晏红医生的科普号

卵巢上皮性癌（以下简称卵巢癌）在全球女性肿瘤中发病率位列第3，病死率位列第1，是威胁女性健康的重要疾病，目前，卵巢癌的初始治疗包括全面分期手术或肿瘤细胞减灭术以及以铂类为主的个体化辅助化疗。约2/3的患者初诊时已为III或IV期，总体预后较差。尽管卵巢癌初治缓解率可达60%-70%，绝大多数患者会出现复发，初始治疗后中位无病生存时间仅为16个月，与初始治疗相比，复发卵巢癌患者治疗更加复杂、更加个体化，患者会出现多次复发，反复化疗的情况，而且随着患者复发次数增加，无化疗间期不断缩短，最终患者对铂类耐药或无法继续接受含铂方案。 生化复发和临床复发 国际妇科肿瘤治疗协作组(GCIG)将卵巢癌复发分为生化复发和临床复发两类。生化复发即仅CA125升高而无影像学可评估病灶或临床症状，其治疗的时机一直存在争议。而对于有明确病灶的临床复发，应立即开始包括手术、化疗、靶向治疗等在内的综合治疗。 复发卵巢癌的治疗 根据卵巢癌初始治疗后复发的早晚，将复发卵巢癌患者分为铂类敏感和铂类耐药两类。卵巢癌在初始治疗达到完全缓解后，6个月内复发为铂耐药复发，6个月及以上复发为铂敏感复发。 铂敏感复发 NCCN指南建议，对于完成初始化疗后6-12个月以上复发的卵巢癌患者，如果孤立肿瘤灶（或局限性灶）适合完整切除的并且没有腹水，可考虑第二次细胞减灭手术。对于如何选取可获益于二次手术的患者，目前尚无统一标准。 对于铂类敏感复发的卵巢癌患者，无论是否行二次细胞减灭术，均建议行6程以铂类为基础的联合化疗，对于无法耐受联合化疗者，亦可行铂类单药治疗。目前联合方案中，紫杉醇加卡铂或脂质体阿霉素加卡铂为I类证据推荐。两种方案的不良反应存在差异，紫杉醇联合卡铂方案以白细胞/中性粒细胞下降、过敏、脱发以及神经毒性较重，而脂质体阿霉素联合卡铂方案以血小板降低、粘膜反应以及手足综合征较重。在临床中应根据患者既往化疗反应和自身耐受情况进行选择。其他联合方案还包括多西他赛/卡铂、吉西他滨/卡铂±贝伐珠单抗、吉西他滨/顺铂、白蛋白紫杉醇/卡铂等。铂敏感复发卵巢癌患者在治疗后达到部分或完全缓解后，可考虑PARP抑制剂（奥拉帕利或尼拉帕尼）维持治疗。对于复发方案联用贝伐珠单抗者，亦可考虑贝伐珠单抗维持治疗，但维持治疗期间需重视贝伐单抗可能导致的不良反应。对于经上述方案治疗后未缓解的患者，应依照铂类耐药者更换治疗方案。 铂耐药复发 对铂耐药复发卵巢癌，指南推荐非铂单药治疗，包括托泊替康、吉西他滨、脂质体多柔比星等，亦可酌情连用抗血管生成药物。上述药物的客观缓解率均在20%左右。部分患者中，白蛋白紫杉醇、培美曲塞、伊立替康、奥沙利铂等亦可获得一定疗效。 对于不能耐受细胞毒性化疗药物者，可考虑进行内分泌治疗或靶向治疗。内分泌治疗主要包括他莫昔芬、芳香化酶抑制剂、醋酸亮丙瑞林、醋酸甲地孕酮。靶向治疗中，除抗血管生成类药物外，目前指南推荐的有奥拉帕利、鲁卡帕尼和Keytruda（pembrolizumab）。其中奥拉帕利和鲁卡帕尼均为PARP抑制剂，奥拉帕利目前批准适应症为胚系BRCA突变的经过三线及以上化疗的卵巢癌患者，Study42的研究显示，对于铂耐药复发患者的有效率达31%。鲁卡帕尼的适应症为体系或胚系BRCA突变的经过二线及以上化疗的卵巢癌患者，铂耐药患者的总有效率为25%。Keytruda（pembrolizumab）为抗PD-1药物，近期刚写入NCCN指南，推荐用于微卫星不稳定或错配基因修复缺陷的卵巢癌患者。 目前，复发卵巢癌患者治疗较为个体化，需针对患者既往治疗情况、耐受情况及复发情况进行综合评估，并根据患者治疗效果相应调整合适方案，以期改善患者生活质量，延长患者生存时间。

前言 本指南的目的是对异位妊娠的诊断和治疗提供循证指导 。本指南涵盖以下类型的异位妊娠：输卵管、宫颈、剖宫产疤痕、间质、残角、卵巢、腹腔妊娠和宫内外同时妊娠。 异位妊娠是指孕卵在子宫腔外着床，在早期妊娠妇女中的发病率为2-3%。在英国,异位妊娠的发病率约11/1000，估计每年约有11000例异位妊娠患者被确诊，2006年至2008年共报道了6例异位妊娠死亡病例。近年来异位妊娠病死率有所下降 ，可能是得益于疾病的早期诊断和治疗。异位妊娠的危险因素包括：手术后的输卵管损伤、感染、吸烟、IVF。然而，大部分的异位妊娠患者并没有明确的危险因素 。本文现对输卵管妊娠简要介绍。 1.输卵管妊娠的诊断 1.1超声诊断 经阴道超声是诊断输卵管妊娠的首选方法。[New2016]B 如果超声显示与卵巢分离且可活动的附件肿块，则输卵管妊娠应当可以被明确识别。[New 2016]D 经阴道超声可以发现大部分输卵管妊娠。大多数异位妊娠在接受初次超声检查时被诊断。经阴道超声诊断异位妊娠的敏感性87.0-99.0%，特异性94.0-99.9% 。剩余的一部分早期、肿块过小的异位妊娠无法被超声检查发现,归类为不明部位妊娠。而腹腔镜检查已不再是诊断的金标准。对早期异位妊娠进行腹腔镜检查会出现3.0-4.5%的假阴性结果。Evidence level 2++ 约50-60%患者的附件肿块性质为混合性或者非囊性。20%-40%的患者超声表现为子宫外的空孕囊，15%-20%显示含有卵黄囊和（或）胚芽的宫外孕囊，可有或没有胎心搏动。 没有特定超声下子宫内膜表现或厚度来辅助诊断输卵管妊娠。 在20%的病例中可见子宫腔内积液,称为“假孕囊” 。临床实践中很难将“假孕囊”和早期宫内妊娠囊区分开来。单独的“假孕囊”不能诊断异位妊娠。事实上, 宫腔内小的无回声囊性结构更可能是早期妊娠囊。有研究表明妊娠试验（+），宫腔内见无回声囊形结构，附件区未见包块的可疑异位妊娠患者最终确诊为异位妊娠的概率为0.02%，宫内妊娠的概率为99.98%。 超声检查发现盆腔游离液区不能诊断异位妊娠。宫内妊娠和异位妊娠在超声中都可能显示道格拉斯窝有少量无回声液区。28%-56%的异位妊娠患者合并有盆腔积液，可能提示输卵管破裂，但最常见的原因是血液自输卵管伞端漏出所致。Evidence level 3 1.2血生化指标检测 血清孕酮水平无法预测异位妊娠。[New2016]B 血清β-hCG水平有助于异位妊娠治疗方案的选择。[New 2016]C 单一血清β-hCG水平无法独立预测异位妊娠。Evidencelevel 1– 现代医学实践发现大量异位妊娠的血清β-hCG水平低于1000IU/L 。Evidence level 2+ 在超声显示输卵管妊娠的病例中，最初的血清β-hCG水平是保守治疗(期待或药物)成功的关键预测因素。Evidencelevel 2– 2.输卵管妊娠的治疗措施 腹腔镜手术优于经腹手术。A 如果患者的一侧输卵管健康，输卵管切除术优于输卵管切开取胚术。[New 2016] B 如果患者既往有异位妊娠、一侧输卵管损伤、腹部手术、腔炎性疾病史，倾向于行输卵管切开取胚术 [New 2016] C 如果施行输卵管切开取胚术，则需告知患者有持续性异位妊娠的风险，术后需随访血清β-hCG水平。一小部分患者需要加用MTX治疗，甚至行输卵管切除术。√ MTX治疗适用于病情稳定的输卵管妊娠患者。除非异位妊娠诊断明确，并且排除了宫内妊娠，否则MTX不应在患者第一次就诊时使用。B 期待治疗适用于病情稳定、血清β-hCG呈下降趋势且初始β-hCG水平低于1500IU/L的患者。B 2.1手术治疗 大部分的输卵管妊娠患者接受手术治疗。腹腔镜手术相对于经腹手术有很多优势，例如：缩短手术时间，减少术中出血，缩短住院时间，更少的医疗费用，较低的镇痛需求和较少的术后粘连形成。然而有证据表明腹腔镜与经腹手术在健康益处方面并没有区别，包括后续妊娠率这一关键结局。 一项多中心随机对照研究纳入466例异位妊娠患者（均在腹腔镜下诊断输卵管妊娠，并且另一侧输卵管无异常），分别行输卵管切开取胚术和输卵管切除术，两组术后妊娠率分别为60.7%、56.2%，术后再次异位妊娠率分别为8%、5%。持续性异位妊娠在输卵管切开取胚术后发生率更高，分别为7%和

摘要：绝经后妇女偶然发现的卵巢肿瘤绝大多数是良性的，最重要的是如何区分在这些肿瘤中哪些是具有潜在恶性的。既往对绝经后发现的卵巢良性肿瘤大多采取全子宫加双附件切除术，而目前对于绝经后卵巢良性肿瘤是否同时行子宫切除术尚无一个设计良好的随机、对照、前瞻性的研究。在临床工作中，针对绝经后卵巢良性肿瘤的手术方式，医务工作者必需与患者本人及家属充分交代病情，按照知情同意的原则，由医患双方共同决定手术方式，实现绝经后卵巢良性肿瘤的个体化治疗。 关键词：绝经后；卵巢良性肿瘤；诊治 Keywords：postmenopause;benign ovarian tumor;diagnosis and treatment 卵巢肿瘤是常见的妇科肿瘤，虽在各种年龄均可发病，但肿瘤的组织学类型有所不同。近年来，随着生活水平的提高，妇女平均寿命延长，绝经后体检发现卵巢肿瘤的患者亦不断增加。卵巢癌是死亡率最高的妇科恶性肿瘤，绝大多数发生在绝经后妇女，因卵巢位于盆腔深部，早期病变不易发现，一旦出现症状多属晚期，因此需高度警惕。绝经后的卵巢肿瘤虽被偶然发现，但是肿瘤的性质有可能是良性、交界性、恶性或者是转移性的，因此为妇科医生带来了一个重要的诊断和管理难题。虽然绝经后妇女发生恶性肿瘤的风险大大增加，但大多数患者仍是良性的。既往对绝经后发现的卵巢良性肿瘤大多采取全子宫加双附件切除术，近年来随着分子生物学的迅猛发展，对子宫的研究更加深入，子宫在人体的作用受到了越来越多的关注，手术方式选择的问题也值得进一步探讨。本文就卵巢良性肿瘤的诊治进展作一综述。 1.背景介绍和流行病学 卵巢良性肿瘤在绝经后妇女中是十分常见的，世界范围内的发病率约为5%-17%[1,2]。