1. 前列腺的人体解剖位置在哪,它的作用是什么?答:前列腺是男性生殖器附属腺中最大的实质性器官,由腺体组织和肌性组织构成。前列腺形似倒置的栗子,大小约4*3*2厘米,重约20克,位于膀胱颈及骨盆尿生殖膈之间,前方为耻骨联合,其后毗邻直肠壶腹部,因此在临床工作中,可以通过直肠指检检查前列腺的大小与质地。前列腺中央包绕约3cm长的尿道,形成尿道前列腺部,参与排尿过程,前列腺后半部分有射精管从后斜穿过,分泌前列腺液参与射精。正常人一次排精约2~4毫升,其中30%为前列腺液,前列腺液含有多种微量元素及蛋白水解酶,有滋养性神经及营养精子的作用。2. 什么是前列腺增生,为什么中老年男性会患前列腺增生?答:前列腺增生是引起中老年男性排尿障碍最为常见的一种良性疾病。主要表现为组织学上的前列腺间质和腺体成分的增生、解剖学上的前列腺增大、尿动力学上的膀胱出口梗阻和以下尿路症状为主的临床症状。前列腺增生的发病随年龄的增长而增加,最初通常发生在40岁以后,而60岁老年男性的发病率大于50%, 到80 岁时甚至高达83%。前列腺增生发生必须具备年龄的增长及有功能的睾丸两个重要条件,但其的具体机制尚不明确,相关因素包括:雄激素与雌激素的相互作用、前列腺间质与腺上皮细胞的相互作用、生长因子、炎症细胞、神经递质及遗传因素等。前列腺增生常见诱因包括:前列腺炎治疗不彻底、性生活过度、过度饮酒、喜食辛辣刺激食物、寒冷环境及不良生活方式等众多因素。3. 前列腺增生的临床症状有哪些?答:良性前列腺增生患者的临床症状分为:储尿期症状包括尿频、尿急、尿失禁以及夜尿增多等;排尿期症状包括排尿踌躇、排尿困难、排尿时间延长以及间断排尿等;排尿后症状包括排尿不尽,尿后滴沥等,以上症状统称为下尿路梗阻症状。如前列腺增生治疗不及时,还可能出现相关并发症,如:急性尿潴留、泌尿道感染、膀胱憩室,膀胱结石、肾积水、血尿、肾功能衰竭、痔疮、腹股沟疝等。前列腺增生能够引起下尿路梗阻症状是因为前列腺组织增大致后尿道延长、受压变形、狭窄和尿道阻力增加,引起膀胱高压并出现相关排尿期症状;随着膀胱压力的增加,出现膀胱逼尿肌代偿性肥厚、逼尿肌不稳定并引起相关储尿期症状;如梗阻长期未能解除,逼尿肌则失去代偿能力,则会继发上尿路改变,如肾积水及肾功能损害等。不仅如此,中老年男性前列腺增生患者还容易有性功能障碍,还可能影响患者的生活方式,降低生活质量,如:夜间排尿次数增加影响睡眠、睡前或出行前饮水限制以及不去无厕所的地方等。4. 有下尿路梗阻症状一定是前列腺增生吗?答:中老年男性出现尿频及排尿困难等下尿路梗阻症状的病因很多,膀胱、膀胱颈、前列腺、尿道外括约肌以及尿道的一个或多个部分出现结构性及功能性异常都可能引起下尿路梗阻症状,如:前列腺增生、膀胱过度活动症、尿道狭窄、中枢及外周支配排尿的神经损伤引起的逼尿肌功能减退及神经源性膀胱、膀胱肿瘤、结石等因素,但前列腺增生是最为常见的一种。此外,一些心血管、呼吸系统及肾功能不全等疾病也可能引起下尿路梗阻症状。国际前列腺症状评分、泌尿系统彩色多普勒超声以及尿流率检查可以对良性前列腺增生进行初步评估,而盆腔磁共振、尿动力学等相关检查则有助于良性前列腺增生与其他疾病进行鉴别。5. 尿动力学检查是什么?这项检查的作用是什么?答:尿动力学检查(尿流动力学检查)是借助流体力学及电生理学方法研究和测定尿路输送、储存、排出尿液的功能,能够再现患者的症状以探究造成这些症状的原因,并分析其相关的病理生理过程,为分析排尿障碍原因、选择治疗方式及评定疗效提供客观依据。目前主要用于下尿路梗阻性疾病、神经源性排尿功能异常、尿失禁以及遗尿症等疾病的诊断与鉴别。 常用的尿动力学检查包括:尿流率检查、充盈性膀胱测压、尿道压力图检查、压力-流率同步检查等,其意义在于能够量化评估排尿情况,明确有无尿道梗阻及梗阻程度,梗阻定位诊断依据,评估膀胱功能以及预测上尿路损害等。6. 前列腺增生患者逼尿肌功能会有什么变化?答:前列腺增生患者常因膀胱颈部梗阻引起膀胱逼尿肌功能变化,从而进一步加重排尿异常,主要改变包括:逼尿肌不稳定、逼尿肌功能受损和顺应性变化。逼尿肌不稳定是指在膀胱充盈时自发或诱发的不被抑制的逼尿肌不自主收缩,临床表现常包含尿频、尿急,严重患者还会出现急迫性尿失禁,晚上需要几次排尿,听到流水声或接触冷水也会尿失禁,甚至造成上尿路损害。此外,长期的膀胱出口梗阻会导致逼尿肌失代偿、变薄、收缩力下降从而出现逼尿肌功能受损,这势必影响膀胱排空功能,剩余尿量增加。最后,随着逼尿肌功能的改变,膀胱顺应性也会发生变化,即膀胱对容量变化的耐受性异常。低顺应性膀胱是指在尿量较少时即产生较高的膀胱内压,从而加重尿频、尿急等储尿期症状;而高顺应性膀胱则是膀胱过度充盈时仍保持低水平,从而易引起无症状慢性尿潴留,高、低顺应性膀胱均有可能继发上尿路积水,肾功能损害,造成严重的并发症。所以,通过尿动力学检查正确认识前列腺增生患者逼尿肌功能变化,有力病因分析以及治疗选择、预后评估的指导。7. 前列腺增生怎么治疗?哪些前列腺增生患者需要手术治疗?答:轻度下尿路症状的患者,或者中度以上症状但生活质量未受影响的患者可通过改变生活习惯、治疗基础疾病的方式严密监测,一旦评估前列腺增生进展风险增加则需行药物或手术治疗。前列腺增生患者经常使用的药物包括α受体阻滞剂(多沙唑嗪、阿呋唑嗪与坦索罗辛等)、5α还原酶抑制剂(非那雄胺与度他雄胺)、M受体拮抗剂(托特罗定与索利那新)以及植物制剂与中药治疗。药物治疗的短期目标是缓解下尿路症状,提高生活质量,长期目标是延缓疾病的临床进展,预防并发症的发生。当前列腺增生患者药物治疗不佳或合并反复尿潴留、反复血尿与泌尿系感染、膀胱结石或继发上尿路积水时,则需行手术或微创手术治疗,具体方式包括:开放性前列腺剜除术、经尿道前列腺电切术(TURP)、经尿道前列腺绿激光汽化术(PVP)、经尿道前列腺等离子双极电切术以及经尿道针刺消融术、经尿道微波热疗等。8. 经尿道前列腺绿激光汽化术较经尿道前列腺电切术的优势是什么?答:经尿道前列腺电切术(TURP)是治疗前列腺增生的最常用的方式,但TURP易发生出血、穿孔,术后留置尿管时间长,且易出现TUR综合征等的严重并发症。随着激光技术的发展,绿激光技术已成功应用于治疗前列腺增生的治疗。经尿道前列腺绿激光汽化术(PVP)较TURP优势在于:(1)创伤小:绿激光对软组织的穿透深度只有表浅的800μm,不会伤及正常组织,故产生脏器穿孔等严重并发症的可能性极低,并可对前列腺尖部进行精细汽化,无尿道外括约肌损伤;(2)出血少:由于前列腺组织中的血红蛋白对绿激光能够选择性吸收,故在治疗时绿激光会首先封闭增生的前列腺组织中的血管,这样,在治疗过程中就会极少出血或基本不出血,手术后膀胱冲洗时间短,甚至无需冲洗;(3)不需停用抗凝药物:特别适用于患者心脑血管疾病需长期服用大量抗凝药物或安装心脏起搏器及血管支架的患者;(4)不易穿孔:因前列腺包膜相对血管少,故切至包膜时激光汽化效率降低,术中能避免前列腺包膜穿孔;(5)症状改善迅速:前列腺增生患者经绿激光治疗后,术后留置尿管时间短,拔管后立即改善尿流。(6)绿激光手术冲洗液采用生理盐水,明显减少冲洗液的吸收,不会引起稀释性低钠血症,有效避免了TUR综合征的发生,还可避免TURP术后因焦痂脱落而导致的迟发型出血。由此可见,绿激光手术治疗前列腺增生过程安全,出血少,恢复快、并发症发生率低,是高龄、合高危前列腺增生患者的最佳选择。9.前列腺增生患者前列腺特异性抗原升高是前列腺癌吗?答:前列腺特异性抗原(PSA)产生于前列腺上皮细胞,分泌与前列腺导管系统中。由于前列腺导管系统周围的血-前列腺屏障,所以血循环维持较低的PSA浓度,而当PSA分泌增加或血-前列腺屏障被破坏时,血液循环中PSA浓度则会相应的升高。多种因素也会导致血清PSA水平升高,如:急性前列腺炎、前列腺增生、前列腺癌、急性尿潴留、前列腺按摩、直肠指检、导尿以及等尿道操作因素。PSA检查应在射精24 小时后,膀胱镜或导尿等操作后48小时后,直肠指诊1周后,前列腺穿刺1月后进行,并确保检测时未合并急性前列腺炎、尿潴留等基础疾病时方可进行。