河南省肿瘤医院泌尿外科科普号

治疗前 男性患者 因血尿就诊 MRI提示：肌层浸润性膀胱占位 膀胱镜活检提示：尿路上皮癌 给予化疗联合免疫（吉西他滨+特瑞普利）新辅助方案 治疗后 治疗后30天 这个患者行“吉西他滨+特瑞普利”新辅助治疗后，膀胱肿瘤的体积明显缩小

大河健康报河南省肿瘤医院泌尿外科主任何朝宏谈：泌尿系统三大肿瘤的手术误区一、膀胱癌 该全切时要全切肿瘤侵犯到肌层最好全切膀胱癌，在泌尿系统恶性肿瘤中排名第一，在全身恶性肿瘤发病率中排名第七。但是，膀胱癌患者如果接受规范治疗，五年生存率还是很高的。何朝宏提醒膀胱癌患者，虽然膀胱全切除术会给生活造成一定的影响，但是该全切不全切，手术后的复发、转移率会显著提高，生存期明显缩短。他谈到一个刚刚接诊的女患者，她在老家查出膀胱癌，先做了内镜下电切，又做了局部切除，但是术后很快就发现肿瘤转移，转到了河南省肿瘤医院。何朝宏多次强调无瘤原则，20世纪60年代以后，以防止复发为目的的无瘤原则越来越受到重视。无瘤原则是指应用各种措施防止手术操作过程中离散的癌细胞直接种植或播散。不恰当的外科操作可以导致癌细胞的医源性播散，因此，肿瘤外科必须遵循无瘤原则。在这种局部切除的手术中，肿瘤受到挤压，肿瘤细胞就会像撒种子一样播散出去，然后在身体某个地方种下去，肿瘤很快就会长出来。何超宏告诉记者：“这位女患者就是典型案例。”何朝宏指出：膀胱癌的规范诊疗方法是，如果怀疑是恶性肿瘤，最好做个膀胱镜或者经尿道电切，取活检，因为核磁共振检查的结果很难对肿瘤的良恶性、肿瘤类型做出判断。活检病理确诊后，根据肿瘤目前的状况判断是否需要全切。“肿瘤好比是瓜，如果瓜结很大，但是瓜蒂很细很小，说明瓜的根扎得不深，如果没有侵袭到肌层，那么做个电切就可以了，就像水果坏了一小块，我们把它挖掉就可以了。但是如果瓜不大，根却扎得很深，那就必须做根治性全切，全切后还要做预防复发的化疗，不能存侥幸心理。”他说。他还强调，膀胱癌对放化疗都不太敏感，根治性全切是目前保障生存期最有效的办法。膀胱癌全切手术难度大，普及率低“膀胱癌的全切手术，目前在我省的普及率还比较低。”何朝宏说。这是为什么呢？其中一个主要的原因是膀胱癌全切手术本身的难度比较大。膀胱与直肠一壁之隔，手术中很容易损伤，对男性患者来说，标准的膀胱根治性切除通常需同时切除前列腺、精囊，即使手术中保留了性神经，术后也可能引起男性功能障碍或损伤生育能力；另外，膀胱癌全切手术的出血风险大，膀胱由多支血管供应，位置较深，难度可想而知；还有就是膀胱根治性全切术要做盆腔的淋巴结清扫，盆腔结构复杂，还遍布着血管、淋巴管、神经织成的网络，手术难度进一步加大。切除膀胱之后的膀胱再造也属高难手术，怎样截取、怎样缝合，每一个细节都跟患者术后的生活质量关系密切。紧接着，何朝宏就给记者讲解了膀胱癌术后膀胱再造的问题。膀胱切除后用肠子再造一个膀胱膀胱对于人体来说就是一个袋子，它的作用就是储尿，然后排尿，排尿并非是尿液依循重力原则流出，而是要靠膀胱肌肉收缩挤压完成排尿。把膀胱切掉后，排尿问题怎么解决呢？何朝宏介绍说：“以前就是在腹壁上打个小孔，把输尿管拉到体外，接一个尿袋，尿液直接排到尿袋里，这种方法的缺点显而易见：体外存尿给生活带来了很多不便，所以老百姓比较排斥这种方法，而且皮肤上的小孔在愈合的过程中逐渐形成瘢痕性缩窄，会引起输尿管造口狭窄，排尿不畅。但这种方法也有它的好处：尿液可以随时排出，对人体其他系统影响小。比如如果按另一种老方法，把输尿管接到大肠壁上，大小便都通过大肠从肛门排出，这样的方法虽然简便，但尿液是无菌的，大便是有菌的，大便中的细菌可能逆行引起泌尿系统的感染。他谈到，目前最先进的一种方法，是截取一段肠管做一个新膀胱。