经皮肾镜取石术并发肾出血的原因和防治进展石鑫1 李炯明1△ 陈戬1 [ 摘要] 肾出血是经皮肾镜取石术( PCNL) 比较常见的和严重的并发症之一。我们对近几年的文献进行综述, 认识PCNL并发出血的影响因素和常见原因, 探讨如何预防和治疗PCNL导致的肾出血。[ 关键词] 经皮肾镜取石术; 肾出血; 防治 1昆明医科大学第二附属医院微创泌尿外科( 昆明, 650101) △ 审校者通信作者: 李炯明, E- mail : j ion g min g li @y ahoo.com.cn 经皮肾镜取石术( Percutaneous ne p hrolithot -om y, PCNL) 自从 Fernstrm 等( 1976) 首次报道经皮肾镜取石术4例成功以来, 至今PCNL已经发展成为外科手术治疗肾结石的重要方法。PCNL具有微创、 手术时间短、 术后恢复快、 治疗效果好等特点。但PCNL 仍然存在出血、 感染、 疼痛、 肠道损伤、 肝脾损伤、 肺损伤等, 其中出血是 PCNL最主要的并发症之一, 发生率约为1%到11%〔 1〕, 出血也是令泌尿外科医生最头痛的问题之一。PC -NL出血根据肾出血量的多少以及出血程度的缓急可分为3型: Ⅰ型为急促性, 指持续性大量出血,未及时处理可引起休克; Ⅱ型为间歇型, 间断性活动出血型出血; Ⅲ型为缓慢持续型, 术后血红蛋白和红细胞缓慢进行性下降〔 2〕。李炯明等〔 3〕在PC -NL手术后出血的病例回顾性研究统计中发现: 在4 533例行PCNL的患者中有1.39%的63例患者肾出血需要输血, 有0.13%出血需行高选择肾动脉栓塞6例。可见探索PCNL出血的原因和恰当的防治方法是非常有必要的,为此本文介绍PC -NL肾出血的常见原因概况和PCNL术后肾出血的防治现状和进展进行综述。1 PCNL出血的原因以及危险因素肾脏是人体血液供应最为丰富的器官之一, 肾脏的血液量是很大的。据统计, 平均每分钟约有1200ml血液流经双侧肾脏。约占心脏所排出血液的20%供应给不到体重1%的肾脏, 肾动脉通常在近肾门处分出一个前支和一个后支, 前、 后支分支为肾段动脉, 肾段动脉连续发出叶、 叶间、 弓形、 小叶、 间动脉、 入球微动脉, 肾内静脉没有区段性, 肾内静脉存在丰富的循环吻合支, 这些静脉间的吻合支在静脉损伤时能防止肾实质的充血和失血, 皮质的小静脉又称星状静脉, 引流呈一系列弓状的小叶间静脉的血液。每个肾脏约有5~14个肾小盏, 每个肾小盏的形态多变, 特别是有垂直、 交叉等肾小盏存在, 肾盂肾盏等集合系统结构复杂〔 4〕。因此PCNL并发肾出血是难以避免的, 一般来说PCNL损伤肾内静脉比动脉多久, 常见的 PCNL出血原因以及危险因素有以下几点。1. 1 术前相关因素患者是否患有一些严重的未被纠正的出血性疾病, 如血小板减少性紫癜症视为手术的禁忌证。这类疾病将会出现手术过程中或术后难以控制的出血。许多全身系统性的可能影响凝血功能的内科疾病是重要的相关危险因素, 如高血压、 糖尿病、代谢综合征等。kurtulus等〔 5〕对378例行 PCNL的患者进行回顾性分析发现糖尿病和高血压是影响术后出血的相关因素, 术前应该使用药物将相关疾病控制平稳后方可再进行手术。还有一些长期在服用抗凝药物如阿司匹林等药物的患者, 术前至· 097 ·第10期 石鑫,等.经皮肾镜取石术并发肾出血的原因和防治进展少停药2周以上, 并且复查凝血功能正常才可以手术。国内有研究发现结石表面积的大小是影响术后出血的重要因素。