刘海华医生的科普号

一、刘海华医生出诊指南1.刘海华医生门诊时间：每周二下午和周四全天；2.地点：北京大学第一医院门诊楼三楼小儿眼科2诊室；3.挂号途径①门诊一楼挂当天号或者预约一周之内的号②好大夫在线网站预约加号（就诊当天患者可以扫医生二维码，方便后续跟医生联系）二、斜视就诊流程和就诊须知4.挂号后，先去三楼查视力，找护士刷就诊卡，然后在诊室外等待叫号；5.视力检查、眼位检查、眼底检查、三棱镜检查、眼压检查和视觉诱发电位等，一般在就诊当天就可以做，当天出结果（节假日除外）；6.医生开好检查单后，去三楼缴费后做检查，携带检查结果回诊室找医生；7.预约手术的患者，就诊当天要空腹（前一天晚上12点后不要进食喝水）采血化验，3天后出结果；拍摄X线胸片和心电图，结果当天可取。三、斜视就诊需要注意的问题8.手术前3天开始滴眼药水（预约手术时医生会开药），手术当天空腹住院；9.不会查视力的孩子，家长可以提前教会孩子看视力表；10.既往检查需按照种类分别整理，每类检查结果按时间排序，就诊时以往的缴费单子和收据不用携带，以免丢失；11.看眼病尽量坚持用一个病历本，医生可以更好的了解疾病的进展；12.斜视、屈光不正的孩子要注意保护眼睛，保证睡眠、多进行户外运动；3岁以下的孩子，尽量不看电视、手机、平板电子产品等；13.扫码报到的患者，每次就诊后一定要将医生手写的病历页拍照上传，因为斜视各项检查的结果医生会写到病历本上；如有其它检查报告单，如屈光检查单、双眼视功能检查单等也要一并上传！！！上传后患者向医生咨询，医生就能够看到患者之前的病历资料和治疗方案，方便医生给出针对性的指导。并且，病历本和检查报告单容易丢失，上传后能够永久的保存。本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品，非经授权不得转载。

一提到斜视手术，很多人首先想到的就是在眼睛上动刀子，不能有任何差池，紧张得不得了。其实不用这么担心，斜视手术没有您想象得那么危险、复杂，术前的检查也相对简单。与其他手术一样，斜视术前需要先做全身检查，如血液检查和x线检查，了解孩子的身体情况，一般两三天就能出结果。眼部的检查包括眼位和斜视角的测定、双眼视功能及屈光检查等，来确定手术方案，一般当天就出结果，从开始检查到做手术，通常只需要三天。除了完善术前检查，家长和孩子一定要注意放松心情，保证患儿身体处于比较好的状态，不要感冒、发烧，否则手术很可能需要改期。术前检查结束就可以进行手术了。总体来说，斜视手术是比较精细的，切口很小。因为手术过程中需要孩子完全不动，但因为孩子小不能主动配合，所以需要全麻。斜视角度不同手术时间不同，麻醉时间也就不同。斜视度越小，需要手术调整的肌肉条数越少，手术时间就越短。一般整个手术时间在一小时左右。家长不用担心全麻会造成孩子的智力损伤或其他危害，一个小时的麻醉时间是非常短的，而且现在的麻醉一般都是短效麻醉剂，很快就排出体外了，对孩子的智力和身体发育没有影响，非常安全。斜视手术属于微创手术，一般切口只有几毫米，切口一般隐藏在眼睑遮盖的地方（如图），只要不是瘢痕体质，术后是不会留下明显疤痕的。术后当天孩子的手术眼是用纱布遮盖的，第二天早上换药时摘掉纱布，之后就不用盖纱布，按时点眼药就行了。刚摘掉纱布时，眼睛的伤口部位会很红，伤口上能看到一些线结，等伤口愈合之后就看不到了。现在的手术缝线都是可吸收的，所以术后不用再次麻醉拆线。部分孩子可能会出现排线反应，缝线没有办法自行吸收，这种情况家长也不用过分担心，缝线会随着伤口的愈合自行脱落，也不需要再次麻醉拆线。本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品，非经授权不得转载。