它是利用患者自身的一段回肠,折叠成双U形而做成“储尿囊”，形成一个与正常膀胱相似的“新膀胱”，再将新膀胱接到输尿管和尿道上。这种手术在盆腔操作，难度很大，吻合口多达七个，手术时间很长。“人的回肠截取一段通常不会影响消化功能，但这种方法也并不完美，因为毕竟用的是肠管，在神经的支配下，它会朝着一个方向蠕动，截取的一段带着神经，所以也保留了这一功能，这种蠕动不能达到排尿的目的，排尿需要按压腹部，从外增加腹压来实现，所以需要病人自我训练。另外，肠管具有吸收功能，其对已经是废弃物的尿液再吸收，对健康也是不利的，为了尽可能减少这种吸收，还要对肠粘膜进行一些特殊处理，总之，这个手术难度大，哪一步做不好，对患者影响都很大。”何朝宏详细讲解说。最后，他提醒，各种方法各有利弊，不要盲目认为甩掉尿袋就一定是好的，还要根据个人的情况选择适合的方法。二、肾癌 不该全切的别全切肾衰，是肾癌术后的一大杀手谈到肾癌，何朝宏指出：跟膀胱癌不同，肾癌在切之前一定要吝啬一点。为什么这么说，因为膀胱的功能仅仅是储存和排尿，但肾脏却肩负着人体排毒及内环境稳定等重要功能，能保留一点肾单位，就能保住一点肾功能，任何一点保留的肾功能，对患者来说都是弥足珍贵的。他说：“很多人对于肾存在误解，认为肾有两个，切掉一个对肾功能没有影响，对于正常人来说确实如此，别说保留一个，就是只保留半个肾，肾功能都不会受影响。但是，对于一个肾癌患者来说就不同了。首先，你不知道肾癌患者的另一侧肾功能是否完好，更不能预见如果经过靶向药物等治疗，在药物毒性损伤，负荷严重加大的情况下，多年以后还能不能正常工作；国外有研究证明，肾衰是导致很多肾癌患者术后死亡的原因，结石、炎症及药物造成的损伤等都可能造成肾衰；其次，一侧发生肾癌，另一侧再发生肾癌的几率比正常人要高很多，如果单侧全切，另一侧再出现肿瘤，就无退路了。所以，尽可能多地保留肾单位，对肾癌患者来说很重要。”直径小于4厘米的肾癌建议部分切除何朝宏说到肾癌的特点时谈到两点：第一，肾脏一旦长肿瘤，恶性的可能性极高，良性肿瘤占不到5%；第二，很少多发，多数都是单个的，因此，手术切除很必要，也使得保留肾脏的部分切除成为可能。一般情况下，直径小于4厘米的肾癌都可以做部分切除，这也需要看肿瘤的位置，如果肿瘤靠近肾脏边缘，即使向外长很大，也可以做部分切除，何朝宏谈到一个他刚刚做过的手术，就是一个直径7厘米的肾癌。切得少，会不会容易复发转移？这是老百姓最关心的问题。“切得少，不代表不安全，循证医学证实，距离肿瘤环切5毫米到1厘米就能达到治疗目的，另外，研究还证实，对于同一期的肾癌来说，部分切比全切生存期更长，这当然不是说全切更不安全，而是说部分切的患者肾衰发生几率少了，很多肿瘤患者最终并不是死于肿瘤本身，手术的目的是为了获得更长的生存期，而不是单单对付肿瘤。”何朝宏强调。另外，相对于膀胱复杂的生物结构来说，肾脏是一个独立的脏器，它的切除相对容易，通常只有两根大血管，肾癌采用微创手术已经逐渐普及，“即使是全切手术也可以在镜下完成，微创手术已经占所有手术比例的70%以上，患者恢复快，住院时间短，费用也减少了。”何朝宏说。三、前列腺癌 不是切得越早越好前列腺癌是富贵癌，发病率飙高谈到前列腺癌，何朝宏特别指出，它的发病率升高很快，需要大家关注。“前列腺癌的发病率东西方差异很大，在美国男性恶性肿瘤发病率是第一位，甚至高于肺癌，之前在我国发病率非常低，近年来发病率不断升高，目前全国男性全身肿瘤中，前列腺癌排名第八，而在上海，已经排到了第五。”他说。由于前列腺“窝”在比较深的位置，所以常规体检通常不涉及，相当多的人在确诊时已经出现了远处转移。