“人生七十古来稀”,这是句谁都知道的老话。但是随着社会的进步、以及人类发展的趋势,当今超过七十岁的老人家比比皆是,甚至“60~70岁”已经被称为黄金年龄,许多人退休后才有自己的时间来做自己喜欢的事情,参加娱乐、旅游等各种活动,精神得到另外一种升华。然,随之而来的一个危险显现出来——骨质疏松性骨折,并逐渐成为严重影响生活质量的问题。以往医学界对“骨质疏松性骨折”的认识不够,预防及治疗的重点放在心血管、糖尿病、癌症等方面,随着这方面研究的逐渐深入,我们发现:“骨折疏松”是导致老龄患者诸多疾患、尤其是运动系统疾患的重要原因。骨质疏松或骨折疏松症定义:是以骨量减少、骨组织显微结构退化(显微镜下显示松质骨骨小梁变细、断裂、数量减少;皮质骨多孔、变薄)为特征,以致骨的脆性增高及骨折危险性增加的一种全身性骨病。临床表现:主要有疼痛、身高缩短、驼背,骨折以及呼吸系统障碍。其中,骨质疏松性疼痛表现为全身性骨痛,严重时不能入睡,是最常见、最主要的临床症状,约占临床症状的58%,其中腰背痛占70%-80%,多为钝痛,无固定压痛点;年龄越大发病率越高,女性症状重于男性,女性停经后重于停经前,久坐、久站疼痛加重,平卧时疼痛有所缓解,深夜及清晨醒来时身体肌肉僵硬,骨骼疼痛感加剧,而白天则常常缓解;若用力咳嗽、大便时,疼痛加剧。据有关资料统计,骨质疏松患者中,67%为局限性腰背疼痛,9%为腰背痛伴四肢放射痛,10%腰背痛伴带状痛,4%腰背痛伴麻木感,10%不仅腰背痛,还伴有四肢麻木和屈伸腰背时出现肋间神经痛和无力感。有些患者由于对“骨质疏松症”的认识不够,多以为是“慢性劳损”,直到发生骨折方才发现已经存在严重的骨质疏松。骨质疏松性骨折多发生在受力较大的部位,最常见是椎体骨折,多由于搬抬物品(有时不一定需要太重重物)引起,椎体压缩、高度丢失,椎间孔缩小压迫神经根造成下肢麻木无力,感觉运动功能障碍,腰背部疼痛向两侧肋部扩散,也有类似心绞痛、急腹症;其次是髋部骨折,多由于跌倒导致,伤后下肢畸形,因剧烈疼痛而无法活动,如治疗不及时则往往因长期卧床最终危机生命。病因:正常情况下骨代谢包括“成骨”和“溶骨”两个过程,青年人成骨高于溶骨,相反,老年人则溶骨高于成骨,也就是说,凡是促进溶骨、阻碍成骨的任何原因,都可以导致骨质疏松的发生,这些原因有不可控和可控两方面,前者包括人种(白种人和黄种人的危险高于黑种人)、老龄、女性绝经和母系家族史等,后者包括低体重、药物使用(皮质激素和影响骨代谢药物引起继发性骨质疏松)、性激素低下、吸烟、过度饮酒、咖啡及碳酸饮料等、体力活动缺乏、饮食中钙缺乏、维生素D缺乏(光照少或摄人少)和患影响骨代谢疾病。临床诊断方法:“骨密度测定”是目前诊断骨质疏松、预测骨质疏松性骨折以及监测自然病程或药物干预疗效的最佳定量指标。“双能x线吸收骨密度测定法”是目前国际学术界公认的诊断骨质疏松的金标准。其他检查方法还有传统的X线摄片、单光子和单能X线吸收测量法、定量CT法、显微CT、定量磁共振和定量超声检查法等,但由于各种原因这些方法都较少使用。实验室化验检查主要用于和其它疾病进行鉴别诊断和对骨质疏松的类型(病因)进一步确定。骨质疏松的预防与治疗对于可控因素导致的骨质疏松骨折是可以预防的,药物治疗配合适当的体能锻炼十分必要。药物方面有以下三种类型:1、钙剂,作为基础用药,其作用逐渐被大家认识。目前最为代表性的药物是“钙尔奇D”。有研究结果指出:1200mg/天补充钙剂不会提高年长女性动脉粥样硬化性血管疾病风险。临床一般使用量为600mg/天(1粒),在使用其它药物时,也可以1200mg/天(2粒)。其它钙剂还有葡萄糖酸钙等。2、促进钙离子吸收的药物,即“活性维生素D”,直接作用于肠道粘膜增加钙的吸收。正常状态下,太阳紫外线照射皮肤后机体自身可以产生足够的活性维生素D,但是随着年龄增长、身体各种机能的减退这种“光合作用”基本停止,直接导致的结果就是——缺钙。活性维生素D有许多商品名(根据不同的生产厂家):骨化三醇、罗盖全、阿法骨化醇等。3、促进“成骨”药物,具有将血液中的钙离子主动转运到骨骼中的功能,通过促进成骨代谢从而达到增强骨密度的结果。