目前国内外比较一致的观点是总PSA<4.0ng/ml,f/t>0.16 为正常参考值。对于前列腺增生患者,PSA密度(PSAD)有助于前列腺增生症和前列腺癌造成的PSA异常,PSAD是tPSA值与前列腺体积的比值,正常值<0.15。对于tPSA>10.0ng/ml或tPSA位于4~10ng/ml(灰区),而f/t、PSAD异常前列腺增生患者,需行前列腺穿刺活检术。10. 前列腺增生患者有哪些注意事项?答:前列腺增生患者平素饮食应以清淡、易消化食物为主,多吃蔬菜及瓜果,多吃富含锌元素和抗氧化剂的食物,如粗粮、豆类、水果等,少食辛辣刺激性食物以及咖啡、柑橘类酸性食物;减少壮阳滋补类药物的食用,减少前列腺充血;避免经常熬夜,性生活要适度;切忌长时间憋尿,以免损害逼尿肌功能加重病情;适当进行一些符合自身情况的体育活动,有助于机体抵抗力的增强,并可改善前列腺局部的血液循环,但应避免剧烈活动引发意外;积极治疗痔疮、便秘等慢性疾病,减少前列腺局部刺激与压迫;勤换内裤,保持尿道周围及会阴区清洁;注意保暖,预防感冒,避免受凉,避免局部前列腺压迫,如久坐、骑车、开车等;若合并尿道炎、膀胱炎等疾病,需积极治疗尿路感染性疾病,同时保证睡眠,保持精神愉快对前列腺增生的缓解与治疗都具有很大的帮助。
尿动力学检查是应用流体力学和电生理学的基本原理和方法,检测膀胱逼尿肌功能、尿流率、膀胱残余尿量等指标,明确是否有下尿路梗阻及神经原性膀胱,为排尿障碍性疾病的诊断、治疗提供理论依据。检查适应症:1.合并
术前:1.如应用抗凝药物需向医生说明。2.如患有高血压、冠心病、脑血管病及糖尿病等疾病需向医生详细介绍病史;。3.说明是否有习惯性便秘;说明有无手术史;说明是否服用镇静类药物。术后:1.保持尿道口清洁,勤换内裤,尿袋低于膀胱水平以下,以防止逆行感染。2.保持大便通畅,避免便秘,一周内禁食辛辣刺激食物。3.注意休息,适当活动,不憋尿,每日饮水不少于2500ml。4.术后三个月内避免久坐、骑车。5.术后早期出现轻度血尿、尿频、尿急及尿中的沉渣物均为正常现象,可多饮水增加尿液冲洗,减少活动,血尿加重及时就诊。本文系李健医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
优势:1.软镜镜体纤细、柔软,对尿路粘膜损伤小。2.经尿道进镜,无肾造瘘管,早期下床活动。3.对于双侧肾结石,可一次手术同时完成。4.对于复发结石或残存结石,可反复治疗。适应证:1.直径≤2cm的肾结石、输尿管上段结石。2.治疗经皮肾镜取石术后残存结石;联合经皮肾镜治疗复杂性肾结石。3.对于直径>2cm的肾结石,可分期治疗;肾盏憩室合并憩室内结石。4.马蹄肾、异位肾、多囊肾、孤立肾结石、尿流改道后输尿管结石。术前准备:1.若合并尿路感染,术前应抗感染治疗。2.停用抗凝药物;术前放置D-J管至少1周。术后注意事项:1.多饮水,每日2000~3000ml,保持充足尿量。2.避免用力排尿及过渡憋尿,减少尿液反流。3.尽量减少弯腰、下蹲以及用力屏气等动作,避免D-J管意外脱出。4.一般于术后2~4周复查泌尿腹平片,拔除D-J管。本文系李健医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
何为逼尿肌无力?逼尿肌无力是指由于膀胱逼尿肌收缩力减低(最大膀胱逼尿肌压力小于40cmH2O)或收缩持续时间缩短,导致正常排尿时间段内膀胱排空延迟或不能完全排空。逼尿肌无力的原因:1.前列腺增生患者由于长期排 尿困难未能及时诊治,出现膀胱残余尿增多,收缩力下降,最终致逼尿肌无力。2.糖尿病、脑血管疾病、颈腰椎疾病等因素导致的逼尿肌无力。逼尿肌无力的临床表现:主要表现为尿流细而无力、排尿不畅、间断排尿、排尿困难、尿潴留,严重者可以引起尿液返流、双肾积水、肾功能不全。逼尿肌无力的诊断:尿动力学检查是逼尿肌无力的诊断方法。最大膀胱逼尿肌压力小于40cmH2O就可以明确诊断膀胱逼尿肌无力。逼尿肌无力的治疗:1.严重的逼尿肌无力患者需行膀胱造瘘术,解决排尿困难。2.前列腺增生导致的轻度逼尿肌无力患者,部分可以通过行前列腺手术解除下尿路梗阻,帮助恢复逼尿肌功能。
专家:积极早期治疗避免严重危害9月23日下午,由市卫计委、今晚传媒集团主办,市医院协会、市医师协会协办的“百姓健康大讲堂”举办了第十七期主题为“前列腺疾病预防和治疗”专场讲座,邀请天津市人民医院泌尿外科主任李健主讲,并为广大读者提供现场咨询服务。百余名读者参加活动。“前列腺增生(BPH)是中老年男性常见的良性疾病,且发病率随年龄递增。随着我国社会老龄化的到来,庞大的患者人群已成为泌尿外科最为常见的疾病之一。流行病学研究表明,前列腺的体积与年龄有关。根据一项临床研究发现,在40-79岁期间,前列腺体积每年增长0.6毫升,20年后前列腺体积就增加了12毫升。如果一个人原来的前列腺体积是20毫升,20年后其前列腺体积就会达到32毫升。”天津市人民医院泌尿外科主任李健表示,作为专科医生有责任向全社会宣传良性前列腺增生的防治方法,提高中老年人的保健意识和生活质量。李主任表示,前列腺增生的早期由于膀胱逼尿肌的代偿功能,症状常常不典型,随着下尿路梗阻加重,症状逐渐明显,临床症状包括储尿期症状,排尿期症状以及排尿后症状。因此,李主任提醒大家如果出现以下典型症状应予以重视。尿频、夜尿增多:尿频为早期症状,每次尿量不多,夜尿次数增加最为明显。膀胱逼尿肌失代偿后,膀胱的有效容量因而减少,排尿间隔时间更为缩短。若伴有膀胱结石或感染,则尿频愈加明显,且伴有尿痛。尿急、尿失禁:下尿路梗阻时,50%~80%的患者有尿急或急迫性尿失禁。排尿困难:随着腺体增大,机械性梗阻加重,排尿困难加重,下尿路梗阻的程度与腺体大小不成正比。由于尿道阻力增加,患者排尿起始延缓,排尿时间延长,射程不远,尿线细而无力。小便分叉,有排尿不尽感觉。如梗阻进一步加重,患者必须增加腹压以帮助排尿。呼吸使腹压增减,出现尿流中断及淋漓。尿不尽、残余尿增多:残余尿是膀胱逼尿肌失代偿的结果。当残余尿量很大,膀胱过度膨胀且压力很高,高于尿道阻力,尿便自行从尿道溢出,称充溢性尿失禁。有的患者平时残余尿不多,但在受凉、饮酒、憋尿,服用药物或有其他原因引起交感神经兴奋时,可突然发生急性尿潴留。患者尿潴留的症状可时好时坏。部分患者可以是急性尿潴留为首发症状。李主任介绍,前列腺增生的治疗宜早不宜晚。一定要到正规医院听从专科专家的意见,规范治疗、需要手术治疗时切不可错过时机,否则会导致严重肾功能不全及膀胱逼尿肌损害,最终只能选择膀胱造瘘术,降低晚年生活质量。经尿道绿激光汽化术属于微创手术技术。绿激光是波长532nm的绿颜色激光,其特点是组织学穿透浅,能被氧合血红蛋白高度吸收,而对于水则相对不吸收。绿激光对软组织的穿透深度只有表浅的800微米,操作精准,不会伤及尿道括约肌导致尿失禁,无前列腺包膜穿孔导致水中毒。由于前列腺组织中的血红蛋白对绿激光能够选择性吸收,故在治疗时绿激光会首先封闭组织中的血管,这样在治疗过程中就会极少出血或基本不出血,手术后膀胱冲洗时间短,甚至无需冲洗。术后留置尿管时间短,拔管后立即改善尿流,手术创面平整,利于尿道粘膜生长愈合,恢复快。此手术适用于服用抗凝药物的患者,具有封闭血管的优势,因此特别适用于易出血和止血困难的患者,例如合并心脑血管疾病、放置心脏支架或安装心脏起搏器。李主任还介绍,由于绿激光手术过程安全,术中出血少,恢复快、无并发症,因此其技术优势解除了老年人担心手术不安全、尿失禁、手术效果不理想的恐惧心理,是年龄较大、合并内科疾病的患者的最佳选择。正因为绿激光具有如此众多的优点,故国际上绿激光已经逐步取代经尿道电切术成为前列腺增生治疗的“金标准”。李主任表示,良好的生活习惯是预防与控制前列腺疾病的基础,生活中的一些恶习影响到前列腺的健康,应尽量避免烟酒,过量饮酒吸烟可以引起前列腺充血,从而导致尿潴留;避免着凉,在过冷的房间要特别注意保暖,保暖可缓解您尿频症状;避免运动过度,进行适量的运动可以改善你的情绪,并缓解令人不快的主观症状;避免辛辣食物,食用辛辣的食物也会引起前列腺充血,导致尿潴留;避免憋尿,抑制排尿或“憋尿”对膀胱和肾脏均有不利的影响;避免感染,感染可加重前列腺肿大,影响排尿。前列腺增生是老年男性的常见病和多发病。其症状以排尿次数增多(尤其夜间)、排尿困难、尿流变细为主要特点。如气候变化、劳累、饮酒、房事或感染等诱因,极易引起尿潴留,甚至尿液完全排不出,造成极大痛苦。因此,自我保健非常重要,保健做得好既可巩固治疗效果,又可避免病情恶化和急性尿潴留的发生。最后,李主任建议读者在日常生活中进行自我保健,做到多喝水,多喝水就会排尿,浓度高的尿液会对前列腺产生较多的刺激,多喝水能稀释尿液的浓度;多放松,生活压力可能会增加前列腺肿大的机会,生活压力减缓,前列腺症状多会舒缓;洗温水澡可以舒解肌肉与前列腺的紧张,可以减缓症状;预防便秘,严重的便秘会扩张直肠,压迫尿道使得症状加重。(张翔宇)