何朝宏提醒男性，特别是老年男性，如果出现排尿障碍、排尿疼痛等症状，一定不能轻视，不能认定这都是前列腺增生或者炎症引起的，要尽早检查排除前列腺癌。经直肠超声引导做活检最准确“前列腺有多大，我们常说是432，就是指前列腺的长、宽、高只有4厘米、3厘米、2厘米，跟一颗栗子差不多大，而且位置比较隐蔽，常规体检易于漏诊。但是有一个比较好的方法，就是查前列腺癌的肿瘤标志物，肿瘤标志物是近年来比较热的一个概念，虽然它还有一定的局限性，但对于前列腺癌来说，却有相当高的准确率，特异性和敏感性分别达到了70%和80%，作为中老年人来说，不失为常规检查的一个好方法，抽血检查，简单、方便，费用也不高。”何朝宏说。但是，对于前列腺癌的最终确诊，还是需要活检。正如前面说到的，前列腺很隐蔽，进行常规的穿刺活检，只能在可疑的区域随机穿刺，检出率比较低，经直肠超声引导做穿刺比较规范，也是目前大医院常用的方法，检出率高，但设备昂贵，基层医院无法开展，是很多早期前列腺癌漏诊的原因之一。前列腺癌进展慢，老年患者可以定期监测“肿瘤，并不是切得越早越好，前列腺癌的进程比较慢，对于早期的患者、老年的患者来说，定期监测更重要。肿瘤的治疗要权衡患者的获益率，如果治疗和并发症带来的不利因素更大，就不建议治疗。可以定期监测，三个月、半年查一次肿瘤标记物，如果数值有突增，表示肿瘤有进展的倾向。早期的患者，体质较好，预期寿命长于10年，就可以做根治性切除手术。内分泌治疗建议间歇用药前列腺癌肿瘤，有一个特点，就是肿瘤的生长对雄激素有很强的依赖性，所以，70%~80%的患者可以采用内分泌治疗，也就是抑制前列腺中的雄激素。前列腺中的雄激素来源有两个：睾丸和肾上腺，根据年龄的不同，两个途径提供雄激素的比例也不相同，年龄越大，肾上腺占的比例越高，而且随着雄激素的阻断，肿瘤也在不断变化以适应新环境，可能从依赖雄激素，转化为不依赖。因此，许多泌尿外科专家建议间歇用药，可维持更长的肿瘤依赖雄激素时间。内分泌治疗也需要规范，用药量、用药时间、间隔时间等，都有科学依据。总之：前列腺癌的治疗，是个体化综合治疗，是一场“持久战”。

4月17日“股神”巴菲特致函投资公司股东其已确诊患前列腺癌，“前列腺癌”立即成为网络热词。前列腺癌发病率高吗？凶险吗？容易治吗？引起了前所未有的关注。世界范围内，前列腺癌的发病率在男性所有恶性肿瘤中位居第二，有明显的地理与种族差异，澳大利亚、新西兰、加勒比海及斯坎迪维亚地区最高，亚洲及北非地区较低。在美国前列腺癌的发病率在危害男性健康的肿瘤中排名第一，2010年有32050例死于此病。亚洲前列腺癌发病率远低于欧美国家，但是，近年来呈快速上升趋势。据我国上海地区统计数据：自2000年前列腺癌超过膀胱癌，成为男性泌尿系肿瘤的第一位。前列腺癌主要是老年男性，新诊断患者中位年龄为72岁，高峰年龄为75-79岁。引起前列腺癌的危险因素有：遗传、高动物脂肪饮食、缺乏运动等。与肝癌、胃癌等肿瘤相比，前列腺癌较“温柔”，多数病例进展缓慢，但是，早期前列腺癌通常没有症状，因此被泌尿外科专家们称为“老年男性的隐形杀手”。随着肿瘤侵犯尿道、膀胱颈部时会发生类似下尿路梗阻或刺激症状，仍旧经常被患者或基层医院医生误认为是前列腺增生及炎症。疾病继续发展，出现急慢性尿潴留、血尿、尿失禁，晚期患者常并发骨转移，表现为骨骼疼痛、病理性骨折、贫血、脊髓压迫导致下肢瘫痪。其实，发现前列腺癌并不难。直肠指诊联合PSA检查是目前公认的早期发现前列腺癌最佳的初筛方法，对可疑患者进一步检查经直肠超声，必要时进行前列腺系统性穿刺活检即可确诊。前列腺癌如果早期发现，经过合理的治疗，多数患者能够治愈。进展期的前列腺癌治疗疗效亦明确，能够延长患者生存时间，改善生活质量。但是，在我国有许多患者由于没有及时发现，往往在出现严重骨痛，甚至骨折导致瘫痪后才找到元凶，错过了最佳治疗时机。因此，泌尿外科专家呼吁，老年男性应警惕前列腺癌，美国泌尿外科学会（AUA）和美国临床肿瘤学会（ASCO）建议50岁以上男性每年接受例行直肠指诊和PSA检查。“股神”巴菲特称其前列腺癌为早期，或许得益于其保健医生对该疾病的认识与警惕，因此，巴菲特对治疗结果表示乐观。

