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精选精选玫瑰痤疮专家共识

【指南与共识】中国玫瑰痤疮诊疗专家共识（2016）2017-04-05 优麦医生玫瑰痤疮是一种好发于面中部、主要累及面部血管及毛囊皮脂腺单位的慢性炎症性疾病［1］，曾称为酒渣鼻。2015年俄罗斯与德国联合流行病学调查显示，患病率分别为12.3%与5.0%［2］，美国为2.0% ~ 2.3%［3］，目前缺乏中国人群玫瑰痤疮患病率的研究。临床主要表现为面部皮肤阵发性潮红以及红斑、丘疹、脓疱、毛细血管扩张等，少部分出现赘生物（常见于鼻部），主要累及20 ~ 50岁的成年人［4-5］，但儿童［6］和老年人同样可以发病。然而，由于过去国内教科书及很多皮肤病专著将“玫瑰痤疮”称为“酒渣鼻”，致使很多医生误认为只有“鼻部发红、肥大”的表现才是“酒渣鼻”。根据中南大学湘雅医院数千例玫瑰痤疮临床样本分析结果显示，真正出现“酒渣鼻样改变”的玫瑰痤疮只占5%左右，大部分玫瑰痤疮患者的皮损主要发生在双颊部或口周，或只出现鼻部红斑、丘疹，并没有鼻部肥大、增生的表现。很多皮肤科医生将这种常见病、多发病误诊为脂溢性皮炎、痤疮等，甚至模糊诊断为“过敏性皮炎”，而误诊误治现象又导致了不科学、不规范的治疗，长期外用糖皮质激素（以下简称激素）治疗后又导致“激素依赖性皮炎”的产生。谢红付教授、李吉副教授起草了《中国玫瑰痤疮诊疗专家共识》，然后经过中国医师协会皮肤科医师分会皮肤美容亚专业委员会十余位专家的广泛讨论和激烈争论，对共识的各部分提出了具体的修改意见，并由各位专家分工负责修改。后期通过邮件的形式对于各部分的内容又进行了反复沟通和修改，形成了最终版《中国玫瑰痤疮诊疗专家共识》。当然，玫瑰痤疮的临床诊疗还存在许多难点和争议，有待于更多的临床科研工作者共同努力，促进《中国玫瑰痤疮诊疗专家共识》的进一步完善，规范玫瑰痤疮的诊疗。一、发病机制本病可能是在一定遗传背景基础上，由多因素诱导的以天然免疫和血管舒缩功能异常为主导的慢性炎症性疾病。发生机制主要有以下几个方面。 1. 天然免疫功能异常：天然免疫反应异常激活在本病炎症形成中发挥重要作用。各种外界刺激包括紫外线、蠕虫感染等主要通过Toll样受体2（TLR2）途径［7］及可能的维生素D依赖与非依赖通路［8］、内质网应激途径［9］等直接或间接导致丝氨酸蛋白酶激肽释放酶5（KLK5）活性增强［10］，KLK5加工抗菌肽使其成为活化形式LL-37片段，从而诱导血管的新生和促进炎症反应的发生发展［11-12］。 2. 神经免疫相互作用：神经免疫相互作用是玫瑰痤疮发病的重要基础，与血管高反应性形成和炎症扩大化密切相关。多种刺激因素（如饮酒、冷热、辛辣刺激食物、过量咖啡、巧克力及甜品等）、皮肤屏障损害以及天然免疫效应分子不仅作用于皮肤神经末梢，也激活角质形成细胞、血管内皮细胞、成纤维细胞等，释放大量神经介质。通过神经末梢表面的TLR及蛋白酶激活受体，又反过来促进天然免疫的激活，维持并扩大炎症过程［13］。 3. 神经脉管调节功能异常：神经脉管调节异常被认为在玫瑰痤疮发病中起关键作用。玫瑰痤疮累及的脉管包括血管和淋巴管，其异常表现为通透性增高、血管网扩大、血流增加以及炎症细胞聚集。长期的炎症因子刺激及血管生长因子（VEGF）表达增加可促进血管增生［14］。上述的血管异常是受神经介导的，多种精神因素如抑郁、焦虑及A型性格［15］以及月经周期均会引起体内激素水平变化，引起激素受体下游的相关通路变化，导致血管通透性改变，这也被认为与玫瑰痤疮的发生发展有关。 4. 多种微生物感染：大量毛囊蠕形螨可通过天然或获得性免疫加重炎症过程，特别是在丘疹脓疱型及肉芽肿型玫瑰痤疮的发病机制中起重要作用［16］。但蠕形螨与玫瑰痤疮直接的因果关系仍然存在争议。其他微生物如痤疮丙酸杆菌、表皮葡萄球菌以及幽门螺杆菌［17］都可能参与发病过程。 5. 皮肤屏障功能障碍：有研究表明，玫瑰痤疮患者面颊部皮损处角质层含水量下降，多数患者皮脂含量减少，经皮水分丢失增加［18］。导致屏障功能障碍的主要原因是慢性炎症反应。其他如慢性光损伤、皮肤滥用糖皮质激素都是重要的诱发因素。 6. 遗传因素：部分玫瑰痤疮患者存在家族聚集性，GSTM1和GSTT1基因被发现与玫瑰痤疮的风险增加相关，提示遗传因素也可能是其发病的原因之一。二、临床特点玫瑰痤疮多发于面颊部，也可见于口周、鼻部，部分可累及眼和眼周，根据不同部位、不同时期、不同皮损特点，玫瑰痤疮可以分为四种类型［19］，但两种以上型别可相互重叠： 1. 红斑毛细血管扩张型：此型玫瑰痤疮多数首发于面颊部，少数首发于鼻部或口周。首发于面颊部患者，最初一般表现为双面颊部阵发性潮红，且情绪激动、环境温度变化或日晒等均可能明显加重潮红。在潮红反复发作数月后，可能逐步出现持续性红斑或毛细血管扩张，部分患者可出现红斑区肿胀。面颊部常常伴有不同程度的皮肤敏感症状如干燥、灼热或刺痛，少数可伴有瘙痒，极少数患者还可能伴有焦躁、忧郁、失眠等神经精神症状。首发于鼻部或口周患者，最初一般无明显阵发性潮红，而直接表现为持续性红斑，并逐步出现毛细血管扩张，随着病情发展，面颊部也可受累，但面部潮红及皮肤敏感症状相对于首发于面颊部的患者较轻。 2. 丘疹脓疱型：在红斑毛细血管扩张型玫瑰痤疮的患者中，部分患者可逐步出现丘疹、脓疱，多见于面颊部；部分患者可同时出现红斑、丘疹、脓疱，多见于口周或鼻部。 3. 肥大增生型：此型多见于鼻部或口周，极少数见于面颊部、前额、耳部。在红斑或毛细血管扩张的基础上，随着皮脂腺的肥大，可能逐步出现纤维化，表现为肥大增生改变的皮损（鼻部的肥大改变皮损亦称为“鼻瘤”）。 4. 眼型：很少有单独的眼型，往往为以上三型的伴随症状。此型的病变多累及眼睑的睫毛毛囊及眼睑的相关腺体，包括睑板腺、皮脂腺和汗腺，常导致睑缘炎、睑板腺功能障碍、睑板腺相关干眼和睑板腺相关角膜结膜病变，表现为眼睛异物感、光敏、视物模糊、灼热、刺痛、干燥或瘙痒的自觉症状。三、诊断诊断玫瑰痤疮的必备条件：面颊或口周或鼻部无明显诱因出现阵发性潮红，且潮红明显受温度、情绪及紫外线等因素影响，或出现持久性红斑。次要条件：①灼热、刺痛、干燥或瘙痒等皮肤敏感症状；②面颊或口周或鼻部毛细血管扩张；③面颊或口周或鼻部丘疹或丘脓疱疹；④鼻部或面颊、口周肥大增生改变；⑤眼部症状。排除明显诱因例如口服异维A酸胶囊或化学换肤或局部外用糖皮质激素引起皮肤屏障受损而导致的阵发性潮红或持久性红斑，必备条件加1条及以上次要条件即可诊断为玫瑰痤疮。四、鉴别诊断 1. 痤疮：痤疮与玫瑰痤疮都可能出现丘疹、脓疱，但痤疮常有粉刺，而玫瑰痤疮有阵发性潮红及毛细血管扩张。另外，玫瑰痤疮与痤疮重叠存在的情况并不少见， 2. 面部脂溢性皮炎：脂溢性皮炎与玫瑰痤疮都可出现红斑和光加重现象，但皮损发生部位不一样，脂溢性皮炎一般发生于前额部、眉弓、鼻唇沟或下颌部等皮脂腺丰富的部位，而玫瑰痤疮一般发生于面颊部、鼻翼或口周；脂溢性皮炎表现为黄红色斑片，玫瑰痤疮有阵发性潮红和毛细血管扩张。 3. 接触性皮炎：有明确的接触药品或化妆品病史，起病突然，瘙痒明显，红斑表现为持续性，无明显阵发性潮红现象。 4. 激素戒断性皮炎（或称激素依赖性皮炎）：可出现玫瑰痤疮样皮损，是因长期外用糖皮质激素或含糖皮质激素的护肤品后形成的一种激素依赖状态，在停用后3 d左右出现明显的灼热、干燥、瘙痒等“难受三联症”（主观评分 ≥ 7分）。而玫瑰痤疮不会出现“难受三联症”，灼热、干燥常见，偶见瘙痒，但玫瑰痤疮患者长期误用糖皮质激素治疗可逐步出现激素戒断性皮炎的症状。 5. 颜面粟粒性狼疮：皮损特点为面颊部、鼻部或眼周圆形坚硬的丘疹或结节，呈半透明状，表面光滑，无阵发性潮红，无毛细血管扩张，用玻片按压时，呈苹果酱色。病理诊断可鉴别。 6. 红斑狼疮：表现为持续性红斑或红斑块，无阵发性潮红。血清自身抗体检测或皮损组织病理检查可进一步鉴别。五、治疗（一）局部治疗 1. 一般护理：修复皮肤屏障是玫瑰痤疮的基础治疗。经临床验证，对皮肤屏障具有修复作用的医学护肤品，不仅可以缓解干燥、刺痛、灼热等敏感症状，而且能减轻阵发性潮红等临床表现。无论哪种类型玫瑰痤疮，均应使用保湿润肤制剂，防晒（戴宽檐帽子、用SPF ≥ 30 PA++ ~ +++防晒霜），避免理化刺激（含碱性、乙醇的洗护用品，冷热，风吹，大量出汗），减少紧张等情绪波动。 2. 局部冷敷或冷喷：使用普通冷水湿敷；也可使用冷喷仪。每次冷敷或冷喷15 ~ 20 min，适用于红肿灼热难受的红斑毛细血管扩张型患者。 3. 外用药物治疗：（1）甲硝唑：具有杀灭毛囊蠕形螨的作用，外用甲硝唑对中重度红斑及炎性皮损有较好疗效，但对血管扩张无效。常用浓度为0.75%乳剂，每日1 ~ 2次，一般使用数周才能起效。（2）壬二酸：能减少KLK5和抗菌肽的表达以及抑制紫外线诱导的细胞因子释放，改善玫瑰痤疮炎性皮损。常用浓度15% ~ 20%凝胶，每日2次，少部分患者用药初有瘙痒、灼热和刺痛感，但一般较轻微且短暂。（3）抗生素：玫瑰痤疮非感染性和感染性炎症并存。部分抗生素对此两种炎症均有治疗作用。常用的有1%克林霉素或2%红霉素，可用于炎性皮损的二线治疗。（4）过氧化苯甲酰：具有抗微生物作用，但常见红斑、鳞屑及局部瘙痒等不良反应，故仅用于鼻部或口周丘疹脓疱型患者，点涂于皮损处。（5）钙调磷酸酶抑制剂：具有抗炎和免疫调节作用，对红斑效果优于丘疹脓疱，对血管扩张无效［20］。建议用于糖皮质激素加重的玫瑰痤疮或伴有瘙痒症状的患者，瘙痒症状缓解后停用，此类药品不宜长期使用，一般不超过2周。注意药物最初的刺激反应。常用吡美莫司乳膏和0.03%他克莫司软膏。（6）外用缩血管药物：α肾上腺受体激动剂能特异性地作用于面部皮肤血管周围平滑肌，收缩血管，减少面中部的持久性红斑，但对已扩张的毛细血管及炎性皮损无效。目前认为该药对红斑的改善可能只是暂时性抑制。常用0.03%酒石酸溴莫尼定凝胶［20］，每日1次。不良反应包括红斑或潮红加重、瘙痒和皮肤刺激等。