襄阳市第一人民医院科普号

在门诊上经常遇到这样的患者，什么资料也不带，就说自己得了肿瘤来看中医，再问具体的病理和分期，就得到了患者的质疑：中医难道不是靠号脉吗？！……还有的患者，自己的病情很清楚，属于早中期，可以手术和放化疗，有的甚至手术后可以根治，但患者却拒绝手术和放化疗，非得要求单纯中医治疗，还口中振振有词：我就是怕手术和放化疗才来看中医的，难道中医不能治肿瘤吗我是这样回答的：首先中医能治疗肿瘤，中医治疗肿瘤有几千年的历史，在西医没进入中国之前老百姓一直靠中医治病。但是随着现代医学的发展，在肿瘤的诊断治疗上有了很大进步，有的肿瘤可以更早期地发现，通过手术和放化疗可以达到根治的目的，有的虽不能根治，但可通过治疗带瘤生存，另一种情况是最糟糕的，发现时已是晚期，身体情况又不能进行放化疗，这三种情况中医治疗的方法和针对目的不同。古代治疗肿瘤大多是最后一种情况(无根治手术和化疗放疗)，而现在的肿瘤大多是前二种情况。这就要求中医肿瘤科大夫必须了解现代医学，不了解西医治疗的中医无法规范地进行肿瘤诊疗，比如一个放化疗期间的中医处方应该是减轻放化疗的不良反应，如果还是以抗肿瘤为主就不合适了。现在有一些媒体上的医疗广告，打着“中医治疗肿瘤”的旗号，夸大疗效，欺骗病人，严重败坏了中医的声誉。所以在此提醒人们，既要看到中医治疗肿瘤的优势，又要看到中医治疗肿瘤的一些不足，千万不要步入肿瘤治疗的误区。首先，中医治疗肿瘤的优势主要体现在三个方面第一，中医能有效地防范肿瘤的发生发展。治“有形”之瘤非中医之所长，但对预防尚未“成形”肿瘤的发生，祖国传统医学有较好的作用。中医学的特点是以“人”为本的整体观点，是治疗有瘤的人，而不是只治人的瘤。而癌症的发生，从致癌物质到发展成癌，约需5～20年左右的时间，这一漫长的过程为中医药提供了充分的预防与治疗空间。这也是中医治未病的思想体系。其次，中医治疗肿瘤的优势还包括多个方面，如可以提高手术成功率，减少并发症；配合放化疗，减毒增效；改善机体内环境，调整免疫；当肿瘤患者已接受手术或放、化疗缓解后，运用中药防止其复发或转移等。对于肝癌、脑瘤、肉瘤，以及已复发或转移的中晚期肿瘤治疗中，若应对有序、组合有方的话，完全有可能使肿瘤得到控制。总之，在降低癌症的发病率及死亡率中，中医治疗有极其重要的地位。但并不是所有的肿瘤都能只靠中医一种方法治疗。要避免走进肿瘤治疗的一些误区。中医基本上是一种经验性探索所积累的知识体系，有时由于缺乏必要的实验研究和疗效的可重复性检验。尤其是媒体常用于吸引眼球的有些广告宣传的词语，值得引起人们注意。比如：1、以毒攻毒传统的“以毒攻毒”，并非中医治疗癌症的优势。因为中药中许多毒药，它们的毒性是明确的;但有否抗癌药性，或者说临床是否真的有抗癌功效，是需要打问号的。在动物实验中得出某种提取成分有抗癌作用，却缺少在真实人体身上抗癌作用的证据。退一步说，真的“以毒攻毒”，不如找化学合成的抗癌药更妥当些。这些药物的问世，毕竟经历过较严格的药理学筛选与实验。况且即使是毒性很大的化疗药有效率也不到50%。2、活血化瘀“活血化瘀”抗肿瘤很长一段时间也很时髦，但有许多临床证据表明，对晚期肿瘤患者，特别是肝癌患者，一些活血化瘀药不仅会促使肝内转移，而且容易诱发大出血，导致肝昏迷。一些实验结果也证实，活血药使用不当，会促使肿瘤快速生长与转移。