经常有患者问我“前列腺癌能预防吗？”，要回答这个问题，首先要明确前列腺癌的发病有哪些影响因素。目前已经被公认，遗传是最重要的危险因素之一，有家族史的人患病率明显增加。外源性因素会影响从潜伏型前列腺癌到临床型前列腺癌的进程。这些危险因素包括：高动物脂肪饮食、缺乏运动、木脂素类、异黄酮的低摄入、过多摄入腌肉制品等。另外一些因素可能降低前列腺癌的发病风险，包括：晒太阳、增加水果、谷类、蔬菜、绿茶的摄入量等。

膀胱肿瘤术后生活上应该注意哪些？无论是经尿道电切还是膀胱部分切除，只要膀胱存在，膀胱肿瘤就有复发的可能。术后膀胱药物灌注可有效地减少肿瘤复发，但不能完全杜绝肿瘤的复发。给你支个很简单的招：平时多饮水，不憋尿，及时把体内的代谢废物排出体外；戒烟；尽量少接触化学染发剂；勤复查：超声简便无痛苦但不能发现微小的病变，膀胱镜不舒服但看的清楚。发现问题及时进行相应治疗一般可获良好效果。

河南省肿瘤医院泌尿外科 副主任医师 任君凯“医生，有问题吗？”当膀胱肿瘤患者术后复查时，无论是超声还是膀胱镜检查，患者无不忐忑不安地询问医生。“没有发现明显问题。”嘘…一口长气呼出：“OK，没事。”“过段时间继续复查啊。”“好嘞。”但是，“你最好做个膀胱镜或CT”、“告诉你个不幸的消息，膀胱里又长瘤子了。”膀胱肿瘤复发了！天哪！2012年来了，地球要爆炸了！且慢！地球不会爆炸，2012只是个传说！不用怕，没什么大不了的！对每一个膀胱肿瘤患者来说，最不愿意听到的也许就是医生说肿瘤又复发了。那么，肿瘤复发了怎么办？这是当务之急的事情。去医院呗，马上手术。由于疾病的特点，膀胱肿瘤除根治性全膀胱切除术后很容易复发。肿瘤复发了该怎么办，这是患者及家属非常关心的问题。肿瘤复发不可怕，及时恰当的治疗是关键。膀胱镜检查、CT或核磁共振成像不可少，超声、胸部X片亦必要。因为此时患者都经历了一次或多次不同类型手术的治疗并且进行过抗癌药膀胱灌注，现在医生需要了解膀胱内肿瘤的具体情况：大小、数量、范围、肿瘤浸润深度及肿瘤的病理类型。膀胱镜检查虽有一定的痛苦，但其可以直观的观察膀胱腔内的病变，取病变部位组织做病理学检查以定性；CT和磁共振检查可了解膀胱病变浸润的范围和深度，有没有盆腔淋巴结转移；腹部超声及胸部X片检查可了解其他部位的脏器有没有问题。这样可对疾病有全面的了解，从而选择最恰当的治疗方案。对复发性膀胱肿瘤的治疗应区分对待。一）良性的膀胱乳头状瘤复发，可再次行经尿道膀胱肿瘤电切除。术后继续抗癌药物膀胱灌注，最好换用以前没有用过的药物或不同种类药物交替灌注以减少肿瘤细胞的耐药性。二）如果是膀胱尿路上皮癌复发，如果病变小、数量少、膀胱肌层没有浸润，可以再次做经尿道膀胱肿瘤电切除及激光、光动力治疗、热疗、单纯抗癌药物灌注、卡介苗灌注等治疗。三）对较大的、反复复发的以及有肌层浸润的膀胱尿路上皮癌患者，建议行根治性膀胱切除术，同时行盆腔淋巴结清扫；对身体较差不能耐受大手术或不愿意切除膀胱者可根据具体情况做经尿道膀胱肿瘤电切或膀胱部分切除，术后辅助以全身化疗或放疗，膀胱抗癌药物及卡介苗灌注等综合治疗。四）肿瘤较大且已有其他部位转移，以综合治疗为主。可先化疗或放疗以减小肿瘤体积，为手术治疗创造条件，术后继续化疗及放疗等综合治疗。五）膀胱鳞癌和腺癌应做全膀胱根治性切除加盆腔淋巴结清扫，术后辅以放化疗。六）对晚期不能手术和放化疗的患者应以减少患者痛苦，改善生存质量为主，手术及放化疗为辅的综合治疗。

