大便出血的原因较多如:内痔`肛裂`直肠息肉`溃疡性结肠炎`放射性直肠炎`直肠癌等。 内痔:便血是内痔的主要症状,出血多为间断性,血的颜色为鲜红色,出血的方式多表现为滴血,有时大便带有少许血丝,甚至为喷射状出血,或无大便纯下鲜血,便血时一般不伴有疼痛,出血量或多或少,严重者可有大出血,导致失血性贫血,出血的原因多为粪便擦伤痔核粘膜表面,或损伤粘膜下血管,或因便秘排便时用力过猛,造成血管内压过高,以至曲张静脉血管破裂而出血。 肛裂:肛裂便血常伴有明显疼痛,且为周期性疼痛,检查时可发现肛管有纵行的裂口或溃疡。 直肠息肉:直肠息肉和内痔的症状均可见无疼痛性便鲜血和粘膜的局限性隆起,但直肠息肉多见于儿童,而且发生部位相对较内痔的位置高,息肉可以有蒂,常为圆形或椭圆形,内痔为局部的隆起。 直肠癌:直肠癌便血多为暗红色或果酱色,也可以为脓血便,有时与大便相混。常伴有便血增多,肛门下坠,体重明显下降等症状,肛门直肠指诊可触到直肠肿物,表面不光滑,形状不规则,质硬,与周围组织粘连,推之不易活动,指套常带有血液。通过取活检作病理可以确诊。 溃疡性结肠炎:便血常为脓血粘膜便,且伴有腹泻、腹痛、便次增多,消瘦、贫血等症状。少数病人因直肠受累引起里急后重。 放射性直肠炎:便血为粘液血便或大便带血,见于盆腔癌肿经放射治疗后出现.
2019-01-25 17:01:08 大家肛肠网 痔疮是一种常见的肛肠疾病,是直肠下段黏膜下和肛管皮下静脉丛发生扩张、屈曲所形成的静脉团块。主要病因有解剖因素、腹内压增高或长期饮酒及食辛辣之食物、久坐久站等。经长期临床护理观察,通过手术和合理的饮食调护, 取得了满意的治疗效果。 1、呼吸疗法 运用腹式呼吸加强提肛运动能解除肛门括约肌紧张及腹内压增高。因为肛门括约肌紧张阻碍血液运行,肛门内压升高引起瘀血,形成痔核,所以要加强括约肌锻炼,增强收缩功能,使其恢复到正常状态。指压腹式呼吸法:身体直立,双手指尖重叠,置于尾骨下1.5cm长强穴,用手指按压此穴,慢慢呼气,当肺中空气呼出后,屏住呼吸2~3秒使全身放松,让空气自然进入肺中,之后再慢慢将空气吸入,此动作重复5~10分钟。在做腹式呼吸的同时,要配合呼吸做肛门的收缩和松弛。吸气时臀部用力收紧肛门,当全身放松呼气时肛门也同时放松。反复做这种呼吸运动,不仅可以强健肛门括约肌,而且可以同时掌握肛门收缩和松弛的节律,如果能在日常生活中坚持这种呼吸运动,对预防肛门括约肌过度紧张而引发的肛肠科疾病有良好的效果。 2、术前饮食护理 手术前1天进食少渣食物,如面条、稀饭等。手术当天进食半流质食物, 如蛋汤、米汤、稀饭等,不宜吃牛奶及含油脂较高的汤汁,以防腹部胀气并控制患者术后1~2 天内不要排便,防止排便阻碍伤口愈合。 3、术后饮食护理 手术后第1天可进半流质食物,第2~3天可进普食。为了保持大便通畅和营养的补充,指导患者多吃新鲜水果、蔬菜,如香蕉、菠菜、鱼汤等易消化少脂饮食,但不宜饱餐,以7~8分饱为宜, 鼓励患者按时排便。术后5~7天是痔核结扎线脱落期, 嘱患者不宜多吃含纤维素多的食物,以稀、细、软为主, 忌食生冷、辛辣等刺激性食物,如辣椒、胡椒、葱、牛羊肉等,以免粪便过多, 次数频繁或过硬而导致切口继发性出血、感染等,影响伤口愈合。 4、术后便秘或腹泻的饮食护理 手术后最好在第2日开始排便,每日1 次,大便以质软成糊状为佳,避免当大便排出经过创面时摩擦造成损伤和疼痛加剧。如术后3天尚无便意者,指导病人适当增加一些富含植物油脂的食物,如芝麻油、肉汤等,也可以早晚用水冲服少量麻油及蜂蜜。经过上述食疗后, 一般能排出大便,若不能排出的可口服麻仁丸, 如果仍不能排出可用肥皂水500ml灌肠或用石腊油20毫升推注。尽量避开伤口, 插入肛内7~10cm,缓缓注入,保留10分钟左右, 并指导患者适当做提肛运动;若术后出现腹泻时, 指导其进食清淡易消化食物, 注意饮食卫生, 禁食生冷并可饮热浓茶以利小便通畅而使大便成形, 必要时可用止泻药。 5、术后排尿困难的饮食护理 术后1~2日内因麻醉影响、手术刺激、伤口疼痛或敷料压迫,可能会引起反射性尿道括约肌痉挛致使术后排尿困难。此类患者应给予热饮或糖开水,使尿量增多,刺激膀胱,增强尿意,同时放松压迫伤口的敷料促使排尿,经过上述处理仍不能排尿者可于双侧足三里注射新斯的明0.5mg或艾灸中级、关元、气海等,若仍不能排尿可遵医嘱给予导尿。 6、讨论 饮食结构与痔疮有密切关系,若食物过少、过精会造成肠蠕动减慢,引起便秘,导致肛门直肠静脉曲张。若食物中辣椒及胡椒过多则会刺激肛门直肠,造成肛门直肠部位血管充血、扩张。若饮食摄入过多或过粗食物,易造成术后大便次数过多,引起伤口感染。若在手术前后饮食调理得当,不仅能使手术顺利进行, 而且能对伤口的修复起到重要作用,且能减轻疼痛,有利于伤口愈合,同时可预防和减少术后并发症
随着饮食结构改变、生活节奏加快和社会心理因素影响,慢性便秘患病率有上升趋势,我国60岁以上人群慢性便秘患病率可高达22%。便秘表现为排便次数减少、粪便干硬和排便困难。排便次数减少指每周排便少于3次;排便困难包括排便费力、排出困难、排便不尽感等。慢性便秘的病程至少为6个月。 一、警惕慢性便秘的报警征象 便秘与肛门直肠疾病如痔、肛裂及直肠脱垂等关系密切,在结直肠癌、肝性脑病、乳腺疾病、阿尔茨海默病等疾病的发生中可能起重要作用。在急性心肌梗死、脑血管意外等疾病中,过度用力排便甚至可导致死亡。 对近期内出现便秘、便秘或伴随症状发生变化的患者,鉴别诊断尤为重要。对年龄>40岁、有报警征象者,应进行必要的实验室、影像学和结肠镜检查,以明确便秘是否为器质性疾病所致、是否伴有结直肠的形态学改变。报警征象包括便血、粪隐血试验阳性、贫血、消瘦、明显腹痛、腹部包块、有结直肠息肉史和结直肠肿瘤家族史。 二、功能性便秘的分型 根据功能性便秘患者肠道动力和肛门直肠功能改变特点,将功能性便秘分为4型: 1.结肠传输延缓型便秘 结肠传输延缓,主要症状为排便次数减少、粪便干硬、排便费力。 2.排便障碍型便秘 即功能性排便障碍,既往称之为出口梗阻型便秘,主要表现为排便费力、排便不尽感、排便时肛门直肠堵塞感、排便费时、需要手法辅助排便等。诊断应在符合功能性便秘的基础上有肛门直肠排便功能异常的客观证据,分为不协调性排便和直肠推进力不足2个亚型。 3.混合型便秘 患者存在结肠传输延缓和肛门直肠排便障碍的证据。 4.正常传输型便秘 包括功能性便秘、功能性排便障碍和便秘型肠易激综合征,患者的腹痛、腹部不适与便秘相关。 三、调整生活方式的治疗 总的治疗原则包括合理的膳食结构,建立正确的排便习惯,调整精神心理状态;对有明确病因者进行病因治疗;需长期应用通便药维持治疗者,应避免滥用泻药。调整生活方式的治疗包括合理的膳食、多饮水、运动、建立良好的排便习惯,是慢性便秘的基础治疗措施。 1.膳食:增加纤维素和水分的摄入,每日摄入膳食纤维25g~35g、每日至少饮水1.5L~2.0L。 2.适度运动:尤其对久病卧床、运动少的老年患者更有益。 3.建立良好的排便习惯:结肠运动在晨醒和餐后时最为活跃,建议患者在晨起或餐后2小时内尝试排便,排便时集中注意力,减少外界因素的干扰,只有建立良好的排便习惯,才能真正完全解决便秘问题。 四、慢性便秘的药物治疗 近年来,治疗便秘药物增加很快,给患者用药提供了多样化选择。 1.容积性泻药(膨松药) 通过滞留粪便中的水分,增加粪便含水量和粪便体积,从而起到通便作用。主要用于轻度便秘患者,服药时应补充足够的液体,常用药物有欧车前、聚卡波非钙、麦麸等。 2.渗透性泻药 可在肠内形成高渗状态,吸收水分,增加粪便体积,刺激肠道蠕动,可用于轻、中度便秘患者。药物包括聚乙二醇、不被吸收的糖类(如乳果糖)和盐类泻药(如硫酸镁)。聚乙二醇口服后不被肠道吸收、代谢,其含钠量低,不引起肠道净离子的吸收或丢失,不良反应少。乳果糖在结肠中可被分解为乳酸和乙酸,可促进生理性细菌的生长。 3.刺激性泻药 选用通便药时应避免长期使用刺激性泻药。过量应用盐类泻药可引起电解质紊乱,老年人和肾功能减退者尤其应慎用。刺激性泻药作用于肠神经系统,增强肠道动力和刺激肠道分泌,包括比沙可啶、酚酞、蒽醌类药物和蓖麻油等。 短期按需服用比沙可啶是安全有效的。因在动物实验中发现酚酞可能有致癌作用,该药已被撤出市场。动物实验显示,长期使用刺激性泻药可能导致不可逆的肠神经损害,长期使用蒽醌类泻药可致结肠黑变病。 4.促动力药 作用于肠神经末梢,释放运动性神经递质、拮抗抑制性神经递质或直接作用于平滑肌,增加肠道动力,对功能性便秘有较好的效果。高选择性5羟色胺4受体激动剂普芦卡必利能缩短结肠传输时间,安全性和耐受性良好。 5.促分泌药 刺激肠液分泌,促进排便。包括鲁比前列酮、利那洛肽,目前尚未在中国上市。 6.灌肠药和栓剂 通过肛内给药,润滑并刺激肠壁,软化粪便,使其易于排出,适用于粪便干结、粪便嵌塞患者临时使用。便秘合并痔者可用复方角菜酸酯制剂。 五、精神心理治疗和生物反馈疗法 给予合并精神心理障碍、睡眠障碍的患者心理指导和认知治疗等,使患者充分认识到良好的心理状态和睡眠对缓解便秘症状的重要性;可予合并明显心理障碍的患者抗抑郁焦虑药物治疗;存在严重精神心理异常的患者应转至精神心理科接受专科治疗。 生物反馈主要用于功能性出口梗阻型便秘,可解决肛门括肌痉挛,纠正排便活动的不协调,建立正常排便规律。具体的做法是将一个带测压的气囊导管放入肛门直肠内,然后将气囊充气,让便秘者通过增加腹压、用力排便;或是做肛提肌训练动作,根据仪器上的数据不断的调整训练内容最终提高直肠的顺应性,启发排便感觉,达到肛门排净粪便的目的。 六、特殊人群便秘的治疗原则 1.老年人:缺乏运动、因慢性疾病服用多种药物是老年人发生便秘的重要原因,应尽量停用导致便秘的药物,注意改变生活方式。对粪便嵌塞者,应首先清除嵌塞的粪便。通便药可首选容积性泻药和渗透性泻药,对严重便秘患者,也可短期适量应用刺激性泻药。 2.妊娠妇女:增加膳食纤维、多饮水和适当运动是这类患者的主要治疗措施,容积性泻药、乳果糖、聚乙二醇安全性好,可选用。比沙可啶尚少见致畸的报道,但会引起肠痉挛。应避免使用蒽醌类泻药和蓖麻油。 3.糖尿病患者:便秘是糖尿病患者常见的消化道症状,虽然控制血糖可能对糖尿病患者的便秘治疗有益,但糖尿病便秘仍少有特异性的治疗措施。可尝试使用容积性泻药、渗透性泻药和刺激性泻药。 4.终末期患者:终末期患者发生便秘与运动和进食减少、使用阿片类药物等有关。预防性使用泻药极为重要。推荐刺激性泻药或联合渗透性泻药或润滑性泻药。 七、慢性便秘的分级诊治 我国大多数慢性便秘患者是在基层医疗机构接受诊治,根据病情严重程度进行分级诊断、分层治疗,既能正确诊断、合理有效治疗,又可减少不必要的检查、降低诊治费用。 1.一级诊治:适用于多数轻、中度慢性便秘患者。首先应详细了解病史(特别注意用药史)、体格检查,行肛门直肠指诊,粪常规检查,包括隐血试验。若患者年龄>40岁、有报警征象、对疾病过度担心者,可进行辅助检查以明确器质性疾病,并作相应处理,否则可选择经验治疗。强调生活方式调整、认知治疗,慎用引起便秘的药物,根据患者便秘特点选用容积性泻药、渗透性泻药、促动力药,疗程为2至4周。若治疗无效,可考虑加大剂量或联合用药。 2.二级诊治:主要的对象是经验性治疗无效的患者,可酌情选择进行结肠传输试验、肛门直肠测压和(或)球囊逼出试验,并初步评估心理状况,确定便秘类型后进一步选择治疗方案。混合型便秘患者先进行生物反馈治疗,无效时加用泻剂。 3.三级诊治:主要对象是对二级诊治无效的患者,应对患者进行重新评估,注意患者是否已经改变不合理的生活方式和排便习惯、有无特殊原因引起的便秘,尤其是和便秘密切相关的结肠、肛门直肠形态异常,注意患者的依从性、治疗是否规范、有无精神心理障碍等。这些患者多是经过多种治疗而疗效不满意的难治性便秘患者,需要进一步进行结肠和肛门直肠形态学、功能学检查,必要时需多学科包括心理科的会诊,以确定合理的个体化综合治疗方案。对于仍无效的患者,需评估手术风险和患者的获益,严格掌握适应证,慎重选择手术治疗。
