【指南与共识】 中国玫瑰痤疮诊疗专家共识(2016)2017-04-05 优麦医生 玫瑰痤疮是一种好发于面中部、主要累及面部血管及毛囊皮脂腺单位的慢性炎症性疾病[1],曾称为酒渣鼻。2015年俄罗
evans army community hospital 伊万斯陆军社区医院儿科教育讲座 A PARENT’S GUIDE TO ECZEMA 父母的湿疹指南
上海交通大学医学院附属瑞金医院皮肤科与美国路易斯维尔大学医学院免疫、肿瘤与生物医学中心严俊教授的课题组合作,在银屑病研究中获得重要进展。以该科青年医师蔡怡华、沈小雁为第一和第二作者的论文“真皮γδT细胞是炎症性皮肤病IL-17的主要产生细胞”发表在最新一期的“Immunity(免疫)”杂志(影响因子24.221),发现了银屑病的致病“元凶”——真皮内γδT淋巴细胞。 银屑病俗称“牛皮癣”,发病率高,其中的脓疱型和红皮病型等特殊类型病情严重,甚至危及生命;关节病型可引起各关节的畸形,是所有关节炎中致残最为严重的。目前尚无有效的治疗方法,往往症状缓解后复发,且复发时病情加重。近年来由于疾病本身和为治疗而口服、注射药物引起的多种并发症使国际医学界越来越关注于银屑病发病机理的研究和据此开发新的、针对性的治疗药物。 该文的通讯作者,中华医学会皮肤性病学分会副主任委员、瑞金医院皮肤科主任郑捷教授介绍说,国际医学界之所以重视这项研究结果是因为它首次证实导致银屑病发生的白介素17(IL-17)并不是长时期一直认为的来自于血循环中的Th17细胞,而是由真皮内的γδT细胞产生,在白介素23(IL-23)的刺激下γδT细胞大量产生导致银屑病发生的IL-17,这一研究方法和结果不单单对银屑病而且对其它各个器官疾病的病因学研究都有启示。郑捷教授说,瑞金医院皮肤科长期致力于银屑病发病机制的研究,尤其是链球菌感染的作用,而γδT细胞正是病原体接触人体后首先被活化的淋巴细胞,这项研究中还有一个重要结果是Toll样受体的不同配体(各种病原体等)可在不同程度上协同IL-23使γδT细胞产生更多IL-17,这一现象对深化研究链球菌等病原体感染如何引起天然免疫系统产生病理性免疫应答提供了很好的切入点;他说,瑞金医院皮肤科长期坚持以针对皮肤的治疗即光疗、外用药物、加强皮肤护理和降低机体对链球菌等病原体反应的敏感性的方法治疗银屑病,不主张过多的系统用药,这一研究结果为此治疗方法提供了理论依据。国际医学界重视这项研究结果的意义还在于它可能为今后开发有针对性的治疗药物提供了药物作用的“靶点”。原文:http://dermatology.cmt.com.cn/detail/29052.html
问:湿疹怎么治?答:首先是找病因,特别是过敏原!凡事总是事出有因。有因才有果。湿疹也不例外。治疗的困难在于原因不好找。湿疹是机体对内外各类刺激的一种过敏反应。内外因素成千上万,找出原因犹如大海捞针,虽有不少检测手段,但查的品种只是沧海一束!所以,对顽固湿疹者的办法之一是记日记,详细记录下每次发作前吃的\接触的。从中分析并找出可能的原因!俗话说,久病成良医。我认为对某些慢性病如湿疹\荨麻疹,治疗最好的助手应该是自己,只有本人才最了解自己。才最有可能找出病因, 并避免之。不要过度依赖药物及化验,也不主张大把大把的服药,古人云:"三分靠药,七分靠养"。就有这份含义。人体有很强的自身修复能力,要注意保护、调动,而不要去压制这种能力!治疗原则是抗过敏、止痒、消炎!或清热除湿解毒!既有内服药,也有外用药!具体用药需视病情,因人而宜!首先要做好皮肤的护理,重点是皮肤保湿,要使皮肤润泽。洗澡以泡澡更宜,洗完即外搽润体乳,尤其是是四肢及面部!告诉患者尽量不用手抓!宁可用手拍打皮肤,使其疼痛,也不要抓痛。在日常生活中,我常告诫患者八个字:粗茶淡饭,清心寡欲!口服止痒药,主要是老一代的抗组胺药,如扑尔敏、苯海拉明、去氯羟嗪、赛庚定、羟唪(安他乐)等。以扑尔敏及苯海拉明最为常用,服法为一天三次,每次一片。这类药都有嗜睡的副作用,因此,服药后不能开车!!可口服清热凉血的中成药,如清开灵或双黄连口服液。有渗出的顽固病例可在医生指导下,点滴甘草酸单胺或美能等。对慢性病例可口服雷公屯多苷片!外用药主要有二类,一类是皮质激素,如艾洛松软膏、皮炎平软膏等,另一类为黑豆馏油软膏、糠馏油软膏、鱼石脂软膏等,二组药交替外用!待皮疹消退后,可外用氧化锌软膏、维生素E霜等巩固疗效。治疗湿疹的非激素药膏问:有什么非激素药膏可以治湿疹呢?答:湿疹的治疗,除激素外,还可以用1.焦油类药物,如黑豆馏油软膏,糠馏油软膏,鱼石脂软膏。2.氧化锌软膏或糊膏。3.护肤霜。4.中药,如冰黄肤乐膏,黄连膏等。5.色甘酸钠膏。6.非类固醇抗炎药,如氟芬那酸丁酯软膏(布特膏)。7.炉甘石洗剂。8.其他。其中有些效果并不确切。关于激素问:哪种成分算激素呢?”