囊性肾癌10 例诊治分析赵鹏程 何朝宏 任君凯 杨铁军 冯超杰 李靖河南省肿瘤医院泌尿外科 450003【摘要 】 目的 探讨囊性肾癌 (CRCC)的诊断与治疗。方法 对10例囊性肾癌患者的临床、 超声及 CT的特点以及手术方式和预后进行回顾性分析。结果 术前超声诊断囊性肾癌 2例; CT诊断囊性肾癌 6例, 另外2例CT诊断肾囊肿,肿瘤不能除外，行术中冰冻提示肾细胞癌。所有病例术后病理回报均为肾透明细胞癌。10例均行根治性肾切除术。随访 6月～4年无复发。 结论 熟悉囊性肾癌的影像学特点是提高囊性肾癌诊断率的关键。【关键词 】 囊性肾细胞癌,诊断,治疗Diagnosis and Treatment of 10 Cases of Cystic Renal Cell Carcinoma【Abstract】 Objective To study the diagnosis and therapy of cystic renal cell carcinoma (CRCC) . Methods Review historical document retrospective analysis was going on 10 cases of the cystic renal cell carcinoma from May 2006 to December 2010 about clinical features, images characteristics, prognosis and approach of surgery.Results In the 10 cases of cystic renal cell carcinoma, 2 cases were diagnosed by ultrasonography and 6 by CT preoperatively ,other 2 cases were not diagnosed confirmly preoperatively，frozen section diagnosed renal cell carcinoma in operation .All the 10 cases were confirmed as cystic renal clear cell carcinoma on pathology . Radical nephrectomy was performed in 10 cases .All have been followed up for 6months t o 4 years and have not recurrence.Conclusion Understanding of the characteristics of imaging of cystic RCC is the key to improve the diagnosis of cystic RCC.【Key words】 Cystic renal cell carcinoma；Diagnosis；Treatment肾细胞肿瘤占肾脏原发性恶性肿瘤的80%~85%，通常以实性包块的形式出现，然而，影像学研究表明，有一部分肾细胞癌以单房性囊肿或多房性囊肿形式出现。其病理组织学上形成有 4种方式：单房性囊内生长型（乳头状囊腺癌），多房性囊内生长型，肿瘤囊性坏死型（假性囊肿），单纯肾囊肿恶变型。囊性肾癌约占肾脏实体肿瘤的5-7%[1]，准确的判定复杂肾脏囊肿的良恶性是临床医师经常遇到的问题。