由于超声在妇科领域的广泛应用，以及CT、MRI等其它成像技术的普遍使用，使得越来越多的卵巢肿瘤被偶然发现。在这些偶然发现的卵巢肿瘤中，绝大多数是良性的，因此，最重要的是如何区分在这些肿瘤中哪些是具有潜在恶性的。对于卵巢病变＜1cm的患者，大多无临床意义，在影像学报告中可以不被指出，且这类病变是不需要随访的，而＞1cm的卵巢病变患者，需要严密随诊[3,4]。在一项为期2年的随访研究中发现，对于绝经后妇女发现的小于5cm的单纯囊肿，约有53%的患者在观察期间会消失，28%的患者大小无明显变化，11%的患者会较前增大，而约有3%的患者囊肿较前缩小[1]。更大规模的筛查数据表明，对于单房的卵巢囊肿约有70%是良性的，而多房的卵巢肿瘤为恶性的风险则明显增加[3,5,6,7]。 2.绝经后卵巢良性肿瘤的临床特点 绝经后妇女由于腹壁松弛及脂肪增厚，对卵巢肿瘤可能引起的症状反应较低，大多数患者早期多无症状。发现卵巢肿瘤大约可有以下三种形式[8,9,10]：当肿瘤扭转或破裂时可出现急性腹痛，需要立即进行评估；因出现绝经后阴道流血进行体检时发现；或在接受其它专科医生检查时被偶然发现。因此，对绝经后妇女定期进行妇科疾病普查非常重要，对绝经后出现阴道流血的患者应高度重视，以早期发现可能的卵巢肿瘤。 3.绝经后卵巢良性肿瘤的诊断 对于绝经后发现的卵巢肿瘤，首先需要评估肿瘤的良恶性以指导进一步随访和治疗。不应该忽略患者对肿瘤存在恶性风险可能性的焦虑和担心，应将检查及可能的诊断结果清晰的告知患者。目前推荐的检查手段包括血清CA125测定及盆腔超声检查[3,11]。当可以清楚的表明是卵巢恶性肿瘤或者存在广泛腹腔转移的时候，首选CT检查，可以使用超声检查计算恶性肿瘤风险指数（Risk of Malignancy Index，RMI）[12]。 3.1病史和体格检查 应详细询问病史，包括是否存在患有卵巢癌的高危因素，以及是否有卵巢癌、肠癌以及乳腺癌的家族史。对于在过去12个月内出现肠易激综合征的绝经后妇女应当选择进一步检查，尤其是年龄＞50岁或者具有卵巢癌、肠癌以及乳腺癌家族史的女性。全面的体格检查是十分重要的，包括体重指数（body mass index，BMI）、腹部检查是否存在腹水和包块以及阴道检查[12]。 3.2临床表现 绝经后卵巢良性肿瘤患者早期多无症状，当肿瘤逐渐增大时，可表现为腹胀或腹部扪及肿块。当肿瘤增大占满盆腔可出现压迫症状，表现为尿频、便秘等。卵巢癌患者可表现为持续性腹胀、食欲差或出现饱胀感、盆腹腔疼痛或尿频尿急等。绝经后妇女出现上述症状，尤其是年龄大于50岁或者有家族史的女性，如果出现了长期或频繁的症状发作，应高度怀疑为恶性肿瘤，需要进一步评估和检查。 3.3辅助检查 3.3.1超声检查 经阴道盆腔超声检查是评价绝经后妇女卵巢肿瘤最有效的方法。当卵巢肿瘤较大超出阴道超声范围时，可联合腹部超声检查。通过阴道扫描，应清楚的记录肿瘤的形态以及超声特征，从而评估存在恶性肿瘤可能性的风险。DePriest[13]等研究发现，经阴道超声检查评估卵巢肿瘤良恶性的敏感性为89%，特异性为73%。Amor[14]等研究报道，通过使用妇科成像报告和数据系统（Gynaecologic Imaging Reporting and DataSystem，GI-RADS），经阴道超声鉴别卵巢肿瘤良恶性的敏感性提高至99.1%，特异性为85.9%。 3.3.2 CA125 CA125是Bast在1981年从上皮性卵巢癌抗原检测出的一种糖蛋白，它在成人组织中分布广泛，基于对888名健康男性和女性中CA125分布的研究，目前选取的界值是35U/ml[15,16]。在上皮性卵巢癌患者中，约有80%的患者CA125升高。如果使用30U/ml，那么敏感性为81%，特异性为75%[17]。然而，在健康的绝经后妇女中，也可以检测中CA125的变化，大多小于20U/ml[18]。CA125升高可见于多种情况，如盆腔炎性疾病、子宫肌瘤、卵巢囊肿扭转或出血、子宫内膜异位症等[19,20]。有研究报道，低水平的CA125升高可见于咖啡因摄入、全子宫切除及吸烟的患者[19,21]。许多良性的非妇科肿瘤也会导致CA125升高，如肺结核、肝硬化、胰腺炎、胸膜炎等等[22,23]。单独的CA125检测在区分卵巢良恶性肿瘤的敏感性和特异性均较低，而在绝经后妇女中的诊断价值明显升高[24]。 3.3.3其它卵巢肿瘤标志物 目前还没有明确的证据可以表明，我们目前正在临床上使用的常用肿瘤标志物如CA199、AFP、CEA、HE4、CA724、LDH、β-HCG等可以明确的确定患者患有卵巢恶性肿瘤的风险升高。另外，没有足够的证据表明多种肿瘤标志物的联合筛查在绝经后妇女卵巢肿瘤初步评估中占有优势。所有的这些肿瘤标志物在单独或联合CA125检测时均显示较低的敏感性，且差异性很大。因此，并不推荐在临床的最初评估中常规使用这些肿瘤标记物[12]。 3.3.4放射学检查 CT及MRI在绝经后妇女卵巢肿瘤的筛查中特异性较低，不推荐作为常规的初始筛查手段。而当临床特征、超声及肿瘤标记物提示有恶性肿瘤存在的可能性，或超声无法确定卵巢肿瘤性质时，则应行腹盆腔CT及MRI检查。与经阴道超声相比，PET-CT在绝经后妇女卵巢肿瘤的初步评估中并没有明显的优势，同样不作为常规推荐的初始筛查手段[12]。 3.3.5RMI Jacobs等在1990年第一次提出了RMIⅠ（risk ofmalignancy index，恶性肿瘤风险指数）的概念，它是目前为止最为广泛使用及最有效的卵巢癌评分系统[17]。 RMI 结合了卵巢肿瘤3个术前特征：血清CA125水平、绝经状态（M）和超声形态（U），使用RMI评分系统（RMI=U×M×CA125），可产生一个数值评分，以区分患者是否具有发展成卵巢癌的风险。RMI数值大于200表明存在恶性肿瘤的风险较高（敏感性为78%，特异性为87%）[25]。也有研究指出，当RMI数值选择为250作为阈值时，预测卵巢癌风险的敏感性降至70%，而特异性高达90%[26]。对绝经后妇女RMI数值大于或等于200的患者应该行腹盆腔CT进一步评估。 4.绝经后卵巢良性肿瘤的治疗 4.1保守治疗/随访观察 基于临床评估和RMI评分系统，临床医师需要尽可能的设法区分绝经后卵巢肿瘤中哪些可能是恶性的，从而才能做出正确的治疗选择。对于良性或者恶性风险低（RMI＜200）的卵巢肿瘤通常可以选择保守治疗，然而，对这一部分患者需要充分评估手术或保守观察的利与弊[12]。多项研究表明，当卵巢肿瘤为囊性、＜5cm、单侧、单房、无实性或乳头状成分时，发生恶性肿瘤的风险＜1%[12,27,28]。另有一项研究表明，上述性质的绝经后卵巢肿瘤中有超过50%的患者3月后可能自行消失[7]。因此，对于此类患者，可以通过血清CA125及超声检查定期随访即可，但是理想的影像学随访时间还需要进一步确定。有研究推荐间隔时间为4-6个月，并且取决于患者的临床表现及体征，当CA125水平正常时，经过合适的随访时间发现肿瘤大小没有变化或缩小时，可以延长随访时间至1年[29,30,31]。然而，当患者存在较高的围手术期风险时，虽然高频率的影像学检查不作为常规推荐，但是在这种情况下，定期的影像学检查与立即手术相比更安全[12]。 4.2手术治疗 绝经后妇女发现的卵巢良性肿瘤，目前对于手术方式的选择仍存在争议。既往对于此类人群，考虑到卵巢功能已经衰退，且子宫已经完成了生育功能，因此常规选择行全子宫加双附件切除术。近年来，随着人们生活水平的提高，对术后生活质量的要求也越来越高，加之目前对子宫和卵巢功能的深入研究，促使医务工作者在进行手术切除子宫和卵巢时保持慎重的态度。同时，由于绝经后妇女伴有内科合并症的几率增加，也影响了手术方式的选择。 4.2.1子宫保留与否的问题 既往对于绝经后发现的单侧卵巢良性肿瘤，大多选择行全子宫加双附件切除术。目前，对于子宫的内分泌功能，科研工作者有了更深入的了解，子宫不再是单独的育儿场所，它与人类的生殖生理及病理病因、发病机制都有一定的内在联系[32]。绝经前后雌激素水平的下降是动脉粥样硬化及冠心病的主要危险因素，切除子宫和卵巢的患者，雌激素水平迅速下降，因而术后心血管病死亡的风险也随之升高[33]。有报道指出，绝经后患有卵巢良性肿瘤的患者其子宫疾病的发生率并不明显增加，同时切除子宫会增加手术难度，延长手术时间，延缓患者恢复，并且增加手术费用[34]。另有研究指出，绝经后卵巢良性肿瘤的患者无切除子宫的手术指征，宁简勿繁，尽量采取患侧附件切除术，减小手术难度及并发症，促进恢复，提高术后生活质量[35]。对于高龄且存在严重内科合并症的患者尤其是心肺功能不佳的老年人，手术的耐受性会明显降低，为减少手术中和手术后的并发症，安全度过围手术期，可仅行患侧附件切除术[36]。 4.2.2卵巢保留与否的问题 卵巢为女性体内重要的内分泌器官，Averette等认为卵巢切除的年龄应提高到50岁以后[37]。绝经后卵巢仍能分泌少量的雌激素和雄激素，后者可能转化为前者，而此种转化较绝经前高，从而维持体内的雌激素水平，这对妇女有一定的保护作用，因此，保留卵巢有助于患者向老年期过渡，稳定植物神经调节代谢[38]。另有报道称，绝经后妇女在行双附件切除术后，所切除卵巢标本中有17.6%的卵巢提示是正常的卵巢组织，且患者术后均出现了症状轻重不同的围绝经期症状，如失眠、盗汗等，在补充雌激素后有所缓解[39]。另有研究发现，对于单纯卵巢良性肿瘤，对侧卵巢外观或活检无异常，年龄小于60岁者，可仅切除患侧附件，术后定期复查即可[34]。 5.总结 近年来，随着生活水平的提高，激素替代的广泛应用，人们对绝经后的生活质量要求也越来越高。正常绝经后妇女的卵巢仍具有一定的内分泌功能[40]，因此，不应该以年龄或者绝经时间来评定卵巢切除的时间。另外，目前对于绝经后卵巢良性肿瘤是否同时行子宫切除术尚无一个设计良好的随机、对照、前瞻性的研究，因此无法从患者的最终预后来判断手术的效果。因此，在临床工作中，针对绝经后卵巢良性肿瘤的手术方式，医务工作者必需与患者本人及家属充分交代病情，详细客观的指出切除子宫及卵巢的利弊，按照知情同意的原则，由医患双方共同决定手术方式，实现绝经后卵巢良性肿瘤的个体化治疗。