答:皮肤科所说的激素一般是指糖皮质激素,内服的如泼尼松、泼尼松龙、地塞米松等,外用药如地塞米松软膏(皮炎平)、复方硝酸益康唑乳膏(派瑞松),糠酸莫米松(艾洛松)软膏,曲安奈德软膏,复方酮康唑软膏(皮康王,含强效激素丙酸氯倍他索)中均含有激素,所以用药前一定要认真看一下说明书。若含有激素,就不应长期外用!糖皮质激素,无论是外用还是内服,都是一个好药,自从上世纪五十年代问世以来,成为治疗许多皮肤疾病不可缺少的外用药。但激素是把双刃剑!既有很好的治疗作用,长期使用也会造成严重不良反应。关键是要正确应用。对激素药膏的外用,有二种倾向,一是不敢用,害怕激素的不良反应;二是滥用,甚至将激素当成护肤品长期使用。在我国,外用激素有数十种,按作用强弱有超强\强\中\弱之分。应该针对不同皮肤病,不同部位选用不同的激素,合理使用。所有外用激素,连续外用不要超过二周,每周用量不超过100克。为避免激素不良反应,可非与激素外用药交替使用!强效及超强效的不宜用于儿童,也不宜用于面部及折皱部位!有些自制的护肤品,一定要注意有否标明成份,若不标明则应拒绝使用。因为一旦加入了激素,长期使用会造成后患,而且很难处理!问:脸上可否用激素药膏?答:可以用。面部可以用弱效至中效的激素,可连续外用二周。尤卓尔软膏及地奈德软膏属于弱至中效激素,适用于面部及儿童!有些药名很吸引人,如皮炎平、皮康王,但都含有激素,是不能或不宜外用于面部及折皱部位的。问:我的脸因为皮疹、痒,从十几岁开始用肤轻松,一直用到40多岁,几乎每天都抹。现在满脸通红,好多红血丝。怎样治疗?。答:肤轻松是中效激素药膏,是不能长期外用的。尤其是面部,长期外用可出现皮肤萎缩,毛细血管扩张(红血丝),口周皮炎,容易感染等不良反应。你目前状况是长期使用激素造成!不是药物过敏!建议去医院诊治,并设法短期内停用激素药膏!问:27岁,从初中开始胳膊肘及手背皮疹,非常痒。以前用曲安奈德新霉素(肤疾宁)贴膏管用,现在不管用了,请问还可用什么?答:改用其他激素药膏,如糠酸莫米松(艾洛松),氟氢考的松(肤轻松),丙酸倍他米松等。建义选2-3种药,交替使用,任何一个药长期外用,效果可能下降。如何作湿敷问:我患了急性皮炎,部位在大腿内侧。大夫开了硼酸粉,让我作湿敷,请问怎么做?答:湿敷的正确方法是:以毛巾浸于硼酸液(2%-4%)中,待提起不滴水后(或稍拧干)敷于患处,以冷或温湿敷为宜。每次持续20-30分钟,其间可将毛巾反复放入硼酸液中。湿敷对有红肿、渗出的急性炎症是很有效的辅助治疗手段。手脚湿疹、妊娠期湿疹的治疗问:45岁,双手皮疹6年,很痒。整个双手,皮发厚,瘙痒,用了很多药都没好转,实在不知道怎么办了,这是什么病症?如何治疗?答:手慢性湿疹。应认真找原因,接触什么过敏了,有否职业因素?应避免接触剌激物如碱性皂、洗涤剂、染发剂、辣椒、洋葱等。先以“透骨草,生艾叶各6克,黄芩,地丁,马齿苋及甘草各5克”煮水后泡手,泡足,之后外用曲安奈德膏或艾洛松膏。若合并有手癣,则外用派瑞松软膏或复方曲安奈德软膏,用药后以保鲜膜包起来,白天将保鲜膜揭去,外用黑豆馏油膏或鱼石脂软膏。问:23岁,女,怀孕四个月,手上患了湿疹,很痒,还会出水,求教授支招!答:妊娠女性患湿疹,可对症处理,外用止痒药如炉甘石洗剂,外用弱作用的激素药膏,常用的有尤卓尔及地奈德软膏。如果小面积外用,也可以选用艾洛松软膏,氟替卡松软膏等。问:妊娠期患了皮炎湿疹,可否外用药?答:可以用,包括含有激素的药膏。药物经皮肤吸收量很小,只要不是大面积病变,局部应用是可以的。至于内服,妊娠头三个月正是从受精卵成为胚胎的关键时刻,因此应慎重。若病情需要,一定要在医生指导下服。问:40岁,女,双腿膝盖后有两块湿疹,好几年了,抹上药膏就好了,但隔一段时间又起了,请问怎么治才能根除?答:治疗不彻底,过早停药,这是造成皮肤病容易复发的一个常见问题。其实,用肉眼看似好了,但在显微镜下检查,病并没有好!正确的方法是外用药看似好了以后,还需用药。先隔天、然后每周用二次,巩固一个阶段后,再试着停药。
作者:梁瑜 来源:新快报 日期:2013-05-28只要太阳密集露脸,我们就少不了关注防晒的知识。更何况,紫外线无处不在,即使是阴天,也别忽视大气中的紫外线,别忘了防晒。防晒霜是必不可少的,也是皮肤科
手掌脱皮、汗疱疹与痱子问:我23岁,女。双手经常长透明的小水泡,奇痒,抓了以后就脱皮,手变得很干,反反复复很多年了。一直没根治。答:很可能是汗疱疹,也可能是汗疱疹样湿疹。应经常外涂护手霜。若瘙痒明显,