由于囊性肾癌术前确诊率较低 ,有时需依赖术中或术后的病理检查确诊 ,因此误诊率较高 ,术前误诊为单纯性肾囊肿的比例也较大 ,极大地影响了患者的健康及疾病的预后。2006年 5 月至2010年 12 月 ,我院共收治囊性肾癌 10例 ,现报告如下。1.临床资料本组患者10例 ,男 6例 ,女 4例 ,年龄 35～55岁，平均46.8岁。肿瘤位于右侧 3例 ,左侧7例,大小直径 38～65 mm。无自觉症状经体检 B超发现者 2例, 7例患者有不同程度的腰区酸胀, 3例有镜下/肉眼血尿, 2例有乏力、 低热等肾外表现。7例查体无明显阳性体征, 1例可触及腰部肿块, 2例有患肾区叩痛。所有病例均行 B超检查及CT检查, 8例诊断肾癌 , 2例诊断肾囊肿,肿瘤不能除外。10例 B超表现中2 例提示为多房囊性改变，囊内有分隔, 房间隔厚薄不均,房内部回声不均，边缘有片状钙化，7 例提示囊壁增厚, 且欠光滑 ，1例提示为囊实性改变。10例 CT表现中 , 6例呈单发囊肿样改变 ,其中 2例囊壁较薄稍厚 , 4例为较厚囊壁 ,其共同特点是囊壁毛糙 ,囊壁内偶有不规则隆起 ,其囊液 CT值较肾囊肿的囊液为高 ,在 17～22 Hu,增强 CT 8例有强化 , 2例无明显强化。另 2例为多房性 ,肿瘤内由较薄囊壁分隔 , CT值 22 Hu。10例囊性肾癌患者均行肾癌根治术 ,其中术前影像检查提示没有明确的 2例术中冰冻活检明确诊断。所有患者术后病理回报均为透明细胞癌。术后病理分型肾癌囊性坏死2例 ,多房性囊性肾癌2例 ,单房囊性肾癌5例，囊肿癌变1例。术后给与免疫治疗或结合生物治疗 ,随访 6月～4年无复发。2.讨论2.1囊性肾癌的概念Hartman 等从病理发生学上将囊性肾癌分为肾癌囊性坏死、 多囊性肾癌、 单囊性肾癌和单纯性肾囊肿癌变[2],2004 年, WHO依据肾细胞癌( renal cell carcinoma, RCC)组织形态学、 免疫表型、 遗传学等方面的最新研究进展,对肾癌病理学进行了新的分类[3],分为9 个亚型: 透明细胞癌(以往所使用的颗粒细胞癌,现划归为高分级的透明细胞癌)、 乳头状肾细胞癌、 嫌色细胞癌, 多房性囊性肾细胞癌, Bellini 集合管癌,肾髓质癌, Xp11. 2 易位性/ TFE3 基因融合相关性肾癌,神经母细胞瘤相关性肾细胞癌、 黏液样小管状和梭形细胞癌。其中多房囊性肾透明细胞癌列为肾细胞癌的一个独立类型 ,特征为数个大小不等、 互不相通的囊腔被不规则、 壁厚且覆盖透明细胞的纤维间隔所分割。其男女患者的比例为 3:1 ,发病年龄20～76 岁，发病率占全部肾脏肿瘤的1%-2%[4,5,6],由于其特征性的显微镜下的特点以及良好的愈后可以被认为是一种特定的亚临床型肾癌。2.2 囊性肾癌的病理基础4%～15% 肾透明细胞癌发生不同程度的囊性变。囊变原因包括：近曲小管上皮来源的透明细胞癌容易以囊肿形式生长； 囊腔可能是来自于被肿瘤阻塞以后扩大的肾收集管；也有认为囊变来自于黏液样物质的融合。另外，肿瘤坏死可能造成假性囊肿的形成，单纯性肾囊肿也可能发生恶变。2.3囊性肾癌的诊断2.3.1临床表现囊性肾癌是肾癌的一种特殊类型 ,较为罕见 ,可发生于肾实质的任何部位, 以上、 下极为多见; 常向外膨胀性生长, 有纤维假包膜与肾组织分隔, 边界清楚、 整齐, 囊壁或分隔不均匀增厚; 囊内容物多不均匀, 可有钙化。囊性肾癌临床症状隐匿 ,临床特点与实性肾癌相同, 可表现为腰区酸胀、疼痛,镜下/肉眼血尿,腰腹部肿块，部分患者有乏力、 低热等肾外表现，我们认为囊性肾癌无特征性的临床表现,诊断主要依赖影像学检查。2.3.2 影像学检查B超在囊性肾癌的诊断中有重要价值。