一、概述 脑胶质瘤是指起源于脑神经胶质细胞的肿瘤,是最常见的原发性颅内肿瘤,世界卫生组织(WHO)中枢神经系统肿瘤分类将脑胶质瘤分为Ⅰ-Ⅳ级,Ⅰ、Ⅱ级为低级别脑胶质瘤,Ⅲ、Ⅳ级为高级别脑胶质瘤。本规范主要涉及星形细胞、少突胶质细胞和室管膜细胞来源的高、低级别脑胶质瘤的诊治。 我国脑胶质瘤年发病率为5-8/10万,5年病死率在全身肿瘤中仅次于胰腺癌和肺癌。脑胶质瘤发病机制尚不明了,目前确定的两个危险因素是:暴露于高剂量电离辐射和与罕见综合征相关的高外显率基因遗传突变。此外,亚硝酸盐食品、病毒或细菌感染等致癌因素也可能参与脑胶质瘤的发生。 脑胶质瘤临床表现主要包括颅内压增高、神经功能及认知功能障碍和癫痫发作三大类。目前,临床诊断主要依靠计算机断层扫描(CT)及磁共振成像(MRI)检查等影像学诊断,磁共振弥散加权成像(DWI)、磁共振弥散张量成像(DTI)、磁共振灌注成像(PWI)、磁共振波谱成像(MRS)、功能磁共振成像(fMRI)、正电子发射计算机断层显像(PET)等对脑胶质瘤的鉴别诊断及治疗效果评价有重要意义。 脑胶质瘤确诊需要通过肿瘤切除或活检获取标本,进行组织和分子病理学检查,确定病理分级和分子亚型。目前主要的分子病理标记物包括:异柠檬酸脱氢酶(IDH)突变、染色体1p/19q联合缺失状态(co-deletion)、O6-甲基鸟嘌呤-DNA甲基转移酶(MGMT)启动子区甲基化、α地中海贫血伴智力低下综合征X连锁基因(ATRX)突变、端粒酶逆转录酶(TERT)启动子突变、人组蛋白H3.3(H3F3A)K27M突变、BRAF基因突变、PTPRZ1-MET基因融合、miR-181d、室管膜瘤RELA基因融合等。这些分子标志物对脑胶质瘤的个体化治疗及临床预后判断具有重要意义。 脑胶质瘤治疗以手术切除为主,结合放疗、化疗等综合治疗方法。手术可以缓解临床症状,延长生存期,并获得足够肿瘤标本用以明确病理学诊断和进行分子遗传学检测。手术治疗原则是最大范围安全切除肿瘤,而常规神经导航、功能神经导航、术中神经电生理监测和术中MRI实时影像等新技术有助于实现最大范围安全切除肿瘤。放疗可杀灭或抑制肿瘤细胞,延长患者生存期,常规分割外照射是脑胶质瘤放疗的标准治疗。胶质母细胞瘤(GBM)术后放疗联合替莫唑胺(TMZ)同步并辅助化疗,已成为成人新诊断GBM的标准治疗方案。 脑胶质瘤治疗需要神经外科、神经影像科、放射治疗科、神经肿瘤科、病理科和神经康复科等多学科合作,遵循循证医学原则,采取个体化综合治疗,优化和规范治疗方案,以期达到最大治疗效益,尽可能延长患者的无进展生存期(PFS) 和总生存期(OS),提高生存质量。为使患者获得最优化的综合治疗,医师需要对患者进行密切随访观察,定期影像学复查,兼顾考虑患者的日常生活、社会和家庭活动、营养支持、疼痛控制、康复治疗和心理调控等诸多问题。 二、影像学诊断 (一)脑胶质瘤常规影像学特性 神经影像常规检查目前主要包括CT和 MRI。这两种成像方法可以相对清晰精确地显示脑解剖结构特征及脑肿瘤病变形态学特征,如部位、大小、周边水肿状态、病变区域内组织均匀性、占位效应、血脑屏障破坏程度及病变造成的其他合并征象等。在图像信息上MRI优于CT。CT主要显示脑胶质瘤病变组织与正常脑组织的密度差值,特征性密度表现如钙化、出血及囊性变等,病变累及的部位,水肿状况及占位效应等;常规MRI主要显示脑胶质瘤出血、坏死、水肿组织等的不同信号强度差异及占位效应,并且可以显示病变的侵袭范围。多模态MRI不仅能反映脑胶质瘤的形态学特征,还可以体现肿瘤组织的功能及代谢状况。 常规MRI扫描,主要获取T1加权像、T2加权像、FLAIR像及进行磁共振对比剂的强化扫描。脑胶质瘤边界不清,表现为长T1、长T2信号影,信号可以不均匀,周边水肿轻重不一。因肿瘤对血脑屏障的破坏程度不同,增强扫描征象不一。 脑胶质瘤可发生于脑内各部位。低级别脑胶质瘤常规MRI呈长T1、长T2信号影,边界不清,周边轻度水肿影,局部轻度占位征象,如邻近脑室可致其轻度受压,中线移位不明显,脑池基本正常,病变区域内少见出血、坏死及囊变等表现;增强扫描显示病变极少数出现轻度异常强化影。高级别脑胶质瘤MRI信号明显不均匀,呈混杂T1/T2信号影,周边明显指状水肿影;占位征象明显,邻近脑室受压变形,中线结构移位,脑沟、脑池受压;增强扫描呈明显花环状及结节样异常强化影。 不同级别脑胶质瘤的PET成像特征各异。目前广泛使用的示踪剂为18F-FDG。低级别脑胶质瘤一般代谢活性低于正常脑灰质,高级别脑胶质瘤代谢活性可接近或高于正常脑灰质,但不同级别脑胶质瘤之间的18F-FDG代谢活性存在较大重叠(2级证据)。氨基酸肿瘤显像具有良好的病变-本底对比度,对脑胶质瘤的分级评价优于18F-FDG,但仍存在一定重叠。 临床诊断怀疑脑胶质瘤拟行活检时,可用PET确定病变代谢活性最高的区域。18F-FET和11C-MET比,18F-FDG具有更高的信噪比和病变对比度(2级证据)。PET联合MRI检查比单独MRI检查更能准确界定放疗靶区(1级证据)。相对于常规MRI技术,氨基酸PET可以提高勾画肿瘤生物学容积的准确度,发现潜在的被肿瘤细胞浸润/侵袭的脑组织(在常规MRI图像上可无异常发现),并将其纳入到患者的放疗靶区中(2级证据)。18F-FDGPET由于肿瘤/皮层对比度较低,因而不适用于辅助制定放疗靶区(2级证据)。 神经外科临床医师对神经影像诊断的要求很明确:首先是进行定位诊断,确定肿瘤的大小、范围、肿瘤与周围重要结构(包括重要动脉、皮层静脉、皮层功能区及神经纤维束等)的毗邻关系及形态学特征等,这对制定脑胶质瘤手术方案具有重要的作用;其次是对神经影像学提出功能状况的诊断要求,如肿瘤生长代谢、血供状态及肿瘤对周边脑组织侵袭程度等,这对患者术后的综合疗效评估具有关键作用。多模态MRI可提供肿瘤的血液动力学、代谢、神经纤维组织受累状况和皮质功能区等信息,对于脑胶质瘤的鉴别诊断、确定手术边界、预后判断、监测治疗效果及明确有无复发等具有重要意义,是形态成像诊断的一个重要补充。 (二)脑胶质瘤鉴别诊断 1. 脑内转移性病变:脑内转移性病变以多发病变较为常见,多位于脑皮层下,大小不等,水肿程度不一,表现多样,多数为环状或结节样强化影。脑内转移性病变的18F-FDG代谢活性可低于、接近或高于脑灰质;氨基酸代谢活性一般高于脑灰质。单发转移癌需要与高级别脑胶质瘤鉴别,影像学上可以根据病变大小、病变累及部位、增强表现,结合病史、年龄及相关其他辅助检查结果综合鉴别。 2. 脑内感染性病变:脑内感染性病变,特别是脑脓肿,需与高级别脑胶质瘤鉴别。两者均有水肿及占位征象,强化呈环形。脑脓肿的壁常较光滑,无壁结节,而高级别脑胶质瘤多呈菜花样强化,囊内信号混杂,可伴肿瘤卒中。绝大部分高级别脑胶质瘤的氨基酸代谢活性明显高于正常脑组织,而脑脓肿一般呈低代谢。 3. 脑内脱髓鞘样病变:与脑胶质瘤易发生混淆的是肿瘤样脱髓鞘病变,增强扫描可见结节样强化影,诊断性治疗后复查,病变缩小明显,易复发,实验室检查有助于鉴别诊断。 4. 淋巴瘤:对于免疫功能正常的患者,淋巴瘤的MRI信号多较均匀,瘤内出血及坏死少见,增强呈明显均匀强化。18F-FDG代谢活性一般较高级别脑胶质瘤高且代谢分布较均匀。 5. 其他神经上皮来源肿瘤:包括中枢神经细胞瘤等。可以根据肿瘤发生部位、增强表现进行初步鉴别诊断。 (三)脑胶质瘤影像学分级 1. 常规MRI检查:除部分Ⅱ级脑胶质瘤(如多形性黄色星形细胞瘤、第三脑室脊索瘤样脑胶质瘤和室管膜瘤等)外,高级别脑胶质瘤MRI常有强化伴卒中、坏死及囊变。MRI有无强化及强化程度受到诸多因素影响,如使用激素、注射对比剂的量、机器型号及扫描技术等。 2. 多模态MRI 检查:包括DWI、PWI及MRS等。DWI高信号区域,提示细胞密度大,代表高级别病变区;PWI高灌注区域,提示血容量增多,多为高级别病变区;MRS中Cho和Cho/NAA比值升高,与肿瘤级别正相关。 3. 18F-FDGPET:脑胶质瘤代谢成像的肿瘤-本底对比度偏低,而氨基酸肿瘤显像具有较好的组织对比度,因此建议采用氨基酸PET脑显像评价脑胶质瘤级别(2级证据)。11C-MET PET评估准确度高于MRI,高级别脑胶质瘤的11C-MET代谢活性通常高于低级别脑胶质瘤,但高/低级别脑胶质瘤间仍存在一定的重叠(2级证据)。必要时建议使用18F-FDG PET动态成像分析以提高对脑胶质瘤的影像学分级。 (四)脑胶质瘤治疗后影像学评估 脑胶质瘤术后24-72小时内需复查MRI(平扫+增强),评估肿瘤切除程度,并以此作为脑胶质瘤术后基线影像学资料,用于后续比对。胶质瘤治疗效果的影像学评价参见RANO标准(表2)。 脑胶质瘤按照复发部位包括原位复发、远处复发和脊髓播散等特殊方式,其中以原位复发最为多见。组织病理学诊断仍然是金标准。假性进展多见于放/化疗后3个月内,少数患者可见于10-18个月内。常表现为病变周边的环形强化,水肿明显,有占位征象,需要结合临床谨慎判断。对于高级别脑胶质瘤,氨基酸PET对鉴别治疗相关变化(假性进展、放射性坏死)和肿瘤复发/进展的准确度较高(2级证据)。放射性坏死多见于放疗3个月后,目前尚无特异性检查手段鉴别放射性坏死与肿瘤进展/复发。对于高级别胶质瘤,18F-FDG PET用于评价术后肿瘤复发和放射性坏死较MRI优势不明显,氨基酸PET用于鉴别肿瘤进展和治疗相关反应具有较高的敏感度和特异度。对于低级别胶质瘤,18F-FDG PET不适用于评价肿瘤治疗反应,而氨基酸PET的评价作用也有限(1级证据)。定期MRI或PET检查,有助于鉴别假性进展和肿瘤进展/复发(表3)。 三、神经病理学与分子病理学诊断 (一)2016版WHO中枢神经系统肿瘤分类标准 (二)脑胶质瘤病理学综合诊断 脑胶质瘤是一组具有胶质细胞表型特征的神经上皮肿瘤的总称,2016年世界卫生组织发布了第四版《中枢神经系统肿瘤WHO分类》(修订版),首次整合了肿瘤的组织学特征和分子表型,提出了新的肿瘤分类标准。这一标准是目前脑胶质瘤诊断及分级的重要依据。 1. 肿瘤组织学分类与分子表型 (1)星形细胞肿瘤 ①弥漫性星形细胞瘤,IDH突变型 定义 以IDH1或IDH2基因突变为特征,可伴有TP53及ATRX基因突变。细胞分化程度较高,生长缓慢。可发生于中枢神经系统任何部位,额叶多见;肿瘤具有恶变潜能,可进展成IDH突变型间变性星形细胞瘤,甚或IDH突变型GBM。 大体 肿瘤边界不清,位于灰质或白质内,可见大小不等的囊腔、颗粒样区域及软硬度不同的区域。 镜下 肿瘤由分化好的纤维型星形细胞组成,细胞密度中等,核不典型,核分裂像少或缺如。间质疏松,常伴微囊形成,不伴有血管内皮细胞增生。Ki-67增殖指数常小于4%。 免疫组织化学 胶质纤维酸性蛋白(GFAP)、波形蛋白(Vimentin)、Ki-67/MIB-1、p53蛋白、IDH1 R132H和ATRX。 分子病理学 IDH1 codon 132、IDH2 codon 172基因突变。 肥胖细胞型星形细胞瘤,IDH突变型 定义 是弥漫性星形细胞瘤,IDH突变型的一个亚型,以含有大量肥胖型星形细胞为特点,且肥胖型星形细胞含量大于20%。 大体 与其他低级别弥漫性脑胶质瘤无区别。 镜下 肿瘤细胞呈多角形,胞质丰富、嗜酸性、毛玻璃样,核常偏位,染色质簇状,偶见核仁。血管周围淋巴细胞套常见。 ②弥漫性星形细胞瘤,IDH野生型 定义 具备弥漫性星形细胞瘤的形态学特征,但无IDH基因突变的一类肿瘤。这类肿瘤较少见,被认为是一种暂定的亚型。 ③弥漫性星形细胞瘤,NOS 定义 具备弥漫性星形细胞瘤的形态学特征,但缺乏IDH基因突变信息的一类肿瘤。 ④间变性星形细胞瘤,IDH突变型 定义 具备间变性特征的星形细胞瘤,增生活跃,伴IDH1或IDH2基因突变。这类肿瘤可进展为IDH突变型GBM。 大体 肿瘤边界常较清,部分呈颗粒状,不透明,较软,囊变少见。 镜下 可见区域性或弥漫性细胞密度增高,肿瘤细胞核有一定异形性,可见病理性核分裂像,可有不同程度的血管内皮细胞增生,但无坏死。免疫组织化学 GFAP、p53蛋白、Ki-67/MIB-1、IDH1R132H、ATRX。 分子病理学 IDH1 codon 132、IDH2 codon 172基因突变。 ⑤间变性星形细胞瘤,IDH野生型 定义 具备间变性星形细胞瘤的形态学特征,但无IDH基因突变的一类肿瘤。较少见,约占所有间变性星形细胞瘤的20%。这类肿瘤恶性程度高于IDH突变型的间变性星形细胞瘤,与IDH野生型的GBM相似。 ⑥间变性星形细胞瘤,NOS 定义 具备间变性星形细胞瘤的形态学特征,但缺乏IDH基因突变信息的一类肿瘤。 (2)GBM ① GBM,IDH野生型 定义 是恶性程度最高的星形细胞肿瘤,由分化差的肿瘤性星形细胞组成,无IDH基因突变,占所有GBM的90%。主要见于成人,男性多发。这类肿瘤一旦发生即为原发性GBM,多位于幕上,可累及周围及远处脑组织。 大体 肿瘤界限不清,切面颜色不一,呈灰色或灰白色,坏死区呈黄色,伴出血时呈现红色或棕色。坏死物液化后可形成含混浊液体的大囊腔。 镜下 由分化差的肿瘤性星形细胞组成,细胞密度高,核异型性明显,核分裂像多见,并见大量病理性核分裂像。明显的微血管增生,经常可出现“肾小球样”血管内皮细胞增生和(或)坏死,肿瘤细胞围绕坏死灶呈“假栅栏状”排列是诊断的基本要点。 免疫组织化学 GFAP、S-100、OLIG2、EMA、Nestin、WT-1、p53蛋白、Ki-67/MIB-1、IDHR132H、VEGF、MMP-9、EGFR、EGFR vIII。 分子病理学 IDH1 codon 132、IDH2 codon 172基因突变、MGMT启动子区甲基化、EGFR vIII重排、TERT启动子区突变(C228T和C250T)。检测7号/10号染色体相关基因(MET、PTEN等)及融合基因(FGFR1-TACC1,FGFR3-TACC3)有助于患者预后的评估及靶向药物的选择(2级证据)。此外,miR-181d对于GBM是一个预后相关的可靠指标,其表达状态可以预测对TMZ化疗的敏感度(2级证据)。 巨细胞型GBM 定义 是IDH野生型GBM的一个亚型,罕见。