饮食和痤疮之间关系的研究:中医学方法原文:An investigation of the association between diet and occurrence of acne: a rational approach from a traditional Chinese medicine perspectiveClinical and Experimental Dermatology Published Online: 22 Jun 2009摘译:lordhobo引言痤疮是年轻人常见的皮肤问题,可以导致一定的心理障碍或精神障碍。尽管饮食因素在引起或加重痤疮的影响在痤疮患者甚至医师中广泛存在,还没有临床研究这个联系的证明。临床研究的结果和患者个人的证言以及临床医师的认真考察之间有矛盾。最近的研究报道了有趣的结果,说明饮食诱导高胰岛素血症,且摄入全脂和脱脂牛奶可以伴随痤疮增加的可能性,但这个研究结果被其他作者评论和复习后引起疑问。痤疮患者同质性的推断可能混淆视听,与慢性乙型肝炎病毒感染相类似。以前,乙型肝炎病毒患者限制于病毒“携带者”,但这个标示不能推断出所有携带者都是同质性的意思,使得这个假设意味着处理乙肝病毒携带者的最好方法的问题不能简单回答。一旦患者通过试验归类于例如病毒DNA装载,出现乙型肝炎e(HBe)抗原核Hbe抗体,转氨酶水平和联合感染丙型肝炎或丁型肝炎或人类免疫缺陷病毒,然后回答怎么处理这个问题就变得更简单了。相似的,这也可能是用于分类不同痤疮患者的时候了。中医学(TCM)强调个体化诊断和治疗,意指同一因素(例如饮食)作用于不同体质的个体可以产生不同的反应(例如出现痤疮),可能是这个分类有用的工具。中医学已使用超过2000年,且被西方社会认识在增多,深刻的认识了饮食和痤疮的关系。在第一本也是最重要的中医古典《黄帝内经》中,我们被告诫“贪食可以引起溃疡”,而在《外科正宗》中说“胃中食物残渣产生的烟雾上达到肺可以变成痤疮”。在本研究中,我们用中医学中最佳的原理阴阳来分类研究作为阴或阳个体的受试者。本研究的假设是:(1)所有受试者的饮食和痤疮无关和(2)确定的食物和阴盛或阳盛个体受试者的痤疮有关。方法受试者这是新近中国香港大学的交叉研究。所有的新生被邀请参加本研究,如果他们是当地居民且能读中文。本研究通过大学临床研究伦理委员会批准,且获得所有参加本研究的受试者的书面知情同意。416例受邀请的学生中,27例拒绝参加,因此应答率是93.5%(389/416)。随后,还来的分析中有67例的数据不完整,因此完成率是77.4%(322/416)。临床诊断痤疮的临床严重程度国际痤疮分级系统(GAGS)是临床分级痤疮严重程度的系统。由受过GAGS系统培训的和有证书的评定者为所有受试者评定临床痤疮严重程度。为了最小化由于一些受试者没有足够的暴露而发生偏移,检查所有的受试者的胸部和上背部,我们没有检查这些位置(患者单独在胸部和上背部出现痤疮而面部完全缺乏的可能性<5%)。因此,我们调整了GAGS评分和按照比例分配痤疮临床严重程度的分类标准(附件1)。受试者分为2组:(1)临床痤疮组(n=82,25.2%),中度或严重痤疮,和(2)参照组(n=240,74.5%),没有或只有轻度痤疮(我们认为轻度痤疮是青春期正常生理现象)。阴和阳盛TCM的核心是阴阳理论,可以允许个体症状的不同(比较难的TCM诊断),因此,我们尝试用阴阳观念来评价饮食-痤疮相关性。我们补充了4位在香港受过TCM训练的开业医师。他们用TCM的望、闻、问、切四诊诊断技巧收集受试者的临床信息。然后根据阴阳、表里、寒热、虚实的“八纲”来分析症状和体征来定受试者的阴和阳。根据TCM理论,阴盛在内,包括活动减退、晦暗颜色、冷、淡白舌和慢、深和弱脉。阳盛在外,包括活动过度、明亮颜色、热、红舌和表浅的、快的和强烈的脉。根据他们的评定,4位医师评价每位受试者的阴阳评分根据评分表-10到+10,0代表平衡值。每位受试者的阴阳评分的平均值被计算,他们的相对不同(阴评分减去阳评)分别代表一个比另一个占优势。如果不同>0,受试者被分配到阴盛组,如果不同<0,他们被分配到阳盛组。TCM的诊断和评价是需要整体的和定性的。我们以前认为用更多的客观方法例如定量化八纲中的每个来得出“平衡”值,但我们咨询了TCM专家,他们认为这个方法是还原论,因此,我们基于这个整体方法进行我们的研究。饮食评价和其他数据收集确定的青年风险行为调查表(香港适用版本)用来研究受试者的饮食习惯。评价研究前7天消耗的11个分类的食物。这些分类是(1)点心;(2)巧克力或糖果;(3)干的食品;(4)街边食物;(5)甜点、冰淇凌、蛋糕、果馅饼;(6)软饮料;(7)甜的冰饮料;(8)果汁;(9)新鲜水果;(10)蔬菜;(11)牛奶或豆浆,且频率分为0次/周,1-2次/周,4-6次/周,1次/天,2次/天,3次/天和≥4次/天。我们也收集了可能影响严重痤疮的其他数据,例如性别、年龄、体重指数、本研究前6个月的用药史(包括口服避孕药)、吸烟和饮酒习惯、睡眠量和质量、心理或情绪问题以及认知能力(根据认知能力表评定)。我们没有收集痤疮的家族史,因为仍然缺乏严重痤疮有遗传的证据,且这些自我报告的信息可能不准确,因为没有标准化诊断和回忆偏移。