0.1%他克莫司软膏相当于中强效激素抗炎作用，还有效地抑制皮肤神经纤维生长和搔抓，控制瘙痒效果更佳;TCI同时具有皮肤屏障修复功能，可作为老年皮肤瘙痒症一线用药选择。5．2．3类肝素制剂多磺酸黏多糖(MPS)是一种天然存在的有机肝素类化合物，具有增加皮肤含水量、改善细胞间微环境、抑制组织炎症因子，既有皮肤保湿，也有抗炎、抑制炎症复发功效，可作为老年皮肤瘙痒症一线治疗用药。5．2．4外用糖皮质激素外用糖皮质激素常作为皮炎湿疹类皮肤病的治疗药物。但老年患者局部外用糖皮质激素类药物，需特别关注糖皮质激素所致皮肤脆性增加、皮肤萎缩、紫癜、激素快速耐受、皮肤感染以及毛细血管扩张。虽然这些风险在任何年龄段均可出现，但老年人由于皮肤生理性变化，糖皮质激素副作用在老年人群尤为显著。因此我们不推荐外用糖皮质激素作为老年皮肤瘙痒症的首选治疗。5．3系统治疗随着年龄的增长，老年人各组织器官结构和功能出现增龄性退化，如肝肾功能减退、血浆蛋白结合率改变等都导致药动学改变;老年人组织器官的反应性、受体的数量与功能、酶活性等因素改变，使老年人对药物的敏感性和耐受性也发生了变化。在老年疾病治疗过程中，需注意结合老年人生理生化特点和疾病特征，合理地使用药物，以获预期的临床疗效，减少药品的不良反应。对于老年皮肤瘙痒症的治疗，强调屏障的保护与外用药物;系统治疗的基本原则是低剂量起始，根据治疗反应，缓慢减量。推荐经常性随访，以评估药物副作用及反应程度。5．3．1抗组胺药抗组胺药是皮肤科常用药。然而，除荨麻疹和肥大细胞增生症，包括特应性皮炎等皮肤疾患所引起的皮肤瘙痒，口服抗组胺药控制皮肤瘙痒循证医学依据有限，认为使用抗组胺药的止痒效果是由于抗组胺药的嗜睡副作用。鉴于第一代抗组胺药物有明显中枢抑制作用和抗胆碱能副作用，后者容易使老年人出现青光眼、排尿困难、便秘、心律失常等不良反应。因此，我们建议老年皮肤瘙痒症使用第二代抗组胺药。依巴斯汀、咪唑斯汀、氯雷他定、地氯雷他定通过肝脏代谢，肝功能受损应减低剂量;阿伐斯汀、西替利嗪、左西替利嗪、非索非那定不经过肝脏代谢，肝功能异常时不必调整剂量。在肾功能不全老年患者均应根据肾功能适当调整剂量，严重肾功能损害者禁用西替利嗪。临床需注意一些抑制肝药酶的药物，如酮康唑、红霉素、西咪替丁以及葡萄柚可能影响某些抗组胺药的代谢。5．3．2阿片受体拮抗剂μ阿片样受体拮抗剂纳曲酮、纳洛酮和纳美芬能有效控制某些形式的瘙痒。上述药物对继发于慢性荨麻疹、特应性皮炎、胆汁淤积和硬膜外给予吗啡的瘙痒治疗有益。此外，阿片样受体拮抗剂已成功用于治疗结节性痒疹、蕈样肉芽肿、水源性瘙痒症和其他瘙痒性疾病。由于初始不良反应发生率较高，如引起恶心、呕吐、困倦等副作用，阿片样受体拮抗剂的广泛应用受到了限制。纳曲酮起始剂量12.5mg/d，每3-7天增加12.5mg，直至临床起效。有报道每日剂量50mg，可使用28周。治疗胆汁淤积性或慢性肾病相关瘙痒症，有大量文献支持并写入欧洲指南，但仍为说明书外使用。5．3．3κ-阿片样受体激动剂中枢神经系统的κ阿片样受体活化可抑制瘙痒，布托啡诺和纳呋拉啡已用于瘙痒症的治疗。鼻内使用布托啡诺可快速和显著地改善瘙痒，大部分患者的有效剂量是1mg/d。口服纳呋拉啡可缓解慢性肾脏病相关瘙痒，2.5-5mg/d，需注意该药物可引起失眠，仅在日本被批准用于瘙痒症治疗，属于非说明书用药，需要给予患者交代。5．3．4抗惊厥药加巴喷丁和普瑞巴林可抑制神经去极化，常用于治疗带状疱疹后遗神经痛、伴有疼痛和瘙痒的神经病、肱桡肌瘙痒症、慢性肾病相关性瘙痒症和不明原因的瘙痒症。加巴喷丁100mg/d起始口服;第2日增加到2次/d，100mg/次;第3日以后，3次/d，100mg/次。最大剂量可以达到3600mg/d。普瑞巴林150～300mg/次，建议分2～3次服用。肾功能不全的老年患者需要根据说明书调整相关剂量。5．3．