女性压力性尿失禁的治疗现状天津市人民医院 于正刚学科分类代码 0405(泌尿外科学)摘 要: 目前,中国成年女性压力性尿失禁(SUI)患病率为18.9%,尤其成为中老年妇女较普遍问题,对生活质量和健康状态构成严重影响。在充分了解SUI发病相关因素和病理生理机制的基础上,可选用非手术和手术治疗方法,目的是提高患者的生活质量。非手术治疗:生活方式干预、盆底肌训练、盆底电刺激治疗及药物治疗等。手术治疗:根据SUI不同病理机制类型,选择相应手术方式。由于盆底及尿道周围支持韧带松弛使膀胱颈及近端尿道下移而出现SUI的术式,如无张力尿道中段吊带术(TVT、TVT-O)、Burch阴道壁悬吊术、膀胱颈吊带术、MMK术、阴道前壁修补术和针刺悬吊术等;由于尿道固有括约肌功能下降和尿道粘膜封闭功能减退而出现SUI的术式,如注射疗法和人工尿道括约肌等。随着新观念的提出和技术的改进,将对SUI有越来越多的关注和认识,微创手术方法的广泛应用将会使该领域得到更快的发展。关键词:压力性尿失禁;女性;治疗现状压力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)指喷嚏、咳嗽或运动等腹压增高时出现不自主的尿液自尿道外口漏出[1]。女性尿失禁目前据全球统计患病率接近50%,严重尿失禁约为7%,其中约一半为SUI,中国成年女性SUI患病率为18.9%[1]。这一非致命性疾病是中老年妇女较普遍问题,使患者情感焦虑、尴尬和沮丧,由于遗尿、身上有异味,限制了社交活动,也限制体育活动和体力劳动,所以被比喻为一种“社交癌”,对女性生活质量和健康状态构成严重影响。本文就该疾病的治疗现状加以综述。1 SUI的发病相关因素及病理生理机制1.1 SUI的发病相关因素:(1)年龄:随着年龄增长,女性尿失禁患病率逐渐增高,高发年龄为45-55岁。年龄与尿失禁的相关性可能与随着年龄的增长而出现的盆底松弛、雌激素减少和尿道括约肌退行性变等有关。(2)生育:生育的胎次与尿失禁的发生呈正相关性;初次生育年龄在20-34岁间的女性,其尿失禁的发生与生育的相关度高于其他年龄段;生育年龄过大者,尿失禁的发生可能性较大;经阴道分娩的女性比剖宫产的女性更易发生尿失禁;行剖宫产的女性比未生育的女性发生尿失禁危险性要大;使用助产钳、吸胎器和缩宫素等加速产程的助产技术同样有增加尿失禁的可能性;大体重胎儿的母亲发生尿失禁危险性也大。(3)肥胖:尤其是腹型肥胖的女性发生SUI的几率显著增高。(4)盆腔脏器脱垂:SUI和盆腔脏器脱垂紧密相关,两者常伴随存在。盆腔脏器脱垂患者,盆底支持组织平滑肌纤维变细、排列紊乱、结缔组织纤维化和肌纤维萎缩可能与SUI的发生有关。(5)其他因素:便秘、饮酒、绝经、呼吸系统疾病、慢性盆腔痛等相关因素。1.2 SUI的病理生理机制:至今尚未有明确的定论,但目前较为统一的观点是其发病机制大致可分为4种:(1)膀胱颈及近端尿道下移:各种原因引起盆底肌肉及结缔组织退变、受损而薄弱,导致膀胱颈及近端尿道下移、尿道松弛、功能性尿道变短时,增高的腹压仅传至膀胱而较少传递至尿道,膀胱内压高于尿道内压,发生尿失禁。此即为典型的解剖性尿失禁。(2)尿道粘膜的封闭功能减退:正常尿道粘膜皱襞有密封垫作用,可阻止尿液的渗漏。高龄、尿道炎、尿道损伤等原因导致粘膜纤维化、粘膜萎缩变薄、弹性下降,可使尿道粘膜的封闭功能减退或消失。(3)尿道固有括约肌功能下降:尿道平滑肌、尿道横纹肌、尿道周围横纹肌功能退变及受损,导致尿道关闭压下降。(4)支配控尿组织结构的神经系统功能障碍:尿道本身的结构、功能,尿道周围的支撑组织相关的神经功能障碍均可导致尿道关闭功能不全而发生尿失禁。2 诊断女性SUI的诊断除一般的病史和妇科检查外,还有特殊的相关检查,包括尿动力学检查、压力试验、指压试验、尿垫试验、尿常规和尿培养检查、棉签试验和泌尿道造影等检查,其中最值得一提的是尿动力学检查。尿动力学检查是把尿失禁的症状用图和数字表现出来并为患者的痛苦提供病理生理学解释,为临床制定正确治疗方案和客观评估治疗效果提供客观依据。没有尿动力学的检查和评估指导,SUI的治疗就会存在一定的盲目性和缺乏客观依据,SUI应该经过尿动力学检查才能确诊。对于轻、中度SUI采用非手术治疗的患者,并不一定要行尿动力学检查,但进行有创的手术治疗之前,尿动力学检查有助于SUI分型诊断、选择合理术式和排除其他下尿路症状[2]。3 治疗 通常情况下SUI是一种非致命性疾病,治疗的主要目标是提高患者的生活质量[3]。所以判断一种针对SUI治疗方法的疗效,不但要看尿失禁的缓解程度,而且还要看该治疗方法是否会带来其他并发症而损害患者的生活质量。对于尿失禁治疗疗效而言,如用一个指标概括即等于生活质量的提高。3.1 非手术治疗国际尿控咨询委员会(ICI)和英国国家卫生和临床医疗优选研究所(NICE)建议对尿失禁患者首选应进行非手术治疗,尤其是轻、中度SUI患者。非手术治疗也可用于手术前后的辅助治疗。非手术治疗具有并发症少、风险小的优点,尤其适合于老年患者,可减轻患者的尿失禁症状。3.1.1 生活方式干预:减轻体重、戒烟、戒酒,减少饮用含咖啡因的饮料,避免增加腹压的活动,治疗呼吸道疾病、便秘等慢性腹压增高疾病。3.1.2 盆底肌训练(PFMT):对女性SUI的预防和治疗作用已为众多的荟萃分析和随机对照研究所证实[4-5]。此法方便易行、部分有效,适用于各种类型的SUI。PFMT必须要使盆底肌达到相当的训练量才可能有效,可参照如下方法实施:持续收缩盆底肌(缩肛运动)2-6秒,松弛休息2-6秒,如此反复10-15次。每天训练3-8次,持续8周以上或更长。PFMT可采用生物反馈方法,疗效优于单纯医师口头指导患者的PFMT。文献报道,PFMT的短期有效率可达50%-75%,但存在依从性差、训练技巧不易掌握的缺点。3.1.3 盆底电刺激治疗:通过电流反复刺激盆底肌肉,增强盆底肌肉的收缩力量;反馈抑制交感神经反射,降低膀胱活动度,改善控尿能力。报道差异较大,尚需大样本、长期随访的随机对照研究。对于不能主动收缩盆底肌的患者可采用生物反馈和盆底电刺激的方法。也可联合PFMT应用,效果更好,治疗效果与PFMT相当。部分患者可出现阴道感染、出血、会阴部不适及皮疹等不良反应。3.1.4 药物治疗:药物治疗可减少患者的漏尿次数、提高生活质量。主要作用原理在于增加尿道闭合压,提高尿道关闭功能。(1)选择性α1肾上腺素受体激动剂:通过激活尿道平滑肌α1受体以及躯体运动神经元,增加尿道阻力,有效率约30%。常用药物有盐酸米多君等。用法:2.5-5mg/次,每日2-3次。疗效:对SUI有效,尤其合并使用雌激素或盆底肌训练等方法时疗效较好。禁忌证:急迫性尿失禁、夜尿次数过多、高血压、青光眼。副作用:高血压、心悸、头痛和肢端发冷,严重者可发作脑中风。(2)丙米嗪:通过抑制肾上腺素能神经末梢的去甲肾上腺素和5-羟色胺再吸收,增加尿道平滑肌的收缩力[6];并可以从脊髓水平影响尿道横纹肌的收缩功能;抑制膀胱平滑肌收缩,缓解急迫性尿失禁。用法:50-150mg/d。