钛夹切除息肉,钛夹在术后慢慢脱落 经肠镜大肠息肉切除术是将电子肠镜检查时发现的息肉,通过肠镜下电凝切割进行治疗的一种方法。治疗本身不会出现疼痛,但是息肉切除的残根或断面会遗留有创伤(溃疡面),一般情况下,会自行愈合不会出现不良后果。但是,在极少数情况下,可能会有各种原因发生出血、穿孔等并发症。 因此,经肠镜大肠息肉切除术后,要提醒您务必认真阅读本文,并注意以下事项: (1)手术必须住院治疗,不能外出。 (2)治疗当月尽量卧床休息,不要活动。 (3)1周内尽量避免过劳、紧张及情绪激动,避免从事有可能使腹压增加的活动,如负重等,也应避免剧烈咳嗽。 (4)检查当天不要泡热水澡(淋浴)。 (5)治疗后当日可进流食(牛奶、藕粉),术后3周,切勿暴饮暴食,宜食纤维成分少的食物,因此,避免食用大量蔬菜等粗纤维食物。 (6)1周内禁饮酒或其他有刺激性的食物及饮食。 (7)出现腹痛、便血、呕吐等症状及时告知医务人员。 (8)3天后请到电子结肠镜室或主管医师询问病理检查结果。 (9)如果您有任何疑问或意见,请您随时与我们联系。 (10)术后3-6月进行肠镜复查,了解术后切口情况及有无复发。
肛裂是指齿线以下的肛管皮肤全层裂伤后所致的疼痛性疾患。肛裂是常见病,被列为肛门三大主病之一。其病因主要有不健康的饮食结构及不良的排便习惯。如过食辛辣燥热之品,而含植物纤维素的新鲜蔬菜、水果等食物摄入不足致使大便干结; 排便时用力过猛,坚硬的粪便强行通过肛管时,造成外肛管皮肤的压迫、损伤。也可因粗糙的卫生纸摩擦,或因患腹泻时大便有力地喷出而致损伤。临床表现为周期性的排便疼痛加便血,逐渐形成慢性溃疡。肛裂主要症状为周期性的肛门疼痛、便血、便秘和瘙痒。 中医认为,肛裂多由血热肠燥或阴津虚乏,致大便秘结,排便努责,引起肛门皮肤裂伤,湿毒侵袭肛管局部所致。现代医学则认为,大便秘结,排便用力过度,引起肛管上皮破裂,并继发感染或肛管狭窄等造成损伤,系肛裂发生的原因。肛裂的发生与解剖学因素、局部损伤、慢性炎症、肛管狭窄、内括约肌痉挛、固有肛管与肛窦残留上皮以及肛直环“松紧力学原理”等密切有关。 肛裂相对于一般肛肠疾病有一定的特殊性,术后恢复时间也要比一般肛肠疾病要长一些。除手术之外,术后的换药及护理对肛裂的治疗和术后的恢复也至关重要。因此要求肛裂患者必须积极地配合医生治疗的同时,对肛裂术后的护理,尤其是出院后的自我护理引起足够的重视。心裕·济川医学一百多年来在这方面积累了丰富的经验,为防止出院后可能出现以上几种病理变化,我们建议出院后请注意以下事项: 1、清淡饮食,注意饮食卫生 忌食辛辣刺激性食物一月,如酒、葱、大蒜、辣椒等;而应食含纤维素丰富的食物,如青菜、竹笋等。少食鱼、虾、蟹等发物及油煎熏烤的食物;宜多食清淡易于消化的食物以及新鲜水果和新鲜蔬菜。 2、养成良好的排便习惯 保持大便通畅中医手术治疗肛肠疾病,历来主张自然排便,并不要求每天一便,而是要求根据个人实际情况,随便意随时排便,不等不忍,这在该院数百年的临床实践中已显现出许多优点。 3、注意肛门部的清洁卫生,坚持便后坐浴 妇女月经期应注意卫生,避免重体力劳动。妊娠期应多吃水果、蔬菜,防止便秘。生育时要注意保护会阴及肛门。肛门直肠仍需要一个相对清洁的环境,所以主张肛门直肠部手术出院以后便后及时清洗、中药坐浴或换药,既可减少排便时直接对创面的刺激,又可减少污染的机会,同时配合局部按摩,促进创面愈合。 4、适当休息,避免过劳 休息对减轻术后出血及肛门局部症状十分重要,因此我们建议患者近期内适当休息,并避免重体力劳动。 5、坚持肛门功能锻炼 提肛是一种既简便、又实用的肛门功能锻炼方法,具有预防和治疗肛门疾病的双重作用,国内外都很提倡该方法,英国圣马克医院(世界上公认的肛肠疾病权威医院)还将之写入肛肠疾病术后病人必备的手册中。功能锻炼可有效防止肛周肌肉的痉挛,从而杜绝肛裂的发展。 6、出院后大便带血 如为大便表面附有少许血丝,可于便后予太宁栓或复方消痔痛栓塞肛对症处理;如出血较多、血色鲜红不能自止,应及时到医院复诊。 7出院后肛门溢液 肛裂术后瘢痕较大,弹性差,部分病人可出现肛门收缩关闭不完全,可能有暂时溢液溢气等症状。此为正常现象,不必惊慌,患者可使用该院的洗药熏洗坐浴配合局部按摩和肛门功能锻炼得到缓解,如果缓解不明显,甚至加重者,需及时来该院复查。 8、出院后肛门刺痛或瘙痒 部分患者出院后短期内会偶有刺痛、发痒等症状,在天气变化时此症状明显,这属于正常现象,随时间推移,此症状可逐渐消失。若此症状长期存在或加重,建议及时来院检查。 9、出院后门诊随访,半月内定期复查 定期来做检查,至于来院检查的次数,依疾病的轻重而有所不同,一般在出院时医生会有所吩咐;出院后如有不适,也需及早回院检查处治。
(1)便前便后适当坐浴、清洗,保持肛门的清洁。 (2)清淡饮食,少食辛辣、煎炒、油炸、烈酒等不易消化或刺激性食物,多食水果、蔬菜等富含纤维的食物。 (3)多喝水,保证每天饮水量,避免便秘。 (4)不随便用药:大便干燥的情况下,不可自己随便乱用泻药、排毒药、芦荟胶囊等,长期服用不仅会加重便秘,而且会形成药物性依赖。 (5)尽量避免久站久坐,配合适量提肛运动。 (6)养成定时大便的习惯,每次大便时间不宜过长,以 5 分钟左右为宜。
肛瘘是外科常见疾病。虽然国内外专家学者对肛瘘进行了大量的研究,但其发生机制至今尚未完全明了。同时,由于肛瘘的形态和分类等不同,手术方式的选择、术后切口的管理等目前尚无规范。肛瘘的手术方式很多,各种手术方式都有其优缺点。多数专家认为,应根据肛瘘的具体形态、分类以及患者自身情况选择手术方式,治疗的关键在于既能使肛瘘愈合、又兼顾保护肛门括约肌功能。另外,肛瘘术后的切口管理也十分重要,不同肛瘘手术方式的切口有不同的管理方法,如果处理不当,会直接影响手术效果,不但会导致简单肛瘘复杂化,甚至使肛瘘的治疗功亏一篑。有专家认为,肛瘘治疗的成功三分靠手术、七分靠换药,这一观点并不为过。 一、肛瘘常规手术方式(按手术切口分类)及其术后切口的管理 (一)完全开放切口 包括肛瘘切开术、挂线疗法和肛瘘(瘘管)切除术等。 1.肛瘘切开术: 是肛瘘经典手术,适用于单纯性肛瘘或结合其他方式治疗复杂性肛瘘。手术方法是将瘘管全部切开,清除瘘管的坏死组织及瘢痕。Kronborg[1]认为,肛瘘切开的患者愈合时间明显较短。特定患者单纯性肛瘘切口愈合时间28 d左右,肛瘘治愈率达92%~97%,术后肛门失禁率为0~73%[2]。 2.挂线疗法: 适用于各型肛瘘,尤其适用于复杂性肛瘘。挂线分为切开挂线和松弛挂线两种,前者在几周内逐渐切开瘘管,局部形成瘢痕而愈合;后者起到引流和减少复发或为进一步治疗做准备的作用。切口愈合时间据瘘管复杂程度而定,复杂性肛瘘挂线治疗的治愈率为62%~100%,分期挂线和切割挂线治疗的肛门失禁率为0~54%[2,3]。 术后切口管理:以上两种肛瘘手术其切口为开放性切口,二期愈合。切口创面无需缝合,引流通畅,不易感染,复发率低,治愈率高。但切口创面大,患者比较痛苦,愈合时间长,切口形成的瘢痕明显,对肛门功能影响较大,肛门失禁率较高。术后切口管理可遵循一般伤口愈合机制,处理以通畅引流和保持切口清洁干燥为主,患者排粪后坐浴或清洗肛门,根据伤口情况检查肛瘘伤口,清理切口分泌物,冲洗并消毒切口,无菌辅料覆盖,保护创面。挂线疗法还需要牵拉挂线,冲洗并引流伤口,切开挂线者需要间断紧线治疗。切口创面一般予以凡士林纱条覆盖。但有研究表明,特殊敷料如纳米银敷料或藻酸钙敷料等置于伤口内,有减少伤口分泌物、减少切口感染率和加速切口愈合的作用[4,5]。同时,中药内服和中药外用于肛瘘切口,对于缩短伤口愈合时间有促进作用[6]。 3.肛瘘(瘘管)切除术: 多用于治疗复杂性肛瘘。1992年,日本的高野正博开展了保留肛门括约肌的肛瘘根治术,并称之为肛瘘的解剖学根治术,具体手术方法为切除全部瘘管,保留以括约肌为主的正常组织,创面向外引流,闭锁内口部的缺损,术后总复发率为6%,无肛门失禁[7]。笔者采用此法治疗32例,一期愈合23例,拆线后伤口部分裂开6例,伤口感染3例,随访6~13月无复发[7]。有学者以关节镜行瘘管切除后,加封闭式负压引流,可加速切口愈合[8,9,10]。 (二)完全闭合切口 包括直肠黏膜瓣前徙术和肛瘘切除缝合术,手术对于操作要求较高,建议由有经验的医师施行。 1.直肠黏膜瓣前徙术: 搔刮瘘道,游离一段正常的近端黏膜瓣(包括肛管直肠黏膜、黏膜下层和肌层)来覆盖缝合的瘘管内口。适用于复杂性肛瘘。术后切口愈合时间为23~29 d,复发率为13%~56%,但轻、中度肛门失禁率达7%~38%[2, 11,12]。 2.肛瘘切除缝合术: 将肛瘘瘘管完全切除后,以丝线或可吸收线将切口全层缝合。适用于单纯性肛瘘,治愈率72.7%~78.0%[7, 13]。 术后切口管理:以上手术切口为完全闭合性切口,切口全部缝合,一期愈合。切口愈合时间短,肛门瘢痕小,对肛门功能影响小,肛门失禁率低。但是感染率和复发率较高。术后处理以遵循缝合切口的处理原则,保持切口清洁干燥,予以抗生素预防感染,如发现切口缝合处有感染表现,应及时拆除缝线,如有脓肿行成,及时引流,否则会引起严重的后果,导致手术失败,甚至造成更复杂的肛瘘形成。 (三)半开放切口 包括肛瘘切开术和挂线疗法,治愈率高,但切口愈合时间长,对肛门功能影响大。笔者推荐挂线疗法辅以袋形缝合术。袋形缝合最早应用于藏毛窦手术中,主要为了缩小切口面积和深度。手术方法:将肛瘘切口清理至正常组织,以可吸收线将切口边缘与瘘管基底部予以间断或连续缝合。适用于单纯性肛瘘或者挂线疗法治疗的肛瘘低位部分。可以减少术后出血和缩短伤口愈合时间。低位单纯肛瘘愈合时间可缩短1~2周[14];复杂性肛瘘可缩短恢复时间4周[11]。Pescatori等[15]比较46例患者后发现,锁边缝合能减少术后出血,加快伤口愈合速度。 术后切口管理:以上手术切口为半开放性切口,兼有开放伤口和缝合伤口的优点,切口二期愈合。开放部分利于引流,能够减少切口感染的可能;袋形缝合能够使切口变小变浅,能够加速切口的愈合,缩短切口愈合时间,减少术后瘢痕形成,减少对肛门功能的影响,减少肛门失禁的发生率。其手术操作难度不高,学习周期短,有推广意义。 二、肛瘘治疗新技术及其术后切口管理 (一)括约肌间瘘管结扎术(LIFT) 由Rojanasakul等[16]最早报道的LIFT是近年来提出的新技术,手术方法为肛管括约肌间结扎和切断瘘管,尽可能闭合内口,扩大外口以利引流;治愈率为57%~94%,复发率为6%~18%[2]。陈哲等[17]报道,其治愈率为51.4%,复发率为5.4%,无严重术后肛门功能改变和并发症发生。该手术复发率文献报道的高低不均衡,其原因主要可能与适应证的选择和手术技术有关,远期疗效尚需进一步研究。 (二)生物学治疗 包括生物蛋白胶和猪小肠黏膜下基质肛瘘栓。大多数研究表明,瘘管清创后注射纤维蛋白胶以及用肛瘘栓封闭瘘管内口和填充瘘管,治愈率不确定,但对肛门括约肌损伤小,术后并发症少,如手术失败可再行其他手术治疗,并不影响疗效[17]。目前建议作为单纯性肛瘘和复杂性肛瘘的初始治疗方法[2]。 采用脱细胞异体真皮基质材料(acellular extracellular matrix,AEM)进行的改良括约肌间瘘管结扎术(ligation of intersphincteric fistula tract,LIFT-plug)是通过瘘管搔刮、消毒和抗生素盐水冲洗以及瘘管填塞的方法,治愈率达94.4%,创面愈合18 d,复发率仅为5.6%,术后未出现肛门失禁[18]。该手术创伤面小、恢复时间短、术后并发症少、治愈率高、复发率低以及肛门失禁率低,且学习周期短、易于掌握,但材料费用较高,影响推广使用。 术后切口管理:术后碘伏消毒术口周围皮肤,检查切口情况,干燥辅料加压包扎,保持术口清洁干燥,直至手术切口无明显分泌物渗出。如有感染表现,应及时清理切口,通畅引流,甚至取出生物材料,避免感染发展。 三、克罗恩病肛瘘的治疗 克罗恩病肛瘘的治疗对于患者和医生来说,都是挑战。治疗既要消除瘘管、又要兼顾保护肛门功能,故需要胃肠外科和放射科共同合作[19]。无症状者不需手术治疗,有症状者单纯性低位克罗恩病肛瘘可行肛瘘切开术;复杂性克罗恩病肛瘘长期挂线引流;无活动性直肠炎的复杂性克罗恩病肛瘘行黏膜瓣前徙术;无法控制症状的可行永久性造瘘或直肠切除[12]。杨柏霖等[20]报道手术联合英夫利昔单抗诱导治疗克罗恩病肛瘘短期疗效显著,能迅速控制肠道炎性反应,明显提高治愈率,缩短愈合时间。 术后切口管理:以控制感染、通畅引流和促进切口愈合为主,其余处理方法与一般切口处理相同。 四、抵抗力下降时肛周脓肿和肛瘘的治疗 肛周脓肿:糖尿病、白血病和艾滋病等患者,由于本身抵抗力降低,易于感染,故肛周脓肿的发生十分常见。对于这些患者,应当在治疗原发病的同时积极治疗感染,甚至可以在脓肿未形成时进行穿刺等微创治疗以控制感染进展,当脓肿形成时要积极引流,避免感染引发全身症状,甚至危及生命。 肛瘘:肛瘘的治疗应当选择在原发病控制时进行。其术后创面肉芽生长多数较为缓慢,术后愈合时间较长,应选择对肛门功能损伤小的手术,甚至可以仅以挂线引流控制感染即可。 小结 肛瘘为良性病变,治疗目的应以缓解症状和改善生活质量为主,因此,外科医生在治疗时不仅应注意疗效,尤应重视肛门功能的保护。当然,手术再精细,如果术后忽略对切口的观察,对切口处理不当,也可能带来严重后果[21]。当没有手术治愈的把握、或患者不能耐受手术时,"带瘘生存"可作为一种选择。