（7）其他：5%～10%硫磺洗剂对玫瑰痤疮炎性皮损有效，但应注意其对皮肤可能有刺激性。菊酯乳膏及1%伊维菌素乳膏具有抗毛囊蠕形螨作用［21］，研究发现其对炎性皮损有较好疗效，但对毛细血管扩张无效。（8）眼部外用药物：包括含激素的抗生素眼膏（如妥布霉素地塞米松眼膏）；蠕形螨感染性睑缘炎同时需抗螨治疗，包括局部涂用茶树油、甲硝唑等；并发干眼时，需给予优质人工泪液及抗炎治疗。（二）系统治疗 1. 抗微生物制剂：（1）口服抗生素：丘疹脓疱型玫瑰痤疮的一线治疗。常用多西环素0.1 g/d或米诺环素50 mg/d，疗程8周左右。美国FDA批准了40 mg/d亚抗微生物剂量多西环素用于治疗玫瑰痤疮，该剂量具有抗炎作用而无抗菌作用，最大程度避免使用抗生素可导致的菌群失调和细菌耐药发生。少数患者可能有胃肠道反应、头晕及嗜睡等。对于16岁以下及四环素类抗生素不耐受或者禁用的患者，可选用大环内酯类抗生素如克拉霉素0.5 g/d，或阿奇霉素0.25 g/d。（2）抗厌氧菌类药物：可作为玫瑰痤疮的一线用药。常用甲硝唑片200 mg每日2 ~ 3次，或替硝唑0.5 g每日2次，疗程4周左右。可有胃肠道反应，偶见头痛、失眠、皮疹、白细胞减少等。 2. 羟氯喹：具有抗炎、抗免疫及抗紫外线损伤三重作用。对于阵发性潮红或红斑的改善优于丘疹和脓疱［22］。疗程一般8 ~ 12周，0.2 g每日2次，治疗2 ~ 4周后可视病情减为0.2 g每日1次，酌情延长疗程。如果连续使用超过3 ~ 6个月，建议行眼底检查，以排除视网膜病变。 3. 异维A酸：有抗基质金属蛋白酶及炎症细胞因子作用，可以作为鼻肥大增生型患者首选系统治疗以及丘疹脓疱型患者在其他治疗仍效果不佳者的二线选择，常用10 ~ 20 mg/d，疗程12 ~ 16周。应注意异维A酸可加重红斑、毛细血管扩张型患者阵发性潮红；还要注意致畸以及肝功能和血脂影响等。同时，需警惕异维A酸与四环素类药物合用。 4. β肾上腺素受体抑制剂：卡维地洛兼有α1受体抑制和非选择性β阻滞作用，主要通过抑制血管周围平滑肌上β肾上腺受体而起到收缩皮肤血管的作用，同时可以适当减慢心率，减缓患者的紧张情绪，主要用于难治性阵发性潮红和持久性红斑明显的患者［23］。常用剂量3.125 ~ 6.250 mg，每天2 ~ 3次。尽管患者耐受性良好，但需警惕低血压和心动过缓。 5. 抗焦虑类药物：适用于长期精神紧张、焦虑过度的患者。氟哌噻吨美利曲辛片每次1片，每日早晨、中午各1次；或阿普唑仑0.4 mg/d；或地西泮片5 mg/d。一般疗程为2周。（三）光电治疗 1. 强脉冲光（IPL，520 ~ 1 200 nm）：靶目标为血红蛋白、水分子、皮脂腺，可以改善红斑和毛细血管扩张等症状，抑制皮脂分泌，刺激胶原新生［24-25］。有研究显示，IPL联合双极射频治疗对玫瑰痤疮的红斑和毛细血管扩张有显著疗效［26］。同时也可应用于丘疹脓疱型患者，但对急性肿胀期皮损应慎用。 2. 染料激光（PDL，585 nm/595 nm）：靶目标为浅表毛细血管内血红蛋白，可以改善红斑和毛细血管扩张以及瘙痒、刺痛等不适［27-28］。PDL对肥大增生型患者可以通过抑制血管增生，间接抑制皮赘的形成和增长［29］。主要不良反应：紫癜和继发色素沉着。亚紫癜量PDL对玫瑰痤疮红斑和毛细血管扩张改善的临床效果与IPL无显著差异［30］。 3. Nd：YAG激光（KTP，532 nm/1 064 nm）：靶目标为血红蛋白、水分子，可以改善症状，对皮损局部较粗的静脉扩张或较深的血管优势明显［31-32］。不良反应：紫癜和炎症后色素沉着，能量过高有形成瘢痕的风险。 4. CO2激光或Er激光：靶目标为水分子。通过烧灼剥脱作用，祛除皮赘等增生组织，软化瘢痕组织，适合早中期增生型患者［33］。主要不良反应：破溃结痂，误工期长，炎症后色素沉着，皮肤纹理改变。 5. 光动力疗法（PDT）：疗效不肯定，相关文献较少。有限的几项研究显示，PDT对丘疹脓疱型患者的疗效优于红斑毛细血管扩张型，以PDL为光源的PDT治疗在近期疗效上优于单纯的PDL治疗，但远期疗效两者并无差异。PDT主要的不良反应是有加重玫瑰痤疮红斑的风险。 6. LED光（蓝光、黄光、红光）：靶目标为原卟啉IX、血红蛋白。蓝光对丘疹脓疱有显著的改善作用；黄光可改善红斑和毛细血管扩张，但临床效果弱于IPL、PDL和KTP；红光更多结合光敏剂进行光动力学治疗。（四）手术疗法对于不伴丘疹、脓疱，而以毛细血管扩张或赘生物损害为主的玫瑰痤疮，药物治疗很难奏效，需酌情选用手术治疗［34-36］。 1. 划痕及切割术：适用于毛细血管扩张及较小的鼻赘损害。手术时需根据鼻部毛细血管扩张程度、局部皮损增生肥大程度调节三锋刀或五锋刀露出的刀刃长短。疗效不满意者，间隔 3 ~ 6 个月可行第2次手术［37］。 2. 切削术及切除术：对于单一或数个较大的鼻赘（鼻瘤）损害，需采用切削术或切除术治疗。术前需参考病前鼻部形态照片，作为切削塑形的依据，或根据患者鼻孔的大小、形状，粗略估计出患者大致正常的鼻部形态。近年来亦有采用超声手术刀进行切除、切割，其切割速度快，止血好，没有过热现象，并且不影响切口组织的愈合［38］。（五）中医中药 1. 辨证论治：①肝郁血热证：治宜疏肝解郁，清热凉血，方选丹栀逍遥散加减，或选用丹栀逍遥散等中成药；②肺经风热证：治宜疏风清热，解毒宣肺，方选枇杷清肺饮加减，或选用枇杷清肺饮冲剂、黄连上清丸等中成药；③脾胃湿热证：治宜清热解毒，健脾利湿，方选黄连解毒汤合除湿胃苓加减，或选用西黄丸、新癀片等中成药；④痰瘀互结证：治宜活血化瘀、软坚散结，方选通窍活血汤合海藻玉壶汤加减，或选用大黄蟅虫丸、海藻玉壶丸等中成药。 2. 外治疗法：①皮肤潮红、红斑、毛细血管扩张，以复方黄柏液冷湿敷或冷喷，每日1 ~ 2次；②丘疹、脓疱，以新癀片研碎，凉开水调成糊状外敷，每日1次。六、不同类型治疗方案选择临床上可能两种以上类型的玫瑰痤疮重叠，如毛细血管扩张基础上发生丘疹脓疱，肥大增生型也可能伴有轻度的红斑毛细血管扩张或丘疹脓疱。处理原则可以某一型别为主，根据皮损转归情况序贯采用不同的治疗方法。（一）红斑毛细血管扩张型 1. 局部治疗：①外用药物：对红斑型可考虑外用壬二酸、菊酯乳膏或1%伊维菌素乳膏（对毛细血管扩张无效）；外用这些药物应注意对皮肤的可能刺激反应；对于面部潮红或红斑明显的皮损，可使用0.03%酒石酸溴莫尼定凝胶；对伴有瘙痒的患者可短期使用吡美莫司乳膏或他克莫司软膏；②局部冷敷、冷喷：针对皮损潮红肿胀、有明显灼热不适感的情况尤为适用；③光电治疗：在皮损稳定期，可考虑使用IPL、PDL或Nd：YAG激光治疗毛细血管增生。注意这些治疗方法能降低皮肤屏障功能，可能会诱发玫瑰痤疮红斑、丘疹或脓疱。 2. 口服药物：羟氯喹、抗微生物类药物（如多西环素或米诺环素，甲硝唑或者替硝唑等）。对于皮损潮红明显、灼热感强烈的患者，可服用卡维地洛；对有明显焦躁、忧郁、失眠等的患者，可短期服用抗抑郁药物。（二）丘疹脓疱型 1. 局部治疗：①外用药物：甲硝唑、壬二酸、菊酯乳膏、1%伊维菌素乳膏、1%克林霉素或2%红霉素。对口周以及鼻部丘疹、脓疱患者，可考虑选用过氧苯甲酰凝胶，但面颊部慎用；②光电治疗：LED光（蓝光）、IPL，光动力治疗可慎重选用。 2. 口服治疗：①抗微生物类药物，首选多西环素和米诺环素，次选克拉霉素、甲硝唑或替硝唑；②异维A酸胶囊：在抗微生物类药物无效的情况下，可次选异维A酸胶囊；③羟氯喹：对同时伴有明显红斑或毛细血管扩张的患者可与抗微生物类药物联合使用。（三）肥大增生型 1. 局部治疗：①对伴有丘疹、脓疱者，可外用甲硝唑、壬二酸、菊酯乳膏、1%伊维菌素乳膏、1%克林霉素或2%红霉素；②对伴有毛细血管扩张者，可采用PDL、IPL、或外科划痕术；③对形成结节状肥大者，可采用CO2激光、Er激光治疗或外科切削术及切除术。 2. 口服治疗：首选异维A酸胶囊，但必须配合使用保湿润肤制剂。伴有丘疹、脓疱，可同时选用抗微生物药物。（四）眼型如果并发明显干眼症状，给予优质人工泪液；睑板腺相关角膜结膜病变时，外用含激素的抗生素眼膏、人工泪液等。七、患者教育 1. 防晒、防过热因素：以打遮阳伞、戴墨镜、戴帽子等物理防晒措施为主，皮损基本控制后可考虑试用温和的防晒霜，尽量不用过热的水洗脸。 2. 心理安慰及睡眠：放松心情，避免紧张、焦虑或情绪激动，有利于病情康复。少数患者具有焦躁、忧郁、失眠等症状，可选用抗焦虑类药物。 3. 饮食：清淡饮食，忌烟酒及咖啡或过冷过热饮食，避免辛辣、油腻。 4. 护肤：患者需长期使用保湿护肤品以保护皮肤的屏障功能，减少该病的复发或加重，慎用BB霜、隔离霜及各种彩妆。选择护肤品时应咨询医生，必要时进行化妆品过敏试验。中重度患者建议护肤简单化，如面部干燥者，仅外用保湿护肤品。 5. 月经期加重的患者：必要时排除内分泌及生殖系统疾病。经前注意饮食、睡眠及心情调节，有助于防止玫瑰痤疮复发。八、疾病转归及预后玫瑰痤疮一般经过3个月左右的治疗可以得到基本控制或明显好转；多数患者在数年或数十年内有反复发作性，需反复间断治疗；特别是阵发性潮红症状容易反复发作。参加制定共识专家（以姓氏汉语拼音为序）高兴华（中国医科大学附属第一医院皮肤科）、郝飞（第三军医大学西南医院皮肤科）、何黎（昆明医科大学附属第一医院皮肤科）、鞠强（上海交通大学附属仁济医院皮肤科）、李吉（中南大学湘雅医院皮肤科）、李利（四川大学华西医院皮肤科）、李铁男（沈阳市第七人民医院皮肤科）、刘玮（空军总医院皮肤科）、王华（中南大学湘雅医院眼科）、项蕾红（复旦大学附属华山医院皮肤科）、谢红付（中南大学湘雅医院皮肤科）、徐宏慧（中国医科大学附属第一医院皮肤科）、杨志波（湖南省中医药大学第二附属医院皮肤科）参考文献（略）来源：中华皮肤科杂志执笔者：谢红付、李吉声明：转载为学习交流之用，版权归原作者所有，如有侵犯版权，请及时联系我们删除。内容仅供读者参考，请自行核实相关内容。发表评论发表 122 0 0