因此，在很多情况下，需慎之又慎!3、软坚散积“软坚散积”也是常用抗癌疗法，而且以往是作为治疗甲状腺肿瘤的主要方法之一。但研究表明，部分甲状腺肿瘤是“碘”依赖性的，而软坚药中不少是含碘很高的，如海藻、昆布等，故这些自属禁忌!运用中医中药治疗肿瘤，必须强调“以人为本”，以考虑病人的综合利益为主，包括重视提高患者的生活及生存质量，不可攻伐太过，使用太多清热解毒抗肿瘤中药。另外，配合放化疗期间主要目的减轻放化疗不良反应，这个时候最好不用抗肿瘤中药，否则适得其反。所以肿瘤患者看中医要找了解肿瘤现代治疗的大夫，不应病急乱投医，以免延误病情。

原创 刘俊 上海市胸科医院放疗科 2022-09-0313:22 发表于上海【编者按】本期开始，我们将推出一句话科普系列，将就胸部肿瘤放疗相关不同场景进行科普。每期我们都会推出1例典型病例，并对该例病例进行简单解析，希望能对我们的患者选择正确的治疗方案有所帮助。本期科普主题：局部晚期小细胞肺癌一句话科普内容：局部晚期小细胞肺癌：越早接受同期放化疗，越有机会获得长期生存典型病例：上面的2张CT图片是一位53岁的上海阿姨分别在2016年和2022年拍摄的CT片，左上图红色圆圈内为2016年5月23日最初发病时的CT片，而右上图是2022年8月24日在上海市胸科医院复查时的CT片，从左右2张CT片可以看到红色圆圈内的肿块已经完全消失。该患者2016年5月赴上海市胸科医院放疗科就诊，当时明确诊断为局限期左肺小细胞肺癌，后于上海市胸科医院接受了同期放化疗以及脑部预防性放疗，治疗结束后于上海市胸科医院放疗科规律随访，末次随访时间为2022年8月24日，直至末次随访，患者未发现任何异常。医生提示：小细胞肺癌是肺癌中的一种类型，约占全部肺癌的15%，小细胞肺癌恶性程度高，相对预后较差。根据病变范围，小细胞肺癌可以分为局限期和广泛期。对于局限期小细胞肺癌，同期放化疗是标准治疗。大量文献证明，对于局限期小细胞肺癌，越早接受同期放化疗，患者的预后越好，越有机会获得长期生存。【本病例摘自上海市胸科医院放疗科微信公众号，作者：刘俊教授】

胎儿大脑中动脉一直是个“神秘”的话题，门诊上很多孕妇咨询、纠结于此，无法释怀。我们为什么要监测大脑中动脉，而不是什么其它动脉呢？毫无疑问，这与大脑无可替代的重要地位息息相关。 胎儿大脑对缺氧最为敏感。胎儿缺氧时，随着缺氧的发展，胎儿的血流会优先保证心、脑等生命重要器官的氧气和营养物质的供应，增加这些器官的血流量，减少躯体、内脏及肾脏血流量。此时通过胎儿体内的神经和体液调节，供应心脑等重要器官的血管扩张，阻力下降，血流量增加，而其它血管收缩，阻力增加，血流量减少。这种现象称为“脑保护效应”或称为“血流再分布”现象。简单来说，任何时候缺氧了都要优先保障大脑的氧气供应。 宝宝在子宫内也很棒，自我有很强的调节能力呢。在胎儿轻度缺氧时，大脑中动脉扩张，阻力明显下降以保证大脑血液供应。超声所见到的最早反应是脑动脉扩张，即大脑中动脉阻力下降，处于缺氧的代偿期。缺氧代偿期胎儿若能及时处理，则胎儿预后良好。当脑动脉扩张不足以满足发育期胎儿大脑对氧的需求时，会出现躯体动脉系统的阻力升高，并最终使舒张末血流消失出现异常的脐动脉血流，而大脑中动脉阻力也将会随之升高，进入缺氧的失代偿期。此时胎儿处于缺氧的失代偿期，预后不佳。 目前咱们科学家研究最多的是PI和RI，其与血管阻力有良好的正相关性。大脑中动脉的RI具有双向变化，即缺氧代偿期阻力下降，缺氧失代偿期阻力升高。