肿瘤主要由含怪异形核的细胞及多核巨细胞组成,偶可见丰富的网状纤维。AURKB表达及TP53突变常见,EGFR基因扩增少见。此亚型患者预后优于其他类型GBM。 免疫组织化学 GFAP、p53蛋白、S-100、Vimentin、β-tubulin III、EGFR、IDH R132H、AURKB。 胶质肉瘤 定义 是IDH野生型GBM的一个亚型,具有胶质和间叶组织双向分化的特点。此亚型常与GBM有关,也可由室管膜瘤和少突胶质细胞瘤转化而来。主要见于成人,可原发或继发,预后较差。 大体 因含大量结缔组织,肿瘤质地较硬、界限清楚。 镜下 肿瘤含两种成分:胶质成分和肉瘤成分。 免疫组织化学 GFAP、IDH R132H、p53蛋白及其他胶质肿瘤和间叶肿瘤标志物。 特殊染色:网织纤维染色。 上皮样GBM 定义 是IDH野生型GBM的一个亚型,好发于小儿及青年人,常见于大脑和间脑,预后差。 镜下 含有密集排列的上皮样细胞,部分横纹肌样细胞,核分裂活跃,微血管增生,以及坏死。 免疫组织化学 GFAP、S-100、EMA、OLIG2、KI-67/MIB-1、Syn、NFP、VE1、SMARCB1、SMARCA4、IDH R132H。 分子病理学 BRAF V600E、IDH1 codon 132、IDH2 codon 172基因突变。与其他GBM相比,BRAF V600E突变率较高(~50%)。 ② GBM,IDH突变型 定义 伴有IDH1或IDH2基因突变的一类GBM,由弥散性星形细胞瘤或间变性星形细胞瘤发展而来,故称继发性GBM,占所有GBM的10%。 镜下 组织学特征与IDH野生型GBM相似,但坏死范围更小。 免疫组织化学 GFAP、IDH R132H、ATRX、p53蛋白、EGFR。 分子病理学 IDH1 codon 132、IDH2 codon 172基因突变。检测7号染色体/10号染色体相关基因(EGFR、MET和PTEN等)及融合基因(PTPRZ1-MET)有助于患者预后的评估及靶向药物的选择(2级证据)。 ③ GBM,NOS 定义 缺乏IDH突变信息的一类GBM。 (3)弥漫性中线胶质瘤,H3 K27M突变型 定义 发生于中线的高级别星形细胞肿瘤,伴有H3F3A或HIST1H3B/C基因K27M突变。主要发生于儿童,也可见于成人。最常见的发病部位包括脑干、丘脑和脊髓。预后差,2年生存率小于10%。 镜下 肿瘤由大小一致的小细胞或大的多形性细胞组成,多数细胞呈星形细胞形态,少数呈少突胶质细胞形态。约10%病例缺乏核分裂象、微血管增生和坏死,组织学相当于WHO II级。其余均为高级别,其中25%病例可见核分裂像,75%病例既可见核分裂像,也可见坏死和微血管增生。 免疫组织化学 GFAP、NCAM1、S-100、OLIG2、MAP2、p53蛋白、ATRX、H3K27M。 分子病理学 H3F3A、HIST1H3B、HIST1H3C基因突变。 (4)少突胶质细胞瘤 ①少突胶质细胞瘤,IDH突变和1p/19q联合缺失型 定义 一种弥漫浸润、生长缓慢的脑胶质瘤,伴IDH基因突变和1p/19q联合缺失。主要发生于成年人,多数位于大脑半球,尤其是额叶。 大体 肿瘤界限清楚,呈灰粉色,质软。钙化、囊变、瘤内出血常见。 镜下 肿瘤细胞呈中等密度,大小较一致,核圆,核周空晕。其他特征包括微钙化、黏液/囊性变和致密分枝状毛细血管网。Ki-67增殖指数<5%。 免疫组织化学 IDH R132H、p53蛋白、ATRX、OLIG2、CIC、FUBP1、MAP2、S-100、LEU7、NeuN、NOGO-A、Ki-67/MIB-1。 分子病理学 IDH1 codon 132、IDH2 codon 172基因突变、1p/19q原位杂交、TERT启动子区突变(C228T和C250T),MGMT甲基化状态。 ②少突胶质细胞瘤,NOS 定义 具有少突胶质细胞瘤的组织学特点,但缺乏IDH基因突变和染色体1p/19q缺失状态信息的一类肿瘤。 ③间变性少突胶质细胞瘤 间变性少突胶质细胞瘤,IDH突变和1p/19q联合缺失型 定义 具有间变性少突胶质细胞瘤的组织学特征,伴IDH基因突变和1p/19q联合缺失。 大体 与少突胶质细胞瘤相似,并见坏死区。 镜下 肿瘤细胞具备少突胶质细胞的特征,并见间变性特征,包括细胞密度高、细胞异型性明显、核分裂像增多、微血管增生及坏死。 免疫组织化学 IDH R132H、p53蛋白、ATRX、OLIG2、CIC、FUBP1、MAP2、S-100、LEU7、NeuN、NOGO-A、Ki-67/MIB-1。 分子病理学 IDH1 codon 132、IDH2 codon 172基因突变、1p/19q原位杂交、,MGMT甲基化状态、TERT启动子区突变(C228T和C250T)。 ④间变性少突胶质细胞瘤,NOS 定义 具有间变性少突胶质细胞瘤的组织学特征,但缺乏IDH基因突变和染色体1p/19q缺失状态信息的一类肿瘤。 (5)少突星形细胞瘤 由少突胶质细胞瘤和星形细胞瘤两种成分组成,且分子表型不明确的一类肿瘤。WHO分类不推荐此类诊断,依据IDH基因突变和1p/19q联合缺失状态,大多数少突星形细胞瘤可以归入星形细胞瘤或少突胶质细胞瘤的范畴。依据组织学特点和增殖活性,又可分为少突星形细胞瘤,NOS和间变性少突星形细胞瘤,NOS。 (6)其他星形细胞肿瘤 ①毛细胞型星形细胞瘤 定义 一种界限清楚,生长缓慢的星形细胞瘤,多见于儿童和年轻人,常呈囊性,具有双相组织学特点:即含Rosenthal纤维的密集双极细胞区,以及含微囊和嗜酸性颗粒小体/透明滴的疏松多极细胞区。蛛网膜下腔浸润是常见的特点。 免疫组织化学 GFAP、S-100、OLIG2、Syn、IDH R132H、NFP、pMAPK、VE1。 分子病理学 BRAF V600E基因突变、KIAA1549-BRAF融合基因。 毛黏液样型星形细胞瘤 定义 是一种毛细胞样肿瘤,与毛细胞型星形细胞瘤密切相关,具有明显的黏液样基质和以血管为中心的形态单一的双极性肿瘤细胞,通常没有Rosenthal纤维和嗜伊红颗粒小体。 免疫组织化学 GFAP、S-100、Vimentin、Syn、NFP、CD34、VE1、Ki-67/MIB-1。 分子病理学 KIAA1549-BRAF融合基因。 ②室管膜下巨细胞型星形细胞瘤 定义 一种良性、生长缓慢的肿瘤,典型部位是侧脑室壁,由大的节细胞样星形细胞构成,与结节硬化复征密切相关。 镜下 肿瘤界限清楚,成簇状生长和血管周围假栅栏状排列是常见的特点。肿瘤细胞表现出广泛的星形细胞表型,可以是胞质丰富呈玻璃样的多角细胞,也可以是位于纤维基质中稍小的长形细胞。 免疫组织化学 GFAP、S-100、β-tubulin、NeuN、SOX2、CD34、Ki-67/MIB-1。 分子病理学 TSC1、TSC2基因突变。 ③多形性黄色星形细胞瘤和间变性多形性黄色星形细胞瘤 定义 一种预后相对较好的星形细胞肿瘤,常发生于儿童和年轻人,好发于大脑半球的浅表部位,常侵及脑膜。典型的组织学特征包括表达GFAP的多形性细胞和脂质化细胞,这些细胞常被网状纤维和嗜酸性颗粒小体包绕。根据核分裂像,可将肿瘤分为多形性黄色星形细胞瘤(WHO II级,<5/10 HPF)和间变性多形性黄色星形细胞瘤(WHO III级,≥5/10 HPF)。其中,间变性肿瘤可伴坏死。 免疫组织化学 GFAP、S-100、β-tubulin、MAP2、CD34、VE1、CDKN2A、Ki-67/MIB-1。 特殊染色:网织纤维染色。 分子病理学 BRAF V600E基因突变。 (7)室管膜肿瘤 ①室管膜下瘤 定义 一种生长缓慢的良性肿瘤,位于脑室壁,簇状脑胶质瘤细胞包埋在丰富的纤维基质中,常伴微囊形成。 免疫组织化学 GFAP、NCAM1、NSE、EMA、MDM2、Ki-67/MIB-1。 ②黏液乳头型室管膜瘤 定义 一种生长缓慢的脑胶质瘤,几乎毫无例外的发生于脊髓圆锥、马尾和终丝。组织学以肿瘤细胞围绕血管黏液样间质轴心排列,呈乳头状结构为特点。 免疫组织化学 GFAP、S-100、Vimentin、NCAM1、AE1/AE3、CD99、Ki-67/MIB-1。 ③室管膜瘤 定义 一种生长缓慢的肿瘤,发生于儿童和年轻人,起源于脑室壁或脊髓导水管,由肿瘤性室管膜细胞构成。肿瘤界限清楚,细胞密度适中,核形态单一,呈圆形或卵圆形,染色质呈胡椒盐状,核分裂像罕见。血管周围假菊形团和室管膜周围菊形团是室管膜瘤的关键特征。根据形态特征可分为三个亚型:乳头型室管膜瘤、透明细胞型室管膜瘤和伸长细胞型室管膜瘤。 免疫组织化学 GFAP、S-100、EMA、L1CAM、OLIG2、Ki-67/MIB-1。 ④室管膜瘤,RELA融合基因阳性 定义 一类RELA融合基因阳性的幕上室管膜瘤,预后较其他类型室管膜瘤差。 免疫组织化学 GFAP、EMA、L1CAM、Ki-67/MIB-1。 分子病理学 C11orf95-RELA融合基因。 ⑤间变性室管膜瘤 定义 一种具有室管膜分化的恶性脑胶质瘤,尤其在儿童患者,生长速度快,预后很差。组织学特点为核分裂像增多,伴微血管增生及坏死。 (8)其他脑胶质瘤 ①第三脑室脊索样型脑胶质瘤 定义 一种罕见的、生长缓慢、非侵袭性、位于成人第三脑室的脑胶质瘤。 镜下 在黏液性基质中可见簇状和条索状排列的上皮样GFAP阳性的肿瘤细胞,特征性的伴淋巴浆细胞浸润。 免疫组织化学 GFAP、TTF-1、EMA、Vimentin、CD34、Ki-67/MIB-1。 ②血管中心型脑胶质瘤 定义 常见症状是癫痫发作,是一种生长缓慢的脑胶质瘤,儿童和青年人多见。组织学特点为血管中心性生长,单形性双极瘤细胞和室管膜分化。 免疫组织化学 GFAP、S-100、Vimentin、EMA、Ki-67/MIB-1。 分子病理学:MYB-QKI融合基因。 ③星形母细胞瘤 定义 一种罕见,好发于儿童、青少年和青年人,由GFAP阳性细胞伴宽的、有时尖端渐细的突起,放射状围绕在呈现硬化的血管周围,而形成的胶质细胞肿瘤。 免疫组织化学 GFAP、S-100、Vimentin、EMA、CAM5.2、AE1/AE3、Ki-67/MIB-1。 2. 肿瘤WHO分级 弥漫型星形细胞瘤按照WHO分级标准可分为II-IV级,其中II级表现为细胞密度中等,核分裂像少见或缺如,Ki-67/MIB-1增殖指数<5%;iii级表现为细胞密度增高,核异型性明显,核分裂像增多,ki-67>10%。值得注意的是,Ki-67/MIB-1增殖指数只作为肿瘤分级的参考,目前尚无准确的阈值可以用来明确区分肿瘤级别。 3. 病理报告主要内容 脑胶质瘤病理报告应当标准化、规范化,内容应包括:(1)患者基本临床信息;(2)肿瘤部位;(3)免疫组织化学与分子病理学检测结果;(4)组织学类型、分级及分子病理学诊断和分级;(5)特殊情况备注等。 四、治疗 (一)手术治疗 1. 概述 脑胶质瘤手术治疗原则是最大范围安全切除(maximal safe resection),其基本目的包括:解除占位征象和缓解颅内高压症状;解除或缓解因脑胶质瘤引发的相关症状,如继发性癫痫等;获得病理组织和分子病理,明确诊断;降低肿瘤负荷,为后续综合治疗提供条件。 脑胶质瘤手术治疗方式主要可分为肿瘤切除术和病理活检术。 (1)肿瘤切除术适应证和禁忌证 ①适应证:CT或MRI提示颅内占位;存在明显的颅内高压及脑疝征象;存在由于肿瘤占位而引起的神经功能障碍;有明确癫痫发作史;患者自愿接受手术。 ②禁忌证:严重心、肺、肝、肾功能障碍及复发患者,一般状况差不能耐受手术;其他不适合接受神经外科开颅手术的禁忌证。 (2)病理活检术适应证和禁忌证 ① 适应证:肿瘤位于优势半球,广泛浸润性生长或侵及双侧半球;肿瘤位于功能区皮质、白质深部或脑干部位,且无法满意切除;需要鉴别病变性质。 ②禁忌证:严重心、肺、肝、肾功能障碍及复发患者,一般状况差不能耐受手术;其他不适合接受神经外科手术的禁忌证。 (3)病理活检手术方式 活检可分为立体定向或导航下活检和开颅手术活检两类。立体定向或导航下活检适用于位置更加深在的病变;而开颅活检适用于位置浅表或接近功能区皮质的病变。开颅活检比立体定向活检可以获得更多的肿瘤组织,有利于结果的判定。活检的诊断准确率高于影像学诊断,但是受肿瘤的异质性和靶区选择等因素影响仍存在误诊率。 (4)围手术期处理 ① 术前处理:若术前出现明显的颅内高压症状,应及时给予脱水药物缓解颅内高压;若存在明显脑积水,可考虑先行脑室腹腔分流术或脑室穿刺外引流术。 ② 术后处理:需根据颅内压情况选择是否使用脱水药物进行降颅压治疗,并适当使用激素稳定患者神经功能状态;若术后出现发热,需及时进行腰椎穿刺采集脑脊液进行化验,积极防治颅内感染;术后应常规监测电解质,积极纠正电解质紊乱;对幕上脑胶质瘤患者,术后应常规应用抗癫痫药物预防癫痫发作。 (5)新型手术辅助技术的运用 新型手术辅助技术的应用有助于手术切除程度和肿瘤边界的判定及术中功能保护。 推荐:神经影像导航、功能神经影像导航(2、3级证据)、术中神经电生理监测技术(例如,皮质功能定位和皮质下神经传导束定位)(3级证据)和术中MRI实时影像神经导航(3级证据)。多模态神经导航联合术中皮质及皮质下定位,可进一步提高手术安全性,保护神经功能,有利于最大范围安全切除(3级证据)。 可推荐:荧光引导的显微手术(3级证据)和术中B超影像实时定位。 (6)脑胶质瘤手术切除程度的判定 强烈推荐脑胶质瘤术后24-72小时内复查MRI,高级别脑胶质瘤以MRI增强、低级别脑胶质瘤以T2/FLAIR的容积定量分析为标准,并以此影像作为判断后续治疗疗效或肿瘤进展的基线。以此将切除程度按切除肿瘤体积分为4个等级:即全切除、次全切除、部分切除、活检,目前具体标准尚不统一。 2. 高级别脑胶质瘤 强烈推荐最大范围安全切除(2、3级证据)。手术目的包括:缓解由颅压高和压迫引起的症状;降低类固醇药物使用,维持较好的生存状态;降低肿瘤细胞负荷,为辅助放/化疗创造条件;延长生存期;获得精确病理诊断。与单纯活检相比,尽可能切除肿瘤是影响高级别脑胶质瘤患者预后的重要因素,但由于高级别脑胶质瘤的浸润特性,实现病理上完全切除肿瘤常较困难。