这类药物主要是“降钙素”,临床上使用的是鲑鱼降钙素,有国产及进口两种,进口药物有鼻喷及注射两种剂型。都需要在医生的指导下使用,同时,一定要在有前期补充充足钙剂的基础上使用。降钙素除了有确切的钙转运功能,同时还能通过另一个机制直接缓解疼痛,从而对骨质疏松导致的疼痛具有良好的治疗作用。4、阻止“溶骨”药物,通过对溶骨细胞溶骨作用的抑制,阻碍溶骨代谢,防止了骨骼中钙盐的流失,从而达到防止骨质疏松的目的。目前这类药物具有代表性的主要是“双膦酸盐”,包括:阿仑膦酸钠(商品名:福善美,为口服剂型)、唑来膦酸(商品名:密固达,为注射剂型)。也需要在医生的指导下使用,尤其是唑来膦酸的使用必须在有经验的医师指导下使用才能减少并发症的发生。以上四种药物可单独使用,也可联合使用,根据骨质疏松的程度而决定。一般以联合用药效果为佳,1+2+3或者1+2+4,对于严重的已经发生骨折的患者,多四类药物同时使用。有数据库统计了63897例受试者通过29项评估单独补钙或钙与维生素D等药物联用预防骨折或骨质疏松性骨流失的随机试验后得出结论:50岁以上人群补充钙与维生素D等药物,可以明显增加腰椎及髋部的骨密度,骨折风险亦显著降低12%。也有资料显示骨折风险降低20%左右。适当体育运动的重要性。骨的功能适应性原理表明,正常限度内的应力刺激是骨正常发育的必要条件。老年人可以通过适当的运动,增加骨的应力刺激,预防老年性骨质疏松的发病率。有研究表明,运动干预可以逆转老年人骨质疏松,缓解因年龄增长而丢失骨质的过程,从而保持骨的正常形态。其机制在于运动负荷的刺激是促进骨钙盐量增加的必要条件,肌肉收缩及舒张运动的机械负荷会促使生长期骨钙盐量的增加。运动还通过肌肉的活动对骨产生应力,骨骼应力增加使骨产生负压电位,使之易结合阳性钙离子,促进骨细胞增生分化。任何时候开始运动对维持一定的骨量都有积极的作用。也有研究指出每次运动时间过长并不利于骨健康,锻炼频率根据个体的主观感觉而定,以次日不感疲劳为度。相对于骨质疏松性骨折的昂贵治疗费用,预防性治疗显得更为经济可取。
“人工髋关节置换术”是上世纪骨科里程碑式的进展之一,是治疗髋关节病变最有效的手段随着时代发展,技术已经非常成熟。 手术禁忌症与适应症 手术适应症:原发性或继发性骨关节炎、创伤性关节炎、DDH(先天性髋关节发育不良伴脱位)、类风湿、强直、血友病、慢性炎症性髋关节病损、股骨颈囊内骨折、髋臼骨折、脱位、股骨头无菌性坏死、肿瘤 手术禁忌症:各种急性炎症病变或髋部有感染病灶者、髋部神经病变、髋部肌力不足、骨骼发育未成熟者、重要脏器疾病未得到有效控制者、难以配合治疗者、病理性肥胖下肢患有严重的血管性疾病 年龄与手术方式选择: <30岁,骨折宜采用内固定术(空心螺纹钉),股骨头及髋臼病理性变形例外; 30~50岁,骨折首先考虑内固定,股骨头病理性变形例外; 50-~70岁,骨折首先考虑置换(内固定术后再置换率是直接置换的4倍); >70岁,采用髋关节置换术; 半髋(单头置换)与全髋(包括头及臼)的选择: 半髋:高龄(>75岁),身体条件差、心肺功能不好而不能耐受较大手术,日常活动量小或长期卧床。 全髋:年龄55岁~75岁,身体条件好,日常活动量大。 柄的选择:骨水泥型主要增加低密度骨的把持力,无明显骨质疏松的患者,宜采用生物型。一般情况认为:越年轻、负重越大的患者越应使用生物型。
随着人们生活水平的不断提高,对膝关节的功能要求也逐渐提高,作为治疗膝关节骨关节病的行之有效的方法,“膝关节置换手术”已经广泛应用于临床。通过术后的随访,我们发现,术后膝关节功能恢复的程度参差不齐,排除