马广主治医师肥城市中医医院皮肤科

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精选精选儿童湿疹--父母须知

evans army community hospital 伊万斯陆军社区医院儿科教育讲座 A PARENT’S GUIDE TO ECZEMA 父母的湿疹指南 ※ 什么是湿疹？湿疹这个词来源于古希腊“to boil over”，它最初是用来指发痒的疹子和疱疹，现在它常常用来描述皮肤的红且极其痒的炎症。湿疹在孩子中最常见的类型是遗传过敏性湿疹，它与哮喘、枯草热有关联。atopic eczema” 遗传过敏性湿疹 and“atopic dermatitis” 遗传过敏性皮炎是指同一件事情但不要混淆。湿疹的儿童因有敏感的皮肤而容易烦躁、易怒。※为什么我们的孩子会有湿疹？遗传过敏性湿疹是遗传性功能失调而导致敏感性皮肤，常常是家里有其他成员有湿疹、哮喘或枯草热，但这不一定是经常见到的情况，日常事务中还有许多外部的因素会影响导致湿疹。※孩子的湿疹何时好转呢？你的孩子敏感性皮肤趋势可能会延续到青少年期。无论如何，孩子的湿疹会随着年龄增长而好转。湿疹停止的年龄是完全不一样的，但许多孩子5岁时会出现明显改善，大部分孩子在青春期可能会偶尔有些症状。仅仅一小部分持续到成年期还会有讨厌的湿疹。※ 湿疹会引起过敏症吗？不会，湿疹不会导致任何特有的过敏症。有湿疹的儿童有过敏的皮肤，可以对许多和皮肤接触的物质有反应。你不能够期望发现一种、两种或三种导致你孩子湿疹的过敏原。此外，在孩子周围环境中移去可疑的过敏原并不能改善湿疹。虽然许多人坚信过敏原导致湿疹，他们仅是简单的相信，而并没有科学研究的证实。※过敏原实验能帮助我们的孩子吗？不能。有湿疹的孩子往往在皮肤实验上显示出多种阳性反应，而对治疗帮助不大。血液过敏原实验同样无效。※ 湿疹的治疗没有单纯的外用药能够治愈湿疹，但是无论如何对于大多数孩子来说，在医生指导下，用一些简单的治疗方法，外用药可以有效的控制湿疹。润滑剂和润滑油这些产品可以使皮肤滋润柔软，可以复原皮肤弹性和柔软性，帮助减少痒及抓痕，润滑剂是安全的，可以常用，作为第一线外用药。这阶段治疗包括每天洗澡温和的肥皂如dove(多芬),肥皂替代物如Cetaphil（丝塔芙）湿化用品如Moisturel（此产品慎用）Eucerin（优色林）可以大面积的用于干燥的皮肤，至少一天两次并尽可能多使用。您孩子的敏感皮肤需要每天湿化，近似于每天刷牙，湿化措施可以保护皮肤避免干燥从而使皮肤光滑，并且减少搔痒及红皮肤。※ 局部用激素类软膏恰当局部使用激素类软膏是安全的，也是最基本的治疗方法。油膏类，比如凡士林是灰白、稠厚的。而乳霜是白色且水分较多。在发红的炎症部位必需每天用一到两次。特别是在洗澡后，皮肤还是潮湿的时候立即用一次。激素类软膏先用，润肤膏用于无发红的皮肤部位。润肤膏不能用于激素前。温和的局部用激素软膏如1%氢化可的松，去炎松或氢化可的松-17-戊酸软膏对于大部分儿童来说足有效了。偶尔医生可能需要使用强效的激素软膏。※ 局部用免疫调节药物对于那些对温和的激素软膏无效或需要长时间使用激素的儿童就需要考虑使用局部免疫调节药物，如Elidel（吡美莫司）、Protopic（他克莫司）是两个可以用于儿童的产品。※ 抗组胺药物在上床睡觉前30-60分钟服，如苯海拉明、盐酸羟嗪、仙特明（西替立嗪），可以帮助孩子有个舒服的夜晚、睡个好觉。有些孩子服组胺药后可能会变得更烦躁、易怒，你必须告诉你的医生并终止使用该药。※ 湿敷保持宝宝的皮肤柔软可以减少瘙痒，你可以使用湿敷，下面的六个步骤是必须的：1、给孩子皮肤使用激素类软膏2、拿一个睡袋浸在温水中3、绞干睡袋直到有轻微的潮湿4、将潮湿睡袋放在宝宝身上，外面再盖上一件干睡袋。注意千万不要用塑料袋裹在外面。湿度会蒸发。5、保持房间足够温暖。6、你的孩子一开始不适应，但是很快会稳定下来。湿敷可以有很多种方法，水分稳定蒸发对温度-依赖的皮肤神经末梢可引起持续的敏感刺激。这种持续冷感觉可以阻止痒感受。湿敷也可以保持皮肤表面的湿度，并使激素软膏的作用更有效。你的孩子还可以减少接触皮肤、避免抓痕伤害。你的医生可能希望你连续地每晚湿敷5-10分钟，或者湿敷每8小时一次到24小时一次再到72小时一次。如果你孩子急性湿疹发作，用湿敷方法一到两晚就可以使发作停止。※ 激素类软膏有危险吗？答：如果不正确使用会有危险。局部激素类软膏在强度上有很大不同，在医生指导下用一些温和的、适度强度的软膏一般是安全的。家长们对用激素很焦虑，但是强度大的激素才会引起一些问题，如使皮肤变薄等，该类激素一般也不常规用于治疗儿童。局部激素药，如1%氢化可的松软膏，每天用一到两次，.长时间的使用是安全的。在小婴儿的面孔上，连续每天使用的情况下，最好不要超过两周。那些需要强度大的局部激素软膏或需要长时间使用激素软膏药的孩子就需要加用免疫调节药物。※皮肤局部用激素类软膏使用量？答：将软膏均匀、薄薄地涂抹在湿疹部位表面（红、粉红疹皮肤区域处）使晚上的皮肤有闪亮，一个指尖长度的软膏量可以涂抹整个手臂或腿部。通常用软膏或霜向后面方向在皮肤表面涂抹薄薄一层。注意不要擦掉软膏。软膏管子上写的的“谨慎”两个字会使家长担心并可能减少使用量。适当量使用激素软膏是很重要的。※ 洗澡有害处吗？答：洗澡脱衣服后，孩子会经常抓痒，故洗澡前准备很重要、然后脱衣服、迅速地把宝宝放在洗浴盆中。在准备洗澡前，没穿衣服的宝宝会乱抓皮肤引起皮肤更糟糕。洗澡可以使皮肤清洁、去死表皮、鳞屑，这对预防感染有帮助。在洗澡水中加适当的洗澡油有帮助的，可以使皮肤不干燥，浸在水里10分钟可以帮助储存水分软化皮肤。当洗澡完成后，在皮肤还是潮湿时，立刻涂上润肤霜，不要用毛巾（除了头发用）。不要用普通肥皂，因为它有刺激性、碱性且经常有香味。最好用Cetaphil（丝塔芙）清洁皮肤，这个是很耐受的且容易使用，洗澡的水温不宜太热，但室温要暖和。避免突然改变温度引起皮肤瘙痒。※ 抗组胺药物会成瘾吗？答：不会抗组胺药物不会成瘾，也没有证据提示长期使用会有危险。抗组胺药物可以减轻痒感并有镇静作用。因此晚上使用可以帮助睡眠，至少应该在睡觉前半小时到一小时给药。没有镇静作用的抗组胺药物可以在白天使用，也会有效，特别可以帮助那些夏季患有枯草热的儿童。抗组胺药物药膏或洗液不能用于湿疹，因为它们可能是导致过敏的原因。. ※ 有细菌定植在有湿疹感染的部位吗？答：是的湿疹会引起一些细菌特别是金黄色葡萄球菌，经常在有湿疹患儿的皮肤表面存在。皮肤上金黄色葡萄球菌并不一定是感染。只是提示有湿疹的孩子对一些细菌有高度敏感性并有可能使湿疹加重。因为有皮肤抓痕和裂痕，湿疹的宝宝易于发生皮肤感染。急性爆发的湿疹往往与继发细菌感染有关，常需要抗生素治疗。当感染了你的宝宝会感觉很不好，如果怀疑感染，你需要及早联系医生。有湿疹的宝宝一定不要和急性感冒的人接触，避免病毒从皮肤侵入，这个是很重要的。有湿疹的孩子还容易有疣、传染性软疣，这些往往是小、白色的隆起，持续存在6-12个月，有时甚至更长时间。但最终不管治不治疗，它们都会消失。.※ 母乳喂养会更好吗？答：是的，尽可能母乳喂养。虽然还没有证据表明母乳喂养可以阻止孩子的湿疹发展，但母乳的确可以有效的保护皮肤，特别是对于生后早期严重者，因此要鼓励母乳喂养。没有任何理由需要延长母乳喂养到9个月后。※ 孩子必须规定饮食吗？一般普遍接受的观点认为有湿疹的孩子一定要特殊饮食，许多父母认为孩子湿疹是吃了什么食物造成的，常规限制饮食通常是没有帮助的。一般也不鼓励孩子父母给予豆奶喂养。※ 湿疹的孩子晒太阳？湿疹通常在太阳下明显增加，特别是外出度假时。所以孩子在热天要保持凉爽、穿宽松棉质衣服。孩子如果过热会很容易出热疹，用一些防晒产品保护皮肤对于有湿疹的孩子是可取的。有时候在大热天让孩子穿湿T恤来降低肤温、减少瘙痒是有用的。※ 游泳？答：在海里游泳比较好。在泳池里，氯会对皮肤有刺激，可以采取一些措施，用一些厚霜如提前准备凡士林、事后用油性洗澡液泡。把湿疹的孩子放在泳池中不是一个好主意。超过4岁的孩子必需鼓励游泳及参加所有的运动。.※ 免疫接种问题？答：宝宝必需像其他宝宝一样接受所有的常规免疫接种，理由还不是很清楚。有鸡蛋过敏的湿疹孩子麻腮风三联疫苗和麻疹疫苗是安全的，但在和鸡蛋密切相关的情况下，这些注射就应在当地医院医疗密切关注下进行。有时任何的免疫接种在几天后可能会激化湿疹加重，但这通常不是问题。※ 那些东西会导致湿疹加重呢？答：湿疹受很多环境因素影响，这些因素对湿疹每天管理中要考虑进去。当直接影响到皮肤表面时，这些因素就是个问题了。这些因素包括：——人造纤维或羊毛纤维。. 孩子必须穿棉质衣服或尽可能棉含量多的衣服——生物清洁剂或织物调理剂不用生物制剂类产品——刺激性食物和流口水像柠檬、番茄等水果可以导致口周湿疹，舔嘴唇、流口水会加重湿疹，在口周用用凡士林保护是有帮助的，每天2-3次，在进餐前使用。流口水的宝宝经常有口周唇、胳膊、胸部皮肤粗糙、皲裂，用软布清洁后，用凡士林或其他润肤剂涂抹在这些区域。. ——吸烟在密闭的房间里，烟雾会刺激皮肤，在房间里最好不要吸烟——狗和猫事实上，毛茸茸的宠物对湿疹孩子的皮肤都会影响，即使动物本身不在周围，但因为猫和狗会到处遗留皮屑，故孩子随时处在风险中。不要把狗和猫放在房间里，甚至是一条金鱼。※ 其他有用的建议除了上述建议外，还要注意以下方面指甲要短、避免多热、床上用品用棉的、枕头用非羽毛的、被子是棉的、良好的房间通风也是很重要的。房间的湿度也会有帮助。硬水会刺激皮肤，用软水会有些帮助。学校可能也会出现些问题，这与老师密切工作有关。最好坐在教室中间、离开门、窗、散热器远一点。在学校不要接触试验品如荷兰猪、仓鼠、兔等。他们必须带特殊的肥皂、润肤品到学校，大部分孩子早饭、午饭时用自己的奶油，但这必须要学校监管。如果适当告知，大部分学校会在这些方面合作，重要的是孩子不会因为湿疹而缺课。肥城市中医院皮肤科咨询电话 3229540