宫腔粘连(intrauterine adhesions，IUA)的发病机制在于疾病或手术导致子宫内膜基底层损伤引起子宫肌壁粘连，出现月经少或闭经伴周期性腹痛、继发不孕不育和反复流产早产等临床相关问题，严重危害女性生殖生理健康。规范化的手术治疗能达到重建子宫腔解剖学形态的目标，提高患者生育力。 1. IUA的治疗选择 ①无临床症状且无生育要求的IUA患者不需要手术治疗(推荐等级C)。 ②虽有月经过少，但无生育要求，且无痛经或宫腔积血表现的患者，也不需要手术治疗(推荐等级C)。③对于不孕、反复流产、月经过少且有生育要求的患者，宫腔粘连分离手术可作为首选治疗手段(推荐等级C)。 2. IUA的分类 ①重度IUA严重影响患者的月经生理与生殖预后，对其进行分级评分有必要性(推荐等级B)。 ②由于现有的文献报道采用多种分级评分标准，使得不同研究之间诊断标准不尽统一，缺乏可比性。目前尚无任何一种分级评分标准得到国际范围内的采纳，反映出每种评分标准均存在自身缺陷(推荐等级B)。 ③参照美国生育学会(AFS)与欧洲妇科内镜学会(ESGE)提出的评分量表，结合IUA治疗效果及影响因素，同时，纳入与治疗结局密切相关的临床指标，提出中国IUA分级评分标准(推荐等级C)(见袁瑞教授《IUA的分类方法与评价》一文中的表1)。中国IUA分级评分标准更全面，能更好地评估患者的生育能力，指导术后的生育衔接。 3. IUA的手术治疗 3．1 IUA治疗目的恢复宫腔解剖学形态及宫腔容积，治疗相关症状(不孕、疼痛等)，预防再粘连形成，促进子宫内膜再生修复，恢复生育能力(证据等级Ⅲ)。 3．2 IUA治疗术式宫腔镜粘连分离术(Transcervical resection of adhesion，TCRA)是治疗IUA的标准术式，不主张盲视下实施分离操作(推荐等级C)。传统方法使用扩张棒、探针、活检钳等器械进行IUA的分离，由于盲视操作，易发生子宫穿孔、子宫肌壁损伤及宫腔“假道形成”等。宫腔镜直视下施术能够明确粘连部位、范围、性质以及子宫角与输卵管开口状态，避免手术操作的盲目性，减小损伤风险，提高治疗效果及手术安全性(证据等级Ⅲ)。TCRA的原则是分离、切除瘢痕组织，恢复宫腔解剖学形态，有效保护残留子宫内膜。有效保护残留子宫内膜是IUA分离手术中须臾不可忽视的环节，残留子宫内膜的面积(取决于粘连的范围、程度，即粘连分级评分)直接影响手术效果。 3．3 TCRA的操作技巧标准的TCRA应在有效分离切除瘢痕组织、恢复子宫腔解剖学形态基础上，强调最大限度保护残留子宫内膜的理念以维持子宫内膜的生理生殖功能。具体主要包括手术操作技巧和能源器械使用：选择针状电极(最大限度降低组织电热效应损伤)对残留子宫内膜实施“游离内膜瓣法”分离并予以保护(保留内膜瓣根蒂的血供，留待后续内膜修复)；然后使用环形电极分离并切除子宫腔内纤维瘢痕组织，恢复子宫腔解剖学形态，尤其注意子宫底、双侧子宫角部，并使游离的内膜瓣贴覆创面，实现对子宫内膜的有效保护；同时进行双侧输卵管状态和功能评估，为后续恢复生育力提供依据。 4. TCRA的能量器械选择 TCRA各种能量器械的选择以减少子宫内膜损伤为前提(推荐等级C)。 4．1 机械分离法：是在宫腔镜直视下通过非能量器械如微型剪刀、扩张棒进行的粘连分离操作。优点是可以避免能量器械对瘢痕周围正常子宫内膜的电热效应及损伤、减少创面渗出、降低术后再粘连形成。但是，由于宫腔的特殊解剖学形态和粘连的类型均可能制约上述器械的使用，特别是对于肌性周边型粘连的分离，不仅操作困难，并且不易创面止血。此法不适用于中、重度IUA手术(证据等级Ⅲ)。 4．2 能量介入分离法：宫腔镜手术目前使用的主要能源形式是高频电，分为单极和双极电路循环，能源的作用及其组织效应分别通过宫腔镜中环形电极、针状电极和球形电极等释放及发挥。通过能量介入的作用电极(针状、环形)进行粘连瘢痕组织的分离、切除，简单易行，止血效果确切，是中、重度IUA治疗，特别是周边型肌性粘连的分离不可或缺的治疗选择。当然，能量介入在分离、切除粘连瘢痕组织的同时，其组织热效应也不可避免地对周围的正常或残留子宫内膜造成损伤及破坏，甚至还有可能大片破坏残留内膜，进一步减少宫腔内膜的余量；不仅如此，重度IUA时大面积手术创面还有可能增加炎性因子及粘连相关因子的渗出，增加术后再粘连及瘢痕形成风险(证据等级Ⅱb或Ⅱc)。 目前尚无研究提示TCRA中究竟单极电路循环还是双极电路循环手术疗效更好。理论上讲，双极电路循环可能对组织产生的电热效应更小(证据等级Ⅱc)。 5. 提高IUA手术安全性的措施 5．1 避免子宫穿孔与其他宫腔手术一样，没有证据表明超声监护或联合腹腔镜手术能够防止子宫穿孔的发生。但是，联合超声和(或)腹腔镜手术时能显著降低子宫穿孔的发生率(推荐等级B)。重度IUA时宫腔解剖学形态遭到严重破坏，大部分子宫内膜缺失使其失去“内膜与结构”的引导，实施粘连瘢痕组织分离、切割时，极易损伤肌层组织，造成子宫穿孔甚至盆腹腔脏器损伤等。因此，术中应酌情选择B超或腹腔镜联合监护手术(证据等级Ⅲ)。选择经腹部超声监护简单易行、无创伤，借助宫腔镜灌流介质与膀胱内液体形成的双向透声，可以观察子宫肌层厚度及宫腔的轮廓特征，能够及时发现子宫穿孔。但是，一旦子宫穿孔，超声声像图上难以提示穿孔部位的出血情况及周围器官损伤与否，不能及时处理穿孔。并且，即使是超声监护仍有5％的概率发生子宫穿孔。联合腹腔镜监护可在直视下观察子宫的轮廓特征及浆膜层的变化，及时发现子宫表面局部苍白、水肿、浆膜下水泡等子宫穿孔的先兆表现；一旦发生穿孔也可以及时进行穿孔部位的修补，及时发现并处理子宫以外脏器的损伤(证据等级Ⅱc)。 5．2 警惕灌流液过量吸收一体液超负荷一低钠血症 IUA分离手术时难免损伤子宫肌层血管使之破裂、开放，由于膨宫压力的作用，可能加速灌流介质通过开放的血管进入体循环，短时问内大量灌流介质的吸收可能出现体液超负荷、左心功能衰竭、肺水肿等。当灌流介质为非电解质介质液体时，大量吸收进入体循环可能导致电解质平衡紊乱、稀释性低钠血症、脑水肿甚至抽搐、死亡(证据等级Ⅲ)。术中应重视生命体征和电解质等生化指标的监测，高度关注灌流液入量、出量及差值，一旦出现体液超负荷或电解质平衡紊乱症状，应按照急救流程与处理原则展开救治。 5．3 其他影响IUA分离手术安全的因素凡是影响宫腔手术安全性的因素均应给予重视，并在施术前制定防治预案(推荐等级C)。 5．4 IUA手术中的其他相关问题 ①强调初次TCRA应遵循的原则：重建并恢复子宫腔解剖学形态，去除粘连瘢痕组织，保护残留子宫内膜。中、重度IUA的TCRA手术建议在三级及以上医院实施，并由至少1名经验丰富的医师施术，重复手术可能加重子宫内膜损伤(推荐等级C)。②重视手术前评估，特别是宫腔镜检查与“IUA诊断分级评分标准”的应用，明确粘连范围、性质及残留内膜分布，制定手术方案及术后综合管理措施(推荐等级C)。 总之，标准的TCRA能达到重建子宫腔解剖学形态的目标，提高患者生育力。为提高手术效果需要继续推广规范化手术操作，以减少或避免初次手术的不彻底性所造成的子宫内膜的重复性手术损伤。 文章来源：《实用妇产科杂志》2017年10月第33卷第10期

宫颈癌是最常见的女性生殖系统恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率在国内妇科恶性肿瘤中仅次于乳腺癌，症状隐匿，在出现典型症状和体征后，一般已发展成浸润癌，被称为“红颜杀手”。 虽然宫颈癌很可怕，但却是病因明确的癌症，它的发生与高危型人乳头瘤病毒（HPV）的持续感染相关。从HPV感染到发展为宫颈癌，会经历一段较长的潜伏期，甚至可达10年之久。所以说，只要早诊早治，宫颈癌完全可以预防、早期发现及治愈。 今天要说的“宫颈鳞状上皮内病变”，就是从“HPV感染”向“宫颈癌”发展中的一个阶段，具体来说，宫颈鳞状上皮内病变分为高级别（High-grade）和低级别（Low-grade），其中宫颈高级别鳞状上皮内病变属于癌前病变。 好在，尽管听上去很可怕，但是第一个是“癌”字，第二个是“前”字，癌前病变还不是癌，浪子还有回头的可能。那么，这个听上去也很可怕的“宫颈鳞状上皮内病变”究竟应该怎么处理呢？复旦大学附属妇产科医院宫颈科丛青医生就来说一说。 宫颈高级别鳞状上皮内病变 癌前病变 宫颈高级别鳞状上皮内病变（HSIL）属于癌前病变，也就是说目前还不是癌，但如果进展下去就是宫颈癌了。 有大约1/3到1/2幸运的人能够自行转归。但大部分的浪子还是不会回头的，要么维持癌前病变的现状，要么进展为癌，而且当浪子的时间越长，进展为癌的风险就越高。 因此，对于HSIL，不能姑息，否则后患无穷。 临床处理原则很统一： 建议宫颈锥切术 当然，也有例外，如果患者未曾生育，且转化区为1型，还可以做激光，这块以后有机会再详细说。 宫颈锥切术可以切除病变组织，病理科医生会在显微镜下对病变组织做进一步检查，大部分患者维持原诊断，诊断和治疗同时搞定。 也有少部分患者通过病理检查，被进一步诊断为癌。这看似不幸，实则幸运，因为这部分患者属于早期的隐匿性宫颈癌，病灶极为早期和隐匿，但通过锥切术得到了早期诊断。