大部分先天性斜视的孩子都无法通过保守治疗治愈，更不会自己好，基本上都需要手术治疗。很多家长拖延时间，期待斜视能够缓解，其实是不对的。对斜视而言，手术时间的选择非常关键，直接影响术后双眼视觉的建立，一般在学龄前双眼视功能就已经完全建立。目前，国际上一致认为先天性内斜视的孩子越早做手术越好，生后六个月就可以做手术。而先天性外斜视或麻痹性斜视，为了术后能够建立良好的双眼视觉，也应该尽早手术，一般在两岁之前，孩子能够配合检查的情况下就尽早手术。如果孩子就诊时年龄偏大，错过了最佳手术时机，术后双眼视觉的建立要比早手术的孩子困难很多，甚至终生不能建立，看东西始终存在重影。所以，建议所有斜视患者的家长，如果孩子发病，尽量早做手术，以促进术后双眼视功能恢复。本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品，非经授权不得转载。

大部分斜视孩子都伴有视力问题，可能有弱视和屈光不正（近视、远视、散光）。斜视与弱视之间可以互为因果，可能是斜视引起了弱视，或者先有弱视后形成了斜视；但斜视并不会导致孩子出现近视、远视或散光，这些屈光问题只是很容易和斜视同时存在，并使斜视加重。斜视合并弱视，原则上要尽量先把弱视治好，至少让两眼的视力比较平衡，然后再做斜视手术。如果在单眼弱视或者双眼弱视的情况下进行斜视手术，术后还要进行弱视治疗，可能会影响斜视术后眼位。如果在弱视治疗过程中发现效果较差，可能会先做手术矫正斜视，再治疗弱视，具体情况因人而异。斜视伴有弱视的孩子，在治疗上会采用遮盖的方法先治疗弱视。将视力较好的一只眼睛遮盖，强迫弱视眼看东西，使弱视眼充分锻炼。治疗时需要根据患儿的年龄和病情决定遮盖方法，并且定期复查，检查两眼的视力有没有逐渐恢复，医生根据视力的变化调整遮盖时间，以免被遮盖的眼睛视力下降。对于斜视伴有屈光不正的孩子，要先配戴眼镜矫正视力，让孩子能够看清楚事物；或者使两眼的视力相对平衡，排除因屈光问题引起的斜视，就可以考虑手术。另外，由于屈光调节问题可能会影响斜视度数，所以需要戴近视/远视镜后重新测量斜视度，为手术提供依据。斜视手术不能解决屈光问题，所以患儿术后仍要继续戴镜，矫正屈光问题。本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品，非经授权不得转载。

提到斜视保守治疗，很多家长立即想到“网络训练”，所谓的网络训练其实就是双眼视功能训练。一般孩子斜视度不大，家长又不想立即手术，并且孩子能够配合治疗，可以选择双眼视功能训练。这种“网络训练”通过在电脑上看图等方式，训练眼睛的融合功能和立体视功能。通过这种方法使斜视控制在一定的范围内。斜视手术以后也可以适当的做“网络训练”，有助于双眼视功能尽早恢复和建立。一般情况下，双眼视功能训练需要在医院的同视机上进行，但因为每天带孩子到医院训练比较麻烦，家长也可以在医生指导下选择合适的软件，帮助孩子在家训练。由于训练需要孩子的配合，所以太小的孩子无法进行。在训练过程中，建议每3个月复查一次，看治疗的效果如何，并在医生的指导下适当调整训练级别。由于训练都是在电脑上完成，所以家长要严格控制训练时间，一次训练在15~30分钟，时间太长有可能引起视力下降。同时，训练要坚持不懈，这样效果才会好。此外，保守治疗手段还包括注射肉毒杆菌，比如内斜视的孩子，注射后能够使过强的眼外肌暂时麻痹，斜视度数可能会变小甚至消失，这种方式需要重复注射。虽然部分斜视孩子可以选择保守治疗，但是这些保守治疗方式只是暂时缓解斜视程度，不能够根本治愈，多数患儿最终还是需要进行手术治疗。TIPS：双眼视功能分为三级：同时视功能（双眼同时感知的功能），融合功能和立体视功能。融合功能：包括感觉性融合及运动性融合。当物体的影像落在双眼视网膜的对应点上时，两眼看到的影像仅有轻微差异，感觉性融合功能可以把两个物象综合为一个完整物象；如果物体的影像没有落在两眼视网膜的对应点上，双眼的物象是分离的，运动性融合功能可以通过视中枢来调节眼球运动，这时两个物象就落到视网膜的对应点上，将物象融合在一起。立体视功能：在融合功能的基础上，两眼所看的物象有立体的三维影像的功能，也可认为是感知物体远近的功能。本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品，非经授权不得转载。

