南阳市中心医院肛肠科科普号

（摘要）藏毛窦化脓期及瘘道形成期切开排脓和切口开放手术治疗效果。85例术前骶尾部MRI诊断为藏毛窦的患者，经局部切除开放性切口手术治疗。结果显示：85例患者均在椎管内麻醉下完成手术，手术时间在30min--50min左右，术中出血5ml-10ml左右，术后住院时间7-14天，术后1例复发，其余84例全部顺利愈合，无复发。结果表明，切口开放治疗藏毛窦具有出血少，手术时间短，治愈率高，复发率极低，对应临床上藏毛窦的治疗有一定的应用和参考价值。 藏毛窦（Pilonidal and Pilonidal cyst）和藏毛囊肿统称藏毛疾病（Pilonidal disese），是骶尾部臀间裂的软组织内形成的一种慢性窦道或囊肿。手术是目前治疗的首选，现将2010--2020年我科开放性手术治疗藏毛窦85例进行总结。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组85例患者，男81例，女4例，男女比例约20:1，年龄13岁-28岁之间。其中化脓期10例，瘘道形成期66例，一期切开缝合手术后复发9例。85例患者骶尾部MRI共同诊断意见：骶尾部中线区软组织内异常改变或骶尾部藏毛窦并脓肿形成可能；考虑藏毛窦。手术均在椎管内麻醉下行藏毛窦切除治疗，术后切口开放，给予常规换药治疗后，达到痊愈。 1.2 手术方式 椎管内麻醉后，取折刀位或左侧卧位，骶尾部常规消毒面积达瘘道外15cm以上，铺洞巾，局部盐酸肾上腺素盐水（1:50万-1:20万）皮下肌肉注射，防止术中广泛的渗血，用球头探针沿骶尾部凹陷处探入，瘘道沿骶尾部向上、向下纵行走向，瘘道均未走向肛内，沿探针将瘘道切开，可见切口内的黑色毛发或棉絮样坏死组织，化脓者可见切口处血性脓液溢出，清除瘘道内或脓腔内的毛发或坏死组织，避免留有异物或死腔，再用尖刀沿切开瘘道的边缘约0.3cm处切至皮下，再用组织钳提起，用电刀沿瘘道边缘整体将瘘道切除，切除组织留取病理检查，创面给予甲硝唑冲洗，络合碘再次消毒，放置凡士林纱条，加压包扎固定。 2 结果 85例藏毛窦患者均在椎管内麻醉下行瘘道切除开放性手术治疗，治愈84例，1例复发，复发原因为术后期术面假性愈合，引流不畅，通过二次手术后愈合。 3 讨论 藏毛窦（Pilonidal and Pilonidal cyst）和藏毛囊肿统称藏毛疾病（Pilonidal disese），是骶尾部臀间裂的软组织内形成的一种慢性窦道或囊肿。1830年，有Herbert Mayo首先描述这一疾患，1880年Hodges将其正式命名为藏毛窦。第二次世界大战时，在英美军人中，本病发病率远高于一般人群的发病率，这些患者都有长时间乘坐吉普车的病史，所以称之为“吉普车病”。该病发病率低，多见于青春期后20-30岁青年，男性多于女性。肥胖和毛发旺盛的人容易发病。瘘道走行方向多向颅侧，很少向下，与肛管及直肠不相通，同时臀间裂会有单发或多方凹陷性溃口。 藏毛窦的发病病因及发病机制尚不完全清楚。①先天因素 一般认为与髓管残留或骶尾缝发育畸形有关。②后天因素 认为瘘道和囊肿是由于损伤、手术、异物刺激和炎症刺激引起的肉芽肿疾病，由外部进入的瘘道或囊肿的毛发是主要病因，臀间裂有负压吸引作用，可使脱落的毛发穿向皮下，如臀间裂内毛发多过长，毛发生长过程中发生卷曲，毛发向下穿入皮肤，形成浅窦道，以后加深成窦。 临床症状： 藏毛窦如无继发感染，通常无症状，部分或者有骶尾部疼痛和肿胀感。如果瘘道、囊肿继发感染，导致骶尾部发生急性脓肿，局部见红、肿、热、痛等急性炎症表现，多自行突破流出脓液或经外科手术引流后炎症暂时消退，但多数表现为反复发作或经常破溃流脓而形成瘘道或瘘管，少数引流后瘘道可以完全愈合。 手术治疗为藏毛窦的首选治疗方式，其手术方式概况起来大致有以下几种： 概述 适应症 禁忌症 注意事项 并发症 评述 切开排脓术 表现为压痛性、波动性的皮下包块，伴臀裂处中线旁蜂窝织炎。急性脓肿需要及时行切开排脓术。 骶尾部脓肿及瘘道急性感染，已成脓。 生命体征不平稳者，或者合并严重的心、肝、肾等脏器功能不全患者。 ①应打开脓腔分隔，务必引流通畅。②清除瘘道内的坏死组织及毛发。 病灶残留，手术不彻底，复发率较高。 在急性感染期，当脓肿形成史，需要行切开排脓，仍有50%的复发率，表现为脓肿或慢性藏毛窦。 切除、伤口开放术 即切除瘘道后敞开伤口，充分引流，不使分泌物滞留，让其自然生长。 骶尾部脓肿及瘘道范围广或伴有局部炎症者。 合并严重的心、肝、肾等脏器功能不全患者；合并严重糖尿病；肺结核活动期。 ①切口应与脓肿纵轴等长或长于纵轴。②务必彻底清除。③如瘘道范围过大，骨质破坏，需切除尾骨。 愈合时间偏长；痛苦较大；形成瘢痕大。 优点是引流通畅，不易继发感染，复发率低。缺点是创面较大，愈合时间长。 切除I期缝合 即围绕瘘口左椭圆形切口，其长度和宽度只要环绕瘘道和窦凹，切除的皮肤宽度勿超过1-1.5cm，伤口深达窦凹两侧，完全切除藏毛窦组织后，间断缝合皮下组织及皮肤，避免残留无效腔。 骶尾部脓肿及瘘道范围较小，周围皮肤移动度较大，切除后缝合切口张力较小者。 瘘道范围广、伴感染者；合并严重的心、肝、肾等脏器功能不全患者；合并严重糖尿病；肺结核活动期。 ①脓肿及瘘道切除时，避免切开筋膜。②止血彻底，创口内的缝线减小到最低。③确保缝合后无张力。④术中严格无菌操作。 术后复发率较高。切口感染，伤口裂开，皮肤坏死。 适用于病变范围小的，瘘道切除后张力较小者。缺点是切口裂开的可能性较大，同时易并发感染。 部分切除缝合术 是切除病变藏毛窦组织，伤口两侧皮肤与骶骨筋膜缝合，使大部分伤口一期愈合，中间一部分由肉芽组织愈合。对病灶范围大，适用有很多窦口和瘘道的患者。 骶尾部囊肿及瘘道反复感染，多个窦口，全部切除后创口不宜缝合者。 合并严重的心、肝、肾等脏器功能不全患者；合并严重糖尿病；肺结核活动期。 ①术中将整个瘘道和所有支管切开。②无法缝合则待肉芽生长自行愈合。 切口感染，伤口裂开，术后复发。 适用于骶尾部囊肿及窦道反复感染，多个窦口，全部切除后创口不宜缝合者。 袋形缝合术 是切除囊肿浅部组织，刮除囊壁，皮肤边缘与囊肿底部缝合，伤口开放由肉芽组织充填愈合。 单个囊肿或窦道，位置较浅并发感染或脓肿形成者。 合并严重的心、肝、肾等脏器功能不全患者；合并严重糖尿病；肺结核活动期。 应将囊内肉芽组织和毛发清除干净。 切口感染；术后复发可能。 适用于有严重感染和脓肿，优点是引流通畅，术后复发率较低。 皮瓣转移术如Limbreg、Karydakis、Bascom。 手术彻底切除皮肤及皮下组织，导致大面积的软组织缺损，利用皮瓣修复是最适合的方法之一。通过皮瓣转移来覆盖窦道切除后的裸露区域。 范围较大或术后复发者，周围皮肤移动度较小，切除后缝合张力大，直接缝合困难者。 窦道或囊肿伴感染者；合并严重的心、肝、肾等脏器功能不全患者；合并严重糖尿病；肺结核活动期。 ①手术切口的设计，避免距离肛门太近，皮瓣与皮肤缺损一致。②切口缝合避免张力过大，减少缺血发生率。③严格无菌操作，减少感染机会。 皮瓣缺血坏死；伤口感染；皮瓣张力过大时导致皮肤浅表坏死及张力行水泡。 优点是标本组织切除范围最大，通过转移皮瓣缝合创面，缝合张力较小，一期愈合率高。缺点是术中游离范围广，损伤大，容易导致切口裂开和皮瓣坏死。 以上术式中切开排脓术和切除、伤口开放术，可以归结为同一疾病的不同时期，可以同时操作进行，为我科治疗藏毛窦的首选手术方式，优点在于复发率极低，而缺点是因切口敞开待肉芽填充，愈合时间长，平均愈合在3周-5周左右。藏毛窦多需手术治疗，手术方式的选择没有“金标准”和一成不变的，也没有绝对的“最好术式”，不同的术式有各自的优点与不足，具体手术方式要根据患者的病情、体质、经济、既往治疗、意愿、时间等选择，无论选择哪一种手术方式，适合患者的就是好的手术方式，治愈率高的就是最好的手术方式选择；目的是为了治愈，解除患者疾病，治愈率是最关键所在，总有一种方式适用患者，我们在临床上选择藏毛窦切除切口开放，首要考虑到是术后治愈率，这种手术方式，只要后期引流通畅，换药及时，肉芽组织填充安全，几乎不会复发，从而到达治愈目的。而切开缝合，无论是何种缝合，存在的缺点包括术后复发率较高，切口感染，伤口裂开，皮肤坏死等，这样会给患者造成二次手术伤害，从而延长了手术后期的愈合；而皮瓣转移一方面需要皮瓣设计精确，另一方面手术范围和创伤大，而术后缺点皮瓣缺血坏死；伤口感染；皮瓣张力过大时导致皮肤浅表坏死及张力行水泡。这些都是不可避免的。 根据上述观点，我认为藏毛窦切除切口开放是最简单、有效、损伤最小、痛苦最小的术式，几乎没有复发，切开后第2、3天就可以走路、学习，经济性最好，缺点是愈合时间长。 参考文献 1.现代中西医结合杂志 Modern Journal of Integrated Chinese and Western Mdeicine 2010.Oct，19（30） 2. 肛肠病学 安阿月主编 人民卫生出版社 2015.5.3 167-168页 3. 肛肠外科手术学 李春雨 汪建平主编 Operative Colorectal Anal Surgery 2015.10.01 871-875页

肠易激综合征（IBS）是一组以腹痛或腹部不适同时伴排便习惯性改变为主要症状的肠道功能性疾病。发病机制：1.肠道运动异常 IBS最早就集中于肠道运动异常上。2.内脏感觉异常 临床发现，腹部触诊和结肠镜检查可以触发IBS患者肠道过敏的发生，如腹痛、肠痉挛等，这些现象表明，IBS患者的肠道敏感性可能与正常人存在差异。IBS患者的内脏高敏感不仅限于结肠和直肠，而且涉及小肠，甚至食管。肠道敏感性改变尽管已成为IBS特征性表现，但年龄、性别、进餐、精神心理因素等均对IBS肠道敏感性具有一定影响。另外，平滑肌的动力学性质对内脏感觉可能也有影响，此外，应激事件、炎症、腹部手术等也是影响IBS肠道敏感性的因素。临床特征：IBS的临床表现无特异性，不同个体的表现及程度不同，多呈慢性起病，病程长，可达数年至数十年，而全身状况良好，症状可为持续性或间歇性，主要是腹痛伴排便习惯的改变，如便秘、腹泻或两者交替。所有症状可见于器质性胃肠病。此外，半数患者有不同程度的精神症状，有的伴有烧心、早饱、恶心、呕吐等上胃肠道症状及头痛、心悸、尿频、尿急、性功能障碍等胃肠道外表现。IBS发病年龄多在20—50岁之间，以中青年多见，女性患者多于男性，男女之比一般为1:2.胃肠道表现：1.腹痛或腹部不适这是一项主要症状，大约2/3的IBS患者主诉的症状是腹部疼痛或不适，呈局限性或弥漫性，但多见于左下腹降结肠或乙状结肠区，难以准确定位。可胀痛、钝痛、痉挛或烧灼样疼痛。持续数分钟至数小时，可呈间歇性发作，有时为刀割样锐痛。急性剧烈刀割样疼痛可发生于持续性或间歇性的钝痛基础之上。夜间睡眠中痛醒的情况极为罕见。排气排便后腹痛部分或全部缓解。有些事物如粗纤维蔬菜、粗制水果、浓烈调味品、酒、冷饮等可诱发上述症状。2.大便习惯性的改变肠功能的改变呈渐进性，最终发展成为某种特征性模式，大多数表现为腹泻于便秘交替，而以某种症状为主。每日排便数次，多着可达20余次，常为希散不成形便或希水便，量少。大便量少，每周1—2次，偶有10日以上排便一次，患者常诉排便困难，并伴有腹痛、腹胀。3.腹胀腹胀是腹部压力过度的一种感觉，它可能伴随或不伴随腹部的客观性的膨胀。4.粘液便IBS患者常有粘液便，其原因不明。5.排便过程异常患者常出现排便困难不尽感或便急等症状。胃肠外表现许多IBS患者因头痛、背疼、疲乏、心悸、睡眠及性功能障碍等胃肠外症状而就诊。中国IBS的诊断标准1.过去12个月至少累计有12周（不必是连续的）腹痛或腹部不适，并伴有如下3项症状的2项1）腹痛或腹部不适在排便后缓解。2）腹痛或腹部不适发生伴有排便次数的改变。3）腹痛或腹部不适发生伴有粪便性状改变。2.以下症状不适诊断的必备，但属于IBS常见症状，这些症状越多则越支持IBS的诊断1)排便频率异常（每天排便＞3次或每周排便＜3次）2)粪便性状异常（块状/硬便或稀/水样便）3)粪便排出过程异常（费力、急迫感、排便不尽感）4)粘液便。5)胃肠胀气或腹部膨胀感。IBS治疗原则：IBS的治疗目的是消除患者顾虑，改善症状，提高生活质量。治疗原则是在建立良好医患关系基础上，根据主要症状进行对症治疗和根据症状严重程度进行分级治疗。1．一般治疗告诉患者IBS的诊断并详细解释疾病的性质，以解除患者的顾虑和提高对治疗的信心，是治疗最重要一步。2.针对主要症状的药物治疗1）解痉剂 2）止泻药 3）导泻药 4）肠道动力感觉调节药 5）抑郁药3.心理行为治疗4.近年用益生菌治疗IBS有一定的效果。5.中医治疗。

随着人们生活的质量提高，人们的活动度增大，肛肠疾病在人群中的发病越来越多，严重影响了人们的生活和工作，并给患者带来了一定的痛苦，人们对疾病的认识及经济能力的改善，越来越多的患者选择了手术治疗肛肠疾病（符合手术指正，手术明确的病人）。只要手术就会给患者带来一定的不适和痛苦，肛肠疾病术后的不适合痛苦是比较严重的；术后会给患者带来很多并发症（患者的所谓痛苦），这些并发症都需要肛肠科医生能够正确的对待，从而来减轻患者的病痛，从而使患者早日康复，使越来越多的肛肠手术病人不再恐惧、害怕、逃避，甚至“谈痔色变”。要想改变人们对肛肠疾病术后的痛苦的认识，首先要了解术后的相关并发症，肛门直肠附近是具有复杂的解剖关系，血管、淋巴、神经分布相当丰富，并与尿道、前列腺、膀胱颈、子宫颈、子宫体等器官相邻；各种肛肠手术对肛门直肠肌及临近组织的牵拉、挤压、损伤等都能造成一定的术后并发症，常见的有以下几种：一：疼痛疼痛是肛肠疾病术后最常见的并发症，也是最明显的并发症，几乎所有的肛肠疾病手术后最先表现和患者最早描述的不适和痛苦就是疼痛，而疼痛的原因有以下几点：1.