刘祥德医生的科普号

S1、6、7段肝胆管结石外科治疗这种病例不多见，病例讨论有人认为肝门部胆管有狭窄，术中探查后结合CT、MRI诊断为S1、6、7段的肝胆管结石，患者其余的胆道系统完全正常，胆总管5mm，余肝实质无结石发现。所以行S1、6、7切除术。肝胆管结石病变示意图术前影像学检查示左尾状叶病变示右肝病变S2、3、4、5、8正常，胆囊正常，肝外胆管无异常游离左尾状叶游离右肝

一个无症状的胆囊结石患者，从来没有做过B超等检查，当发现右上腹疼痛后到医院检查就见上述情况，术中确定是胆囊癌，并且肿瘤已沿胆管浸润到胆总管下端，行S1、S4a、S5切除和肝外胆管切除、肝十二指肠韧带骨骼化手术治疗。

HCC liver resection增强CT示肝癌位置及大小示结扎右前支门静脉后的肝表面和肿瘤表面在癌栓以远结扎右前支的门静脉剪刀法离断右肝预切除线，示RHV左切除线，示MHV右前支门静脉内的癌栓，完整示MHV和LHV的汇合部离断MHV后中肝4、5、8段切除后切除后的标本

B超定位后确定肝脏预切除线肝脏预切除线用剪刀准确剪开RHV前面的肝组织显露RHV7段切除后，图中可见右肝静脉、下腔静脉和7段的肝蒂肝脏复位后，前面观仅见小部分7段缺口肝癌标本

[摘要] 目的 分析腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic cholecystectomy,LC)中Calot三角的解剖并探讨如何预防LC中胆管损伤。 方法 回顾性分析2001年3月~8月完成的LC手术843例。 结果 完成LC手术826例，手术成功率97.98%，中转开腹17例，中转率2.02%，迟发性胆囊管残端胆漏1例，无胆管损伤发生、术后腹腔内出血等其它并发症。 结论: 良好的胆道外科意识、科学的解剖方法和精细的手术操作是避免LC术中胆管损伤的关键。[关键词] 腹腔镜胆囊切除术；Calot三角；胆管损伤Experience of Laparoscopic cholecystectomy in 843 cases. Liu Xiangde,Gao Jun,Chen Ping,Wang Shuguang,Dong Jiahong.Department of Hepatobiliary Surgery,Southwest Hospital,Third Military Medical University,Chongqing 400038,China[Abstract] Objective: To analyze the experience in dissection of Calot triangle and to discuss how to prevent the bile duct injury in laparoscopic cholecystectomy. Methods: 843 cases of laparoscopic cholecystectomy were reviewed and analyzed retrospectively. Results: LC was performed successfully in 826(97.98%) cases.bile leakage of residual cystic duct occurred lately in 1 patient.There were no serious complications,such as common bile duct injury and postoperative bleeding occurred. Conclusion: The prevention of bile duct injury will be ensured based on the well consciousness of surgery,scientific dissection methods and gentle manipulation. [Keywords] laparoscopic cholecystectomy； Calot triangle；bile duct injury自1987年法国Mouret完成首例腹腔镜胆囊切除术(LC)以来，LC手术已成为治疗胆囊结石以及胆囊良性疾病的首选方法和金标准。作者自2001年3月至8月共施行LC手术843例，现将其结果报告如下，并结合文献复习探讨LC术中Calot三角的解剖和胆管损伤的防治。1. 临床资料1.1 一般资料：843例中，男性398例，女性445例，年龄17-81岁（平均45.6岁）。其中胆囊结石645例，胆囊息肉198例，急性胆囊炎63例，慢性萎缩性胆囊炎38例，合并肝硬化者5例，合并高血压者28例，合并糖尿病者36例，合并截瘫1例，合并胆总管结石者12例（行LC加腹腔镜下胆总管切开取石），有上腹部手术史者15例，有其它部位腹部手术史者33例。1.2 手术方法：全身麻醉，常规行3孔法，解剖均采用电凝钩进行， Veress法建立CO2人工气腹，腹腔压力定为1.6～2.0Kpa。根据术野干净与否决定是否冲洗，选择性放置腹腔引流管。1.3 结果：843例中共完成LC术 826例，手术成功率97.98%，平均手术时间50min（15～150min），术后平均住院日3d(1～5d)。发生术后并发症2例，并发症发生率为0.24%， 1例为术后第9天迟发性胆囊管残端瘘，经腹腔内冲洗引流治愈；1例为肝下包裹性积液，经皮穿刺引流后治愈。