常见的便秘治疗药物有几种:容积性泻药、刺激性泻药、滑润性及湿润性泻药、胃肠动力药、微生态制剂、中成药、直肠粘膜保护剂等。 容积性泻药 硫酸镁 镁仅有20%会被吸收,未被吸收的镁离子使小肠内渗透压增高,阻止肠道回吸收水分或自肠壁移出水分,增加大肠内容的容积,对肠黏膜产生刺激,引起蠕动增加而通便;另外,镁离子还可直接刺激肠管蠕动,并引起十二指肠分泌释放胆囊收缩素。 每次口服5~20克,同时应大量饮水,也可用水溶解后服用,2~3小时后即排出半流性或水样便。 不良反应:服用大量浓度过高的溶液,可致脱水,同时必须补充足够的液体。镁离子约20%可吸收而经肾排泄,肾功能不良者应慎用。肠道出血病人、急腹症病人、孕妇、经期妇女禁用本品导泻。中枢抑制性药物中毒患者,不宜使用本品导泻排出毒物,以免加重中枢抑制。 聚乙二醇4000 为一膨胀性泻药,活性成分是聚乙二醇4000。其为长链聚合物,口服此药后可使肠道液体体积增加,产生轻泻作用。 药理作用有以下几点:1.纯渗透作用,通过氢键结合并固定水分子;2.恢复粪便的正常体积和重量;3.增加粪便含水量并软化粪便;4.促进肠道转运,加强排便反射。 优点:1.无结肠发酵过程,无腹痛和排气反应,不影响电解质平衡;2.无刺激作用,不影响肠黏膜的完整性;3.不产酸,不改变肠道PH,不影响结肠的生理功能;4.不含糖,糖尿病及需低糖饮食的患者均适用;5.即使老年患者,长期服用也是安全的。 由于该药几乎不被吸收,所以没有潜在的毒副作用。用量过大时,可能出现腹泻。 乳果糖 本品为一双糖,属渗透性泻药,吸收差,在大肠内被细菌分解,形成乳酸及醋酸,导致容积性排便并产气。有乳酸血症的患者禁用。 刺激性泻药 酚酞 酚酞口服后在肠道遇胆汁或碱性肠液形成可溶性钠盐,刺激结肠黏膜而促进蠕动,并阻止肠液被肠壁吸收,导致泻下。由于其约15%会进行肝肠循环,所以其作用慢而持久,有的可持续3~4天,较适用于慢性顽固性便秘。一般睡前口服0.05~0.2克。用量大时可引起过度腹泻、腹绞痛。约4%长期应用酚酞的患者会出现过敏反应。婴儿禁用,幼儿及孕妇慎用。 蒽醌苷类此类药主要是大黄、番泻叶、芦荟等含蒽醌苷的植物泻药。此类药能刺激大肠神经丛而加强蠕动,优点是只刺激大肠故不影响整个消化功能。服用含蒽醌苷类的药物后,尿中会排出大黄酸,尿酸性时呈黄色,尿碱性时呈紫红色。 蓖麻油 蓖麻油本身并无致泻作用,在小肠上部为脂肪酶水解,释放出有刺激性的蓖麻油酸,引起肠蠕动增加。其作用迅速且对全肠道均有刺激作用,致使小肠内容物能于2小时内全部排至大肠,服药后2~6小时排出稀便,并时伴腹痛。由于这些特点,蓖麻油不宜用于一般慢性便秘,仅作清洁肠道用。孕妇忌用。 注意事项:1.大黄在小剂量(0.03~0.3克)时有收敛作用,会导致便秘,如需泻下应使用1~5克;2.番泻叶对肠神经有毒性,长期使用可引起神经源性假性肠梗阻;3.番泻叶可引起腹痛、盆腔脏器充血,故月经期或妊娠期患者禁用,哺乳期妇女如果使用,婴儿会出现腹泻;4.蓖麻油在泻下后可有短时间便秘。 滑润性及湿润性泻药 开塞露 部分开塞露里含有甘油,甘油既有润滑作用,又可刺激直肠肠壁反射性地引起排便。 胃肠动力药 西沙必利 通过兴奋胃肠道胆碱能中间神经元及肌间神经丛的5-HT4受体,刺激乙酰胆碱释放,增加胃肠蠕动收缩,从而增强消化道的动力与协调性。西沙必利为全胃肠动力药,能增加排便的频率,软化粪便及使粪便易于排出。 其不良反应少而轻微,偶有头晕、头痛、肠鸣音增强及出现稀便等。大剂量服用时可导致室性心律失常等问题,故严重心脏病患者慎用。 莫沙必利 餐前30分钟和晚上9时服药。 普卡必利 不影响黏膜敏感性和括约肌功能,报道称其对便秘的治疗比西沙必利更直接,更有效。 微生态制剂 主要有培菲康、金双歧、乳酸菌素片等。 主要药理作用是改善肠道菌群,发酵糖产生大量的有机酸,使肠腔内PH下降,调节肠道正常蠕动,缓解便秘。 直肠粘膜保护剂 当患者患痔疮或肛裂时,剧烈的疼痛可导致肛门紧张性挛缩,久而久之,逐渐形成反射性排便恐惧综合征,引发或加重便秘。针对此类病人,给予直肠黏膜保护剂(如太宁栓剂),可减轻和缓解疼痛,阻断痛-缩恶性循环。 中成药 对于中成药的选用,不可直接针对症状一味攻下,应该仔细辨证,根据不同证型选择适宜的中成药,必要时可选用两种中成药配合使用。 胃肠实热 大便干结,数日不通,腹中胀满,疼痛拒按,面赤身热,日哺热甚,多汗,尿赤,时欲饮冷,口舌生疮,口臭,语声重浊,呼吸气粗,舌干,苔黄厚腻,或焦黄起芒刺。 对于胃肠实热的患者,可以使用便秘通软膏外用,同时内服麻仁软胶囊或麻仁润肠软胶囊、麻仁滋脾丸、麻仁润肠丸等。比较以下几种中成药的组方可以发现,麻仁软胶囊和麻仁滋脾丸的泻下力量是最强的,因为其组方中泻下药大黄与行气药厚朴、枳实相配合,增强了泻下作用。其余几种内服药虽然以润肠为主,但其中也均含有大黄或番泻叶,故年老体弱者应遵医嘱服用。 便秘通软膏,组方为牡丹皮、冰片、紫苏梗、沉香、白芷。功能主治为通便消胀,顺气导滞,用于大便秘结,腹中胀痛,胸胁痞满,嗳气腹闷。外用,涂擦肚脐内,按摩30秒。 麻仁软胶囊,组方为火麻仁、苦杏仁、大黄、枳实(炒)、厚朴(姜制)、白勺(炒)、辅料为棕榈油、氢化棕榈油、蜂蜡、磷脂、色拉油。功能主治为润肠通便。用于肠燥便秘。 麻仁润肠软胶囊,组方为火麻仁、苦杏仁(去皮炒)、大黄、木香、陈皮、白芍,辅料为蜂蜜。功能主治为润肠通便,用于肠燥便秘。 润肠胶囊,组方为桃仁、羌活、大黄、当归、火麻仁。功能主治为润肠通便,用于实热便秘。 通便灵胶囊,组方为番泻叶、当归、肉苁蓉。功能主治为泻热导滞,润肠通便,用于热结便秘,长期卧床便秘,一时性腹胀便秘,老年性习惯便秘。 麻仁滋脾丸,组方为大黄(制)、火麻仁、枳实(麸炒)、厚朴(姜制)、苦杏仁(炒)、郁李仁、当归、白芍。功能主治为润肠通便,健胃消食。用于胸腹胀满,大便不通,饮食无味,烦躁不宁。 麻仁润肠丸,组方为火麻仁、苦杏仁(去皮炒)、大黄、木香、陈皮、白芍,辅料为赋形剂蜂蜜。功能主治为润肠通便。用于肠胃积热,胸腹胀满,大便秘结。 肝脾气滞 常表现有大便多日不通、后重窘迫、欲便不得、精神抑郁,噫气频作,胸脘痞闷,胁胀,或经期乳胀,或呕吐上逆,咳嗽气喘,舌苔白腻。 对于肝脾气滞的患者,应使用疏肝行气类中成药加单味通便中成药(如只含单味番泻叶的番泻叶颗粒、只含单味芦荟的舒秘胶囊),同时还可外用便秘通软膏。疏肝行气类中成药可用于便秘的主要有以下几种。 四消丸,组方为大黄(酒炒)、猪牙皂、牵牛子、香附。功能主治为消水、消痰、消食、滞气,导滞通便,用于一切气食痰水,停积不化,胸脘饱闷,腹胀疼痛,大便秘结。 槟榔四消丸,组方为槟榔,大黄(酒炒),牵牛子(炒),猪牙皂(炒),香附(醋制),五灵脂(醋炒)。功能主治为消食导滞,行气泻水,用于食积痰饮,消化不良,脘腹胀满,嗳气吞酸,大便秘结。 沉香舒郁丸,组方为木香、沉香、陈皮、厚朴、豆蔻、青皮、香附、延胡索、柴胡、姜黄、甘草、辅料为蜂蜜。功能主治为舒气开胃,化郁止痛,用于胸腹胀痛,胃部疼痛,偶吐酸水,消化不良,食欲不振,郁闷不舒。 开胸顺气丸,组方为槟榔、牵牛子(炒)、陈皮、木香、厚朴(姜制)、三棱(醋制)、莪术(醋制)、猪牙皂。功能主治为理气宽胸,消积导滞,用于气郁不舒,停食停水引起的胸膈痞满,脘腹胀痛,饮食少进。 脾肺气虚 大便燥结或软,但数日不通,有时虽有便意,但解下困难,努则汗出气短,甚则喘促,便后虚疲至极,倦怠懒言,语声低怯,腹不胀痛,或有肛门脱垂,形寒面白,唇甲少华,舌淡嫩,苔薄白。 脾肺气虚的患者可服用补中益气丸加番泻叶颗粒或舒秘胶囊。 补中益气丸,组方为炙黄芪、党参、白术(炒)、当归、升麻、柴胡、陈皮、炙甘草、生姜、大枣。功能主治为补中益气,用于体倦乏力,内脏下垂。 另外,对于辨证为脾肾阳虚和血虚阴亏的便秘患者,药店难以找到适宜的中成药,应推荐其就医。 特殊人群处理 老年人 主要问题是缺乏运动,同时服用药物过多。治疗同成年人,注意改变生活方式和饮食习惯;对于动力不足乳果糖更有效;对那些缺乏活动的患者渗透性缓泻剂或刺激缓泻剂比容积性泻剂更有效;番泻叶和纤维素联合应用比乳果糖单独应用效果好;尽量停用致便秘药物是重要的。 妊娠 增加膳食纤维、饮水及运动是这类患者主要的治疗措施,无效时可服用缓泻剂,但只能短期采用药物治疗;药物安全性是选择泻剂时必须考虑的,容积性缓泻剂比刺激性缓泻剂安全;正常剂量的番泻叶是安全的,但妊娠晚期或妊娠不稳定时要慎重服用;容积性缓泻剂不会进入乳汁,大剂量番泻叶可进入乳汁引起婴儿腹泻和幼儿肠绞痛。 儿童 高纤维饮食和足量饮水是第一位的;避免过量奶制品。如增加纤维素和饮水无效,可给予缓泻剂(最好口服);尽早开始治疗是重要的,因为慢性便秘可导致巨直肠、粪便嵌塞和粪便溢出;为预防粪便嵌塞复发,可长期使用大便软化剂;规律用药是重要的,因为间断用药可引起复发。 糖尿病患者 对那些不能或不愿意增加膳食纤维的患者,容积性泻剂是安全有效的;糖尿病患者应避免缓泻剂如乳果糖和口服山梨醇,因为其代谢产物可影响血糖水平,尤其是1型糖尿病患者。 临终关怀 在疾病晚期,预防便秘是极为重要的。预防脱水和预防性使用缓泻剂是重要的;如果粪便硬,直肠充盈,推荐饮水基础上用丹蒽醌、甘油栓剂或多库酯钠导泻。如果粪便较软,可用刺激性泻剂如番泻叶或比沙可啶;如果结肠充盈并有肠绞痛,可用大便软化剂如多库酯钠。如无肠绞痛,推荐用丹蒽醌,也可用聚乙二醇4000;乳果糖可代替多库酯钠,但可能可引起浮肿和体位性低血压(液体转移至肠道)。 旅行 尤其是女性,由于旅游打乱了正常的饮食和排便习惯会出现便秘。提早规律饮食和增加蔬菜和水果的食用有助于预防便秘,如果已经出现症状,可服用渗透性缓泻剂(乳果糖,聚乙二醇4000等)。 子宫切除术后便秘 骨盆手术后可出现便秘。子宫切除术引起的骨盆底粘连和骨盆神经的损伤可能是子宫切除术后便秘的原因。
大便出血的原因较多如:内痔`肛裂`直肠息肉`溃疡性结肠炎`放射性直肠炎`直肠癌等。 内痔:便血是内痔的主要症状,出血多为间断性,血的颜色为鲜红色,出血的方式多表现为滴血,有时大便带有少许血丝,甚至为喷射状出血,或无大便纯下鲜血,便血时一般不伴有疼痛,出血量或多或少,严重者可有大出血,导致失血性贫血,出血的原因多为粪便擦伤痔核粘膜表面,或损伤粘膜下血管,或因便秘排便时用力过猛,造成血管内压过高,以至曲张静脉血管破裂而出血。 肛裂:肛裂便血常伴有明显疼痛,且为周期性疼痛,检查时可发现肛管有纵行的裂口或溃疡。 直肠息肉:直肠息肉和内痔的症状均可见无疼痛性便鲜血和粘膜的局限性隆起,但直肠息肉多见于儿童,而且发生部位相对较内痔的位置高,息肉可以有蒂,常为圆形或椭圆形,内痔为局部的隆起。 直肠癌:直肠癌便血多为暗红色或果酱色,也可以为脓血便,有时与大便相混。常伴有便血增多,肛门下坠,体重明显下降等症状,肛门直肠指诊可触到直肠肿物,表面不光滑,形状不规则,质硬,与周围组织粘连,推之不易活动,指套常带有血液。通过取活检作病理可以确诊。 溃疡性结肠炎:便血常为脓血粘膜便,且伴有腹泻、腹痛、便次增多,消瘦、贫血等症状。少数病人因直肠受累引起里急后重。 放射性直肠炎:便血为粘液血便或大便带血,见于盆腔癌肿经放射治疗后出现.