X射线又称伦琴射线,本质上与无线电波、红外线、紫外线及γ射线一样,同属电磁辐射,但是其能量较高,具有波动性和粒子性,故对人体具有一定的伤害。目前普遍使用的X线检查及CT检查技术正是基于X射线的高能量穿透特性,利用X射线的组织穿透力和密度差进行成像检验。 骨折示意图 X线显示骨折部位及类型普通X线检查和CT检查的区别:普通X线检查对于密度较大的组织如骨骼的创伤或疾病的诊断效果比较好,但是对于软组织疾患的诊断、尤其是对于不同软组织之间的鉴别诊断几乎无诊断意义;CT检查是利用计算机技术通过对穿透人体各种不同密度组织而导致的X线不同衰减程度进行计算,得出检查结果,故而除了骨骼系统,对软组织异常也有诊断及准确定位作用。临床上,对于普通的肢体骨折,一般性X线检查完全可以胜任;对于关节内骨折、脊柱骨折、椎间盘突出、以及需要明确骨折碎块位置或疑似骨折,一般要进行CT扫描并附加三维重建。 CT平面扫描提示骨折 CT三维重建骨折的立体所见需要强调的是,X线诊断技术是基于组织密度及密度改变基础上的,当密度改变不明显或改变的区域太小,将会发生漏诊或误诊。MRI中文为磁共振成像,通过在人体周围施加磁场来发挥作用,无放射性,对人体无害。外部磁场激发人体内部氢质子发生核磁共振,外部接收器感受质子发出的核磁共振信号,经过梯度场三个方向的定位,再经过计算机的运算,构成各方位的图像。MRI由不同的扫描序列可形成各种图像,如T1加权像、T2加权像、质子密度像等,还有水成像、水抑制成像、脂肪抑制成像、功能成像等,由于人体各种组织中、以及正常组织与异常组织中水分(氢质子)的含量都不相同,所以,对全身的各个部位、尤其是涉及到软组织的部位可以进行精细检查。MRI在骨科领域使用较为广泛,尤其应用于各种关节、椎间盘疾患的诊断,以及骨与软组织炎症、肿瘤的早期诊断与鉴别诊断,通过附加造影技术,对血管及肿瘤的检查效果更好。 颈椎损伤后MRI表现软组织肿瘤的MRI表现B型超声,通过超声波回声原理,根据接收回声的不同来进行诊断,也是无创伤性检查。不同结构的组织,不同密度的组织、不同形状的组织,超声波反射不同,其特点是可以动态观察。骨科领域多用于软组织疾患的诊断,例如各种囊肿、滑膜炎、血管异常等。但在诊断准确率上,不同于前三种方法,主观因素较大。B超的图像太抽象,这里就不举例了。
假体周围骨折是全髋关节置换术后发生在植入的人工假体附近的骨折,骨折类型一般较严重、复杂,需要手术处理。大部分假体周围骨折是出现在髋关节置换术后数年。关节置换术后,病人功能已经恢复良好,由于摔跤等意外暴力造成了骨折。假体周围骨折对于关节医生来说是一个大的挑战,因为发生骨折的病人一般高龄,伴有严重的骨折疏松并伴有其他基础疾病。 部位:大部分假体周围骨折都发生在股骨柄部分,髋臼部分的骨折比较罕见。 原因:摔跤是引起股骨柄周围骨折的最主要原因,也可以由高能量损伤引起,像直接的棒击或者交通工具的撞击,骨折的类型和严重程度跟骨的质量以及引起骨折的能量大小决定;另外,肌力下降、视力降低或者平衡感不强的人,这些因素都增加了骨折发生的风险。尤其需要强调的是,骨折疏松的危害性是十分明显的,一方面使骨的强度降低,同时可以导致假体松动,松动的股骨柄假体也是一个主要的风险因素,这种松动可能存在很长一段时间,随着病人每天的活动,会导致病人骨溶解,进而导致股骨端皮质的变薄。 症状: 1、突然发作的髋关节或大腿周围的疼痛 2、大腿或臀部周围的肿胀 3、病人患肢无法负重 4、患肢出现短缩或者变形。 检查:骨盆平片、髋关节正侧位片、股骨全长片将显示骨折的部位、类型和复杂程度。一些特殊病例,特别是髋臼侧的骨折,我们需要做三维CT,明确骨折情况,充分做好术前准备。 治疗:都需要手术治疗,手术方案的制定需要考虑的因素包括:骨折的部位和类型,假体是否有松动、以及病人的骨质强度及全身健康状况。通常病人手术前需要住院一个星期,接受基础治疗,目的是使手术风险降到最低。 图例: 手术方式: 1、切开复位内固定术,根据伤情、手术条件、操作水平等情况,尽量选择微创手术,最大可能降低手术麻醉意外的发生率; 2、部分或全部髋关节翻修,适用于骨折波及假体,造成假体不稳时; 3、两者结合。 手术的并发症或意外: 1、感染 2、深静脉血栓 3、骨折移位 4、双下肢不等长 5、骨折不愈合 6、再次骨折 7、新柄没有骨长入 8、对一些复杂的假体周围骨折病例,可能需要多次的手术来纠正继发的并发症,所以在术前需要和病人做详尽的沟通,告知各种可能性。 有些病人还可能需要佩戴几周的支具来对患肢进行保护,康复师在这个过程中将指导病人进行安全有效的康复。从出院康复到正常行走需要花费几个月的时间,出院后,病人可以在康复中心或者护理中心接受专业的指导,来更好更快的恢复肌肉力量,以及促进骨质的愈合。后期的抗骨质疏松治疗非常重要。