无胆管损伤、术后腹腔内出血、肠穿孔、肠瘘及戳孔感染等并发症出现。因术中胆囊动脉出血、腹腔内严重粘连、Calot三角炎症明显等原因中转开腹手术17例，手术中转率2.02%。 2. 讨论2.1 Calot三角的解剖2.1.1 常规解剖方法Calot三角的解剖是胆囊切除术中的关键步骤，作者采取的方法是：术者左手牵拉胆囊壶腹，右手电钩抬起肝方叶，左手上下摆动胆囊，以清晰显露Calot三角的前后浆膜层及胆囊管，牢记胆囊（壶腹）的左侧缘、胆（肝）总管的走行以及胆囊（壶腹）左侧缘与肝总管之间的纵沟的位置，推近摄像镜头，充分发挥其放大作用，此时胆囊三角区内的任何管道甚至结缔组织丝在游离时均清晰可见。沿胆囊左侧缘与肝总管之间的纵沟偏胆囊侧切开Calot三角的腹、背侧浆膜，可高达胆囊床，腹背侧浆膜均打开后胆囊与肝总管之间的距离拉大，达到“critical view of safety”的要求[1]，此时三角内的胆囊动脉、胆囊管、肝总管及可能存在的副肝管、胆囊动脉分支均清晰可见，钳闭胆囊管与胆囊动脉便不会损伤肝总管和胆总管。当胆囊管较短时，可在确认的情况下先行离断胆囊动脉，可使胆囊与肝总管及其周围结构得到显露。作者曾遇到2例副肝管汇入胆囊管与胆囊壶腹交界处，直径1mm。遵循此法加上耐心仔细的解剖，任何解剖变异均可有意识地发现，从而避免意外损伤和术后胆漏的发生，做到及时正确处理。2.1.2 复杂病理情况下的解剖复杂病理情况通常是指急性、亚急性胆囊炎症或胆囊颈部结石嵌顿、Calot三角内大量脂肪堆积、因既往有上腹部手术史等原因形成的上腹部粘连等。在此情况下，寻找、辨认胆总管、胆囊管等相关重要结构至关重要，但基本的手术思路不变。对于有粘连的胆囊，通常的做法是沿胆囊底部开始逐渐向胆囊壶腹处分离，作者以为此法并非最佳，若采用自胆囊壶腹至胆囊底的分离方法则优点更为突出，便于结构辨认和解剖，减少错误分离，并可避免损伤。含有大量脂肪的胆囊三角之所以难度增加，主要原因是由于脂肪组织对该部位结构的掩盖和渗出血倾向，从而严重地影响了手术操作，作者认为造成出血、渗出的主要原因还是术者的不恰当操作，其中包括解剖部位欠佳、解剖方法不当和技术不熟练等，解决的方法只有一个，便是精细而恰到好处的电凝分离。对于急性胆囊炎的LC手术，作者体会均可在发病后的96h内实施，此与Kitano等的观点一致[2],但国内巴明臣等[3]认为手术时间宜在发病后的48h内进行，发作48h以上者手术难度明显增加，中转开腹率亦增加。急性胆囊炎时解剖部位的选择有时较容易，因炎症重的胆囊与炎症轻的胆管之间常有较明显的分界，初次发作的急胆囊炎较易分离，而慢性胆囊炎急性发作尤其是胆囊壁较厚者，手术难度甚大，对于无法分离的胆囊三角，可在确认胆囊管的情况下行部分胆囊切除术，将与胆管粘连紧密的部分胆囊壁留下，胆囊管残端镜下缝合关闭。2.2 术中胆管损伤的预防和发现电视腹腔镜作为一新兴技术，在行胆囊切除方面较开腹手术有明显优势，然而也存在不足之处，如电视腹腔镜的二维效应、缺乏触觉等，构成了胆管损伤等并发症发生的基础。胆管损伤是LC中常见而严重的并发症，国外文献报告发生率为0.65%±0.7%，明显高于开放胆囊切除术（OC）的0.2-0.22%。来自“查帐式”的报告则显然要高些,在136816例中胆管损伤率为0.5%,有的高达1.09%。Mahatharadol查帐式统计1522例LC手术，其中有9例胆管损伤,发生率0.59%［13］。及时的术中发现和正确的术中处理，其预后大多是良好的，而术后的发现和处理则效果欠佳，甚至会造成病人的死亡。因此，胆管损伤的术中及时发现至关重要。作者体会：2.2.1 良好的胆道外科意识是预防胆管损伤的基础 胆道外科意识是一个全方位的概念，它不仅包括对胆道解剖等基本理论的理性掌握，而且还包括对胆道外科良好的感性认识和进一步的升华。入腹后的充分观察和理解是非常有必要、也是非常重要的[7]，这是做好LC手术的第一步。许多医生并没有真正意识到这一点，入腹后便忙于解剖游离、最后发现部位不对的情况时有发生，有人甚至把胆囊壶腹误认为胆总管，出现一些低级错误。做好LC的第二步是起始解剖部位的选择，一个恰到好处的开始会使手术显得十分漂亮和容易。对于无粘连的病人起始解剖部位的选择不难把握，但对于有粘连甚至粘连比较重或是解剖结构不典型的患者，则会有相当难度，位置过高（指靠近胆囊）会增加无效作功，位置过低（指靠近胆管）不仅增加无效作功，而且很有可能损伤胆总管，无论何种情况均将在增加无效作功的同时使后续的解剖分离发生困难，影响解剖结构的识别，增加了手术创面和手术难度，为胆管损伤等并发症的发生埋下了隐患。另外，实际工作中，胆管损伤除了单纯的技术操作原因外，其实大多是由于对胆囊三角区局部结构的错误认识造成的[1，8]。因此要作好一个手术和避免胆管损伤，必须在胆道外科的基本功上下功夫, 充分把握胆囊动脉、胆囊管的各种解剖及其变异。2.2.2 人为因素是造成胆管损伤的首要原因 任何轻视腹腔镜胆囊切除的思想都可能造成胆管的损伤[5，6]。郭志明报道单纯胆囊切除术中胆管损伤13例，其中由于思想上不重视或过于自信而造成肝外胆管横断伤5例，占38.5%，刘学东报道胆管损伤6例，其中2例是由于盲目自信而误扎胆总管，王海龙报道6例胆管损伤，其中5例为高年资医生所为。有的医生手术操作不够仔细，一味追求手术速度，还有的医生为了追求LC的成功率，盲目扩大手术指征，以致酿成严重后果。最近Way从技术并发症的深度分析, 通过重复观看手术录像和文字记录, 进一步分析了LC手术发生胆管损伤并发症的根源。