一、概述 我国结直肠癌(Colorectal cancer,CRC)的发病率和死亡率均保持上升趋势。 2018 中国癌症统计报告显示:我国结直肠癌发病率、死亡率在全部恶性肿瘤中 分别位居第 3 及第 5 位,其中新发病例 37.6 万,死亡病例 19.1 万。其中,城市 远高于农村,且结肠癌的发病率上升显著。多数患者在确诊时已属于中晚期。 通过筛查可以预防和早期诊断结直肠癌。根据广州、上海、天津、北京对全 市 50 岁以上及高危人群的结直肠癌筛查,结果显示结直肠癌发病率持续升高, 通过筛查提高了早诊率,降低了病死率。主要方法包括根据年龄、家族史、粪便 潜血检查等筛选出高风险人群,继而进行内窥镜筛查。 结直肠癌诊疗过程可能涉及手术、化疗、放疗、影像学评估、病理学评估、 内窥镜等诊疗手段。研究表明,多学科综合治疗(MDT)的模式可改善结直肠 癌诊疗水平。为进一步规范我国结直肠癌诊疗行为,提高医疗机构结直肠癌诊疗水平,改善结直肠癌患者预后,保障医疗质量和医疗安全,特制定本规范。 二、诊断 (一)临床表现 早期结直肠癌可无明显症状,病情发展到一定程度可出现下列症状: 1.排便习惯改变; 2.大便性状改变(变细、血便、黏液便等); 3.腹痛或腹部不适; 4.腹部肿块; 5.肠梗阻相关症状; 6.全身症状:如贫血、消瘦、乏力、低热等。 (二)疾病史和家族史 1.结直肠癌发病可能与以下疾病相关:溃疡性结肠炎、结直肠息肉、结直 肠腺瘤、克罗恩病(Crohn’s disease)、血吸虫病等,应详细询问患者相关病史。 2.遗传性结直肠癌发病率约占结直肠癌总体发病率的 6%左右,应详细询 问患者相关家族史:林奇综合征(Lynch syndrome)、家族性腺瘤性息肉病(FAP) 等。(三)体格检查 1.一般状况评价、全身浅表淋巴结特别是腹股沟及锁骨上淋巴结的情况。 2.腹部视诊和触诊,检查有无肠型、肠蠕动波,腹部是否可触及肿块;腹 部叩诊及听诊检查了解有无移动性浊音及肠鸣音异常。 3.直肠指检:对疑似结直肠癌者必须常规作直肠指检。了解直肠肿瘤大小、 形状、质地、占肠壁周径的范围、基底部活动度、肿瘤下缘距肛缘的距离、肿瘤 向肠外浸润状况、与周围脏器的关系、有无盆底种植等,同时观察有无指套血染。 4.三合诊:对于女性直肠癌患者,怀疑肿瘤侵犯阴道壁者,推荐行三合诊, 了解肿块与阴道后壁关系 。(四)实验室检查 1.血常规:了解有无贫血。 2.尿常规:观察有无血尿,结合泌尿系影像学检查了解肿瘤是否侵犯泌尿 系统。3.大便常规:注意有无红细胞、白细胞。 4.粪便隐血试验:针对消化道少量出血的诊断有重要价值。 5.生化、电解质及肝肾功能等。 6.结直肠癌患者在诊断时、治疗前、评价疗效、随访时必须检测外周血 CEA、 CA19-9;有肝转移患者建议检测 AFP;疑有腹膜、卵巢转移患者建议检测 CA125。 (五)内窥镜检查 直肠镜和乙状结肠镜适用于病变位置较低的结直肠病变。 所有疑似结直肠癌患者均推荐全结肠镜检查,但以下情况除外: 1.一般状况不佳,难以耐受; 2.急性腹膜炎、肠穿孔、腹腔内广泛粘连; 3.肛周或严重肠道感染。 内窥镜检查报告必须包括:进镜深度、肿物大小、距肛缘位置、形态、局部 浸润的范围,对可疑病变必须行病理学活组织检查。 由于结肠肠管在检查时可能出现皱缩,因此内窥镜所见肿物远侧与肛缘的距 离可能存在误差,建议结合 CT、MRI 或钡剂灌肠明确病灶部位。 (六)影像学检查 1.常用检查方法: (1)CT:推荐行胸部/全腹/盆腔 CT 增强扫描检查,用于以下几个方面: ①结肠癌 TNM 分期诊断;随访中筛选结直肠癌吻合口复发灶及远处转移瘤; ②判断结肠癌原发灶及转移瘤辅助治疗或转化治疗效果; ③鉴别钡剂灌肠或内窥镜发现的肠壁内和外在性压迫性病变的内部结构,明 确其性质; ④有 MRI 检查禁忌症的直肠癌患者。但需了解 CT 评价直肠系膜筋膜(MRF) 状态的价值有限,尤其对于低位直肠癌患者。(2)MRI: ①推荐 MRI 作为直肠癌常规检查项目。对于局部进展期直肠癌患者,需在 新辅助治疗前、后分别行基线、术前 MRI 检查,目的在于评价新辅助治疗的效 果。如无禁忌,建议直肠癌 MRI 扫描前肌注山莨菪碱抑制肠蠕动。建议行非抑 脂、小 FOV 轴位高分辨 T2WI 扫描;推荐行 DWI 扫描,尤其是新辅助治疗后的 直肠癌患者;对于有 MRI 禁忌症的患者,可行 CT 增强扫描。 ②临床或超声/CT 检查怀疑肝转移时,推荐行肝脏增强 MRI 检查(建议结 合肝细胞特异性对比剂 Gd-EOB-DTPA)。 (3)超声:推荐直肠腔内超声用于早期直肠癌(T2期及以下)分期诊断。 (4)X 线:气钡双重 X 线造影可作为诊断结直肠癌的检查方法,但不能应 用于结直肠癌分期诊断。如疑有结肠梗阻的患者应当谨慎选择。 (5)PET/CT:不推荐常规使用,但对于病情复杂、常规检查无法明确诊断 的患者可作为有效的辅助检查。术前检查提示为Ⅲ期以上肿瘤,为了解有无远处 转移,可推荐使用。 (6)排泄性尿路造影:不推荐术前常规检查,仅适用于肿瘤较大可能侵及 尿路的患者。 2.结肠癌临床关键问题的影像学评价: 推荐行全腹+盆腔 CT(平扫+增强)扫描,可以兼顾癌肿本身及转移瘤好发 部位——肝脏。影像医生需评价结肠癌的TNM分期、以及肠壁外血管侵犯(EMVI) 的有无。对于其它远处转移瘤的筛查,如肺转移瘤,推荐行胸部 CT 检查;PET-CT 有助于筛查全身转移瘤。 3.直肠癌临床关键问题的影像学评价: (1)推荐直肠癌患者行盆腔 MRI 检查。影像需明确:肿瘤的位置、TNM 分期、MRF 状态、EMVI 的有无。 (2)对于其它部位远处转移瘤的筛查,如肺部,推荐行胸部 CT 检查;肝 脏,推荐行肝脏 MRI 增强或 CT 增强、或超声造影检查,如条件允许,建议首 选肝脏 MRI 增强;全身部位的筛查,建议行 PET-CT 检查。 4.推荐使用直肠癌 MRI 结构式报告,报告模板见表 1。5.可使用结肠癌 CT 结构式报告,报告模板见表 2。 对于腹部检查考虑肝转移的病例,可使用肝转移瘤 CT 及 MR 结构式报告, 报告模板见表 3、表 4。 表 1 直肠癌 MRI 结构式报告 姓名 性别 年龄 影像号 检查日期 检查项目直肠 MRI 临床诊断 _____________________________________________________________________________________ ____________________________ 肿瘤 T-分期 病变定位 腹膜返折 []腹膜返折以上、未受累 []腹膜返折以下、未受累 []跨腹膜返折、未受累 []腹膜返折受累 参照肿瘤下缘至肛缘 距离定位 []上段直肠癌:10-15 cm 以内 []中段直肠癌: 5-10 cm 以内 []下段直肠癌:5 cm 以内 肿瘤下缘距肛直肠环距离(cm) 大小测量 肿块型 斜轴位测量:__mm x __mm 矢状位测量(纵径):__mm 肠壁浸润型 斜轴位测量肠壁最厚:__ mm 矢状位测量(纵径):__mm 病变环绕肠周径 <1/4 周 1/4~1/2 周 1/2~3/4 周 3/4~1 周 肿瘤浸润程度描述-T 分期 T1:肿瘤侵犯至黏膜下层 T2:肿瘤侵犯固有肌层,但未穿透固有肌层 T3:肿瘤突破固有肌层外膜,到达直肠周围系膜脂肪内[]_mm 3a:肿瘤突破肌层<5 mm 3b:肿瘤突破肌层 5-10 mm 3c:肿瘤突破肌层>10 mm T4a:肿瘤侵透腹膜或浆膜(上段直肠) T4b:肿瘤侵犯毗邻脏器 备注: 淋巴结 N-分期 (需综合淋巴结边缘、形态、内部信号特征评价) []直肠上动脉周围 LN 可疑淋巴结数量: 最大短径: []直肠系膜筋膜内 LN 可疑淋巴结数量: 最大短径: []髂内血管旁 LN 可疑淋巴结数量: 最大短径: 侧方淋巴结[]闭孔动脉旁 LN 可疑淋巴结数量: 最大短径: []髂内血管旁 LN 可疑淋巴结数量: 最大短径: 备注: M-分期 []腹股沟 LN 可疑淋巴结数量: 最大短径:备注: 直肠系膜筋膜(MRF)状态 []阳性:前、后、左、右 导致 MRF 阳性的原因: 肿瘤、 淋巴结、癌结节、阳性 EMVI []阴性 备注: 直肠壁外血管侵犯(EMVI): []有:前、后、左、右 部位:参考肿瘤定位(上段、中段、下段) []无 备注: 其它异常征象 []提示黏液腺癌可能 诊断意见:mrT_ N_ M_ ,MRF(), EMVI()。表 2 结肠癌 CT 结构式报告 姓名 性别 年龄 影像号 检查日期 检查项目结肠 CT 临床诊断 _____________________________________________________________________________________ ____________ 肿瘤位置 左半[ ] 右半[ ]盲肠 [ ]升结肠 [ ]结肠肝曲[ ]横结肠[ ]结肠脾曲 [ ]降结肠[ ]乙状结肠[ ]大小测量 肿块型 肿块大小:__mm x __mm 肠壁浸润型 肿瘤最厚层面:__ mm 肿瘤侵犯腹膜后手术切缘(RSM,仅适用于升/降段) [ ] 肿瘤分期 侵犯至黏膜下层(T1)[ ]肿瘤侵犯固有肌层,但未穿透固有肌层(T2) [ ] 肿瘤突破固有肌层(T3)<5 mm [ ]肿瘤突破固有肌层(T3)≥3 突破固有肌层 [ ]肿瘤侵犯超出腹膜覆盖的表面(T4a)[ ]侵犯邻近脏器(T4b)[ ] 淋巴结 区域可疑阳性淋巴结数目__最大短径__ 腹膜后可疑阳性淋巴结数目__最大短径__ 肠壁外血管侵犯(EMVI):[ ] 远处转移 肝脏转移 [] 肺部转移 左肺[] 右肺[] 腹膜种植转移 [ ] 其它转移病变[ ] 其它异常征象 肿瘤穿孔[] 肠梗阻[] 诊断意见:ctT_ N_ M_,EMVI()。表 3 肝转移瘤 CT 结构式报告 1、脂肪肝:有[ ] 无[ ] 2、肝转移瘤数目:1~3 个[ ] 4~7 个[ ] 8 个及以上[ ] 3、肝转移瘤大小:最大病灶______mm 位于_____段 4、病灶分布: 尾叶 S1[ ] 左叶 S2[ ] S3[ ] S4[ ] 右叶 S5[ ] S6[ ] S7[ ] S8[ ] 5、与重要血管的关系: 门脉右支 主干 未见显示[ ] 推移移位[] 紧邻 [ ] 分界清楚[ ] 分支 未见显示[] 推移移位[ ] 紧邻 [ ] 分界清楚[ ] 门脉左支 主干 未见显示[ ] 推移移位[] 紧邻[ ] 分界清楚[ ] 分支 未见显示[ ] 推移移位[ ] 紧邻 [ ] 分界清楚[] 肝右静脉 未见显示[ ] 推移移位[ ] 紧邻 [ ] 分界清楚[ ] 肝中静脉 未见显示[ ] 推移移位[ ] 紧邻 [ ] 分界清楚[ ] 肝左静脉 未见显示[ ] 推移移位[ ] 紧邻 [ ] 分界清楚[ ] 下腔静脉 未见显示[ ] 推移移位[] 紧邻 [ ] 分界清楚[ ] 6、肝门区淋巴结:有[ ] 无[ ] 最大 LN 大小 ___ mm x____ mm 7、血管变异起源: 肝左动脉: 肝固有动脉[ ] 胃左动脉[ ] 肝右动脉: 肝固有动脉[ ] 肠系膜上动脉[ ] 肝总动脉: 腹腔干[ ] 肠系膜上动脉[ ] 腹主动脉[ ] 8、不确定转移灶:无[ ] 有[] 9、不确定转移灶位置分布: 尾叶 S1[ ] 左叶 S2[ ] S3[] S4[ ] 右叶 S5[ ] S6[ ] S7[] S8[ ] 建议:对于 CT 显示小于 10 mm 的病灶,除具有典型转移瘤表现时纳入转移灶,其它情 况建议纳入不确定转移灶,进一步行肝脏增强 MR 进行判断。 10、其它表 4 肝转移瘤 MRI 结构式报告 (仅适用于腹部增强 MRI 考虑肝转移的病例;肝转移治疗后病例不适用) 1、肝转移瘤数目:1~3 个[ ] 4~7 个[ ] 8 个及以上[ ] 2、肝转移瘤大小:最大病灶______mm 位于_____段 3、病灶分布: 尾叶 S1[] 左叶 S2[ ] S3[ ] S4[ ] 右叶 S5[ ] S6[] S7[ ] S8[ ] 4、与重要血管的关系: 门脉右支 主干 未见显示[] 推移移位[] 紧邻 [] 分界清楚[] 分支 未见显示[ ] 推移移位[] 紧邻 [ ] 分界清楚[] 门脉左支 主干 未见显示[ ] 推移移位[ ] 紧邻 [ ] 分界清楚[] 分支 未见显示[] 推移移位[ ] 紧邻 [] 分界清楚[ ] 肝右静脉 未见显示[] 推移移位[] 紧邻 [ ] 分界清楚[] 肝中静脉 [ ]未见显示[ ] 推移移位[ ] 紧邻[ ] 分界清楚[] 肝左静脉 未见显示[] 推移移位[ 紧邻[] 分界清楚[ ] 下腔静脉 未见显示[ ] 推移移位[ ] 紧邻 [ ] 分界清楚[] 5、肝门区淋巴结:有[ ] 无[ ] 最大 LN 大小 ___ mm x____ mm 6、血管变异起源: 肝左动脉: 肝固有动脉[] 胃左动脉[ ] 肝右动脉: 肝固有动脉[ ]肠系膜上动脉[] 肝总动脉: 腹腔干[ ] 肠系膜上动脉[] 腹主动脉[ ] 7、不确定转移灶:无[ ] 有[] 8、不确定转移灶位置分布: 尾叶 S1[] 左叶 S2[] S3[] S4[ 右叶 S5[] S6[] S7[] S8[] 建议:对于 CT 显示小于 10 mm 的病灶,除具有典型转移瘤表现时纳入转移灶,其它情 况建议纳入不确定转移灶,进一步行肝脏增强 MR 进行判断。 9、其它(七)病理组织学检查 病理活检报告是结直肠癌治疗的依据。活检诊断为浸润性癌的病例进行规范 性结直肠癌治疗。因活检取材的限制,活检病理不能确定有无黏膜下层浸润,诊 断为高级别上皮内瘤变的病例,建议临床医师综合其它临床信息包括内窥镜或影 像学评估的肿瘤大小、侵犯深度、是否可疑淋巴结转移等,确定治疗方案。低位 直肠肿瘤可能涉及是否保肛决策时,建议病理医师在报告中备注说明活检组织有 无达到“癌变”程度。推荐对临床确诊为复发或转移性结直肠癌患者进行 KRAS、 NRAS 基因突变检测,以指导肿瘤靶向治疗。BRAF V600E 突变状态的评估应在 RAS 检测时同步进行,以对预后进行分层,指导临床治疗。推荐对所有结直肠 癌患者进行错配修复蛋白(Mismatch repair protein,MMR)表达或微卫星不稳定 (Microsatellite Instability,MSI)检测,用于林奇综合征筛查、预后分层及指导 免疫治疗等。MLH1 缺失的 MMR 缺陷型肿瘤应行 BRAF V600E 突变分子和/或MLH1 甲基化检测,以评估发生林奇综合征的风险。一些结直肠癌抗 HER2 治疗临床研究获得了可喜的成果,但目前尚无规范的检测判读标准,有条件的单位可适当开展相关工作。 (八)开腹或腹腔镜探查术 以下情况,建议行开腹或腹腔镜探查术: 1.经过各种诊断手段尚不能明确诊断且高度怀疑结直肠肿瘤。 2.出现肠梗阻,进行保守治疗无效。 3.可疑出现肠穿孔。 4.保守治疗无效的下消化道大出血。 (九)结直肠癌的诊断步骤 结直肠癌诊断步骤见附图-1。诊断结束后推荐行 cTNM 分期。 三、标本取材与病理评估 (一)标本固定标准 1.固定液:推荐使用 10%中性缓冲福尔马林固定液,避免使用含有重金属 的固定液。2.固定液量:必须≥所固定标本体积的 5~10 倍。 3.固定温度:正常室温。 4.固定时间:标本应尽快剖开固定,离体到开始固定的时间不宜超过 30 分钟。手术标本必需规范化剖开固定。建议由病理医师进行手术切除标本的剖开、 固定。推荐内窥镜下切除标本或活检标本:6~48 小时。 手术标本:12~48 小时。 (二)取材要求 1.活检标本 (1)核对临床送检标本数量,送检活检标本必须全部取材。 (2)将标本包于纱布或柔软的透水纸中以免丢失。 (3)每个蜡块内包埋不超过 5 粒活检标本,并依据组织大小适当调整。 2. 内窥镜切除标本 (1)标本固定建议由临床医师规范化处理:活检标本离体后,应由内窥镜 医师及时将活检黏膜组织基底面粘附于滤纸上,立即浸入固定液中固定。内窥镜 下黏膜切除标本离体后,内窥镜医师展开标本,黏膜面向上,使用大头针固定于 软木板或泡沫板,标示口侧缘和肛侧缘,翻转令黏膜面朝下放入固定液中。息肉 切除标本,有蒂息肉可直接放入固定液中,无蒂息肉用墨汁标记好切缘后放入固 定液中。(2)建议记录标本和肿瘤病变的大小、形态,各方位距切缘的距离。 (3)息肉切除标本的取材:首先明确息肉的切缘、有无蒂以及蒂部的直径, 建议用墨汁涂蒂切缘(有蒂)及烧灼切缘(无蒂)。取材时要考虑到切缘和有蒂 息肉蒂部的浸润情况能够客观正确地评价。 建议按如下方式取材:无蒂息肉以切缘基底部为中心向左、右两侧全部取材 (图 1)。有蒂息肉当蒂切缘直径>2 mm 时,略偏离蒂切缘中心处垂直于蒂切缘 平面切开标本,再平行此切面,间隔 2~3 mm 将标本全部取材(图 2);蒂切缘 直径≤2 mm 时,垂直于蒂切缘平面间隔 2~3 mm 将全部标本取材,使蒂部作为 一个单独的蜡块(图 3)。推荐按同一包埋方向全部取材。记录组织块对应的方 位。图 1 无蒂息肉取材 注:以切缘基底部为中心平行切开,向左、右两侧全部取材。 箭头方向为推荐包埋方向。 图 2 宽蒂(直径>2 mm)的有蒂息肉取材 注:垂直于蒂切缘平面,间隔 2~3 mm 将标本全部取材。箭头方向为推荐包埋方向。 图 3 窄蒂(直径>2 mm)的有蒂息肉取材 注:垂直于蒂切缘平面,间隔 2~3 mm 将全部标本取材,使蒂部作为一个单独的蜡块。 箭头方向为推荐包埋方向。 (4)内窥镜下黏膜切除术和黏膜剥离术标本的取材:由于肿物距切缘距离 一般较近,切缘的评估尤其重要。建议涂不同的颜料标记基底及侧切缘,以便在观察时能够对切缘做出定位,并评价肿瘤切缘情况。每间隔 2~3 mm 平行切开 标本(图 4),如临床特别标记可适当调整,分成大小适宜的组织块,应全部取 材并按同一方向包埋。 图 4 内窥镜下黏膜切除术和黏膜剥离术标本取材 注:间隔 2~3 mm 平行切开标本,全部取材并按同一方向包埋。 3. 手术标本 (1)大体检查与记录:描述并记录肠管及肿瘤的大体特征。肿瘤与两侧切 缘以及放射状(环周)切缘的距离。推荐采用墨汁标记肿瘤对应的浆膜面积放射 状(环周)切缘,以准确评估肿瘤浸润深度及距切缘距离。淋巴结取材应按淋巴 引流方向进行分组。建议临床医师将淋巴结分组送检(离体后病理科医师无法区 分淋巴结分组)。 (2)取材 ①沿肠壁长轴剪开肠管、垂直于肠壁切取肿瘤标本,肿瘤组织充分取材,视 肿瘤大小、浸润深度、不同质地、颜色等区域分别取材,肿瘤浸润最深处至少 1 块全层厚度肿瘤及肠壁组织,以判断肿瘤侵犯的最深层次。仔细观察浆膜受累情 况,当肿瘤临近或侵犯浆膜时,取材可疑侵犯浆膜的区域,以便镜下准确判断浆 膜受累情况。切取能够显示肿瘤与邻近黏膜关系的组织。 ②切取远侧、近侧手术切缘。推荐切取系膜/环周切缘,对于可疑系膜/环周 切缘阳性的病例,建议按手术医师用墨汁标记的部分切取。建议尽量对不同切缘 区分标记。 ③切除标本若包含回盲部或肛管、肛门,应当于回盲瓣、齿状线、肛缘取材。 若肿瘤累及上述部位,应切取充分显示病变程度的组织块。常规取材阑尾。④行中低位直肠癌根治术时需要完整切除直肠系膜,推荐病理医师对手术标 本进行系统检查及评价,包括系膜的完整性、环周切缘是否有肿瘤侵犯,病理检 查是评价直肠系膜完整性最直观的方法。 ⑤淋巴结:包埋所有检出的淋巴结,较大淋巴结应剖开包埋,未经新辅助治 疗的根治术标本应至少检出 12 枚淋巴结。 ⑥新辅助治疗后的直肠癌手术标本,需仔细观察原肿瘤部位的改变并进行记 录。如仍有较明显肿瘤,按常规进行取材。如肿瘤较小或肉眼无明显肿瘤,需根 据治疗前肠镜等描述将原肿瘤所在范围全部取材。 (3)推荐取材组织块体积:不大于 2×1.5×0.3 cm。 (三)取材后标本处理原则和保留时限 1.剩余标本的保存。取材剩余组织保存在标准固定液中,并始终保持充分 的固定液量和甲醛浓度,避免标本干枯或因固定液量不足或浓度降低而致组织腐 变;以备根据镜下观察诊断需求而随时补充取材;或以备在病理诊断报告签发后 接到临床反馈信息时复查大体标本或补充取材。 2.剩余标本处理的时限。建议在病理诊断报告签发 2 周后,未接到临床反 馈信息,未发生因外院会诊意见分歧而要求复审等情形后,可由医院按相关规定 处理。3.有条件的单位最好低温留存新鲜组织,以备进一步研究使用。 (四)病理类型 1.早期(pT1)结直肠癌。 癌细胞穿透结直肠黏膜肌层浸润至黏膜下层,但未累及固有肌层,称为早期 结直肠癌(pT1)。上皮重度异型增生及没有穿透黏膜肌层的癌称为高级别上皮 内瘤变,包括局限于黏膜层、但有固有膜浸润的黏膜内癌。 若为内窥镜下或经肛的局部切除标本,建议对早期结直肠癌的黏膜下层浸润 深度进行测量并分级,扁平病变当黏膜下层浸润深度≤1000 μm 时,为黏膜下层 浅层浸润,是内窥镜治疗的适应征,当黏膜下层浸润深度>1000 μm 时,为黏膜 下层深层浸润,需结合其它因素和临床情况考虑是否行外科手术扩大切除范围。 黏膜肌层可以明确时,浸润深度的测量是从黏膜肌层的下缘至浸润最深的距离, 当黏膜肌层完全消失时,黏膜下层浸润深度从表面开始测量。有蒂病变分为两种情况,当黏膜肌层呈分支状生长时,以两侧肿瘤和非肿瘤交界点之间的连线为基 线,基线以上的浸润视为头浸润,是内窥镜治疗的适应征;基线以下的浸润视为 蒂浸润,相当于黏膜下层深层浸润,处理原则同上。当有蒂病变的黏膜肌层可以 定位或不是呈分支状生长时,按扁平病变测量浸润深度。 2.进展期结直肠癌的大体类型。 (1)隆起型。凡肿瘤的主体向肠腔内突出者,均属本型。 (2)溃疡型。肿瘤形成深达或贯穿肌层之溃疡者均属此型。 (3)浸润型。肿瘤向肠壁各层弥漫浸润,使局部肠壁增厚,但表面常无明 显溃疡或隆起。 3. 组织学类型:参照消化系统肿瘤 WHO 分类(第四版)。普通型腺癌中含 有特殊组织学类型如黏液腺癌或印戒细胞癌时应注明比例。 (1)腺癌,非特殊型; (2)腺癌,特殊型,包括黏液腺癌、印戒细胞癌、锯齿状腺癌、微乳头状 腺癌、髓样癌、筛状粉刺型腺癌; (3)腺鳞癌; (4)鳞癌; (5)梭形细胞癌/肉瘤样癌; (6)未分化癌; (7)其它特殊类型; (8)癌,不能确定类型。 4. 组织学分级。 针对结直肠腺癌(普通型),组织学分级标准见表 5。 表 5 结直肠癌组织学分级标准(依据 2010 版 WHO) 标准 分化程度 数字化分级a 描述性分级 >95%腺管形成 高分化 1 低级别 50%~95%腺管形成 中分化 2 低级别 0~49%腺管形成 低分化 3 高级别 高水平微卫星不稳定性 b 不等 不等 低级别 注:a,未分化癌(4 级) 仍保留,指无腺管形成、黏液产生、神经内分泌、鳞状或肉瘤样分化的一类; b,MSI-H。(五)病理报告内容 1. 活检标本的病理报告内容和要求: (1)患者基本信息及送检信息。 (2)如有上皮内瘤变(异型增生),报告分级。对于低位直肠肿瘤诊断高级 别上皮内瘤变时,因可能涉及治疗方案的决策,建议病理医师在报告中备注说明 活检组织有无达到“癌变”程度。 (3)如为浸润性癌,区分组织学类型。 (4)确定为结直肠癌时,推荐检测 MMR 蛋白(MLH1,PMS2,MSH2, MSH6)表达情况。确定为无法手术切除的结直肠癌时,建议检测 K-ras 及 N-ras 基因、BRAF 基因突变情况及其它相关基因状态。 临床医师应当了解活检标本的局限性,活检病理不能完全确定有无黏膜下层 浸润时,活检病理诊断为高级别上皮内瘤变,此时肿瘤主体可能为浸润性癌。 2. 内窥镜切除标本的病理报告内容和要求: (1)患者基本信息及送检信息。 (2)标本大小、肿瘤大小。 (3)上皮内瘤变(异型增生)的分级。 (4)如为穿透黏膜肌层浸润到黏膜下层的浸润性癌,报告癌组织的组织学 分型、分级、黏膜下层浸润深度、脉管侵犯情况、神经侵犯情况、水平切缘及垂 直切缘情况,推荐检测 MMR 蛋白(MLH1,MSH2,MSH6,PMS2)表达情况, 建议报告肿瘤出芽分级。 若癌具有 3 或 4 级分化、黏膜下层深层浸润、脉管侵犯、基底切缘阳性(肿 瘤距电灼切缘小于 1 mm,水平切缘可见腺瘤/低级别异型增生时,切缘认定为阴 性,但需标注)等高危因素,临床需考虑再行外科手术。 3. 手术标本的病理报告内容和要求: (1)患者基本信息及送检信息。 (2)大体情况:肿瘤大小、大体类型、肉眼所见浸润深度、有无穿孔、肿 瘤距两侧切缘的距离。 (3)肿瘤分化程度(肿瘤分型、分级)。 (4)肿瘤浸润深度(pT 分期)(pT 分期或 ypT 是根据有活力的肿瘤细胞来决定的,经过新辅助治疗的标本内无细胞的黏液湖不认为是肿瘤残留)。 (5)对于 I 期和 II 期的结直肠癌,肿瘤出芽(Tumour budding)为预后不 良因素,建议对无淋巴结转移的结直肠癌病例报告肿瘤出芽分级。肿瘤出芽是位 于肿瘤浸润前缘,5 个细胞以下的肿瘤细胞簇。报告 20 倍视野下,肿瘤出芽最 密集的区域(“热点区”)的出芽数目分级,分级标准见表 6。 表 6 肿瘤出芽分级标准 分级 出芽数目(每一个 20 倍视野,0.785 mm2) 低度 0~4 个 中度 5~9 个 高度 10 个或更多 (6)检出淋巴结数目和阳性淋巴结数目以及淋巴结外肿瘤结节(Tumor deposit,TD)(pN 分期),后者指肠周脂肪组织内与原发肿瘤不相连的实性癌结 节,镜下可见癌细胞沉积但未见残留淋巴结结构。无淋巴结转移、有癌结节时, 报告为 pN1c 分期,并需报告癌结节数目;有淋巴结转移时,依照阳性淋巴结数 目进行 pN 分期,无需考虑癌结节,但病理报告中同样需报告癌结节数目。 (7)近端切缘、远端切缘的状况。 (8)推荐报告系膜/环周切缘的状况(如果肿瘤距切缘很近,应当在显微镜 下测量并报告肿瘤与切缘的距离,肿瘤距切缘 1 mm 以内报切缘阳性)。 (9)肿瘤退缩分级(TRG),用以评估肿瘤术前新辅助治疗疗效,见表 7。 表 7 肿瘤退缩分级(TRG) 分级 退缩程度 程度描述 0 级 完全退缩 无肿瘤细胞残留* 1 级 中等退缩 单个或小灶肿瘤细胞残留* 2 级 轻微退缩 肿瘤残留,并见大量纤维化间质 3 级 无退缩 广泛肿瘤残留,无或少量肿瘤细胞坏死 注:(1)TRG 评分仅限于原发肿瘤病灶;(2)肿瘤细胞是指有活性的瘤细胞,不包括退变、 坏死的瘤细胞;(3)放/化疗后出现的无细胞的黏液湖,不是肿瘤残留。 (10)脉管侵犯情况(以 V 代表血管,V1 为镜下血管浸润,V2 为肉眼血管浸润,L 代表淋巴管)。建议尽量区分血管与淋巴管浸润。 (11)神经束侵犯。 (12)MMR 蛋白(MLH1,PMS2,MSH2,MSH6)表达情况。建议依据 免疫组化检测结果选择检测错配修复基因的突变状态和甲基化状态。 (13)确定为复发或转移性结直肠癌时,推荐检测 K-ras、N-ras、BRAF 基 因状态。如无手术切除标本可从活检标本中测定。 完整的病理报告其前提是临床医师填写详细的病理诊断申请单,详细描述手 术所见及相关临床辅助检查结果并清楚标记淋巴结。临床医师与病理医师的相互 交流、信任和配合是建立正确分期和指导临床治疗的基础。内窥镜切除标本与手 术标本的病理报告模板见表 8、表 9。 表 8 结直肠内窥镜切除标本结构式报告 (仅适用于完整的息肉或黏膜/肠壁切除标本) 姓名 性别 年龄 病理号 病案号 送检部位 标本大小 最大径: ___ cm 另两径: ___ x ___ cm 息肉大小 最大径: ___ cm 另两径: ___ x ___ cm 息肉结构 □带蒂,蒂部长度___ cm,直径___ cm □广基 息肉类型 □腺管状腺瘤 □绒毛状腺瘤 □绒毛腺管状腺瘤 □传统锯齿状腺瘤 □无蒂锯齿状息肉/腺瘤 □错构瘤样息肉 □其它: 高级别上皮内瘤变 □无□有□有固有膜浸润(黏膜内癌) 浸润性癌(癌浸润黏膜下 层) □无□有 浸润性癌大小 最大径: ___ cm 另两径: ___ x ___ cm 组织学分型 □腺癌,非特殊型 □腺癌,特殊型 □黏液腺癌 □印戒细胞癌 □锯齿状腺癌 □微乳头状癌□髓样癌 □筛状粉刺型癌 □腺鳞癌 □鳞癌 □梭形细胞/肉瘤样癌 □未分化癌 □其它特殊类型: __________________________ □癌,类型不能确定 组织学分级 □不能确定 □低级别(高/中分化) □高级别(低分化,未分化) 肿瘤侵犯(浸润最深处) □固有膜 □黏膜肌层 □黏膜下层(<1000 浸润) □黏膜下层(>1000 浸润) □固有肌层 深切缘(蒂部切缘) □不能评估 □无浸润性癌累及,浸润性癌距切缘距离: ___ mm □浸润性癌累及 黏膜切缘 □不能评估 □无上皮内瘤变/异型增生 □可见腺瘤(低级别上皮内瘤变/异型增生) □可见高级别上皮内瘤变/异型增生或黏膜内癌 □浸润性癌累及 肿瘤出芽 □低度(0~4 个/20 倍视野) □中度(5~9 个/20 倍视野) □高度(10 个或以上/20 倍视野) □不可评估 脉管侵犯 □未见 □可见 □不确定 错配修复蛋白免疫组化 MLH1() PMS2() MSH2() MSH6()表 9 结直肠切除标本结构式报告 姓名 性别 年龄 病理号 病案号 送检部位 标本大小 长度: ___ cm 周径: ___ cm 肿瘤位置 距近侧断端 ___ cm,距远侧断端 ___ cm 大体类型 □隆起型 □溃疡型 □浸润型 肿瘤大小 最大径: ___ cm 另两径: ___ x ___ cm 大体肿瘤穿孔 □可见 □未见 □不能确定 组织学分型 □腺癌,非特殊型 □腺癌,特殊型 □黏液腺癌 □印戒细胞癌 □锯齿状腺癌 □微乳头状癌 □髓样癌 □筛状粉刺型癌 □腺鳞癌 □鳞癌 □梭形细胞/肉瘤样癌 □未分化癌 □其它特殊类型: __________________________ □癌,类型不能确定 组织学分级 □不能确定 □低级别(高/中分化) □高级别(低分化,未分化) 肿瘤侵犯(浸润最深处) □不能评估 □无原发肿瘤证据 □无固有膜浸润 □黏膜内癌,侵犯固有膜/黏膜肌层 □肿瘤侵犯黏膜下层 □肿瘤侵犯固有肌层 □肿瘤侵透固有肌层达浆膜下脂肪组织或无腹膜 被覆的结肠周/直肠周软组织但未延至浆膜表面 □肿瘤穿透脏层腹膜(浆膜)(包括大体肠管通过 肿瘤穿孔和肿瘤通过炎性区域连续浸润腹膜脏层表面) □肿瘤粘连至其它器官或结构:_________________□肿瘤直接侵犯附近结构: __________________ 近侧端切缘 □不能评估 □无上皮内瘤变/异型增生 □可见腺瘤(低级别上皮内瘤变/异型增生) □可见高级别上皮内瘤变/异型增生或黏膜内癌 □浸润性癌累及 远侧端切缘 □不能评估 □无上皮内瘤变/异型增生 □可见腺瘤(低级别上皮内瘤变/异型增生) □可见高级别上皮内瘤变/异型增生或黏膜内癌 □浸润性癌累及 环周(放射状)或系膜切 缘 □不适用 □不能评估 □无浸润性癌累及 □浸润性癌累及(肿瘤见于距切缘 0~1 mm 处) 治疗效果(新辅助治疗后 癌适用) □无前期治疗 □有治疗效果 □无残存肿瘤(0 级,完全退缩) □中等退缩(1 级,少许残存肿瘤) □轻微退缩(2 级) □未见明确反应(3 级,反应不良) □不明确 肿瘤出芽 □低度(0-4 个/20 倍视野) □中度(5-9 个/20 倍视野) □高度(10 个或以上/20 倍视野) □不可评估 脉管侵犯 □未见 □可见 □不确定 神经侵犯 □未见 □可见 □不确定 淋巴结 □无淋巴结送检或未找到淋巴结 □检查的淋巴结枚 □受累的淋巴结枚 淋巴结外肿瘤结节 □未见 □可见(数量:____) □不确定 错配修复蛋白免疫组化 MLH1() PMS2() MSH2() MSH6() 病理分期 □m(多个原发肿瘤) □r(复发性) □y(新辅助治疗后) T ____ N ____ M ____附:结直肠癌 TNM 分期 美国癌症联合委员会(AJCC)/国际抗癌联盟(UICC)结直肠癌 TNM 分期系 统(2017 年第八版) 原发肿瘤(T) Tx 原发肿瘤无法评价 T0 无原发肿瘤证据 Tis 原位癌:黏膜内癌(侵犯固有层,未侵透黏膜肌层) T1 肿瘤侵犯黏膜下层 T2 肿瘤侵犯固有肌层 T3 肿瘤侵透固有肌层达结直肠周组织 T4 肿瘤侵犯脏层腹膜,或侵犯或粘连邻近器官或结构 T4a 肿瘤侵透脏层腹膜(包括大体肠管通过肿瘤穿孔和肿瘤通过炎性区域连续 浸润脏层腹膜表面) T4b 肿瘤直接侵犯或粘连邻近器官或结构 区域淋巴结(N) Nx 区域淋巴结无法评价 N0 无区域淋巴结转移 N1 有 1-3 枚区域淋巴结转移(淋巴结内肿瘤≥0.2 mm),或存在任何数量的肿 瘤结节并且所有可辨识的淋巴结无转移 N1a 有 1 枚区域淋巴结转移 N1b 有 2~3 枚区域淋巴结转移 N1c 无区域淋巴结转移,但有肿瘤结节存在于以下部位: 浆膜下、肠系膜或无腹膜覆盖的结肠周或直肠周/直肠系膜组织 N2 有 4 枚或以上区域淋巴结转移 N2a 4~6 枚区域淋巴结转移 N2b 7 枚或以上区域淋巴结转移 远处转移(M) M0 无远处转移 M1 转移至一个或更多远处部位或器官,或腹膜转移被证实M1a 转移至一个部位或器官,无腹膜转移 M1b 转移至两个或更多部位或器官,无腹膜转移 M1c 仅转移至腹膜表面或伴其它部位或器官的转移 表 10 解剖分期/预后组别 期别 T N M 0 Tis N0 M0 Ⅰ T1 N0 M0 T2 N0 M0 ⅡA T3 N0 M0 ⅡB T4a N0 M0 ⅡC T4b N0 M0 ⅢA T1-2 N1/N1c M0 T1 N2a M0 ⅢB T3-4a N1/N1c M0 T2-3 N2a M0 T1-2 N2b M0 ⅢC T4a N2a M0 T3-4a N2b M0 T4b N1-2 M0 ⅣA 任何 T 任何 N M1a ⅣB 任何 T 任何 N M1b IVC 任何 T 任何 N M1c 注:cTNM 是临床分期,pTNM 是病理分期;前缀 y 用于接受新辅助(术前)治疗后的肿瘤分期(如 ypTNM),病理学完全缓解的患者分期为 ypT0N0cM0,可能类似于 0 期或 1 期。前缀 r 用于经治疗获得一段 无瘤间期后复发的患者(rTNM)。 四、外科治疗 (一)结肠癌的外科治疗规范 1.结肠癌的手术治疗原则 (1)全面探查,由远及近。必须探查并记录肝脏、胃肠道、子宫及附件、 盆底腹膜,及相关肠系膜和主要血管旁淋巴结和肿瘤临近脏器的情况。 (2)推荐常规切除足够的肠管,清扫区域淋巴结,并进行整块切除,建议 常规清扫两站以上淋巴结。 (3)推荐锐性分离技术。 (4)推荐遵循无瘤手术原则。(5)对已失去根治性手术机会的肿瘤,如果患者无出血、梗阻、穿孔症状 或压迫周围脏器引起相关症状,则根据多学科会诊评估确定是否需要切除原发灶。 (6)结肠新生物临床诊断高度怀疑恶性肿瘤及活检报告为高级别上皮内瘤 变,如患者可耐受手术,建议行手术探查。 2.早期结肠癌 cT1N0M0的治疗 建议采用内窥镜下切除、局部切除或肠段切除术。侵入黏膜下层的浅浸润癌 (SM1),可考虑行内窥镜下切除,决定行内窥镜下切除前,需要仔细评估肿瘤 大小、预测浸润深度、肿瘤分化程度等相关信息。术前内窥镜超声检查属 T1或 局部切除术后病理证实为 T1,如果切除完整、切缘(包括基底)阴性而且具有 良好预后的组织学特征(如分化程度良好、无脉管浸润),则无论是广基还是带 蒂,不推荐再行手术切除。如果具有预后不良的组织学特征,或者非完整切除, 标本破碎切缘无法评价,推荐追加肠段切除术加区域淋巴结清扫。 如行内窥镜下切除或局部切除必须满足如下要求: (1)肿瘤大小<3 cm; (2)肿瘤侵犯肠周<30%; (3)切缘距离肿瘤>3 mm; (4)活动,不固定; (5)仅适用于 T1期肿瘤; (6)高-中分化; (7)治疗前影像学检查无淋巴结转移的征象。 注:局部切除标本必须由手术医师展平、固定,标记方位后送病理检查。 3.T2-4,N0-2,M0结肠癌 (1)首选的手术方式是相应结肠肠段的切除加区域淋巴结清扫。区域淋巴 结清扫必须包括肠旁,中间和系膜根部淋巴结。建议标示系膜根部淋巴结并送病 理学检查;如果怀疑清扫范围以外的淋巴结、结节有转移推荐完整切除,无法切 除者视为姑息切除。 (2)家族性腺瘤性息肉病如已发生癌变,根据癌变部位,行全结直肠切除 加回肠储袋肛管吻合术、全结直肠切除加回肠直肠端端吻合术或全结直肠切除加 回肠造口术。尚未发生癌变者可根据病情选择全结直肠切除或者肠管节段性切除。林奇综合征患者应在与患者充分沟通的基础上,在全结直肠切除与节段切除结合肠镜随访之间选择。 (3)肿瘤侵犯周围组织器官建议联合脏器整块切除。术前影像学报告为 T4 的结肠癌,在 MDT 讨论的前提下,可行术前化疗或放化疗再施行结肠切除术。 (4)行腹腔镜辅助的结肠切除术建议由有腹腔镜经验的外科医师根据情况 酌情实施。 (5)对于已经引起梗阻的可切除结肠癌,推荐行Ⅰ期切除吻合,或Ⅰ期肿 瘤切除近端造口远端闭合,或造口术后Ⅱ期切除,或支架植入术后限期切除。如 果肿瘤局部晚期不能切除,建议给予包括手术在内的姑息性治疗,如近端造口术、 短路手术、支架植入术等。 (二)直肠癌的外科治疗 直肠癌手术的腹腔探查处理原则同结肠癌。 1.直肠癌局部切除(cT1N0M0) 早期直肠癌(cT1N0M0)的治疗处理原则同早期结肠癌。 早期直肠癌(cT1N0M0)如经肛门切除(非经腔镜或内窥镜下)必须满足如 下要求:(1)肿瘤大小<3 cm; (2)肿瘤侵犯肠周<30% (3)切缘距离肿瘤>3 mm; (4)活动,不固定; (5)距肛缘 8 cm 以内; (6)仅适用于 T1期肿瘤; (7)无血管淋巴管浸润(LVI)或神经浸润(PNI); (8)高-中分化; (9)治疗前影像学检查无淋巴结转移的征象; 注:局部切除标本必须由手术医师展平、固定,标记方位后送病理检查。 2.直肠癌(cT2-4,N0-2,M0) 推荐行根治性手术治疗。中上段直肠癌推荐行低位前切除术;低位直肠癌推 荐行腹会阴联合切除术或慎重选择保肛手术。中下段直肠癌切除必须遵循直肠癌全系膜切除术原则,尽可能锐性游离直肠系膜。尽量保证环周切缘阴性,对可疑 环周切缘阳性者,应追加后续治疗。肠壁远切缘距离肿瘤 1~2 cm,直肠系膜远 切缘距离肿瘤≥5 cm 或切除全直肠系膜,必要时可行术中冰冻,确定切缘有无 肿瘤细胞残留。在根治肿瘤的前提下,尽可能保留肛门括约肌功能、排尿和性功 能。治疗原则如下: (1)切除原发肿瘤,保证足够切缘,远切缘至少距肿瘤远端 2 cm。下段直 肠癌(距离肛门<5 cm)远切缘距肿瘤 1~2 cm 者,建议术中冰冻病理检查证实切缘阴性。直肠系膜远切缘距离肿瘤下缘≥5 cm 或切除全直肠系膜。 (2)切除直肠系膜内淋巴脂肪组织以及可疑阳性的侧方淋巴结。 (3)尽可能保留盆腔自主神经。 (4)术前影像学提示 cT3-4 和/或 N+的局部进展期中下段直肠癌,建议行术 前放化疗或术前化疗,术前放化疗与手术的间隔时间见放化疗部分。 (5)肿瘤侵犯周围组织器官者争取联合脏器切除。 (6)合并肠梗阻的直肠新生物,临床高度怀疑恶性,而无病理诊断,不涉 及保肛问题,并可耐受手术的患者,建议剖腹探查。 (7)对于已经引起肠梗阻的可切除直肠癌,推荐行Ⅰ期切除吻合,或 Hartmann 手术,或造口术后Ⅱ期切除,或支架植入解除梗阻后限期切除。Ⅰ期 切除吻合前推荐行术中肠道灌洗。如估计吻合口瘘的风险较高,建议行 Hartmann 手术或Ⅰ期切除吻合及预防性肠造口。 (8)如果肿瘤局部晚期不能切除或临床上不能耐受手术,推荐给予姑息性 治疗,包括选用放射治疗来处理不可控制的出血和疼痛、近端双腔造口术、支架 植入来处理肠梗阻以及支持治疗。 (9)术中如有明确肿瘤残留,建议放置金属夹作为后续放疗的标记。 (10)行腹腔镜辅助的直肠癌根治术建议由有腹腔镜经验的外科医师根据具 体情况实施手术。 五、内科治疗 内科药物治疗的总原则:必须明确治疗目的,确定属于术前治疗/术后辅助 治疗或者姑息治疗;必须在全身治疗前完善影像学基线评估,同时推荐完善相关 基因检测。推荐对临床确诊为复发或转移性结直肠癌患者进行 K-ras、N-ras 基因突变检测,以指导肿瘤靶向治疗。BRAF V600E 突变状态的评估应在 RAS 检测时同步进行,以对预后进行分层,指导临床治疗。推荐对所有结直肠癌患者进行错配修复(Mismatch repair,MMR)蛋白表达或微卫星不稳定(Microsatellite instability,MSI)检测,用于林奇综合征筛查、预后分层及指导免疫治疗等。 MLH1 缺失的 MMR 缺陷型肿瘤应行 BRAF V600E 突变分子和/或 MLH1 甲基化检测,以评估发生林奇综合征的风险。一些结直肠癌抗 HER2 治疗临床研究获得了可喜的成果,但目前尚无规范的检测判读标准,有条件的单位可适当开展相关工作。在治疗过程中必须及时评价疗效和不良反应,并在多学科指导下根据患者病情及体力评分适时地进行治疗目标和药物及剂量的调整。重视改善患者生活质量及合并症处理,包括疼痛、营养、精神心理等。 (一)结直肠癌的术前治疗 1.直肠癌的新辅助治疗 新辅助治疗的目的在于提高手术切除率,提高保肛率,延长患者无病生存期。 推荐新辅助放化疗仅适用于距肛门<12 cm 的直肠癌。 (1)直肠癌术前治疗推荐以氟尿嘧啶类药物为基础的新辅助放化疗。 (2)T1-2N0M0或有放化疗禁忌的患者推荐直接手术,不推荐新辅助治疗。 (3)T3 和/或 N+的可切除直肠癌患者,原则上推荐术前新辅助放化疗(具 体放疗适应证参见直肠癌放射治疗章节);也可考虑在 MDT 讨论后行单纯新辅助化疗,后根据疗效评估决定是否联合放疗。 (4)T4或局部晚期不可切除的直肠癌患者,必须行术前放化疗。治疗后必 须重新评价,MDT 讨论是否可行手术。 新辅助放化疗中,化疗方案推荐首选卡培他滨单药或持续灌注 5-FU 或者 5-FU/ LV,在长程放疗期间同步进行化疗。放疗方案请参见放射治疗原则。 (5)对于不适合放疗的患者,推荐在 MDT 讨论下决定是否行单纯的新辅 助化疗。2.T4b 结肠癌术前治疗 (1)对于初始局部不可切除的 T4b 结肠癌,推荐化疗或化疗联合靶向治疗 方案(具体方案参见结直肠癌肝转移术前治疗)。必要时,在 MDT 讨论下决定是否增加局部放疗。(2)对于初始局部可切除的 T4b 结肠癌,推荐在 MDT 讨论下决定是否行术前化疗或直接手术治疗。 3.结直肠癌肝和/或肺转移术前治疗 结直肠癌患者合并肝转移和/或肺转移,转移灶为可切除或者潜在可切除, 具体参见相关章节。如果 MDT 讨论推荐术前化疗或化疗联合靶向药物治疗。靶向药物包括:西妥昔单抗(推荐用于 K-ras、N-ras、BRAF 基因野生型患者),或联合贝伐珠单抗。化疗方案推荐 CapeOx(卡培他滨+奥沙利铂),或者 FOLFOX(奥沙利铂+氟尿嘧啶+醛氢叶酸),或者 FOLFIRI(伊立替康+氟尿嘧啶+醛氢叶酸),或者 FOLFOXIRI(奥沙利铂+伊立替康+氟尿嘧啶+醛氢叶酸)。建议治疗时限 2~3 个月。治疗后必须重新评价,并考虑是否可行局部毁损性治疗,包括手术、射频和 立体定向放疗。 (二)结直肠癌辅助治疗 辅助治疗应根据患者原发部位、病理分期、分子指标及术后恢复状况来决定。 推荐术后 4 周左右开始辅助化疗(体质差者适当延长),化疗时限 3~6 个月。在治疗期间应该根据患者体力情况、药物毒性、术后 TN 分期和患者意愿,酌情调整药物剂量和/或缩短化疗周期。有放化疗禁忌的患者不推荐辅助治疗。 1.I 期(T1-2N0M0)结直肠癌不推荐辅助治疗。 2.Ⅱ期结肠癌的辅助化疗 Ⅱ期结肠癌,应当确认有无以下高危因素:组织学分化差(Ⅲ或Ⅳ级)且为 错配修复正常(pMMR)或微卫星稳定(MSS)、T4、血管淋巴管浸润、术前肠 梗阻/肠穿孔、标本检出淋巴结不足(少于 12 枚)、神经侵犯、切缘阳性或无法判定。①无高危因素者,建议随访观察,或者单药氟尿嘧啶类药物化疗。 ②有高危因素者,建议辅助化疗。化疗方案推荐选用以奥沙利铂为基础的 CapeOx 或 FOLFOX 方案或者单药 5-FU/LV、卡培他滨,治疗时间 3~6 个月。 ③如肿瘤组织检查为错配修复缺陷(dMMR)或高水平微卫星不稳定性 (MSI-H),不建议术后辅助化疗。 