手术过程中对局部组织的损伤和刺激。2.术后创面的暴露，神经受外界的刺激。3.术后局部的炎症、水肿及局部感染。4.肛内填塞过多的引流条，从而导致内括约肌的痉挛。5.排便及大便干燥对局部的刺激、摩擦，大便干燥是疼痛更加明显和剧烈。6.术后局部神经的刺激会产生阵发性的刺痛，像针扎一样。7.局部麻醉的不满意。8.患者的精神紧张及恐惧，已经对疼痛的敏感。 以上所有的原因结果都是引起局部疼痛，针对疼痛有以下几点治疗及预防措施：疼痛的治疗有以下几点：①熏洗法 该法是指将药物水煎或用开水浸泡后，利用蒸汽的熏蒸及温水对肛门的浸泡进行的一种治疗方法，俗称“坐浴法”。熏洗法在肛肠术后的临床应用上十分广泛，疗效相当显著，除了具有局部清洁创面作用外，还有疏通腠理、清热解毒、消肿止痛、活血通络、祛风燥湿、杀虫止痒、生肌敛疮等作用。经过多年的临床实践及患者的回访，术后熏蒸对局部疼痛效果明显，针对以上8种引起疼痛的原因都有一定的治疗和改善作用。常用的熏蒸配方有苦参汤、五倍子汤等。常用的药物如蛇床子、苦参、黄柏、苍术、防风、五倍子、地肤子、银花、红花、当归、马齿苋、朴硝、赤芍、虎杖根、冰片等。一般每日2次，早晚或大便后进行，每次10—15分钟不等。当然现在临床上用的一些中成药，效果亦明显，并且简单方便，如强力安肛，可以稀释一定的浓度后局部熏蒸，简单方便。②药物的治疗 可以口服去痛片或口服氨酚待因，其他口服或肌注的药有曲马多、强痛定等，疼痛剧烈可肌注杜冷丁，一般情况下熏蒸治疗后，疼痛都会有一定的减轻和改善，临床上肌注杜冷丁的病人相对较少。肛塞止痛栓止痛效果亦明显。③针灸 长强、承山、足三里等穴。④局部长效封闭，临床上大部分以亚甲蓝居多，资料文献没有确切的支持和应用标准。⑤物理治疗 离子透入、红外线照射等物理疗法也有较好疗效。⑥局部对水肿可以硫酸镁外敷，减轻水肿后减轻疼痛。疼痛的预防有以下几点：①手术操作应稳、准、快、细，尽量减少肛管区的损伤。②选择适宜的麻醉药物，麻醉技术的要求。③术后控制活动量，保持大便的通畅，可以口服润肠药物和软化大便的药物。④防止术后肛门的狭窄。⑤术前对患者的宣教和心理的疏导。二：出血肛肠疾病术后出血也是肛肠科常见的并发症之一，出血原因很多，出血有常见的少量出血，如大便带血、滴血、便纸带血、术面少量的渗血以及大出血，少量的出血可以不予特殊处理，大出血需要关于适当的处理。我们针对大出血进行相关的讨论，对患者来讲无论是那种情况引起的大出血，在给予止血的同时，一定要给患者做好思想工作，告知出血原因，稳定患者的情绪，同时给予药物止血和适当的补液。尽一切可能找到出血点给予缝扎止血。痔疮术后大出血分为原发性和继发性，出血原因较多，但以局部因素为主。按照出血的性质可分为原发性出血和继发性出血：1.原发性出血：（术后24小时内发生）大多是由于手术操作不当或手术中对术面止血不完善造成的一种出血，原因有以下几种：①伤口过大过深，伤及大的动脉血管未结扎，如痔疮环形的切除。②切除结扎线上的痔核组织较多，痔核萎缩后引起术线的滑脱，从而引起出血。③肛肠换药时向创口内放置油纱条时，用力不当或走向不顺畅时将术线推掉，引起出血。④术线结扎不紧结扎方法不正确或是滑结，引起术线松脱，进而引起出血。⑤局部麻醉副肾素作用，术中副肾素有收缩血管作用，术后血管扩张引起出血。2.继发性出血：（术后4—15天发生）多发生在术后4—15天，是痔核脱落坏死，形成创面出血的时期，引起继发性出血的原因有以下几种：①内痔结扎、套扎、注射坏死剂后的4—15天，由于痔核组织的坏死和脱落，形成新鲜创面时，动脉血管未闭，血栓脱落，导致活动性大出血。②.痔核结扎线脱落后，由于缝针贯穿较深，伤及大的动脉血管，当痔核坏死脱落时，深部创面的动脉血管闭锁不牢，就形成了大出血。③创口损伤，术后痔核脱落及创面修复期间，剧烈活动或是大便秘结时，由于排便时用力过猛，造成伤口撕裂或动脉血管破裂，引起大出血。④某些全身性疾病，如血小板减少，出血时间延长、门脉高压、高血压、再障和血友病等有出血倾向的全身疾病，术前被忽略或未治疗，术后引起的大出血。出血的治疗有以下几点：①术后的少量出血，注意观察，可不予处理，同时要保持大便的通畅，控制活动。②.大量出血时，应立即在局麻下或骶麻下，清楚肠腔内的积血，然后在肛门镜下找出出血点，用组织钳将创面拉出，用4#或0#肠线贯穿缝扎止血。③渗血不止或位置较深的出血点不便结扎，可用凝胶海绵、油纱布、副肾素纱布填充止血。也可用气囊压迫止血。④灌肠法，对于继发性出血，出血量相对较少和出血速度较慢的情况下，采用明矾液灌肠存在很多的优点，是一种非手术性止血措施，具有简、便、验、廉的止血方法。⑤术后结扎线脱落，术中止血不彻底而导致的出血，可在局麻下重新结扎出血点即可。在肛门镜下缝扎止血。若为注射区感染坏死导致的大出血，在缝扎前应仔细清创，清除肠腔内存留的全部血块，再行缝扎，若出血范围比较大，结扎教困难，可采用高频电刀电凝止血。在使用各种止血方法的同时，应积极配合液体疗法。⑥若为动脉出血，应直视下结扎和缝合止血，不能拖延时间，以免造成严重后果。术后大出血的预防有以下几点：为防止术后大出血，应重点把握以下几点：①术前详细了解病史，切实掌握患者的身体状况，特别对凝血功能障碍，高血压的患者，认真做好预防，在术后痔核脱落期的5—14天，若有出血迹象，应当使用止血药物3—5天。②术中认真仔细、规范操作。③术后加强护理，严格用药，让患者保持大便通畅，避免剧烈活动，正常实施检查和换药。在进行指检、肛门镜检及扩肛时或换药时，避免用力过猛而损伤正常组织，避免过早强拉结扎线造成组织撕伤。三：肛门坠胀肛肠疾病术后因机械或炎症等刺激而引起的局部“里急后重”、“憋胀不适”、“便意感强烈”等表现，称为肛门坠胀。肛周术后短期内多有此症状，属于正常表现，一般多与术后症状慢慢缓解。原因：①机械刺激 手术结扎组织过多，或术后换药因操作或填塞引流条、药物等异物的刺激，或术后局部组织的痉挛或粪便崁塞所致。②炎症刺激 术后创面局部发生充血水肿，或引流不畅，或假性愈合继发感染等原因。治疗：①药物治疗 对坠胀明显者柯辩证服用清热利湿、解毒消肿的止痛药物，病配合清热解毒、活血祛瘀的祛毒汤等熏洗坐浴；肛内可以应用痔疮栓和痔疮膏等有利于坠胀的缓解。②物理疗法 离子透入、红外线照射等物理疗法也有较好疗效。预防：①术中操作应轻柔，结扎的组织尽量少，以免术后局部组织的瘢痕过多。②换药时填塞的引流条不宜过多，尽量不用刺激性较大的药物。③术后注意保持大便通畅，便后坐浴以保持创面清洁，减少粪便残渣对创面的刺激。④术后控制活动。⑤忌食辛辣刺激送我，避免腹泻及便秘的发生。四：尿潴留尿潴留是肛肠疾病手术后常见的并发症之一，男性多于女性。原因：①麻醉作用。②手术牵拉、挤压、损伤引起局部水肿、剧痛，导致反射性尿道及膀胱颈括约肌痉挛。③前列腺肥大、尿道狭窄、异物刺激（引流条及敷料填塞过多）。