先天性斜视大致分为外斜视、内斜视和麻痹性斜视等，无论哪种类型的斜视，都不会自己痊愈，大部分孩子都需要手术治疗。只有小部分孩子可以通过保守治疗来控制斜视进展。那么，什么情况下可以选择保守治疗呢？第一，如果孩子的斜视度不是特别大，家长暂时不想手术治疗；第二，部分特殊类型的斜视；第三，孩子不能配合检查，无法判断斜视度，导致无法手术；以上三种情况可以尝试保守治疗。目前，保守治疗的手段主要有戴镜治疗、双眼视功能训练和肉毒杆菌注射。最常见的方式是戴镜（远视镜或三棱镜），主要通过矫正眼位来控制斜视。对于斜视同时伴有屈光问题的孩子，比如内斜视伴有高度远视，孩子戴上远视眼镜以后内斜视可能会消失，甚至不需要手术，但是，孩子摘了眼镜，斜视仍然存在。所以这类孩子需要持续戴镜，随着年龄的增长，如果远视能够完全消失，有可能摘镜以后眼位也维持正常，不再斜视。对于明确诊断为斜视，斜视度较小暂时不想手术的孩子，可以选择戴三棱镜使眼球暂时回到正位，帮助恢复双眼视功能，消除“重影”。但戴三棱镜只能控制斜视进展，无法治愈斜视，还需要尽早手术。另外，斜视术前佩戴三棱镜可以帮助医生判断斜视度，为手术设计提供参考信息。戴镜治疗对于孩子的年龄没有太大的限制，一般6个月以上的孩子都可以配戴眼镜，要坚持每天从早到晚佩戴，睡觉时摘下。如果孩子不配合总摘眼镜，保守治疗就失去意义。配了眼镜之后，第3个月要回医院复查，看戴镜后眼位有没有恢复正常，之后每半年至一年还要继续复查，看是否需要调整眼镜度数。如果长时间不复查，有可能出现眼镜度数与真实度数不符的情况，孩子看不清东西，无法维持眼球正位，戴眼镜就没效果了。家长平时要注意督促孩子坚持戴镜，如果眼镜戴不住，可以在眼镜腿上加皮筋儿，帮助固定眼镜；还可以选择孩子喜欢的颜色，增加孩子戴眼镜的兴趣，保证治疗效果。同时也要注意安全，防止眼镜破裂。本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品，非经授权不得转载。

临床中经常遇到一些家长认为去眼科就一定要散瞳验光，还有一些家长一听散瞳验光就如临大敌，怕伤害孩子的眼睛，拒绝给孩子散瞳。其实，要不要做散瞳检查是由医生判断的，一般有两种情况需要散瞳验光，一是孩子视力不好；二是孩子有斜视。这项检查可以了解孩子的屈光度，以及是否存在弱视。部分斜视合并屈光问题的孩子，戴了近视镜或远视镜后，斜视就会减小甚至消失，避免了手术，所以说散瞳检查是非常必要的。散瞳检查有两种方式，一种是快速散瞳，每隔五分钟滴一次散瞳药水，连续滴六次后休息20分钟就可以做检查，过程大概需要1小时，散瞳后6-8小时恢复正常。这种散瞳药效时间短，不会影响孩子的学习和日常生活。一般适用于大龄儿童及近视儿童等验光。另一种是慢速散瞳，一般用阿托品眼药膏，医生开药后家长在家里给孩子点药，一天点三次，连续三天，第四天来医院验光，散瞳后需要两到三周的时间恢复正常。慢速散瞳能够使控制瞳孔收缩的肌肉充分麻痹，验光的结果会更准确。适合于年龄偏小的孩子、患有斜视弱视的孩子。散瞳期间孩子会表现出老花眼的状态，能看清远处的东西，看不清近处的事物，但基本可以正常行动、上学。但要注意散瞳期间外出一定要戴有帽沿的帽子，别让阳光直射到瞳孔区，别做看书、画画这些近距离的事情。本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品，非经授权不得转载。

确诊斜视，除了查眼位和斜视角，还要做眼球运动的检查和双眼视功能检查。眼球运动主要检查眼外肌的力量强弱，判断眼外肌的协调功能，排查是不是眼外肌的问题导致了斜视。检查时将孩子一只眼睛遮盖，另一眼注视医生手里的物体，眼球追随医生手里的物体左、右、上、下转动，以及左上转、右上转、左下转、右下转。正常眼球运动有一定的幅度，各个方向都能达到一定的位置，当某一方向的眼球运动不能达到正常位置时，或将要达到正常位置时出现眼球震颤，说明肌肉力量不足；而眼球运动超过正常位置，则说明肌肉力量亢进。之后做双眼同时注视检查，做法和结果判定与单眼检查相同。双眼视功能主要通过各种立体视检查图和同视机进行检查，包括远、近立体视觉检查，该检查是为了了解孩子两眼能否将所看到的物象融合在一起，所看到的物象是否有立体感觉，为选择手术时机提供重要的参考指标。此外，还要进行屈光及眼底检查。屈光检查看孩子是否远视或近视等，这项检查一般需要散瞳，如果有屈光问题，需要先治疗屈光，再治疗斜视。眼底检查可以排除眼底疾病引起的斜视。确诊斜视的各项检查需要孩子的配合，家长要尽量提前跟孩子沟通，告诉他诊室没有疼痛也不打针，尽量使孩子减少紧张情绪，能配合医生的要求。如果孩子不能配合检查，医生仅能够判断有没有斜视，无法进行详细的诊断，也就无法制定精确的治疗方式。本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品，非经授权不得转载。