结石成分类型也是影响PC -NL出血的因素之一〔 6〕。理论上术前不久行过ES -WL治疗、 尿路感染、 肾结核以及肾脏积水的程度也是影响PCNL出血的一些因素, 目前尚未有确切的循证医学证据。1. 2 术中相关因素PCNL术中出血的原因比较多, 穿刺点位置不佳、 未从肾Brodel无血管区穿刺、 不经肾盏直接穿刺进入肾盂、 穿刺点位置偏高或低使穿刺通道延长、 其中多次穿刺和穿刺进入集合系统的方式的选择是重要的因素。Stoller等〔 7〕研究表明多通道取石比单通道取石增加术后出血, 穿刺的深度和通道扩张过程中过深。取石过程中镜鞘在集合系统中的探查摆动幅度过大, 机械地撕破肾实质或肾盏颈, 损伤肾段或叶动、 静脉引起出血, 术中视野不清, 盲目探查, 频繁的进出狭窄的肾盏取石, 损伤肾盂黏膜, 手术操作者的经验不足和手术时间过长都是PCNL术中出血重要的因素。Akman等〔 8〕研究证明泌尿外科医生的手术经验是影响PCNL术出血的一个重要的潜在因素。1. 3 术后因素术后过早、 过度剧烈活动是 PCNL术后出血的常见原因, 过早的拔除肾造瘘管以及术后便秘咳嗽等可使腹内压力增加时, 可导致肾内出血的血管血痂脱落, 压迫后的创面再次出血, 术中肾内小动静脉损伤, 导致术后形成动静脉瘘、 假性动脉瘤或二者兼有时, 是造成术后出血的常见原因。2 PCNL出血的预防和治疗肾出血是 PCNL 术后患者一个严重的并发症, 国外最近荟萃泌尿结石的 PCNL治疗报道显示经皮肾镜术后中有7%的患者需要输血〔 9〕, 约0.3%~1.5%的出血需要行选择性肾动脉造影和栓塞术来控制出血〔 10, 11〕, 出血的患者中仍有0.4%的死亡率。PCNL肾出血的可以出现于手术后的任何一个时期, 因此预防和治疗要从围手术期每一步做起。2. 1 术前防治首先术前需要详细了解可能引起出血的一些内科性疾病, 充分做好术前准备, 特别是控制好肾内感染、 肝肾功能不全、 影响凝血功能的出血性疾病, 纠正凝血功能直至正常, 对于一些长期服用抗凝药物如阿司匹林氯吡格雷等患者需要停药2周以上并且复查凝血功能正常方可手术。患有糖尿病、 高血压等疾病的患者应该积极控制好血压血糖, 维持水电解质酸碱平衡。其次术前对于需行PCNL的患者要完善 KUB+IVU 和 CT平扫, 对于IVU显影不清的患者可行逆行肾盂造影检查,必要时行CT尿路成像三维重建和血管成像检查,来了解患肾的结石、 集合系统和肾血管的情况。最后手术前应该行逆行输尿管导管置入来注入生理盐水形成人工肾积水, 这对于患肾积水程度轻的患者尤为重要, 增加术中穿刺成功概率。2. 2 术中防治预防 PCNL 出血的第一步是选择好穿刺位点。目前认为在B超或C臂X线透视下从第11~12肋下腋后线与肩胛下角线范围内通过肾脏到达结石距离最短处确定穿刺点, 从后组中下组盏穹窿部穿刺进入集合系统。Atallah等〔 12〕对 481例患者经不同途径的PCNL穿刺肾盏中证实了上盏穿刺的并发症最高, 中、 下盏穿刺的并发症相似, 以中盏最安全。如能从肾脏后外侧brodel无血管区穿刺进入肾盏进入集合系统, 可以减少对肾后段动脉分支和肾漏斗部弓形动脉的损伤, 来减少出血的概率。尽量避免多次穿刺, 理论上多次穿刺会明显增加出血的可能性, 但也有学者认为多次穿刺为增加出血量〔 10〕。目前有研究显示仰卧位和俯卧位相比未增加PCNL的出血发生率〔 13〕。