④有泌尿系统疾病，膀胱炎、尿道炎等。⑤精神过于紧张，环境条件改变等。⑥术后输入过多的液体。治疗：①熏蒸坐浴或者小腹部热敷，有缓解尿道、膀胱括约肌痉挛的作用。②用流水声刺激排尿。③针灸治疗，取中极、关元、气海、水道、三阴交等穴。④指压脐下4横指正中线处2分钟，病进行按摩。⑤以上处理无效时导尿治疗（注意无菌操作）。预防：①术前做好病人思想工作，解除紧张情绪。②术前排空膀胱。③限制液体量。④选择有效的麻醉。⑤手术操作尽量避免损伤过多的组织。⑥术后肛管引流条填塞适中。五：水肿水肿是肛肠疾病局部血液、淋巴循环障碍，血管壁渗透性增高，水分在组织间隙滞留过多所致，炎性渗出增多导致炎性水肿。原因：①麻醉效果不满意，括约肌不能松弛，血液血液及淋巴回流。②手术不当。③术后大便干燥、排便不畅、困难、频繁、过久等时肛管静脉回流障碍。④局部炎症反应。治疗：①中药祛毒汤或苦参汤进行熏洗坐浴，每次10—15分钟不等，每日2次，也可以用硫酸镁进行肛周热敷，后外涂痔疮膏，促进水肿消退。②较大的不能消退的可以局部切除。预防：①掌握正确的手术方法和手术技巧。②尽可能将静脉团剥离彻底。③保持术后的大便通畅。④术后每日尽可能进行熏蒸坐浴及换药，防止感染。六：发热肛肠疾病术后2-3天患者体温在37.0℃--38.5℃左右，多为手术创伤的刺激或局部组织吸收热，一般可自行消退，无需特殊处理。如果体温超过38.5℃以上，需要查找原因。原因：①手术损伤，坏死组织吸收，毒素刺激及继发感染。②吸收热。③合并其它疾病，如感冒、尿路感染、结核以及贫血等。治疗：①体温在37.5℃左右的可以不予处理，可自行消退。②体温38.0℃左右的可以口服柴胡或物理降温。③经过降温处理后，如果体温不降，应该考虑其它因素，比如感染或合并其它疾病，需进一步抗生素或相关疾病的治疗。预防：①严格的无菌操作和熟练的手术操作。②抗生素的合理应用。③术后保持引流通畅，防止感染。④术前完善相关的检查。七：粪便崁塞肛肠疾病术后的病人便意减弱，需预防便秘，否则会导致粪便崁塞。原因：①术后疼痛，患者恐惧排便而抑制排便，粪便长时间蓄积，水分被吸收而干结。②老年体弱，肠功能异常或结肠传输功能低下。③术后用解热镇痛药物出汗过多。④术前曾有钡灌肠检查的，钡剂未完全排除者。⑤术前有习惯性便秘的。治疗：①口服润肠通便药物，每日保持大便1次左右。②开塞露注入肛内。③清洁灌肠。④必要时手法将粪团压碎排出。预防：①术后患者要适当活动，多食含纤维素多的蔬菜和水果等食物。②增强肠道蠕动。③术前可以适当的给予润肠通便药物。八：感染肛肠疾病术后第4-5天体温已逐渐下降，恢复正常，如第5—6天体温升高而又无其它明显原因时，应考虑术后感染可能。原因：①易感性，体弱老年病人、营养不良等。②创口处理不当，留有死腔、血肿或引流不畅。③无菌观念不强，消毒不严。④手术时间过程长，组织暴露过久，手术操作不当或结扎过多。治疗：①局部肿疼，可熏蒸坐浴和散结治疗。②已成脓应切开引流。③控制炎症，选择合理的抗生素。预防：①手术严格无菌操作，减少组织损伤。②保持局部引流通畅。③对老年体弱病人应提高其免疫力，增强抵抗感染因素。以上8种情况是肛肠术后常见的并发症，除了以上还有部分的伤口愈合缓慢，晕厥等并发症，临床上相当较少见。通过以上的对肛肠疾病术后常见并发症的探讨不难看出，各种并发症的发生和以下几方面有一定的关系：①术前准备是否完善。②患者术前的评估。③患者并发症的处理。④手术的技巧和熟练程度。⑤术后的护理和患者的精神安慰。⑥患者自身的免疫力。了解肛肠疾病术后的相关并发症以及它的各项治疗，在改善患者术后的各项不适及痛苦，在开展肛肠手术上起到了一定的作用和效果。

微创别成重创 发表者：王晏美 这是一例我在社区出诊时遇到的病例。患者张女士，女，43岁。便鲜血，便后有物脱出不能自行还纳。通过检查确诊为“混合痔”，建议手术治疗。手术毕竟不是小事，患者就上网查询相关内容，自己“做功课”，最后选择了一种微创疗法，因为介绍中说这种方法无痛苦，可以“随治随走”。三月后的一天，她又来到社区，进门的第一句就说：“我上当了，当时应该听您的”。原来她去接受这种方法治疗后，是不要住院，但术后的情况非常糟糕。疼痛、出血，根本上不了班，天天都要去换药，一换就是一个月。不经如此，到了术后40天的时候，出现了大便变细、排出困难。听人说肠清茶喝了能通便，就买回来天天喝，现在感觉大便越来越困难。我查看局部，肛管前后皮损严重，出现明显的狭窄迹象。需要手术松解肛门。这就是一例由微创引发的悲剧，当然有类似遭遇的人绝不止张女士一人。微创本来是为了减轻手术的痛苦，为何反而会出现这样的情况？1、什么是微创？我想没有人不对“手术”产生恐惧，恐惧什么？疼痛、并发症、后遗症。手术是用来纠正我们出了问题的组织和器官，是用来切除侵蚀我们机体的病灶。当我们在进行这项治疗的同时，也会对我们身体造成一定程度的伤害。当今外科的发展趋势除了努力提高疗效的同时，就是想方设法降低这种伤害，所以“微创”一词应运而生。当我们的肺出现了问题，我们需要拿掉几根肋骨，打开胸腔。当我们的胃出现的问题，我们需要切开肚皮，打开腹腔。当我们的子宫出现问题，我们需要打开盆腔。当我们的脑袋出现问题，我们需要切开脑壳，打开头颅。当然这是过去，现在只需要开几个很小的孔就OK了，这就是几天“微创”的本来面目，腔镜技术的临床应用。过去我们要伸进去几只大手操作，所以手术通道必须要开得足够大，这样创伤无疑是巨大的。今天，腔镜下，一些很细小的专用工具代替了手指，深入病灶周围进行治疗，大大减轻了创伤。现在，几乎50%以上的外科操作都在微创下完成，微创技术离不开现代科学技术的发展，比如图象技术，现在已经发展到3D，还有大量先进的手术器械，如超声刀，微型手术器械等。微创外科的发展经历了百年历史，是人类物质文明和精神文明高度发展的必然结果，是外科发展的必然方向，未来的目标一定是无创伤方法代替有创伤方法，小创伤代替大创伤的方法。2、变味的微创先讲个真实的笑话。今天这个痔疮非常重，所以无论术者、助手还有观摩者都精力集中于手术过程中。手术室里非常安静，只有嚓嚓的剪刀声。躺在手术台的患者突然大声发问：“大夫，不是微创吗，不是说用电脑做吗，怎么有剪刀声，你们骗人的吧？”啊啊，我突然不知如何回答是好。医：“谁跟你说微创就是用电脑做？”，患者：“网上说的，全电脑操作。”医：“你中病毒太深了，躺着别动，我给你好好治治。”看看，我们的患者脑袋被洗成什么样子。当微创在外科领域全面开花的同时，肛肠领域也不甘落后，及时把这一热词引了过来。 在百度上推广的单位，没有一家不在宣传“微创”，甚至出现一些“肛肠微创医院”。如果说大肠癌用微创，这没有问题，过去需要腹会阴联合开口，创伤非常大，现在3D腔镜已经开始广泛临床应用，创伤大大降低。但问题是，上面这些肛肠微创讲的是痔疮。下面我们看看痔疮微创手术指的到底是什么技术？