作者收集252例腹腔镜胆囊切除术胆管损伤会诊病例的资料,其中女性77%、男性23%,平均年龄46岁(19～86岁)。手术指征有慢性胆囊炎69%、急性胆囊炎29%、胆源性胰腺炎2%和胆管炎0.4%。从下列几个方面分析了操作错误的原因:(1)感知上资料(视觉和触觉)；(2)知识和决策力；(3)操作(技能和技术质量)。判断为感知错误有下列情况:(1)外科医生切断一根管道当时认为是另一管道,如切断胆总管时认为它是胆囊管；(2)外科医生在解剖操作时损伤了未看到的胆管,误认为离开胆管还有一段安全距离。遇有下列情况则判定为决策不当或知识错误:(1)外科医生违反腹腔镜手术的传统策略；(2)施行不合适于腹腔镜胆囊切除的手术。在全组252例中, Stwart-Way分类I型(胆总管损伤)7%,II型(损伤肝总管)22%,III型(横断胆总管)61%，IV型(损伤右肝管)10%。分析结果显示97%的胆管损伤原因是由于视感知上错觉所致,由于技术错误引起的仅占3%,其中当有知识和判断错误因素,但不是主要的。23%损伤能在手术中发觉, 但能早期发现而限制其损伤者仅占6%。在III型损伤，常将胆总管误作为胆囊管，很多物体的错觉源自结构的特异不常见轮廓，许多手术记录认为操作是常规的，但录像显示出强有说服力的错觉。II型损伤的发生多与太靠近肝总管解剖有关。上述资料强烈提示：导致腹腔镜胆管损伤的主要错误绝不是技术问题，而是由于错觉所致［14］。因此我们认为，LC胆管损伤的预防首先是从思想上充分重视，把每一台手术都作为第一台来对待，严格按照科学原则实施手术，避免因粗心大意、盲目自信等人为原因造成胆管损伤。2.2.3 确认“三管”是杜绝胆管损伤的根本保证 这一点至关重要，任何时候都必须坚持好这个原则，绝对不能犯经验主义错误。在操作时一定要认真仔细加耐心，切忌“血中作战”，一定要看清楚后再动手，摄像镜头可尽量放近一点，这样做有利于对结构的辨认。将胆囊三角区完全解剖开来，最后仅留有胆囊管、胆囊动脉和胆管，做到“conclusive identification”[1]，此时再离断胆囊管和胆囊动脉便可万无一失。采用此法作者曾发现2例细小的汇合至胆囊管的变异胆管，直径仅约1mm，如若作为一般粘连处理，术后多会发生胆瘘。有的作者认为，为了达到对三管的确认，提倡术中常规行胆管造影[9，10]，作者认为无此必要，即使有必要也应该是有选择性地进行，而没有必要常规采用，常规进行胆管造影不仅增加手术时间，而且增加病人的住院费用[11，12]。2.2.4 正确合理地使用生物夹以及对其数目的判断有助于术中发现已发生的胆管损伤 胆囊动脉大多只有一支，占89.9%，两支者占7%，偶有三支者3%，四支者占0.1%，胆囊动脉细小（<0.1cm）或缺如者占4.1%，我院常规用生物夹作为胆管或胆囊动脉的闭合器，该夹性能优良，无论是动脉还是胆囊管只需一次夹闭即可，因此在腹腔镜手术完成后腹腔内一般仅留有2颗生物夹，1颗是夹胆囊管的，另外1颗是夹胆囊动脉的，如果超过2颗时则思想上必须引起高度警觉，此时必须对所使用的夹子进行充分地确认，对于已夹闭的管道必须做到心中有数，必要时可开放以确认之。作者在临床中的经验是生物夹数目为2者约90%，为3者约5%，为1者约5%，未发现有4或5者。

胆总管囊肿多发于小儿，常见的症状是腹痛、黄疸和腹部包块，病理上有的种分型，多见的是第二型，胆总管囊肿一经确诊即应手术治疗，标准的术式是肝外囊肿的切除+胆肠吻合术。囊肿和正常胆囊肝外囊肿切除后示胆总管下端，几乎达与胰管汇合处。下段胆总管的剥离是需要一定技巧的，要保证在正确的组织间隙内进行分离，才能保证尽可能少的出血和对胰腺的损伤。否则有损伤胰腺和胰管的可能，导致术后胰漏形成。切除后肝管的断端，示左右肝管，准备与小肠行胆肠吻合。胆肠吻合完成后。

左肝癌结扎左肝动脉和左门静脉，显露左肝管左肝门静脉结扎后，肝表面出现缺血线，亦即预切除线肝实质离断后只有左肝静脉连接右肝清晰的肝断面切除的肝脏标本剪刀法优点：1. 可清晰显露肝断面的结构，包括细小的胆管；2. 可清晰看到有无癌组织残留，剪开时的小出血可使残肝内的癌细胞流出；3. 术后胆漏、出血的并发症可降至最低；4. 有利于肝内解剖结构的认识，进一步提高肝脏外科水平；5. 缩短切肝的手术时间。缺点：主刀和助手配合欠佳时可导致出血增加，随着熟练程度的不断提高，此缺点可避免。

摘要 目的评价原位肝移植治疗原发性肝癌的疗效和受体选择，探讨原位肝移植在原发性肝癌治疗中的作用和地位。方法回顾性分析1999年1月至2005年2月间完成的肝癌肝移植92例的临床资料。结果共行肝癌肝移植92例，TNM = 1 \\* ROMAN I期8例，肝功能均为Child-Pugh A级， = 2 \\* ROMAN II期13例，肝功能Child-Pugh A级11例，B级2例， = 3 \\* ROMAN III期12例，肝功能Child-Pugh A级8例，B级3例，C级1例， = 4 \\* ROMAN IV期59例，肝功能Child-Pugh A级52例，B级5例，C级2例。手术成功75例，成功率81.5%，围手术期死亡17例，死亡率18.5%。随访6～68月，最短存活40天，最长无瘤存活68月，肿瘤最短51天复发，生存时间3年以上的7例至今仍无瘤生存。 = 1 \\* ROMAN I、 = 2 \\* ROMAN II期患者的累积生存率明显高于 = 3 \\* ROMAN III、 = 4 \\* ROMAN IV期，肿瘤复发率前者明显低于后者。 