新型手术辅助技术的运用有助于高级别脑胶质瘤的最大范围安全切除。肿瘤切除程度是高级别脑胶质瘤的独立预后因素之一,肿瘤全切可延长术后肿瘤复发时间和患者生存期(2、3级证据)。 3. 低级别脑胶质瘤 低级别脑胶质瘤约占脑胶质瘤的30%,患者的发病年龄比高级别脑胶质瘤年轻,常位于或靠近重要功能区,如运动、语言、视空间和记忆。对于弥漫性低级别脑胶质瘤,强烈推荐最大范围安全切除肿瘤(2、3级证据)。新型手术辅助技术可以有效提高患者影像学的肿瘤全切率,减低术后永久性神经功能障碍的发生率(2、3级证据)。唤醒手术技术扩大了在脑功能区实施手术的指征(详见“功能区脑胶质瘤的手术治疗”部分)。针对非功能区或邻近功能区的低级别脑胶质瘤,脑功能定位技术可以识别与关键脑功能有关的皮质和皮质下结构,使手术切除范围扩大到重要功能结构的临界,以实现低级别脑胶质瘤的最大范围安全切除。 4. 复发脑胶质瘤 目前,复发脑胶质瘤的手术治疗获益,尚缺乏高级别的循证医学证据。手术原则是最大范围安全切除。手术目的包括:获取组织学和生物学信息,确定是复发还是假性进展,减小肿瘤负荷,缓解症状,术后可进行其他治疗。新型手术辅助技术有助于实现最大范围安全切除复发脑胶质瘤。复发脑胶质瘤的手术治疗必须个体化,应该考虑患者年龄、临床功能状态、组织学类型、初始治疗反应、复发类型(局部还是弥漫性)、第一次手术和再次手术的时间间隔、既往治疗方式等。 5.功能区脑胶质瘤 功能区脑胶质瘤是指根据术前磁共振影像显示肿瘤累及感觉运动区(中央前回、运动前区、辅助运动区和感觉区)、语言区(包括:优势半球的颞上回后部、颞中回和颞下回后部、额下回后部、额中回后部、缘上回、角回等)、顶叶视空间认知功能区和计算功能区、基底节或内囊、丘脑、距状沟视皮质等皮质及皮质下结构。功能区脑胶质瘤手术具有其特殊的手术方式和手术技巧。 (1)手术方式 目前,对功能区脑胶质瘤患者手术时推荐采用术中唤醒配合术中脑功能定位,在提高肿瘤切除范围及切除程度的同时,可有效避免患者出现术后永久性功能障碍。 适应证包括:累及脑功能区的脑胶质瘤患者;对功能定位有主观配合意愿;自愿接受唤醒麻醉手术者。 除常规全麻下开颅手术禁忌证外,禁忌证还应包括:患者术前出现严重的颅内高压症状或已存在脑疝,常规术前使用脱水药物后功能无改善;存在意识障碍或重度认知障碍;明确精神病史;沟通交流障碍,存在严重神经功能缺失或难以配合完成术中指定检测任务;麻醉医师和手术医师无唤醒手术经验;患者拒绝接受唤醒麻醉手术;年龄小于18岁(相对禁忌)心理发育迟滞;患者不能长时间耐受固定体位。 (2)术前评估 主要可分为影像学评估、神经功能评估和术前宣教三部分内容。 ① 术前影像学评估: 强烈推荐:T1、T2、T2-FLAIR、T1增强、任务态血氧水平依赖功能磁共振成像(BOLD-fMRI)、DTI、3D-T1WI;推荐:MRS、静息态功能磁共振(Rs-fMRI)、PWI。 T1、T2、T2-FLAIR、T1增强:可确定病变范围,水肿及恶性程度。肿瘤侵袭区域和功能区的距离与患者的功能状态相关。当肿瘤距离手运动区皮质小于6mm时,肿瘤易造成患者术前肌力损伤。BOLD-fMRI技术常用于对患者四肢运动功能区及语言功能区的定位(3级证据),但当肿瘤临近功能区(如肿瘤距离手运动区皮质小于4mm时),其定位准确效度会受肿瘤影响而下降(3级证据),因此需谨慎对待定位结果。术前应用fMRI技术对患者进行功能区定位,有利于术者在术中确定肿瘤的切除范围,有效避免患者术后出现永久性功能损伤(3级证据)。Rs-fMRI是一种不需要患者在检查中完成任务的成像方法(3级证据),推荐将该技术作为一种补充检查手段(3级证据),应用于无法配合完成BOLD-fMRI检查的患者。DTI及纤维束追踪:强烈推荐在肿瘤侵犯脑功能区的脑胶质瘤患者中使用,可以提高肿瘤切除范围,同时保护患者的神经功能(3级证据)。同时,推荐在非功能区脑胶质瘤患者中广泛应用该技术,以了解肿瘤与周围神经纤维解剖结构的情况。 ② 术前神经功能评估: 术前应用客观神经心理学量表评估患者的功能状态,为术者制定手术及术后治疗方案提供帮助。应用的量表应具备包含正常范围参考值、可重复性高等特点。 强烈推荐:KPS、爱丁堡利手检查; 推荐(根据肿瘤累及的脑功能区选择):韦氏成人测验、西部失语症检查(WAB)中文版、ABC失语症检查、忽视测评:(如线段等分划消实验等); 可推荐:韦达(WADA)试验、中国康复研究中心失语症检查法(CRRCAE)、蒙特利尔认知评估量表(MoCA)、抑郁自评量表(SDS)、焦虑自评量表(SAS)、症状自评量表(SDL90)。 ③ 术前癫痫评估: 强烈推荐对患者的癫痫史、癫痫发作的症状、癫痫发作程度及药物控制这四方面情况客观评估。具体细则参考《国际抗癫痫联盟(ILAE)癫痫治疗指南1981年版、1990年修订版及2013版癫痫治疗指南》。 (3)手术准备 ① 切口设计: 根据病变的部位和功能区的位置设计切口,原则上应包含肿瘤和其累及的重要功能脑区(监测靶区)。基于以下因素综合考虑:①暴露病变及周围功能区,利于术中监测和功能定位保护。②复发率高的肿瘤(如脑胶质瘤)要考虑二次手术可能。③功能区分布的个体间差异性。④皮下动脉,静脉窦,发际线等常规需要考虑的结构因素。 ② 体位: 常采取侧卧位或仰卧位,以头架固定。若采取仰卧,应严密注意防范术中误吸的发生。选择的体位要保证患者术中舒适,摆好体位后使用保温毯有助于减少患者唤醒后寒战以及其引起的颅内压增高等。 ③ 麻醉方式: 目前的功能区脑胶质瘤唤醒手术可以分为两种:术中唤醒麻醉开颅脑功能区肿瘤切除术和监护麻醉下全程清醒开颅脑功能区肿瘤切除术。睡眠-清醒-睡眠(AAA)麻醉模式,是目前最为常用的唤醒手术麻醉方式,是一种深度麻醉接近于全身麻醉的技术,此种技术需要喉罩、带套囊口咽气道等辅助气道工具来保持患者气道通常;在监护麻醉下进行的全程清醒开颅脑功能区肿瘤切除术,是一种使患者处于适度镇静的清醒状态下的肿瘤切除手术,其优势在于手术过程中患者一直处于自主呼吸状态,无需进行喉罩等辅助通气设备,可避免术中唤醒后因拔除喉罩诱发患者颅内压增高。 (4)术中操作 开颅过程:头架固定钉局部浸润麻醉、头皮重要神经阻滞(眶上神经和滑车上神经、耳颞神经、枕小神经、枕大神经和第三枕神经)和切口局部浸润麻醉,切口麻醉范围包括术野皮肤、皮下至骨膜,包括皮瓣基底部。告知麻醉医师唤醒患者,并对硬膜用2%利多卡因浸润棉片覆盖15-20 min。待患者唤醒且一般状况及情绪稳定后,剪开硬脑膜并四周悬吊硬脑膜(不可过度牵拉),硬膜外彻底止血。 术中影像学技术:强烈推荐:神经导航系统;推荐:可使用术中MRI、术中超声等。 ① 神经导航系统:术中可根据导航棒探针的位置,确定手术切除位置及切除深度(3级证据)。 ② 术中MRI技术可以辅助术者确定肿瘤切除后残余肿瘤的体积,提高肿瘤的最终切除程度(3级证据)。 ③ 术中超声成像可在术中辅助判断肿瘤范围和切除程度,提供病变周围及内部血流情况。 术中脑功能定位技术:强烈推荐:直接电刺激定位功能区皮质(2、3级证据);推荐:体感诱发电位定位中央沟,持续经颅或经皮质运动诱发电位监测运动通路完整性,直接电刺激定位皮质和皮质下功能结构,神经导航结合术前功能磁共振定位影像。 运动区监测:①运动区阳性表现为对侧肢体或面部相应部位肌肉出现不自主动作,同时可记录到肌电活动;电刺激运动前区或辅助运动区可能引起复杂运动。②运动区皮质下需要监测和保护的重要结构为锥体束。 感觉区监测:感觉区阳性表现为对侧肢体或头部脉冲式的异常感觉,多表现为麻木感;刺激感觉区有时也可引起肢体运动。 语言区监测:推荐的语言任务有:数数和图片命名。电刺激过程中,患者出现的异常表现(包括:语言中断、构音障碍、命名错误、反应迟钝、语言重复等)均提示该区域为物体命名相关语言中枢。图片材料推荐选用经过汉语语言标准化的物体图片。语言区皮质下需要监测和保护的重要结构有弓状束、上纵束、下枕额束、额斜束、下纵束等。 切除策略:在保留重要功能结构的前提下,选择适当的手术入路尽可能切除病变。目前国际公认的切除安全范围应至少距离阳性刺激区5mm(3级证据)。同时注意保护正常动脉及脑表面重要引流血管。通常先切除非功能区肿瘤,然后逐步推进至重要功能区附近,切除过程持续监测患者功能状态,可疑存在皮层下重要通路,即时进行皮质下电刺激,以确定重要皮质下功能结构并予以保护。切除病变后,可应用术中MRI扫描、术中超声、或荧光造影等技术观察病变有无残留。 (5)术后评估及预后 强烈推荐术后24-72h内行MRI检查,高级别脑胶质瘤以MRI增强、低级别脑胶质瘤以T2/FLAIR的容积定量分析为标准,评价肿瘤切除程度。推荐分别在术后1~3天、1个月、3个月、6个月评价患者的KPS评分、语言功能、运动功能及生活质量等。评价过程推荐采用神经影像与行为量表相结合的方式。 应用唤醒手术直接皮质及皮质下电刺激技术定位和保护功能区,可显著降低患者术后永久性神经功能障碍的发生率,术后暂时性神经功能障碍多可在3个月内恢复。(3级证据)。 6. 合并癫痫症状的脑胶质瘤 (1)手术治疗控制脑胶质瘤相关癫痫 脑胶质瘤全切除优于次全切除对术后癫痫的控制(1级证据)。脑胶质瘤全切除后大部分脑胶质瘤相关癫痫患者能达到无癫痫发作,在安全可行的情况下,尽可能做最大程度病变切除,以利于术后癫痫控制(2级证据)。术前有继发性癫痫大发作及肿瘤有钙化的胶质瘤患者,术后癫痫预后更好(3级证据)。与单纯病变切除相比,应用癫痫外科手术技术可以提高术后癫痫控制率,特别是颞叶脑胶质瘤相关癫痫的患者,行肿瘤切除联合钩回、杏仁核选择性切除和(或)颞叶前部皮质切除后,更利于脑胶质瘤相关癫痫的控制(2级证据)。但是否保留海马结构,需结合患者对记忆以及学习能力的实际需求酌情考量。 脑胶质瘤引起的癫痫发作风险与肿瘤累及的脑区有关(2级证据)。功能区脑胶质瘤的手术切除范围相对有限,术后癫痫发生率也相对较高,应充分利用现有技术,在保护脑功能的前提下,尽可能多地切除肿瘤,以减少术后癫痫发作(3级证据)。 对于慢性癫痫相关性脑胶质瘤患者,建议酌情采用术中皮质脑电图(ECoG)或深部脑电(SEEG)监测,指导癫痫灶切除范围,以改善患者癫痫预后,提高长期癫痫治愈率(1、2级证据)。 (2)术中癫痫的控制 累及脑功能区的脑胶质瘤,在术中电刺激功能区定位时,存在一定的癫痫发作风险(2、4级证据),当术中脑电监测或症状观察提示患者出现癫痫发作时,用冰林格氏液或冰生理盐水冲洗局部可控制大部分癫痫发作(2级证据)。 仍有癫痫持续发作者可以应用抗癫痫药物、镇静药物或者肌松药物终止发作(4级证据)。 (3)难治性脑胶质瘤相关癫痫的手术治疗 应用抗癫痫药物过程中出现癫痫复发或加重常提示肿瘤进展(2级证据),脑胶质瘤术后无癫痫发作较长时间后再次出现癫痫发作,可能提示肿瘤复发(2级证据)。脑胶质瘤复发伴频繁的药物难治性癫痫发作时,综合患者情况,可以手术治疗。无复发的术后脑胶质瘤伴频繁癫痫发作,可按照难治性癫痫进行全面评价,对于药物难治性脑胶质瘤相关癫痫且明显影响生活质量,可考虑手术(3级证据)。 (二)放射治疗 放射治疗通常是在明确肿瘤病理后,采用6-10MV直线加速器,常规分次,择机进行,立体定向放疗(SRT)不适用于脑胶质瘤的初治。 1. 高级别脑胶质瘤 手术是基础治疗,放/化疗等是不可或缺的重要治疗手段,高级别胶质瘤术后放疗可以取得显著的生存获益(1级证据)。 (1)放疗时机 高级别胶质瘤生存时间与放疗开始时间密切相关,术后早期放疗能有效延长高级别胶质瘤患者的生存期,强烈推荐术后尽早(手术后2-6周)开始放疗(2级证据)。 (2)放疗技术 推荐采用三维适形(3D-CRT)或适形调强技术(IMRT),常规分次,适形放疗技术可提高靶区剂量的覆盖率、适形度及对正常组织保护,缩小不必要的照射体积,降低晚期并发症发生率(2级证据),放疗前图像验证(CBCT或EPID)是放疗质控不可缺少的环节。 (3)放疗剂量 推荐放射治疗照射总剂量为54-60 Gy,1.8-2.0 Gy/次,分割30-33次,每日1次,肿瘤体积较大和(或)位于重要功能区及WHO III级间变性胶质瘤,可适当降低照射总剂量(1级证据)。尽管3D-CRT或IMRT具有提高靶区适形度、减少正常组织受量,最大限度地缩小照射体积,能够给予靶区更高的放疗剂量,但提高剂量后的疗效尚未得到证实,盲目提高照射总剂量或提高分次量,应十分慎重。 (4)靶区确定 高级别胶质瘤放疗靶区争议至今,其焦点主要是最初的临床靶区(CTV)是否需要包括瘤周的水肿区,美国肿瘤放射治疗协会(RTOG) 推荐 CTV1需包括瘤周水肿区外2 cm 区域,给予46 Gy,缩野后CTV2需在大体肿瘤靶区(GTV)外扩2 cm,剂量增至60 Gy。2018年美国国家综合癌症网络(NCCN)指南推荐MRI T1增强或 T2/FLAR异常信号为GTV,外扩1-2cm形成WHOIII级胶质瘤的CTV,而外扩2-2.5cm形成GBM的CTV。CTV外扩3-5mm形成PTV;而T2/FLAR显示的水肿区建议包括在一程的CTV1中(46 Gy/23 f),二程增量区(Boost:14 Gy/7 f)应仅仅包括残余肿瘤或术后瘤腔外扩2.0 cm形成的CTV2。II期临床试验证实包或不包水肿区在肿瘤控制和生存期上无明显差异,欧洲癌症研究和治疗组织(EORTC)推荐的 CTV 设定并不强调一定要包括所有瘤周水肿区。 靶区勾画原则是在安全的前提下,尽可能保证肿瘤达到60 Gy的照射剂量,应参考术前、术后MRI,正确区分术后肿瘤残存与术后改变,在临床实践中,医师应根据靶区位置、体积、患者年龄、KPS评分等因素综合考虑,灵活运用以上关于靶区设定的建议,平衡照射剂量、体积与放射性损伤之间的关系。 (5)联合放化疗 放疗和 TMZ 同步应用: ① GBM:强烈推荐成人初治者放疗联合TMZ(75mg/m2)同步化疗,并随后6个周期TMZ 辅助化疗,在放疗中和放疗后应用TMZ,显著延长患者生存期(1级证据),这一协同作用在MGMT启动子区甲基化患者中最为明显(2级证据)。 ② 间变性脑胶质瘤:对于存在1p/19q联合缺失的患者对化疗和放疗更敏感(1级证据),放疗联合PCV化疗是一线治疗方案(1级证据),目前TMZ对WHO Ⅲ级肿瘤的治疗初步显示疗效(2级证据),而且副反应更少。研究TMZ、放疗、1p/19q联合缺失三者关系的2项大型临床随机试验正在进行中,中期结果显示:对于无1p/19q联合缺失者,放疗联合12个周期TMZ化疗,显著改善患者生存期。IDH和TERT启动子区突变与预后密切相关,IDH野生型伴或不伴TERT启动子区突变患者,临床预后最差,应加强放化疗强度,在WHO II级胶质瘤中也同样存在这样的现象。 间变性胶质瘤放疗应根据患者具体情况,包括一般状态、分子生物学标记和治疗需求等采用个体化治疗策略,治疗选择包括术后单纯放疗、放疗结合TMZ同步和(或)辅助化疗等。 2. 低级别脑胶质瘤 低级别胶质瘤术后放疗适应证、最佳时机、放疗剂量等一直存在争议,目前通常根据患者预后风险高低来制订治疗策略。 (1)危险因素:年龄≥40岁、肿瘤未全切除,肿瘤体积大,术前神经功能缺损,IDH野生型等是预后不良因素。对于肿瘤未全切除或年龄≥40岁的患者,推荐积极行早期放疗和(或)化疗。年龄<40岁且肿瘤全切除的患者,可以选择密切观察,肿瘤进展后再治疗。 (2)放疗剂量:强烈推荐低级别胶质瘤放疗的总剂量为45-54 Gy,但这个剂量是否适合IDH野生型低级别胶质瘤患者还未知,推荐分次剂量1.8-2.0 Gy(1级证据)。分次剂量超过2 Gy会增加发生远期认知障碍的风险(2级证据)。 (3)靶区确定:GTV主要是根据手术前后MRIT2/FLAIR异常信号区域,正确区分肿瘤残留和术后改变,推荐以GTV外扩1-2 cm作为低级别胶质瘤的CTV。 3. 室管膜肿瘤 手术是室管膜肿瘤首选治疗方法,室管膜肿瘤全切后多数学者主张无需辅助治疗,部分切除的室管膜瘤和间变性室管膜瘤是放疗适应症(3级证据)。而对放疗后短期复发或年幼不宜行放疗者,选择化疗作为辅助治疗,但疗效并不确定。 室管膜肿瘤术后三周,需行全脑全脊髓MRI和脑脊液脱落细胞学检查,无脑或脊髓肿瘤播散证据者,局部放疗,反之则推荐全脑全脊髓放疗(3级证据)。 局部放疗:根据术前和术后MRI确定肿瘤局部照射范围,通常采用增强T1像或FLAIR /T2加权像上异常信号为GTV,CTV为GTV外放1-2cm,每日分割1.8-2.0 Gy,颅内肿瘤总剂量为54-59.4 Gy,脊髓区肿瘤剂量45 Gy,如果肿瘤位于脊髓圆锥以下时,总剂量可以提高至60 Gy。 全脑全脊髓放疗:全脑包括硬脑膜以内的区域,全脊髓上起第一颈髓、下至尾椎硬膜囊,全脑全脊髓照射总剂量36 Gy,1.8-2.0 Gy/次,后续颅内病灶区缩野局部追加剂量至54-59.4 Gy,脊髓病灶区追加剂量至45 Gy。 4.复发脑胶质瘤 评估复发脑胶质瘤再放疗的安全性时,应该充分考虑肿瘤的位置及大小。由于复发前多接受过放射治疗,对于复发的较小病灶回顾性研究多采用立体定向放射外科治疗(SRS)或低分割SRT技术,而对于传统的分割放疗研究多集中在体积相对较大的复发病灶,应充分考虑脑组织的耐受性和放射性脑坏死的发生风险。放疗联合药物治疗可推荐贝伐珠单抗及TMZ,联合治疗能够延长部分患者的PFS和OS。 5.放射性脑损伤 放疗对脑组织损伤依据发生的时间和临床表现划分为三种不同类型:急性(放疗后6周内发生)、亚急性(放疗后6周至6个月发生)和晚期(放疗后数月至数年)。 (1)急性和亚急性放射损伤 急性和亚急性放射损伤可能为血管扩张、血脑屏障受损和水肿所致。急性损伤表现为颅高压征象,如恶心、呕吐、头痛和嗜睡等。通常是短暂而且可逆,应用皮质类固醇可以缓解症状。有时可以在MRI表现出弥漫性水肿。亚急性放射性脑损伤表现为嗜睡和疲劳,通常可在数周内自愈,必要时予以皮质类固醇类药物治疗以控制症状。 (2)晚期放射损伤 晚期放射反应常常是进行性和不可逆的,包括白质脑病、放射性坏死和其他各种病变(多为血管性病变)。放疗的总剂量、分割剂量等与白质脑病的发生直接相关。非治疗相关因素包括一些使血管性损伤易感性增加的伴随疾病,如糖尿病、高血压及高龄等,均可使白质脑病的发生率增加。同步化疗也是另外一个危险因素。脑胶质瘤TMZ同步放化疗后假性进展发生率明显增高,其本质就是早期放射性坏死。放疗最严重的晚期反应是放射性坏死,发生率约为3%-24%。放疗后3年是出现的高峰。放射性坏死的临床表现与肿瘤复发相似,如初始症状的再次出现,原有的神经功能障碍恶化和影像学上出现进展的,不可逆的强化病灶,其周围有相关水肿。减少放射损伤根本在于预防,合理规划照射总剂量,分次量及合适的靶区体积可有效减少放射性坏死发生率。 (三)药物治疗 化疗是通过使用化学治疗药物杀灭肿瘤细胞的治疗方法,化疗可以提高脑胶质瘤患者的PFS及OS。对于高级别脑胶质瘤,由于其生长及复发迅速,进行积极有效的个体化化疗会更有价值。其他药物治疗手段还包括分子靶向治疗、生物免疫治疗等,目前均尚在临床试验阶段。鼓励有条件及符合条件的患者,在不同疾病阶段参加药物临床试验。 1. 基本原则 (1)肿瘤切除程度影响化疗效果。推荐化疗应在最大范围安全切除肿瘤的基础上进行。 (2)术后应尽早开始化疗和足量化疗。在保证安全的基础上,采用最大耐受剂量的化疗以及合理的化疗疗程,可以获得最佳的治疗效果。应注意药物毒性和患者免疫力。 (3)选择作用机制不同及毒性不重叠的药物进行联合化疗,减少耐药的发生率。 (4)根据组织病理和分子病理结果,选择合适的化疗方案。 (5)某些抗肿瘤药物和抗癫痫药物会产生相互影响,同时使用时应酌情选择或调整化疗药物或抗癫痫药物。 (6)积极参与有效可行的药物临床试验。 2. 高级别脑胶质瘤 (1)经典化疗方案 ① Stupp方案:在放疗期间口服TMZ75 mg/m2/d,连服42天;间隔4周,进入辅助化疗阶段,口服TMZ 150-200 mg/m2/d,连用5天,每28天重复,共用6个周期。 ② PCV方案:甲基苄肼(PCB)60 mg/m2/d d8-21,洛莫司汀(CCNU)110 mg/m2/d d1,长春新碱(VCR)1.4 mg/m2 d8,d29,8周为一周期。 应用于胶质瘤治疗中的药物还有卡莫司汀、伊立替康、依托泊苷、顺铂、卡铂、环磷酰胺等。 (2)间变性脑胶质瘤的化疗 对于间变性脑胶质瘤,推荐进行放疗加TMZ辅助化疗(2级证据),放疗同步加辅助TMZ化疗(2级证据),放疗联合PCV化疗(2级证据),参加可行的临床试验(2级证据)。 对于具有1p/19q联合缺失的间变性少突胶质细胞瘤,推荐进行放疗和PCV方案化疗(1级证据),放疗加同步或者辅助TMZ辅助化疗(2级证据),或接受可行的临床试验(2级证据)。 对于KPS<60的间变性脑胶质瘤,推荐进行放疗(短程放疗和常规分次放疗)(2级证据),MGMT启动子区甲基化者,建议接受TMZ治疗(2级证据),也可以采用姑息治疗(2级证据)。 (3)GBM的化疗(年龄≤70岁) 对于KPS≥60的患者,若存在MGMT启动子区甲基化,推荐进行常规放疗加同步和辅助TMZ化疗(1级证据),常规放疗加同步和辅助TMZ化疗加电场治疗(1级证据),或接受可行的临床试验(2级证据)。对于MGMT启动子区非甲基化和甲基化情况不明确者,推荐进行放疗同步并辅助TMZ化疗(I级证据),常规放疗加同步和辅助TMZ化疗加电场治疗(1级证据),单纯标准放疗(2级证据),或接受可行的临床试验(2级证据)。 对于KPS<60的患者,推荐在短程放疗的基础上,加或者不加同步和辅助TMZ化疗(2级证据);存在MGMT启动子区甲基化的患者,也可单独采用TMZ化疗(2级证据),或姑息治疗(2级证据)。 (4)间变性室管膜瘤的化疗 在复发手术后出现再次进展时,或全脑全脊髓播散的情况下,可采用铂类药物、依托泊苷、洛莫司汀、卡莫司汀以及TMZ等药物进行化疗,或接受可行的药物临床试验。 3.低级别脑胶质瘤 目前对于低级别脑胶质瘤的化疗还存在一定争议,主要包括:化疗的时机、化疗方案的选择、化疗与放疗次序的安排等。 根据目前的循证医学证据,对于有高危因素的低级别脑胶质瘤患者,应积极考虑包括化疗在内的辅助治疗。伴有1p/19q联合缺失的患者,可以优先考虑化疗,而推迟放疗的时间。高风险低级别脑胶质瘤的推荐化疗方案包括:PCV方案(1级证据);TMZ单药化疗(2级证据);TMZ同步放化疗(2级证据)。 4.复发脑胶质瘤 目前尚无针对标准治疗后复发脑胶质瘤的标准化疗方案。如为高级别复发脑胶质瘤,强烈建议接受适当可行的临床试验,如果无合适的临床试验,可采用以下方案(2级证据): (1)低级别脑胶质瘤复发后可选方案:①放疗加辅助PCV治疗;②放疗加TMZ辅助治疗;③同步放化疗加TMZ辅助治疗;④对于以往没有使用过TMZ的患者还可以使用TMZ;⑤洛莫司汀或卡莫司汀单药治疗;⑥PCV联合方案治疗;⑦以卡铂或者顺铂为基础的化疗方案。 (2)间变性脑胶质瘤复发后可选方案:①TMZ;②洛莫司汀或卡莫司汀单药治疗;③PCV联合方案治疗;④贝伐单抗;⑤贝伐单抗加化疗(伊利替康,卡莫司汀/洛莫司汀,TMZ,卡铂);⑥伊利替康;⑦环磷酰胺;⑧以卡铂或顺铂为基础的化疗方案;⑨依托泊苷。 (3)GBM复发后可选方案:①贝伐单抗;②贝伐单抗加化疗(伊利替康,卡莫司汀/洛莫司汀,TMZ,卡铂);③TMZ;④洛莫司汀或卡莫司汀单药治疗;⑤PCV联合方案治疗;⑥环磷酰胺;⑦以卡铂或顺铂为基础的化疗方案。 (四)电场治疗 肿瘤治疗电场(TTF)是一种通过抑制肿瘤细胞有丝分裂发挥抗肿瘤作用的治疗方法,用于脑胶质瘤的电场治疗系统是一种便携式设备,通过贴敷于头皮的转换片产生中频低场强肿瘤治疗磁场。目前研究显示电场治疗安全且有效,推荐用于新发GBM(1级证据)和复发高级别脑胶质瘤的治疗(2级证据)。 (五)老年脑胶质瘤治疗原则 目前对老年的定义尚没有统一的标准,本规范所指老年脑胶质瘤患者是指年龄>70周岁者。GBM是老年脑胶质瘤最常见的病理类型,老年GBM具有独特的分子遗传学特征,主要包括ATRX、BRAF、IDH和TP53突变率明显下降,PTEN基因突变率明显增加,TP53突变和EGFR的扩增可能与患者的预后相关。老年GBM患者的治疗方案主要包括手术切除、放疗以及TMZ化疗。对于KPS≥60的老年GBM患者,美国2018年NCCN指南还推荐使用电场治疗(1级证据)。 1. 手术治疗 手术切除肿瘤可以使老年GBM患者得到肯定的生存获益(1级证据),全切肿瘤更有利于术后功能的恢复(2级证据)。综合老年状态评估(CGA)评价较好者,手术切除具有良好的安全性和临床获益。因此,老年脑胶质瘤患者同样推荐手术治疗,而80岁以上老年患者需要慎重考虑手术,术前功能较差的老年患者不推荐手术治疗。 2. 放疗和化疗 放疗和化疗等辅助治疗可以明确提高患者的OS。老年GBM患者推荐应用短程放疗(40Gy/15 f/3 w)联合TMZ化疗(1级证据);对于KPS<60分的老年GBM患者,建议采用短程放疗,MGMT启动子区甲基化者建议采用TMZ单药化疗,或姑息治疗。 (六)弥漫性中线胶质瘤治疗原则 弥漫性中线胶质瘤是指发生于三脑室、丘脑、脑干等中线结构的高级别脑胶质瘤。国内目前尚无确切的流行病学数据,国外报道儿童的发病高峰在6-7岁,成人在20-50岁,没有明显性别差异。因发病部位及浸润性生长的特点,治疗困难,预后极差。2016年WHO中枢神经系统肿瘤分类标准将弥漫性中线胶质瘤归为IV级。该类肿瘤包含多种病理类型,可具有任何一种已知的浸润性脑胶质瘤的组织病理学特点,在细胞形态学和基因遗传学上具有多态性和异质性,其中H3K27M基因突变是小儿弥漫内生性桥脑胶质瘤最常见的基因改变,预示患者预后更差。 1.手术治疗 尽管现在对脑中线结构的解剖认识不断加深,以及神经导航和术中监测技术的不断进步,但手术切除该类肿瘤仍存在高风险,且由于肿瘤的浸润性生长导致做不到完整切除,因此手术切除肿瘤不做常规推荐。推荐肿瘤组织活检手术,活检的目的是明确病理诊断,依据分子病理指导综合治疗。 2.放疗和化疗 目前尚无成熟的放疗和化疗方案。联合放疗能够使部分肿瘤的客观反应率提高(3级证据),可以参考GBM放疗方案,可根据患者具体情况适当调整放疗剂量。化疗可以选择使用TMZ(3级证据),或推荐合适的患者参加临床试验。 (七)康复治疗 脑胶质瘤患者术后大多存在不同程度的功能和社会心理方面的障碍,日常活动和社会参与度受到限制,生活质量降低。适当的康复治疗能使大多数患者获得明显的功能进步。 1.常见康复问题及评估 脑胶质瘤所导致的康复问题可分为残损、活动限制和参与受限3个层次。①残损:主要包括肢体肌肉无力、感觉缺失、平衡障碍、吞咽障碍、构音障碍、失语症、认知障碍和心理障碍等。肌力可用徒手肌力测试评定,感觉缺失可用Fuglmeyer四肢感觉功能评测法评定,平衡障碍则可用Berg平衡量表评定,吞咽障碍可用洼田饮水试验、视频吞咽造影检查评定,构音障碍可用改良Frenchay法评定,失语症可用波士顿诊断性失语检查法(BDAE),认知障碍评定可用简易智力状态检查法(MMSE)、认知与精神测定量表评定,焦虑和抑郁可用汉密顿焦虑和抑郁量表评定。②活动限制:指上述神经残损导致患者在移动和自我照料方面的困难。可采用Barthel量表、功能独立性量表(FIM)来评定。③参与受限:指上述神经残损导致患者在就业、家庭生活及社会融合等方面的困难。可采用SF-36生存质量量表评定。 2.康复治疗 针对上述脑胶质瘤所导致的康复问题,推荐采用个体化的综合治疗方案,包括物理治疗(PT)、作业治疗(ST)、言语和吞咽治疗(ST)、认知和行为治疗、心理治疗和康复工程(2级证据)。此外,还包括康复护理、营养支持和祖国传统医学等治疗方法。可采用药物治疗来管理疼痛和痉挛以及促进认知功能恢复等。推荐早期康复。中枢神经系统胶质瘤术后或其他治疗后,患者生命体征稳定后即可开始。①物理治疗:以运动疗法为主,包括正确体位的摆放、关节活动度练习、肌力训练、耐力训练、神经肌肉促进技术训练、平衡及协调性训练、步态训练和呼吸训练等(3级证据)。不推荐磁、电等物理因子常规剂量治疗(2级证据)。②作业治疗:应用与日常生活、工作有关的各种作业活动或工艺过程中的某个运动环节作为训练方式,最终以提高患者在生活自理、工作及休闲活动上的独立能力为目的的治疗方法。