统计分析所有受试者和每组受试者的基线特征被计算平均值、中位数或百分比。所有受试者和每组受试者用Multivariate对数模型检验食物与出现临床痤疮的独立关系。获得的回归模型含有所有饮食变量(我们没有进行模型中任何选择操作),因此,模型适用于所有测量的饮食变量。P<0.05(配对)认为有统计学意义,剩余值和可信区间被计算。所有分析用SAS软件(version 8; SAS Institute, Chicago, IL, USA)完成。结果表1列出了所有受试者的详情。阴盛组有155例受试者(48.1%),阳盛组有167例(51.9%)(25.5%)。可能影响严重痤疮的特征(性别、体重指数、吸烟和饮酒习惯)在2组中都有分布。饮食和痤疮临床严重程度关系所有受试者作为同质性组进行分析,没有食物与出现痤疮有显著联系(表2)。然而,在阴盛组,我们发现摄入较多的街边食物与可能有临床痤疮有较低的关系(表2)。在阳盛组,消耗较高的甜点和新鲜果汁与出现临床痤疮的可能性有较高的关系,而高消耗牛奶或豆类产品与出现临床痤疮的可能性关系较低(表2)。讨 论用TCM个体化概念,我们发现痤疮和确定的食物之间有关系,与以前的研究结果相反。这可能是无对照证据说明的饮食和临床实践中痤疮之间关系以及在临床研究中这个联系缺乏相关证据的一个解释。在TCM中,阴阳平衡是引起疾病发生和发展的根。阴阳的一个主要理论是“相反相承”,当阳遇到阴时(反之亦然),互相中和,当阳遇到阳时,阳变得过度(同样适用于阴)。应用这个理论解释我们的结果。我们发现在阴盛组中,我们发现摄入较多的街边食物与可能出现临床痤疮有较低的关系。这些食物通常是富含脂肪的、味道很重的和油炸的,被认为是阳盛的食物。阴盛人高消耗这些食物可以改善他们的痤疮。相反,在阳盛人中,痤疮出现在高摄入甜点和新鲜果汁人中,但较小出现在高摄入牛奶或的豆类产品的人中。因为他们的甜味,甜点和果汁是常见的阳盛食物,阳盛人高消耗这些可能加重他们的痤疮,而牛奶或豆类产品是常见的归于中性或阴盛食物,因此,阳盛人高消耗这些可以改善他们的痤疮。我们发现在阳盛组中痤疮和摄入甜点和新鲜水果有显著相关性,但痤疮和摄入其他含糖食物例如糖果没有相关性。引起这个表面上不一致的原因仍不清楚。可能是我们的受试者是年轻成年人,较少摄入“儿童食物“例如糖果。可选择地,摄入糖果和痤疮的发生率之间的关系可能没有被我们的分析检测到。这也可能是统计学的假象:这些变量之间的相互关系可以解释这个结果,因为在多变量模型中只有1个变量是有意义的。据我们所知,这是第一次用TCM方法研究饮食和痤疮之间的关系。从TCM方面来看,我们的结果可能对治疗痤疮有实际意义。社会和文化因素可以影响症状和临床表现,我们的结果说明可以根据我们证明的方法来治疗痤疮患者。我们的研究也有几点不足。首先,联系的发现没有必然的关系。需要进一步的前瞻性研究来证明我们的结果。其次,只用了短暂的饮食调查表,因为只能提供有限的时间来完成研究过程。进一步研究需要包括更多的调查表来引出更广泛的饮食模式。总之,我们相信用TCM方法可以得出饮食和痤疮发生率有显著相关性。
中国痤疮治疗指南摘自:中国医师协会皮肤科医师分会中国座疮治疗指南专家组. 2008年中国痤疮治疗指南(讨论稿) 痤疮是一种皮脂腺的慢性炎症性皮肤病,其发病率为70%~87%,对青少年的心理和社交影响超过了哮喘和癫痫。皮肤科医师对痤疮的治疗选择存在很大差异,有些治疗方法疗效不肯定,缺乏临床试验的文献依据;有些甚至对患者有伤害,产生了不好的社会影响,使患者的经济受损。因此对目前正在从事临床皮肤科工作而又未经正规皮肤科专科训练的临床医师,有一套行之有效的治疗痤疮指南来规范其治疗是非常必要的。当然,指南不是一成不变的,随着新的循证医学证据和新药的研发,痤疮的治疗也需与时俱进,定期更新。1、 痤疮发生的病理生理学因素痤疮的发生主要与皮脂分泌过多、毛囊皮脂腺导管阻塞、细菌感染和炎症反应等诸多因素密切相关。引起痤疮的病理生理基础是皮脂腺快速发育和皮脂过量分泌,而皮脂腺的发育是直接受雄激素支配的。进入青春期后雄激素特别是睾酮的水平快速升高,睾酮在皮肤中经5-α还原酶的作用转化为二氢睾酮,后者与皮脂腺细胞雄激素受体结合发挥作用。雄激素水平的升高可促进皮脂腺发育,并产生大量皮脂。部分痤疮患者血中睾酮水平较无痤疮者高。此外孕酮和肾上腺皮质中的脱氢表雄酮也有一定的促皮脂分泌作用。皮脂主要由角鲨烯、蜡酯、三酰甘油和少量固醇及胆固醇酯组成,痤疮患者的皮脂中蜡酯含量较高,亚油酸含量较低,而亚油酸含量的降低可使毛囊周围的必需脂肪酸减少,并促进毛囊上皮的角化。毛囊皮脂腺导管的异常角化是另一个重要因素。粉刺的形成始于皮脂腺毛囊的扩大,这种扩张继发于异常角化的角质细胞。在毛囊漏斗下部,角质形成细胞中板层颗粒减少,代之以大量张力细丝、桥粒和脂质包含体,这种角质细胞不易脱落,导致角质层增厚和角质物堆积,使毛囊皮脂腺导管堵塞、皮脂腺排出障碍,最终形成角质栓即微粉刺。