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精选精选湿疹的治疗

问：湿疹怎么治？答：首先是找病因，特别是过敏原！凡事总是事出有因。有因才有果。湿疹也不例外。治疗的困难在于原因不好找。湿疹是机体对内外各类刺激的一种过敏反应。内外因素成千上万，找出原因犹如大海捞针，虽有不少检测手段，但查的品种只是沧海一束!所以，对顽固湿疹者的办法之一是记日记，详细记录下每次发作前吃的\接触的。从中分析并找出可能的原因!俗话说，久病成良医。我认为对某些慢性病如湿疹\荨麻疹，治疗最好的助手应该是自己，只有本人才最了解自己。才最有可能找出病因，并避免之。不要过度依赖药物及化验，也不主张大把大把的服药，古人云:"三分靠药，七分靠养"。就有这份含义。人体有很强的自身修复能力，要注意保护、调动，而不要去压制这种能力!治疗原则是抗过敏、止痒、消炎！或清热除湿解毒！既有内服药，也有外用药！具体用药需视病情，因人而宜！首先要做好皮肤的护理，重点是皮肤保湿，要使皮肤润泽。洗澡以泡澡更宜，洗完即外搽润体乳，尤其是是四肢及面部！告诉患者尽量不用手抓！宁可用手拍打皮肤，使其疼痛，也不要抓痛。在日常生活中，我常告诫患者八个字：粗茶淡饭，清心寡欲！口服止痒药，主要是老一代的抗组胺药，如扑尔敏、苯海拉明、去氯羟嗪、赛庚定、羟唪（安他乐）等。以扑尔敏及苯海拉明最为常用，服法为一天三次，每次一片。这类药都有嗜睡的副作用，因此，服药后不能开车!！可口服清热凉血的中成药，如清开灵或双黄连口服液。有渗出的顽固病例可在医生指导下，点滴甘草酸单胺或美能等。对慢性病例可口服雷公屯多苷片！外用药主要有二类，一类是皮质激素，如艾洛松软膏、皮炎平软膏等，另一类为黑豆馏油软膏、糠馏油软膏、鱼石脂软膏等，二组药交替外用！待皮疹消退后，可外用氧化锌软膏、维生素E霜等巩固疗效。治疗湿疹的非激素药膏问:有什么非激素药膏可以治湿疹呢？答:湿疹的治疗，除激素外，还可以用1.焦油类药物，如黑豆馏油软膏，糠馏油软膏，鱼石脂软膏。2.氧化锌软膏或糊膏。3.护肤霜。4.中药，如冰黄肤乐膏，黄连膏等。5.色甘酸钠膏。6.非类固醇抗炎药，如氟芬那酸丁酯软膏(布特膏)。7.炉甘石洗剂。8.其他。其中有些效果并不确切。关于激素问：哪种成分算激素呢？”答：皮肤科所说的激素一般是指糖皮质激素，内服的如泼尼松、泼尼松龙、地塞米松等，外用药如地塞米松软膏（皮炎平）、复方硝酸益康唑乳膏(派瑞松)，糠酸莫米松（艾洛松）软膏，曲安奈德软膏，复方酮康唑软膏(皮康王，含强效激素丙酸氯倍他索)中均含有激素，所以用药前一定要认真看一下说明书。若含有激素，就不应长期外用！糖皮质激素，无论是外用还是内服，都是一个好药，自从上世纪五十年代问世以来，成为治疗许多皮肤疾病不可缺少的外用药。但激素是把双刃剑!既有很好的治疗作用，长期使用也会造成严重不良反应。关键是要正确应用。对激素药膏的外用，有二种倾向，一是不敢用，害怕激素的不良反应；二是滥用，甚至将激素当成护肤品长期使用。在我国，外用激素有数十种，按作用强弱有超强\强\中\弱之分。应该针对不同皮肤病，不同部位选用不同的激素，合理使用。所有外用激素，连续外用不要超过二周，每周用量不超过100克。为避免激素不良反应，可非与激素外用药交替使用！强效及超强效的不宜用于儿童，也不宜用于面部及折皱部位！有些自制的护肤品，一定要注意有否标明成份，若不标明则应拒绝使用。因为一旦加入了激素，长期使用会造成后患，而且很难处理！问：脸上可否用激素药膏？答：可以用。面部可以用弱效至中效的激素，可连续外用二周。尤卓尔软膏及地奈德软膏属于弱至中效激素，适用于面部及儿童！有些药名很吸引人，如皮炎平、皮康王，但都含有激素，是不能或不宜外用于面部及折皱部位的。问：我的脸因为皮疹、痒，从十几岁开始用肤轻松，一直用到40多岁，几乎每天都抹。现在满脸通红，好多红血丝。怎样治疗？。答：肤轻松是中效激素药膏，是不能长期外用的。尤其是面部，长期外用可出现皮肤萎缩，毛细血管扩张（红血丝），口周皮炎，容易感染等不良反应。你目前状况是长期使用激素造成！不是药物过敏！建议去医院诊治，并设法短期内停用激素药膏！问：27岁，从初中开始胳膊肘及手背皮疹，非常痒。以前用曲安奈德新霉素（肤疾宁）贴膏管用，现在不管用了，请问还可用什么？答：改用其他激素药膏，如糠酸莫米松（艾洛松），氟氢考的松（肤轻松），丙酸倍他米松等。建义选2-3种药，交替使用，任何一个药长期外用，效果可能下降。如何作湿敷问：我患了急性皮炎，部位在大腿内侧。大夫开了硼酸粉，让我作湿敷，请问怎么做？答：湿敷的正确方法是：以毛巾浸于硼酸液（2%-4%）中，待提起不滴水后（或稍拧干）敷于患处，以冷或温湿敷为宜。每次持续20-30分钟，其间可将毛巾反复放入硼酸液中。湿敷对有红肿、渗出的急性炎症是很有效的辅助治疗手段。手脚湿疹、妊娠期湿疹的治疗问：45岁，双手皮疹6年，很痒。整个双手，皮发厚，瘙痒，用了很多药都没好转，实在不知道怎么办了，这是什么病症？如何治疗？答：手慢性湿疹。应认真找原因，接触什么过敏了，有否职业因素？应避免接触剌激物如碱性皂、洗涤剂、染发剂、辣椒、洋葱等。先以“透骨草，生艾叶各6克，黄芩，地丁，马齿苋及甘草各5克”煮水后泡手，泡足，之后外用曲安奈德膏或艾洛松膏。若合并有手癣，则外用派瑞松软膏或复方曲安奈德软膏，用药后以保鲜膜包起来，白天将保鲜膜揭去，外用黑豆馏油膏或鱼石脂软膏。问：23岁，女，怀孕四个月，手上患了湿疹，很痒，还会出水，求教授支招！答：妊娠女性患湿疹，可对症处理，外用止痒药如炉甘石洗剂，外用弱作用的激素药膏，常用的有尤卓尔及地奈德软膏。如果小面积外用，也可以选用艾洛松软膏，氟替卡松软膏等。问：妊娠期患了皮炎湿疹，可否外用药？答：可以用，包括含有激素的药膏。药物经皮肤吸收量很小，只要不是大面积病变，局部应用是可以的。至于内服，妊娠头三个月正是从受精卵成为胚胎的关键时刻，因此应慎重。若病情需要，一定要在医生指导下服。问：40岁，女，双腿膝盖后有两块湿疹，好几年了，抹上药膏就好了，但隔一段时间又起了，请问怎么治才能根除？答：治疗不彻底，过早停药，这是造成皮肤病容易复发的一个常见问题。其实，用肉眼看似好了，但在显微镜下检查，病并没有好！正确的方法是外用药看似好了以后，还需用药。先隔天、然后每周用二次，巩固一个阶段后，再试着停药。

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精选精选治疗玫瑰痤疮的最新外用药和系统疗法

原文：Current topical and systemic approaches to treatment of rosaceaJournal of the European Academy of Dermatology and Venereology Published Online: 8 Jun 2009摘译：qlsun关键词：壬二酸、多西环素、甲硝唑、玫瑰痤疮玫瑰痤疮的发病机制尚不明确，目前采取的治疗都是对症治疗，尽管如此，目前针对该病的治疗选择仍在不断拓宽。各类药物的安全性、有效性、最佳剂量和疗程尚无定论，本文将就此进行探讨。玫瑰痤疮的分型和分级分型：I型：红斑毛细血管扩张型主要表现为暂时或持续性的面中央红斑，伴有毛细血管扩张，此型最为常见。II型：丘疹脓疱型在持续性面部红斑基础上出现暂时性的丘疹和/或脓疱，此型可有灼热感和刺痛感。III型：肿块型皮肤增厚、不规则结节状增生（如酒渣鼻），病变区可见扩大的毛囊和毛细血管扩张。IV型：眼型眼部干燥、灼热、刺痒。结膜充血、水肿，好发于白人。分级：无、轻度、中度、重度（0-3）治疗策略：不同亚型有不同的治疗措施：I型：最难治疗，可用异维A酸和脉冲染料激光对症治疗。II型：最容易治疗，可外用或口服异维A酸类或抗生素治疗。III型：一般手术或激光治疗，异维A酸能延缓酒渣鼻的发生。IV型：轻度的注意用眼卫生和外用药治疗即可、重度的口服抗生素。药物治疗外用药：3种经FDA批准用于玫瑰痤疮的外用分别为：0.75%和1%甲硝唑、10%的钠盐和5%硫磺配比、15%壬二酸甲硝唑：对582名丘疹脓疱型玫瑰痤疮患者的研究表明：每天2次，外用0.75%甲硝唑有效性及耐受性良好，12周后红斑消退将近50%。副作用极少，一般仅为皮肤瘙痒、干燥和轻度刺激。各种剂型、0.75%和1%的甲硝唑疗效相似，其中以凝胶耐受性最好。有研究表明每日一次1%甲硝唑凝胶和每日两次15%壬二酸疗效相似，前者耐受性更佳。10%的钠盐和5%硫磺配比：有研究表明：使用8周，炎性皮损减少78%、红斑减少83%，耐受性好。新型的磺胺醋酰钠凝胶残余气味少、低刺激、极少和其他药物相互作用，与甲硝唑联用疗效更佳。15%壬二酸：有15%凝胶和20%霜剂两种，是一种天然的饱和的二羟酸。随红斑和炎性皮损均有一定的疗效。其他外用药：他克莫司：0.1%和0.075%的他克莫司软膏因其抑制T细胞活化和细胞因子释放的机制对炎性玫瑰痤疮有一定疗效。实验证实，每日2次他克莫司软膏外用联合每日2次100mg米诺环素口服，能在1-2月内清除大部分的炎性皮损。维甲酸：关于该药的报道甚少，有报道称0.025%的维甲酸减少红斑和消除毛细血管扩张。但起效很慢，一般在2月后。口服药：四环素类：一般剂量为四环素250-1000mg/天，多西环素40mg/天（既往100-200mg/天为抗微生物剂量），米诺环素100-200mg/天，使用3-4周玫瑰痤疮的炎性皮损获实质性改善。近来研究表明，玫瑰痤疮非感染性皮肤病，四环素类抗生素对该病仍有效是因为该类药物有一定的免疫抑制和抑制血管生成的功能。第二代四环素包括米诺环素相比第一代四环素，其生物利用度高、半衰期长、胃肠道反应小。研究表明40mg/次/天的多西环素缓释胶囊，对于患者不仅疗效好、提高依从性，而且降低耐药性的发生。大环内酯类：红霉素因为严重的胃肠道反应而不太应用，第二代大环内酯类抗生素（如阿奇霉素和克拉霉素）胃肠道反应轻，有研究表明服用12周后，玫瑰痤疮的总体评分下降75%，炎性皮损消退89%。异维A酸：小型研究表明其能降低皮肤血流量，对改善玫瑰痤疮的炎性皮肤、红斑、毛细血管扩张有效。不过其药效证实和对比尚需进一步研究。甲硝唑：研究表明，甲硝唑200mg，每日2次口服和四环素250mg，每日2次口服6-12周疗效相似。但甲硝唑口服可能诱发癫痫等神经系统病变，需注意，且服用期间戒酒。 ———— END ————

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精选精选母亲58岁了，前两天外出回来手掌发黄怎么办？

患者：母亲58岁了，前两天外出回来手掌发黄怎么办？肥城中医院皮肤科马广：1、你母亲饮食方面有无偏好，如经常吃南瓜、橘子、胡萝卜等含胡萝卜素高的蔬菜？肝区有无不适感？巩膜有无发黄？ 2、建议就近医院行肝功能、血常规检查，以排斥有肝病引起的皮肤黄染（会合并巩膜黄染）；另外胡萝卜素血症亦可以引起皮肤黄染；贫血

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精选精选戴避孕套能传染性病吗？

肥城中医院皮肤科马广：有可能。如：生殖器疱疹在发作期，病毒能穿过避孕套的乳胶薄膜，传染给对方；避孕套只能对阴茎有保护作用，做爱过程中分泌物通过阴茎根部、会阴区之间的摩擦也有可能将病传染给对方，如尖锐湿疣、阴虱等。