主要包括:维持日常生活所必需的基本作业治疗、创造价值的作业治疗、消遣性或文娱性作业治疗、教育性作业治疗及辅助支具使用训练等(3级证据)。③言语及吞咽治疗:言语障碍包括失语症及构音障碍,需要根据患者言语康复评定的结果分别采用促进言语功能恢复的训练和非言语交流方式的使用训练,前者包括语音训练、听理解训练、口语表达训练等,后者包括手势语、画图、交流板、交流手册及电脑交流装置使用训练(3级证据)。吞咽障碍治疗主要包括营养摄入途径的改变、促进吞咽功能恢复的康复训练、食物性状和进食体位的调整、吞咽康复相关的康复护理和教育四个方面。④认知和行为治疗:认知障碍主要表现为注意力、记忆力、执行功能、定向力、结构和视空间功能障碍等。认知康复主要包括增强对认知缺损认识和理解的教育、减少认知缺损所造成影响的适应性治疗及针对认知缺损的修复性治疗,其中适应性和修复性治疗时应以患者特定生活方式和工作需要为导向。规范的认知康复有助于认知功能的改善(1级证据)。⑤心理治疗:针对脑胶质瘤患者出现的焦虑和抑郁,可通过心理干预的方法来缓解和消除(3级证据),对于中、重度焦虑或抑郁患者可酌情给予抗焦虑和抑郁的药物。同时应兼顾对患者的家属、护工的心理支持和教育。⑥康复工程:对于脑胶质瘤患者的肢体无力和平衡障碍,可以通过康复工程制作各种辅助器具,达到改善患者的日常生活能力(3级证据)。如:用佩戴踝足矫形器来改善足下垂,用宽基底的四脚杖、标准助行器或半助行器来增加支撑面从而降低步行或站立时的跌倒风险等。⑦药物治疗:对于患者康复治疗过程中出现的肢体痉挛或疼痛、肺部及泌尿系统感染、抑郁或焦虑等症状时,酌情使用一些对症药物是很有必要的。⑧祖国传统和其他康复治疗:针灸、推拿和拳操也可选择用于脑胶质瘤患者的康复。患者在手术前后、放疗或化疗期间,应给予充分的营养支持和护理。 3.康复模式 目前推荐采用国内已广泛应用的脑卒中三级康复治疗体系。“一级康复”指患者早期在医院急诊室或神经外科的早期康复治疗;“二级康复”指患者在康复病房或康复中心进行的康复治疗;“三级康复”指在社区或家中继续进行的康复治疗。 五、多学科诊疗模式(MDT) 脑胶质瘤是需要多学科综合治疗的疾病,MDT应贯穿脑胶质瘤规范化诊疗的全过程。脑胶质瘤MDT的目标是整合神经肿瘤相关多学科优势,以患者为中心,提供一站式医疗服务,实现最佳序贯治疗。 MDT组织形式包括MDT病例讨论会和MDT联合门诊等形式。MDT可为脑胶质瘤患者带来诸多获益:①方便患者就医的同时提高了患者对既定诊治方案的依从性;②MDT的实施可提高患者进入临床试验的可能性;③实施MDT可改善患者预后;④此外,MDT有助于临床试验和科研的开展。MDT同时也为医疗团队带来诸多益处:①提高了医疗团队成员之间的沟通,增加了团队成员的学习和受教育机会;②实施MDT时团队成员共享决策,更易获得最佳实践和循证医学的建议;③MDT临床决策制定和治疗实施责任由成员们共同承担,可降低团队成员工作压力,减少医疗纠纷;④MDT还有利于科研工作的开展,提高医疗单位的学术水平。 MDT由相关专科医师和专业人员组成。推荐根据疾病诊治的不同阶段,以关键临床问题为导向,组织脑胶质瘤MDT成员实施。核心临床专业包括神经外科、医学影像、神经病理和分子病理、放射肿瘤学、神经肿瘤、神经内科。其他可选专业包括感染科、血液科、内分泌科、神经心理、神经康复、临床护理、生物样本库、姑息治疗等。MDT的组织机构包括:①召集人(首席专家):由权威专家担任,对MDT项目全权负责;②各科专家:专家一般应具有副高职称或高年资主治医师以上资格,有良好的神经肿瘤诊治基础并热心从事该事业。专家定期参与MDT讨论,并负责提供病例,准备资料等;③记录员:全程记录MDT,统计MDT病例的临床资料;④秘书(协调员):协助召集人进行MDT的全程组织;⑤MDT委员会:可考虑成立MDT委员会,制定MDT制度并监督MDT执行。MDT应根据亟待解决关键临床问题,设定每一期病例讨论会的召集人(首席专家)。召集人一般由患者的临床主诊科室的权威专家担任,主持并全程参与讨论。 对初次诊治患者,MDT实施路径包括讨论诊断及鉴别诊断,拟诊脑胶质瘤后决策是否手术及手术方式。对术后患者,获取组织标本,经过组织病理诊断和分子检测最终获得准确的整合病理报告,明确诊断脑胶质瘤,则讨论下一步治疗方案。如病理存疑,则讨论下一步措施(如转入其他相关科室治疗或观察)。在治疗及随访过程中,如有需要可再次提请MDT讨论,调整治疗方案,对可疑复发患者,需要讨论病变性质(如治疗反应、肿瘤进展)及下一步医疗措施。复发脑胶质瘤常规治疗无效且需要纳入新型药物临床试验的病例,建议进行MDT讨论。MDT应得到所属医院管理部门支持,并建立临床数据管理和疗效反馈制度。
1、垂体瘤会出现什么症状? 患者主要表现为头痛、视力减退、视野缺损、尿崩症等。其中泌乳素腺瘤(PRL)女性表现为闭经、泌乳、不孕,男性表现为阳痿、性功能减退;生长激素腺瘤(GH)儿童表现为巨人症,成年人表现为肢端肥大、促肾上腺皮质激素腺瘤(ACTH)表现为向心性肥胖、满月脸、水牛背、紫纹毛发增多等。 2、目前临床上主要的手术方式有哪些? 内镜辅助下经鼻蝶手术 优点: 1)肿瘤切除较彻底,手术显微镜下可选择性切除肿瘤和瘤周垂体组织. 2)内分泌功能治愈缓解率高 3)视力、视野治愈改善率不低于经颅手术 4)手术和麻醉时间短 5)并发症低,反应轻,恢复快 6)避免开颅手术时对额叶、嗅神经、视神经等的损伤 经颅手术:眶上锁孔入路。 优点: 1)不需剃头。剃头对病人尤其女病人有较大的心理负担。 2)手术切口短,骨窗小,开颅时间短,脑组织无效暴露少、损伤小,感染机会及并发症少,有利于康复和伤口愈合。 3)尽管是小切口开颅,术野显露尚属满意,能保障手术顺利进行。 4)额颞肌的血供和神经营养得以保护,短小的手术切口与皮肤纹理一致且藏于眉弓,骨窗小,对病人术后容貌无大碍。术后瘢痕可以纹眉掩盖。 3、垂体瘤手术前应该注意什么? 1)心理护理、与病人交谈,向患者讲解有关注意事项,以减轻心理压力,积极配合手术治疗。 2)术前三日抗生素滴鼻液滴鼻,漱口液漱口,指导患者练习张口呼吸,床上大小便。术前一日剪鼻毛,备血,22::00后禁食禁水。 3)如有视力、视野障碍者,外出时要有专人陪护。 4、垂体瘤手术后应该注意什么? 1)卧位:开颅或经眶手术患者如无特殊禁忌症,术后抬高床头15度-30度,以有利颅内静脉回流,保持呼吸道通畅。经鼻蝶手术患者手术后平卧2-3天,术中有脑脊液漏的患者平卧7天。 2)伤口:如伤口有鲜血、黏稠的引流液,则有活动性出血的可能;如引流液呈水样液为脑脊液,均及时通知医生。经鼻蝶手术患者,术后约48h取出鼻腔填塞纱条,注意保持口鼻腔清洁,切勿挖鼻,不可擤鼻涕,预防颅内感染! 3)饮食:术后1天遵医嘱进食流质,逐渐过渡到半流质、普食。禁止进食利尿食物,口渴时喝水要少量多次。忌刺激性食物,如咖啡、浓茶等。 5、垂体瘤手术后最常见的并发症有哪些? 1)尿崩症:表现为尿量增多、烦渴、尿比重降低、尿色变淡。遵医嘱准确的记录每小时的尿量及24h的出入量,如连续两小时,每小时尿量大于300ml,及时报告医生,遵嘱予口服或静滴去氨加压素控制尿量,同时鼓励患者应多摄入富含钠、钾的食物,如咸蛋、酱菜、橙子、香蕉等。 2)水、电解质紊乱:术后监测出入液量、血电解质及血、尿渗透压。如有尿崩症表现或电解质异常的患者,需每日测定血钠、血钾和血糖。 3)体温调节失常:中枢性高热(39-40摄氏度)表现为躯干体表高热,需尽快物理降温,如酒精擦浴及降温毯等。 4)脑脊液漏、鼻腔出血:保持口鼻腔清洁,尽量避免用力咳嗽,切勿挖鼻,不可擤鼻涕。 6、垂体瘤手术后家属应怎样配合医生和护士? 垂体瘤术后患者出入液量、饮食和心理、视力及其他神经功能可能出现异常变化,家属在陪护期间应准确计量患者的摄入水量和尿量、了解患者的各种不适,及时向医生和护士反馈病情信息,并听取医生查房时的具体建议。 7、垂体瘤出院回家后有哪些需要注意的问题? 1)生活:垂体瘤手术回家后应注意休息,适量活动,避免剧烈动作,一个月内尽量不要搭乘飞机。 2)饮食:多食高蛋白饮食,忌服大量人参甲鱼虫草等活血的食物,禁止吸烟饮酒。 3)术后常规口服激素代替,严格按照出院小结口服皮质醇激素(醋酸可的松或强的松),每7-10天减量一次,1月内减量完毕。注意观察尿量的变化,发现异常(每小时尿量>200ml,连续3小时)及时就诊,必要时需遵医嘱服用弥凝治疗。建议术后1月常规随访全套激素、血常规、肝肾功能电解质、血糖,内分泌科及时调整。 4)注意鼻卫生,切勿挖鼻子,用力擤鼻涕。常见的不适有头痛头晕、纳差恶心等,经鼻蝶术后患者有鼻腔干燥、嗅觉减退、清水涕和涕中带血,大多数症状随时间自行消失。如出现恶心呕吐,应去医院检查排除电解质紊乱,一个月以后仍有鼻炎症状,建议五官科检查治疗。有时无黏性的清水涕与脑脊液漏从外观上不好区分,慎重起见,应及时到医院进一步检查。经鼻蝶手术后鼻粘膜出血并不少见,术后一个月内都可能发生。如发生,不必惊恐,应立即就近五官科急诊,作纱条填塞处理。 5)术后3月复查垂体增强磁共振来我院门诊随访,或遵出院小结的随访计划,随访时请务必携带好所有CT、核磁共振片等影像学资料及出院小结。 本文为转载文章,如有侵权,请联系作者删除
手术治疗 1. 概述 脑胶质瘤手术治疗原则是最大范围安全切除(maximal safe resection),其基本目的包括∶ 解除占位征象和缓解颅内高压症状;解除或缓解因脑胶质瘤引发的相关症状,如继发性癫痫等;获得病理组织和分子病理,明确诊断;降低肿瘤负荷,为后续综合治疗提供条件。 脑胶质瘤手术治疗方式主要可分为肿瘤切除术和病理活检术。 (1)肿瘤切除术适应证和禁忌证 ①适应证∶CT或MRI提示颅内占位;存在明显的颅内高压及脑疝征象;存在由于肿瘤占位而引起的神经功能障碍;有明确癫痫发作史;患者自愿接受手术。 ②禁忌证∶ 严重心、肺、肝、肾功能障碍及复发患者,一般状况差不能耐受手术;其他不适合接受神经外科开颅手术的禁忌证。 (2)病理活检术适应证和禁忌证 ①适应证∶ 肿瘤位于优势半球,广泛浸润性生长或侵及双侧半球;肿瘤位于功能区皮质、白质深部或脑干部位,且无法满意切除; 需要鉴别病变性质。 ②禁忌证∶严重心、肺、肝、肾功能障碍及复发患者,一般状况差不能耐受手术;其他不适合接受神经外科手术的禁忌证。 (3)病理活检手术方式 活检可分为立体定向或导航下活检和开颅手术活检两类。立体定向或导航下活检适用于位置更加深在的病变;而开颅活检适用于位置浅表或接近功能区皮质的病变。开颅活检比立体定向活检可以获得更多的肿瘤组织,有利于结果的判定。活检的诊断准确率高于影像学诊断,但是受肿瘤的异质性和靶区选择等因素影响仍存在误诊率。 (4)围手术期处理 ①术前处理∶ 若术前出现明显的颅内高压症状,应及时给予脱水药物缓解颅内高压; 若存在明显脑积水,可考虑先行脑室腹腔分流术或脑室穿刺外引流术。 ②术后处理∶ 需根据颅内压情况选择是否使用脱水药物进行降颅压治疗,并适当使用激素稳定患者神经功能状态; 若术后出现发热,需及时进行腰椎穿刺采集脑脊液进行化验,积极防治颅内感染; 术后应常规监测电解质,积极纠正电解质紊乱;对幕上脑胶质瘤患者,术后应常规应用抗癫痫药物预防癫痫发作。 (5)新型手术辅助技术的运用 新型手术辅助技术的应用有助于手术切除程度和肿瘤边界的判定及术中功能保护。 推荐∶神经影像导航、功能神经影像导航(2、3级证据)、术中神经电生理监测技术(例如,皮质功能定位和皮质下神经传导束定位)(3级证据)和术中MRI实时影像神经导航 (3级证据)。多模态神经导航联合术中皮质及皮质下定位,可进一步提高手术安全性,保护神经功能,有利于最大范围安全切除(3级证据)。 可推荐∶ 荧光引导的显微手术 (3级证据)和术中B 超影像实时定位。 (6)脑胶质瘤手术切除程度的判定 强烈推荐脑胶质瘤术后24-72小时内复查 MRI,高级别脑胶质瘤以MRI增强、低级别脑胶质瘤以T2/FLAlR的容积定量分析为标准,并以此影像作为判断后续治疗疗效或肿瘤进展的基线。以此将切除程度按切除肿瘤体积分为4个等级∶ 即全切除、次全切除、部分切除、活检, 目前具体标准尚不统一。 2. 高级别脑胶质瘤 强烈推荐最大范围安全切除(2、3级证据)。手术目的包括∶ 缓解由颅压高和压迫引起的症状;降低类固醇药物使用,维持较好的生存状态;降低肿瘤细胞负荷,为辅助放/化疗创造条件; 延长生存期;获得精确病理诊断。与单纯活检相比,尽可能切除肿瘤是景响高级别脑胶质瘤患者预后的重要因素,但由于高级别脑胶质瘤的浸润特性,实现病理上完全切除肿瘤常较困难。新型手术辅助技术的运用有助于高级别脑胶质瘤的最大范围安全切除。肿瘤切除程度是高级别脑胶质瘤的独立预后因素之一,肿瘤全切可延长术后肿瘤复发时间和患者生存期(2、3级证据)。 3. 低级别脑胶质瘤 低级别脑胶质瘤约占脑胶质瘤的30%,患者的发病年龄比高级别脑胶质瘤年轻,常位干或靠近重要功能区, 如运动、语言、视空间和记忆。对于弥漫性低级别脑胶质瘤,强烈推荐最大范围安全切除肿瘤(2、3级证据)。新型手术辅助技术可以有效提高患者影像学的肿瘤全切率,减低术后永久性神经功能障碍的发生率(2、3级证据)。唤醒手术技术扩大了在脑功能区实施手术的指征 (详见"功能区脑胶质瘤的手术治疗"部分)。针对非功能区或邻近功能区的低级别脑胶质瘤,脑功能定位技术可以识别与关键脑功能有关的皮质和皮质下结构,使手术切除范围扩大到重要功能结构的临界,以实现低级别脑胶质瘤的最大范围安全切除。 4.复发脑胶质瘤 目前,复发脑胶质瘤的手术治疗获益,尚缺乏高级别的循证医学证据。手术原则是最大范围安全切除。手术目的包括∶获取组织学和生物学信息,确定是复发还是假性进展,减小肿瘤负荷,缓解症状,术后可进行其他治疗。新型手术辅助技术有助于实现最大范围安全切除复发脑胶质瘤。复发脑胶质瘤的手术治疗必须个体化,应该考虑患者年龄、临床功能状态、组织学类型、初始治疗反应、复发类型(局部还是弥漫性)、第一次手术和再次手术的时间间隔、既往治疗方式等。 5.