典型病例可见囊壁增厚且欠光滑 ,边缘可有片状钙化 ,囊腔内可有分隔 ,内部回声不均。房间隔厚薄不均 ,囊内无回声区或有密集的点状弱回声区，此为坏死组织碎屑和新鲜或陈旧的出血所致。但B超对诊断囊性肾癌有一定的局限性，诊断率较低，其原因可能是: B超下未能发现囊性肾癌囊壁微小的突起或小的结节 ,囊内液体无回声。超声造影可检出一些常规超声难以检出的小肿瘤和乏血供的肿瘤, 明确肿瘤的大小、 数目、 性质、 位置及周边状况,实时观察肾脏占位病变的血流灌注情况[7],超声造影对囊性肾癌的诊断准确率和敏感度均高于增强 CT, 已成为诊断囊性肾癌的一种重要方法，彩色多普勒血流显像于囊壁和分隔常可探及血流信号, 注入造影剂后, 囊壁、 分隔增强,分隔数目> 4条, 厚度> 1 mm, 典型病灶内可见明显增强的实性结节。感染性囊肿囊内透声较差,造影时造影剂灌注缺如, 周边清晰光滑。多房性囊肿尽管囊内可有不同的回声表现, 但囊壁和囊内间隔薄而均匀,连续性好; 彩色多普勒血流显像极少测及囊壁和间隔的血流信号, 注入造影剂后囊壁或分隔处可见少量造影剂, 但分隔数目< 4条, 厚度< 1 mm。囊肿出血时,在液性暗区中出现高回声, 超声造影显示囊壁纤薄, 囊内无造影剂填充。CT是诊断囊性肾癌重要的手段，CT不仅可以发现肾脏病变 ,还可以确定肿瘤的性质以及与周围组织的关系。囊性肾癌 CT扫描的主要特点是早期不均匀强化、 囊壁及分隔不规则增厚、 壁结节、 钙化等 ,部分可见囊内有实性肿物。多数肿瘤囊内壁毛糙，可见分隔或附壁结节；少数肿瘤壁薄且内壁光整， 容易误诊。 动态增强囊性肾癌强化变化大，或为快进快出显著强化，或无明显强化，部分肿瘤强化介于两者之间。 其中，强化不显著者，最容易误诊。透明细胞癌容易囊变一方面与病理方面以大细胞为主而间质比例低有关，肿瘤容易变性；此外，囊变与肿瘤的组织分化有关， 显著囊变肿瘤绝大多数分化Ⅰ～Ⅱ级，而Ⅲ～Ⅳ级肿瘤则以凝固性坏死常见，坏死形成的囊腔大小不等，内壁很不规则，壁较厚，与相对规则光整的囊变不同。2.4囊性肾癌的鉴别诊断由于囊性肾癌具有囊性改变的特征 ,需与以下囊性病变相鉴别：(1)普通型肾透明细胞癌伴囊性变:由于二者预后具有明显差异,鉴别诊断尤为重要。(2)多房性囊性肾瘤:是由间胚叶组织发展而来的错构瘤,切面也可见大小不等的囊腔,囊液性质与多房性囊性肾细胞癌相近,但其被覆上皮为高柱状或扁平上皮,囊腔间有纤维细胞、平滑肌及幼稚间胚叶组织。(3)成人型多囊肾:病变常为双侧,肾脏体积明显增大,被覆单层扁平或立方上皮,囊肿间有压迫萎缩的肾实质,常伴有继发感染。（4）单纯肾囊肿：表现为囊壁规则 ,界线清 ,囊液回声均匀。但对部分囊壁厚、 囊内出血等不典型的肾囊肿要充分考虑囊性肾癌的可能。肾癌囊性变是因肿瘤中心血供减少或出血而引起的出血坏死灶 ,囊腔相对较小 ,形态不规则 ,密度不均匀 ,CT 值高于水。肾癌侵犯肾囊肿往往可见到部分瘤体与囊肿相融一体 ,而囊肿非被侵犯的部分呈非癌性改变及肿瘤主要在囊外改变等。术中病理检查是较为理想的确诊方法 ,但偶尔也会遇到难以确诊的实际问题Bosniak根据CT扫描的结果将肾囊肿分为四类。 I ：单纯肾囊肿，其囊壁壁薄、光滑、界限锐利，囊液密度均一（典型的密度小于20HU,当良性囊肿内含有蛋白质或囊内有出血时 CT值较高） ,增强扫描后，囊壁不增强。 II类：囊肿轻度复杂，属良性病变，增强扫描后，囊壁不增强，可能密度稍高或呈多房性，其中分隔较细，囊壁或分隔可能会出现少量的钙化。 III类：较复杂的囊性病变，囊肿边界不规则，囊壁厚伴有钙化，房间隔壁不规则，厚度大于1mm,或有实性的区域位于囊壁的附属处，囊壁内有实性组织迹象或囊肿壁受到外面的包块压迫。 