正常情况下，当双眼注视某一物体时，物体的影像会分别落在两眼视网膜的对应点上(主要在黄斑区)。斜视的孩子，眼位发生偏斜，物象不能落在双眼对应点上，大脑就不能把两眼看到的物象融合在一起，所以产生了重影。如果在斜视孩子的眼前放一块三棱镜（如下图），当度数合适时，通过镜面的折射，两眼看到的物象就会落在对应点上，重影就会消失。根据这个原理，可以利用三棱镜来测量斜视度。通常，做三棱镜检查时还要配合“遮盖去遮盖”和“交替遮盖”。三棱镜+遮盖去遮盖法：让孩子注视33厘米或6米处的物体，将三棱镜放于偏斜眼的前面。此时，遮盖注视物体眼，观察三棱镜后面的斜眼是否移动，如有移动，则不断增减三棱镜度数，直至眼球不动。此时的三棱镜度数就是孩子的斜视角度。三棱镜检查能够判断斜视度，为手术设计提供参考信息。但由于斜视孩子年龄小，有时配合度不够，很难精确判断斜视度，这时就需要配合其他检查综合测量，确定手术方案。本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品，非经授权不得转载。

诊断斜视，医生的法宝除了手电筒（角膜映光检查）外，还有遮盖检查。这项检查主要判断孩子是否存在间歇性斜视或隐性斜视。隐性斜视是一种潜在的眼位偏斜。因为我们的双眼具有融合功能，即双眼同时看东西的时候，大脑中枢可以把落在两眼视网膜上的物像综合成为一个完整物像。在融合功能的控制下，当我们两眼同时注视时，眼肌会把眼球控制在正位，不出现偏斜，但如果融合功能被干扰如遮住一只眼睛，就表现出眼位偏斜。隐斜视很常见，没有症状时不需处理。间歇性斜视是一种显性斜视，大脑融合功能时好时差，相应表现为时而眼球正位，时而眼球偏斜。隐斜和间歇性斜视在双眼同时视物的时候很难发现，所以需要进行遮盖检查。遮盖检查顾名思义，通过遮盖孩子的一只眼睛，阻止孩子两只眼睛同时看东西的的能力，即破坏了眼睛的融合功能，此时观察眼球的运动情况，判断孩子是否存在间歇性斜视或者隐性斜视。遮盖检查法包括“遮盖去遮盖试验”和“交替遮盖试验”。遮盖去遮盖试验，需要让孩子注视33厘米或6米处的物体，遮盖右眼2~3秒钟，观察左眼的表现，如不动，则不是斜视；再同样的方法遮盖左眼，观察右眼判断是否有斜视。在遮盖去遮盖试验除外间歇性斜视后，再行交替遮盖试验，此时要交替遮盖左右眼，反复交替遮盖几次，观察去掉遮盖后的眼球是否运动。正常的孩子，交替遮盖双眼的过程中眼球不运动；如果被遮盖的眼球在去掉遮盖时发生移动，则说明孩子有隐性斜视（如图1-2）。另外，有些孩子外观看像是“对眼”（内斜视），但其实是内眦赘皮，也就是靠近鼻侧眼角的皮肤较多，遮盖了部分“白眼球”即鼻侧的巩膜，而给人以内斜视的假象。这种情况多出现于亚洲人群。通过遮盖检查可以排除斜视。家长也可以用手捏起鼻梁上的皮肤，观察孩子是不是斜视。（如图）遮盖检查方法简单易行，如果怀疑孩子有斜视，家长也可以在家尝试用遮盖法初步判断。但是，遮盖检查需要孩子的高度配合，常需要反复多次进行，检查结果可能不准确，家长切勿自行下定论，还需要尽早到医院明确诊断。本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品，非经授权不得转载。