结论不同期肝癌肝移植术后的存活情况差别较大，肝移植治疗早期肝癌效果显著，进展期肝癌由于移植效果差应持慎重态度。关键词orthotopic liver transplantation,hepatocellular carcinoma,Liver transplantation for hepatocellular carcinoma.Hepatobiliary Surgery Institute of PLA,Southwest Hospital,The Third Military Medical University,Chongqing,400038. Liu Xiangde,Yang Zhanyu,Wang Shuguang,Bie Ping,Zheng Shuguo,Zhang Leida,He Yu,Lu Qian,Yang Zhiqing,Dong Jiahong.ABSTRACTObjective To evaluate the role of orthotopic liver transplantation (OLT) in treatment of hepatocellular carcinoma ( HCC) and the selection of recipients in our country. Methods Retrospective analysis of 92 consecutive OLTs that were performed at our institution, between January 1999 and February 2005. Results Of 92 recipients, 8 were stage = 1 \\* ROMAN I,13 stage = 2 \\* ROMAN II, 12 stage = 3 \\* ROMAN III and 59 stage = 4 \\* ROMAN IV according to the UICC TNM stage system. Peri-operation mortality was 18.5%(17/92). The longest post-operrative tumor-free survival time is 68 months, while the shortest only 51 days. Overall 1-, 2-, 3-, 5-year patient survival were 65.3%, 27.0%, 20.0%, 6.9%, respectively. The cumulative patients survival rate were higher in stage = 1 \\* ROMAN I and = 2 \\* ROMAN II than in stage = 3 \\* ROMAN III and stage = 4 \\* ROMAN IV, while the recurrence rate is lower in stage = 1 \\* ROMAN I and = 2 \\* ROMAN II than in stage = 3 \\* ROMAN III and stage = 4 \\* ROMAN IV. Conclusions The prognosis of different stages of HCC undergone OLT was significantly different. The recipients with HCC should be strictly selected for OLT. Long-term recipients survival could be obtained in stages = 1 \\* ROMAN I and stage = 2 \\* ROMAN II.肝脏移植治疗原发性肝癌已有近四十年的历史，国外学者普遍认为，其效果与原发性肝癌的临床分期密不可分，肿瘤越小，病灶越少，治疗效果越好，无血管侵犯、无门静脉癌栓的效果明显优于有血管侵犯和有门静脉癌栓者，早期伴有肝硬化的小肝癌是肝癌肝移植的最佳适应症。我国的原发性肝癌90%以上合并有乙肝肝硬化，与国外原发性肝癌的发生背景有着较大的不同，其移植效果如何，目前尚缺乏客观的评价，主要原因是由于我国肝移植工作起步晚、数量少，无大宗病例的相关报道，再加上受体选择标准及术式等也存在差别。我院自1999年1月～2005年2月，累积完成肝脏移植212例，其中肝癌肝移植92例，现将其结果总结如下：1 临床资料一般资料本组92例，男89例，女3例，年龄29～72岁，平均44.5±12.1岁。血型：O型30例，A型25例，B型27例，AB型10例，供受体血型相同88例，血型不同但符合输血原则者4例。术前均经B超、CT等检查明确诊断为原发性肝癌者89例，术中术后确诊者3例，所有患者均无肺、脑、骨等肝外器官的远处转移。术前行TACE者10例，行肝动脉门静脉栓塞化疗者7例，行射频治疗5例。手术情况所有供体均来自成年脑死亡患者，肝脏切取均采用在体原位低温灌注、肝肾联合切取法，UW液（Solution of University of Wisconsin）或HTK液（Histidine Triptophane Ketogluterate）保存。手术方式：经典式肝移植12例，背驮式肝移植79例，活体肝移植1例，受体肝移植的手术时间为5～11h，平均380min，无肝期时间为30～190min，平均90min，肝脏冷缺血时间3～14h，平均为450min。