3.Ⅱ期直肠癌,辅助放疗参见放疗章节。4.Ⅲ期结直肠癌的辅助化疗 Ⅲ期结直肠癌患者,推荐辅助化疗。化疗方案推荐选用 CapeOx,FOLFOX 方案或单药卡培他滨,5-FU/LV 方案。如为低危患者(T1-3N1)也可考虑 3 个月的 CapeOx 方案辅助化疗。 5.直肠癌辅助放化疗 T3-4 或 N1-2 距肛缘<12 cm 直肠癌,推荐术前新辅助放化疗,如术前未行新 辅助放疗,根据术后病理情况决定是否行辅助放化疗,其中化疗推荐以氟尿嘧啶 类药物为基础的方案。放疗方案请参见放射治疗原则。 6.目前不推荐在辅助化疗中使用伊立替康、替吉奥、雷替曲塞及靶向药物。 (三)复发/转移性结直肠癌全身系统治疗 目前,治疗晚期或转移性结直肠癌使用的化疗药物:5-FU/LV、伊立替康、 奥沙利铂、卡培他滨、曲氟尿苷替匹嘧啶和雷替曲塞。靶向药物包括西妥昔单抗 (推荐用于 K-ras、N-ras、BRAF 基因野生型患者)、贝伐珠单抗、瑞戈非尼和呋 喹替尼。1.在治疗前推荐检测肿瘤 K-ras、N-ras、BRAF 基因及微卫星状态。 2.联合化疗应当作为能耐受化疗的转移性结直肠癌患者的一、二线治疗。 推荐以下化疗方案:FOLFOX/FOLFIRI±西妥昔单抗(推荐用于 K-ras、N-ras、 BRAF 基因野生型患者),CapeOx/FOLFOX/FOLFIRI/±贝伐珠单抗。对于肿瘤 负荷大、预后差或需要转化治疗的患者,如一般情况允许,也可考虑 FOLFOXIRI ±贝伐珠单抗的一线治疗。对于 K-ras、N-ras、BRAF 基因野生型需转化治疗的 患者,也可考虑 FOLFOXIRI+西妥昔单抗治疗。 3.原发灶位于右半结肠癌(回盲部到脾曲)的预后明显差于左半结肠癌和 直肠(自脾曲至直肠)。对于 K-ras、N-ras、BRAF 基因野生型患者,一线治疗右 半结肠癌中抗 VEGF 单抗(贝伐珠单抗)联合化疗的疗效优于抗 EGFR 单抗(西 妥昔单抗)联合化疗,而在左半结肠癌和直肠癌中抗 EGFR 单抗联合化疗疗效优 于抗 VEGF 单抗联合化疗。 4.三线及三线以上治疗患者推荐瑞戈非尼或呋喹替尼或参加临床试验,也 可考虑曲氟尿苷替匹嘧啶。瑞戈非尼可根据患者病情及身体情况,调整第一周期 治疗初始剂量。对在一、二线治疗中没有选用靶向药物的患者也可考虑西妥昔单抗±伊立替康治疗(推荐用于 K-ras、N-ras、BRAF 基因野生型)。 5.一线接受奥沙利铂治疗的患者,如二线治疗方案为化疗±贝伐珠单抗时, 化疗方案推荐 FOLFIRI 或改良的伊立替康+卡培他滨。对于不能耐受联合化疗的 患者,推荐方案 5-FU/LV 或卡培他滨单药±靶向药物。不适合 5-FU/LV 的晚期 结直肠癌患者可考虑雷替曲塞治疗。 6.姑息治疗 4~6 个月后疾病稳定但仍然没有 R0 手术机会的患者,可考虑 进入维持治疗(如采用毒性较低的 5-FU/LV 或卡培他滨单药或联合靶向治疗或 暂停全身系统治疗),以降低联合化疗的毒性。 7.对于 BRAF V600E 突变患者,如果一般状况较好,可考虑 FOLFOXIRI+ 贝伐珠单抗的一线治疗。 8.对于 dMMR 或 MSI-H 患者,根据患者的病情及意愿,在 MDT 讨论下可 考虑行免疫检查点抑制剂治疗。 9.晚期患者若一般状况或器官功能状况很差,推荐最佳支持治疗。 10.如果转移局限于肝或/和肺,参考肝/肺转移治疗部分。 11.结直肠癌术后局部复发者,推荐进行多学科评估,判定能否有机会再次 切除、放疗或消融等局部治疗,以达到无肿瘤证据状态。如仅适于全身系统治疗, 则采用上述晚期患者药物治疗原则。 (四)其它治疗 晚期患者在上述常规治疗不适用的前提下,可以选择局部治疗,如介入治疗、 瘤体内注射、物理治疗或者中医中药治疗。 (五)最佳支持治疗 最佳支持治疗应该贯穿于患者的治疗全过程,建议多学科综合治疗。最佳支 持治疗推荐涵盖下列方面: 1.疼痛管理:准确完善疼痛评估,综合合理措施治疗疼痛,推荐按照疼痛 三阶梯治疗原则进行,积极预防处理止痛药物的不良反应,同时关注病因治疗。 重视患者及家属疼痛教育和社会精神心理支持,加强沟通随访。 2.营养支持:建议常规评估营养状态,给予适当的营养支持,倡导肠内营 养支持。3.精神心理干预:建议有条件的地区由癌症心理专业医师进行心理干预和必要的精神药物干预。 (六)临床研究及新进展 临床试验有可能在现有标准治疗基础上给患者带来更多获益。鉴于目前标准 药物治疗疗效仍存在不少局限,建议鼓励患者在自愿的前提下参加与其病情相符 的临床试验。 对于有特殊基因变异的晚期结直肠癌(如 BRAF 基因突变、HER2 扩增、K-ras、 BRCA 基因致病突变、NTRK 基因融合等),国外有早期小样本研究显示其对应 的靶向治疗具有一定疗效。首先推荐此类患者参加与其对应的临床研究,也可考 虑在有经验的肿瘤内科医生指导下尝试特殊靶点的治疗。对于标准治疗失败的患 者,可考虑在有资质的基因检测机构行二代测序(Next generation sequencing, NGS)来寻找适合参与的临床研究或药物治疗。目前,对于 MSS 或 pMMR 患者, 免疫检查点抑制剂单药无明显疗效。应该根据患者病情及意愿,在充分知情的情 况下,鼓励其参加免疫检查点抑制剂与其它药物联合的临床研究。 六、结直肠癌放射治疗 (一)结直肠癌放射治疗适应证 直肠癌放疗或放化疗的主要模式为新辅助/辅助治疗、根治性治疗、转化性 治疗和姑息治疗。 新辅助放疗的适应证主要针对Ⅱ~Ⅲ期中低位直肠癌(肿瘤距肛门<12 cm): 长程同步放化疗(CRT)结束后,推荐间隔 5~12 周接受根治性手术;短程放疗 (SCRT)联合即刻根治性手术(在放疗完成后 1 周手术)推荐用于 MRI 或超声 内窥镜诊断的可手术切除的 T3 期直肠癌;而短程放疗联合延迟根治性手术,且 在等待期间加入新辅助化疗的模式,则推荐用于具有高危复发因素的Ⅱ~Ⅲ期直 肠癌。辅助放疗主要推荐用于未行新辅助放疗,术后病理分期为Ⅱ~Ⅲ期且为高 危局部复发的直肠癌患者。不具备放疗设备和条件的医疗单位,对需要术前或术 后放疗的患者,应推荐至有放疗设备和条件的医疗单位做放疗。 低位直肠癌有强烈保肛意愿的患者,可建议先放化疗,如果肿瘤对放化疗敏 感,达到临床完全缓解,可考虑等待观察的治疗策略(详见第 4 点);未达临床 完全缓解,建议行根治性手术。对于复发/转移但具有根治机会的直肠癌患者,如直肠病灶局部复发且切除困难,在之前未接受放疗的前提下,可考虑局部放疗 使之转化为可切除病灶再行手术切除;直肠癌患者姑息放疗的适应证为肿瘤局部 区域复发和/或远处转移灶,或某些不能耐受手术者,无法通过放疗和综合治疗 达到治愈效果。结肠癌姑息切除手术后,置标记,也可考虑术后放疗。 1.I 期直肠癌放疗 I 期直肠癌局部切除术后,有高危因素者,推荐行根治性手术(高危因素详 见外科部分);如因各种原因无法进一步行根治性手术,建议术后放疗。 2.Ⅱ~Ⅲ期直肠癌新辅助放化疗 临床诊断为Ⅱ~Ⅲ期直肠癌,局部检查首选直肠 MRI(见“二、诊断技术 与应用”);如果患者不能接受 MRI 检查,推荐行直肠腔内超声检查。推荐根据肿瘤位于直肠的位置,并结合 MRI 提示的复发危险度进行分层治疗,具体见表 11。 表 11 Ⅱ~Ⅲ期直肠癌新辅助放化疗分层治疗推荐 Ⅱ~Ⅲ期直肠癌 复发危险度分层 处理方式 推荐级别 低危组,满足以下全部条件: ≤cT3a/b病变; cN0-2(非癌结节); MRF(-); 肿瘤位于直肠后壁; EMVI(-)。 直接行 TME 手术; TME 手术质量评估; 根据手术病理决定术后辅助治疗。 推荐如外科无把握做到高质量TME手术,行术前 CRT 联合延迟手术/SCRT 联合即刻手术。 推荐 中危组,MRF(-)且满足以下任一条 或多条: cT3c/d; 极低位病变; cN1-2(癌结节); EMVI(+)。 术前 CRT 联合延迟手术/SCRT 联合即刻手术。 推荐 高危组,满足以下任一条或多条: cT3伴 MRF(+); cT4; 肛提肌受侵; 侧方淋巴结(+)。 术前 CRT 联合延迟手术/SCRT 序贯新辅助化疗后延迟手术。 推荐体弱及老年患者或不能耐受 CRT 的严重合并症患者。SCRT 后延迟手术。 推荐 注:TME: 全直肠系膜切除术;MRF:直肠系膜筋膜;EMVI:肠壁外血管侵犯;CRT:长程同步放化疗; SCRT:短程放疗。 3.Ⅱ~Ⅲ期直肠癌辅助放化疗 未行新辅助放化疗且术后病理诊断为Ⅱ~Ⅲ期的直肠癌,依据 TME 手术质 量、环周切缘(CRM)状态、肿瘤距肛缘距离等予以分层治疗推荐,具体见表 12。 表 12 Ⅱ~Ⅲ期直肠癌辅助放化疗分层治疗推荐 Ⅱ~Ⅲ期直肠癌术后 复发危险度分层 处理方式 推荐级别 满足以下任一条件: CRM≤1mm; pT4b; pN2且 TME 质量差/直肠系膜缺损; 病理 II/III 期但是无法评价 TME 手术质 量;靠近 MRF 的神经浸润; 病理 II/III 期但无法评价 CRM 状态。 术后同步放化疗 推荐 满足以下全部条件: CRM 为 1~2 mm; 环周梗阻型肿瘤。 术后同步放化疗 建议 满足以下全部条件: TME 质量好/直肠系膜光滑完整; pT1-3或腹膜返折上方的 pT4a; pN0-1; CRM>2 mm。 术后同步放化疗 不建议 注:TME: 全直肠系膜切除术;CRM:环周切缘;MRF:直肠系膜筋膜;EMVI:肠壁外血管侵犯。 4.等待观察策略 对于保留肛门括约肌有困难的低位直肠癌(cT1N0,cT2N0,cT3-4 或 N+),如 患者有强烈保肛意愿,建议行术前同步放化疗,如果放化疗后获得临床完全缓解 (cCR)可采取等待观察策略。cCR 的评价时间建议在同步放化疗后 8~12 周, 并且建议每 1~2 月随访,持续 1~2 年。cCR 的评价项目强烈推荐包括直肠指诊、 肠镜、直肠 MRI、血 CEA 水平,所有项目均需达到 cCR 评判标准,具体见表13。 表 13 临床完全缓解(cCR)评判标准 评价项目 临床完全缓解(cCR)标准 直肠指诊 未触及明确肿物,肠壁柔软。 内窥镜 未见明确肿瘤残存,原肿瘤区域可仅见黏膜 白斑和/或毛细血管扩张。 盆腔 MRI 仅可见纤维化,未见残存肿瘤或者淋巴结。 血 CEA 水平 正常。 5.Ⅳ期直肠癌 对于转移病灶可切除或潜在可切除的Ⅳ期直肠癌,建议化疗±原发病灶放疗 或手术切除;若放疗,可在放疗后 4 周重新评估可切除性;转移灶必要时行立体定向放疗或姑息减症放疗。 6.局部区域复发直肠癌 局部区域复发患者,若既往未接受盆腔放疗,建议行术前同步放化疗,放化 疗后重新评估,并争取手术切除;若既往接受过盆腔放疗,应谨慎评估二程放疗 的高风险,建议多学科会诊决定治疗方案。 (二)直肠癌放射治疗规范 根据医院具有的放疗设备选择不同的放射治疗技术,推荐采用三维适形或调 强放疗技术,相比二维放疗技术具有更好的剂量覆盖、均匀性、适形性,并降低 临近危及器官的受量,从而减少放疗相关不良反应的发生率,增加患者对放疗的 耐受性。推荐 CT 模拟定位,如无 CT 模拟定位,必须行常规模拟定位。如果调 强放疗,必须进行计划验证。局部加量可采用术中放疗、腔内照射或外照射技术。 放射性粒子植入治疗不推荐常规应用。 1.三维及调强照射放疗定位 (1)定位前准备:推荐定位前 1 小时排空膀胱后饮水以使膀胱充盈。 (2)体位和体膜固定:可采用仰卧位或俯卧位,热塑体膜固定。推荐行直 肠癌术前放疗或低位前切除术后放疗者,为明确肛缘的位置可在肛门口放置铅点 标记;推荐直肠癌腹会阴联合切除术(APR 术)后的放疗患者,用细铅丝标记 会阴部瘢痕。 (3)模拟 CT:CT 扫描的范围建议上界自第 2~3 腰椎水平,下界至股骨上中 1/3 段,层厚 5 mm,建议患者在不过敏的前提下行静脉造影增强扫描,以清 楚显示肿瘤和血管。接受术前放疗者,推荐有条件的医疗中心同时应用 MRI 定 位。CT/MRI 融合有助于明确肿瘤范围,以便更精确地进行靶区勾画。 2.照射范围及靶区定义 GTV 指通过临床检查手段确定的大体肿瘤;CTV(临床靶区)包括 GTV, 以及原发肿瘤高危复发区域和区域淋巴引流区,必须进行照射;PTV(计划靶区) 由 CTV 外扩形成,包括 CTV 本身,并涵盖照射中器官运动和日常摆位等不确定 因素。(1)原发肿瘤高危复发区域包括肿瘤/瘤床、直肠系膜区和骶前区。放射野 推荐包括肿瘤/瘤床及 2~5 cm 的安全边缘。 (2)区域淋巴引流区包括直肠系膜区、髂内血管淋巴引流区和闭孔血管淋 巴引流区。T4肿瘤侵犯前方结构时可照射髂外血管淋巴引流区。 (3)有肿瘤和/或残留者,全盆腔照射后局部缩野加量照射,同时需慎重考 虑肠道受照射剂量。 (4)危及器官定义:盆腔内的小肠、结肠、膀胱、双侧股骨头、男女外生 殖器和女性会阴为直肠癌术前/术后放疗区域内的危及器官,建议勾画并给予照 射剂量与体积的限定。 (5)盆腔复发病灶的放疗:既往无放疗病史,建议行复发肿瘤及高危复发 区域放疗,可考虑肿瘤局部加量放疗。既往有放疗史,根据情况决定是否放疗。 (6)具体的靶区勾画与危及器官定义,参考放射治疗专业书籍。 3.放射治疗剂量及分割模式 无论使用常规照射技术还是三维适形放疗或调强放疗等技术,都必须有明确 的照射剂量定义方式。三维适形照射和调强放疗必须应用体积剂量定义方式,常 规照射推荐应用等中心点的剂量定义模式。 术前新辅助放疗分割模式:术前新辅助放疗主要有两种剂量分割模式。①短 程放疗模式,即推荐原发肿瘤和高危区域给予 5 Gy×5 次放疗。短程放疗分割模 式不适合于 MRF 阳性或 T4的直肠癌患者(即初始不能达到 R0 切除或无法切除 的局部晚期直肠癌)。短程放射治疗+即刻 TME 手术的方法,SCRT 前必须经过 多学科小组讨论,与外科手术医生充分的沟通(放疗与手术时间的衔接)。②长程放化疗模式,推荐对原发肿瘤和高危区域照射 DT 45~50.4 Gy,每次 1.8~2.0 Gy,共 25~28 次;放疗过程中同步给予 5-FU 或卡培他滨单药化疗。长程放化 疗模式适合于所有Ⅱ~Ⅲ期直肠癌患者,有利于肿瘤的充分退缩。③术前放疗如 采用其它剂量分割方式,有效生物剂量(BED)必须≥30 Gy。 术后辅助放化疗剂量:对于术前未行放疗的Ⅱ~Ⅲ期患者,推荐术后对瘤床 和高危区域给予 DT 45~50.4 Gy,每次 1.8~2.0 Gy,共 25~28 次;放疗过程中 同步给予 5-FU 或卡培他滨单药化疗。对于术后有肿瘤残存或切缘阳性者,建议 行二次手术;如果不能行二次手术或患者拒绝二次手术者,建议在全盆腔照射后 局部缩野追加照射剂量 DT 10~20 Gy,有肠管在靶区内的情况下不推荐同步加 量的方式;并且必须考虑肠道受照射剂量,尤其是放射野内的小肠/结肠的剂量 (必须≤DT 56~60 Gy)。 