早期诊断和早期治疗往往让患者拥有更好的预后，很多患者可以达到治愈，术后进行定期随访即可。 宫颈低级别鳞状上皮内病变 良性病变 对于宫颈低级别鳞状上皮内病变（LSIL），首先要知道的是LSIL不是癌前病变，而是良性病变。它往往代表着机体处于HPV感染急性期，当然这种急性期也可能持续了好一阵子。 临床上，国内医生的处理往往是告知患者随访或者物理治疗（比如激光）。 但是面临这两种选择，患者往往很纠结，究竟该怎么选呢？ 研究表明，50-60%的患者在为期1年的随访中可以自行转归，20-30%维持LSIL，10%左右的患者进展为HSIL，也就是癌前病变。因此，对LSIL持续2年以上患者可予治疗，因为这部分患者自然转归的可能性小。 但是，如果患者拿着一张宫颈低级别鳞状上皮内病变（LSIL）的报告，只能证明此刻是LSIL，但不知道LSIL了多久。并且，治疗并不能保证治愈，虽然很多患者病变消失，甚至HPV清除，但是仍然有再次感染HPV的风险，因此仍然有再次患LSIL的风险。 当然，我知道大家也想听听如果医生面临这种情况后的选择。 作为一名宫颈科医生，我的回答是，如果我是患者，既然50%以上自然转归的可能，我会给自己至少一次随访的机会。如果随访2年下来始终没有自然转归，再选择治疗也来的急。只要按时随访，即使进展为HSIL，也能得到及时处理。 宫颈病了，怎么办？ “做人呢，最重要是开心！” OK，终于把这些选择题说清楚了。人生就是选择，不要怕，只要医生敢让你选，就一定是可以选，没有对与错，只有好与更好。 最后，我以患者常常问的问题结尾。“医生，有什么要注意的吗？” “每天开心、好好运动、好好休息、不抽烟，因为这些都有助于增强抵抗力，而抵抗力是清除HPV的关键因素，还有一点很重要，同房全程使用安全套，不为避孕，是为了隔离病毒，避免交叉感染，增加机体清除病毒的机会。” 祝每一位女性开心、健康、美丽！

2017年11月，Clin Transl Oncol 杂志刊登了由西班牙医学肿瘤学会（SEOM）发布的2017版妊娠滋养细胞疾病临床管理指南。该指南从妊娠滋养细胞疾病最新的病理学、分子生物学、诊断、分期与危险程度分层、治疗、随访、避孕和生育力保留等多个维度阐述了妊娠滋养细胞疾病的临床管理规范。 摘要： 妊娠滋养细胞疾病是一种罕见但可治愈的疾病。最近有关妊娠滋养细胞疾病的新进展主要集中在疾病诊断和分子生物学方面，对疾病的分期和诊治方面有了较好的改善。本指南旨在基于循证医学证据推荐建议指导妊娠滋养细胞疾病的管理。 关键词： 妊娠滋养细胞疾病；妊娠滋养细胞肿瘤；化疗 前言 妊娠滋养细胞疾病（GTD）包括一系列非正常受精后由胎盘滋养细胞（组织）发育、分化异常而来的疾病，分为葡萄胎妊娠和非葡萄胎妊娠，有良性和恶性之分。完全性葡萄胎（CHM）和部分性葡萄胎（PHM）为具有良性行为的妊娠滋养细胞疾病。恶性的妊娠滋养细胞疾病又被称作妊娠滋养细胞肿瘤（GTN）。妊娠滋养细胞肿瘤根据组织学特征又分为四个亚型：侵蚀性葡萄胎（IM）、绒毛膜癌（CC）、上皮样滋养细胞肿瘤（ETT）和胎盘部位滋养细胞肿瘤（PSTT）。 在西班牙，大多数（约80%）妊娠滋养细胞疾病为良性的葡萄胎，15%为侵蚀性葡萄胎，绒毛膜癌约占5%。接近50%的妊娠滋养细胞肿瘤来源于葡萄胎妊娠，25%来源于自然流产，剩余的25%继发于正常足月妊娠后。完全性葡萄胎约有15%-20%恶变为妊娠滋养细胞肿瘤，部分性葡萄胎中约有5%发生恶变。非葡萄胎妊娠恶变为妊娠滋养细胞肿瘤的发生率约为2-7/100000。 目前已知导致良性妊娠滋养细胞疾病恶变为妊娠滋养细胞肿瘤的最主要因素为母体年龄（＞40岁），其次为前次妊娠为葡萄胎妊娠或绒毛膜癌。既往流产史或引产史和母体血型为A或AB型与良性妊娠滋养细胞疾病发生恶变之间的相关性较弱。 一、病理特征 所有妊娠滋养细胞疾病的组织学来源均为胎盘，根据其组织中含有绒毛和绒毛外滋养细胞（间质）进行组织学分类。 （一）完全性和部分性葡萄胎 葡萄胎起源于绒毛滋养细胞。孕早期完全性葡萄胎的镜下病理学表现主要为弥散的滋养细胞过度增生所致的葡萄样结构改变，常混有血块蜕膜碎片。相反，部分性葡萄胎孕早期镜下主要表现则为局限性滋养细胞增生，绒毛大小及其水肿程度明显不一致，绒毛间质内可见滋养细胞包涵体。部分性葡萄胎拥有父母双方的染色体，所以会表达父源印迹、母源表达的印迹基因p57KIP2，而完全性葡萄胎缺乏母源染色体，所以不表达p57KIP2，故可通过检测母源基因细胞滋养细胞的核免疫组化p57KIP2的表达与否来鉴别完全性葡萄胎和部分性葡萄胎。另外，也可以通过原位杂交或流式细胞技术的DNA倍体分析来鉴别部分性葡萄胎、完全性葡萄胎和非葡萄胎妊娠的水肿型流产。完全性葡萄胎染色体核型为二倍体，部分性葡萄胎为三倍体。侵蚀性葡萄胎则为大多数葡萄胎或极少数葡萄胎恶变后的一种恶性妊娠滋养细胞疾病，镜下病理表现主要为水泡状组织侵入子宫肌层，有绒毛结构及异型性滋养细胞增生，主要临床表现为清宫术后血液中检测到的持续升高的人绒毛膜促性腺激素（HCG）。遗憾的是，目前尚无病理组织学特征来预测哪些葡萄胎患者会发展为持续性妊娠滋养细胞疾病或妊娠滋养细胞肿瘤，所以要求所有的葡萄胎患者清宫术后均严密监测HCG数值的动态变化。值得注意是，可以通过镜下病理观察存在绒毛组织与否来鉴别侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌。 （二）绒毛膜癌 绒毛膜癌是一种高度恶性的妊娠滋养细胞肿瘤，肿瘤组织由大片具有双向形态分化的明显非典型性的滋养细胞组成，肿瘤中缺乏绒毛结构。大体病理标本可见肌壁的出血、界限清晰的结节样肿物。镜下可见合体滋养细胞及中间型滋养细胞HCG、HPL（人胎盘催乳激素）免疫组化染色阳性。显著的出血及坏死是其特征性表现。大约25%绒毛膜癌继发于流产或输卵管妊娠，25%与足月产或早产有关，剩下50%的病例继发于葡萄胎。胎盘内绒癌是妊娠性绒癌的一种亚型，十分罕见，指肿瘤仅发生在胎盘内，而没有母体或婴儿转移。由于胎盘组织的病理送检率较低，所以胎盘内绒毛膜癌的实际发病率并不为人所知。胎盘内绒癌最初定义为胎盘原位癌，但是随着报道的逐渐增多，发现很多胎盘内绒癌在诊断时就伴有远处转移。 （三）胎盘部位滋养细胞肿瘤/上皮性滋养细胞肿瘤 胎盘部位滋养细胞肿瘤起源于胎盘部位，肿瘤大多呈灰褐色或黄色，质软，切面多见出血和坏死。镜下背景中可见广泛纤维蛋白样物质沉淀，肿瘤细胞主要由中间型滋养细胞组成。肿瘤细胞可从周边向管腔方向浸润血管壁，最终代替血管壁。胎盘部位滋养细胞肿瘤患者血清HCG浓度低于绒毛膜癌，HPL免疫组化显示呈强阳性。上皮样滋养细胞肿瘤则是胎盘部位滋养细胞肿瘤的一种罕见变异类型，和胎盘部位滋养细胞肿瘤有类似的临床生物学行为，但其细胞浆嗜酸到透明。 二、分子生物学 大约有80%完全性葡萄胎的染色体核型为二倍体（46，XX），是由一个细胞核缺如或失活的空卵与一个单倍体精子受精，经自身复制为二倍体。大约有20%完全性葡萄胎的染色体核型为46，XX或46，XY，是由一个空卵分别和两个单倍体精子同时受精所致。尽管完全性葡萄胎的染色体基因为父系，但其线粒体DNA仍为母系来源。部分性葡萄胎的染色体核型大多为三倍体，最常见的核型为69，XXX，69，XXY，或69，XYY，是由一个看似正常的单倍体卵子和两个单倍体精子受精或由一条看似正常的单倍体卵子和一个减数分裂缺陷的双倍体精子受精而成。许多病例报道将部分性葡萄胎误诊为完全性葡萄胎、水肿型流产或双胎妊娠。细胞遗传学的研究证实在胎盘部位妊娠滋养细胞肿瘤中，二倍体的比例多于非整倍体，且多继发于非葡萄胎妊娠。 三、诊断 当患者表现出一系列与葡萄胎妊娠相关的症状和体征诸如妊娠剧吐、甲亢、子痫前期-子痫、明显增大的子宫、呼吸窘迫时，可以不依靠盆腔彩色多普勒超声而直接作出临床诊断。完全性葡萄胎和部分性葡萄胎患者最初表现多为停经后不规则阴道出血。妊娠滋养细胞肿瘤的临床表现则存在较大的异质性，主要取决于前次妊娠的情况、疾病的严重程度和组织学类型。 （一）HCG水平的测定 葡萄胎患者清宫后出现HCG水平升高通常是继发妊娠滋养细胞肿瘤的最初证据表现。 人绒毛膜促性腺激素是由滋养细胞组织产生的一种异质性糖蛋白分子，由α和β二聚体的糖蛋白组成的。α亚基与垂体分泌的LH（黄体生成素）和TSH（促甲状腺激素）等基本相似，故相互间能发生交叉反应，而β亚基的结构各不相似。近年来随着实验室检查技术的改进，测量的敏感性亦随之上升。在正常妊娠早期，不同类型的HCG亚基交互产生作用且呈现高糖基化水平。然而在妊娠滋养细胞疾病患者血清中，HCG可以以游离的β亚基形式、缺刻游离的β亚基形式、C-末端肽、β核心或高糖基化形式存在。在少数无妊娠、无妊娠滋养细胞疾病史的妇女血清中可以测到持续低水平的HCG，易被误诊为妊娠滋养细胞肿瘤而接受治疗，这种现象称为假阳性HCG，又称为错觉HCG或错觉绒癌综合征。它是一种存在于血清中的干扰HCG免疫测定的物质，主要是由于模拟HCG结构的蛋白水解酶和能与动物抗体结合的嗜异染抗体。但是嗜异染抗体是大分子糖蛋白IgG，不能以具有干扰性的原形形式从尿液中排泄，因而可以进行尿液检测来鉴别假阳性HCG。 侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌多表现为血清高水平的HCG，而胎盘部位滋养细胞肿瘤和上皮样滋养细胞肿瘤患者血清中HCG的水平则较低。 （二）超声检查 对于所有可疑患有妊娠滋养细胞疾病的患者均应行盆腔彩色多普勒超声以明确是否合并正常妊娠、测量子宫的大小/体积、病灶在盆腔的波及范围以及血流情况。既往的病史结合β-HCG水平和盆腔B超的检查结果对疾病的正确诊断非常重要。