这样RI正常值就比较难以界定了。而PI值不仅能反映收缩期峰值流速，还能反映整个周期平均流速，更能代表血流波形的整体情况，反映了整个心动周期血流动力学变化，因此PI值被称为预测胎儿晚期缺氧的最佳指标。 但是脑中动脉PI值是没有正常范围的，随着孕周的不同，其数值也是不一样的，在其曲线上表现为一个先高后低的趋势，在28周时是阻力最高的时候，28周以后逐渐下降。不同的孕期其增高与降低代表的意义不一样，不是单纯意义上的高阻或低阻，如果在中孕期表现一个高阻（PI值增高），那可能跟胎儿的贫血有关，在晚孕期如果出现胎儿大脑中动脉血流阻力下降（PI值下降），那可能和胎儿缺氧有关，这就要结合胎儿脐动脉血流指数来联合判断。 因此，各位准妈妈们，您再也不要为了单个阻力指数的高低而忐忑不安，耿耿于怀啦。

评分标准NRS2002量表由三个部分构成:疾病严重程度、营养状态以及年龄。得分范围为0-7分，当总分＜3分时，代表被测试者暂不存在营养风险，当得分＞3分时，则代表被测试者存在营养风险，需要给予营养支持。以下是营养风险筛查2002量表(NRS2002)的具体内容：

1.人乳头瘤病毒（HPV）感染是常见的女性下生殖道感染，属于性传播感染。目前发现，HPV病毒有100多个型别，其中40个以上的型别与生殖道感染有关。根据其引起宫颈癌的可能性，2012年国际癌症研究机构将其分为高危型、疑似高危型和低危型。前两者与宫颈癌及高级别外阴、阴道、宫颈鳞状上皮内病变相关，后者与生殖器疣及低级别外阴、阴道、宫颈SIL相关。常见的高危型有：16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59共12个型别；疑似高危型有：26、53、66、67、68、70、73、82共8个型别；低危型有：6、11、40、42、43、44、54、61、72、81、89共11个型别。下生殖道HPV感染比较常见，国外报道普通人群感染率约10%。HPV感染后，机体产生的免疫机制可清除HPV，故绝大多数生殖道HPV感染是一过性的且无临床症状；约90%的HPV感染在2年内消退，其消退时间主要由HPV型别决定，低危型HPV需要5-6个月，高危型HPV需要8-24个月；只有极少数HPV感染者发生临床可见的下生殖道尖锐湿疣、鳞状上皮内病变和癌等。2.HPV检测的临床应用（1）联合筛查结果均阴性：则每5年联合筛查1次。（1）HPV阳性且细胞学为非典型鳞状细胞（ASC-US）：直接行阴道镜检查。（3）HPV阳性且细胞学阴性：则12个月时重新联合筛查，或者进行HPV16和18的分型检测，若HPV16或18阳性，应行阴道镜检查，若HPV16和18阴性，则12个月时联合筛查。（3）HPV阴性、细胞学检查为ASC-US：每3年进行1次联合筛查。另外细胞学为宫颈低度鳞状上皮内病变（LSIL）、宫颈高度鳞状上皮内病变（HSIL）以及鳞状上皮细胞癌女性，无论HPV结果如何，均直接行阴道镜检查。3.高危型HPV用于宫颈癌初筛的起始年龄为25岁，终止年龄为65岁。高危型HPV检测结果阳性人群的分流管理如下：（1）行HPV16、18分型检测，若HPV16或18阳性，直接推荐阴道镜检查。（2）如果其他高危型别检查阳性，则应用细胞学进行分流，检测结果为ASC-US及其以上，直接行阴道镜检查；如果细胞学检测结果正常则在12个月时随访。