IV 类：病变明显呈恶性，囊肿呈多房性，有许多分隔并同实性部分相连，可以看到增强的软组织块影。其中 II类同III类的囊肿有时不易分清，Bosniak将其称为IIF,意为需要随访(follow-up) 。大部分囊性肾癌表现为 Bosniak分类的III类或IV 类，CT增强扫描后，囊性肾癌表现为单房或多房性生长的囊肿，囊壁厚且明显增强。单房性囊性肾癌与单纯性囊肿容易鉴别，而多房性囊性肾癌与多房性囊性肾瘤鉴别较困难，后者少见，如无法鉴别可行手术探查。临床上遇到的难题在于如何鉴别Bosniak II and III型，严密观察或肾脏穿刺活检可能也是一种选择，但穿刺活检存在一定的风险， 且穿刺只能获得有限的细胞和组织，其病理诊断价值有一定的限度。3.结论囊性肾癌的生长方式与肾囊肿颇似 ,故在术前给予明确诊断比较困难。囊液穿刺抽吸细胞学检查阳性率不足 1/3，细胞学检查阴性不能排除恶性可能。熟悉囊性肾癌的影像学特点是提高囊性肾癌诊断率的关键。所以我们认为对于复杂性肾囊肿患者 ,术前要有完善的影像学检查，并要有肾切除的准备 ,术中如发现囊壁欠光滑或隆起、 局部有增厚的改变时 ,必须先行快速病理检查以排除囊性肾癌 ,避免不必要的肾切除。参考文献：[1] The diagnosis and management of complex renal cysts.McGuire, Barry B; Fitzpatrick, John M Current Opinion in Urology. 20(5):349-354, September 2010.[2] Hartman DS ,Davis CJ ,Johns T ,et al . 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肿瘤免疫治疗的过程就是机体的免疫细胞与肿瘤细胞相互厮杀的过程，如果将这种厮杀比喻成一种战争，那么，“主战场”就是肿瘤的微环境。那么什么是肿瘤微环境？它的作用是什么？肿瘤微环境是肿瘤赖以生存和进展的环境，就如人成长的生活环境，它包括一系列的免疫细胞、成纤维细胞等细胞成分和免疫检查点、各种因子等分子成分，还包括一些物理化学因素，如酸碱度等。肿瘤微环境除了为肿瘤的生存进展提供一定的场地外，还能够为机体发挥抗肿瘤免疫反应提供场所。免疫细胞和肿瘤细胞将会在此微环境中进行一场生死之战。肿瘤微环境的性质在很大程度上能够决定免疫治疗的疗效。当微环境有利于免疫细胞时，免疫细胞能够很好地清除肿瘤细胞，免疫治疗效果将会很好；但当微环境有利于肿瘤细胞时，则免疫治疗效果将会很差。所以，深入了解肿瘤微环境的性质将有利于预测患者对免疫治疗的疗效，而且，这是无法回避的事实。

目前，肿瘤免疫治疗主要包括免疫检查点抑制剂、肿瘤疫苗和CAR-T治疗等，其中，应用最为广泛的当属免疫检查点抑制剂。免疫检查点抑制剂是针对免疫检查点的小分子化合物，已经在临床上广泛应用的是针对PD-1、PD-L1及CTLA-4免疫检查点的抑制剂。那么什么是免疫检查点？其作用是什么？免疫检查点是存在于免疫细胞表面的蛋白分子，通过配体-受体结合的方式在机体免疫反应过程中发挥“刹车”作用，目的是防止机体产生过度免疫反应，维持免疫反应的动态平衡（例如：自身免疫性疾病就是过度免疫反应的结果）。在肿瘤发生进展过程中，免疫检查点的表达量及功能可能出现异常，这就使得这种“刹车”作用进一步加强，抗肿瘤免疫反应受到抑制。以PD-1、PD-L1及CTLA-4为代表的免疫检查点抑制剂通过阻断免疫反应过程中的“刹车”作用重新激活抗肿瘤免疫反应，从而达到清除肿瘤的作用。