不过，超声检查有时候也存在一定的假阳性和假阴性，组织病理的诊断才是最终诊断的金标准。对于宫腔排出的任何非活胎妊娠组织均应行病理学检查，而不是依据超声提示做出诊断。 四、分期 对于拟诊为妊娠滋养细胞肿瘤的患者，应对其疾病严重程度进行评估。 需要进行的血清学实验室检查包括肝肾功能、外周血细胞计数、HCG基线水平。应使用窥阴器窥开阴道以鉴别是否存在阴道转移病灶。所有患者均应行胸部影像学检查。当胸部正位片可见肺部转移病灶时，应行胸部CT以排除或确诊微小的转移灶。对于确诊存在肺部转移病灶的患者应行颅脑核磁检查以排除或确诊脑部转移病灶。对于怀疑继发于非葡萄胎妊娠后的绒癌或其他类型的妊娠滋养细胞肿瘤患者时，需要进行的影像学检查包括胸腹部CT，脑部和盆腔的MRI以及盆腔彩色多普勒超声，对于行外科手术治疗后复发的患者可以考虑行PET/CT检查。 五、危险分层 在明确诊断的基础上，根据患者既往病史及相关检查结果作出正确的临床分期，根据预后评分将患者评定为低危或高危组，来决定采用单药方案或多药联合化疗方案。对于评分结果介于0-6分之间的患者，采用单药化疗方案即可，对于评分结果介于4-6分之间或进一步评估存在单药化疗失败的附加因素时应采用多药联合化疗。盆腔超声测量子宫血流信号中的搏动指数（PI）可以预测MTX（甲氨蝶呤）单药化疗的耐药性。尽管尚未达成共识，妊娠滋养细胞肿瘤患者化疗后的HCG下降趋势线图亦可作为判别化疗失败与否的指标之一。目前由国际妇产科联盟（FIGO）和世界卫生组织（WHO）制定的解剖学分期和修订后的预后评分系统是目前使用最为广泛的评价系统。 对于拟诊为胎盘部位滋养细胞肿瘤或上皮样滋养细胞肿瘤的患者，尚不适合采用WHO系统对其预后进行评分，主要与这两类亚型的特殊生物学行为和较少分泌HCG有关，但可以用FIGO解剖学分期系统对其进行分期。 表1 妊娠滋养细胞疾病FIGO解剖学分期 I期 病变局限于子宫 II期 病变扩散,但仍局限于生殖器官(附件、阴道、阔韧带) II期 病变转移至肺,有或无生殖系统病变 Ⅳ期 所有其他转移 表2 FIGO/WHO 改良的妊娠滋养细胞肿瘤预后评分系统 六、治疗 对于拟诊为葡萄胎的患者，最主要的治疗措施为超声引导下的吸刮术。不推荐常规进行医疗干预下的引产术或子宫切除术，因为这会增加葡萄胎妊娠后继发妊娠滋养细胞肿瘤的发生风险。 对于估计孕周大于16周的葡萄胎患者应在有丰富经验的上级医院进行清宫，因为较大孕周的葡萄胎清宫可能会增加滋养细胞组织栓塞肺动脉的风险。 （一）妊娠滋养细胞疾病开始化疗的标准： ☆清宫术后HCG数值不下降或呈现上升趋势 ☆或组织学证据提示为绒毛膜癌 ☆或存在脑、肝、胃肠道等部位的转移病灶 ☆或肺部转移灶＞2cm ☆或清宫术后4周血HCG水平≥20000IU/L（有子宫穿孔的风险） ☆或出现大量阴道出血或腹腔内或胃肠道出血 （二）低危型疾病 大多数妊娠滋养细胞肿瘤属于低危型（FIGO解剖学分期为I期或评分在0-6分之间）。 对于FIGO I期的患者，超声引导下的二次清宫术是否会降低化疗的风险尚存在争议。对于无生育要求的围绝经期妇女，可以通过切除子宫缩短化疗周期，从而减轻化疗所带来的毒副作用。对于FIGO分期为IV期的患者，化疗后局部病灶的大小并不能预测疾病复发的风险，所以并不建议常规外科手术切除局部病灶。 最常用的的化疗方案为MTX±FA和放线菌素D，但目前对最佳单药化疗药物的选择并未达成共识。一些回顾性和非随机对照试验通过对不同剂量、方案和标准患者的选择研究发现，单药化疗总体上可以获得50-90%的完全缓解率。一项三期临床试验的研究结果发现，低危型滋养细胞肿瘤患者使用两周放线菌素D方案的完全缓解情况显著优于每周MTX方案。对于一线化疗方案治疗失败的患者，可以采用二线化疗方案对其进行挽救治疗，必要时还可以采用三线治疗方案。无论是否对初始的治疗方案敏感与否，几乎所有低危型妊娠滋养细胞肿瘤患者均可治愈。考虑到甲氨蝶呤的毒副作用，MTX+FA8日“解救”化疗方案更受临床医生的青睐。低危型妊娠滋养细胞肿瘤患者在HCG降至正常水平之后应继续给予6周的化疗。 原发耐药指低危型妊娠滋养细胞肿瘤患者采用单药化疗后HCG数值持续2次不下降或上升，约有10-30%的低危型妊娠滋养细胞肿瘤患者会发生此种情况。对于处于持续低平台期HCG的患者，必须排除“错觉HCG综合征”。二线单药化疗方案药物的选择必须是以前未使用过的药物。如果患者采用放线菌素D一线化疗失败后，二线药物应选用MTX±FA。评分较高（5-6分）患者发生耐药的风险显著高于预后评分较低的患者，对于此类患者采用多药联合化疗是更好的选择。对于存在耐药或复发的患者，应越过二线用药直接采用多药联合化疗方案（详见高危疾病治疗部分）。对于对初始多药联合化疗无效的患者，应更换用药方案或行外科手术治疗。 （三）高危型疾病 对于FIGO预后评分≥6分的高危型妊娠滋养细胞肿瘤患者，其发生耐药的风险更高，建议进行多药联合化疗。常用联合化疗用药方案包括：甲氨蝶呤+二氢叶酸+放线菌素D（MFA方案）；甲氨蝶呤+放线菌素D+环磷酰胺+多柔比星+米尔法兰+羟基脲+长春新碱（CHAMOCA方案）；甲氨蝶呤+放线菌素D+环磷酰胺（MAC方案）；依托泊苷+甲氨蝶呤+放线菌素D（EMA方案）以及FAV（5-氟尿嘧啶+放线菌素D+长春新碱）方案。EMA/CO方案（依托泊苷+甲氨蝶呤+放线菌素D+环磷酰胺+长春新碱）是目前应用最为广泛的一线联合化疗方案，因为其短期效果的可预测性及短期毒副作用的可控性，尽管目前尚缺乏EMA/CO方案与其他联合用药方案诸如MAC方案或FAV方案之间的随机对照试验的对比研究。CHAMOCA方案不推荐作为常规方案用于妊娠滋养细胞肿瘤，因为其有效性不如MAC方案，且毒副作用较MAC方案更为严重。 一般患者在血HCG降至正常水平后应继续巩固6周的化疗，对于存在不良预后特征的患者诸如存在肝或脑转移者应在血HCG降至正常水平后继续巩固8周的化疗。 对于FIGO预后评分＞13分者，其预后往往很差，此类患者的高死亡率不仅与耐药相关，而且与早期严重的并发症诸如转移灶出血、感染、多系统的器官衰竭或肿瘤溶解综合征有关。在专业的上级医院或中心对该类疾病进行及时、恰当的治疗可以有效降低此类高风险人群初始化疗所致的死亡风险。有研究发现，在开始EMA-CO方案化疗前给予此类高风险患者1-2个周期的低剂量EP（依托泊苷 100mg/m2+顺铂20mg/m2，每周第1、2天重复给药）方案治疗可以将此类患者的死亡率从11/140（7.2%）降至1/140（0.7%）。 （四）耐药或复发性疾病 大约有20-25%高危型的转移性妊娠滋养细胞肿瘤患者在行化疗后会出现疾病状态持续、进展或复发。然而随着目前解救方案的出现，仍有超过75%的高危型患者可能达到临床治愈。对于疾病复发或病程进展的患者应考虑到改用铂类药物化疗或手术切除治疗。子宫切除和局部转移病灶切除（诸如肺叶切除、颅脑病灶切除、肝结节切除术等）在化疗耐药患者的管理中起着不可替代的作用。 局部病灶切除术对仅存在局部孤立性转移灶的患者受益最大。有研究发现，化疗耐药患者中有约39%的患者可行局部病灶外科切除术，术后随访的长期生存率达82%。如果不能做到完整的病灶切除或切除术后β-HCG数值不能降到正常水平，则需要再次更换新的化疗方案进行治疗，推荐的有效药物包括顺铂、紫杉醇、吉西他滨、卡培他滨。最常使用的方案为EMA-EP方案（依托泊苷+甲氨蝶呤+放线菌素D和依托泊苷+顺铂每周与每周交替使用），耐药患者对此种化疗方案的有效反应率为75-80%。有医学证据表明TE/ TP方案（紫杉醇+依托泊苷与紫杉醇+顺铂每隔2周交替使用1次）的有效性和EMA-EP方案相同，且毒副作用更弱。其他有关耐药后手术切除不理想后替换的化疗方案包括ACE方案（放线菌素D+顺铂+依托泊苷）、VIP方案（依托泊苷+异环磷酰胺+顺铂）、BEP方案（博来霉素+依托泊苷+顺铂）、ICE方案（大剂量异环磷酰胺+卡铂+依托泊苷）等，但目前尚未见到相关方案对预后结局影响的临床数据。目前尚缺乏有关大剂量药物化疗（以卡铂和依托泊苷为基础）联合腹膜干细胞治疗耐药型滋养细胞肿瘤的临床经验。 对于选择性血管造影栓塞治疗无效的妊娠滋养细胞肿瘤患者，应积极采用姑息性手术治疗止血以防发生致命性的大出血。 （五）胎盘部位滋养细胞肿瘤（PSTT）和上皮样滋养细胞肿瘤（ETT） 胎盘部位滋养细胞肿瘤治疗的首选方案为手术治疗。对于已诊断的胎盘部位滋养细胞肿瘤I期患者，若其距最后一次妊娠时间在4年内，推荐行全子宫切除术加盆腔淋巴结取样。局部肉眼可见的包块也应在术中一并切除掉。 对于合并有病灶转移的PSTT，还应在术后联合化疗。推荐在HCG数值降至正常水平后连续应用8周的EMA-EP方案。 上皮样滋养细胞肿瘤比胎盘部位滋养细胞肿瘤的恶性程度更高，但二者的治疗方案和原则相同。 