疗效:尽管有数个开放性临床试验显示它可以缓解压力性尿失禁症状以及增加尿道闭合压,其疗效仍需随机对照临床试验研究加以证实。禁忌症:心功能衰竭患者,老年人慎用。副作用:口干、视力模糊、便秘、尿潴留和体位性低血压等胆碱能受体阻断症状;镇静、昏迷等H1R阻断症状;心律失常、心肌收缩力减弱;有成瘾性;过量可致死。(3)β肾上腺素受体拮抗剂:阻断尿道β受体;增强去甲肾上腺素对α受体的作用。疗效:开放队列研究证实有显著疗效,但目前尚无任何相关随机对照临床试验研究。副作用:体位性低血压,心功能失代偿。(4)雌激素:促进尿道粘膜、粘膜下血管丛及结缔组织增生;增加α肾上腺素能受体的数量和敏感性。通过作用于上皮、血管、结缔组织和肌肉四层组织中的雌激素敏感受体来维持尿道的主动张力。用法:口服或经阴道粘膜外用。疗效:雌激素曾经广泛应用于SUI的治疗,可以缓解尿频、尿急症状,但不能减少尿失禁,且有诱发和加重尿失禁的风险。副作用:增加子宫内膜癌、乳腺癌和心血管疾病的风险。3.2 手术治疗手术治疗的适应证包括:(1)非手术治疗效果不佳或不能坚持,不能耐受,预期效果不佳的患者。(2)中重度SUI,严重影响生活质量的患者。(3)生活质量要求较高的患者。(4)伴有盆腔脏器脱垂等盆底功能病变需行盆底重建者,应同时行抗SUI手术[7]。只有清楚了解不同类型SUI背后的病理生理变化,才能制定合理的治疗方案,患者才能得到妥善的治疗。如果我们了解了这些复杂的病理生理改变后,就不会对SUI患者进行简单的处置,而应进一步了解尿失禁产生的原因并作出更为准确的评估,进而选择合理有效的手术方案。在此,根据SUI不同病理机制类型,介绍相应手术方式。3.2.1 由于盆底及尿道周围支持韧带松弛使膀胱颈及近端尿道下移而出现SUI3.2.1.1 无张力尿道中段吊带术DeLancey于1994年提出的尿道中段吊床理论这一全新假说,即“吊床假说”,认为腹压增加时,伴随腹压增加引起的尿道中段闭合压上升,是控尿的主要机制之一[8]。此类术式有无张力尿道中段吊带术,大致可分为经耻骨后途径及经闭孔途径两类。目前我国较为常用的是TVT(经耻骨后途径)及TVT-O(经闭孔途径)。该类术式自提出来便以其疗效稳定、损伤小及并发症少成为SUI诊疗指南中惟一高度推荐的治疗方法而广泛应用于临床。(1)经耻骨后途径(TVT):以“吊床假说”为基础,Ulmsten(1996)等首次介绍了无张力经阴道尿道中段吊带术(tension-free vaginal tape,TVT)。利用聚丙烯网带置于尿道中段,类似于耻骨尿道韧带的支撑机制,网带的外鞘去除后形成大量的粘连,使其牢固地固定于准确的位置上,加强耻骨尿道韧带功能,增强尿道下阴道壁“吊床”作用。另外组织学研究发现术后尿道旁组织胶原的新陈代谢明显增强,由于网带置入而产生胶原线性堆积,使网带周围的支撑功能增强。长期随访结果显示其治愈率在80%以上。TVT治疗复发性尿失禁时治愈率与原发性尿失禁相似;治疗混合性尿失禁的有效率为85%;对固有括约肌缺陷患者有效率达74%。常见并发症有膀胱穿孔、出血、排尿困难及吊带侵蚀等[9]。TVT与传统手术比较,主要优点在于疗效确切稳定、创伤小、恢复快、操作简便、适用范围广、并发症少。(2)经闭孔途径(TVT-O):De Leval(2003)提出了一种新的经闭孔途径的无张力尿道中段吊带术(transobturator tension-free vaginal tape,TVT-O)[10]。将弧形穿刺针经阴道壁绕两侧耻骨降支从闭孔内侧面穿入,从两侧大腿根部穿出,将吊带悬于穿刺通路。近期有效率为84%-90%,与TVT基本相当,但远期疗效仍有待进一步观[11]。TVT-O的手术原理与TVT相同,但穿刺路径为经闭孔而非经耻骨后,基本排除了损伤膀胱或髂血管的可能性,但有可能增加阴道损伤的风险。少见的严重并发症主要有吊带阴道侵蚀和闭孔血肿、脓肿形成等。TVT与TVT-O两种术式的比较:(1)疗效:国内有文献报道,这两种术式对于治疗SUI的近期和中远期治愈率、显效率和无效率无显著差异[12-13]。(2)并发症:TVT穿刺针的内旋、刺入过深都有可能造成膀胱和尿道的损伤;而在TVT-0中翼状档板将穿刺路径严格控制在会阴区,并限定了穿刺针穿过闭孔的位置,不进人耻骨后隙,避开了重要脏器、血管及神经,而且由于耻骨支的保护,导引杆不会伤及闭孔动脉前支及阴蒂血管神经束。故TVT-0在膀胱、尿道、血管等损伤的并发症理论上要小于TVT术。TVT在膀胱损伤、出血等并发症的发生率更高,并且还有肠道损伤、主要血管的损伤及坏死;而TVT-0在术后腹股沟痛的并发症的发生率更高。3.2.1.2 修复盆底结构、缩紧松弛韧带并使膀胱颈复位基于该类型SUI病理机制,治疗的关键在于修复盆底结构、缩紧松弛的支持韧带并使膀胱颈位置复位,此类术式如Burch阴道壁悬吊术、膀胱颈吊带术、MMK术、阴道前壁修补术和针刺悬吊术等。(1) Burch阴道壁悬吊术:经耻骨后将膀胱底、膀胱颈及近端尿道两侧之阴道壁缝合悬吊于Cooper韧带,以上提膀胱颈及近端尿道,从而减少膀胱颈的活动度。该手术可分为开放手术和腹腔镜手术两种术式。腹腔镜比开放手术视野差、缝扎欠牢靠,可能是其疗效差的原因。腹腔镜比开放手术出血少、损伤小、耐受好、恢复快,但手术操作时间长,技术要求高,费用高。初次手术治愈率在80%以上,二次手术治愈率与初次手术基本相同,长期随访显示其控尿效果持久[14]。Burch手术同时行子宫切除时疗效不受影响,亦不增加合并症的发生率。本术式疗效确切,主要原因在于:一是缝合于Cooper韧带上,锚定牢固;二是脂肪组织充分游离后形成更广泛的粘连。常见并发症有排尿困难、逼尿肌过度活动、子宫阴道脱垂、肠疝等。(2) 膀胱颈吊带术:自膀胱颈及近端尿道下方将膀胱颈向耻骨上方向悬吊并锚定,固定于腹直肌前鞘,以改变膀胱尿道角度,固定膀胱颈及近端尿道,并对尿道产生轻微的压迫作用。吊带材料主要为自身材料,也可为同种移植物,异体或异种移植物以及合成材料。疗效较肯定,初次手术平均控尿率82%-85%,再次手术成功率64%-100%,平均治愈率86%。可适用于各型SUI患者,尤其是Ⅰ型和Ⅱ型SUI疗效较好。常见并发症有排尿困难、逼尿肌过度活动、出血、尿路感染、尿道坏死和尿道阴道瘘等。(3) Marshall-Marchetti-Krantz(MMK)手术:将膀胱底、膀胱颈、尿道及尿道两侧的阴道前壁缝合于耻骨联合骨膜上,以使膀胱颈及近端尿道恢复正常位置,减少膀胱尿道的活动度,恢复膀胱尿道角。该术式可开放完成,也可在腹腔镜下完成。不足之处:一是疗效低于Burch手术及尿道中段吊带术;二是并发症多,总的并发症发生率为22%,耻骨骨髓炎的发生率可超过5%。(4) 阴道前壁修补术:修补阴道前壁,以增强膀胱底和近端尿道的支托组织,使膀胱和尿道复位,并减少其活动。主要优点:①可同时治疗盆腔脏器脱垂和进行阴道重建,对伴有明显阴道膨出的SUI患者可以选择。②并发症发生率较低,逼尿肌过度活动发生率小于6%,与阴道壁悬吊术相比住院时间和出血要少,无明显远期排尿障碍。不足之处:①远期疗效差,近期控尿率60%-70%,5年有效率约37%。②容易导致神经损伤。解剖学和组织学研究显示,支配膀胱颈和近端尿道的自主神经紧贴膀胱下血管丛,靠近阴道前外侧壁4点和8点位置进入尿道括约肌。本手术因阴道前壁的广泛分离而可能导致尿道括约肌的去神经。(5) 针刺悬吊术:腹壁耻骨上作小切口,以细针紧贴耻骨后穿刺进入阴道,用悬吊线将膀胱颈侧之阴道前壁提起,悬吊固定于腹直肌或耻骨上,以将阴道前壁拉向腹壁,使膀胱颈及近端尿道抬高、固定,纠正膀胱尿道角,减少膀胱颈及近端尿道活动度。手术方式包括Pereyra术、Stamey术等。主要优点在于操作简单,创伤小,患者耐受好。不足之处:①远期疗效欠佳。穿刺悬吊术的有效率为43%-86%,但远期疗效较差,1年随访主观成功率74%,两年半有效率仅为17%。引起尿失禁再发的主要原因包括尿道活动过度,尿道固有括约肌功能缺陷,以及逼尿肌过度活动等。②并发症较多。围手术期并发症发生率48%,悬吊固定于耻骨的术式还有引起耻骨骨髓炎的风险。