“百度百科”上介绍的“痔疮微创手术”主要有HCPT、PPH、TST、STARR、COOK枪，都是些时髦的洋名，下面我简单介绍下。HCPT，就是我们通常所说的“电刀”，一种切割工具，这和微创有啥关系？这种设备不仅不微创，使用不当，会对局部组织造成更大伤害。PPH，前面介绍过，黏膜切除吻合器，国外谨慎应用，效果存疑。国内应用过程中问题很多，适应范围有限，效果也是存疑，关键是对大部分痔仍需要配合其它方法联合应用，尤其是术后出现比例不低的许多不良反应，使它与“微创”根本不能等同。很多学者认为，这一方法的问题要大于肛肠经典手术方法。下面是一个患者给我的来信。“王教授您好，我今年49岁。2013年11月我在当地一家医院行PPH痔疮手术，术后持续肛门胀痛。2014年2月，我实在忍受不了了，就在当地另一家专科医院行第二次手术，手术取出一些钛钉，还做了肛窦炎，还说有肛门狭窄，也给手术了。术后肛门还是一直胀痛得厉害。 7月又在省人民医院做痛点切除术，神经阻断。现在肛门不但胀痛得厉害而且术后的伤口也不愈合，生活和精神上都是要崩溃了，跪请王教授为我解除痛苦，让我早点脱离苦海，重见天日，谢谢！”TST，是在PPH基础上改进的一种方法。考虑到PPH环形切除直肠黏膜可能造成的直肠狭窄，该方法改为对直肠黏膜选择性切除吻合。但这样对痔疮的治疗意义就很小，对大部分痔疮不再同时使用剥扎术，很难获得满意效果。所以，两种方法加一起，这还是微创吗？STARR，也是一种环切吻合器，但与PPH不同的是，它不仅切黏膜，也切肌肉，相当于把直肠切去一段，现在主要用来治疗出口梗阻便秘。由于术后问题多，现在应用已越来越少。COOK枪，也叫RPH，是一种依靠设备来套扎痔核的方法，套扎和结扎都是阻断痔根部的血液循环，让痔核缺血坏死脱落，临床效果、副作用与痔核大小、部位、数量、套（结）扎手法及残端注射的药物都有关系。与传统结扎法比较，提升了操作的便利性，尤其是位置较高的直肠黏膜，但安全性比结扎法要差。所以，现在很多肛肠科标榜的这些微创方法，跟真正意义的微创相去甚远，或者说已经变了味。3、工具的作用微创需要工具的支持，但工具并不是方法，更不能成为微创的代名词。如果你拿着一把超声刀，告诉别人，这就是微创，一定会把人笑死。工具是什么？是盘子、碟子，是镰刀、锄头，是自行车、三轮车。方法是什么？做一盘菜，炒、炖还是凉拌。 同样，一台手术，手术刀、电刀、激光刀、超声刀，只是工具，而不是方法。 一台手术用什么样的工具，取决于采取何种方法，而方法的选择又取决什么样的病情。 医学的发展离不开医疗器械的改进和方法的创新，但手术，什么时候都会以人为主导。 张大千的画价值连城，而我的画一钱不值，同样都是用笔画的，为什么？这和一台手术的道理是一样的。 经常有患者问我，你们是用激光吗？是用HCPT吗？我做手术，用什么工具还要你来选择吗，更何况你问的这两件工具根本就不是什么好东西。这其实是在混淆概念，把工具当方法，把方法当疗效。4、请不要问我方法如果你问我这个病是怎么回事，我会告诉你，但如果你问我用什么方法，我一般不会告诉你。为什么？因为你想要的答案其实很简单：“微创”。很多患者对网上宣传的“微创技术”充满期待，但又不敢全信，于是就跑到医院来求证。很多患者一开口问，我说你是不是要问有没有微创，他们会说，你怎么知道我要问这个。我说你“中毒”太深，我是个医生，会看。有一次一个环痔的患者一再问我：“大夫，你能用微创给我治疗吗？”没办法不回答，我说：“可以，但你可能不会同意。”“为啥？”“全部切掉是传统，切半留半是部分微创，一点不切是最微创，你选择哪种？”。患者不好意思笑笑，不再问了。这虽然是在开玩笑，但有一点提醒我们，想微创，就要在疾病的尽早阶段寻求医生的帮助。5、肛肠微创的思考肛肠有微创吗？肛肠微创到底是什么？今天我们必需要慎重思考下这些问题。外科手术是一种治疗疾病的手段，是一种快速完成对人体内病变、畸形、创伤的灭活、切除、修复或重建的治疗方法。外科手术在完成这些操作过程中，无一例外会对正常组织造成创伤，这种创伤小了，对我们的影响可能就是一过性，不会造成局部或全省的残疾。但如果大了，就会造成我们人体某些生理功能的下降。所以只要是外科手术，就存在是否“微创”的问题，肛肠手术也不例外。对痔疮、肛瘘等这些肛门直肠疾病来说，其实还属于一种体表的手术，不存在手术通路损伤的问题，也不需要借助腔镜，那肛肠手术的微创到底是什么呢？其实，腔镜也好，超声刀也好，PPH也好，这都是些表面的东西，微创的真正含义是一种新的医学理念，这种理念是一种人本位思维，一种哲学思维。直肠癌，过去手术的理念是，切的越尽越好，一切工作都要服从于这个大目标。所以手术后很多患者粪便要改道腹部，肛门彻底废弃，很多人性功能丧失。今天呢？更精细化剥离切割，保留肛门，保留肛门功能。这种更重视人伦的手术追求就是微创！肛瘘手术，谁都明白，会损伤肛门括约肌，括约肌损伤势必会影响到肛门功能下降。那这手术到底是做还是不做。国外在没有好方法之前是不会为了治愈肛瘘而去冒然损伤肛门括约肌，而是采取一种折中的方法叫“带瘘生存”，在瘘管内放上一根皮筋，不让瘘感染，也不损伤括约肌。当然我们会笑话老外，怎么这样不负责任，或者说，老外的水平也不怎么样。其实，这正是一种人本位的微创思维在起主导作用。为什么说微创还是一种哲学思维呢？我举两个例子。一、辨证施法。合理把控疾病病情、阶段与方法的对应关系与合理使用。比如，对于初期内痔，当药物难以控制症状时，最微创合理的方法是什么呢？注射，痔核内注入少量的硬化剂，既解决问题，又不会有多大痛苦和不良反应。但是对一个三期内痔来讲，我们就要考虑去除病灶了，这时候结扎或套扎就是最好的方法。二、抓主要矛盾。比如一圈的环状痔，手术时怎么办？哪切哪留？切多切少？这些都需要我们用哲学的思维去权衡、选择。这时候我们可以抓主要矛盾，既解决疾病的危害与痛苦，又保护了肛门的正常功能。一个复杂肛瘘，千头万绪，哪是主要问题，哪是次要问题，哪可以保留，哪可以切开，这都需要我们先作分析，辨证去看，最终作出一个合理的取舍。所以，肛肠微创说到底就是一种对肛门直肠功能的保护意识，如果我们没有这样的意识，没有对局部生理、解剖的了解，拿着现代化的工具又有什么用呢？一不留神就会弄巧成拙，微创成了重创。