表3 妊娠滋养细胞疾病的化疗方案 低危型 优选方案 ☆甲氨蝶呤 50mg/m2肌内注射，每隔48小时重复1次，共给够4次剂量a ☆四氢叶酸 口服15mg，在每次肌内注射完甲氨蝶呤30小时后a 包含甲氨蝶呤的替代方案 ☆甲氨蝶呤 30-50mg/m2肌内注射，每周1次 ☆氨蝶呤 0.3-0.5mg/kg 静滴或肌注，每日1次共5天，每隔2周1次（每次最大剂量为25mg） ☆甲氨蝶呤 200mg/m2静滴最短不少于12小时滴完后用甲氨蝶呤 100mg/m2静滴最短不少于30分钟；开始使用甲氨蝶呤治疗后的24h后开始口服或肌内注射四氢叶酸15mg，每隔12小时一次，共6次剂量 包含放线菌素D的替代方案 ☆放线菌素D 10-12ug/kg 静推，每日1次共5日 ☆放线菌素D 1.25mg/m2 静推，每隔2周1次 高危型 优选方案——EMA-CO方案 ☆第1日 依托泊苷 100mg/m2静脉滴注，放线菌素D 0.5mg静脉注射，甲氨蝶呤 100 mg/m2静脉注射-甲氨蝶呤 200mg/m2静脉滴注12小时 ☆第2日 依托泊苷 100mg/m2静脉滴注，放线菌素D 0.5mg静脉注射，四氢叶酸15mg，肌内注射，从静脉注射甲氨蝶呤开始算起24小时给药，每12小时1次，共4次 ☆第8日 长春新碱0.8mg/m2（最大剂量为2mg）+环磷酰胺 600mg/m2，静脉注射 其他方案——EP/EMA方案 ☆第1日 依托泊苷 100mg/m2静脉滴注，放线菌素D 0.5mg静脉注射，甲氨蝶呤 100 mg/m2静脉注射-甲氨蝶呤 200mg/m2静脉滴注12小时 ☆第2日 四氢叶酸15mg，肌内注射，从静脉注射甲氨蝶呤开始算起24小时给药，每12小时1次，共4次 ☆第8日 依托泊苷150mg/m2（最大剂量为2mg）+顺铂 75mg/m2，静脉滴注 七、随访 葡萄胎患者在首次清宫术后应每周行血HCG的监测直至HCG数值连续3次检测结果正常。在这之后，对于部分性葡萄胎患者可以不再行血HCG监测的随访。如果部分性葡萄胎患者进行了二次清宫，则在监测其HCG数值连续3次检测结果正常水平后还应每个月一次抽血查HCG数值直至连续6次正常。对于完全性葡萄胎患者，在每周监测血HCG水平至连续3次正常后仍应每月监测血HCG数值直至连续6次正常。 目前对于PSTT/ETT的随访时限仍缺乏文献和专家共识的支持，由于其本身分泌HCG较少，进展缓慢，发生转移较晚，故推荐的最少随访时间为5年。 八、避孕和生育力保留 对于葡萄胎清宫术后随访期间的患者，推荐使用口服避孕药避孕6个月。对于治疗后的低危型妊娠滋养细胞肿瘤患者建议在随访期避孕12个月，高危型则需要避孕18个月。由于宫内节育器在滋养细胞疾病患者的子宫中发生穿孔的风险较高，故不推荐常规使用。 在采用MTX/FA或EMA/CO方案治疗后，83%的妊娠滋养细胞肿瘤患者成功妊娠。有关妊娠滋养细胞疾病诊断、治疗和管理的摘要详见表4. 表4 SEOM关于妊娠滋养细胞疾病管理指南的推荐建议 诊断 ☆对于既往有过葡萄胎妊娠病史的所有女性或处在育龄期的妇女出现不规则阴道出血或发现其他原因不能解释的转移病灶时均应行血清HCG水平的定量测定以进行评估 ☆对于诊断为妊娠滋养细胞肿瘤的妇女应行HCG、盆腔彩色多普勒超声和胸部X线片检查 ☆对于非葡萄胎妊娠或胸部X线片检查结果提示存在转移灶时，应常规进行颅脑CT平扫或MRI检查 分期&评分 ☆对于继发于葡萄胎妊娠的侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌，应采用FIGO预后评分系统对其预后进行评估，对于胎盘部位滋养细胞肿瘤或上皮样滋养细胞肿瘤则不需要用FIGO系统评分 治疗 ☆对于拟诊为葡萄胎的患者，最主要的治疗措施为超声引导下的吸刮术。不推荐常规进行医疗干预下的引产术或子宫切除术，因为这会增加葡萄胎妊娠后继发妊娠滋养细胞肿瘤的发生风险，从而增加化疗所产生的副作用 ☆妊娠滋养细胞疾病开始化疗的标准： 清宫术后HCG数值不下降或呈现上升趋势 或组织学证据提示为绒毛膜癌 或存在脑、肝、胃肠道等部位的转移病灶 或肺部转移灶＞2cm 或清宫术后4周血HCG水平≥20.000IU/L（有子宫穿孔的风险） 或出现大量阴道出血或腹腔内或胃肠道出血 ☆瘤患者是有效的。外科病灶切除可以治愈一部分伴有局部孤立病灶转移的患低危型患者应采用单药化疗方案进行治疗。推荐优先使用的一线化疗方案为MTX+FA解救方案。低危型患者化疗后在HCG降至正常水平之后应继续给予6周的化疗。对于无生育要求的围绝经期妇女，可以考虑行子宫切除术 ☆高危型妊娠滋养细胞肿瘤患者应采用多药联合化疗进行治疗。首选EMA-CO化疗方案。对于FIGO预后评分＞13分的高危型GTN，低剂量的EP化疗可降低死亡率 ☆挽救治疗对大多数耐药或复发型妊娠滋养细胞肿者。对于挽救治疗和外科手术切除治疗无效的患者应考虑以顺铂为基础的EMA/EP或TE/TP方案 随访 ☆妊娠滋养细胞肿瘤患者在治疗期间应每周行血HCG的监测直至HCG数值连续3次检测结果正常 ☆随后每个月行血HCG检测1次共6个月，然后再每2个月1次共6个月，自第一次HCG阴性后共随计随访1年（治疗后的低危型妊娠滋养细胞肿瘤患者建议随访12个月，高危型则需要随访18个月），然后每年行血HCG检测1次共计随访5年 ☆随访期间影像学检查不作为必须项目

盆底手术术式的选择，一定要做到诊断准切，确定筋膜缺损的部位，是中央型缺损，还是顶端、旁侧的周围型缺损，准确的定位和诊断，是制定手术方案的关键。 前盆腔脱垂的手术包括前盆腔重建、阴道前壁修补、阴道旁修补术等。 中盆腔脱垂以子宫、阴道穹窿膨出为特点，根据患者适应证的不同，可选择的手术术式有曼式手术、阴道封闭手术、骶骨阴道固定术、骶棘韧带固定术、高位子宫骶韧带悬吊术、子宫切除术及阴道前后壁修补术、全盆底重建术。 后盆底脱垂主要为直肠膨出，阴道顶端筋膜受损也可以导致小肠疝的发生。后盆底脱垂手术主要是修复后盆底解剖缺陷，改善排便功能，提高性生活质量。术式有阴道后壁修补、会阴体重建、特殊部位修补、后盆腔重建。 在POP治疗中，明确脱垂部位选择正确的手术方式是手术成功的关键，对于提高手术效果有重要意义。同时也要综合考虑年龄、一般状态，精神心理状态，保留子宫及性生活的诉求，作出全面细致的评估。治疗盆底器官脱垂的目的不是修复松弛的组织，而是解决盆底结构问题，并改善器官功能，尽管通过详细的术前评估能确定缺损部位，但仍需要术者在术中进行进一步评估以决定最终的手术方式。

子宫内膜癌是发生于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤，好发于围绝经期和绝经后女性。子宫内膜癌是最常见的女性生殖系统肿瘤之一，每年有接近20万的新发病例，并是导致死亡的第三位常见妇科恶性肿瘤（仅次于卵巢癌和宫颈癌）。其发病与生活方式密切相关。子宫内膜不典型增生是子宫内膜癌的癌前病变，该病与子宫内膜单纯性增生、子宫内膜复杂性增生进展的关系及靶向治疗是妇科肿瘤医生非常关注的话题，中国妇产科在线采访到张师前教授，张教授就以上问题对子宫内膜癌的处理进行了总结分享。 子宫内膜不典型增生与单纯性增生、复杂性增生的治疗差异 2014 修订版的 WHO 分类根据是否存在细胞不典型性将子宫内膜增生分为 两类，即无不典型性的子宫内膜增生和子宫内膜不典型增生。无不典型性的子宫内膜增生在 20 年内进展为子宫内膜癌的风险低于 5%，大多数病例均能在随访中自发缓解。另一方面，一些可逆性的危险因素，如肥胖和激素补充治疗(HRT)等应引起关注。鉴于以上两点，对于无不典型性的子宫内膜增生，尤其是那些存在明确的、可逆的危险因素的病例，可以考虑只进行观察和定期的组织学随访。对于随访中没能自发缓解或存在异常子宫出血症状的病例，可考虑应用孕激素治疗。 而子宫内膜不典型增生存在潜在恶性以及进展为癌的风险，可考虑行手术切除全子宫。与开腹手术相比，腹腔镜手术住院时间短、术后疼痛轻、康复快，已有指南推荐将腹腔镜手术作为首选。绝经后女性可考虑在切除子宫的同时切除双侧输卵管和卵巢。绝经前女性是否切除卵巢可进行个体化选择，考虑为了降低未来发生卵巢恶性肿瘤的风险，双侧输卵管可进行预防性的切除。 希望保留生育功能的子宫内膜不典型增生病例,应充分告知子宫内膜不典型增生存在潜在恶性和进展为内膜癌的风险。在进行治疗之前，应进行全面评估，以除外存在子宫内膜浸润性癌的可能。有指南推荐，首选的保守治疗应为 LNG-IUS，其次为口服孕激素。鉴于保守治疗较高的复发率，一旦患者能够放弃生育力的保留，应进行手术切除子宫。 靶向治疗在子宫内膜癌领域的应用 对于病变明显局限在子宫的子宫内膜癌患者，进行包括盆腔和/或腹主动脉旁淋巴结切除术的分期手术，可以明确何类病人可能从辅助治疗中获益。近年来，许多研究提出前哨淋巴结检测以及病理超分期在不仅可以保留淋巴结关于预后的信息，还可以降低淋巴结清扫相关并发症的发生。最初多采用蓝色染料和放射性胶体锝-99作为前哨淋巴结绘图的方法。近年来基于吲哚菁绿的近红外成像技术使前哨淋巴结绘图技术得到了进一步的发展。子宫内膜癌前哨淋巴结绘图方法在NCCN指南中已被列为3级证据。 目前许多研究中心正在进行有关前哨淋巴结绘图应用的前瞻性评估。而对于前哨淋巴结绘图与传统淋巴结切除术在子宫内膜癌中应用的比较还没有报道。目前已有研究显示前哨淋巴结的检出率差异非常大，约为70%-95%。 此外，目前前哨淋巴结绘图方法要求在无法显像的病例中进行特定的淋巴结切除术，无论显像结果如何，均应切除任何增大或可疑的淋巴结。另外，有报道指出根据其研究所得的学习曲线，估计需要进行30例手术才能达到前哨淋巴结可靠的检出率。因此，妇科肿瘤医师应该继续考虑进行完整的淋巴结切除术，直到其个人经验累计达到至少20-30例，并且前哨淋巴转移的检出率达到指南要求。 目前对于前哨淋巴结的病理学评估多推荐病理学超分期的方法。病理学超分期是对前哨淋巴结进行连续切片及免疫组化染色技术，以实现小体积转移检测的病理学技术。小体积转移包括微转移和孤立肿瘤细胞。目前研究发现，前哨淋巴结检测超分期可导致5%～15%患者分期上升，但是，目前小体积转移的临床意义尚不清楚。 在没有充分的临床数据的情况下，临床医生常面临两难选择，如果不治疗，面临转移风险可能增加的担忧，如果同淋巴结转移患者一样治疗，又有可能因为“过度”的治疗，导致放化疗相关并发症。因此需要对这一类患者进行前瞻性临床研究，以明确其自然病程，以及是否需要辅助治疗。 总之，子宫内膜癌前哨淋巴结检测技术中尚有很多争议的问题。