功能区脑胶质瘤 功能区脑胶质瘤是指根据术前磁共振影像显示肿瘤累及感觉运动区 (中央前回、运动前区、辅助运动区和感觉区)、语言区(包括∶ 优势半球的颞上回后部、颞中回和颞下回后部、额下回后部、额中回后部、缘上回、角回等)、顶叶视空间认知功能区和计算功能区、基底节或内囊、丘脑、距状沟视皮质等皮质及皮质下结构。功能区脑胶质瘤手术具有其特殊的手术方式和手术技巧。 (1)手术方式 目前,对功能区脑胶质瘤患者手术时推荐采用术中唤醒配合术中脑功能定位,在提高肿瘤切除范围及切除程度的同时,可有效避免患者出现术后永久性功能障碍。 适应证包括∶ 累及脑功能区的脑胶质瘤患者;对功能定位有主观配合意愿;自愿接受唤醒麻醉手术者。 除常规全麻下开颅手术禁忌证外,禁忌证还应包括∶患者术前出现严重的颅内高压症状或已存在脑疝,常规术前使用脱水药物后功能无改善;存在意识障碍或重度认知障碍;明确精神病史;沟通交流障碍,存在严重神经功能缺失或难以配合完成术中指定检测任务;麻醉医师和手术医师无唤醒手术经验; 患者拒绝接受唤醒麻醉手术;年龄小于18岁 (相对禁忌)心理发育迟滞;患者不能长时间耐受固定体位。 (2)术前评估 主要可分为影像学评估、神经功能评估和术前宣教三部分内容。 ①术前影像学评估∶ 强烈推荐∶ T1、T2、T2-FLAIR、T1增强、任务态血氧水平依赖功能磁共振成像(BOLD-fMRI)、DTI、3D-T1WI;推荐∶ MRS、静息态功能磁共振(Rs-fMRI)、 PWI。 T1、T2、T2-FLAIR、T1增强∶ 可确定病变范围,水肿及恶性程度。肿瘤侵袭区域和功能区的距离与患者的功能状态相关。当肿瘤距离手运动区皮质小于6mm时,肿瘤易造成患者术前肌力损伤。BOLD- fMRI技术常用于对患者四肢运动功能区及语言功能区的定位(3级证据),但当肿瘤临近功能区 (如肿瘤距离手运动区皮质小于4mm时),其定位准确效度会受肿瘤影响而下降 (3级证据),因此需谨慎对待定位结果。术前应用fMRl技术对患者进行功能区定位,有利于术者在术中确定肿瘤的切除范围, 有效避免患者术后出现永久性功能损伤(3级证据)。Rs- fMRI是一种不需要患者在检查中完成任务的成像方法 (3级证据),推荐将该技术作为一种补充检查手段(3级证据),应用于无法配合完成BOLD-fMRI检查的患者。DTI及纤维束追踪∶ 强烈推荐在肿瘤侵犯脑功能区的脑胶质瘤患者中使用,可以提高肿瘤切除范围,同时保护患者的神经功能 (3级证据)。同时,推荐在非功能区脑胶质瘤患者中广泛应用该技术,以了解肿瘤与周围神经纤维解剖结构的情况。 ②术前神经功能评估∶ 术前应用客观神经心理学量表评估患者的功能状态,为术者制定手术及术后治疗方案提供帮助。应用的量表应具备包含正常范围参考值、可重复性高等特点。 强烈推荐∶ KPS、爱丁堡利手检查; 推荐(根据肿瘤累及的脑功能区选择)韦 氏 成 人 测 验 、 西 部 失 语 症 检 查(WAB)中文版、ABC失语症检查、忽视测评∶ (如线段等分划消实验等); 可推荐∶ 韦达(WADA)试验、中国康复研究中心失语症检查法(CRRCAE)、蒙特利尔认知评估量表(MoCA)、抑郁自评量 表(SDS)、焦虑自 评量 表(SAS)、症状自评量表(SDL90)。 ③术前癫痫评估∶ 强烈推荐对患者的癫痫史、癫痫发作的症状、癫痫发作程度及药物控制这四方面情况客观评估。具体细则参考《国际抗癫痫联盟 (ILAE)癫痫治疗指南1981年版、 1990年修订版及 2013版癫痫治疗指南》。 (3)手术准备 ①切口设计∶ 根据病变的部位和功能区的位置设计切口,原则上应包含肿瘤和其累及的重要功能脑区(监测靶区)。基于以下因素综合考虑∶①暴露病变及周围功能区,利于术中监测和功能定位保护。②复发率高的肿瘤(如脑胶质瘤)要考虑二次手术可能。③功能区分布的个体间差异性。④皮下动脉,静脉窦,发际线等常规需要考虑的结构因素。 ②体位∶ 常采取侧卧位或仰卧位,以头架固定。若采取仰卧,应严密注意防范术中误吸的发生。选择的体位要保证患者术中舒适,摆好体位后使用保温毯有助于减少患者唤醒后寒战以及其引起的颅内压增高等。 ③麻醉方式∶ 目前的功能区脑胶质瘤唤醒手术可以分为两种∶ 术中唤醒麻醉开颅脑功能区肿瘤切除术和监护麻醉下全程清醒开颅脑功能区肿瘤切除术。睡眠-清醒-睡眠 (AAA)麻醉模式,是目前最为常用的唤醒手术麻醉方式,是一种深度麻醉接近于全身麻醉的技术,此种技术需要喉罩、带套囊口咽气道等辅助气道工具来保持患者气道通常;在监护麻醉下进行的全程清醒开颅脑功能区肿瘤切除术,是一种使患者处于适度镇静的清醒状态下的肿瘤切除手术,其优势在于手术过程中患者一直处于自主呼吸状态,无需进行喉罩等辅助通气设备,可避免术中唤醒后因拔除喉罩诱发患者颅内压增高。 (4)术中操作 开颅过程∶ 头架固定钉局部浸润麻醉、头皮重要神经阻滞 (眶上神经和滑车上神经、耳题神经、枕小神经、枕大神经和第三枕神经)和切口局部浸润麻醉,切口麻醉范围包括术野皮肤、皮下至骨膜,包括皮瓣基底部。告知麻醉医师唤醒患者,并对硬膜用2%利多卡因浸润棉片覆盖15- 20min。待患者唤醒且一般状况及情绪稳定后,剪开硬脑膜并四周悬吊硬脑膜 (不可过度牵拉),硬膜外彻底止血。 术中影像学技术∶ 强烈推荐∶ 神经导航系统;推荐∶ 可使用术中MRI、术中超声等。 ①神经导航系统∶ 术中可根据导航棒探针的位置, 确定手术切除位置及切除深度(3级证据)。 ②术中MRl技术可以辅助术者确定肿瘤切除后残余肿瘤的体积,提高肿瘤的最终切除程度(3级证据)。 ③术中超声成像可在术中辅助判断肿瘤范围和切除程度,提供病变周围及内部血流情况。 术中脑功能定位技术∶强烈推荐∶直接电刺激定位功能区皮质(2、3级证据);推荐∶ 体感诱发电位定位中央沟,持续经颅或经皮质运动诱发电位监测运动通路完整性,直接电刺激定位皮质和皮质下功能结构,神经导航结合术前功能磁共振定位影像。 运动区监测∶ ①运动区阳性表现为对侧肢体或面部相应部位肌肉出现不自主动作,同时可记录到肌电活动;电刺激运动前区或辅助运动区可能引起复杂运动。②运动区皮质下需要监测和保护的重要结构为锥体束。 感觉区监测∶感觉区阳性表现为对侧肢体或头部脉冲式的异常感觉,多表现为麻木感;刺激感觉区有时也可引起肢体运动。 语言区监测∶ 推荐的语言任务有∶ 数数和图片命名。电刺激过程中,患者出现的异常表现(包括∶ 语言中断、构音障碍、命名错误、反应迟钝、语言重复等)均提示该区域为物体命名相关语言中枢。图片材料推荐选用经过汉语语言标准化的物体图片。语言区皮质下需要监测和保护的重要结构有弓状束、上纵束、下枕额束、额斜束、下纵束等。 切除策略∶ 在保留重要功能结构的前提下,选择适当的手术入路尽可能切除病变。目前国际公认的切除安全范围应至少距离阳性刺激区5mm (3级证据)。同时注意保护正常动脉及脑表面重要引流血管。通常先切除非功能区肿瘤,然后逐步推进至重要功能区附近,切除过程持续监测患者功能状态,可疑存在皮层下重要通路,即时进行皮质下电刺激,以确定重要皮质下功能结构并予以保护。切除病变后,可应用术中MRl扫描、术中超声、或荧光造影等技术观察病变有无残留。 (5)术后评估及预后 强烈推荐术后24-72h内行MRI检查,高 级别脑胶质瘤以MRI增强、低级别脑胶质瘤以T2/FLAIR的容积定量分析为标准,评价肿瘤切除程度。推荐分别在术后1~3天、1个月、3个月、6个月评价患者的 KPS评分、语言功能、运动功能及生活质量等。评价过程推荐采用神经影像与行为量表相结合的方式。 应用唤醒手术直接皮质及皮质下电刺激技术定位和保护功能区, 可显著降低患者术后永久性神经功能障碍的发生率,术后暂时性神经功能障碍多可在3个月内恢复。(3级证据)。 6. 合并癫痫症状的脑胶质瘤 (1)手术治疗控制脑胶质瘤相关癫痫 脑胶质瘤全切除优于次全切除对术后癫痫的控制(1级证据)。脑胶质瘤全切除后大部分脑胶质瘤相关癫痫患者能达到无癫痫发作,在安全可行的情况下,尽可能做最大程度病变切除,以利于术后癫痫控制(2级证据)。术前有继发性癫痫大发作及肿瘤有钙化的胶质瘤患者,术后癫痫预后更好(3级证据)。与单纯病变切除相比,应用癫痫外科手术技术可以提高术后癫痫控制率,特别是颞叶脑胶质瘤相关癫痫的患者,行肿瘤切除联合钩回、杏仁核选择性切除和 (或)题叶前部皮质切除后,更利于脑胶质瘤相关癫痫的控制(2级证据)。但是否保留海马结构,需结合患者对记忆以及学习能力的实际需求酌情考量。 脑胶质瘤引起的癫痫发作风险与肿瘤累及的脑区有关(2级证据)。功能区脑胶质瘤的手术切除范围相对有限,术后癫痫发生率也相对较高,应充分利用现有技术,在保护脑功能的前提下,尽可能多地切除肿瘤,以减少术后癫痫发作(3级证据)。 对于慢性癫痫相关性脑胶质瘤患者,建议酌情采用术中皮质脑电图(ECoG)或深部脑电(SEEG)监测,指导癫痫灶切除范围,以改善患者癫痫预后,提高长期癫痫治愈率(1、2级证据)。 (2)术中癫痫的控制 累及脑功能区的脑胶质瘤,在术中电刺激功能区定位时,存在一定的癫痫发作风险(2、4级证据),当术中脑电监测或症状观察提示患者出现癫痫发作时,用冰林格氏液或冰水生理盐水冲洗局部可控制大部分癫痫发作 (2级证据)。仍有癫痫持续发作者可以应用抗癫痫药物、镇静药物或者肌松药物终止发作 (4级证据) (3)难治性脑胶质瘤相关癫痫的手术治疗 应用抗癫痫药物过程中出现癫痫复发或加重常提示肿瘤进展 (2级证据),脑胶质瘤术后无癫痫发作较长时间后再次出现癫痫发作, 可能提示肿瘤复发 (2级证据)。脑胶质瘤复发伴频繁的药物难治性生癫痫发作时,综合患者情况,可以手术治疗。无复发的术后脑胶质瘤伴频繁癫痫发作,可按照难治性癫痫进行全面评价, 对于药物难治性脑胶质瘤相关癫痫且明显影响生活质量,可考虑手术(3级证据)。 本文为转载文章,如有侵权请联系作者删除
脑(脊)膜瘤可以发生于硬膜的任何位置,最为常见的是颅内,且是在硬脑膜反折部位(大脑镰、小脑幕及静脉窦)。其他相对少见的位置包括视神经鞘和脉络膜丛;大约10%的肿瘤发生在脊柱。极罕见的情况下,脑(脊)膜瘤可发生于硬膜外。 脑(脊)膜瘤的临床症状取决于肿块的位置和肿瘤生长的时间进程。脑(脊)膜瘤的生长常常极为缓慢,往往没有症状。 无症状性肿瘤 — 许多脑(脊)膜瘤没有症状或仅为轻微症状,而是在神经影像学检查和尸检中被偶然发现的。针对无症状性脑(脊)膜瘤患者的随访检查提示,大多数此类肿瘤在相当长的时间内维持大小不变或缓慢生长。 一项关于近20,000名儿童与成人头部MRI中偶然发现的系统评价/meta分析显示,脑(脊)膜瘤是最常见的意外发现肿瘤,在MRI中的检出率为0.29%。包括脑(脊)膜瘤在内的偶然发现会随着年龄增长而增多。关于老年志愿者(平均年龄65-70岁)头部MRI的人群研究显示,脑(脊)膜瘤见于约2.5%的受试者。其中,脑(脊)膜瘤最常位于大脑凸面(62%)和大脑镰(15%)。 癫痫发作 — 约30%被诊断为颅内脑膜瘤的患者在术前存在癫痫发作。肿瘤不位于颅底(如,脑半球凸面和大脑镰/矢状窦旁的肿瘤)者及伴瘤周水肿者的癫痫发作风险较高。 局灶表现 — 特征性神经系统局灶损伤是由生长在特定部位的肿瘤引起的,这类损伤包括: ● 视觉变化–累及视觉通路的脑膜瘤常引起视觉变化,但常常未被发现。 ? 鞍旁脑膜瘤可能引起视野缺损 ? 鞍旁脑膜瘤或额叶下脑膜瘤可引起所谓的Foster-Kennedy综合征,表现为一侧眼视神经萎缩、另一侧眼视乳头水肿 ? 视神经鞘脑膜瘤可引起单侧进行性视力丧失,可能被误诊为视神经炎 ? 海绵窦脑膜瘤可引起轻微的眼外肌运动无力 ● 听觉或嗅觉丧失–桥小脑角脑膜瘤可引起感音神经性聋。嗅沟或蝶骨嵴脑膜瘤可压迫嗅束而引起嗅觉丧失。 ● 精神状态变化–巨型额叶下脑膜瘤或蝶骨嵴脑膜瘤可能引起情感淡漠和注意力不集中这些精神状态变化。大小相似甚至更大的小脑幕切迹和脑室内脑膜瘤有时没有症状,是偶然被诊断的。 ● 肢体无力–不同部位的脑(脊)膜瘤可引起特征性的肢体无力表现。 ? 生长在大脑镰并压迫运动区的矢状窦旁脑膜瘤可在无脊髓病变的情况下引起双腿无力 ? 枕骨大孔脑膜瘤可能引起隐微进展的一系列变化,首先为同侧上肢无力,然后为同侧下肢无力,随后为对侧下肢和上肢无力,可能被误诊为多发性硬化 ? 脊膜瘤通常表现为进行性下肢无力和麻木 ● 梗阻性脑积水–颅后窝较大肿瘤可引起梗阻性脑积水,表现为视乳头水肿和典型的清晨头痛。 神经影像学 脑(脊)膜瘤在MRI和CT上的表现都极具特征性。 在MRI上,典型的脑(脊)膜瘤表现为以硬脑(脊)膜为基底的轴外肿块,T1加权像中与灰质相比呈等信号或低信号,质子密度加权像及T2加权像中为等信号或高信号;钆增强后通常表现为明显而均匀的对比增强。大多数脑膜瘤的特征表现为肿瘤边缘的硬脑膜增厚、向周围逐渐变薄(“脑膜尾征”)。 典型脑膜瘤在CT上表现为边界清晰、取代了正常脑组织的脑实质外肿块。肿瘤轮廓平滑,邻近硬脑膜结构,有时有钙化或分叶。由于与周围正常脑组织等密度,所以CT平扫可能难以诊断肿瘤,但是给予静脉造影剂可以使肿瘤呈现均匀明亮地增强。继发性累及相邻颅骨(反应性硬化、浸润及侵蚀)在大脑半球凸面脑膜瘤并不常见,却可发生于多达一半的颅底肿瘤。 仅根据神经影像学来鉴别非典型或恶性脑(脊)膜瘤与良性脑(脊)膜瘤较为困难。下列MRI特征可能提示存在高级别脑(脊)膜瘤而非良性脑(脊)膜瘤: ● 肿瘤内囊性改变 ● 相邻颅骨骨肥厚和/或骨质破坏 ● 肿瘤扩展穿过颅底 ● 瘤周脑水肿 ● 表观弥散系数(apparent diffusion coefficient, ADC)低 ● 脑血容量增加 但这些神经影像学表现的特异性均不够高,故对临床没有帮助。此外,如条件允许,大多数脑(脊)膜瘤的初始治疗方法都为手术切除,具体取决于病灶的大小和部位,以及患者的总体情况和症状。只有部分研究发现,在18F-FDG-PET扫描中较高级别脑(脊)膜瘤的摄取更强,故该结果的诊断价值有限。新型PET示踪剂(包括特定生长抑素受体配体)带来了更多曙光,但尚未在临床普及。 在MRI和CT出现之前,人们采用血管造影,通过显示脑膜血管的动脉血供和该病变特征性的肿瘤延迟染色(vascular blush),可提示脑膜瘤的诊断。目前,血管造影仅限用于治疗中需要进行肿瘤栓塞的病例。 