大量皮脂的分泌和排出障碍易继发细菌感染。毛囊中存在多种微生物如痤疮丙酸杆菌、白色葡萄球菌和马拉色菌,其中以痤疮丙酸杆菌感染最为重要。痤疮丙酸杆菌为厌氧菌,皮脂的排出受阻正好为其创造了良好的局部厌氧环境,使得痤疮丙酸杆菌大量繁殖,痤疮丙酸杆菌产生的酯酶可分解皮脂中的三酰甘油,产生游离脂肪酸,后者是导致痤疮炎症性损害的主要因素。此外,痤疮丙酸杆菌还可产生多肽类物质,趋化中性粒细胞,活化补体和使白细胞释放各种酶类,诱发或加重炎症。除上述因素外,部分患者痤疮的发生还与机体的免疫功能等有关,特别是在一些特殊的痤疮如聚合性痤疮和暴发性痤疮,免疫反应起着重要的作用。2、痤疮的分级痤疮分级是痤疮治疗及疗效评价的重要依据。根据痤疮皮损性质及严重程度可将痤疮分为三度4级:1级(轻度):仅有粉刺;2级(中度):除粉刺外还有炎性丘疹;3级(中度):除有粉刺、炎性丘疹外还有脓疱;4级(重度):除有粉刺、炎性丘疹及脓疱外还有结节、囊肿或瘢痕。3、痤疮的局部治疗3.1 局部清洗用清水洗脸,去除皮肤表面的油脂、皮屑和细菌的混合物。但不能过分清洗。忌用挤压、搔抓粉刺。此外,忌用油脂类、粉类护肤美容化妆品及含有糖皮质激素成分的软膏及霜剂。3.2 外用药物治疗3.2.1维A酸类药物 ①0.025%~0.1%维A酸(全反式维A酸)霜或凝胶:此药可以调节表皮角质形成细胞的分化,使粉刺溶解和排出。开始用药5~12d时皮肤有轻微刺激反应,如局部潮红、脱屑,有紧绷或烧灼感,但可逐渐消失。故应从低浓度开始使用,每晚应用1次,避免光照后增加药物刺激性,症状改善后每周外用1次。②13-顺维A酸凝胶:调节表皮角质形成细胞的分化,减少皮脂分泌,每日1次或2次。③第2代维A酸类药:0.1%阿达帕林凝胶,每晚1次,治疗轻、中度痤疮有较好疗效。0.1%他扎罗汀乳膏或凝胶,隔日晚上使用1次,以减少局部刺激。3.2.2过氧苯甲酰 此药为过氧化物,外用后可缓慢释放出新生态氧和苯甲酸,具有杀灭痤疮丙酸杆菌、溶解粉刺及收敛作用。可配制成2.5%、5%和10%不同浓度的洗剂、乳剂或凝胶,应从低浓度开始使用。含有5%过氧苯甲酰及3%红霉素的凝胶可提高疗效。3.2.3抗生素红霉素、氯霉素或克林霉素(氯洁霉素)用乙醇或丙二醇配制,浓度1%~2%,疗效较好。1%克林霉素磷酸酯溶液不含油脂和乙醇的水溶性乳液,适用于皮肤干燥和敏感的痤疮患者。1%克林霉素溶液也同样有效。3.2.4壬二酸此药能减少皮肤表面、毛囊及皮脂腺内的菌群,尤其对痤疮丙酸杆菌有抑制作用及粉刺溶解作用,对不同类型痤疮均有效。可配成15%20%的霜剂外用,其不良反应为局部红斑及刺痛。3.2.5二硫化硒2.5%二硫化硒洗剂具有抑制真菌、寄生虫及细菌的作用,可降低皮肤游离脂肪酸含量。用法为洁净皮肤后,用药液略加稀释均匀地涂布于脂溢明显的部位,约20min后再用清水清洗。3.2.6硫磺洗剂 5%~10%硫磺洗剂具有调节角质形成细胞的分化,降低皮肤游离脂肪酸等作用,对痤疮丙酸杆菌亦有一定的抑制作用。4痤疮的抗生素治疗 口服抗生素是治疗痤疮特别是中、重度痤疮有效的方法之一。在众多定植的微生物(包括表皮葡萄球菌、痤疮丙酸杆菌、马拉色菌和其他革兰阴性杆菌等)中,只有活的痤疮丙酸杆菌与痤疮炎症反应加重有明确的关联,故选择针对痤疮丙酸杆菌敏感的抗生素是非常重要的。除感染引起的炎症外,免疫和非特异性免疫反应也参与了痤疮炎症性损害的过程,因此既能抑制痤疮丙酸杆菌繁殖又兼顾非特异性抗炎症作用的抗生素应优先考虑使用。 综合以上因素,结合抗生素药代动力学特别是选择性分布于皮脂溢出部位,应首选四环素类,其次大环内酯类,其他如磺胺甲恶唑-甲氧苄啶(复方新诺明)和甲硝唑也可酌情使用,但β内酰胺类抗生素不宜选择。四环素类中第1代四环素类药物如四环素口服吸收差,对痤疮丙酸杆菌的敏感性低;第2代四环素类药物如米诺环素、多西环素和赖甲四环素应优先选择,两者不宜相互替代。对系统性感染目前重要或常用的抗生素如克拉霉素、罗红霉素、左氧氟沙星等避免使用。 由于抗生素治疗痤疮主要是抑制痤疮丙酸杆菌繁殖,而不是非特异性抗炎作用,故防止或减缓痤疮丙酸杆菌产生耐药十分重要,这就要求在使用抗生素治疗痤疮应规范用药的剂量和疗程。通常米诺霉素和多西霉素的剂量为100-200mg/d,可以1次或分2次口服,四环素1.0g/d,分2次空腹口服,红霉素1.0g/d,分2次口服。疗程6-12周。 抗生素治疗痤疮应注意如何避免或减少耐药性的产生。包括:①避免单独使用治疗痤疮,特别是长期局部外用;②治疗开始要足量,一旦有效不宜减量维持; ③治疗后2-3周无疗效时要及时停用或换用其他抗生素,并注意患者的依从性和区别革兰氏阴性菌性毛囊炎;④要保证足够的疗程,并避免间断使用;⑤痤疮丙酸杆菌是正常皮肤的寄生菌,治疗以有效抑制其繁殖为目的,而不是达到完全消灭,因此不可无原则地加大剂量或延长疗程,更不可以作为维持治疗甚至预防复发的措施;⑥条件许可的情况下可监测痤疮丙酸杆菌的耐药性,指导临床合理用药。