术中前哨淋巴结绘图联合病理超分期可能不仅提供有关淋巴结转移的信息，同时会减少病变明显局限在子宫的内膜癌患者相关并发症的发生率。近年来，淋巴结检测技术的临床应用日益增多，新的手术理念、创新性的手术方法，以及初步结果都显示了一定的应用前景，应该鼓励进一步进行多中心前瞻性的临床试验来确定子宫内膜癌前哨淋巴结绘图的临床意义。 靶向治疗也是近年来肿瘤治疗的热点研究方向。研究发现在子宫内膜癌中有几条重要信号通路，如PI3K、mTOR、纤维母细胞生长因子受体2（FGFR2）、血管内皮生长因子（VEGF）、血小板衍生生长因子（PDGF）等。有研究提出，针对这些分子通路的靶向药物可能改善晚期或复发性子宫内膜癌的预后，尽管目前尚未有获得批准的治疗子宫内膜癌的靶向药物，但已经有多种靶向药物正在子宫内膜癌患者中进行临床试验。 迄今为止，对于子宫内膜癌患者，惟一获得FDA批准的靶向药物是孕激素，表达雌孕激素受体的肿瘤对孕激素治疗有较好的疗效。鉴于子宫内膜癌是雌激素依赖性肿瘤，针对雌激素信号通路的治疗有二种类型，芳香化酶抑制剂和雌激素受体拮抗剂，如阿那曲唑和氟维司群（Faslodex）。PI3K/AKT/mTOR信号通路及其抑制剂、抗血管生成药物、 聚腺苷二磷酸-核糖聚合酶（PARP）抑制剂、表皮生长因子（EGFR）和HER2抑制剂、程序细胞死亡1（PD1）/PD1配体（PDL1）抑制剂等在子宫内膜癌中的抗肿瘤效果尚在研究中。 目前研究提示尽管靶向治疗客观反应率不高，但可延长无进展生存期和总生存时间，故靶向治疗在肿瘤维持治疗中的作用值得期待。 子宫内膜癌全面分期手术需注意的问题及手术经验分享 淋巴囊肿是子宫内膜癌等恶性肿瘤盆腔淋巴清扫术后常见的并发症。虽然淋巴囊肿并不致命，但其经常伴随发热、慢性盆腔疼痛和下肢水肿等症状，影响患者的生活质量和后续治疗。在子宫内膜癌全面分期手术中开放后腹膜可以预防淋巴囊肿。 有研究表明关闭盆腹膜会增加炎症和异物反应，而且缝线周围组织的紧张性会促进局部缺血，导致术后盆腔的粘连。当脏层和壁层腹膜开放时，裸露的浆膜层能通过间皮细胞迁移到适合的基质中然后开始多方位的修复而自发愈合。腹腔是一个重吸收能力强大的系统，开放后腹膜使更多的淋巴液流入腹腔，通过重吸收从而防止淋巴囊肿的发生。 目前，盆腔及腹主动脉旁淋巴清扫术后，开放后腹膜，已经成为常规手术流程。传统观点认为术后放置引流管也是预防淋巴囊肿的重要措施，但是近年来有研究表明妇科肿瘤患者盆腔淋巴清扫术后放置引流管并不会减少盆腔囊肿的发生。在不关闭腹膜的情况下，放置引流管还会增加术后早期和远期淋巴囊肿形成的风险。 有研究者提出引流管放置于腹膜后间隙，等同于腹腔异物，破坏了腹膜原有的修复功能，不能减少淋巴囊肿的形成，传统的术后放置引流应该被摒弃的观点。此外，近年来有研究提出网膜成形术、 术后开放阴道断端、使用生物材料、奥曲肽等方法亦可预防淋巴囊肿形成。但是最关键的预防措施是术中彻底结扎淋巴管断端减少淋巴液的漏出。 盆腔淋巴结切除术中切断、未闭合的淋巴管是术后腹腔引流液的主要来源。有研究对盆腔淋巴切除术后淋巴管断端结扎与不结扎进行了分析，研究结果提示术后第结扎淋巴管断端组淋巴囊肿形成率低于不结扎组。 此外，目前临床上常采用大黄和芒硝外敷的方法预防和治疗淋巴囊肿也是很有效的方式。如果淋巴囊肿压迫周围脏器，影响患者生活质量或者发生感染，则需要治疗。超声或CT引导下经皮穿刺引流可能是一种简单有效的治疗方法。腹腔镜手术在淋巴囊肿治疗中也显示了较好的应用前景。但是具体手术方式应结合临床情况，治疗经过和手术医生的经验综合分析、个体化治疗。

这7个误区，你中招了吗？ 检测低危型HPV具有临床价值 HPV检测的目的在于查找有无病毒 HPV定量检测数值越高，病变越严重 不同 HPV检测技术的检测结果应当相同 HPV 是宫颈癌发生的必要条件，HPV阴性者不会发生宫颈癌 90%HPV感染是一过性的，在 1～2年内清除 HPV检测适用于所有妇女 在我国，宫颈癌是女性第三大常见恶性肿瘤，居女性癌症死因第四位。高危型人乳头瘤病毒（HPV）的持续感染是宫颈癌和宫颈癌前病变发生的重要原因，HPV检测有效地提高了宫颈癌筛查的敏感度，是宫颈癌筛查的重要方法。 但是，由于 HPV检测方法众多，各种检测方法的设计、原理以及临床阳性阈值设定存在差异等因素，临床应用中容易存在误区，别说患者搞不清，一些医生可能也只知其然不知其所以然。 今天，就为大伙整理HPV检测在临床应用中常见的7个误区，大家赶紧搬板凳记笔记吧！ 误区一：检测低危型HPV具有临床价值 HPV病毒并非只有一种病毒，而是对HPV病毒家族的统称，有多种亚型。 对于宫颈癌来说，HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68 这 13 种基因型是高危型，26、53、66、73、82这 5种基因型是中等风险型。 临床上，会有一些患者 HPV检测报告上包括低危型，事实上，低危型 HPV一般与尖锐湿疣或低级别鳞状上皮内病变相关，但无法起到宫颈癌筛查作用。检测低危型 HPV是一种误解，误认为低危型与高危型同样具有患癌风险。 因此，对无法起到宫颈癌筛查作用的低危型HPV进行检测是一种误区。 误区二：HPV检测的目的在于查找有无病毒 HPV检测是用于查找宫颈病变的患者，而不是用于查找病毒有无！ 据统计，80%的妇女一生中都可能感染HPV，其中大多数是一过性感染，能够被自身免疫系统清除，并不产生病变。也就是说，感染不等于病变。 误区三：HPV定量检测数值越高，病变越严重 HPV检测中，定量数值有没有意义呢？是不是越高病变越严重呢？ 并不是这样的。目前，临床使用的所有 HPV 检测方法尚无定量 HPV检测方法。 比如采用相对光单位/临床阈值（RLU/CO）来检测高危型 HPV的二代杂交捕获HPV 检测技术。不少人误认为 RLU/CO值越高，病变越严重，RLU/CO值越低，病变越轻。 事实上，只要 HPV阳性（RLU/CO≥1.0），无论 RLU/CO 值高低，均可导致 CIN 和宫颈癌。 总之，HPV检测值高低和病变严重程度之间无绝对对应关系。 误区四：不同 HPV检测技术的检测结果应当相同 事实上，临床上 HPV检测产品众多，由于检测目的基因片段、方法及 HPV亚型不同，不同产品的检测结果可以不同。 目前，共有 4 种 HPV 检测技术通过美国 FDA 认证，用于宫颈癌初筛，即 HC2、Cervista、Cobas、Aptima。但即使都是 FDA认证的 HPV检测技术，检测的目的基因片段、方法和亚型也不尽相同，结果也可能不同。 误区五：HPV 是宫颈癌发生的必要条件，HPV阴性者不会发生宫颈癌 临床上发现， HPV阴性者同样可能查出宫颈癌。 究其原因，一方面是特殊类型宫颈癌如宫颈微偏腺癌、内膜样癌、浆液性癌、透明细胞癌等可能与 HPV感染无关，这类宫颈癌蜡块组织中 HPV检测阳性率仅为 0～27.3%。 另一方面，任何一种 HPV检测方法都存在一定假阴性率，这与检测目的基因片段、检测方法及其敏感度有关。因此，必须清楚地认识到，现有筛查方法尚无法达到100%的敏感度和特异度。 误区六：90%HPV感染是一过性的，在 1～2年内清除 这一数据的原文来源于美国癌症协会、美国阴道镜和宫颈病理协会以及美国临床病理协会于 2012年联合推出的宫颈癌预防和早期筛查指南，依据的是以下两篇文献。 一篇是 2007 年发表于 J Infect Dis 题为《细胞学 ASC- US 或宫颈低度鳞状上皮内病变 （LSIL）妇女 2年 HPV持续感染的前瞻性研究》的论著。 另一篇文献是 2008年发表于 JNatl Cancer Inst题为《HPV的快速清除及持续性感染临床焦点的应用》的文章。 但通过仔细阅读文献，发现HPV感染自然转阴率与年龄相关。2年 91%的清除率是限定在年龄＜30岁的妇女中，≥30 岁妇女中 79%～80%是一过性感染。 而当年轻妇女无法清除 HPV时进入持续感染阶段，持续感染状态的妇女随着年龄增大比例增加，这是对年龄较大或性生活时间较长的妇女进行 HPV检测更有意义的原因所在。 误区七：HPV检测适用于所有妇女 临床上应避免对＜25 岁的妇女进行 HPV 初筛，应在细胞学 ASC-US 时进行 HPV 分流。原因有两个。 一来，＜25 岁年龄段的妇女 HPV感染率最高，但大部分（91%）会在 2年内自行清除病毒。 二来，宫颈癌多见于 40岁以上妇女，持续高危型 HPV感染到发生宫颈癌需要较长时间，从 CIN发展为浸润癌一般需 10～15 年，但约 25%的患者 5 年内发展为浸润癌。 而我们的观点是对年龄＜30岁妇女使用细胞学初筛和 HPV分流的策略，即细胞学 ASC-US 妇女行 HPV 检测，30 岁以上妇女可进行细胞学和 HPV联合筛查。 因此，对于＜30岁的妇女，尤其＜25岁，不宜轻易进行 HPV检测，避免 HPV一过性感染导致不必要的心理负担和家庭矛盾。 同时，不应短期如 3～6个月内反复检测随访人群的 HPV，以减少 HPV检测的过度使用，减轻患者负担。 明确临床上 HPV检测是用于查找宫颈病变 HPV 检测值高低不代表病变严重程度 不应检测低危型 HPV 要理解不同 HPV 检测技术对同一样本的检测结果可能不同 所有 HPV检测方法均存在一定假阴性率 宫颈癌患者 HPV检测结果可以为阴性 30岁以下（尤其是 25岁以下）年轻妇女一过性 HPV感染高达 91% 30岁以上妇女既可采用细胞学筛查，也可采用 HPV筛查，当然细胞学和HPV联合筛查效率最高。