高危型HPV检测结果为阴性的人群再次筛查的间隔时间，目前推荐为３年。4.HPV疫苗的应用目前，临床应用的HPV疫苗主要为预防性疫苗，治疗性疫苗尚在研发或临床试验中。预防性疫苗包括四价疫苗（覆盖的型别为HPV16、18、6、11）和二价疫苗（覆盖的型别为HPV16、18），两者都能有效预防由HPV16、18引发的宫颈癌，且四价疫苗能预防由HPV6、11引发的生殖器疣。近期九价疫苗已经上市，覆盖型别为（HPV16、18、31、33、45、52、58、6和11），其效果的评估需要进一步的临床验证，但是无论接种了哪种疫苗，后续的宫颈癌筛查仍十分必要。4 HPV感染相关疾病的诊断和治疗4.1宫颈癌前病变的处理目前，宫颈癌前病变的处理原则主要依据病变程度、年龄、细胞学结果、HPV检测结果、阴道镜检查中转化区的情况及是否需要保留生育功能等综合考虑，进而制定出个体化的诊疗方案。2014年WHO将宫颈癌前病变进行了新的二级分类，CIN1相当于LSIL，CIN2和CIN3相当于HSIL。4.2CIN1的处理CIN1多自然消退，特别是年轻女性及孕妇，CIN1的处理比较保守，需要观察。仅少数病例持续时间较长，需要治疗。目前，对于CIN1的处理，除年轻女性及孕妇外，需要结合之前的细胞学及HPV检查结果，进行综合评价。（1）对于细胞学检测为ASC-US、LSIL或HPV检测为HPV16（阳性）、18（阳性）或持续HPV感染的CIN1患者:建议12个月时进行联合筛查，如果联合筛查均阴性，则3年时进行依据年龄的筛查，3年时筛查再次都为阴性，则回归常规筛查。如果细胞学病变为ASC-US及以上或HPV阳性，则行阴道镜检查。（2）对于细胞学检测为高级别鳞状上皮内病变（ASC-H）或HSIL的CIN1患者，如果阴道镜检查充分且宫颈管取样阴性，推荐诊断性锥切或在12、24个月时行联合筛查，如联合筛查发现一次HSIL，则转诊进行诊断性锥切；如联合筛查发现HPV阳性或者细胞学改变未到达HSIL，则行阴道镜检查；如联合筛查均阴性，则在3年时依据年龄重新筛查。此外，回顾细胞学、组织学和阴道镜检查结果对于细胞学检测为ASC-H或HSIL的CIN1患者亦可接受，如回顾的结果需要修改，则按照修改后的结果进行处理。21～24岁的年轻女性及孕妇，CIN1的处理相对保守，处理需要个体化。4.3CIN2、CIN3的处理CIN3进展为癌的概率非常高，一旦诊断，需积极处理。由于CIN2诊断结果的一致性及重复性差，目前对CIN2的处理存有争议。CIN2中包括肿瘤性病变以及非肿瘤性病变（反应性鳞状上皮化生、萎缩以及上皮修复性改变等）。为了能更好的区分肿瘤性的病变，2014年WHO推荐对于诊断有争议的CIN2，可以采用p16免疫组化染色，以提高宫颈病变组织学诊断以及病理医师之间诊断的一致性，p16阳性的CIN2按照CIN3处理，p16阴性的CIN2按照CIN1处理。另外Ki67免疫组化染色在CIN2的分流中也是比较有潜力的方法。目前有些病理学家将难以区分的CIN2和CIN3归类为CIN2,3。组织学诊断CIN2、CIN3及CIN2,3的处理，包括初始处理和治疗后随访。（1）初始处理：除外年轻女性及孕妇，如阴道镜检查充分，宫颈锥切或者破坏治疗均可。对于复发的CIN2、CIN3及CIN2,3，阴道镜检查不充分或宫颈管活检发现CIN2、CIN3、CIN2,3及不能分级的CIN，均推荐诊断性锥切，不建议破坏治疗。