③不适宜伴有膀胱膨出者。本术式操作简单,损伤小,但短期和远期疗效差,并发症多,因而应用受限。3.2.2 尿道固有括约肌功能下降和尿道粘膜封闭功能减退而出现SUI该原因引起的SUI患者的治疗是利用物理方法来替代功能下降的尿道固有括约肌,增加尿道粘膜的封闭功能,实现尿控。常用术式有注射疗法和人工尿道括约肌。这两种术式要求患者逼尿肌稳定和无膀胱颈近端尿道高活动性。3.2.2.1 注射疗法: 在内镜直视下,将填充剂注射于尿道内口粘膜下,使尿道腔变窄、拉长以提高尿道阻力,延长功能性尿道长度,增加尿道内口的闭合,达到控尿目的。注射治疗主要是通过增加尿道封闭能力产生治疗作用。常用注射材料有硅胶粒、聚四氟乙烯和碳包裹的锆珠等,其他可用注射材料有鱼肝油酸钠、戊二醛交连的牛胶原、自体脂肪或软骨、透明质酸钠/聚糖酐和肌源性干细胞等。优点是创伤小,严重并发症发生率低。不足之处:①疗效有限,近期疗效30%-50%,远期疗效差。②有一定并发症,如短期排空障碍、感染、尿潴留、血尿、个别材料可能过敏和颗粒的迁移等,严重并发症为尿道阴道瘘。因疗效,尤其是远期疗效较差,可选择性用于膀胱颈部移动度较小的Ⅰ型和Ⅲ型SUI患者,尤其是伴严重合并症不能耐受麻醉和开放手术者。3.2.2.2 人工尿道括约肌:将人工尿道括约肌的袖带置于近端尿道,从而产生对尿道的环形压迫。在SUI治疗应用报道比较少,主要用于Ⅲ型SUI患者。盆腔纤维化明显,如多次手术、尿外渗、盆腔放疗的患者不适宜本术式。优点在于对Ⅲ型SUI有确切疗效,并可获得长期控尿。主要不足是费用昂贵,且并发症发生率较高,常见并发症有机械故障、感染、尿道侵蚀、尿潴留和尿失禁复发等,必要时需取出人工尿道括约肌。存在以下情况时应慎重选择手术及手术方式:(1)如果患者存在以急迫性尿失禁为主的混合型性尿失禁,应首先采取膀胱行为治疗、盆底肌训练和抗胆碱能药物治疗等措施,如症状明显改善,患者满意,则可不手术治疗。如上述治疗措施效果不佳,提示患者以SUI为主的混合型尿失禁,可进行手术治疗。(2)SUI合并盆腔脏器脱垂时,建议处理原则如下:①有SUI症状,但盆腔脏器脱垂无需手术治疗者,可按SUI处理。②有SUI症状,且盆腔脏器脱垂需要手术治疗者,在修补盆腔脏器脱垂的同时,行SUI手术治疗,治愈率可达85%-95%。(3)对于合并尿道阴道瘘、尿道侵蚀、术中尿道损伤和/或尿道憩室的SUI患者,均不能使用合成吊带,建议使用自体筋膜或生物吊带。(4)SUI合并逼尿肌收缩力减低时,建议处理原则如下:①最大逼尿肌收缩压>15cmH2O、无明显剩余尿量、平时无明显腹压排尿时,可先行非手术治疗,无效时考虑行SUI手术,但术前应告知自家间歇导尿的可能性。②最大逼尿肌收缩压≤15cmH2O,或有大量剩余尿量,或平时为明显腹压排尿时,不建议行SUI手术。(5)SUI合并膀胱出口梗阻时,应先解除膀胱出口梗阻,待稳定后再评估和处理SUI。对于冰冻尿道及尿道狭窄患者,可同期行解除膀胱出口梗阻和SUI手术治疗。4 展望随着新观念的提出和技术的改进,将对SUI有越来越多的关注和认识,微创手术方法的广泛应用将会使该领域得到更快的发展。最近成为研究热点的肌源性干细胞(MDSC)以其多分化潜能的特性受到广泛关注。2004年Strasser首先报道了MDSC注射用于治疗SUI的临床结果,效果令人惊喜,经过1年随访,接受自体肌源干细胞注射治疗的5例女患者全部保持无症状。有研究发现,将MDSC注射到膀胱壁及尿道后,MDSC大量成活并形成肌纤维,作用持久。Mitterberger[15]等对20例女性SUI患者行MDSC注射,随访一年结果18例治愈,2例改善;随访2年结果16例治愈,2例改善,2例失访。虽然MDSC注射具有作用持续更持久,免疫反应小,创伤小等优点,但该项技术仍处于研究阶段,在女性SUI治疗中具有广阔的前景。用MDSC注射法作为最近研究的热点为SUI的治疗开辟了一个新的领域,以其独特的优势为SUI治疗创造了新的希望。参考文献[1] 那彦群,叶章群,孙光.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南2011版[M].人民卫生出版社.2011.154-176.[2] FRITEL X,FAUCONNIER A,BADER B,et al.Diagnosis and management of adult female stress urinary incontinence:guidelines for clinical practice from the French College of Gynaccologists and Obstetricians[J]. 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三成妈妈“漏尿”八成不就医天津市人民医院 泌尿外科 张廷继 于正刚专家提醒:轻度尿失禁可居家训练 中重度手术药物治疗可痊愈由本市妇女儿童保健中心主持实施的本市女性盆底功能障碍防冶项目在产妇中开展大规模筛查己经一年,截至目前有超过5万产妇在产后42天接受了盆底功能检查。检查结果显示约有30%的产妇存在不同程度的盆底功能受损,尿频尿急尿失禁是这些盆底功能受损患者的最主要症状。中华医学会最近一次《大规模尿失禁流行病学调查》发现,全国3个城市随机抽查14811人次,18岁以上人群的尿失禁总发病率为5.9%;40岁以上妇女中的发病更高达25%以上。而来自市人民医院泌尿外科一项调查显示,中老年女性因尿失禁主动就医的不足患者的20%。尿失禁民间称为“漏尿”,很多妇女羞于启齿,有些老年人甚至觉得这正常生理衰退现象,因此目前就医的尿失禁妇女往往患病非常严重或者己经出现湿疹等并发症。市人民医院泌尿外科张廷继主任医师表示尿失禁是一种常见病、多发病,只要正规就医,通过生活方式干预、盆底肌训练、服用药物或者一个简单的手术,基本都能够完全康复。本市妇女儿童保健中心盆底功能障碍防冶项目负责人高雯也表示筛查后确认为盆底功能受损的,可以接受5至I0次的康复治疗,康复效果不好的,经过再次诊断评估后,凡需手术和药物治疗的,目前均转至市中心妇产科医院和医科大学第二医院进一步冶疗。咳嗽运动时易发病 尿失禁影响心理健康家住本市南开区的杨女士今年52岁,自然分娩过两个儿子。从31岁生完第二个儿子,杨女士在大笑或者咳嗽时就会有少量的尿液漏出来。最近2年,杨女士感觉自己的“漏尿”现象越老越严重,上下楼梯、蹲起动作、提重物都会有尿流出来,而且流出的量越来越大。冬天里,连外裤都能弄湿,杨女士不得不长期垫着卫生巾外出;反复泌尿系统感染,皮肤上又出现大量湿疹,痛苦不堪。辗转来到市人民医院泌尿外科,于正刚主治医师给她进行了仔细的尿流动力学检测,确诊杨女士患上了"压力性尿失禁"。通过一个微创手术,将一枚小巧的吊带放人她的体内,对尿道进行支撑。手术后,杨女士“漏尿”的现象完全消失,恢复了正常的生活。张廷继说,尿失禁患者中70%都是压力性尿失禁,作为一种严重影响患者生活的疾病,被称为“不致命的社交癌”,但因缺少对该病的认识,患者群体虽然庞大,就诊率非常低。压力性尿失禁是指喷嚏、咳嗽或运动等腹压增高时出现不自主的尿液自尿道外口漏出。这种病的特点是正常状态下不漏尿,在咳嗽、运动等腹压突然增高时尿液不自主流出。尿失禁除了令妈妈们身体不适,容易引发泌尿系统感染、外阴湿疹等生理痛楚外,更会长期影响她们的心理健康。许多妈妈因此怕丑不敢出门或即使出门也不敢远行,精神高度紧张、与社会隔离、消沉压抑、丧失自信等,产生焦虑、尴尬和沮丧等不良情绪。尿失禁虽不要命,但是患者备受折磨,非常痛苦。产妇和更年期女性高发 50至55岁妇女就诊率最高张廷继说,导致压力性尿失禁的原因很多,随着年龄增长,女性尿失禁患病率逐渐增高,临床中的就诊平均年龄为50至55岁。年龄与尿失禁的相关性可能与随着年龄的增长而出现的盆底松弛、雌激素减少和尿道括约肌退行性病变等有关。