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精选精选银屑病治疗的选择

鉴于银屑病病因的复杂性和不确定性，病情严重程度差异的显著性，病情演变过程的特异性和疾病特征的心身性，目前对银屑病的治疗仍是世界性难题，只能达到抑制病情，尚缺乏长久治愈或控制复发的方法。治疗的目的是尽量减轻患者发病的范围和严重性，使其不再影响患者的生活质量。因此，治疗上应遵循整体观念的原则，近期疗效与远期疗效并重的原则，卫生经济学原则和治疗的个体化原则。要特别注意一些药物的不良反应，对病情很轻不影响生活质量的患者可以保持现状。特殊的抗银屑病治疗只用于那些有局部症状(如痒、疼痛、明显的皮疹)和心理受影响的患者。在治疗方案的选择上，要对病情有全面的考虑，包括患者的年龄、性别、一般健康状态、知识水平、受累面积、以往的治疗及个人偏爱等。轻、中度斑块状银屑病患者(一般指皮损面积20％)，外用药不能用或无效，就必须系统给药。总之，银屑病的治疗可以从轻到重阶梯式地慎重选择。1．外用药物疗法：包括润肤剂、角质松解剂、煤焦油、糖皮质激素、地蒽酚、维生素D3同系物和他扎罗汀等。 (1)润肤剂：轻度的银屑病患者可只用润肤剂治疗，此疗法可软化角质层，促进脱屑。此疗法用于患者作为秋冬季节的预防用药，并强调在每次洗浴后2min之内使用。有助于改善皮肤的屏障功能，加强皮肤的保湿作用，在银屑病的治疗中有重要意义。 (2)水杨酸：一般常用浓度为2％～6％。用于鳞屑较厚的部位如掌、跖及头皮等处，单用或与煤焦油、糖皮质激素和地蒽酚联合外用，但勿与光疗同用，因其可阻止光线吸收。要注意高浓度的刺激和大面积使用时可引起水杨酸中毒。 (3)煤焦油：焦油类是很好的外用药，但由于缺乏医药批号，目前很难找到，煤焦油每天外用1—2次，开始浓度为0．5％～1．0％的粗制煤焦油，每隔几天随着耐受性和有效性而增大剂量。有效浓度在1％～5％之间，最高浓度为25％。皮损广泛时，进行煤焦油浴也有效。由于其刺激性，病情不稳定的患者应避免使用。其他不良反应有痤疮样皮疹、毛囊炎和过敏等。 (4)地蒽酚：又称蒽林，对泛发性银屑病住院的患者，即每日煤焦油沐浴和UVB光疗，24h后用地蒽酚糊膏。开始浓度为0．1％，根据刺激程度和临床反应逐渐增加浓度。改良的短程接触疗法即地蒽酚外用皮损处，保留15～60min，用含三乙醇胺的洗液洗去药膏可降低其刺激性。(5)外用糖皮质激素：糖皮质激素外用疗法在美国被广泛采用。在英国，皮肤科医师倾向将糖皮质激素用于治疗抵抗或其他外用药效果差的部位，如面部、头皮和屈侧。有证据表明，每日1次外用和每日2次外用同样有效，且前者不良反应较小，费用较低，患者易接受。剂型不同所用剂量亦不同，医师在用药时应加以注意：①糖皮质激素类药物外用治疗银屑病见效快，但停药易致反跳或使其转变成不稳定性或脓疱性银屑病，因此也应逐渐缓慢地停药；②长期使用，并发症多，建议用药≤3个月，强效类糖皮质激素药物只用于较为抵抗的部位如手、足、头皮部；③其疗效不仅与糖皮质激素分子本身固有的活性和浓度有关，也取决于赋形剂，擦药前浸洗有利于药物吸收而更好地发挥作用；④软性激素如卤米松等很少有全身性不良反应；⑤外用糖皮质激素治疗也可采取冲击和轮换治疗的方法，疗效好而不良反应少。(6)维生素D3同系物：包括卡泊三醇和他骨化醇，是轻至中度斑块状银屑病患者的一线用药，临床效果良好。卡泊三醇：l一2次／d外用，剂型有洗液、软膏和霜剂，推荐剂量是每周最大量≤100g软膏和霜剂。他骨化醇：1次／d，每日最大剂量≤5g软膏。(7)他扎罗汀：允许外用治疗面积达10％的轻、中度银屑病患者的维A酸类药物。推荐的方法是他扎罗汀凝胶(0．5％或0．1％)与中等强度的糖皮质激素每日各薄涂皮损1次，至12周能达到60％一70％的成功率。不良反应有痒、灼热、红斑和刺激，继续治疗可逐渐消失。但勿用于面部、擦烂部和头皮，孕妇和哺乳期也勿用。 2．光疗和系统治疗光疗和系统治疗方法包括UVB、光化学疗法(PUVA)、甲氨蝶呤、环孢素、阿维A和羟基脲等。因所有的系统治疗常伴有严重的不良反应和特殊的禁忌证，在选择治疗方法时要因患者而异。 (1)UVB光疗：特别适用于中到重度点滴状和慢性斑块状银屑病对外用治疗抵抗的患者。方法是每周2～3次，剂量为最小红斑量。煤焦油与UVB联合应用，可使至少80％患者有效。最近较多文献报道窄波UVB(波长为311nib)和准分子激光治疗银屑病有较好的临床效果。 (2)PUVA：是指长波UVA(320～400nm)紫外线照射加上口服或外用甲氧沙林(补骨脂素)。初始剂量通过预先测定最小光毒量(MPD)来定，可逐渐增加剂量，推荐用法是PUVA每周2次。 (3)甲氨蝶呤：多推荐用于治疗顽固的、对外用治疗无反应的银屑病。甲氨蝶呤常被看作是治疗严重银屑病的”金标准”，剂量是每周口服5～20mg，疗前给于2．5～5mg，观察机体的特异反应，如能耐受则可长期使用。另一种方法是口服2·5毫克，连服5天，休息2天，再服5天，再休息7天。也有人根据表皮细胞动力学原理，提出口服2·5～7·5毫克，每12小时1次，在36小时内共服3次，以后每周以同样方法给药。长期使用应注意肝毒性，每天可给以5mg叶酸，可明显减轻不良反应，特别是恶心。因可致畸，故孕妇和哺乳期禁用，且致少停药3个月后方可受孕。许多药物，尤其是与水杨酸、非甾体消炎药(NSAIDS)、青霉素、甲氧苄啶、克霉唑、丙磺舒、阿维A酸及环孢素等同用时，可加重甲氨蝶呤的毒性。 (4)环孢素：可用于常规治疗无效的严重银屑病，效果较好，但维持量也较高，很难停药。一般用5～10mg／(kg·d)，维持量3～5mg／(kg·d)。一般于服药后一周内见效。应注意许多药物同时使用可增加环孢素的血浆浓度，如钙通道拮抗剂、多西环素、红霉素、口服避孕药和酮康唑等；可增加环孢素的肾毒性。在临床上应注意。 (5)维A酸：多用于治疗严重或治疗抵抗的患者，对红皮病性和脓疱性银屑病疗效好。与环孢素和甲氨蝶呤相比开始作用缓和，但作用后期减弱。与PUVA或UVB联合应用可增加疗效，并减少剂量。因维A酸可致畸，所以育龄妇女需停药2年方可受孕。 (6)羟基脲：只作为三线用药，仅用于治疗其他系统用药无效或有禁忌的患者，曾有治疗脓疱性银屑病的报告。本药适用于广泛性，顽固性银屑病和脓疱型及红皮病型银屑病。用量为每次500毫克，一日2次，4周为一疗程。 (7)糖皮质激素：系统应用糖皮质激素最严重的危害是停药反跳，甚至导致泛发性脓疱性银屑病。因此推荐有下列情况者方可使用：长期应用其他方法仍不能控制的红皮病性银屑病；其他药物禁忌或无效的脓疱性银屑病；严重的银屑病性关节炎有导致不可逆关节损害者，但减药过程应加免疫抑制剂。（8）国内报道采用雷公藤治疗银屑病，起效较快1～2周，显效2～4周，慢者2～3月，尤其对脓疱型及红皮病型银屑病有较好的疗效。也有报道采用复方丹参或当归注射液等治疗银屑病，都取得不同程度的疗效。笔者用丹参酮或白芍总苷治疗银屑病也有一定的疗效。在银屑病的治疗过程中，特别是在银屑病对治疗抵抗时，应对银屑病的诊断和治疗进行全面的重新评价.银屑病不仅受遗传影响，而且还有环境因素起作用，因此要设法去除或调控激发因素，这一点非常重要。研究显示，心理影响较大的患者对治疗反应差，将来用监测心理压力的技术来促进心理调适，可改进治疗效果。要引用生物—心理—社会医学模式的整体观念对银屑病患者进行全方位的医疗。应重视中西医结合治疗。可积极采用内外药物相结合的办法；特别是外用药可采取轮替疗法。银屑病的联合疗法：同时用两种不同疗法已成为处理银屑病的重要手段，目的是增加疗效而减少不良反应。