术中进行通道扩张时, 传统做法应逐次用扩张器依次严格在导丝引导下进行逐级扩张, 但有许多证据显示“ 一步扩张” 即一次使用较大的扩张器完成法更能减少出血等并发症〔 14, 15〕, 使导丝进入输尿管, 或者导丝盘曲在扩张的肾盏或肾盂内。注意宁浅勿深的扩张原则, 手法轻柔, 扩张过程如有较多出血, 予用扩张器来挤压压迫止血, 夹闭半小时左右, 并可适当使用止血促凝药, 出血多可止住。如出血仍未止住, 表现未冲洗液持续鲜红, 应及时终止手术, 用气囊导管压迫止血, 必要时可以行电灼出血点, 电灼出血点为 PCNL出血的有效治疗方法〔 16〕, 待出血止住后择期行手术治疗。目前有研究证明微通道经皮肾镜取石术( mPCNL) 比PC -NL可以减少出血量〔 17〕, 根据指征可以选择 mPC -NL来治疗肾结石。术中用温生理盐水作为冲洗液, 避免镜鞘进出工作鞘时划伤肾实质和血管, 以及工作鞘应该在肾镜的直视下沿扩张方向和导丝进出肾盂或肾盏。在肾盏内寻找结石时, 由鞘带动镜在可见工作鞘边缘的直视下探查肾盂肾盏内, 既可以避免机械地撕破肾实质或肾盏颈, 又可以防止工作鞘划伤肾实质或血管, 以轻柔、 细小的幅度移动镜鞘。当结石位于平行或是呈锐的邻近的角肾盏时可以使用软镜来探查和取石, 可以减少出血〔 18〕。对于多发结石或鹿角形结石可以分期手术取石, 以减少手术时间, 来降低出血的风险。2. 3 术后防治取石结束后一般留置合适的肾造瘘管, 避免搬动患者以及牵拉动肾造瘘管, 积极治疗便秘咳嗽等· 197 ·临床泌尿外科杂志 第28卷可以引起腹压增加的疾病, 术后严密观察患者生命体征的变化。如果肾造瘘管引流液颜色持续较红,应保持绝对卧床和导尿管通畅, 先夹闭肾造瘘管,腰部加压包扎, 使用止血药物, 输液必要时输血; 进一步治疗可采用气囊导管压迫止血, 在导丝引导下, 用剪去头端的Fole y尿管放置在肾实质出血部位, 注入生理盐水5~10ml , 稍微力向外牵引固定,压迫止血。若膀胱内出现血凝块, 应及时进行膀胱冲洗, 防止膀胱填塞。如上述处理后仍出血不止,反复出血肾出血或一次性出血超过600ml , 并出现血压和血红蛋白进行性的下降, 患者有烦躁不安、心慌不适等休克表现, 多为肾段、 叶间、 弓状动脉血管损伤或血管损伤形成的假性动脉瘤、 动静脉瘘或二者同时存在, 尽早行肾动脉造影检查, 必要时行超选择性肾动脉栓塞治疗。超选择性肾动脉栓塞是一种安全有效治疗PCNL术后出血的最佳的方法〔 19~22〕。超选择性肾动脉栓塞治疗效果确切可靠, 可以反复使用, 对于肾脏功能极差无介入治疗单位, 可行肾部分或全切术, 来挽救患者生命。综上所述, 我们认为 PCNL肾出血受多种原因的影响, 出血是 PCNL术后最严重并发症之一,未及时处理将会危及患者的生命。熟悉PCNL出血的发生原因以及影响因素, 做好围手术期预防,掌握好指征当PCNL有出血时临床上及时干预处理, 加强专科医生对 PCNL 手术的学习培训, 对PCNL术顺利进行开展具有积极意义。如何进一步提高PCNL对肾结石治愈率, 降低出血等并发症, 尚待泌尿外科同行共同努力。
经皮肾镜取石术(PCNL)已成为外科处理肾结石的重要方法,具有微创、并发症少、术后恢复快等优点。但PCNL仍然存在感染、出血、疼痛、邻近脏器损伤等并发症,其中感染性休克是PCNL较严重的并发症之一,发生率为0.06%~1.10%。I-3。国内外报道感染性休克的病死率达20%~63%。’4,一旦发生病情凶险、发展迅速、持续时间长,是l临床感染中较为危重的情况之一。我们回顾近年文献,对PCNL并发感染性休克的常见原因及防治进展做一综述。