【摘要】目的探讨局部浸润麻醉下经肛门切除直肠绒毛状腺瘤的治疗效果。方法分析我科2009年1月—2014年1月经肛门局部切除直肠绒毛状腺瘤及癌变的11例患者的临床资料；结果11例中绒毛状腺瘤9例,绒毛状腺瘤癌变2例;肿瘤距肛缘175px以下,肿瘤直径＞75px--＜125px，所有患者均获随访,均无复发，2例癌变者组织细胞类型:高分化腺癌。结论经肛门局部切除低位直肠绒毛状腺瘤具有低并发症和保持良好的术后功能优点,能应用于直肠绒毛状腺瘤及经选择的早期绒毛状腺癌的治疗,也能应用于治疗不能耐受大手术的病例。【关键词】 直肠； 绒毛状腺瘤； 癌变； 肛门； 局部切除术；1.概念：乳头瘤状腺瘤在临床上此病也称绒毛状腺瘤，不同于息肉状腺瘤，其特点是瘤体呈绒毛状突出于黏膜表面，其范围占总腺瘤体积德4/5以上，绒毛的中心为血管结缔组织，每个乳头上能分泌黏液的单层柱状上皮，或单层或复层的异型上皮，核大，染色变深，核仁分裂增多。癌变倾向极大，约为40 %，被认为是癌前期的病变，多发于成年人，60岁以上老年人发病多见，瘤体直径在50px以上，而发生于直肠和乙状结肠的乳头状腺瘤约90％。在众多的报道中乳头状腺瘤可以转为癌的达75％左右。临床诊断中大多数乳头状腺瘤经直肠指检、直肠镜或结肠镜检发现。由于腺瘤很软，而直肠指诊时腺瘤很软，需仔细检查，否则容易被忽略。发现乳头状腺瘤要进行仔细扪诊全腺瘤，质地均匀而很软的，属良性结构的可能性较大。扪及乳头状腺瘤有小结节及质硬者须高度警惕癌变的可能。扪诊检查乳头状腺瘤有否癌变的早期诊断有一定的可行性。扪诊不十分清楚的乳头状腺瘤可经直肠镜、乙状结肠镜及结肠纤维窥镜检诊。为确定肿瘤有无癌变可能，须在腺瘤表面及基底不同部位采取组织做活检，或手术后整体活检。2.临床资料2.1 一般资料2009年1月至2014年1月我科收治的11例患者，男4例，女7例，年龄在49—60岁之间，患者病程在半年—2年，手术切除前，均在腺瘤表面采取组织，病理结果诊断:（直肠）绒毛状腺瘤；手术后局部切除后整体活检，其中为绒毛状腺瘤的占9例，术后痊愈，出院后要求半年复查一次；2例恶变，按恶性肿瘤行2次手术。2.2 患者临床表现 患者主要的临床表现为大便后肛内肿物无疼性脱出，脱出物柔软，大便后需用手将肿物回纳肛内，大便滴鲜血，大便后排出白色粘液或血性粘液，及解大便未尽的感觉，常易误诊为痔疮、结肠炎、菌痢。患者发病以来，无大便习惯性改变，无明显体重减轻等表现。2.2.1检查：11例患者中，有3例为患者以大便后肛内肿物脱出而就诊，4例为大便带粘液肛门指诊时发现，4例为大便带血性粘液直肠镜下明确；病灶均在距175px以下，瘤体柔软，表面呈绒毛状，部分表面可见大量的透明样粘液或血性粘液，基底部较大，质脆，直径在75px—125px之间。扪诊全腺瘤，质地均匀柔软，未发现质地硬着或有结节者。2.2.2术前准备：乳头状腺瘤在手术治疗前应按肠道手术于12小时前清洁肠道，通常用20%甘露醇250mL于夜里12小时左右口服，待甘露醇缓慢将肠内物诱排干净。必要时可于术前2小时直接灌肠。3.手术方法：3.1手术方法有以下四种：（1）电灼切除，适用于因位置较高而无法自肛门切除者。（2）经肛门切除，适用于直肠下段。（3）肛门镜下显微手术切除，适用于直肠上段的腺瘤和早期直肠癌的局部切除术。（4）开腹手术，适用于内镜下难以彻底切除，位置较高的癌变病灶，或直径大于50px的广基病症。3.2 经肛门切除术 我们选择的是经肛门切除，主要是瘤体距肛缘较近175px以下，能自动脱出肛门，或指诊能触及到的，以及局部浸润麻醉后能脱出肛缘的，故经肛门局部切除。常规消毒铺巾，利多卡因局部浸润麻醉，麻醉后，用医用络合碘消毒直肠腔，扩肛至4指。距肛缘较近的瘤体能自动脱出肛缘，不能自动脱出肛缘的需直肠指检或直肠镜下探查。探查：直肠指检或直肠镜检查，确定绒毛状腺瘤的部位及形态。显露：在直肠内放置直肠拉钩，显露瘤体。广基绒毛状腺瘤的切除。3.3 切除步骤1）用组织钳夹住病牵引瘤体部，距瘤体基底部0.5—25px拟定横梭形切除线。2）于拟定的切除线切开直肠粘膜层及粘膜下层，完整切除瘤体的基底部，将缝合线以上的切除的完整瘤体留取病检。3）用可吸收线间断或连续缝合创面。4）检查创面缝合确切，无渗血及活动出血点后，用凡士林纱布包裹肛管后置入直肠腔，隔日局部换药治疗。3.4术中注意事项：1）牵拉带蒂腺瘤应轻柔，避免拉断蒂部，钳夹时可用两把血管钳交替夹至根部正常黏膜，切除后残端结扎必须确实。2）为防止切除广基绒毛状腺瘤后直肠回缩，可以于切除前做缝线牵引或采用边切边缝合。3）切除瘤体基底部时，避免切除直肠肌层，以防止直肠穿孔4）毛状腺瘤切除后，应全瘤送病理检查，如癌变已浸入粘膜下层，应按直肠癌处理。3.5术后处理：1）术后24h拔除肛管，3天内流质饮食。2）术后72h用通便药物，防止术后便秘。3）每次排便后给予肛门局部换药治疗4）术后定期复查和随访以上11例患者中，均在局部浸润麻醉下经肛门切除治疗，手术操作简单，病人痛苦小，手术效果好，达到了临床治疗的结果。参考文献：普通外科学 第8版 主编：陈孝平 汪建平 肛肠病学 中国中医药出版社 主编：陆金根

患者女，49岁。以“大小便后肛内肿物脱出4个月”为主诉入院。患者4个月前无明显诱因大小便时肛内有肿物脱出肛缘，同时伴有大量的透明样黏液，便后肿物能自行回纳肛内，无出血、疼痛症状，以往未治疗。专科检查：肛门截石位，肛门指诊可触及距肛缘约6.0cm直肠左后侧壁有一柔软肿物，肛门镜下可见直肠左后侧壁有一约5.0cmx5.0cmx3.0cm大小粉红色肿物，表面呈草莓样，质柔软，表面带有透明样黏液和少许血丝，基底部较广，整个肿物占据肛门镜腔。患者发病以来，无大便习惯性改变，无明显体重减轻等肠道表现。1.概念：乳头瘤状腺瘤在临床上此病也称绒毛状腺瘤，不同于息肉状腺瘤，其特点是腺瘤隆起于肠壁不十分突出。表面呈粗绒毛状。由于发生癌变的机会较多而被认为是癌前期的病变。60岁以上老年人发病多见，而发生于直肠和乙状结肠的乳头状腺瘤约90％。在众多的报道中乳头状腺瘤可以转为癌的达75％左右。临床诊断中大多数乳头状腺瘤经直肠指检、直肠镜或结肠镜检发现。由于腺瘤很软，而直肠指诊时腺瘤很软，需仔细检查，否则容易被忽略。发现乳头状腺瘤要进行仔细扪诊全腺瘤，质地均匀而很软的，属良性结构的可能性较大。扪及乳头状腺瘤有小结节及质硬者须高度警惕癌变的可能。扪诊检查乳头状腺瘤有否癌变的早期诊断有一定的可行性。扪诊不十分清楚的乳头状腺瘤可经直肠镜、乙状结肠镜及结肠纤维窥镜检诊。为确定肿瘤有无癌变可能，须在腺瘤表面及基底不同部位采取组织做活检。2.术前准备：乳头状腺瘤在激光治疗前应按肠道手术于12小时前清洁肠道，通常用20%甘露醇250mL于夜里12小时左右口服，待甘露醇缓慢将肠内物诱排干净。必要时可于术前2小时直接灌肠，但灌肠不如口服甘露醇清洁肠道理想。术前在进行两者的比较发现。甘露醇清洁肠道可用于直肠，乙状结肠及升、横、降结肠的镜下手术，肠腔干净。灌肠一次性清除结肠腔内物较困难，直结肠手术中极易影响视野，常常于术中要取出下排的粪块，给镜下手术治疗带来诸多不便。直肠下段乳头状瘤准备直肠镜，乙状结肠以上乳头状腺瘤用纤维结肠镜或乙状结肠镜。纤维结肠镜进入肠腔手术前必须向腔内反复充气置换气体，口服甘露醇泻肠者由于甘露醇在肠腔中的分解形成可燃性气体，不重复充气置换极易产生肠腔内气体爆炸。3.手术方法有以下四种：（1）电灼切除，适用于因位置较高而无法自肛门切除者。（2）经肛门切除，适用于直肠下段。（3）肛门镜下显微手术切除，适用于直肠上段的腺瘤和早期直肠癌的局部切除术。（4）开腹手术，适用于内镜下难以彻底切除，位置较高的癌变病灶，或直径大于2.0cm的广基病症。此病例患者病灶位置较低，且自行脱出肛缘，故局麻下经肛门切除肿物。病理报告为：（直肠）乳头状腺瘤。病人术后恢复1周出院，建议定期复查。