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精选精选尖锐湿疣的治疗和预防

一、治疗尖锐湿疣在治疗方面要注意有否其他性病或其他局部感染，若有要先治疗或同时治疗，否则疗效差，复发率高。对可疑HPV亚临床感染区应做5％醋酸白试验或进一步活检病理，PCR确诊，尽快及早治疗。应同时治疗性伴侣，未治愈前不应进行性生活。 1．鬼臼毒素酊(podophyllotoxin) 也称足叶草酯毒素酊。局部外用，是1990年世界卫生组织推荐的治疗尖锐湿疣的一线药物，1994年国家卫生部防疫司推荐作为治疗尖锐湿疣的首选外用药。1994年6月至1995年2月在全国范围内对此药进行Ⅲ期临床观察，如在北方以北京协和医院为首的6家医院完成300例观察，痊愈270例(90％)，显效24例(8％)，有效5例(1.7％)，无效1例(0.3％)，痊愈率90％，有效率(痊愈率+显效率)98％，全国完成1839例，疗效近似。复发率约l0％。在上药前一定要用3%～5％醋酸涂于患处，以检测出不易看出的亚临床状态的尖锐湿疣，一并上药，以减少复发率。鬼臼毒素是外用药中首选的药物，治疗尖锐湿疣效果好。其药理作用主要是抑制受HPV感染细胞的有丝分裂，使生殖器疣体坏死、脱落，达到治愈的目的。2．10％～25％足叶草酯(podophyllin) 这是一种复方安息香酊制剂，外用时应避免其全身吸收和防止毒性。适用于疣体范围小于10cm，每个疗程用量不超过0.5ml，用药l～4小时后彻底洗去。如果未愈，1周后可重复用药，若用药6次未愈，应改用其他疗法。 3．80％～90％三氯醋酸治疗疣体，并用碳酸药。用药6次后疣体仍存在则应改用其他疗法。 4．液氮冷冻治疗相对廉价，不需麻醉，治愈率为63％～88％，但易复发。 5．二氧化碳激光治疗需使用局麻，易复发。 6．电干燥法及电烙术治疗有效率约94％，复发率22％，需局麻，有中度不适感。 7．抗病毒疗法干扰素(interferon，IFN)是生物细胞在感染病毒后或在某些诱导剂的作用下产生的一类糖蛋白，有抗病毒作用、抗增生作用及免疫调节作用，因而治疗尖锐湿疣时可与其他方法联合应用，或用其他方法去除疣体后再用干扰素，以达到辅助治疗或减少复发。可采用皮损内注射，每次100万U，1周3次，共9次。如北京协和医院王家璧等(1991)应用纯化人白细胞干扰素治疗尖锐湿疣。治疗组51例局部尖锐湿疣，在皮损处注射q干扰素，痊愈15例(29％)，显效16例(31％)，有效率60％；对照组安慰剂肌肉注射痊愈1例 (2％)，显效5例(10％)，有效率12％，两者有显著差异，可见干扰素治疗尖锐湿疣有一定疗效。王家璧等(1997)用α-2a干扰素治疗尖锐湿疣，分别于皮损处(治疗组)和肌肉(对照组)注射，治疗组26例，对照组20例。治疗组痊愈9例(34．6％)显效7例(26.9％)，有效8例(30.8％)，无效2例(7.7％)；对照组痊愈 4例(20％)，显效1例(5％)，有效6例(30％)，无效9例(45％)。治疗组痊愈率34.6％，有效率 61.5％，对照组痊愈率20％，有效率25％。两组有效率统计学上有显著差异，因而皮损内注射的方法优于肌肉注射。有报告β-IFN不良反应比其他干扰素治疗尖锐湿疣的要轻。但是尖锐湿疣皮损内注射的治疗方法还是太麻烦，目前已有外用的干扰素凝胶，有一定疗效。 8．白介素(IL) 是生物细胞(包括角质形成细胞)受损伤后产生的一类介质，是抗体防御功能的表现。治疗尖锐湿疣用IL-2，是由活化的T淋巴细胞产生的糖蛋白(分子量1500)，对减少复发有一定辅助疗效。 9．肾上腺素凝胶主要成分为氟尿嘧啶(300mg／ml)、肾上腺素(0．1mg／m1)、纯化的牛胶原和无活性的赋形剂。治疗方法为每个皮损每周注射1次，共6周。氟尿嘧啶肾上腺素凝胶治疗尖锐湿疣痊愈率77％，皮损平均消退时间为56天，大多数患者对此药耐受性良好。 10．氟尿嘧啶近来研究应用其他方法治愈后，再局部应用氟尿嘧啶霜防止复发。 11．5%咪喹莫特乳膏（Imiquimod cream）非核苷类异环胺类药，是新型外用免疫调节剂，有抗病毒作用，通过诱导机体产生IFN-α、β、γ，IL-8、IL-12、TNF-a等细胞因子而发挥作用，还可刺激HPV特异性T淋巴细胞免疫，杀死已感染HPV的细胞，使尖锐湿疣疣体变小，并最终清除其感染。治疗方法为每晚用1次，用药6~10小时后用肥皂水清洗，每周用3次，少数每日1次，共16周，治愈率50%~83.3%，有效率76％～93％。5%咪喹莫特霜治愈尖锐湿疣的平均时间为7-10周，疗程最短为4周。5%咪喹莫特霜能减少尖锐湿疣患者的HPV DNA含量，可下降至原有水平的3%~14%,因而能防止尖锐湿疣的复发。肛管尖锐湿疣由于皮损的隐蔽性，与肛旁尖锐湿疣比较，治疗后有复发的高危性，用5%咪喹莫特霜治疗后能防止复发。 12．HPV疫苗的研究近10余年来，HPV疫苗的研究取得明显进展，已进入临床试验。HPV疫苗分预防性疫苗及治疗性疫苗。前者当HPV的L1或L1+L2在哺乳动物、昆虫、酵母或细菌细胞中过度表达时，能自发组装并形成不含致癌基因组的重组的病毒样颗粒（virus like particle，VLP）,VLP可使机体产生针对HPV病毒衣壳的特异性抗体，具有中和病毒的作用。VLP有型别特异性，目前VLP已进入Ⅰ/Ⅱ期临床试验。预防性疫苗对暴露于HPV的高危人群非常有益，可以预防感染和再感染。治疗性疫苗能引起特异性的细胞免疫，藉此阻止皮损的发展，清除病灶甚至恶性肿瘤。在感染的初期阶段，可作为对常规治疗的辅助性治疗（以HPV的癌蛋白为靶，尤其是E6、E7）。治疗性疫苗种类多，有活载体疫苗、多肽疫苗、蛋白疫苗、DNA疫苗（裸露的DNA有纯度高、易于制备、稳定性好的优点，且价格低廉，可快速大量生产）等。 13. 妊娠期尖锐湿疣的治疗可能由于妊娠期母体免疫机能抑制，因而妊娠期尖锐湿疣增大迅速，从而对分娩造成机械性障碍，建议用手术切除或二氧化碳激光治疗。HPV6、11感染可引起喉乳头瘤病。喉乳头瘤在剖宫产的婴儿也有发现，因而行剖宫产预防尖锐湿疣的作用不能肯定。因此，为了预防新生儿HPV感染而行剖宫产并不可取，但确因疣体阻塞产道或从阴道分娩有导致大出血可能时应行剖宫产。 14．性伴处理大多数性伴可能已有HPV的亚临床感染，尽管他们没有明显的疣，也要定期复查，可采用5％醋酸辅助检查。二、预防尖锐湿疣易复发，患者免疫功能降低时易患尖锐湿疣，如肾异体移植者中患尖锐湿疣的危险性增加，如女性肾移植者中，27%患者HPV16或HPV18阳性。HIV感染者发生HPV感染及HPV相关肿瘤的机率增加。因而要预防尖锐湿疣的复发，应该提高患者的免疫功能。复发的原因还可能与患者存在其他性传播疾病感染有关，因而在治疗尖锐湿疣时应全面检查性传播疾病。发现若有淋病或非淋菌性尿道炎要及时治疗。尖锐湿疣复发也可能与亚临床现象存在有关，因而上药或用其他方法治疗时可应用5％醋酸检查，以便较彻底进行治疗。尖锐湿疣HPV潜伏感染可能导致尖锐湿疣复发。由于有HPV潜伏感染使非皮损区产生新的临床和亚临床皮损，二氧化碳激光或冷冻等局部去疣治疗后，通过溃疡周围HPV感染细胞修复溃疡上皮过程使原皮损部再发新的皮损。尖锐湿疣患者尿道内60％HPV潜伏感染成为传染危险的HPV库存灶，既可造成性伴间的HPV传染，又可通过自我感染造成尖锐湿疣复发。由于尖锐湿疣HPV潜伏感染广泛存在尖锐湿疣生殖器之非皮损区及尿道内，单纯的局部疗法有时是不够的，寻找更有效调节宿主免疫功能将是治疗尖锐湿疣的方向。尖锐湿疣疫苗正在研究中。 Kataja等于1982～1992年随访治疗528例女性宫颈HPV感染，共随访60．3个月，每6个月随访1次，每次随访时资料完整的480／528例，在480例HPV感染者，58．3％自然消退，临床有进展的14．8％，与宫颈HPV感染进展有关的因素如宫颈上皮肿瘤感染的程度，HPV类型，宫颈上皮瘤Ⅱ、和HPVl6是宫颈HPV感染进展最有关系的因素。宫颈活检无论宫颈上皮肿瘤是哪一度，检测到HPV-DNAl6时，此皮损均应进行治疗，如果发现是宫颈上皮瘤Ⅱ应立即进行治疗，不管是否检测到HPV DNA。为预防尖锐湿疣的感染或再感染，根本的措施是防止性乱，要洁身自爱，此外，为预防间