特别是绝经后的女性雌激素水平下降,使女性盆底肌肉松弛或薄弱,尿道周围组织萎缩,承托能力减低,造成膀胱颈及近段尿道下移、封闭尿道力量变弱,此时腹压增加引起尿失禁的症状相对年轻时更明显。此外,一些老年常见疾病,如慢性肺部疾患、糖尿病等,也可促进尿失禁的症状发展。但高龄老人压力性尿失禁的发生率趋缓,可能与其生活方式改变有关,如日常活动减少等。另外,产妇也是尿失禁的高发人群。生育的次数、生产方式、胎儿的大小均与产后尿失禁的发生有显著相关性。生育的胎次与尿失禁的发生呈正相关性。经阴道分娩的女性比剖宫产的女性更易发生尿失禁,这是因为生产造成尿道周围韧带、肌肉、血管、神经不同程度损伤,导致尿道周围支持结构松弛,影响尿道控尿能力。使用助产钳、吸胎器和缩宫素等加速产程的助产技术同样有增加尿失禁的可能性。大体重胎儿的母亲发生尿失禁危险性也大。轻度患者可居家训练 中重度可药物手术治疗张廷继指出,压力性尿失禁的治疗针对症状轻重疗法各有差异。按尿失禁的严重程度,可以分为三级,即第一级(轻度):发生在咳嗽和打喷嚏时,至少每周发作2次;第二级(中度):发生在走路快等日常活动中;第三级(重度):在站立位时即发生尿失禁。轻度压力性尿失禁患者可通过练习提肛运动缓解,每次收缩肛门周围组织10秒,放松休息10秒,连续做30次,每天3次。还可以进行膀胱训练,包括憋尿训练,尿急时不要立即冲入卫生间,而是先憋些时间,等待排尿的感觉减弱。定时排尿训练,例如无论是否需要,每小时排尿一次。此后可逐渐增加排尿的时间间隔,直至能够憋尿3至4小时。抑制排尿冲动训练,首先放松,将注意力转向其他身体感觉,例如呼吸,缓慢地做5 到10次深呼吸。这种练习可以干扰您的大脑传递的尿急错误信息。然后快速而有力地挤压盆底肌肉,每次5到10次,尿急冲动常常会减弱。这样通过锻炼控制排尿的尿道周围肌肉及辅助排尿的骨盆底部肌肉来改善甚至治愈尿失禁症状。中、重度患者就要考虑药物、生物反馈治疗、运动行为训练及手术治疗。目前尿失禁治疗的一线药物是M受体拮抗剂。“经阴道尿道中段吊带术(TVT术)”,是被国际公认的治疗女性压力性尿失禁的一个疗效确切的手术方法。该手术仅仅在阴道前壁做约1cm大小的切口,将一根像吊带一样的条状网带安置在尿道下方,当患者咳嗽或打喷嚏时,对该区域提供支撑,使尿道此时能保持关闭,避免不自主性漏尿,而手术操作时间通常仅需30分钟左右。
在中国,很多中老年妇女都会碰到这样一种尴尬的情形:每当咳嗽或者碰到开心事大笑的时候,腹部只要稍微用点力,她们的裤子就会被尿湿。这些滴滴答答的尴尬,多在产后和上了年岁的妇女身上发生。医学上把这种不影响生命,只是在咳嗽或大笑时才出现的尿液外漏现象称作压力性尿失禁。尿失禁虽非致命疾病,却给女性的生活带来诸多不便,常常令患者苦恼无比。据统计,绝经后约有20%的女性深受其害。一.为什么会发生女性压力性尿失禁?压力性尿失禁是由于生育损伤和绝经等因素,导致盆腔底部的肌肉发生松弛,使尿道对尿液的控制能力降低所致。临床上,80%的女性压力性尿失禁伴有不同程度的膀胱膨出,50%的膀胱膨出有不同程度的压力性尿失禁。女性的盆底支持结构正常情况下,腹压增加时,压力等量地传给膀胱和尿道,不会发生尿失禁。产后和绝经导致盆底支持障碍,膀胱和尿道连接处位置下移,腹压增加时(如咳嗽、大笑、打喷嚏、奔跑时),压力仅传向膀胱,而不能传向位置下移的尿道,膀胱和尿道的压力差导致尿液就会不由自主地流出来。 压力性尿失禁分三级:轻度:发生在咳嗽和打喷嚏时,至少每周发作2次。中度:发生在走路快等日常活动中。重度:在站立位时发生尿失禁。二.发病危险因素 压力性尿失禁发病与年龄、性别、阴道分娩、睡眠、肥胖、独居、缺乏帮助有关。年龄大、阴道分娩次数多、阴道器械助产、新生儿体重大于4000克、行动障碍、寡居、肥胖者,患病率明显增高。压力性尿失禁的发病随年龄的增加呈上升趋势,发病群体主要是多产和绝经后的中老年妇女。三.是否要看医生尿失禁虽然是一种很麻烦的病,但在日常生活中好像并不太受重视。很多人认为身体或生理发生改变,控制不住小便,漏点尿也算正常,没必要看医生。很多女性患者受经济文化、宗教忌讳的影响,宁愿采取自我护理也不求助于医生。据调查,有2/3的女性觉得尿失禁让人难以启齿,不好意思向医生诉说,宁愿勤换裤子和用尿垫也不去医院就诊。 其实,尿失禁不是小毛病。女性经常遗尿、漏尿,可能会引起湿疹、褥疮、皮肤感染及泌尿系统炎症。而尿失禁引起女性焦虑、尴尬和沮丧等不良情绪,还会严重影响她们的生活质量。如由于臭味引起的不安、焦虑、丧失信心,还会影响与朋友、家人的正常社交活动,甚至影响性生活。但对大多数女性而言,在更年期后,由于女性失去更多雌激素,尿失禁会变得更为严重和不易控制。四.怎样治疗 绝大多数压力性尿失禁患者经治疗后能完全治愈或使症状缓解。但由于羞于启齿,许多患者得不到适当的治疗。所以,克服羞怯心理,前往医院就医,是迈出治疗第一步。一般而言,泌尿外科医生是治疗尿失禁的专科医生。 对于轻中度的尿失禁患者可以采取药物和行为治疗,同时给予行为锻炼以提高药物治疗的疗效,减轻症状。对于重度压力性尿失禁患者以手术治疗为主,目前有多种手术可供选择,常用的有各种吊带和悬吊手术等。尿失禁患者还应及时治疗有关增加腹压的疾病,如便秘、慢性咳嗽等疾病。1.行为治疗1) 训练治疗:
压力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)指在打喷嚏、咳嗽或运动等腹压增高时出现不自主的尿液自尿道外口漏出[1]。女性尿失禁目前据全球统计患病率接近50%,严重尿失禁约为7%,其中约一半为SUI,中国成年女性SUI患病率为18.9%[1]。这一非致命性疾病是中老年妇女较普遍问题,使患者情感焦虑、尴尬和沮丧,由于遗尿、身上有异味,限制了社交活动,也限制体育活动和体力劳动,所以被比喻为一种“社交癌”,对女性生活质量和健康状态构成严重影响。本文就该疾病的珍疗现状综述如下。1 SUI的发病相关因素及病理生理机制1.1 SUI的发病相关因素:(1)年龄:随着年龄增长,女性尿失禁患病率逐渐增高,高发年龄为45-55岁。年龄与尿失禁的相关性可能与随着年龄的增长而出现的盆底松弛、雌激素减少和尿道括约肌退行性变等有关。(2)生育:生育的胎次与尿失禁的发生呈正相关性;初次生育年龄在20-34岁间的女性,其尿失禁的发生与生育的相关度高于其他年龄段;生育年龄过大者,尿失禁的发生可能性较大;经阴道分娩的女性比剖宫产的女性更易发生尿失禁;行剖宫产的女性比未生育的女性发生尿失禁危险性要大;使用助产钳、吸胎器和缩宫素等加速产程的助产技术同样有增加尿失禁的可能性;大体重胎儿的母亲发生尿失禁危险性也大。(3)肥胖:尤其是腹型肥胖的女性发生SUI的几率显著增高。(4)盆腔脏器脱垂:SUI和盆腔脏器脱垂紧密相关,两者常伴随存在。盆腔脏器脱垂患者,盆底支持组织平滑肌纤维变细、排列紊乱、结缔组织纤维化和肌纤维萎缩可能与SUI的发生有关。(5)其他因素:便秘、饮酒、绝经、呼吸系统疾病、慢性盆腔痛等相关因素。1.2 SUI的病理生理机制:至今尚未有明确的定论,但目前较为统一的观点是其发病机制大致可分为4种:(1)膀胱颈及近端尿道下移:各种原因引起盆底肌肉及结缔组织退变、受损而薄弱,导致膀胱颈及近端尿道下移、尿道松弛、功能性尿道变短时,增高的腹压仅传至膀胱而较少传递至尿道,膀胱内压高于尿道内压,发生尿失禁。此即为典型的解剖性尿失禁。(2)尿道粘膜的封闭功能减退:正常尿道粘膜皱襞有密封垫作用,可阻止尿液的渗漏。高龄、尿道炎、尿道损伤等原因导致粘膜纤维化、粘膜萎缩变薄、弹性下降,可使尿道粘膜的封闭功能减退或消失。(3)尿道固有括约肌功能下降:尿道平滑肌、尿道横纹肌、尿道周围横纹肌功能退变及受损,导致尿道关闭压下降。(4)支配控尿组织结构的神经系统功能障碍:尿道本身的结构、功能,尿道周围的支撑组织相关的神经功能障碍均可导致尿道关闭功能不全而发生尿失禁。2 诊断女性SUI的诊断除一般的病史和妇科检查外,还有特殊的相关检查,包括尿动力学检查、压力试验、指压试验、尿垫试验、尿常规和尿培养检查、棉签试验和泌尿道造影等检查,其中最值得一提的是尿动力学检查。