另外子宫切除不作为CIN2、CIN3及CIN2,3的首选治疗。（2）治疗后随访：推荐在治疗后12个月和24个月时联合筛查，如联合筛查阴性，3年时重新筛查；如联合筛查中任何结果异常，推荐阴道镜检查同时行宫颈管取样；如所有筛查均阴性，即使年龄超过65岁，仍然需要至少20年才回归常规筛查。切缘阳性或宫颈管取样发现CIN2、CIN3及CIN2,3者，推荐在治疗后4～6个月时行细胞学检查和宫颈管取样，另外重复诊断性锥切也可接受，若重复诊断性锥切不可行，子宫切除也可接受。

 放射治疗是利用放射线治疗肿瘤的方法，放射线包括：治疗机和加速器产生的X射线、电子线、质子束及其他离子束，放射性同位素产生的α，β，γ射线等。放疗的目的通常有三种：一是期望通过照射完全消灭肿瘤细胞的根治性放疗；二是与其他治疗手段有机结合的辅助放疗，结合手术做术前或术后放射治疗，能使疗效显著提高；三是姑息性放疗，通过小剂量，低毒性的照射，减轻患者痛苦，提高生活质量。今天带大家了解下放疗中的电子线放疗。   电子是质量最小的带电粒子，电子线放疗是电子束在电子加速器中被加速到一定的高能状态时，被直接引出用来治疗肿瘤的一种放疗手段。   放疗中使用的高能电子束系指至少能穿过2cm以上水的电子束，即电子束能量大于或等于4MeV。高能电子束可直接杀伤或电离细胞。一般治疗时选用4MeV~25MeV能量的电子线。电子加速器是产生高能电子束的设备，通常电子的能量是可调的，可以根据治疗需求进行选择。高能电子线的组织吸收剂量分布有下面几个特点：1. 从入射表面到一定深度，剂量高且分布比较均匀，随着能量增加，高剂量深度也不断增加。剂量建成区窄，很快达到最大剂量。能量低，表面剂量低；能量高，表面剂量高。如18MeV，表面剂量为98%，不能保护皮肤。2. 在达到一定深度后，百分深度剂量急剧下降，使得病变区域后的正常组织得以保护。但并非能量越高越好，一般选择选择小于25MeV的电子线。现代医用直线加速器除提供高能X线外，通常还提供能量范围在4～25 MeV之间的几档高能电子线。3. 放射野的大小对百分深度计量也有影响：低能时，射野影响小；高能时影响大，主要受到射野内散射线的影响。从同等剂量曲线分布图可以看出，曲线的曲度随深度、射野面积和电子线的能量变化而变化。根据照射野的不同，可以选择不同规格的电子线限光筒，将其安装到治疗机头。    依据上述特点，高能电子线适用于表浅和偏心的肿瘤，临床多用电子线做单野照射。为使肿瘤得到更好更均匀的剂量分布，可使用组织等效物来改善入射面的曲度。电子线治疗普遍应用于颈部淋巴结的补量放疗；乳腺癌胸壁及内乳淋巴结的放疗；皮肤癌、黑色素瘤等；还用于瘢痕瘤的术后治疗；此外还用于术中放疗，术中放疗起始于胃肠部位肿瘤，现已广泛应用于头颈胸腹以至全身，适应部位扩大，病种增多，呈蓬勃发展趋势。

颅内脑血管狭窄，主要指颅内动脉粥样硬化性狭窄，是脑卒中的重要病因。当前治疗颅内动脉狭窄，除包括危险因素控制、抗血小板治疗（阿司匹林或氯吡格雷）等内科方案外，还有为介入治疗，即颅内血管成形和支架置入术。