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精选精选银屑病的药物治疗

北京大学第一医院皮肤科朱学骏黄熙一、一般治疗患者对银屑病的正确认识，是获得较好疗效的基础。而银屑病病变特点，同时决定了局部治疗是其较为常规的治疗方法。首先应教育患者对银屑病有一个正确的认识，认识到银屑病是一个慢性病，至今尚无特效的治疗手段。不要轻信街头、甚至大众媒体的广告宣传。在当前，尚没有一个灵丹妙药，可以一劳永逸地治好银屑病。患者应当注意避免感冒，有慢性扁桃腺炎，且经常发作者主张及早手术切除；注意劳逸结合，生活要有规律，避免精神紧张、过度劳累；关于饮食，对多数银屑病患者而言，不必忌口，但确有少数患者在吃了某些食物后皮损加重，此时应“吃一堑，长一智”，以后不吃就是了。酗酒应该避免。二、局部治疗局部治疗是寻常型银屑病的常规治疗方法。常用药物有煤焦油、水杨酸、糖皮质类固醇、VitD3 衍生物、蒽林软膏、喜树硷软膏和润肤剂等。煤焦油制剂：1%煤焦油洗剂（商品名泽它）或煤焦油醑等可减少鳞屑，特别适合于头皮损害，与2%-6%水杨酸软膏配合使用可提高疗效。亦可与UVB联合应用。国内外研究并未证实长期外用低浓度煤焦油制剂会增加发生皮肤癌的危险性。水杨酸软膏：5%-20%水杨酸软膏外用，适用于慢性斑块性银屑病皮损。外用不应超过体表面积的20%，与焦油、蒽林、糖皮质类固醇等合用可提高疗效。不能用于粘膜部位。高浓度对皮肤有一定刺激性，不能用于间擦部位或外阴部。皮质类固醇制剂：皮质类固醇制剂有抗增生和抗炎作用，可抑制银屑病表皮细胞增殖和真皮炎性浸润。一般采用中效皮质类固醇制剂，如去炎松尿素软膏、艾洛松软膏等。根据皮损部位可选用霜剂、软膏或溶液剂，如发生在头皮的损害外用溶液剂较为方便。发生在掌趾部位的皮损或腰胝部、小腿等部位的皮损则需用强效的制剂，如丙酸氯倍他索霜膏、卤美他松软膏等，对慢性肥厚的皮损采用封包疗法可提高疗效。此类药物起效较快，但停药后易复发，可先用强效激素，皮损控制后以弱作用制剂维持。皮质类固醇制剂外用可产生局部及全身的不良反应，应注意： ①不能大面积长期应用，可因吸收引起全身不良反应； ②面部、外阴部及皮肤皱折部位，儿童不能使用强效激素； ③任何皮肤类固醇制剂不能长时间连续使用，一般连续使用以不超过二周为宜。蒽林软膏：蒽林有抑制角质形成细胞分裂增殖的作用，适用于慢性斑块性银屑病。常从0.1%开始应用，逐渐增加浓度。本药易使衣物着色，并有一定刺激性，可采用短时间疗法，即外用1%浓度蒽林制剂，30分钟后洗去药物。每日1次或每周3次，该法适用于慢性斑块型银屑病，因用药时间短，可减少对皮肤的刺激和着色。VitD3 衍生物制剂：钙泊三醇软膏（50μg/g）和他卡西醇（2μg/g）。具有促进角质形成细胞分化成熟、抑制角质形成细胞增殖的作用，这是目前治疗银屑病最为有效的一类外用药，对斑块性银屑病最为适用。每天外用2次，一般2周起效，6-8周后皮损明显好转。之后可减少用药次数或间歇用药以维持长期疗效。每周用量不可超过100g，过量使用可能导致血清钙升高。正常外用对血钙和肝、肾功能无影响。本药外用后用药处可能出现红斑和轻微刺痛感，继续续使用可逐渐耐受。不用于面部、外阴和腹股沟部位。对发生在头皮的皮损可采用洗剂。与糖皮质激素联合外用可减少刺激发生，提高疗效。该药不能与水杨酸等酸性药物合用，因在酸性环境中，此药可被迅速灭活。可采用序贯疗法，即先用此类药物控制皮损后，以皮质类固醇维持治疗。或每周周未用钙泊三醇软膏，平时用皮质类固醇制剂。此类药物目前尚没有国产化，价格较贵。喜树硷软膏：有抑制角质形成细胞分裂增殖的作用。0.01%-0.1%软膏适用于慢性斑块性银屑病。本药刺激性较大，用药部位常发生局部刺激和色素沉着。不可用于黏膜、皮肤皱折部及外阴部。儿童不宜应用。维甲酸制剂：维A酸是维生素A的衍生物，对角质形成细胞增殖有显著调节作用。常用的有维A酸霜剂和凝胶，如0.025%及0.1%霜剂（如迪维霜），高浓度可有局部刺激作用，治疗先从低深度开始；0.05%-0.1%他扎罗汀凝胶疗效较好，适用于慢性斑块性银屑病。他扎罗汀同样可引起局部刺激，如灼热、发红等，限制了其应用。他扎罗汀与糖皮质激素联合外用，激素可降低他扎罗汀的刺激性，而他扎罗汀可减少皮质类固醇引起的皮肤萎缩。方法是白天外用一次中效或强效皮质类固醇，晚上于皮损处外用0.05%或0.1%的他扎罗汀凝胶，只要效果显著，未出现不良反应，治疗可持续进行，直到皮损变平，颜色变浅。此后，继续外用他扎罗汀每日1次，皮质激素制剂可逐渐撤下。另外，此药可与焦油或UVB照射联用。维A酸外用制剂由于很难吸收，几乎没有致畸性，也没有维A酸的系统不良反应，但慎重起见，禁止用于孕妇或哺乳期妇女。其他：5%-10%白降汞软膏、5%硫磺制剂、5% 5-氟尿嘧啶软膏等。白降汞软膏治疗银屑病有肯定的疗效，但汞污染环境，且可产生系统毒性，目前已摒弃不用了。5% 5-氟尿嘧啶软膏是细胞毒类药物，外用刺激性较大，可造成局部糜烂，一般不用。他克莫司(tacrolimus)是一种新型免疫调节剂。0.03%和0.1%他克莫司软膏外用治疗特应性皮炎有良好疗效，文献报告也可用于限局顽固性银屑病的治疗。本药外用主要的副作用是使用部位的烧灼感。匹美莫司(pimecrolimus) 与他克莫司同属子囊霉素的衍生物，外用具有抗炎活性，且外用较糖皮质激素安全，不引起皮肤萎缩等皮质激素的不良反应，对银屑病的治疗效果尚在进一步研究。三．系统治疗对于较为严重性的银屑病，就要用到系统治疗了。这类治疗多对身体的其他器官产生损害，因而应密切监测不良反应发生。多用于严重类型银屑病如关节病型、脓疱型或对其他治疗无效的顽固寻常型银屑病患者。常用的有甲氨喋呤、维A酸、环孢素等。这类药物治治疗虽有较好效果，但常有系统性的不良反应，而且停药后病皮损很可能复发。因此，在使用之前需确定病人无肝肾及造血系统疾患，并应向患者交待清楚，服药一定要在医务务人员指导下，服期间要定期复查肝、肾功能及血常规，一旦出现异常应立即停药。甲氨喋呤（Methotraxate，MTX）：它与白血宁是最早用于治疗银屑病的细胞毒药物。对于各型银屑病均有效，主要用于红皮病型、严重关节病型银屑病，对于年龄超过50岁、皮损泛发、用其他方法治疗无效的寻常型银屑病患者，可考虑选用MTX治疗。一般采用小剂量治疗。目前常用的治疗方案： ① 36小时疗法：每12小时口服2.5mg，连服3次，每周的同一时间重复治疗。皮损大部消退后可改为每10天至二周服药的方案；② 一次性口服或注射（肌注给药），每次7.5-15mg，每周1次。常见的不良反应有恶心、腹泻和口腔溃疡，骨髓抑制、肝功能损伤，长期用药可造成肝脏广泛纤维化，因此治疗期间要定期查血象及肝功能，必要时可肝穿刺活检。有研究认为MTX的累积量达到1.0g-1.5g时应行肝穿刺活检。文献报告甲氨喋呤总量超过1.5g后，发生肝纤维化的危险性增加，故累积量达到1.0g-1.5g时最好停用。也可采用“交替疗法”，适时交替使用不同药物，目的是减少MTX的累积量。由于MTX的50%-70%是与血浆白蛋白结合，因此可被酸性药物如阿斯匹林、保泰松置换，如同时伴有肾功能障碍则很易造成MTX中毒，毒副作用增加。对肝肾功能障碍、贫血、白细胞低下及妊娠妇女禁用。维A酸：芳香维A酸，主要是阿维A酸（acitretin，商名品芳希），主要用于严重银屑病的治疗，常用剂量为0.5mg/Kg.d，最大可至1mg/kg.d；脓疱型银屑病用药量较大，一般为0.75mg-1mg/kg.d；红皮病型银屑病开始不宜用大剂量，大剂量可能反使病情加重。用药2-4周可见显著效果，然后逐渐减少用量。本药的不良反应较多，一般在服药期间可有口唇、眼和鼻粘膜干燥、面红及可逆性的脱发。大约40%的人有血脂升高，但停药后可恢复正常。对肝脏的影响少见，可引起转氨酶升高，但有引起致命肝坏死的报告，后者发生可能和酗酒、MTX治疗及慢性活动性肝炎有关。维A酸最严重的副作用为致畸。药物能蓄积于人体脂肪内，缓慢释放进入血液中，半衰期为120天，因此生育年龄的妇女在服药及停药后的2年内应需避孕。临床上，对有生育要求的女性患者不应采用本药治疗。儿童也不宜服用。有诸多用于银屑病系统治疗的药物，因而熟悉各种药物的适应证及相应的禁忌证是十分重要的。环孢素（Cyclosporin A)：主要通过抑制T细胞功能，减少各种细胞因子的产生，从而抑制银屑病表皮增生和炎症。对红皮病型效果良好。一般初始剂量3-5 mg//kg.d ，以后0.5-1mg//kg.d 维持。但应注意高血压、高血钾、肾损害等不良反应。对于严重顽固的银屑病,一般治疗量在2-6mg/kg.d，2-4周见效后，然后渐减量，总疗程8周左右，但停药后往往在4周内复发，故有人认为减至1mg/kg.d后继续维持用药3-6月，效果更好。它和UVB、PUVA联合应用，能减少光毒性反应。不良反应如乏力、恶心、牙龈肿、多毛症、震颤等，一般不需停药。严重副作用是肝、肾毒性和高血压，应定期检查肝功、肾功能及血压，副作用的发生和剂量是正相关的，最好定期监测其血药浓度。皮质类固醇：如口服强的松，肌内注射德宝松等。对银屑病的治疗，一般应避免系统使用皮质类固醇。因为长期应用不仅可产生诸多不良反应，而且停药后易出现反跳，如果突然停药，可发生脓疱型银屑病。对以往已使用过皮质类固醇者，或高热不退的红皮病型、脓疱病型等重型患者，在其他治疗无效时可短期应用。控制后减量。抗生素：对发病与上呼吸道感染或扁桃腺炎有关的急性点滴性银屑病患者，发病初期，应当口服或静脉使用青霉素或红霉素等清除细菌感染的药物对患有慢性扁桃腺炎的患者，主张作扁桃腺摘除术。另外，根据超抗原引起银屑病的理论，对于头皮、腋窝、乳房下和会阴部的银屑病，可使用针对白色念珠菌、糠秕孢子菌等的药物，如伊曲康唑、氟康唑等。其他免疫抑制剂：霉酚酸酯(Mycophenolate mofetil,MMF) 是霉酚酸的衍生物，具有选择性抑制T、B淋巴细胞作用。常用量1g/ d，分2次口服。适用于严重顽固的银屑病治疗。主要副作用为胃肠道症状、贫血、白细胞下降，肝、肾毒性较小，价格较昂贵。他克莫司(Tacrolimus，FK506) 适用于严重顽固的银屑病治疗。常用量0.05-0.15 mg/kg/d，分2次口服，或0.075 mg/kg.d静滴。副作用类似环孢素，但肾毒性和高血压很少，骨髓抑制作用不明显，价格昂贵。羟基脲：多用于脓疱型银屑病。剂量1.0-1.5g/d，病情控制后渐减量。主要副作用是骨髓抑制，需定期检查血常规，肝毒性小。此外，硫唑嘌呤、环磷酰胺等免疫抑制剂都有不同程度缓解银屑病作用，但都具有骨髓抑制，肝、肾等毒副作用，应慎重使用。在服用期间应注意检查未梢血象及肝功能，一旦出现异常，就应及时停药。其它（1）雷公藤多甙：口服，40-60mg/d，分2-3次口服，副作用以胃肠道反应和月经紊乱较常见，少数患者可引起白细胞减少和肝损害。有人报道火把花根片疗效与雷公藤多甙近似，但副作用相对较少。雷公藤多甙对男性的精子质量有影响，用药期间应注意避孕。（2）复立青黛胶囊：口服。适用于寻常型银屑病的治疗。中医药治疗：中医称本病为“白庀”、“松皮癣”，认为本病主要病机为血热毒盛、气血瘀阻、日久伤阴耗血、血虚风燥。主要分两种证候论治。①血热毒盛证：相当于进行期，皮损色红、鳞屑多，瘙痒剧烈，常伴口干、咽痛、舌红、苔黄、脉弦滑。治宜清热解毒、凉血活血。方用犀角地黄汤加减，水牛角片30g（先煎）、生地30g、赤芍15g、丹皮15g、蚤休30g、白花蛇舌草30g、银花15g、紫草15g、白鲜皮30g、苦参10g、土茯苓20g。水煎服，每日1剂，2个月为一疗程②血虚血瘀证：相当于静止期，皮损色暗红、肥厚、鳞屑干燥，病程较长，舌淡红或暗红、脉搏弦细。治宜滋阴养血、活血润燥。方用增液汤合四物汤加减，生熟地各15g、天麦冬各10g、玄参15g、当归12g、赤芍15g、丹参30g、莪术10g、乌蛇10g、僵蚕10g、苦参10g、白鲜皮20g。水煎服，每日1剂。外治法：外用黄连膏涂搽，每日2次。归纳与总结：要想取得较好的治疗效果，首先让病人对银屑病有正确认识是十分重要的。对于寻常型银屑病局部治疗是常规的治疗方法，常用药物有煤焦油、水杨酸、糖皮质类固醇等，即使是多为外部用药，仍应注意各种药物的适应证。系统治疗多用于较为严重的银屑病，效果较为明显但多有系统毒性，因而应注意其对身体其他脏器的损害。