尿动力学检查是把尿失禁的症状用图和数字表现出来并为患者的痛苦提供病理生理学解释,为临床制定正确治疗方案和评估治疗效果提供客观依据。没有尿动力学的检查和评估指导,SUI的治疗就会存在一定的盲目性和缺乏客观依据,SUI应该经过尿动力学检查才能确诊。对于轻、中度SUI采用非手术治疗的患者,并不一定要行尿动力学检查,但进行有创的手术治疗之前,尿动力学检查有助于SUI分型诊断、选择合理术式和排除其他下尿路症状[2]。3 治疗 通常情况下SUI是一种非致命性疾病,治疗的主要目标是提高患者的生活质量[3]。所以判断一种针对SUI治疗方法的疗效,不但要看尿失禁的缓解程度,而且还要看该治疗方法是否会带来其他并发症而损害患者的生活质量。对于尿失禁治疗疗效而言,如用一个指标概括即等于生活质量的提高。3.1 非手术治疗国际尿控咨询委员会(ICI)和英国国家卫生和临床医疗优选研究所(NICE)建议对尿失禁患者首选应进行非手术治疗,尤其是轻、中度SUI患者。非手术治疗也可用于手术前后的辅助治疗。非手术治疗具有并发症少、风险小的优点,尤其适合于老年患者,可减轻患者的尿失禁症状。3.1.1 生活方式干预:减轻体重、戒烟、戒酒,减少饮用含咖啡因的饮料,避免增加腹压的活动,治疗呼吸道疾病、便秘等慢性腹压增高疾病。3.1.2 盆底肌训练(PFMT):对女性SUI的预防和治疗作用已为众多的荟萃分析和随机对照研究所证实[4-5]。此法方便易行、部分有效,适用于各种类型的SUI。PFMT必须要使盆底肌达到相当的训练量才可能有效,可参照如下方法实施:持续收缩盆底肌(缩肛运动)2-6秒,松弛休息2-6秒,如此反复10-15次。每天训练3-8次,持续8周以上或更长。PFMT可采用生物反馈方法,疗效优于单纯医师口头指导患者的PFMT。文献报道,PFMT的短期有效率可达50%-75%,但存在依从性差、训练技巧不易掌握的缺点。3.1.3 盆底电刺激治疗:通过电流反复刺激盆底肌肉,增强盆底肌肉的收缩力量;反馈抑制交感神经反射,降低膀胱活动度,改善控尿能力。文献报道差异较大,尚需大样本、长期随访的随机对照研究。对于不能主动收缩盆底肌的患者可采用生物反馈和盆底电刺激的方法。也可联合PFMT应用,效果更好,治疗效果与PFMT相当。部分患者可出现阴道感染、出血、会阴部不适及皮疹等不良反应。3.1.4 药物治疗:药物治疗可减少患者的漏尿次数、提高生活质量。主要作用原理在于增加尿道闭合压,提高尿道关闭功能。(1)选择性α1肾上腺素受体激动剂:通过激活尿道平滑肌α1受体以及躯体运动神经元,增加尿道阻力,有效率约30%。常用药物有盐酸米多君等。用法:2.5-5mg/次,每日2-3次。疗效:对SUI有效,尤其合并使用雌激素或盆底肌训练等方法时疗效较好。禁忌证:急迫性尿失禁、夜尿次数过多、高血压、青光眼。副作用:高血压、心悸、头痛和肢端发冷,严重者可发作脑中风。(2)丙米嗪:通过抑制肾上腺素能神经末梢的去甲肾上腺素和5-羟色胺再吸收,增加尿道平滑肌的收缩力[6];并可以从脊髓水平影响尿道横纹肌的收缩功能;抑制膀胱平滑肌收缩,缓解急迫性尿失禁。用法:50-150mg/d。疗效:尽管有数个开放性临床试验显示它可以缓解压力性尿失禁症状以及增加尿道闭合压,其疗效仍需随机对照临床试验研究加以证实。禁忌症:心功能衰竭患者,老年人慎用。副作用:口干、视力模糊、便秘、尿潴留和体位性低血压等胆碱能受体阻断症状;镇静、昏迷等H1R阻断症状;心律失常、心肌收缩力减弱;有成瘾性;过量可致死。(3)β肾上腺素受体拮抗剂:阻断尿道β受体;增强去甲肾上腺素对α受体的作用。疗效:开放队列研究证实有显著疗效,但目前尚无任何相关随机对照临床试验研究。副作用:体位性低血压,心功能失代偿。(4)雌激素:促进尿道粘膜、粘膜下血管丛及结缔组织增生;增加α肾上腺素能受体的数量和敏感性。通过作用于上皮、血管、结缔组织和肌肉四层组织中的雌激素敏感受体来维持尿道的主动张力。用法:口服或经阴道粘膜外用。疗效:雌激素曾经广泛应用于SUI的治疗,可以缓解尿频、尿急症状,但不能减少尿失禁,且有诱发和加重尿失禁的风险。副作用:增加子宫内膜癌、乳腺癌和心血管疾病的风险。3.2 手术治疗手术治疗的适应证包括:(1)非手术治疗效果不佳或不能坚持,不能耐受,预期效果不佳的患者。(2)中重度SUI,严重影响生活质量的患者。(3)生活质量要求较高的患者。(4)伴有盆腔脏器脱垂等盆底功能病变需行盆底重建者,应同时行抗SUI手术[7]。只有清楚了解不同类型SUI背后的病理生理变化,才能制定合理的治疗方案,患者才能得到妥善的治疗。如果我们了解了这些复杂的病理生理改变后,就不会对SUI患者进行简单的处置,而应进一步了解尿失禁产生的原因并作出更为准确的评估,进而选择合理有效的手术方案。在此,根据SUI不同病理机制类型,介绍相应手术方式。3.2.1 由于盆底及尿道周围支持韧带松弛使膀胱颈及近端尿道下移而出现SUI3.2.1.1 无张力尿道中段吊带术DeLancey于1994年提出的尿道中段吊床理论这一全新假说,即“吊床假说”,认为腹压增加时,伴随腹压增加引起的尿道中段闭合压上升,是控尿的主要机制之一[8]。此类术式有无张力尿道中段吊带术,大致可分为经耻骨后途径及经闭孔途径两类。目前我国较为常用的是TVT(经耻骨后途径)及TVT-O(经闭孔途径)。该类术式自提出来便以其疗效稳定、损伤小及并发症少成为SUI诊疗指南中惟一高度推荐的治疗方法而广泛应用于临床。(1)经耻骨后途径(TVT):以“吊床假说”为基础,Ulmsten(1996)等首次介绍了无张力经阴道尿道中段吊带术(tension-free vaginal tape,TVT)。利用聚丙烯网带置于尿道中段,类似于耻骨尿道韧带的支撑机制,网带的外鞘去除后形成大量的粘连,使其牢固地固定于准确的位置上,加强耻骨尿道韧带功能,增强尿道下阴道壁“吊床”作用。另外组织学研究发现术后尿道旁组织胶原的新陈代谢明显增强,由于网带置入而产生胶原线性堆积,使网带周围的支撑功能增强。长期随访结果显示其治愈率在80%以上。TVT治疗复发性尿失禁时治愈率与原发性尿失禁相似;治疗混合性尿失禁的有效率为85%;对固有括约肌缺陷患者有效率达74%。常见并发症有膀胱穿孔、出血、排尿困难及吊带侵蚀等[9]。TVT与传统手术比较,主要优点在于疗效确切稳定、创伤小、恢复快、操作简便、适用范围广、并发症少。(2)经闭孔途径(TVT-O):De Leval(2003)提出了一种新的经闭孔途径的无张力尿道中段吊带术(transobturator tension-free vaginal tape,TVT-O)[10]。将弧形穿刺针经阴道壁绕两侧耻骨降支从闭孔内侧面穿入,从两侧大腿根部穿出,将吊带悬于穿刺通路。近期有效率为84%-90%,与TVT基本相当,但远期疗效仍有待进一步观[11]。TVT-O的手术原理与TVT相同,但穿刺路径为经闭孔而非经耻骨后,基本排除了损伤膀胱或髂血管的可能性,但有可能增加阴道损伤的风险。少见的严重并发症主要有吊带阴道侵蚀和闭孔血肿、脓肿形成等。TVT与TVT-O两种术式的比较:(1)疗效:国内有文献报道,这两种术式对于治疗SUI的近期和中远期治愈率、显效率和无效率无显著差异[12-13]。(2)并发症:TVT穿刺针的内旋、刺入过深都有可能造成膀胱和尿道的损伤;而在TVT-0中翼状档板将穿刺路径严格控制在会阴区,并限定了穿刺针穿过闭孔的位置,不进人耻骨后隙,避开了重要脏器、血管及神经,而且由于耻骨支的保护,导引杆不会伤及闭孔动脉前支及阴蒂血管神经束。故TVT-0在膀胱、尿道、血管等损伤的并发症理论上要小于TVT术。TVT在膀胱损伤、出血等并发症的发生率更高,并且还有肠道损伤、主要血管的损伤及坏死;而TVT-0在术后腹股沟痛的并发症的发生率更高。3.2.1.2 修复盆底结构、缩紧松弛韧带并使膀胱颈复位基于该类型SUI病理机制,治疗的关键在于修复盆底结构、缩紧松弛的支持韧带并使膀胱颈位置复位,此类术式如Burch阴道壁悬吊术、膀胱颈吊带术、MMK术、阴道前壁修补术和针刺悬吊术等。