一、乳腺全切和保乳手术的利与弊大量的研究证实保乳加放疗的生存率和切乳的生存率是一样的，保乳的局部复发率虽然高1-2%，但即使局部复发也不影响患者的生存。仅少数患者会为了防止乳腺癌而要求把双侧乳房同时切掉，所以在保证肿瘤切除干净（切缘阴性）的情况下，保留患侧的乳房和保留对侧乳房的意义是一样的。保乳手术术后不仅更美观，更能保证患者心理健康，手术创伤也更小，患者术后恢复更快，并发症也更少。因此欧洲肿瘤医学会关于乳腺专科的评价标准中即表明：肿瘤组织小于3cm的乳腺癌手术保乳率不应低于70%。然而中国国情不完全相同，所以对于病理科无法进行冰冻活检或无法进行术后放疗的医院，不建议行保乳手术。二、乳腺癌术后治疗有哪些？几乎每位乳腺癌患者在确诊后，都希望做完手术就能够永远告别乳腺癌，达到“一劳永逸”。但事实上，乳腺癌术后治疗及定期随访同样至关重要。乳腺癌术后治疗方法主要有以下几种：1、放疗：放疗属于局部治疗，针对局部对肿瘤起杀伤作用的。2、化疗：化疗包括后面提到的内分泌、靶向都是针对全身。全身治疗是为降低以后全身转移的概率。对于合并有危险因素的病人，必须术后接受化疗。3、内分泌治疗：内分泌治疗其实并不是所有乳腺癌病人都需要去做的，只有病理报告单上看到ER和（或）PR阳性的这部分病人需要。主要目的是为了降低体内的激素水平，或者是希望通过内分泌治疗降低激素受体阳性肿瘤的一个下游信号通路。通常内分泌治疗的方法包括口服的内分泌治疗药物。部分医生可能会建议患者直接把卵巢切除，这都属于内分泌治疗的范畴。4、靶向治疗：靶向治疗指的是有一个具体的治疗的一个位点，并且针对用药。除抗Her2的靶向治疗之外，其实在乳腺癌近年也发现了越来越多的靶点，包括CDK4/6抑制剂， HDAC抑制剂，mTOR抑制剂等。三、内分泌治疗方案怎么选择？临床上通过免疫组化检测后, ER和或PR阳性，术后都应该接受内分泌治疗，如果两者皆阴性，不能接受内分泌治疗。由于激素受体检测存在假阴性，专家组认为，具有肿瘤进展缓慢、无复发生存时间较长、单纯骨和软组织转移等特征的ER和PR阴性晚期乳腺癌患者可尝试给予内分泌治疗。美国国立综合癌症网络（NCCN）指南也特别指出，对于这部分患者也可给予内分泌治疗。一般来说，内分泌药物的选择，有以下几种情况：绝经前病人：优先选择他莫昔芬，亦可联合药物或手术去势；绝经后病人：优先选择第三代芳香化酶抑制剂。通过药物或手术达到绝经状态的患者，也可选择芳香化酶抑制剂。内分泌药物治疗失败的患者：可以选择氟维司群、依维莫司联合依西美坦、孕激素或托瑞米芬等，亦可考虑采用CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗方案。?

脑动脉狭窄可显著增加患者得缺血性脑卒中的风险。对于脑动脉粥样硬化性狭窄，内科治疗方法能起到一定的延缓进展和使斑块稳定的作用，但难以使狭窄的程度明显减轻。血管内支架治疗以其肯定的临床疗效已在国内迅速开展。并非所有的脑血管狭窄患者都需要血管内支架治疗。对于是否实施支架治疗，医生会根据脑血管狭窄患者的脑血流情况、病情特点，以及衡量支架治疗对患者的好处与风险，综合分析，做出判断。对有症状的中度脑血管狭窄患者应首选正规内科药物治疗，内科治疗无效再考虑血管内支架疗。对于从未出现过缺血症状的脑动脉狭窄，血管造影显示狭窄程<70%，不宜采用支架治疗，而应该采用药物治疗；狭窄程度>70%，可选择支架治疗。无症状颅内动脉狭窄年卒中风险仅1-3%．如果采用目前最佳的药物治疗还可能使卒中风险进一步降低。盲目的支架治疗，只能给患者及家属带来不必要的经济负担和心理压力，因此对支架治疗应持慎重态度。