术后用药及随访常规使用三联免疫抑制方案：钙调素抑制剂（环孢霉素或FK506）+骁悉+甲基强的松龙。术中使用甲基强的松龙750mg，静推，术后第1天使用200mg，分四次静脉注射，以后5天内每天减少40mg。术后第6天开始口服强的松，20mg/d。为降低副作用及预防肿瘤复发，激素原则上尽早撤除，撤除方案为：强的松半月内减少至10mg/d，1个月内完全撤除。环孢素C2浓度：术后1～6月600～800ng/ml，6～12月400～600ng/ml，12个月以上200～400ng/ml，谷浓度控制在100～150ng/ml。出院后第1～2月每周来院检查1次，检查内容包括免疫抑制剂血药浓度、血常规、肝功能及AFP，出院后第3～6个月每半个月来院检查1次，6～12个月每月检查1，每2个月拍胸片和腹部B超1次。统计分析用SSPS10.0之Kalplan-Meier进行生存分析。3 结果本组92例患者，TNM = 1 \\* ROMAN I期8例，肝功能均为Child-Pugh A级， = 2 \\* ROMAN II期13例，肝功能Child-Pugh A级11例，B级2例， = 3 \\* ROMAN III期12例，肝功能Child-Pugh A级8例，B级3例，C级1例， = 4 \\* ROMAN IV期59例，肝功能Child-Pugh A级52例，B级5例，C级2例。手术成功75例，成功率81.5%，围手术期死亡17例，死亡率18.5%，生存曲线如图1所示。死亡原因有：肾功能衰竭，严重感染，急性排斥，移植肝原发性无功能，腹腔内出血，门静脉血栓，肝动脉血栓。随访6～68月，最短存活40天，最长无瘤存活68月，肿瘤最短51天复发，生存时间3年以上的7例至今仍无瘤生存。75例中存活超过1年者32例，2年者10例，3年者7例，5年者2，其中 = 1 \\* ROMAN I期1年者5例，2年者3例，3年者2例，5年者1例， = 2 \\* ROMAN II期1年者6例，2年者2例，3年者2例， = 3 \\* ROMAN III期1年者3例，没有存活超过2年者， = 4 \\* ROMAN IV期1年者18例，2年者5例，3年者3例，5年者1例。 = 1 \\* ROMAN I、 = 2 \\* ROMAN II期的存活率显著高于 = 3 \\* ROMAN III、 = 4 \\* ROMAN IV期。图1.不同期HCC患者的Kaplan-Meier存活率曲线术后出现肝癌复发35例，总的复发率46.7%。 = 1 \\* ROMAN I、 = 2 \\* ROMAN II、 = 3 \\* ROMAN III、 = 4 \\* ROMAN IV期的复发率分别为12.5%、0、50%和47.5%， = 3 \\* ROMAN III、 = 4 \\* ROMAN IV期的复发率明显高于 = 1 \\* ROMAN I、 = 2 \\* ROMAN II期，平均复发时间为7.8月和9.2月。4 讨论1968年Starzl首次成功地为一名原发性肝癌的患者施行了肝移植手术，在肝移植开展的初期，原发性肝癌成为肝移植的主要适应症。随着肝移植工作的不断进展和临床经验的积累，人们发现肝脏移植并不象人们想象的那样，许多病人因移植术后肿瘤在肝、肺及淋巴结等部位复发而死亡，再加上供肝的缺乏、手术费用的昂贵等原因，许多学者对此提出了质疑。经过近半个世纪的探索，西方学者在对肝脏移植治疗原发肝癌上已基本上达成共识，一致认为，肝脏移植治疗原发性肝癌的效果与原发性肝癌的临床分期有着密不可分的关系，肿瘤越小，病灶越少，治疗效果越好，无血管侵犯、无门静脉癌栓的效果好于有血管侵犯和有门静脉癌栓者，并且认为早期伴有肝硬化的小肝癌是肝癌肝移植的最佳适应症，其理由是其5年无瘤生存率明显高于肝切除组。原发性肝癌为多中心生长，切除了一处病灶，另一处仍会发生迟发性癌，而肝移植则彻底切除了肿瘤和硬化的肝脏，阻止了病变的进一步发生。在我们所做的92例肝移植中，有8例为TNM = 1 \\* ROMAN I期，13例为TNM = 2 \\* ROMAN II期，肝移植后恢复良好，除1例因术后肿瘤复发死亡外，其余均无瘤存活，最长存活已过68个月，这些患者术后又回到了自己的工作岗位，生活质量明显提高，充分显示了肝移植在治疗肝癌中的重要作用。在我国，由于费用高，供肝缺乏，手术风险大，虽然肝移植不能作为可切除小肝癌的常规首选方法，但对于生活期望高且年轻的小肝癌患者，均应首选肝移植。这是因为肝移植治疗小肝癌的效果优于肝切除，Bechstein等［1］报道52例小肝癌行肝移植术，术后1、3、5年生存率为88%、80%和71%，与Poon等［2］报道的肝切除效果相接近，但在无瘤生存方面，两者差别显著，1、5年的无瘤生存率分别为83%和74%、60%和36%，5年复发率在肝移植组为11.1%，肝切除组为82.6%，肝移植组的10年生存率为60%，而肝切除组为35%。而对于TNM = 3 \\* ROMAN III、 = 4 \\* ROMAN IV期的进展期肝癌，虽然我们已采取了多种方法用来预防肿瘤的复发［3］，但其肝移植的效果仍不尽人意，所有 = 3 \\* ROMAN III期患者无1例存活超过2年者，死亡原因主要还是肿瘤复发，只是时间早晚而已，许多患者在术后半年左右即出现复发，时间最短的不过术后40天，与国内其它单位报道的情况相似［4，5，6］。