鉴别诊断 虽然脑(脊)膜瘤是迄今最常见的以硬脑(脊)膜为基底的孤立性成像增强性肿块病因,但很多其他病变也可累及硬脑(脊)膜或硬膜下腔,导致MRI或CT检查结果可能提示脑(脊)膜瘤。这些病变包括:淋巴瘤、浆细胞瘤、转移癌、黑素细胞肿瘤、孤立性纤维性肿瘤、胶质肉瘤、炎症性病变(如结节病和肉芽肿性多血管炎)及感染(如结核)。 一般而言,MRI、CT和PET检查不能可靠地区分这些疾病与脑(脊)膜瘤。存在非典型影像学特征(如,伴大量或不成比例的水肿、广泛骨受累或者脑组织或柔脑膜浸润)结合全身性疾病的临床特征,可能提示其他病因或较高级别的脑(脊)膜瘤。表中总结了提示罕见鉴别诊断的上述和其他临床线索。 诊断性评估 脑(脊)膜瘤的确诊和分类[良性、非典型或恶性(分别对应WHOⅠ、Ⅱ和Ⅲ级)]需组织学证实。但通常可通过影像学检查得出初步诊断,若获取肿瘤组织进行病理确诊会带来过高的神经系统进一步损伤的风险,则影像检查结果可能足以指导经验性治疗。 虽然脑(脊)膜瘤的鉴别诊断包括多种肿瘤性和非肿瘤性疾病,但这些疾病较罕见,且因为其临床表现和放射影像学表现与脑(脊)膜瘤相似,所以几乎都是在取组织进行检查后才得以诊断。目前尚不确定广泛术前评估的效用。 病史 — 疑似脑(脊)膜瘤患者的病史采集应包括对危险因素的评估,尤其是既往治疗性放射史。辐射诱导性脑(脊)膜瘤更有可能为高级别并呈多发性及复发性。 询问病史时还应了解有无可能引起以硬脑(脊)膜为基底、类似脑(脊)膜瘤病变的情况,包括血液系统和非血液系统恶性肿瘤、结节病和结核。到脑(脊)膜瘤被发现时或之前,个人史和家族史可能已明显显示使机体易患脑(脊)膜瘤的遗传综合征(如NF2和施万细胞瘤病)。然而,由于常发生新发突变,即使没有家族史也不能排除这些综合征。 体格检查 — 大多数脑(脊)膜瘤患者的体格检查结果正常。偶尔,伴明显骨肥厚的脑半球凸面肿瘤或直接骨浸润可能导致颅骨出现可触性膨出。 NF2或施万细胞瘤病的查体特征可能包括听力损失(NF2)和多个可触及的神经鞘瘤。 实验室检查 — 可能应进行全套代谢功能检查和全血细胞计数,因为若发现高钙血症或贫血等表现,就可能需行进一步检查,以确定有无多发性骨髓瘤或系统性恶性肿瘤。对于其他方面健康的成人患者,我们并不常规进行血清蛋白电泳(serum protein electrophoresis, SPEP)、尿液分析、血管紧张素转化酶(angiotensin converting enzyme, ACE)水平测定或结核筛查。对于免疫功能受损的宿主以及存在非典型影像学特征的患者,应考虑更广泛的评估。 脑脊液分析对脑(脊)膜瘤的诊断性评估并无作用,但如果存在提示蛛网膜下腔受累的非典型影像学特征(如柔脑膜增强),则可能需要进行该检查。 影像学检查 — 对于疑似脑(脊)膜瘤病例,增强MRI可提供最全面的评估。可能需要对受累区域专门成像(如,MRI颅底扫描方案、眼眶序列),从而充分显示某些位置的小肿瘤。也可进行CT检查,以更好地显示与病变相关的骨解剖和钙化程度。 对于疑似颅内脑膜瘤患者,我们不常规行脊髓成像;但我们确实会建议疑似脊膜瘤患者进行脑MRI检查,以明确是否存在可能提示肿瘤易感综合征或其他诊断的颅内肿块。 对于已知有癌症的患者,我们会根据诸如胸部、腹部和盆腔CT的检查得出其最新的癌症分期,但对于接受过适龄癌症筛查且平素体健但疑似脑(脊)膜瘤成人,我们并不常规进行这些检查。即使对于不存在某种癌症的患者,若存在非典型神经影像学检查结果,也可能需要进行更详细的癌症分期。 总结 ● 脑(脊)膜瘤约占原发性中枢神经系统(CNS)肿瘤的1/3,主要发生于老年人群,且女性居多。 ● 尚不明确大多数脑(脊)膜瘤患者的病因,但该病与既往辐射暴露有明确相关性,这种情况的潜伏期可能超过30年。脑(脊)膜瘤是2型神经纤维瘤病(NF2)的一种常见表现,NF2基因体细胞突变也可能导致出现散发性脑(脊)膜瘤。 ● 脑(脊)膜瘤是根据WHO分级系统进行分类的。WHOⅠ级脑(脊)膜瘤为良性,预后通常良好;非典型(Ⅱ级)和恶性(Ⅲ级)脑(脊)膜瘤明显更容易复发。 ● 脑(脊)膜瘤可发生于硬脑(脊)膜的任何部位,最常发生于颅内。大约10%发生于脊髓。 ● 很多脑(脊)膜瘤生长缓慢,在神经影像学检查中附带被发现。这些脑膜瘤可能没有或仅有轻微症状。 ● 症状可能存在较大差异,取决于肿块位置。 ● 在MRI中,典型脑(脊)膜瘤表现为以硬脑(脊)膜为基底的轴外肿块,T1加权像中与灰质相比为等信号或低信号,质子密度加权像及T2加权像上为等信号或高信号;钆增强后表现为明显而均匀的对比增强。 ● 脑(脊)膜瘤的鉴别诊断包括多种肿瘤性和非肿瘤性疾病。然而,这些疾病较罕见,且因为其临床表现和放射影像学表现与脑(脊)膜瘤相似,所以几乎均在获取组织进行检查后才得以诊断。除了在部分患者中,目前尚不确定广泛术前评估的效用。
放疗时可使用直线加速器或射波刀产生的X射线、伽马射线(伽马刀)或质子。放疗可采用单次大剂量[立体定向放射外科(SRS)]或多次分割(分割放疗)。 ● 任何一种放疗对腺瘤体积的控制率均为90%-100%。放疗也可缓解激素的高分泌状态,但效果不一且作用缓慢,治疗10年后约50%的患者激素水平完全恢复正常。 ● 放疗可使多达80%的患者在10年后发生垂体功能减退,但引起视路损伤和其他远期副作用的风险非常低。 ● 我们建议,只有在垂体腺瘤患者尝试过手术和/或药物治疗但效果不佳时才予以放疗(Grade 2C)。 ● 我们建议,对不靠近视路(至少相距3-5mm)且直径小于3cm的腺瘤采用SRS,对直径大于3cm和/或靠近视路的腺瘤采用分割放疗(Grade 2B)。 ● 对于临床无功能垂体腺瘤,我们建议根据腺瘤大小和部位来选择SRS或分割放疗。SRS的建议剂量为18Gy(范围为14-20Gy),且视路的照射剂量不超过8-10Gy。分割放疗的建议总剂量为45-50.4Gy,每次分割剂量为1.8Gy,且视路的照射总剂量不超过54Gy。无功能垂体腺瘤的放疗目标是控制肿瘤生长 ● 对于临床功能性(如分泌性)垂体腺瘤,我们建议根据腺瘤大小和部位来选择SRS或分割放疗。SRS的建议剂量为20Gy(范围为20-25Gy),且视路的照射剂量不超过8-10Gy。分割放疗的建议总剂量为50.4-54Gy,每次分割剂量为1.8Gy,且视路的照射总剂量不超过54Gy。功能性垂体腺瘤的放疗目标既包括控制生化异常(通常需要更高的照射剂量),也包括控制肿瘤生长。 ● 如果患者正使用多巴胺激动剂或生长抑素类似物等药物来减少腺瘤激素分泌,我们建议在放疗前1个月至放疗后1个月期间停用这类药物(Grade 2C)。 ● 我们推荐告知所有患者放疗后发生垂体功能减退的风险较高,治疗后终生监测很重要。
淋巴系统遍及全身,负责生成和存储抗感染的淋巴细胞,后者癌变会形成淋巴瘤。 癌变的淋巴细胞会出现异常和生长失控,可转移至身体各处,一般聚集在淋巴结(豆形小器官)内使其肿大。 淋巴瘤有多种类型,生长快慢不一,有时先慢后快。 淋巴瘤有何症状? 初期往往表现为一个或多个淋巴结肿大,在皮下可扪及,一般无痛,多位于颈部、腹股沟、腋窝或胃部。 深部淋巴结也可肿大并引发症状,如肺部附近淋巴结肿大可导致咳嗽或呼吸困难。 其他症状包括: ● 发热 ● 体重减轻 ● 盗汗,可浸透衣物 这些症状也可由其他疾病引起,但出现时应告知医护人员。 有针对淋巴瘤的检查吗? 有。医护人员会进行体格检查并询问症状,还可能安排: ● 淋巴结活检–即摘除某个肿大的淋巴结,并在显微镜下观察有无淋巴瘤。 ● 骨髓活检–骨髓是某些骨骼中央的海绵状组织,可抽出少量在镜下观察有无淋巴瘤细胞。 ● 其他活检–提取少量其他异常组织以检查有无淋巴瘤。 ● CT扫描、PET扫描等影像学检查–可显示体内有无异常增生。 淋巴瘤分期是什么? 淋巴瘤分期是判定淋巴瘤扩散程度的一种方法。 治疗部分取决于分期,还取决于淋巴瘤类型、患者年龄以及其他健康问题。 淋巴瘤如何治疗? 治疗方法多样,有的淋巴瘤可立即治疗,但发展缓慢的无症状患者起初通常无需治疗。 淋巴瘤患者通常接受下述一种或多种治疗: ● 化学治疗–即用药物杀灭癌细胞或阻止其生长。 ● 免疫治疗–即用药物通过攻击癌细胞而杀死之。 ● 放射治疗–用射线杀灭癌细胞。 ● 骨髓移植(也称“干细胞移植”)–用健康骨髓细胞替换被杀灭的。 治疗后需注意什么? 治疗后需时常复查有无复发。医生会问诊并进行体格检查,还可能安排血液检测或影像学检查。患者自己也应留意上述症状,一旦出现可能意味着癌症复发,需告知医护人员。 如果淋巴瘤复发怎么办? 可能需进一步化疗、免疫治疗、放疗或骨髓移植。 还应注意什么? 需遵医嘱接受随访,并将治疗期间的副作用等问题告知医生。 淋巴瘤的治疗涉及许多选择,例如接受哪种治疗、何时治疗。 应始终注意向医护人员反馈治疗感受。治疗前可询问: ● 该治疗有何益处?能延长寿命吗?能减轻或预防症状吗? ● 该治疗有何风险? ● 还有其他选择吗? ● 如不接受该治疗会怎样?
对于大多数种类的垂体腺瘤和其他鞍区肿块,经蝶手术是主要的治疗方式。本专题将总结垂体腺瘤和其他鞍区肿块经蝶手术的技术、结果和并发症。这些疾病的内分泌评估以及催乳素瘤和肢端肥大症的内科治疗选择见其他专题。 麻醉问题 接受经蝶手术的患者中,麻醉问题最突出的是分泌性病变患者(即,肢端肥大症和库欣病患者)。此外,在术前,还应识别出激素缺乏(如甲状腺功能减退症)并按需治疗。 肢端肥大症和库欣病患者因解剖结构变形,可能难以实施气道管理。与无肢端肥大症的患者类似,对于肢端肥大症患者,采用常规指标(如Mallampati分级、张口度、颈部活动度、甲颏距离)评估气道可能得出假性的可靠结果。对这些患者进行麻醉诱导时,应随时备好困难气道管理的设备和人员。严重受累患者的最佳选择可能是清醒插管。 对于气道严重受损的肢端肥大症患者,可以在计划的手术前使用生长抑素类似物(somatostatin analog, SSA)或生长激素(growth hormone, GH)受体拮抗剂预治疗几个月,以尽量减轻气道水肿并促进安全插管。伴严重心肌病的肢端肥大症患者也可能获益于预先治疗,以便在经蝶手术前改善心功能。 肢端肥大症和库欣病患者有更高风险出现高血压、心血管疾病、阻塞性睡眠呼吸暂停、糖尿病以及可能影响麻醉处理的其他表现。 手术技术 经蝶手术利用鼻道和鼻窦解剖到达蝶鞍,所以是一种相对微创的手术。成功切除需要外科医生: ● 导向到蝶鞍 ● 通过相对狭窄的手术通道看清肿瘤 ● 尽可能完全切除肿瘤 ● 尽量减少对周围结构(包括正常垂体)的损伤 手术导向 — 因为蝶鞍以颈动脉、视神经和视交叉为边界,准确地鞍区定位至关重要。常用的两种技术是: ● 术中透视,可以进行实时定位,显示相对于骨性解剖的位置,但只是二维矢状面图像 ● 神经导航装置,可参考由手术前成像计算出的三维(three-dimensional, 3D)空间来提供计算机定位 手术入路 — 目前常用的经蝶入路有3种: ● 唇下入路–通过上牙龈切口进入鼻孔,然后在黏膜下沿着鼻中隔到达蝶窦。虽然此方法入路较为宽敞,但是手术切口会引起疼痛,黏膜下通路还需要术后对鼻腔填塞。 ● 鼻孔入路–可以在前鼻孔做黏膜切口,直接制造一个黏膜下通路并沿着鼻中隔向后延伸;此通路避免了唇下切开,但手术通路会稍微更受到鼻道内径的限制,且可能需要术后鼻腔填塞。 ● 后鼻咽入路–在蝶窦口处或鼻中隔后部切开,可直接经后鼻咽到达蝶鞍区。这一入路也受鼻道大小的限制,但因为无需黏膜下通路,通常不需要鼻腔填塞。 此外,随着内镜技术的改进,出现了“扩大经蝶”入路,这需切除一部分鞍结节。此入路可以切除向颅内延伸的鞍上肿瘤,但是发生脑脊液(cerebrospinal fluid, CSF)漏和颅内并发症的风险明显增加。 可视性 — 20世纪60年代早期,Hardy将手术显微镜引入垂体手术后,能切除垂体微腺瘤并革命性地改进了垂体疾病的外科手术治疗。 手术显微镜 — 手术显微镜为双眼视觉提供了极佳的光学视野,但观察限于沿相对狭窄通路的视线范围。 内镜 — 基于鼻窦手术的进步,内镜在20世纪90年代早期引入到经蝶手术。内镜扩大了手术视野,对大型肿瘤有用。术野可显示在高分辨率显示屏上。因为大多数内镜都是单目视野,所以外科医生失去了双目视觉和深度觉,但3D内镜正在研发阶段。尽管标榜为相对“无创”,但成功操作内镜和切除工具所需的手术入路宽度可能事实上需要在鼻腔本身做更多分离,切除部分鼻甲并扩大蝶窦前壁开口。 切除和修复 — 联合经蝶刮匙和吸引器可切除大多数肿瘤。切除范围与肿瘤质地有关,肿瘤质地的变化很大,可能非常软,也可能非常坚韧(呈纤维化)。质地较软的肿瘤更容易被更完全切除且更易与正常垂体分离,使正常垂体得以保留。纤维化肿瘤不仅较难切除,而且难与正常垂体分离,从而增加了正常垂体损伤的几率,导致术后激素缺乏。有时,腺瘤可完整切除。切除肿瘤后,一般用腹部皮下脂肪、肌肉或人工止血材料重建蝶鞍,特别是出现术中脑脊液漏的病例。 确定切除范围 — 确定肿瘤切除范围可能比较困难,但以下方法可能有帮助: ● 间接线索,例如鞍膈塌陷进入术野,这表明视交叉获得了充分减压。 ● 内镜,可观察无法直接看到的角度。 ● 术中MRI(intraoperative magnetic resonance imaging, iMRI)。这需要建造一个屏蔽的手术室,需要花费大量资金,并且由于存在强磁场需要改变工作流程。有研究报道,应用此技术带来了不同比例(5%-60%)的额外腺瘤切除。但是,这些结果难以解读,因为研究使用的磁场强度不同(0.5-3.0T),切除的腺瘤大小不同(从微小到巨大),并且初始成像时间由外科医生决定(在手术较早期成像会提高该技术的效用)。一篇纳入85项研究的meta分析显示,iMRI辅助显微镜技术的大腺瘤肉眼下全切率与内镜技术大致相同,表明这些技术可能是互补的。 手术风险 — 除了一般的手术风险,手术风险还包括激素缺乏和损伤鞍旁结构。外科医生和医院的经验越丰富,所有并发症就越少发生。 外科医生的经验 — 当选择手术作为鞍区肿块患者的最佳治疗时,我们推荐将患者转诊至经验丰富的外科医生。