在全球范围内，宫颈癌在女性恶性肿瘤中的发病率和死亡率均居第4位，每年新发病例约527600例，死亡约265000例，而其中近90%发生在发展中国家。我国每年新发宫颈癌病例约98900例，死亡病例约30500例。 虽然淋巴结转移状态未被列入宫颈癌的FIGO分期标准，但淋巴结是否转移非常关键，它不仅影响宫颈癌患者的预后，而且对个体化治疗起着决定性作用。淋巴结切除是评估淋巴结转移状态的主要手段，本文就宫颈癌淋巴结切除适应证和相关争议做一介绍。 ◆ ◆ ◆ ◆ 1. 宫颈癌淋巴结切除适应证 目前宫颈癌的治疗主要依据NCCN和FIGO指南。2017年NCCN和2015年FIGO指南推荐的淋巴结切除适应证见表1。FIGO和NCCN指南针对宫颈癌的治疗原则总体一致，但FIGO指南的要求相对低一些，只推荐盆腔淋巴结切除术，没有推荐腹主动脉旁淋巴结取样或切除。 2. 宫颈癌淋巴结切除争议 ★ 2.1 对于局部晚期宫颈癌是否行手术分期 局部晚期宫颈癌一般指ⅡB~ⅣA期。目前许多肿瘤学家将ⅠB2和ⅡA2期也归为这一类。同步放化疗是这部分患者的标准治疗方式，放疗剂量及放疗野范围决定治疗效果。而放疗野的制定取决于盆腔和腹主动脉旁淋巴结受累情况，因此在局部晚期宫颈癌患者放化疗前评估盆腔和腹主动脉旁淋巴结转移状态至关重要。评估淋巴结转移状态的方法有影像学和手术分期。目前对局部晚期宫颈癌患者是否行手术分期，仍有争议。CT、MRI 和PET-CT都可用于预测淋巴结转移，影像学评估转移的主要依据为淋巴结大小。研究报道，直径小于1~2 mm的淋巴结可能有肿瘤转移，20%~50%受累的淋巴结未扪及肿大，且影像学检查（包括CT和MRI）对直径大于1 cm的淋巴结检测敏感度仅为40%~70%。PET-CT在预测淋巴结转移方面优于CT和MRI，但PET-CT仍有一定假阴性率（约12%）。因此，手术分期仍为评估淋巴结转移状态的准确方法。 Goff等对86例局部晚期宫颈癌患者行手术分期，结果显示，术前CT检测大体淋巴结转移和淋巴结微转移的漏诊率分别为20%和15%。一项多中心随机临床试验（NCT01049100）探讨根治性放化疗前手术分期的可行性，纳入255例局部晚期宫颈癌，结果认为，对局部晚期宫颈癌患者行手术分期是安全可行的。NCCN2017指南也对手术分期在局部晚期宫颈癌中的应用做出了推荐。因此，在技术条件保证的前提下，对局部晚期宫颈癌患者行手术分期是安全、可行的。 2.2 前哨淋巴结切除术能否替代系统性淋巴结切除术 前哨淋巴结（SLN）是肿瘤淋巴回流的第一站。理论上讲，如果SLN阴性，其他区域淋巴结即不会转移，从而使80%~90%无淋巴结转移的早期宫颈癌患者免于系统性淋巴结切除术及其带来的并发症。 Altgassen等进行一项SLN检测的多中心研究，纳入507例宫颈癌患者，结果显示，SLN检测的总敏感度为77.4%，远低于预期，故认为在宫颈癌患者中SLN检测尚不能完全替代系统性淋巴结切除。然而，有学者对此结论提出质疑，认为该项研究最主要的缺陷在于病例选择，有超过20%的纳入病例为ⅡA~Ⅳ期，当把纳入病例局限于肿瘤直径小于2 cm时，SLN检测的敏感度达91%。Wydra等采用联合示踪法对宫颈癌患者进行SLN检测，结果显示，在肿瘤直径小于2 cm时，检出率为96%，肿瘤直径大于2 cm时，检出率则降至54%，作者认为SLN检出率与肿瘤大小显著相关。一项多中心研究（SENRICOL）对139例ⅠA1~ⅠB1早期宫颈癌患者采用联合示踪法检测SLN，结果SLN检测率达97.8%，敏感度达92%。 由此可见，选择合适的患者是SLN准确检测的关键因素，SLN检测更适用于分期较早且肿瘤较小的宫颈癌患者。2017年NCCN宫颈癌指南对Ⅰ期、肿物直径≤ 2 cm的宫颈癌行SLN检测做出了推荐。但由于国内SLN显影技术（包括方法、技术、设备）尚未普及和SLN术中、术后病理检查尚未标准化等原因，目前国内大多数医疗单位尚未开展SLN检测，目前国内前哨淋巴结切除术尚不能替代系统性淋巴结切除术。 2.3 对于ⅠA2~ⅡA2期宫颈癌患者是否行腹主动脉旁淋巴结取样术 对于ⅠA2~ⅡA2期宫颈癌患者是否常规行腹主动脉旁淋巴结取样，目前还存在争议。FIGO与NCCN指南针对这部分患者在腹主动脉旁淋巴结切除的问题上意见也不同。NCCN2017指南推荐，ⅠA2~ⅡA2期患者可选择性行腹主动脉旁淋巴结取样术，而FIGO2017指南并未做出推荐。 针对早期宫颈癌行腹主动脉旁淋巴结切除的研究并不多见，且报道病例数较少，各研究间结果差异较大，这部分患者腹主动脉旁淋巴结转移的确切概率仍不清楚。有研究报道，ⅠB期宫颈癌腹主动脉旁淋巴结转移率较低（约2.0%~6.0%）。有研究报道，病灶直径小于2cm的宫颈癌腹主动脉旁淋巴结转移率约为3%；另有研究报道，ⅠB2期宫颈癌的腹主动脉旁淋巴结转移率仅为2%。一项美国妇科肿瘤组（GOG）研究显示，宫颈癌腹主动脉旁淋巴结转移率ⅠB期为5%，Ⅱ期为16%。另外，腹主动脉旁淋巴结转移状态是影响患者生存预后的关键因素。Kim等研究显示，在ⅠB和ⅡA期宫颈癌患者中，如果淋巴结转移在骼总水平以下，5年生存率为84.6%，若淋巴结转移超出盆腔范围，则5年生存率降至20%。 目前应用影像学检查术前评估腹主动脉旁淋巴结状态的可靠性不高，手术切除淋巴结并送病理检查仍为评估腹主动脉旁淋巴结转移的金标准。 GOG85、120、165研究纳入555例宫颈癌病例，结果显示，行腹主动脉旁淋巴结切除术组较影像学评估腹主动脉旁淋巴结转移组有更好的生存预后。因此，在ⅠA2~ⅡA2期宫颈癌患者病情允许、术者手术能力保证的前提下，建议行腹主动脉旁淋巴结取样术，以获得最佳治疗效果。 2.4 对于有淋巴结转移肿大的宫颈癌患者是否行淋巴结切除术 目前对于淋巴结转移阳性的宫颈癌患者，系统性淋巴结切除术的治疗价值尚有争议。一些学者认为，如术中发现肿大可疑转移淋巴结，应放弃手术而选择同步放化疗；而另一些学者认为，这样放弃手术不符合无瘤原则，建议继续手术并彻底切除。 Kupets等认为，仅有1%的ⅠB期、2%的ⅡB期、4%的ⅢB期宫颈癌患者能从系统性淋巴结切除术中获益，对淋巴结转移阳性的宫颈癌患者行淋巴结切除要权衡利（生存受益）弊（手术风险）。有学者在156例宫颈癌患者中评估淋巴结切除术对生存预后的价值，结果显示，淋巴结转移肿大切除组、淋巴结微小转移切除组、淋巴结转移未切除组的5年无复发生存率分别为51%、77%、0，并建议在宫颈癌患者放疗前切除转移淋巴结。Cosin等回顾性分析266例在放疗前行腹膜外盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除术的宫颈癌患者，发现切除转移肿大淋巴结并行术后辅助放疗患者的生存预后与淋巴结微小转移者相当，但不切除肿大淋巴结者均复发。 Pieterse等发现，虽然在无淋巴结转移的宫颈癌患者中切除淋巴结与否对生存无影响，但对于有淋巴结转移者，增加淋巴结的切除数目可以显著提高患者的无疾病生存率。因此，作者提倡行彻底的淋巴结切除术。另外，有淋巴结转移肿大的宫颈癌患者无论是否行淋巴结切除，均需行放射治疗，而常规放射治疗剂量不足以杀伤转移肿大（直径>2 cm）淋巴结内的肿瘤细胞。因此，我们建议对有淋巴结转移肿大的宫颈癌患者，在技术条件允许、保证手术安全的前提下应尽量彻底切除淋巴结，尤其应切除转移肿大的淋巴结。 2.5 腹主动脉旁淋巴结切除术上界是肠系膜下动脉水平还是肾血管水平 对于子宫内膜癌或卵巢癌，腹主动脉旁淋巴结切除术需达到肾血管水平。那么对于有指征的宫颈癌患者行腹主动脉旁淋巴结切除术是否需达到肾血管水平呢？宫颈癌淋巴结转移一般是沿着淋巴结链逐级向上发展，跳跃式转移少见。Ouldamer等发现，盆腔淋巴结转移阴性时腹主动脉旁淋巴结转移率较低（约1.09%），肠系膜下动脉（IMA）以下腹主动脉旁淋巴结转移阴性时，IMA以上转移少见（约1.36%）。Altintas等对128例宫颈癌患者行腹主动脉旁淋巴结切除术，手术切除上界达双侧肾静脉水平，以IMA为界分为上下两组，结果显示，15例IMA水平以下转移的患者均无IMA以上的淋巴结转移，5例IMA以上有转移的患者均有IMA以下的淋巴结转移。 对宫颈癌患者行腹主动脉旁淋巴结切除的目的为手术分期，以指导术后辅助治疗。另外，对于腹主动脉旁淋巴结转移阳性的宫颈癌患者，术后辅助放疗延伸野应涵盖IMA以上腹主动脉区域。因此，对于早期宫颈癌患者，腹主动脉旁淋巴结切除上界达IMA已经足够。 2.6 淋巴结切除的手术路径选择开腹、腹腔镜还是机器人 经腹淋巴结切除术被认为是金标准术式。那么腹腔镜或机器人辅助腹腔镜方式是否安全、可行？一种针对肿瘤的新手术方式是否可行，需与传统手术方式比较其手术安全性和肿瘤学安全性。围绕这些关键问题，国内外开展了多项相关研究。目前就腹腔镜下淋巴结切除术的手术安全性及肿瘤学安全性已基本达成共识，认为腹腔镜下淋巴结切除术可以获得与经腹手术相当的肿瘤学结局，且腹腔镜手术并不增加手术并发症，具有相对的手术安全性，NCCN 2017指南亦对该手术方式作出推荐。 机器人辅助腹腔镜近年来逐渐被应用于宫颈癌的手术治疗中。一项Meta分析显示：机器人辅助腹腔镜与腹腔镜手术的术中及短期术后并发症发生率相当。与开腹手术比较，机器人辅助腹腔镜手术可获得更少的出血量、更短的住院时间、更少的切口并发症。另有新近研究显示，机器人辅助腹腔镜手术与经腹手术可获得相当的肿瘤学结局。一项大样本、多中心、随机对照试验（NCT00614211）正在进行中，该研究的首要目标为比较开腹和腹腔镜及机器人用于宫颈癌手术治疗的手术安全性及肿瘤学安全性，目前尚无定论。 ◆ ◆ ◆ ◆ 虽然有关宫颈癌淋巴结切除尚存在争议，但宫颈癌的治疗应该是在遵循原则的前提下个体化治疗，依据手术医生的技术特长、医疗单位的条件、患者及病情个体化地选择手术方式，目的只有一个，使宫颈癌患者获得最佳的生存预后和手术安全性。