但从生存曲线中可以看出，仍有少数大肝癌患者肝移植后获得了较为满意的疗效，其存活期已超过3年之多，因此对于经济情况好、家属或患者强烈要求者，肝移植仍不失为一种较好的姑息治疗方法，可以很好地延长病人的生存时间和改善病人的生存质量。进一步分析研究晚期肝癌肝移植取得良好疗效的原因具有重要的理论和实际意义。由此可见，原发性肝癌肝移植的效果与肿瘤的分期关系密切，不同病理分期的肝癌肝移植效果间存在较大差别，对于TNM = 1 \\* ROMAN I、 = 2 \\* ROMAN II期的病例，肝移植通常可取得较好效果，而进展期肝癌肝移植的疗效尚不理想。我国的肝癌肝移植背景虽与国外有所不同，绝大多数是在乙肝基础上发生的肝癌，但从我们的病例中可以看出，肝移植治疗原发性肝癌的效果与国外的情况相似。由于本研究的病例数有限，更为合理的结果和结论还需进一步积累病例，并作更长时间的随访观察。

自1987年法国的Mouret P.医生成功地开展了腹腔镜胆囊切除手术后，在世界范围内兴起了腔镜外科的热潮，我国的腹腔镜外科由此也取得了长足的进步，最新资料显示自1991年我国开展腹腔镜胆囊切除术以来到1998年3月，累计完成腔镜外科手术142，946例，开展手术项目近百余种，其中腹腔镜胰腺手术只有急性胰腺炎引流术98例，胰腺假性囊肿引流术2例，与国际水平仍有较大差距，尚处在一个起步阶段[1]。国际上腹腔镜在胰腺外科的应用已较为广泛，并有逐步扩大之趋势，主要包括以下几个方面的问题： = 1 \\* Arabic 1 胰腺恶性肿瘤的分期； = 2 \\* Arabic 2 胰腺肿瘤的姑息性治疗； = 3 \\* Arabic 3 胰腺良恶性肿瘤的切除； = 4 \\* Arabic 4 胰腺假性囊肿的内引流术； = 5 \\* Arabic 5胰腺坏死组织清除加腹腔引流术。= 1 \\* CHINESENUM3 一、腹腔镜胰腺癌分期胰腺癌的腹腔镜分期的应用已有多年的历史，该方法可在直视下全面探查腹腔内各部位，包括腹膜、肝和肝门及其周围组织、胃结肠韧带、小网膜、大网膜、大小肠及其系膜、盆腔壁层腹膜、腹腔淋巴结及原发灶等，具有视觉效果好、痛苦少、瘢痕小、手术危险性小和获取资料多的优点。联合应用腹腔镜超声检查及腹腔内脱落细胞学检查更能提高单纯腹腔镜检查的准确性，必要时还可以针吸活检或切取活检。李海[2]等综合了近几年世界各地报告的近400例腹腔镜及其联合腹腔镜超声应用于胰腺癌分期的结果，结果显示，在腹部超声、CT、内镜超声影像学检查未发现有转移并可切除的胰腺癌病人（33%～67%）中，术前行腹腔镜检查发现已有转移不可切除者达35%，而行腹腔镜联合腹腔镜超声检查进而不能切除者达63%～88%，多数被发现的转移是在肝脏及腹膜，其次是肠系膜血管癌栓、肠系膜血管旁淋巴结及门静脉旁淋巴结等，故在胰癌分期中，腹腔镜联合腹腔镜超声较单用腹腔镜要准确。早年有人曾主张常规应用腹腔镜对胰腺癌进行分期，并将作为采取外科治疗措施的第一步。经开腹手术证实此项检查的失败率仅为4.6～7.5%，原因为肝实质转移而超声未发现，易于遗漏的肠系膜血管癌栓和门静脉癌栓（经血管造影证实）或盆腔腹膜处癌栓转移。Jimenez[3]通过对8年内239例胰腺癌病人临床资料的分析发现，大约30%大约CT检查认为没有转移的病人在作腹腔镜联合脱落细胞学检查时发现已有他处转移。所有这些结果表明腹腔镜联合细胞学检查等可有效降低术前检查的误诊率，同时也使病人免受开腹之苦。胰腺癌的腹腔镜分期在起初的应用当中发挥了不可否认的作用，但近年来，随着影像技术的不断进步，这种情况已经在悄悄发生变化。Pisters认为[4]，由于影像技术的进步，使得其术前可切除率的准确性已提高达75%，这使术前腹腔镜检查/分期的应用受到很大的限制，免受开刀之苦的但比例仅有4～13%，腹腔镜检查应在合适的病人中选择使用，而不应列为常规使用。目前尚难以对其临床应用作出一个合理的评价，原因有： = 1 \\* Arabic 1术前高分辨率CT的应用情况不同，有些单位尚无此设备； = 2 \\* Arabic 2“可切除性”的定义不明，不同的医生有不同的可切除标准； = 3 \\* Arabic 3研究对象中存在差异，有些报告当中尚包含了除胰腺癌以外的其它肿瘤，如胆总管下端癌、壶腹周围癌以及一些良性肿瘤； = 4 \\* Arabic 4有些尚缺乏病理学方面的支持，腹膜后及其周围组织的浸润缺乏科学依据和标准，从而也无法确定腹腔镜检查与R0，R1，R2切除率之间的关系。= 2 \\* CHINESENUM3 二、腹腔镜胰腺癌姑息性手术胰腺癌起病隐袭，当发现时多数已属晚期，其手术可切除率目前统计不超过20%，在美国，每年大约有2.9万新的胰腺癌患者，其中只有10～20%左右的病人可以进行手术切除，2.5万人在确诊后的12月内死亡。此类患者今后所面临的问题就是胆道梗阻和胃肠道梗阻。开放性的姑息性手术常常使病人的病情雪上加霜，微创观念的介入使得这一状况发生了改变，腹腔镜胆道空肠吻合或/和腹腔镜胃空肠吻合的实施使病人在术后并发症的发病率和死亡率、平均住院日等方面均有明显改善，Rothlin[5] 的病例对照研究表明，腹腔镜手术并发症的发生率为7%，开腹手术为43%，开腹手术的死亡率为29%，而腹腔镜组无一例死亡，在住院时间方面，腹腔镜组平均为9天，开腹组为21天，即便在手术时间上，随着手术器械的进一步改进，腹腔镜组也表现出越来越明显的优越性，手术时间逐渐缩短。腹腔镜姑息性手术和开腹姑息性手术与患者生存期之间的关系尚待进一步观察。