放射性肠炎(radiation enteritis)是盆腔、腹腔、腹膜后恶性肿瘤经放射治疗引起的肠道并发症。分别可累及小肠、结肠和直肠，故又称为放射性直肠、结肠、小肠炎。根据发病的缓急，一般将放射病分为急性和慢性两种，急性者多发生在发射治疗期间或是在接受发射治疗2周后，如停止发射治疗，病症可在数周内消退，无后遗症；慢性者多发生在发射治疗后2年以内，平均在发射治疗后6—8个月，65%在第1年出现症状，本病属于中医“暴泻或久泄”的范畴。放射性肠炎的诊断一般不困难 有放疗史结合临床表现和有关检查 可以确定病变的性质和部位 即可明确诊断 放射性肠炎的晚期表现和癌肿的复发与转移需作X线钡剂检查 肠系膜血管造影 内窥镜检查 活组织检查以资鉴别（一） 诊断要点：1：有明显的发射治疗史。2：症状 （1）早期症状：由于神经系统对放射线的反应，早期即可出现胃肠道的症状。一般多出现在放疗开始后1～2周内。主要表现为腹痛、腹泻、粘液血便，累及直肠者伴有里急后重。并有恶心、呕吐、食欲减退、白细胞减少等。持久便血可引起缺铁性贫血。便秘少见。偶有低热。痉挛性腹痛则提示小肠受累，乙状结肠镜检查可见粘膜水肿、充血，严重者可有糜烂或溃疡。 （2）晚期症状：急性期的症状迁延不愈或直至放疗结束6个月至数年后始有显著症状者，均提示病变延续，终将发展引起纤维化或狭窄。此期内的症状，早的可在放疗后半年，晚的可在10年后甚至30年后才发生，多与肠壁血管炎以及扣续病变有关。结肠、直肠炎的表现常出现于照射后6～18个月，主要症状用腹泻、便血、粘液便和里急后重，大便变细和进行性便秘或出现腹痛者提示肠道发生狭窄。严重的病损与邻近脏器形成放射性肠炎瘘管，如直肠阴道瘘粪便从阴道排出；直肠膀胱可出现气尿；直肠小肠瘘可出现食糜混于粪便中排出，也可因肠穿孔引起腹膜炎腹腔。由于肠道的狭窄和肠袢缠绕可发生肠梗阻。如果小肠受到放射线严重损伤时出现剧烈腹痛、恶心呕吐、血样腹泻。但晚期表现以消化吸收不良为主，伴有间歇性腹痛、脂肪泻、消瘦、乏力、贫血等。3：体征 早期或损伤较轻者，指诊可无特殊发现。也可只有肛门括约肌挛和触痛。有的直肠前壁可有水肿、增厚、变硬、指套染血。有时可触及溃疡、狭窄或瘘道，有严重直肠损害者形成直肠阴道瘘。同时作阴道检查可助于诊断。4：辅助检查 纤维结肠镜检：所见病变分4度。1度：直肠、结肠黏膜可见轻度充血、水肿、毛细血管扩张，易出血；2度：肠黏膜有溃疡形成，并有灰白色痂膜，黏膜出现坏死现象，有时也有轻度的狭窄；3度：可见肠腔严重狭窄，出现梗阻；4度：形成直肠阴道瘘或肠穿孔。X线检查：肠道钡剂检查有助于病损范围与性质的确定。但征象无特异性。（二） 临床分型1：轻型 全身无明显症状，靳肛门灼痛，里急后重，大便次数增多，以黏液便为主，血便少，结肠镜下见直肠黏膜充血水肿。2：中型 中等度贫血，消瘦，大便次数较多，肛门坠痛兼有腹痛，黏液血便较多，直肠黏膜糜烂脱屑，黏膜表浅小溃疡。3：重型 肛门坠痛剧烈，血便多，黏液便少，伴有重度贫血消瘦，直肠黏膜脱垂及肉芽状物出现，或见黏膜有较深溃疡，或见半环状纤维化直肠狭窄，排便困难。（三） 治疗原则：以保守治疗为主，仅在出现危及生命的外科方面的严重并发症，且经系统正规保守治疗无效时，方可审慎的考虑手术治疗。（1） 中医治疗1：湿热下注 治宜清化湿热，调气行血，方用各根据芩连汤加减。2：寒湿内停 治宜温化寒湿，方用胃苓汤加减。3：脾胃虚弱 治宜健脾益气，养血止血，方用参苓白术散合黄土汤加减。4：气血两虚 治宜补益气血，方用八珍汤加减。（2）西医治疗主要有以下几种1.收敛解痉：可用巅茄合剂 复方樟脑酊 石榴皮煎剂（石榴皮30g加水200～300ml煎制50ml 每日1次口服） 阿斯匹林可有效地控制放射性肠炎的早期腹泻 可能与抑制前列腺素的合成有关2.局部镇痛剂和粪便软化剂：有显著里急后和疼痛者 可用2%苯唑卡因棉籽油保留灌肠 或用温石蜡油保留灌肠或温水坐浴3.激素灌肠：琥珀酰氢化可的松50mg加200ml温盐水保留灌肠 可用于结肠、直肠炎者，特别是里急后重者有效4.骶前封闭疗法：0.5%的普鲁卡因40ml 维生素B6100mg 维生素B1200mg α—糜蛋白酶2～5mg 链霉素0.5g 每隔5～7天封闭1次 治疗1～3次 可使疼痛明显减轻5.止血：低位肠出血可在内窥镜直视下压迫止血或使用止血剂止血 部位较高的出血点可作去甲肾上腺素4～6mg或新福林10～20mg稀释于200ml温盐水中保留灌肠 或用凝血酶100～1000单位加200ml温盐水中保留灌肠 大量难以控制的高位出血需作外科处理6.抗感染：有继发性感染时 需用抗生素7.α2巨球蛋白：隔日肌注α2巨球蛋白6ml或每日肌注3ml 持续2个月为1疗程 用药后粘膜出血和疼痛明显好转 溃疡趋向愈合（四）预防1：需要放射治疗的患者，应积极辅以中药药物治疗及免疫调节疗法治疗，尽可能减少放射量。2：放疗时应尽可能的采取最佳的照射位置，减少对邻近组织的照射。3：发生放射性直肠炎等并发症时，急性期应积极治疗，防止病情恶化。参考文献 【1】何永恒 实用肛肠外科手册湖南科学技术出版社2004.208—213 【2】邓长生 夏冰 炎症性肠病第2版 人民卫生出版社2006.369--370

大肠粪石症是指残留在直肠或直肠以上肠管内的钙化粪块在肠内引起的大便不通、肠梗阻的一种阻塞性病变。它可发生在肠道的任何部位，常见部位为直肠，其次是乙状结肠和盲肠。多见于排便不畅、大便干结的患者和活动少、肠运动功能减退的老年人，此种病变临床上少见，发病率低。（一） 诊断要点：1. 症状 患者多有排便不畅的病史，便秘病史，发病时不能顺利的将大便排出体外，伴有水泻样便、腹胀、腹痛，或里急后重感。2. 体征 腹部可触及坚硬肿物，并随肠管移动；肛门指诊或乙状结肠镜可触及直肠末端或看到肠内粪团；肠腔被粪团充胀，变粗。3. 辅助检查 腹平片可在直肠、乙状结肠或盲肠区域发现圆形的核桃至苹果，甚至更大的密度不均匀的阴影，多为单发，有时可为多发的瓜子形阴影。其外缘常有不规则的环形钙化圈，内心可见规则钙化呈斑块状透光区。钡剂灌肠时，钡常达到粪石团块是受阻。粪石团块可在肠腔内略移动，不带蒂，周围肠壁无浸润及变硬现象。（二）临床分型1. 真性粪石 其核心由肠道粘膜的上皮、小型粪石、果核所组成，也可以肠腔内其它异物作核心，经钙、磷、镁等碱性盐类成份沉积后形成粪石，多发生在直肠，明显影响排便。2. 混合性粪石 即植物性毛粪石，也是一种由果壳或麸皮为核心，经肠道碱性内容物沉积在外而形成的粪石，常发生在盲肠和回肠末端。3. 药物性粪石 由于长期口服钙、镁、铋的化合物在肠道内形成的粪石。