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精选精选非淋菌性尿道炎

非淋菌性尿道炎（nongonococcal urethritis NGU）：是指通过性交传染的一种尿道炎，尿道炎症状明显，但尿道分泌物中查不到淋球菌。一、病原学 NGH最常见的病原体是沙眼衣原体，其次是支原体、阴道毛滴虫、白色念珠菌和单纯疱疹病毒等。据美国CDC报道，NGU患者中：25%～50%的病例由沙眼衣原体（Chlamydia trochomatis CT）引起20%～40%的病例由解脲支原体（Ureaplasma urealyticum UU）引起2%～5%的病例由阴道毛滴虫引起单纯疱疹病毒偶尔是NGU的病因尚有少数病例病因目前尚不明了（一）衣原体衣原体广泛寄生于人类、哺乳动物及鸟类，仅少数致病，其中引起人类疾病的有沙眼衣原体（C.trachomatis）、肺炎衣原体（C.pncumoniae）和鹦鹉热衣原体（C.Psittaci）。沙眼衣原体含4个生物变型(生物型)(biovar)： ● 鼠和猪亚型尚未发现感染人类。 ● 第3种是引起性病淋巴肉芽肿（Iymphogranuloma vencrcum:LGV）的生物型，即LGV型，可分为L1、L2、L2a、L3 4个血清型（serovars）。 ● 第4种生物型（沙眼型）又可分为A~K 15个血清变型，A、B、Ba、C，4种血清型引起沙眼，D、Da、E、F、G、Ga、H、I、Ia、J、K，11种血清型引起泌尿生殖系统感染。衣原体在细胞内生长繁殖，有独特的发育周期，可观察到两种不同的颗粒结构， ● 一种为始体(Initial body，繁殖型)，呈圆形或卵圆形； ● 另一种为原体(Elementary body，感染型)，呈球型。每个发育周期约需40小时。衣原体对热敏感56℃-60℃仅能存活5-10分钟，在-70℃可保存数年。0.1%甲醛或0.5%石炭酸可将衣原体在短期内杀死，75%乙醇在半分钟内即可将衣原体杀死。（二）支原体支原体（Mycoplasma）广泛分布于自然界，有80余种，与人类有关的支原体有肺炎支原体(M.pneumonie,Mp)、人型支原体(M.hominis,Mh)、解脲支原体(Ureaplasma urealyticum,Uu)和生殖支原体(M.genitalium,Mg)，前者引起肺炎，后者引起泌尿生殖系统感染。支原体是一类能通过细菌滤器，没有细胞壁及前体，形态呈多形性，属于软皮体纲的一种原核微生物，支原体大小0.2-2.3um，是目前所知能在无生命培养基中生长繁殖的最小微生物。生殖支原体是新近被发现的支原体，它是由Tully等于1981年首先从两例非淋菌性尿道炎患者尿道标本分离出来的，是泌尿道和生殖道感染的病原体之一。支原体对热抵抗力与细菌相似，如45℃15-30分钟或55℃5-15分钟即被杀死，用石炭酸或来苏尔易将其杀死。二、传染与流行几乎所有沙眼衣原体感染都是性传播的。出生时通过感染产道接触衣原体的婴儿。亦可获致感染，发生多种病变，包括结膜炎和肺炎。生殖道衣原体感染主要是由D～K等血清型所致，以D，E，F诸型流行率最高，其次为G型。衣原体感染与年龄关系密切，年轻人感染率较高，性伴越多，感染的机会也越高，在妇女，使用口服避孕药和宫颈异物的存在是衣原体感染的危险因素。婴儿在通过产道时可发生生殖器的支原体移生(colonization)，1/3的女婴在生殖道可分离到脲原体，而人型支原体仅在少部分婴儿中分离到。青春期后，移生主要是由于性接触引起。移生的增加与不同性伴侣的数目有关，女性移生的比例大于男性。此外男性和女性脲原体移生的比例大于人型支原体的比例。 NGU现已成为欧美各国最常见的性传播疾病之一，我国近年来病例数也不断增加。三、发病机理与免疫反应衣原体感染的疾病过程和临床表现，可能就是衣原体复制的组织损害和衣原体激起的炎症反应以及宿主细胞破坏的坏死物质等产生的综合影响。大多数衣原体感染都只是受累部位数量相对较少的部分细胞受到感染。沙眼衣原体对α、β、γ干扰素都敏感，γ干扰素似更重要，可能是对感染的控制而非对新感染的保护，与感染的清除有关。中和抗体能中和细胞培养中衣原体的传染性，抑制衣原体对非专业吞噬细胞表面的附着，或使之不能抑制吞噬溶酶体融合，或防止原体和始体通过交联表面蛋白而发生的形态学转变。支原体不侵入组织和血液，只能粘附在呼吸道和泌尿生殖道的上皮细胞表面的受体上。支原体粘附后，可引起细胞损伤，表现为从细胞膜获得脂质和胆固醇，引起细胞膜损伤。 ◆ 支原体放出有毒代谢产物， ◇ 如溶神经支原体能产生神经毒素，引起细胞膜损伤。 ◇ 解脲支原体有尿素酶，可以水解尿素产生大量氨，对细胞有毒害作用。 ◆ 此外，支原体还可粘附于红细胞、巨噬细胞和精子表面。 ◇解脲支原体粘附于精子表面后，可阻碍精子运动，其产生的神经氨酸酶样物质可干扰精子与卵子的结合，引起不育与不孕。四、衣原体在泌尿生殖道疾病中的作用 35%-50%NGU都是沙眼衣原体引起的，沙眼衣原体性尿道感染无症状者比淋菌性尿道感染更为常见，如有症状，亦常较轻。 ■ 性事活跃的青年男子中急性附睾炎，70%以上皆为衣原体感染。 ■ 而35岁以上附睾炎的病人一般皆为革兰阴性细菌感染，并有泌尿系疾病或器械操作史。 ■ 沙眼衣原体在非细菌性前列腺炎中的作用目前仍有争议。 ■ Reiter综合征(尿道炎、结膜炎、关节炎和典型皮肤粘膜损害)以及反应性腱鞘炎或关节炎而无其他Reiter综合征表现，与沙眼衣原体生殖器感染有关。 ■ 沙眼衣原体可致子宫颈炎和子宫内膜炎，亦可引起前庭大腺导管感染。 ■ 急性输卵管炎中由沙眼衣原体所致比率，因地区和研究群体而异。西雅图的一项研究表明：80%~90%皆有衣原体或淋球菌感染。衣原体与淋球菌感染各自所占比率几乎相等。很多衣原体输卵管炎病人尽管病情继续进展至输卵管瘢痕化，导致妊娠或不育，但都无任何症状或甚轻微，被称为衣原体所致"静寂型输卵管炎"(silent salpingitis)。 ■ 近15年来的研究提示：衣原体感染与肝周炎(Fitz-Hugh-Curtis综合征)的关系，可能比淋球菌更为密切。五、支原体在泌尿生殖道疾病中的作用 ◆支原体在非淋菌性尿道炎中的作用仍有争议。根据培养分离的研究结果，并不表明人型支原体可能引起非淋菌性尿道炎。对各种抗菌药物的治疗反应也不支持这种支原体和非淋菌性尿道炎的相关性。 ◆虽然研究资料表明脲原体可引起非淋菌性尿道炎，但由于在正常人群中存在脲原体的移出，因而，从非淋菌性尿道炎患者的尿道中检出脲原体，并不一定意味着这就是他所患疾病的原因。 ◆生殖支原体和脲原体相比，这种支原体显示与急性非淋菌性尿道炎有更强的关联。在持续性或急性发作后疾病复发的男性患者，12%~20%可在尿道中检测到生殖器支原体。 ◆研究表明生殖器的支原体在真性慢性前列腺炎中的作用是极小的。与副睾炎的关系尚未确定。在Reiter病中的作用还不清楚。 ◆已有某些证据表明人型支原体可能是女性盆腔炎性疾病的病因，但没有证据显示脲原体具有类似的作用。 ◆据报告脲原体可减低精子的运动力和数目，并和精子的异常外观有关。 ◆支原体和HIV感染及AIDS的关系在80年代后期，美国的一些研究者在AIDS病人的器官和组织中培养出发酵支原体，研究发现支原体在细胞培养中能增强HIV的复制，可引起细胞死亡。六、临床表现 NGU好发于青年性旺盛时期，潜伏期可由数天至数月，但多数为1～3周。（一）男性NGU 症状与淋菌性尿道炎相似，但程度较轻，可有尿道刺痒，烧灼感和排尿疼痛，少数有尿频。尿道口轻度红肿，分泌物稀薄、量少，为浆液性或脓性，多需用手挤压尿道才见分泌物溢出。长时间不排尿或晨起首次排尿前有时能见到逸出尿道口的分泌物污染内裤，结成粘糊状可封住尿道口(称为糊口)。有些病人(30%～40%)可无任何症状，也有不少病人症状不典型。约有19～45%患者同时伴有淋球菌感染。50～70%的男性患者如不治疗可在1～3个月内自愈，也可持续数月至数年。附睾炎是男性NGU的主要并发症，主要症状是附睾肿大、发硬且有触痛，睾丸可出现疼痛、触痛、阴囊水肿和输精管变粗等。从附睾中抽取液体，有时可分离到衣原体。临床上常可见到附睾炎和尿道炎同时存在，还可并发前列腺炎。系统性并发症及生殖器外器官的感染比较少见，主要有Reiter综合征等。有报告解脲支原体可吸附在精子上，抑制受精，造成生育力低下。（二）女性NGU 女性NGU的临床特点是症状不明显或无症状，当引起尿道炎时，约有50%的病人有尿频和排尿困难，但无尿痛症状或仅有很轻微的尿痛，可有少量的尿道分泌物。若感染主要在宫颈时，则表现为宫颈粘液脓性分泌物，宫颈水肿、充血和易出血。可有阴道及外阴搔痒，下腹部不适等症状。未治疗的宫颈衣原体感染可持续一年或更长时间。主要并发症为急性输卵管炎。急性期可有寒战、高热和下腹痛，可有骶部酸痛，并向大腿部放射。妇科检查宫颈可有推举痛。子宫一侧可有明显压痛和反跳痛，约25%患者可扪及增粗的输卵管和附件的炎性肿块。慢性输卵管炎表现为下腹部隐痛、腰痛、月经异常及不孕症等。此外，衣原体感染还可导致异位妊娠、不育、流产、宫内死胎及新生儿死亡。七、病原体检测（一）标本的采集男性病人取材时要将拭子深入尿道2~4cm。取宫颈标本时，应先用一个拭子将宫颈口揩干净，再用另一个拭子或细胞刷插入宫颈内1~1.5cm，用力转动以获取细胞。采集标本时应避免接触抗菌剂、镇痛药或润滑剂。（二）衣原体检测 ● 细胞培养仍是检查沙眼衣原体的金标准。但费用高，技术难度大，难以在临床广泛应用。 ● 非培养诊断试验是近年来的研究热点： ◆最先应用的是抗原检测法，一般为衣原体脂多糖(LPS)及外膜主蛋白(MOMP)； ◆检查生殖器标本中衣原体的原体，应用较多的是DFA和酶免疫检查(EIA)。 ● LCR和PCR是新近开发的沙眼衣原体核酸扩增检查法，检查的是沙眼衣原体质粒的核苷酸序列，用于子宫颈以及男子尿道和尿标本的检查，敏感性保持在99%以上。 ● 转录扩增法(TMA)，扩增衣原体核糖体RNA，检测的则是核糖体RNA序列。这些试验的检测下限是1~10个原生小体(EIA是10,000原体)。 ● 为了确定这些扩增法的特异性，除细胞培养外，又有一项新的扩大的金标准，已被广泛认可和应用，即要求对培养阴性而扩增法阳性的标本进行再评估。由于已有3种扩增法可选，故可以另一类似方法来验证一种扩增法。 ●血清学检查尚未广泛用于生殖道衣原体感染的诊断。这是由于在高危人群中沙眼衣原体抗体基础检出率甚高，常达受检者的45%~60%。培养阴性且无症状者血清阳性，也许反映既往感染。此外肺炎衣原体所致交叉抗体，亦可干扰血清学诊断。（三）支原体检测 ◆ 支原体可以在人工培养基中生长，由于脲原体具有能将尿素分解为氨的脲酶，可使培养基的颜色从黄色变为粉红色。人型支原体可将精氨酸代谢为氨，使含有精氨酸的培养基的pH值提高，颜色也从黄色变为粉红色。脲原体经常在24~48小时或更短时间引起变化，而人型支原体则较慢，但一般在一周内。 ◆ 在琼脂培养基中，人型支原体具有"煎鸡蛋"的典型表现，直径达200-300um；生殖支原体菌落一般更小，许多没有典型的表现。脲原体的菌落最小，直径10~30um，一般没有"煎鸡蛋"的形态。 ◆ 用PCR技术检测人脲原体、生殖支原体和发酵支原体的DNA具有相当的诊断价值，但难以获得定量结果，且不能评估抗生素的敏感性和其他生物学的特征。 ◆ 很多血清学试验已用于检测支原体抗体，其中补体结合试验，由于缺乏敏感性和特异性，不适于检测生殖器的支原体抗体。间接血凝试验较为敏感和特异，已用于检测有输卵管炎妇女的人型支原体和生殖支原体的抗体反应。 ◆ 间接免疫荧光试验用于检测生殖器支原体抗体具有快速、可复制、敏感和特异的优点，它与肺炎支原体的交叉反应性较之在其他一些方法中见到的要少。八、诊断（一）病史：有婚外性接触史或配偶感染史，通常潜伏期1~3周。（二）有NGU的症状和体征（三）实验室检查： ● 尿道或宫颈分泌物涂片未见细胞内（外）革兰氏染色阴性双球菌，培养亦无淋球菌生长。 ● 男性尿道分泌物涂片可见到多形核白细胞，在油镜（1000倍）视野下平均每视野中多形核白细胞＞4个为阳性。晨尿（前段尿15ml）沉淀的高倍镜（400倍）视野下每视野平均有多于15个多形核白细胞有诊断意义。或男性病人＜60岁，无肾脏疾病或膀胱感染，无前列腺炎或尿路机械损伤，但尿白细胞酯酶试验阳性。 ● 女性宫颈粘液脓性分泌物在油镜（1000倍）视野下平均每视野中多形核白细胞＞10个为阳性（但应除外滴虫感染）。 ● 衣原体或支原体检查阳性。（四）鉴别诊断主要与淋菌性尿道炎鉴别：淋病非淋潜伏期 3～5天 1～3周尿痛和排尿困难多见轻或无全身症状偶见无尿道分泌物量多呈脓性量少或无，多为浆液或粘液脓性，较稀薄细胞内G球菌＋－病原体培养淋球菌衣原体或支原体、白色念珠菌、滴虫等九、治疗（一）治疗方案成人： 1. 四环素类：(1) 强力霉素100mg Bid×7天；或（2）美满霉素100mg Bid×10天。 2. 大环内酯类：(1)阿齐霉素1g单剂口服；或(2)红霉素0.5qid×7-11天；或(3) 罗红霉素0.15Bid×7天 3. 氟喹诺酮类：（1）氧氟沙星0.3Bid×7~14天；或(2)司巴沙星0.2qd×7天。婴幼儿和儿童治疗： 1．新生儿眼结膜炎：红霉素干糖浆30~50mg/kg/日，分4次口服，连服2周，如有效再延长1~2周。 2．新生儿肺炎：红霉素干糖浆50mg/kg/日，分4次口服，至少3周，直到治愈。 3．儿童：体重＜45kg，红霉素50mg/kg/日，分4次口服，连服2周。体重≥45kg，治疗方案同成年人。（二）治疗注意事项 ◆对组织培养中沙眼衣原体的最有效药物是利福平和四环素，其次为大环内酯类、磺胺药、某些氟喹诺酮类和克林霉素。与淋球菌不同，衣原体尚未发现明显抗药性。 ◆环丙沙星治疗失利较多，故不宜用于NGU的治疗。 ◆约15%的脲原体对四环素耐药，约40%耐四环素的菌株对红霉素呈现交叉耐药性。对抗耐四环素的菌株，应使用抗这种微生物的抗生素--克林霉素或喹诺酮类药物司巴沙星(sparfloxacin)。 ◆生殖支原体感染可引起持续性或复发性尿道炎，治疗需采用四环素或大环内酯类长期治疗(＞1个月)。 ◆孕妇禁用四环素、氟喹诺酮类药，可用红霉素治疗。（三）判愈标准治疗结束后一周应随访复查，治愈标准是症状消失，尿道分泌物涂片在油镜下，多形核白细胞≤4个，病原体检查阴性。

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