在我国，受多方面因素的影响，目前胰腺癌的腹腔镜姑息性手术尚未见文献报道，虽然这应当成为一个趋势，但却也需要时间，相信终究会成为晚期胰腺癌姑息性手术的主要方式，就象目前腹腔镜胆囊切除的局面一样。腹腔镜胆道内引流包括：胆囊空肠吻合术、胆囊十二指肠吻合术、胆总管空肠吻合术、胆总管十二指肠吻合术，理想的姑息手术应有外科手术治疗的优点，又能避免其缺点，尽可能减少病人的创伤。腹腔镜胆囊空肠吻合术被认为是目前最小创伤的内引流术，手术时间短，简单易行，出血少，围手术期并发症少，死亡率低，恢复正常活动较快。近年来，胰腺癌导致胃十二指肠梗阻者行腹腔镜胃空肠吻合术的报道不断增加，多采用线形钉合器行胃空肠侧侧吻合该，手术简便易行，时间短，平均75分钟，出血少，平均住院时间4～5天，住院费用明显减低，并发症少[6]；亦有行腹腔镜胃空肠Roux-Y吻合术者，此手术技术上较为复杂，手术时间长。= 3 \\* CHINESENUM3 三、腹腔镜胰腺肿瘤切除术随着腹腔镜外科技术的不断进步和手术器械的日臻完善，腹腔镜胰腺切除术历经艰苦探索也逐步成为可能，目前已开展的手术有：腹腔镜胰体尾切除、腹腔镜胰腺神经内分泌肿瘤摘除术以及胰十二指肠切除术。[11]第一例腹腔镜胰十二指肠切除术由Gagner于1992年率先报告，随后相继有人报道，但总的来说胰十二指肠切除的效果不能令人满意，原因是胰头部解剖复杂，手术在分离胰头钩突部及其周围时风险较大，且存在着暴露上的问题，若强调保护肠系膜上血管则可能造成胰腺的残留，达不到彻底切除，此外，其手术时间较开腹手术长，平均约9小时，术后并发症的发生率也较高，术后平均住院时间无明显缩短，患者未明显获益。因此，腹腔镜胰十二指肠切除术的临床应用范围尚十分有限，难以推广应用和普及。作者认为在此阶段手助腹腔镜胰十二指肠切除可以克服腹腔镜胰十二指肠切除术的某些缺点，达到较开腹手术为好的治疗效果，应在积累手助腹腔镜手术经验的基础上逐步过度到腹腔镜胰十二指肠切除。Jones[7]用猪作为研究对象施行了6例腹腔镜胰十二指肠切除术，结果显示尽管其中有这样或那样的问题，这一术式还是切实可行的。Gagner对一例慢性胰腺炎患者行腹腔镜胰十二指肠切除术，用胰肠、胆肠、胃肠吻合作为重建方式，术后发生小肠溃疡及胃瘫、胃排空障碍，住院时间延长至30天，说明LPD虽然技术上可行，但由于易引起其它各种并发症而延长住院时间等对病人没有体现出太多优点，临床上应慎重采用。与腹腔镜胰十二指肠切除术相比，腹腔镜胰体尾切除术被多数学者证明其可行性较好，在胰腺良恶性疾病中均可应用，文献中报道较多，它适用于： = 1 \\* GB2 ⑴胰腺体尾部的胰腺癌（约占胰腺癌的15%～20%左右）； = 2 \\* GB2 ⑵慢性胰腺炎； = 3 \\* GB2 ⑶胰腺体尾部囊肿； = 4 \\* GB2 ⑷胰腺体尾的囊腺瘤； = 5 \\* GB2 ⑸胃泌素瘤； = 6 \\* GB2 ⑹胰岛素瘤等。Gagner和Pomp[9]报道9例慢性胰腺炎、囊腺瘤、胰岛素瘤行腹腔镜胰体尾切除术，平均手术时间4.5小时，出血50～100ml，术后5天出院，中转3例，并发症有术中出血1例、术后脓肿1例。Tihanyi [10]等报道5例慢性胰腺炎患者行腹腔镜胰体尾切除术，平均手术时间4.5小时，术后住院时间6天，术后1例发生胰漏，引流后自行愈合。根据情况可保脾或不保脾，对于保脾手术，术中应注意保护脾动、静脉及胃短血管以保证脾的血液供应。腹腔镜胰岛素瘤（神经内分泌肿瘤）摘除术适于位于胰腺表浅或前壁及胰体尾部单发的胰岛素瘤，部位深在或/和多发的则适于行胰体尾部切除。位于胰背面、胰头部、多发、恶性的胰岛细胞瘤则应视为腹腔镜手术的禁忌，手助腹腔镜手术成为首选。= 4 \\* CHINESENUM3 四、腹腔镜胰腺假性囊肿内引流术近年来胰腺假性囊肿的非手术治疗方法有不少报道，包括经皮抽吸引流术、内镜下经胃内引流、内镜下经十二指肠乳头引流术等，但并发症及复发率较高，尤其是对于较大不能吸收的假性囊肿，此时多需外科手术的介入，国外已有很多在腹腔镜下行囊肿胃造瘘术的报道。其操作步骤与开腹术相似：在形成气腹后，用带有气囊的套管针于胃底贲门或相应部位置入胃腔，气囊充气后回抽套管针，使胃壁紧贴腹壁，充分暴露胃腔。同时通过胃管注入空气，于胃腔内置入腹腔镜头，可见胃后壁突出的肿块。用腹腔镜B超探查最佳引流部位，穿刺囊肿，并用电凝钩扩大切口，用Endo-GIA加以缝合。最后抽出气囊，再次用Endo-GIA关闭胃壁切口。其优点是暴露好，创伤小，止血效果好，易于清除坏死组织和冲洗囊腔。并发症主要有 = 1 \\* GB2 ⑴出血：多为吻合出血，经对症处理可缓解，如采用缝合法可较好地避免； = 2 \\* GB2 ⑵胰漏。Champaul等[12]报道3例，其中2例由于胆源性胰腺炎，1例由慢性胰腺炎引起，2例行腹腔镜囊肿胃吻合术，1例行囊肿空肠Y形吻合术，平均手术时间120（90～200）分，平均住院时间7（5～8）天，无并发症发生和囊肿复发，效果良好。= 5 \\* CHINESENUM3 五、急性坏死性胰腺炎坏死组织清除和引流术一般选用3个套管针进行手术，在形成气腹后，打开胃结肠韧带，可见胰腺充血水肿、被膜下出血或灰黑色坏死灶。抽吸渗液作细胞学培养，切开胰腺下缘腹膜及十二指肠侧腹膜，用抓钳清除所有坏死组织及可以剥除的纤维蛋白假膜，反复冲洗腹腔及胰外间隙至清洁为止，于胰床处置引流管。此法与开腹法相比视野好、出血少、对胰腺损伤小、术后并发症少、恢复快、平均住院日短，但技术难度较大，尤其对需行“三造瘘”者，应严格掌握适应症[13]。