治疗中要注意药物的不良反应,包括较常见的胃肠道反应、药疹、肝损害、光敏反应、前庭受累(如头昏、眩晕)和良性颅内压增高症(如头痛)等。罕见的不良反应有狼疮样综合症,特别是应用米诺霉素时,对长期饮酒、乙型肝炎、光敏性皮炎等患者宜慎用或禁用。四环素类药物不宜用于孕妇和16岁以下的儿童。将米诺霉素每日剂量分次口服,或使用缓释剂型每晚1次服用,可部分减轻不良反应。出现严重不良反应或患者不能耐受时要及时停药,并对症治疗。大环内酯类和四环素类药物均易产生药物的相互作用,联合其他系统药物治疗时要注意药物间的相互作用。5 痤疮的维A酸治疗 口服异维A酸是治疗严重痤疮的标准方法,也是目前治疗痤疮最有效的方法。异维A酸作用于痤疮发病的所有病理生理环节,治疗效果虽显著,但考虑到其不良反应,故尽量不作为轻度痤疮的首选治疗。口服异维A酸的应用指征:①严重的结节囊肿性痤疮及其变异形式;②伴有瘢痕形成的炎性痤疮;③对以下治疗无效的中、重度痤疮:采用联合疗法治疗3个月,包括全身应用四环素类药物者;④伴有严重心理压力的 痤疮患者(毁容恐惧症);⑤革兰阴性杆菌毛囊炎;⑥频繁复发的需要重复和长程全身应用抗生素者;⑦由于某种原因需要迅速痊愈的少数患者。使用剂量:常用剂量为0.25-0.5mg/(kg.d),为了减少不良反应,剂量不应超过0.5 mg/(kg.d)。疗程决定于患者的体重和每日所用的剂量。最小累积剂量是以60mg/kg,为目标,但如果累积剂量达到60mg/kg尚未取得满意疗效时,可以增加到75mg/kg.然而即使1级痤疮完全清除,在尚未达到60mg/kg域值时就停止使用异维A酸,则永久性治愈的概率会显著降低。也有所谓的冲击疗法,就是每月的最初7d使用异维A酸0.5mg/(kg.d),这种方法在曾经完成全疗程后仍然复发者、病程迁延和治疗抵抗的痤疮患者中有较好的疗效。 在某些条件下,如患有严重粉刺的青少年,可以采用连续低剂量的异维A酸进行治疗,在最初阶段这些患者粉刺溶解的效果很差,但是异维A酸10-20mg/d,使用4-6个月疗程能够较快清除皮损,然后外用维A酸以维持疗效。不提倡大剂量维A酸疗法,因为疗效提高并不明显,反而可能出现潜在的严重毒性反应。 系统使用维A酸前,对患者的辅导和解说是非常重要的。应向患者说明维A酸能引起很多不良反应,特别是致畸胎作用。患者在治疗前1个月应严格避孕,直至在治疗结束后3个月内也应避孕。如果在治疗过程中怀孕了,必须采取流产处理。少数患者使用维A酸后会产生抑郁症状。有抑郁病史或家族中的患者用药要谨慎,一旦发生情绪波动或出现任何抑郁症状,应立即停药。 异维A酸的其他不良反应主要是皮肤黏膜干燥。开始阶段会有暂时的痤疮加重。5%的患者会有光敏感,关节和肌肉疼痛,在夜间行驶时发生严重夜盲,重度脱发,血三酰甘油可能升高。治疗开始前进行肝功能和血脂检查,并在治疗1个月后复查。如果均正常,就不需要进一步的血液检查。长期大剂量应用可引起骨骺畸形,如骨质增生、脊髓韧带钙化、骨质疏松。应注意异维A酸不能与四环素类药物同时应用,也不能系统应用糖皮质激素,因为异维A酸与糖皮质激素可能会协同诱发颅内压升高。维胺酯也可以替代异维A酸,但口服吸收略差,起效慢,不良反应相对较轻。6 痤疮的激素治疗6.1 雌性激素和抗雄性激素类药物的应用6.1.1 雌性激素雌性激素包括雌激素和孕激素两大类。目前认为雄激素在痤疮发病中起一定作用,女性中、重度痤疮患者,如果同时伴有雄激素水平过高,雄激素活动旺盛的表现如皮脂溢出、痤疮、多毛、雄激素源性脱发(SAHA)或存在多囊卵巢综合症(PCOS),应及时采用雌、孕激素治疗。对于迟发型痤疮及在月经期前痤疮显著加重的女性患者也可考虑联合使用避孕药。美国食品药品管理局(FDA)批准避孕药可用于治疗年龄>15岁的女性痤疮患者。 口服雌、孕激素治疗痤疮的作用机制:(1)雌激素:①通过减少卵巢和肾上腺皮质功能亢进引起的雄激素分泌过多,同时刺激肝脏的性激素结合球蛋白合成(SHBG),降低血清中活性雌激素的浓度,起到抗皮脂分泌的作用。②雌激素可以增加SHBG合成量,减少游离睾酮量。③雌激素有缩小皮脂腺的体积并抑制皮脂腺细胞内脂质合成的作用。(2)孕激素:①为5-α还原酶抑制剂,它可以通过负反馈抑制作用,使血浆中的睾酮和脱氢睾酮量降低。②可以抑制皮脂腺细胞和角质形成细胞转化睾酮的能力。③醋酸环丙孕酮还可以阻断性激素与其受体结合。(3)雌激素和孕酮还可以直接作用在毛囊皮脂腺,减少皮脂分泌和抑制粉刺形成。 口服避孕药 口服避孕药是雌激素和孕激素的复方制剂,其种类选择也非常重要。 有的避孕药中含有性激素成分,某些人工合成的孕激素与雄激素受体有交叉反应,可降低SHBG,增加游离睾酮的量,从而加重或引起痤疮。