4.新辅助放疗与手术间隔时间推荐 新辅助放疗与手术间隔时间根据新辅助放疗的疗程进行不同的推荐。短程放 疗(5 Gy×5)后 1 周手术(短程放疗即刻手术模式)或 6~8 周后手术(短程放 疗延迟手术模式)。 长程放化疗后建议 5~12 周手术。 (三)直肠癌放化疗联合的原则 1.同步化疗的方案 (1)长程放疗期间同步化疗方案推荐氟尿嘧啶类单药,具体有以下 3 种: ①卡培他滨 825 mg/m2,每天 2 次,每周 5 天,建议放疗日口服; ②5-FU 225 mg/(m2?d),放疗期间持续静脉滴注,每天 24 小时,每周 5~7 天。③5- FU 400 mg/(m2?d)+LV 20 mg/(m2?d),在放疗第 1 和第 5 周的第 1~ 4 天静脉推注。 (2)双药联合方案可能会增加肿瘤消退概率,但证据级别较低,不建议临 床研究以外使用。 (3)临床应用不建议贝伐珠单抗、西妥昔单抗、帕尼单抗等靶向药物加入 直肠癌术前同步放化疗中。 (4)短程放疗不建议同期应用化疗及靶向治疗药物。2.同步放化疗或短程放疗与手术间隔期加入化疗的模式 局部晚期直肠癌,特别是疗前评估 MRF 阳性或 T4b或侧方淋巴结转移的患 者,在长程同步放化疗或短程放疗之后,可根据多学科意见,有计划地根据肿瘤 退缩情况进行化疗,之后再进行手术,以增加肿瘤退缩的程度。化疗方案可采用 FOLFOX、CapeOx 或卡培他滨单药方案,建议间隔期化疗 2~6 个疗程。 3.术后辅助放化疗和辅助化疗的顺序 Ⅱ~Ⅲ期直肠癌根治术后,需要追加盆腔放疗者,推荐先行同步放化疗再行 辅助化疗或先行 1~2 个周期辅助化疗、同步放化疗再辅助化疗的夹心治疗模式。 对于切缘阴性,且 pN2的患者,也可以考虑先行辅助化疗再行同步放化疗模式。 (四)结直肠癌转移病灶的放射治疗 结直肠癌转移灶的放射治疗推荐多个学科的医生共同讨论,最终制定出最合 理的治疗方案。—般根据以下几方面判断:①转移灶大小、个数、具体部位;② 患者接受其它治疗的情况;③转移器官如肝脏,本身的功能状态;④其它部位肿 瘤的控制情况。结直肠癌转移灶的放射治疗主要的获益是可以减轻局部症状,对 数目少或者孤立的病灶起到根治作用。 七、肝转移的治疗 (一)初始可达到根治性切除的结直肠癌肝转移 1.同时性肝转移是指结直肠癌确诊前或确诊时发现的肝转移,而结直肠癌 根治术后发生的肝转移称为异时性肝转移。 2.推荐所有肝转移患者接受多学科协作治疗。 (1)新辅助化疗 ①结直肠癌确诊时合并初始可根治性切除的肝转移:在原发灶无出血、梗阻 或穿孔,且肝转移灶有清除后复发高危因素时推荐术前化疗,化疗方案见内科治 疗。②结直肠癌根治术后发生的可根治性切除的肝转移:原发灶切除术后未接受 过化疗,或化疗 12 个月以前已完成,且肝转移灶有清除后复发高危因素时可采 用术前化疗,化疗方案见内科治疗;肝转移发现前 12 个月内接受过化疗的患者, 可直接切除肝转移灶。(2)肝转移灶清除后达到无疾病状态(No evidence of disease,NED)的患 者推荐根据术前治疗情况及术后病理在 MDT 讨论下决定是否行术后辅助化疗。 3.局部治疗 (1)肝转移灶手术的适应证 ①结直肠癌原发灶能够或已经根治性切除。 ②肝转移灶可切除,且具备足够的肝脏功能。 ③患者全身状况允许,无肝外转移病灶;或仅并存肺部结节性病灶。 (2)肝转移灶手术的禁忌证: ①结直肠癌原发灶不能取得根治性切除。 ②出现不能切除的肝外转移病灶。 ③预计术后残余肝脏容积不足。 ④患者全身状况不能耐受手术。 (3)手术治疗 ①同时性肝转移如条件许可,可达到根治性切除的,建议结直肠癌原发灶和 肝转移灶同步切除。 ②术前评估不能满足原发灶和肝转移灶同步切除条件的同时性肝转移:a.先手术切除结直肠癌原发病灶,肝转移灶的切除可延至原发灶切除后 3 个月内进行。 b.急诊手术不推荐结直肠癌原发灶和肝脏转移病灶同步切除。 ③结直肠癌根治术后发生了肝转移,既往结直肠癌原发灶为根治性切除且不 伴有原发灶复发,肝转移灶能完全切除且肝切除量<70%(无肝硬化者),应当 予以手术切除肝转移灶。 ④肝转移灶切除术后复发达到手术条件的,可进行 2 次、3 次甚至多次的肝 转移灶切除。 (4)射频消融:射频消融也是根除肝转移灶的治疗手段之一,但局部复发率较高。一般要求接受射频消融的转移灶最大直径<3 cm,且一次消融最多 3 枚。 对于肝转移切除术中预计残余肝脏体积过小时,也建议对剩余直径<3 cm 的转 移灶联合射频消融治疗。 (5)立体定向放疗(SBRT):SBRT 是肝转移灶可选的根治性治疗手段之 一,给予病灶高精度、高剂量照射,是一种无创、耐受性好且有效的治疗手段。推荐肝转移灶接受 SBRT 的指征包括: ①肝转移数目≤3 枚,最大转移灶直径≤5 cm; ②原发病灶控制稳定,无肝外转移灶或肝外转移灶小; ③预期生存期≥3 个月; ④肝脏未接受过放疗,且正常肝组织体积>700 mL; ⑤患者一般情况好,血清肝酶水平正常或低于正常值上限的 200%,凝血功 能正常,Child-Pugh 分级 A 或 B。 推荐对于大多数肝转移灶,尤其是直径≤3 cm 者,在安全的前提下,BED ≥100 Gy。SBRT 不适合用于与重要器官如小肠、胃、十二指肠、肾脏等紧密相 邻的肝转移灶。不推荐在无图像引导技术、无呼吸控制技术的医院和单位开展肝 转移灶 SBRT。 (二)潜在可切除肝转移的治疗 必须经过 MDT 讨论制定治疗方案,建议全身化疗±靶向药物或其它治疗后 再次评估,转化为可切除肝转移,按可切除治疗方案处理,仍为不可切除的,参 考“内科治疗”章节中“复发/转移结直肠癌化疗”的内容。 (三)不可切除肝转移的治疗 1.原发灶的处理 (1)结直肠癌原发灶无出血、梗阻症状或无穿孔时可以行全身化疗,也可 选择先行切除结直肠癌的原发病灶,继而进一步治疗。 (注:对于结直肠癌原发灶无出血、梗阻症状或无穿孔时合并始终无法切除的肝/肺转移的患者是否必 须切除原发灶目前仍有争议。) (2)结直肠癌原发灶存在出血、梗阻症状或穿孔时,应先行切除结直肠癌 原发病灶,继而全身化疗,见内科姑息治疗。治疗后每 6~8 周予以评估,决定 下一步治疗方案。 2.射频消融 推荐在以下情况考虑射频消融:①一般情况不适宜或不愿意接受手术治疗的 可切除结直肠癌肝转移患者;②预期术后残余肝脏体积过小时,可先切除部分较 大的肝转移灶,对剩余直径小于 3 cm 的转移病灶进行射频消融。 3.放射治疗对于无法手术切除的肝转移灶,若全身化疗、动脉灌注化疗或射频消融治疗 无效,可考虑放射治疗。 八、肺转移的治疗 治疗总则:由于肺转移数量、位置、大小、原发灶、肺外转移以及基因分型 等多种因素均影响其预后与治疗决策,因此需要在 MDT 讨论的模式下进行综合 治疗。治疗手段包括全身系统治疗、根治性局部治疗(如 R0 手术切除、SBRT、 消融术等)和局部姑息性治疗。MDT 讨论应结合患者临床特点和医疗资源可及 性,确定治疗目的,从而制定合理有序的综合治疗策略;在治疗过程中,要关注 肿瘤的生物学行为、对治疗的反应及肺外转移病灶情况,及时调整治疗预期和方 案。(一)可切除肺转移的治疗 1.新辅助及辅助治疗 参见结直肠癌肝转移的相关规范,但目前对于肺转移灶切除后是否需行化疗 仍有争议。 2.局部治疗 影像学的诊断可以作为手术的依据,不需要组织病理及经皮针刺活检证据。 当影像学提示转移灶不典型等其它病情需要时,应通过组织病理对转移灶加以证 实,或密切观察加以佐证。 (1)手术治疗原则: ①原发灶必须能根治性切除(R0)。 ②肺外有不可切除病灶不建议行肺转移病灶切除。 ③肺切除后必须能维持足够功能。 ④某些患者可考虑分次切除。 ⑤肺外有可切除转移病灶,可同期或分期处理。 (2)手术时机选择 肺转移灶切除时机尚无定论。 ①即刻手术,可以避免可切除灶进展为不可切除灶,或肿瘤播散。 ②延迟手术:因肺的多发转移较常见,对单个微小结节可留 3 个月的窗口观察期,可能避免重复性手术。 ③对于同期可切除肺及肝转移灶的患者,如身体情况允许可行同时肝、肺切 除。对于不能耐受同期切除的患者,建议先肝后肺的顺序。 (3)手术方式 常用的方式为楔形切除,其次为肺段切除、肺叶切除以及全肺切除。纳米激 光切除适用于多部位或转移灶深在的患者。 肺转移灶复发率高,如复发病灶可切除,条件合适的患者可进行二次甚至多 次切除,能够有效延长患者生存期。 (4)射频消融 对于转移灶小(最大直径<3 cm),远离大血管的肺转移灶,射频消融表现 出良好的局部控制率(约 90%)。 (5)立体定向放疗(SBRT) SBRT 治疗肺转移的适应证: ①肺转移灶数目 1~3 枚,小病灶最多不超过 5 枚;最大径≤5cm。 ②肺转移灶分布相对局限,同在一侧肺最优;周围型肺转移灶更适合 SBRT。 ③原发病灶控制稳定,无肺外转移灶或肺外转移灶已控制。 ④患者一般情况好,肺功能正常。 ⑤预期寿命≥6 个月。 推荐在安全的前提下,BED≥100 Gy。推荐利用不同技术限制或追踪肺转移 灶的动度,在每次 SBRT 前通过图像引导系统确认肺转移灶的准确位置。不推荐 在无图像引导技术、无呼吸控制技术的医院和单位开展肺转移灶 SBRT。 (二)不可手术切除肺转移的治疗 参见结直肠癌肝转移的相关内容。 九、腹膜转移的治疗 结直肠癌确诊时发现的腹膜转移为同时性腹膜转移;异时性腹膜转移为结直 肠癌根治术后发生的腹膜转移。 通常腹膜转移预后较差,以全身系统治疗为主(具体药物选择参见复发/转 移性结直肠癌全身系统治疗章节)。在有经验的肿瘤中心,根据患者肿瘤负荷、腹水情况、体力评分等因素,在多学科指导下可考虑行以下局部治疗方式:①肿 瘤细胞减灭术(CRS):全腹膜切除术(前壁腹膜、左右侧壁腹膜、盆底腹膜、 膈面腹膜的完整切除,肝圆韧带、镰状韧带、大网膜、小网膜的切除,和肠表面、 肠系膜、脏层腹膜肿瘤的剔除和灼烧)、联合脏器切除(胃、部分小肠、结直肠、 部分胰腺、脾脏、胆囊、部分肝脏、子宫、卵巢、肾脏、输尿管等)等。②腹腔 热灌注化疗(HIPEC):联合或不联合 CRS,选择开放式或闭合式腹腔热灌注化疗。十、局部复发直肠癌的治疗 (一)分型 目前,局部复发的分型建议使用以下分类方法: 根据盆腔受累的解剖部位分 为中心型(包括吻合口、直肠系膜、直肠周围软组织、腹会阴联合切除术后会阴 部)、前向型(侵及泌尿生殖系包括膀胱、阴道、子宫、精囊腺、前列腺)、后向 型(侵及骶骨、骶前筋膜)、侧方型(侵犯盆壁软组织或骨性骨盆)。 (二)治疗原则 根据患者和病变的情况进行多学科全面评估:对于初始可切除患者建议进行 以手术治疗为主联合围手术期放化疗的综合治疗;对于初始不可切除的患者建议 行放化疗和/或全身系统治疗,治疗后评估手术可切除性。 (三)手术治疗 1.可切除性的评估 必须在术前评估复发病灶得到根治切除的可能性。推荐根据复发范围考虑决 定是否使用术前放化疗。建议根据术中探查结果核实病灶的可切除性,必要时可 行术中冰冻病理检查。 不可切除的局部复发病灶包括: ①广泛的盆腔侧壁侵犯; ②髂外血管受累; ③肿瘤侵至坐骨大切迹、坐骨神经受侵; ④侵犯第 2 骶骨水平及以上。 2.手术原则(1)推荐由结直肠外科专科医师根据患者和病变的具体情况选择适当的手 术方案,并与术前放化疗、术中放疗、辅助放化疗等结合使用。 (2)推荐必要时与泌尿外科、骨科、血管外科、妇产科医师等共同制订手 术方案。(3)手术探查必须由远及近,注意排除远处转移。 (4)必须遵循整块切除原则,尽可能达到 R0 切除。 (5)术中注意保护输尿管(酌情术前放置输尿管支架)以及尿道。 3.可切除的病灶手术方式 手术方式包括低位前切除术(LAR)、腹会阴联合切除术(APR)、Hartmann 术及盆腔清扫术等。 (1)中心型:建议行 APR 以保证达到 R0 切除;既往行保肛手术的在病变 较为局限的情况下可考虑 LAR。APR 术后会阴部术野复发如病变局限可考虑行 经会阴或经骶切除术。 (2)前向型:患者身体情况可以耐受手术,可考虑切除受侵犯器官,行后 半盆清扫或全盆脏器切除术。 (3)侧向型:切除受累及的输尿管、髂内血管以及梨状肌。 (4)后向型:腹骶联合切除受侵骶骨。会阴部切口可使用大网膜覆盖或一 期缝合。必要时使用肌皮瓣或生物材料补片。 (四)放射治疗原则 对于既往未接受过盆腔放疗的患者,推荐行术前同步放化疗(尽量在放疗前 取得复发病灶的病理),再考虑行手术;局部病灶可切除者,也可考虑先行手术, 然后再考虑是否行术后放/化疗。既往接受过盆腔放疗的患者原则上不再进行放 疗,建议 MDT 讨论,制定最合理治疗方案。 (五)内科药物治疗原则 初始可切除的复发患者,根据患者既往放化疗病史,决定围手术期药物治疗 方案。初始不可切除复发患者,根据既往放疗病史及治疗目标,MDT 讨论下决定 放化疗和/或全身系统治疗。治疗后,MDT 讨论再次评估手术可切除性。十一、肠造口康复治疗 (一)人员、任务、架构 有条件的医院推荐配备造口治疗师(专科护士)。造口治疗师的职责包括所 有造口(肠造口、胃造口、尿路造口、气管造口等)术前术后的护理、复杂伤口 的处理、大小便失禁的护理、开设造口专科门诊、联络患者及其他专业人员和造 口用品商、组织造口联谊会并开展造口访问者活动。 (二)术前心理治疗 推荐向患者充分解释有关的诊断、手术和护理知识,让患者接受患病的事实, 并对即将发生的事情有全面的了解。 (三)术前造口定位 推荐术前由医师、造口治疗师、家属及患者共同选择造口部位。 1.要求:患者自己能看到,方便护理;有足够的粘贴面积;造口器材贴于 造口皮肤时无不适感觉。 2.常见肠造口位置见图 5。图 5 常见肠造口位置 (四)肠造口术后护理 1.术后要注意观察造口的血运及有无回缩等情况。 2.选择造口用品的标准应当具有轻便、透明、防臭、防漏和保护周围皮肤的性能,患者佩戴合适。 3.保持肠造口周围皮肤的清洁干燥。长期服用抗生素、免疫抑制剂和激素 的患者,应当特别注意肠造口部位真菌感染。 十二、随访 结直肠癌治疗后推荐定期随访。 (一)病史和体检及 CEA、CA19-9 监测,每 3 个月 1 次,共 2 年,然后每 6 个月 1 次,总共 5 年,5 年后每年 1 次。 (二)胸腹/盆 CT 或 MRI 每半年 1 次,共 2 年,然后每年一次,共 5 年。 (三)术后 1 年内行肠镜检查,如有异常,1 年内复查;如未见息肉,3 年 内复查;然后 5 年 1 次,随诊检查出现的结直肠腺瘤均推荐切除。如术前肠镜未 完成全结肠检查,建议术后 3~6 个月行肠镜检查。 (四)PET-CT 不是常规推荐的检查项目,对已有或疑有复发及远处转移的 患者,可考虑 PET-CT 检查,以排除复发转移。