5选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(selectiveserotoninreuptakeinhibitor，SSRI)有采用帕罗西汀或氟伏沙明治疗重度、慢性皮肤瘙痒患者，显示68%的患者具有轻度改善、良好或非常好的治疗反应。治疗效果最好的是特应性皮炎、系统性淋巴瘤和实体癌导致的瘙痒。舍曲林是另一种SSRI，研究显示它对胆汁淤积性肝病相关瘙痒治疗有效。建议剂量:帕罗西汀，10～40mg/d;氟伏沙明，25～150mg/d;舍曲林，75～100mg/d。5．3．6三环类和四环类抗抑郁药三环类抗抑郁药(如多塞平)和四环类抗抑郁药(如米氮平)可控制瘙痒。建议多塞平每晚25mg起始，逐步增至25mg，2～3次/d。需注意与抗胆碱类药物或抗组胺药物合用，会产生阿托品样作用，如口干等;米氮平建议7．5～15mg每晚服用，米氮平可加重酒精对中枢的抑制作用，因此在治疗期间应禁止饮酒。抗抑郁药和抗惊厥药可分别在最长8周和12周后起效。5．3．7沙利度胺沙利度胺可通过多种机制产生疗效，它具有中枢抑制、抗炎、调节免疫和神经调节特点，该药对瘙痒的控制作用已在伴有慢性瘙痒的多种疾病患者中报道。需注意产生头晕、便秘、镇静、皮疹、周围神经病变、血栓栓塞等副作用。建议剂量:老年患者小剂量起始，每晚服用50mg;可增加到50mg，2次/d口服。系统用药中足够的剂量和疗程很重要，不应突然停药或过早换药;老年人系统使用止痒药物，多有嗜睡等副作用，需告知患者并加强预防老人摔倒措施;上述系统用药，多为超说明书用药，临床使用时需与患者及家属告知、沟通并确认，以避免医疗纠纷。5．4物理治疗紫外线疗法是皮肤科最为常用的辅助性物理治疗。机制尚不清楚，可能涉及对表皮阿片类系统、表皮细胞因子、皮肤肥大细胞或表皮神经纤维的作用。虽然紫外线疗法最常用于帮助炎症性皮肤病(如银屑病)的皮损消退，但也能改善无原发性皮肤病时的瘙痒，如结节性痒疹、尿毒症、真性红细胞增多症、精神性搔抓以及感觉异常性背痛患者的瘙痒。紫外线疗法是治疗皮肤瘙痒的一种非药物性选择。临床建议使用窄波UVB治疗，具体剂量根据具体紫外线治疗仪器参数;不建议PUVA治疗，以免诱发老年人皮肤癌的发生。5．5中医药治疗祖国医学认为“诸痒皆属于风，属于虚”，当以养血、祛风、安神为治疗原则，具体方案可参照《皮肤瘙痒症中医治疗专家共识》。参加共识制定的专家名单:王宏伟(复旦大学附属华东医院皮肤科)、常建民(北京医院皮肤性病科)、蔡绥勍(浙江大学医学院附属二院皮肤科)、冯素英(中国医学科学院皮肤病医院)、陈明亮(中南大学湘雅医院皮肤科)、马慧群(西安交通大学第二附属医院皮肤科)、张洁尘(复旦大学附属华东医院皮肤科)。执笔者:王宏伟、张洁尘专家共识人口老龄化患者需要注意的事项学术交流

中国手部湿疹诊疗专家共识（2021版）中国医师协会皮肤科医师分会科学委员会中国医师协会皮肤科医师分会变态反应性疾病专业委员会中国“手部湿疹科研协作组”通信作者：杨斌，Email：yangbin101@hotmail.com；郝飞，Email：haofei62@126.com；王刚，Email：xjwgang@fmmu.edu.cn【引用本文】中国医师协会皮肤科医师分会科学委员会，中国医师协会皮肤科医师分会变态反应性疾病专业委员会，中国“手部湿疹科研协作组”.中国手部湿疹诊疗专家共识（2021版）[J]．中华皮肤科杂志，2021,54（1）:19-26.doi：10.35541/cjd.20200281【关键词】湿疹；诊断；治疗；手部湿疹；共识一、病因及发病机制手部湿疹病因复杂，可分为外源性和内源性。外源性因素多为接触因素和机械损伤，包括：①接触性变应原；②接触性刺激物；③机械损伤。内源性因素主要包括遗传因素、特应性体质、精神状态、激素水平、机体免疫状态、微量元素变化等。超过半数的患者由职业接触导致。不同亚型手部湿疹的发病机制存在差异。