目前常选择治疗痤疮的药物有复方醋酸环丙酮片(达因-35,Diane35,每片含醋酸环丙酮2mg+炔雌醇35ug),在月经周期的第1天开始服用1片,连用21d,停药7d,再次月经后重复用药21d,连用2-3个月后有效,疗程3-4个月。对于皮脂溢出特别多的患者,常规使用避孕药治疗效果往往不好,可以在口服达因-35的基础上,在月经周期的5-14d另外服用50-100mg醋酸环丙氯地孕酮,疗效可以明显提高。不良反应有少量子宫出血、乳房胀痛、上腹部不适及面部皮肤发红、体重增加、深静脉血栓、出现黄褐斑等。6.1.2 其他抗激素治疗 安体舒通 安体舒通又称螺内酯,是醛固酮类化合物。作用机制:①竞争性抑制二氢睾酮与皮肤靶器官的受体结合,从而影响其作用,抑制皮脂腺的生长和皮脂分泌。②抑制5-α还原酶,减少睾酮向二氢睾酮转换。推荐剂量为1-2mg/(kg.d),疗程为3-6个月。不良反应为月经不调(发生概率与剂量呈正相关)、恶心、嗜睡、疲劳、头昏或头痛和高钙血症。孕妇禁忌。不推荐男性患者使用,用后可能出现乳房发育、乳房胀痛等症状。 甲氰咪胍(西咪替丁) 有弱的抗雄激素作用,能竞争性阻断二氢睾酮与其受体结合,但不影响血清雄激素水平,从而抑制皮脂分泌。推荐剂量为200mg,每日3次,疗程4-6周。6.2糖皮质激素的应用 糖皮质激素具有抑制肾上腺皮质功能亢进引起的雄激素分泌、抗炎及免疫抑制作用。 口服糖皮质激素主要用于暴发性痤疮或聚合性痤疮,因为这些类型的痤疮往往与过度的免疫反应和炎症有关,短暂使用糖皮质激素可以起到免疫抑制及抗炎作用。但应注意糖皮质激素本身抗炎诱发痤疮。口服仅有于炎症较重的患者,而且是小量,短期使用。 推荐剂量:①暴发性痤疮:泼尼松20-30mg/d,持续4-6周,之后2周内逐渐减量,加用维A酸口服。②聚合性痤疮或暴发性痤疮在口服维A酸治疗时出现病情加重,给予泼尼松20-30mg/d,持续2-3周,之后6周内逐渐减量;同时停用口服维A酸或减量至0.25 mg/(kg.d),然后根据病情增加或减少剂量。③泼尼松5 mg/d或地塞米松0.375-0.75 mg/d,每晚服用,抗炎抑制促肾上腺激素清晨的高分泌,抑制肾上腺和卵巢产生雄激素,好转后逐渐减量。对于在月经前加重的痤疮患者,可以在月经前10d开始服用泼尼松5 mg/d至月经来潮为止。Fisher等认为大剂量糖皮质激素有抗炎作用,小剂量则有抗雄激素作用。7 痤疮的中医治疗 中药疗法应分型论治,随症加减。红色丘疱疹性痤疮治疗宜清泄肺胃;脓疮性痤疮治疗宜解毒散结;月经前痤疮治疗宜调理冲任法;对聚合性痤疮、愈后色素沉着或瘢痕者宜活血散瘀法。针灸疗法:常选穴大椎、脾俞、足三里、合谷、三阴交等,平补平泻法,针刺得气后留针30min,每日1次,7次为1疗程。 耳针疗法:以患者双侧耳部肺穴为主穴,配以神门、交感、内分泌、皮质下穴埋王不留行籽,外用胶布固定,每日按摩上穴3次,每次约10min。 饮食疗法:患者宜少食高糖、高脂肪、酒、辛辣等刺激性食物,多食蔬菜(豆芽、青菜、蓬高菜、冬瓜、丝瓜、苦瓜、荸荠)及水果。常饮绿豆汤有清肺热、除湿毒之功效。多食含长纤维的食品,保持大便通畅,对防治痤疮有良效。此外,忌用油脂类、粉类护肤美容化妆品及含激素成分的软膏和霜剂,每日宜用温热水洗脸2次,不要用碱性强的肥皂,洗时用力擦去面部脂垢,禁用手指挤捏面部丘疹、粉刺、脓疱,以防遗留瘢痕,保证睡眠充足,调整消化系统功能,这些均有助于痤疮的治愈。8 痤疮的物理治疗 对于不能耐受药物治疗或不愿接受药物治疗的痤疮患者,物理治疗是最好的选择。目前,常用的有效治疗痤疮的物理疗法有光动力疗法、激光治疗和果酸疗法。8.1 光动力疗法 使用特定波长的光激活痤疮丙酸杆菌代谢的卟啉,通过光毒性反应、诱导细胞死亡以及刺激巨噬细胞释放细胞因子、促进皮损自愈来达到治疗痤疮的目的。目前临床上主要使用单纯蓝光(415nm)、蓝光与红光(630nm)联合疗法以及红光+5-氨基酮戊酸(5-AALA)疗法治疗各种寻常痤疮。治疗方案:每周1-2次,蓝光能量为48J/cm2,红光为126 J/cm2,治疗4-8次为1疗程。治疗过程中有轻微的瘙痒,治疗后部分患者出现轻微脱屑,未发现有明显的不良反应。实验证明光动力疗法可不同程度地抑制皮脂腺分泌、减少粉刺和炎性皮损数量、促进组织修复。8.2 果酸疗法 果酸在自然界中广泛存在于水果、甘蔗、酸乳酪中,分子结构简单,分子质量小,无毒无臭,渗透性强,作用安全,不破坏表皮屏障功能。果酸的作用机制是通过干扰细胞表面的结合力来降低角质形成细胞的粘着性,加速表皮细胞脱落与更新,同时刺激真皮胶原合成,增强保湿功能。果酸浓度越高,作用时间越长,其效果越好,但相对不良反应也越大。治疗方案:应用浓度20%、35%、50%、70%的果酸(羟基乙酸)治疗痤疮每2-4周1次,4次为1疗程。炎性皮损和非炎性皮损具有不同程度减退,消退率为30%-61%。