也有报道在油漆工或人造涂料技工的肠内，可形成漆料组成的粪石。（三）治疗原则清除肠道粪石，通畅肠道，提高肠道的排便功能和预防粪石的再次发生为主。1：清除肠道的粪石1）药物或润滑液对于较小的粪石症，可以让病人口服导泻药物和肠动力药物，在药物的帮助下，粪石随大便一起排出体外；也可以用肥皂液或润滑液灌肠，到达排除粪石，通畅肠道的目的。2：局部排粪石法用于粪石较大，质地较硬的，在药物和灌肠不能排出的粪石症，此种情况需用手指先将肛内或直肠内的粪石掏碎，勾出肛外，同时也可用导尿管向直肠内注射液体石蜡，让患者变换体外，使肠壁充分润滑，也可在肛周局麻或骶管麻醉下，使括约肌充分松弛，再用卵圆钳将粪石从肛内或肠内取出。此种治疗方法在临床上常见于肛门粪石症和直肠内粪石症，并且治疗效果较好，病人痛苦小。3：手术治疗对于直肠以上的粪石，如盲肠至乙状结肠部位的粪石，经保守治疗无效，可行肠壁切开取石，此种情况较少见。（四）预防1.调节饮食预防：1）.首先注意纠正患者的偏食习惯，适当的增加一些富含纤维素的食物：（1）粮食类富含纤维的有大米、小麦、玉米、麦麸、粗加工的谷类、爆米花等。(2)豆类富含纤维的有大豆、赤豆、绿豆、蚕豆、青豆等。(3)蔬菜类富含纤维的有青菜、菠菜、油菜、白菜、芹菜、红薯、山药、马铃薯、萝卜、西红柿、黄瓜等。(4)水果类有苹果、犁、桃、杏、枣、柑、橙、香蕉、山楂、杨梅、李子、葡萄、西瓜、无花果、猕猴桃等。2）.养成良好的排便习惯：每个人都有各种习惯，大便也不例外，到一定的时间就要排便，如果经常拖延大便时间，破坏良好的排便习惯，可使排便反射减弱，引起便秘，所以不要人为地控制排便感。对经常容易发生便秘者一定要注意把大便安排在合理时间，每到时间就去上厕所，养成一个良好的排便习惯。3）.积极锻炼身体：活动、活动，大便自通。散步、跑步，作深呼吸运动、练气功、打太极拳，转腰抬腿、参加文体活动和体力劳动等可使胃肠活动加强、食欲增加，膈肌、腹肌、肛门肌得到锻炼；提高排便动力，预防便秘。经常劳动的农村老年人很少便秘，而懒于活动，养尊处优的城市老年人便秘者较多，说明了这个道理。4）.及时治疗有关疾病：有关疾病的治疗对预防大便秘结亦有一定的作用。如过敏性结肠炎、大肠憩室炎、结肠肿瘤、结肠狭窄；甲状腺功能低下 糖尿病；子宫肌瘤；铅、汞等金属中毒。只要预防和防止了便秘，粪石症的发生就会随之消失，做到了以上，就能很好的治疗和预防粪石症。参考文献：韦绪怀 中西医临床外科学 北京：中国中医药出版社张作峰 普外科常用图谱 第2版 北京：科学技术出版社何永恒 实用肛肠科手册 湖南科学技术出版社

1：应卧床休息或减少活动，避免局部过度摩擦。2：注意肛门局部卫生。每日睡前、便后用中药清洗肛门，勤换内裤，不要让脓液和分泌物积流于患部。3：不要坐卧湿地，也不要在草地、泥土地上坐卧过久。4：忌食一切辛辣刺激性食物，如酒、葱、大蒜、辣椒等;应食含纤维素丰富的食物，如青菜、竹笋等；忌食鱼、虾、蟹及油煎、熏、烤的食物；宜食清淡、易于消化的食物以及新鲜水果和新鲜蔬菜。慢性复杂性肛瘘、结核性肛瘘的患者，手术后宜多食易消化而又丰富有营养的食品，尤其是含丰富蛋白质的食物，如鸡肉、鸭肉、牛肉、鸡蛋、牛奶、豆浆等。5：用生物反馈疗法对患者进行括约肌功能训练。6：肛瘘术后可运用食疗方法进行调养。

肛瘘是在肛门附近和直肠下部形成的瘘管，它的内口通入肛管或直肠，外口通于皮外。肛瘘常由于肛门、直肠周围脓肿自行破溃或手术切开排脓后形成，有少数肛瘘是由肛门部外伤引起。多见于30～40岁中年人。肛瘘的主要症状是局部流脓，湿痒及疼痛。初期流脓较多，色黄而稠，粪臭味重。久之，脓液逐渐减少，时有时无，稀淡如水，如果过于疲劳，则脓液增多，可有粪便流出。肛瘘一般分低位肛瘘和高位肛瘘。传统的肛瘘治疗是挂线治疗，此种治疗，由于挂线，局部疼痛明显，术线脱落时间较长，而对于低位的肛瘘采用切除术[1]。从2005年至今，我院对300例低位肛瘘采取切除术，全部一次治愈，无一例复发、肛门失禁，现报告如下:1.1一般资料本组300例，男196例，女104例，年龄18～60岁，平均43.46±12.27岁。均为低位肛瘘，内口均位于齿状线肛隐窝。2治疗方法2.1术前准备无须备皮灌肠,常规应用有效抗生素1次.2.2手术步骤1）患者取侧卧位,肛周常规消毒铺巾,待麻醉生效肛门松弛后消毒肛内。2）将有槽的探针从外口逐渐探入肛管，找到内口，并由内口穿出。3）逐层切开有槽探针上面的皮肤、皮下组织及瘘管壁。4）将切开的瘘管壁用术刀将其瘢痕和坏死组织清除，同时并修剪皮肤及皮下组织，使创面宽度略大于创口深度，以利于引流通畅。5）术后应用凡士林纱条引流创口，无菌纱布敷盖，胶布固定。6）注意事项 切开术最适应内外口低的低位肛瘘。如果瘘道弯曲，内口不易探通，可用槽行探针边探边切开，找内口。小血管出血，可用丝线结扎，保留线头要长度适宜。2.3术后处理术后选择有效抗生素静滴3-7天,手术前后勿需禁食，手术当日即可进食高纤维、高维生素、高蛋白半流质饮食,但需禁食辛辣刺激性食物,术后第二天开始正常大便,便后用自制肛肠1号洗液坐浴, 换药时，创面用双氧水擦拭，使切口能够彻底的敞开，并以凡士林纱条敷于创面，以防假性愈合。每日换药1次。控制大便次数，最好每日大便1次，排便后须立即坐浴换药，以防继发感染。3疗效300例病人术后局部疼痛不明显，或是能够耐受,全部一次性治愈。住院时间7-15天,创口愈合平均11天。术后观察随访260例0.5-3年均无复发和假性愈合。4讨论 肛瘘是一种常见病、多发病，很难自愈,单纯抗生素给药不能代替手术。主要症状是局部流脓，湿痒及疼痛。初期流脓较多，色黄而稠，粪臭味重。久之，脓液逐渐减少，时有时无，稀淡如水，如果过于疲劳，则脓液增多，可有粪便流出。有时瘘管外口可暂时封闭，但不久病人又会出现发烧、局部肿痛，封闭的外口可再度穿破，待脓液流出后症状才逐渐消失。 肛瘘畅通时一般无疼痛感，仅有局部坠胀感，但也有因内口较大，粪便流入管道而引起疼痛，尤其是排便或有炎症时疼痛加剧。因脓液不断刺激肛门周围皮肤可引起肛周瘙痒症，也可伴发肛周湿疹。急性炎症期或慢性复杂性肛瘘，可伴有全身症状，如发热、贫血、消瘦和食欲不振等。挂线术原理是通过橡皮筋的弹力所产生的机械性切割作用，缓慢地切开病变组织，而达到治疗目的。而切除术，运用了橡皮筋的机械性切割，缩短了切割的时间，并且能减轻切割的疼痛，同时缩短了病程，并且低位的切除不会因括约肌突然断离，断端较多的收缩，发生肛门失禁。此外，低位切除敞开创面保证了创口的引流通畅，有利于创口的愈合。低位切除术成功治疗低位肛瘘的关键是正确寻找内口并彻底处理内口，另外充分引流，切口与瘘道等大，术后换药防止肉芽增生及假性愈合都是手术成功所不可缺少的。尤其节约了治疗时间和治疗经费，在当今时代不失为一种值得推广的术式。参考文献1何永恒.实用肛肠外科手册。湖南科学技术出版社，2004，12:340-342