皮肤暴露于刺激物和变应原后激活体内炎症反应，启动固有免疫细胞并活化T细胞，释放多种炎症因子和趋化因子，导致组织细胞损伤并加剧皮肤屏障破坏；而屏障功能下降后又使得外界物质及病原微生物更易进入皮肤，加重组织损伤及炎症反应，形成恶性循环。二、临床表现及分类手部湿疹临床表现复杂多样，可呈红斑、丘疹、水疱、鳞屑、角化过度、皲裂等多种皮损，主观症状可有不同程度的瘙痒、疼痛。不同时期手部湿疹临床表现差异较大，且不同病因导致的手部湿疹缺乏显著的特征。推荐按病程长短或病因分类。（一）根据病程分类1.急性手部湿疹：病程≤3个月或1年内发作≤1次，多数为短期内接触因素导致发病。2.慢性手部湿疹：病程&#62;3个月或每年复发≥2次，多为内外因素共同引起。（二）根据病因分类临床工作中，明确病因对手部湿疹的治疗至关重要，因此在诊断时应优先采用病因学分类。主要分为外源性与内源性手部湿疹，外源性手部湿疹包括刺激性接触性皮炎（ICD）、变应性接触性皮炎（ACD）、接触性荨麻疹（CU）/蛋白接触性皮炎（PCD）；内源性手部湿疹包括特应性手部湿疹（AHE）、内源性水疱型手部湿疹、内源性角化型手部湿疹。混合性手部湿疹（mixedhandeczema）同时具有ICD、ACD或AHE的特点，临床上以ACD并发ICD最为常见。三鉴别诊断（一）辅助检查1.斑贴试验：建议对所有手部湿疹患者做斑贴试验。除常用的筛查项目，必要时还需对患者日常可接触的可疑物进行针对性检查。斑贴试验结果应在第2~3天及第5~7天进行评估。相关或可疑相关的斑贴试验阳性结果可作为ACD的诊断依据。斑贴试验阴性不能作为排除特定变应原的标准。2.点刺试验：主要用于诊断CU/PCD，即在疑有Ⅰ型超敏反应时使用点刺试验明确病因。也可对吸入变应原进行点刺试验。3.特异性IgE测定：血清特异性IgE测定主要用于明确特应性体质，同时对CU/PCD有一定诊断意义。4.感染相关检查：疑诊为手部湿疹的患者均建议进行真菌涂片或真菌培养检查以排除原发或继发真菌感染可能。5.皮肤组织病理检查：可为鉴别提供参考，但不能用于确诊病因。6.皮肤镜检查：可用于鉴别其他手部有特殊表现的皮肤病。（二）鉴别诊断伴有水疱、脓疱的手部湿疹常需与手癣、掌跖脓疱病、连续性肢端皮炎、疥疮等疾病鉴别。伴有角化的手部湿疹常需与银屑病、掌跖角化病、剥脱性角质松解症等疾病鉴别。此外，手部湿疹还需注意与多形红斑、手部单纯疱疹、固定性药疹、毛发红糠疹、扁平苔藓等疾病鉴别。（三）诊断流程推荐根据以下流程（图1）略四、严重度评分目前国际上常用的对皮损严重程度的评价标准有手部湿疹严重指数（HECSI）评分、Manuscore评分以及Osnabrück（OHSI）评分等，建议采用HECSI评分，其具体评分标准如下：将每只手分为指尖、手指（指尖以外）、手掌、手背及腕部，无皮损改变、轻度、中度、重度分别记0、1、2、3分。皮损包括红斑、丘疹、水疱、皲裂、鳞屑、水肿，每个部位总分为各皮损评分之和。双手整体病变范围按以下标准评分：未受累记0分，受累1%~25%记1分，26%~50%记2分，51%~75%记3分，76%~100%记4分。总HECSI评分为每个部位总分与病变范围的乘积之和。根据该评分将手部湿疹分为轻度（0~11分）、中度（12~27分）和重度（≥28分）。五、预防与治疗（一）预防及基础治疗预防的重点是手部皮肤保护，避免接触刺激物/变应原，加强润肤保湿。1.合理使用手套：对于工作中有可疑接触及长期湿手作业的人群，应在工作时佩戴防护性手套。应尽量缩短戴密闭性手套工作的时间。在使用手套的基础上加用润肤剂可达到最佳防护效果。2.润肤保湿、适度清洁：建议每天工作结束后以及睡前多次使用润肤剂。但潮湿环境下使用润肤剂可能会增加变应原和刺激物的渗透。3.健康教育：教育患者积极寻找任何可能的病因和加重因素并尽量避免。（二）局部药物治疗1.外用糖皮质激素（TCS）：是手部湿疹的一线治疗用药。