腹腔镜胰腺外科还是一个相对较新的领域，要求术者熟悉腹膜后腔隙的解剖，有丰富的开腹手术的经验和腹腔镜技术，以及一个密切配合的医疗小组，只有在此基础上才能充分发挥腹腔镜外科的优势——创伤小、恢复快、住院时间短。腹腔镜胰癌分期可使病人的分期更准确、更早，以避免不必要的开腹手术，从而达到最佳的治疗目的。对于不能切除的胰腺癌病人，腹腔镜姑息性内引流术显然是最佳的治疗方案，它同腹腔镜胰体尾切除术一样均越来越被人们所接受，但腹腔镜胰十二指肠切除术还需进一步研究，但前景是广阔的。参考文献刘国礼 我国腹腔镜外科的现状——156820例腹腔镜手术综合报告，[J] 中华普通外科杂志，2001，16（9）：562-4.李海，李同仁，王秋生。腹腔镜外科的应用现状，[J] 中国临床医学，2000，7（3）：357-8.Jimenez RE, Warshaw AL, Fernandez-Del Castillo C. 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肝血管血管瘤是一种较为常见的肝脏良性肿瘤。近20年来，由于超声、CT、MRI等影像诊断技术的广泛应用，肝血管瘤的检出明显增加，临床上发现了许多无症状的肝血管瘤。面对如此多的病人，如何选择治疗方式是外科医生所面临的主要问题。过去，人们常常把血管瘤的大小以及瘤体破裂出血的潜在危险作为外科治疗的主要依据，从而作出诸如“瘤体大于××cm需行手术治疗”的规定。比如， Adam[1] 在1970年将直径＞4cm者称为巨大肝血管瘤，并以此作为手术指征。随着对肝血管瘤认识的不断深入，已有不少学者对这样一个选择手术的标准提出异议，如Adson提出肝血管瘤直径大于10cm才可以手术。国内许多专家也根据自己的经验对Adam规定的4cm提出了不同的看法，提出肿瘤直径＞15cm、＞10cm、＞8cm或＞5cm者（无论是否有无明确的临床症状）方可施行手术的观点[2-8]。这一结果差距的来源可能是由于不同的个人见解、不同的外科中心、不同的病例等原因所致。新的资料显示，肿瘤的大小和对破裂出血的忧虑并不是肝血管瘤是否需要外科治疗的标准。Terkivatan等[10]对38例肝血管瘤（平均直径是6cm）进行52个月的随访观察，发现12例出现轻度腹部不适，而且此症状并非与血管瘤大小有关，在随后的观察当中，病人的症状消失或减轻，无肿瘤增大和破裂出血等并发症发生。Okano[9]观察发现，对50例肝血管瘤病人64个病灶经过18.8个的随访，其中仅1例患者出现轻度的右上腹不适，2例出现血小板减少症，无1例出现瘤体增大，并且有1例出现肝血管瘤缩小、消失。Farges1995年报告的163例病人中只有1例破裂出血，国内王学浩报告的164例中也同样只有1例破裂出血，而陈汉报告的980例病人中竟无1例破裂出血者[2]。我们在临床上也有类似的发现。人们所担心的肝血管瘤的破裂其实在临床上也是很少见的，因此我们认为以往以肿瘤大小作为外科手术治疗的观点缺乏科学依据。肝血管瘤是否需要外科手术治疗关键是要看病人有无症状以及症状的严重程度，对于无症状的肝血管瘤即使病变较大也不必急于手术，可暂行观察；相反，对于有持续性症状存在的患者，不论其病变大小均应进行手术治疗。我们认为肝血管瘤的手术适应症为： = 1 \\* GB2 ⑴病人有明显的、持续存在的、缘于肝血管瘤的临床症状； = 2 \\* GB2 ⑵病人出现继发于肝血管瘤的临床并发症，如肝血管瘤破裂出血、严重的血小板减少、贫血等。传统治疗肝血管瘤的手术主要是肝切除术，在肝脏周边部分的血管瘤可采取荷瘤肝脏的不规则切除术，在邻近重要出入肝血管中央区的血管瘤宜采用瘤体剥离切除术。然而随着新的治疗技术的不断出现，以前必须通过手术治疗的肝血管瘤目前也有可能避免剖腹手术带来的痛苦。RFA（射频消融治疗）是近年来开展的一项用于治疗肿瘤的新技术，其基本原理是通过一根插入电极给病灶加热，使病灶发生凝固性坏死，以达到对肿瘤的治疗目的，在肿瘤的治疗中已显示了其巨大的优越性[11、12，13]，对于有些小肝癌的治疗其效果甚至优于外科手术。受其启发，我院将这一微创技术用于治疗13例直径5cm以下的肝血管瘤[14]，取得了理想的效果。初步结果表明，RFA治疗肝血管瘤具有微创、无出血、并发症少、疗效确切、住院时间短和不复发、可反复治疗的优点，对于5cm以上的肝血管瘤RFA治疗的效果有待进一步的研究。因此对于5cm以下有症状的肝血管瘤的治疗方式可考虑首选RFA，对于无症状的肝血管瘤，为了消除其心理压力亦可采用RFA进行治疗。而对于症状严重，而又无法切除的肝血管瘤，可考虑肝移植术或肝动脉栓塞术，但须指出，用肝动脉栓塞术治疗肝血管瘤应强调选择性介入治疗技术的重要性，有不少报道显示这一技术应用不当可导致严重的肝功能衰竭和致命的胆道并发症。因此我们认为肝血管瘤的治疗应遵循以下原则： = 1 \\* GB2 ⑴肝血管瘤的大小不是其是否需要治疗的标准； = 2 \\* GB2 ⑵肝血管瘤是否需要治疗关键是看病人有无临床症状以及症状的严重程度； = 3 \\* GB2 ⑶当患者的学习、工作和生活因疾病存在产生的心理压力而受到严重影响时亦应进行治疗； = 4 \\* GB2 ⑷肝血管瘤治疗的方法首选RFA（射频消融治疗）； = 5 \\* GB2 ⑸不宜行RFA治疗的肝血管瘤首选肝血管瘤摘除术，无法摘除者可行肝部分切除术； = 6 \\* GB2 ⑹以上方法无法治疗的肝血管瘤可采取肝动脉栓塞术（TAE）、放射治疗等以缓解症状或心理压力； = 7 \\* GB2 ⑺对于有严重并发症而以上治疗无法奏效者可行肝脏移植术。