增加治疗次数可提高疗效。8.3 激光疗法 1 450nm激光、强脉冲光(IPL)、脉冲染料激光和点阵激光是目前治疗痤疮及痤疮瘢痕的有效方法之一,也可与药物联合治疗。1 450nm激光是美国食品药品管理局(FDA)批准用于治疗痤疮的激光。强脉冲光可以帮助炎症性痤疮后期红色印痕消退。点阵激光对于痤疮瘢痕有一定程度的改善。8.4 其他治疗 ①粉刺挑除这是目前粉刺治疗的有效方法之一,但必需同时使用药物治疗,从根本上抑制粉刺的产生和发展。②结节和(或)囊肿内糖皮质激素注射有助于炎症的迅速消除,是治疗较大的结节和囊肿非常有效的方法。③囊肿切开引流对于大的囊肿,切开引流是避免日后皮损机化并形成瘢痕的有效方法。9 痤疮的分级治疗 痤疮的分级体现了痤疮的严重程度和皮损的性质,故痤疮的治疗应根据其分级选择相应的治疗药物和手段。无论是按照根据皮损数目进行分级的国际改良分类法,还是按照强调皮损性质的痤疮分级法对痤疮进行分级,其治疗方案的选择基本上是相同的。当然,痤疮的治疗方案并不是一成不变的,应该根据患者的实际情况灵活掌握,充分体现个体化的治疗原则。 1级:一般采用局部治疗。如果仅有粉刺,外用维A酸类制剂是最佳的选择。一些具有角质剥脱、溶解粉刺、抑制皮脂分泌、抗菌等作用的医学护肤品也可作为辅助治疗的方法。 2级:通常采用1级痤疮的治疗方法,但对炎症性丘疹和脓疱较多,局部治疗效果不佳者可使用口服抗生素治疗。此类痤疮也可采用联合治疗,如口服抗生素联合外用维A酸类制剂,或联合应用蓝光、光动力疗法、果酸疗法等物理疗法。 3级:此类患者常需要采用联合治疗的方法,其中系统使用抗生素是其基础治疗的方法之一,且要保证足够的疗程。最常使用的联合疗法是口服抗生素联合外用维A酸类制剂,也可同时外用过氧苯甲酰。对要求避孕或有其他妇科指征的女性患者激素疗法的应用也有很好的效果。本指南介绍的其他联合治疗方法也可采用,如红蓝光、光动力疗法等,但要注意四环素类和异维A酸药物间的相互作用和配伍禁忌,以及光敏感的产生。效果不佳者可单独口服异维A酸治疗,也可同时外用过氧苯甲酰。对系统应用抗生素需要3个月以上者,联合应用过氧苯甲酰这类不引起细菌耐药的抗菌制剂很有必要,可防止和减少耐药的产生。 4级:口服异维A酸是这类患者最有效的治疗方法,可用作一线治疗。对炎症性丘疹和脓疱较多者,也可先系统应用抗生素联合过氧苯甲酰联合治疗,待皮损明显改善后再改用口服异维A酸治疗囊肿和结节等皮损。也可试用上述第3级痤疮所使用的方法和本指南中介绍的联合治疗方法。无论哪一级痤疮,待症状改善后予以维持治疗均是非常重要的。10 痤疮的联合治疗 口服抗生素和外用维A酸可通过各自不同的作用途径产生协同作用,这两种方法联合治疗对炎症性损害和粉刺比单用抗生素清除皮损快。同时外用维A酸可以缩短抗生素的治疗时间,增加抗生素的穿透和增加毛囊细胞的更替,从而使更多的抗生素进入皮脂腺单位,并降低耐药的发生率。 联合治疗目前是轻、中度痤疮的标准疗法,联合治疗的优势:①抗生素和外用维A酸临床疗效显著优于抗生素单独使用;②对炎症性损害和粉刺起效更快;③过氧苯甲酰或局部用维A酸与口服抗生素联合使用,可降低耐药的发生率;④当需要长时间使用抗生素时应联合外用过氧苯甲酰;⑤外用维A酸与过氧苯甲酰联合应用可以每日用一种或两种药物早、晚交替用。11 痤疮的维持治疗11.1 维持治疗的重要性 系统应用异维A酸和抗生素疗程结束后,在急性期痤疮症状改善的情况下(改善率>90%),应尽可能考虑维持治疗以防复发,因为目前所有针对痤疮的治疗方法仅仅是抑制其发病过程,而不是治愈痤疮。因此,有必要在治疗后进行维持治疗。在最初的系统治疗完成后,局部使用维A酸是维持治疗的主要方法,当伴有炎症性损害时,可考虑联合应用过氧苯甲酰。11.2 维持治疗的必要性 ①微粉刺是所有痤疮损害的早期病理过程;②痤疮清除后微粉刺的形成过程仍然是永久和持续的;③避免微粉刺的形成具有预防痤疮的效果;④维A酸的主要作用机制是干预微粉刺的病理过程。11.3 维持治疗方案 ①局部外用维A酸:局部外用维A酸是维持治疗的主要选择;②维持治疗的时间:6-12个月;③过氧苯甲酰:与局部维A酸联合应用可降低抗生素治疗后的耐药性;④第2线治疗药物的选择:壬二酸和水杨酸。(全文完)
一、治疗 尖锐湿疣在治疗方面要注意有否其他性病或其他局部感染,若有要先治疗或同时治疗,否则疗效差,复发率高。对可疑HPV亚临床感染区应做5%醋酸白试验或进一步活检病理,PCR确诊,尽快及早治疗。应
(摘译:lordhobo)本帖最后由 rachel 于 2009-9-14 10:40 编辑 原文:Should dermatologists prescribe hormonal contracep
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