应根据皮损的性质和部位选择合适强度的糖皮质激素，使用时间应尽可能短。2.外用钙调磷酸酶抑制剂（TCI）：对轻中度手部湿疹尤其是AHE有良好的治疗作用，可作为TCS的替代/补充方案。3.其他外用药物：急性期皮损有大量渗出、水疱时可用3%硼酸溶液等冷湿敷，有糜烂而渗出不多可用氧化锌油。合并感染者可选用含抗菌药的外用制剂。角化型皮损可外用维A酸类药物如0.1%维A酸乳膏、他扎罗汀等。（三）物理治疗紫外线治疗适用于TCS治疗无效的中重度顽固性复发性慢性手部湿疹。优先选择安全有效的窄谱中波紫外线（NB-UVB）和中高剂量长波紫外线1（UVA1）治疗，也可外用补骨脂素联合UVA（PUVA）治疗中重度顽固性角化型皮损。皮肤浅层X线放射治疗可以作为慢性顽固性手部湿疹的二线治疗方法。（四）系统治疗1.维A酸类药物：可用于TCS疗效不佳的重度慢性手部湿疹，尤其是角化型皮损。育龄期女性在用药期间及停药后需严格避孕；建议阿维A治疗期间和停止治疗后避孕至少2年。2.糖皮质激素：手部湿疹一般不主张系统应用糖皮质激素，仅用于较重的急性手部湿疹或慢性手部湿疹急性发作时的短期治疗。3.抗组胺药：对瘙痒及红肿症状明显的患者可给予抗组胺药对症处理。4.免疫抑制剂：中重度或其他方案治疗无效的手部湿疹可选用。（五）特殊人群治疗1.妊娠期及哺乳期：以外用润肤剂等基础治疗为主。病情严重者可酌情应用TCS和TCI治疗。NB-UVB可作为较为安全的二线治疗。禁用维A酸类药物。2.儿童：中重度患儿优先选择中弱效糖皮质激素在短期内控制症状，可使用钙调磷酸酶抑制剂进行序贯治疗及维持治疗。6岁以上症状较重者可联合NB-UVB治疗。2024.05.04补充修改。

银屑病的皮肤护理 转摘自中华皮肤科杂志2019年第10期《中国银屑病诊疗指南（2018完整版）》。俗话说，三分治疗，七分护理，银屑病的皮肤护理治疗是银屑病防治的重点。银屑病的“难治”在于复发，持之以恒的皮肤自我护理不仅能辅助治疗银屑病，更重要的是通过保护皮肤屏障预防银屑病复发。银屑病皮肤护理主要包括：皮肤清洁、保湿、外用药物治疗护理、皮肤封湿包护理和光疗后皮肤护理。 一、皮肤清洁护理1. 皮肤污垢清除：皮肤污垢清除是指清除附着在皮肤表面的垢着物，主要是鳞屑，既影响汗腺分泌，又因为鳞屑是各种病原体的“培养基”，在妨碍皮肤和黏膜正常生理功能发挥的同时活化天然免疫系统，导致银屑病迁延、反复。头皮银屑病除需要勤清洗，剪短发外，可先使用适合于头皮的“糖皮质激素类搽剂”，一般1～2周明显改善，以后停用或减少使用次数，改用或联合使用非糖皮质激素类搽剂。 2. 选择合适的清洁剂：一般选择清水洗浴或使用皮肤清洁剂。降低皮肤干燥程度，促进皮肤水合作用。可选用既有保湿又有清洁作用的皮肤清洁剂。浸浴时使用浸浴添加剂后可以在皮肤上留下一层保护膜，提高保湿效果。 3. 清洁方式：以沐浴为主，水温35℃～37℃为宜，时间不超过15 min，最佳频率是1次/d，如果皮肤脱屑严重，可增加洗澡频率。避免用力搓揉，禁用粗糙的毛巾、尼龙球和过度擦搓。 二、皮肤保湿护理浴后即用，光疗后即用。一般每日1次，对特别干燥的皮肤可以每日2次。 首选经过临床验证对银屑病有辅助治疗作用的产品，个人的舒适感及经济承受能力也是影响选择的重要因素。三、皮肤封包护理体表治疗区域对涂敷药物的患处表面进行封闭式包裹（皮肤屏障修护剂），增加局部药物吸收，增强药物疗效。 四、皮肤湿包护理采用纱布敷料、双层绷带或棉质衣裤覆盖于治疗区域，内层为湿性敷料，外层为干性敷料。干性外层可以减少湿性内层的水分蒸发，延长内层的保湿和镇静作用。 五、光疗皮肤护理光疗前应仔细了解患者目前的用药，包括中药及保健品，排查有无光敏感药物，光疗前不宜涂抹任何外用药或保湿剂，以便光疗发挥最大效应；光疗中做好眼睛、面部等自我防护，男性应保护生殖器。光疗后立即使用皮肤皮肤屏障修护剂，减轻紫外线对皮肤屏障的损伤。