(1) Burch阴道壁悬吊术:经耻骨后将膀胱底、膀胱颈及近端尿道两侧之阴道壁缝合悬吊于Cooper韧带,以上提膀胱颈及近端尿道,从而减少膀胱颈的活动度。该手术可分为开放手术和腹腔镜手术两种术式。腹腔镜比开放手术视野差、缝扎欠牢靠,可能是其疗效差的原因。腹腔镜比开放手术出血少、损伤小、耐受好、恢复快,但手术操作时间长,技术要求高,费用高。初次手术治愈率在80%以上,二次手术治愈率与初次手术基本相同,长期随访显示其控尿效果持久[14]。Burch手术同时行子宫切除时疗效不受影响,亦不增加合并症的发生率。本术式疗效确切,主要原因在于:一是缝合于Cooper韧带上,锚定牢固;二是脂肪组织充分游离后形成更广泛的粘连。常见并发症有排尿困难、逼尿肌过度活动、子宫阴道脱垂、肠疝等。(2) 膀胱颈吊带术:自膀胱颈及近端尿道下方将膀胱颈向耻骨上方向悬吊并锚定,固定于腹直肌前鞘,以改变膀胱尿道角度,固定膀胱颈及近端尿道,并对尿道产生轻微的压迫作用。吊带材料主要为自身材料,也可为同种移植物,异体或异种移植物以及合成材料。疗效较肯定,初次手术平均控尿率82%-85%,再次手术成功率64%-100%,平均治愈率86%。可适用于各型SUI患者,尤其是Ⅰ型和Ⅱ型SUI疗效较好。常见并发症有排尿困难、逼尿肌过度活动、出血、尿路感染、尿道坏死和尿道阴道瘘等。(3) Marshall-Marchetti-Krantz(MMK)手术:将膀胱底、膀胱颈、尿道及尿道两侧的阴道前壁缝合于耻骨联合骨膜上,以使膀胱颈及近端尿道恢复正常位置,减少膀胱尿道的活动度,恢复膀胱尿道角。该术式可开放完成,也可在腹腔镜下完成。不足之处:一是疗效低于Burch手术及尿道中段吊带术;二是并发症多,总的并发症发生率为22%,耻骨骨髓炎的发生率可超过5%。(4) 阴道前壁修补术:修补阴道前壁,以增强膀胱底和近端尿道的支托组织,使膀胱和尿道复位,并减少其活动。主要优点:①可同时治疗盆腔脏器脱垂和进行阴道重建,对伴有明显阴道膨出的SUI患者可以选择。②并发症发生率较低,逼尿肌过度活动发生率小于6%,与阴道壁悬吊术相比住院时间和出血要少,无明显远期排尿障碍。不足之处:①远期疗效差,近期控尿率60%-70%,5年有效率约37%。②容易导致神经损伤。解剖学和组织学研究显示,支配膀胱颈和近端尿道的自主神经紧贴膀胱下血管丛,靠近阴道前外侧壁4点和8点位置进入尿道括约肌。本手术因阴道前壁的广泛分离而可能导致尿道括约肌的去神经。(5) 针刺悬吊术:腹壁耻骨上作小切口,以细针紧贴耻骨后穿刺进入阴道,用悬吊线将膀胱颈侧之阴道前壁提起,悬吊固定于腹直肌或耻骨上,以将阴道前壁拉向腹壁,使膀胱颈及近端尿道抬高、固定,纠正膀胱尿道角,减少膀胱颈及近端尿道活动度。手术方式包括Pereyra术、Stamey术等。主要优点在于操作简单,创伤小,患者耐受好。不足之处:①远期疗效欠佳。穿刺悬吊术的有效率为43%-86%,但远期疗效较差,1年随访主观成功率74%,两年半有效率仅为17%。引起尿失禁再发的主要原因包括尿道活动过度,尿道固有括约肌功能缺陷,以及逼尿肌过度活动等。②并发症较多。围手术期并发症发生率48%,悬吊固定于耻骨的术式还有引起耻骨骨髓炎的风险。③不适宜伴有膀胱膨出者。本术式操作简单,损伤小,但短期和远期疗效差,并发症多,因而应用受限。3.2.2 尿道固有括约肌功能下降和尿道粘膜封闭功能减退而出现SUI该原因引起的SUI患者的治疗是利用物理方法来替代功能下降的尿道固有括约肌,增加尿道粘膜的封闭功能,实现尿控。常用术式有注射疗法和人工尿道括约肌。这两种术式要求患者逼尿肌稳定和无膀胱颈近端尿道高活动性。3.2.2.1 注射疗法: 在内镜直视下,将填充剂注射于尿道内口粘膜下,使尿道腔变窄、拉长以提高尿道阻力,延长功能性尿道长度,增加尿道内口的闭合,达到控尿目的。注射治疗主要是通过增加尿道封闭能力产生治疗作用。常用注射材料有硅胶粒、聚四氟乙烯和碳包裹的锆珠等,其他可用注射材料有鱼肝油酸钠、戊二醛交连的牛胶原、自体脂肪或软骨、透明质酸钠/聚糖酐和肌源性干细胞等。优点是创伤小,严重并发症发生率低。不足之处:①疗效有限,近期疗效30%-50%,远期疗效差。②有一定并发症,如短期排空障碍、感染、尿潴留、血尿、个别材料可能过敏和颗粒的迁移等,严重并发症为尿道阴道瘘。因疗效,尤其是远期疗效较差,可选择性用于膀胱颈部移动度较小的Ⅰ型和Ⅲ型SUI患者,尤其是伴严重合并症不能耐受麻醉和开放手术者。3.2.2.2 人工尿道括约肌:将人工尿道括约肌的袖带置于近端尿道,从而产生对尿道的环形压迫。在SUI治疗应用报道比较少,主要用于Ⅲ型SUI患者。盆腔纤维化明显,如多次手术、尿外渗、盆腔放疗的患者不适宜本术式。优点在于对Ⅲ型SUI有确切疗效,并可获得长期控尿。主要不足是费用昂贵,且并发症发生率较高,常见并发症有机械故障、感染、尿道侵蚀、尿潴留和尿失禁复发等,必要时需取出人工尿道括约肌。存在以下情况时应慎重选择手术及手术方式:(1)如果患者存在以急迫性尿失禁为主的混合型性尿失禁,应首先采取膀胱行为治疗、盆底肌训练和抗胆碱能药物治疗等措施,如症状明显改善,患者满意,则可不手术治疗。如上述治疗措施效果不佳,提示患者以SUI为主的混合型尿失禁,可进行手术治疗。(2)SUI合并盆腔脏器脱垂时,建议处理原则如下:①有SUI症状,但盆腔脏器脱垂无需手术治疗者,可按SUI处理。②有SUI症状,且盆腔脏器脱垂需要手术治疗者,在修补盆腔脏器脱垂的同时,行SUI手术治疗,治愈率可达85%-95%。(3)对于合并尿道阴道瘘、尿道侵蚀、术中尿道损伤和/或尿道憩室的SUI患者,均不能使用合成吊带,建议使用自体筋膜或生物吊带。(4)SUI合并逼尿肌收缩力减低时,建议处理原则如下:①最大逼尿肌收缩压>15cmH2O、无明显剩余尿量、平时无明显腹压排尿时,可先行非手术治疗,无效时考虑行SUI手术,但术前应告知自家间歇导尿的可能性。②最大逼尿肌收缩压≤15cmH2O,或有大量剩余尿量,或平时为明显腹压排尿时,不建议行SUI手术。(5)SUI合并膀胱出口梗阻时,应先解除膀胱出口梗阻,待稳定后再评估和处理SUI。对于冰冻尿道及尿道狭窄患者,可同期行解除膀胱出口梗阻和SUI手术治疗。4 展望随着新观念的提出和技术的改进,将对SUI有越来越多的关注和认识,微创手术方法的广泛应用将会使该领域得到更快的发展。最近成为研究热点的肌源性干细胞(MDSC)以其多分化潜能的特性受到广泛关注。2004年Strasser首先报道了MDSC注射用于治疗SUI的临床结果,效果令人惊喜,经过1年随访,接受自体肌源干细胞注射治疗的5例女患者全部保持无症状。有研究发现,将MDSC注射到膀胱壁及尿道后,MDSC大量成活并形成肌纤维,作用持久。Mitterberger[15]等对20例女性SUI患者行MDSC注射,随访一年结果18例治愈,2例改善;随访2年结果16例治愈,2例改善,2例失访。虽然MDSC注射具有作用持续更持久,免疫反应小,创伤小等优点,但该项技术仍处于研究阶段,在女性SUI治疗中具有广阔的前景。用MDSC注射法作为最近研究的热点为SUI的治疗开辟了一个新的领域,以其独特的优势为SUI治疗创造了新的希望。参考文献[1] 那彦群,叶章群,孙光.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南2011版[M].人民卫生出版社.2011.154-176.[2] FRITEL X,FAUCONNIER A,BADER B,et al.Diagnosis and management of adult female stress urinary incontinence:guidelines for clinical practice from the French College of Gynaccologists and Obstetricians[J]. 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