有两项研究阐明了垂体外科医生经验的重要性: ● 一项对958名神经外科医生进行的调查显示,经蝶手术总数超过500例的医生报道的严重并发症和不太严重并发症均少于手术例数低于200的医生。 ● 一项对1996-2000年美国全国住院患者样本的研究发现,与手术例数少的神经外科医生相比,手术例数多的医生术后并发症更少。 激素缺乏 — 一项大型调查发现,术后新发激素缺乏的比例为7%-20%。一项meta分析显示,对于催乳素瘤、分泌生长激素的腺瘤和无功能性肿瘤患者,术后新发激素不足的发生率为5%-10%,而库欣病患者的这一比例要高很多(25%),这可能是因为此类患者需要长期类固醇替代治疗,或者是因为腺体内更广泛的分离操作。 激素不足的风险也随腺瘤的质地和大小、切除范围以及外科医生的经验而异。激素缺乏源于手术损伤或切除垂体前叶或垂体柄。后者会导致尿崩症,这在10%-20%的手术中会一过性出现,只有2%-7%为永久性的。 鞍旁结构的损伤 — 手术导致的鞍旁结构潜在损伤包括: ● 脑脊液鼻漏–报道的发生率为0.5%-4%。如果腰池引流未能使脑脊液漏愈合,则需再次手术来二次填塞腺瘤床。如果不能阻止脑脊液漏,则有发生脑膜炎的风险。 ● 颈内动脉损伤–该损伤由操作偏离中线太远所致,可引起大量出血,有时甚至是致命性出血。 ● 视神经或视交叉损伤–该损伤可源于直接损伤,但更常由术后出血进入残留腺瘤从而压迫鞍上视交叉所致。 ● 手术死亡–上述并发症都很严重并且可导致死亡。在美国,估计的手术死亡率约为0.8%,在经验更丰富的医疗中心可能小于0.2%。 显微镜技术与内镜技术的比较 — 这两种技术的对比数据有限,因为很少有研究是前瞻性或随机的。因此,两者的比较是基于有关单项技术研究的综述和meta分析。 几项meta分析表明,就完全切除腺瘤来说,这两种技术没有明显差别。规模最大的分析回顾了38篇文献,其中24篇报道了2125例患者的内镜手术结果,22篇报道了3518例患者的显微镜手术结果。这两种技术的肿瘤完全切除率相近,内镜手术全切率为69%(64%-73%),显微镜手术为64%(58%-71%)。一些病例数较少的综述和meta分析也报道这两种技术的肿瘤全切(切除肉眼可见肿瘤)率相近。一篇纳入97项研究的meta分析显示库欣病患者采用这两种技术获得的微腺瘤缓解率相近(约80%),但内镜术有提高大腺瘤缓解率的趋势。 其中一些综述报道,内镜手术减少了手术时间、住院时间、尿崩症风险、鼻并发症、疼痛和不适,但在许多研究中,对照组采用的是较老式、创伤性更大的唇下入路。最大型的meta分析报道,在这两种技术之间,除了内镜手术的血管并发症风险升高以外,其他数项并发症的发生率差异无统计学意义。然而,大多数meta分析包含的研究是回顾性研究,既不是随机也不是对照研究。对单机构中内镜和显微镜外科医生切除程度的直接对比表明,切除率相近,但内镜技术可能对较大肿瘤更成功,正成为很多中心的主要技术。 一项meta分析纳入了2项随机试验和3项前瞻性非随机试验,但患者数量太少,不足以得出这两项技术对比效果或风险的明确结论。 围手术期处理 — 我们推荐有鞍区肿块的患者在经蝶手术前后均接受垂体功能评估。术前评估的重点在于明确是否存在激素分泌过多,以便尽可能鉴别肿块是否为分泌性腺瘤。该评估也应确定是否存在任何激素缺乏。因为麻醉剂和巴比妥类药物可增加甲状腺功能减退患者的麻醉风险,所以应在术前治疗甲状腺功能减退症。明显预测到麻醉期间存在气道管理困难或伴有心肌病的肢端肥大症患者,可能需要在术前使用SSA或生长激素受体拮抗剂治疗数月。 手术期间和术后立即进行的处理包括以下评估和治疗: ● 皮质醇缺乏–一些专家会在术中和术后即刻常规给予糖皮质激素治疗,直到确定患者的肾上腺功能正常;但其他专家会等到术后评估证实存在皮质醇缺乏后再治疗。 ● 尿崩症和SIADH–在经蝶手术后,患者可能先表现为尿崩症,然后发生抗利尿激素不适当分泌综合征(syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion, SIADH),而后又发生尿崩症,可能是一过性的,也可能是永久性的。一些患者会出现所有3个阶段,另一些患者只出现尿崩症或只有SIADH。因此,在术后几日内应至少每日测量1次患者的液体出入量、血清钠和尿渗透压。如果未见异常,术后1-2周应连续测量钠水平,以明确是否发生SIADH。 ● 新数据表明术后轻度液体限制可能降低SIADH的风险。 ● 脑脊液鼻漏–应观察患者鼻腔是否流出清亮液体,以监测是否发生术后脑脊液漏。如果怀疑为脑脊液漏,应收集液体检测β转铁蛋白(tau蛋白)。 不同类型肿瘤的患者结果 泌乳素腺瘤 — 由于在大约90%的泌乳素腺瘤患者中,多巴胺受体激动剂可有效降低催乳素并缩小腺瘤体积,我们推荐用这类药物进行初始治疗,即使腺瘤很大并影响视功能和其他神经功能也如此。不过,以下情况我们推荐手术: ● 多巴胺受体激动剂不能有效降低催乳素或减轻神经功能障碍,或者 ● 多巴胺受体激动剂产生了不可耐受的副作用 此外,以下情况我们也考虑手术: ● 患者不愿接受长期多巴胺受体激动剂治疗,而宁愿选择手术 ● 泌乳素大腺瘤患者希望妊娠,试图在妊娠期避免多巴胺受体激动剂治疗 在多巴胺受体激动剂投入使用后的一项病例系列研究发现,手术治疗总体上(包括巨大侵袭性肿瘤)使53.2%的病例催乳素水平恢复正常。然而,在某些亚组中,手术有效得多:蝶鞍内肿瘤的缓解率为72.5%,囊性催乳素瘤的缓解率为80%,微催乳素瘤的缓解率为84.8%。总体复发率为18.7%,而微腺瘤复发率仅为7.1%。一项研究表明,对于部分微催乳素瘤病例,仍可选择经蝶手术治疗,术后缓解率约为83%。 生长激素腺瘤(肢端肥大症) — 对于大部分或完全局限于鞍区的生长激素腺瘤,或影响视功能的较大腺瘤,我们推荐采用经蝶手术作为初始治疗方案。经蝶手术也许能迅速治愈肢端肥大症。治愈几率取决于腺瘤的大小和侵袭性,以及外科医生的经验。治愈定义为临床缓解且按年龄校正的胰岛素样生长因子1(insulin-like growth factor 1, IGF-1)恢复正常和/或葡萄糖抑制生长激素降至<1.0ng/mL。因为IGF-1半衰期长,其常常不能在术后立即到达最低点,需等待1个月以上,有时甚至是几个月。目前已发布了更新的肢端肥大症处理临床实践指南。 5项各纳入24-60例患者的病例系列研究发现,内镜手术对微腺瘤的治愈率为80%-90%,大腺瘤治愈率为50%-60%。一项纳入57例患者、采用显微镜手术的早期报道得出了类似的结果。一项研究在一家医疗机构比较了内镜手术(71例)和显微镜手术(41例),但由两位不同的经验丰富外科医生进行手术,结果显示这两种技术的结果类似:微腺瘤缓解率87%,大腺瘤缓解率66%,但内镜组的鼻并发症更多。所有这些报道均来自由1名或2名外科医生进行大量手术的医疗中心。 然而,对于不常进行该手术的医院,治愈率要低得多。例如,一份报告纳入了德国肢端肥大症登记中42家医疗中心的1344例各种大小腺瘤患者,治愈率为38.8%。手术量较大的医疗中心比手术量较少的医疗中心治愈率更高。 因为腺瘤越大并具侵袭性时手术缓解率越低,所以建立了使用SSA药物治疗作为初始治疗的治疗流程。然而,在未经筛选的患者组(即,没有对SSA是否有反应进行筛选),使用SSA进行初始药物治疗的总体缓解率(生长激素<2.5ng/mL且IGF-1正常)在未接受过药物治疗的患者中似乎只有20%-25%,患者对SSA的反应与治疗前生长激素水平有关。因此,该作者推荐,尽管对一些患者行初始药物治疗是合理的,但在无法实现手术治愈的情况下,许多患者仍应接受减瘤手术。 下列情况应明确考虑手术减瘤: ● 视力障碍,因为手术比SSA更可能使视力快速恢复。 ● 初始药物治疗已失败,因为手术减瘤似乎能增加生长激素腺瘤对药物治疗的反应性。 有人提议用SSA预处理生长激素腺瘤,以缩小腺瘤体积,从而增加完全切除的几率,但这样做的结果尚不清楚。尽管有前瞻性随机试验显示预处理能增加治愈率,但对该结果的解读还不确定,因为未经预处理患者组的治愈率比采用经典治疗方案的既往研究治愈率还要低得多。SSA预处理的另一个可能益处是改善会增加麻醉风险的内科共存疾病 ● 一项meta分析表明,随访6年时,表面上初始治愈后的肢端肥大症复发率约为5%。 促肾上腺皮质激素细胞腺瘤 — 对于促肾上腺皮质激素细胞微腺瘤或大腺瘤患者,我们推荐经蝶手术为初始治疗。然而,在考虑手术之前,必须证实患者存在促肾上腺皮质激素(adrenocorticotropic hormone, ACTH)依赖性高皮质醇血症,并有明确证据表明垂体是ACTH来源,从而确诊库欣病。糖皮质激素的使用 — 如果手术成功,血清皮质醇会在术后第1日或第2日显著下降,但部分患者会延迟数日至数月才获得缓解。对于如何平衡肾上腺状态评估需求与手术成功后出现严重肾上腺皮质功能减退的治疗需求,做法各异: ● 一些专家不会在术中和术后使用外源性糖皮质激素,而是在次日早晨8点检测血清皮质醇,并且仅在患者出现肾上腺皮质功能减退的症状和体征和/或血清皮质醇非常低时,才给予糖皮质激素。这种方法最好在患者术后住院监测肾上腺皮质功能减退征象的情况下采用,而这可能需要延长住院时间来完成此评估。 ●结局 — 初始手术的成功取决于腺瘤的大小。一项报道显示,72例微腺瘤的手术成功率为94.5%,11例大腺瘤的手术成功率为64.0%。另一项报道中,103例微腺瘤的手术成功率为72.8%,21例大腺瘤的手术成功率为42.9%。另有两项报道没有区分微腺瘤与大腺瘤,手术成功率为82.7%和72.0%。在一项包括30年内50篇文献、共5787例患者的meta分析中,手术总成功率为71.3%。 根据本文作者的经验,手术成功与否也取决于是否能在MRI上看到腺瘤。能看到的腺瘤手术结果最好;但即使不能看到腺瘤,通常术后也能实现缓解。如果在MRI上不能看到腺瘤,则必须通过岩下窦插管来确认ACTH源自垂体。 ● 疾病持续–当手术不成功,甚至排除了延迟缓解,则需进一步治疗。方法之一就是再次手术。大多数外科医生,包括本专题的作者,赞成在数周内再次探查,因为术后后期瘢痕形成会加大再次探查的难度。据报道,早期垂体再次探查可使额外50%-70%的患者实现缓解,但肾上腺功能减退的发生率增加。 根据患者的个体情况,在初始手术失败后,部分内分泌科医生会考虑其他治疗方法,包括肾上腺全切术、垂体照射和药物治疗。 ● 疾病复发–即使初始手术似乎已取得成功,仍可能有极少量的残余腺瘤组织生长并最终导致皮质醇过多复发。文献报道的5年估计复发率为3%-25%不等,但平均约为10%。复发风险取决于: ? 腺瘤的大小–大腺瘤的复发几率比微腺瘤更大。 ? 判断手术成功的标准–首次缓解标准越严格,复发率就越低,但这并不完全清楚,并且即使是术后最初皮质醇水平检测不到的患者,之后仍可能复发。术后皮质醇水平正常的患者(相比于术后水平低于正常的患者)和初始缓解延迟的患者,复发率更高。 ? 随访持续时间–大多数复发见于术后5年内,但有些在长达10年后复发,此后复发罕见。 复发必须治疗,再次手术是一种选择。再手术的成功率为40%-60%,但即使部分看似成功的病例还会再复发。认为持续性复发的一个原因是腺瘤细胞侵入硬脑膜,这从技术上难以切除。根据硬脑膜活检的结果,估计约有34%的病例存在硬脑膜侵犯 库欣病儿童的经蝶手术比成人手术更具技术难度。儿童患者的术后缓解率与成人相当,但一些研究发现复发风险更高。 促性腺激素细胞腺瘤和其他临床无功能的腺瘤 — 对于影响视功能的促性腺激素细胞大腺瘤和其他临床无功能大腺瘤,我们推荐经蝶手术,因为这是唯一的有效治疗。手术的成功率与腺瘤大小及侵袭性有关。约60%的大腺瘤可以实现肉眼下全切,如果腺瘤已广泛入侵海绵窦,那么该比例下降。手术后,60%-80%的患者视野缺损改善。同样,在手术后,多达30%的患者垂体功能减退改善,也有恶化的。对于大腺瘤接近视交叉但无视觉症状的患者或连续影像学检查显示肿瘤进行性增大的患者,也应考虑手术治疗。 鞍区非垂体病变 — 尽管大多数鞍区病变是垂体腺瘤,但许多其他病变也发生于这个区域,并且常常不能通过MRI与垂体腺瘤相鉴别。有时,直到对切除组织进行病理检查后才认识到这些病变为非垂体病变
脑肿瘤是指脑部正常细胞转变为异常细胞且生长不可控。脑肿瘤有多种类型,部分生长非常缓慢,部分生长非常迅速。 肿瘤可扩散至正常脑组织,也可导致脑部肿胀,均可引发症状。 有何症状? 癫痫发作通常为首发症状之一。癫痫发作由脑部异常电活动所致,可造成: ● 突发言语或理解障碍 ● 凝视 ● 肢体失控 ● 意识障碍 ● 僵硬及肢体抽动 ● 全身肌肉失控 其他症状包括: ● 头痛,常伴恶心或呕吐 ● 视觉异常,如复视或视力丧失 ● 记忆问题或大脑混沌 ● 肢体无力或麻木 ● 人格改变 虽然其他疾病也可引发这些症状,但若出现应告知医护人员。 有针对性检查吗? 有。影像学检查,如计算机断层扫描(CT)或磁共振成像(MRI),可生成脑部图像并显示肿瘤或异常生长情况。 在影像学检查后,可能将进行活检。对采集的脑组织样本进行镜检以明确诊断。有时医生可能推荐立即手术,以移除肿瘤或异常生长的组织,并可同时采集脑组织样本进行检查。 治疗主要取决于肿瘤类型及生长速度,也取决于症状、年龄及合并症。 如何治疗? 不同的治疗包括: ● 手术–尽可能移除肿瘤组织。通常无法通过手术治愈,但可减轻症状并有助于延长寿命。但手术可能损伤健康脑组织,故也可能导致更多症状或问题。肿瘤去除的程度取决于其在脑部的位置。 ● 放射治疗–辐射可杀死癌细胞。可在手术后或无法手术时进行放疗。 ● 化疗–使用药物杀灭癌细胞或抑制生长。可在放射治疗期间或之后进行化疗,以阻止肿瘤生长、扩散或复发。 ● 电场治疗–某些类型患者可尝试在头上佩戴电子装置进行治疗。该装置产生的特殊电流可能有助于减缓肿瘤生长。 也将针对症状进行治疗,如使用药物控制癫痫发作。 治疗后还应做什么? 治疗后需要密切随访以明确是否复发。随访检查通常包括影像学检查。留意上述症状,若出现上述症状可能表明已复发,需就诊。 若复发或扩散怎么办? 若肿瘤复发或扩散,可能需要再次进行手术、化疗或放疗。 还需做什么? 严格遵循关于随访和检查的医嘱。须告知医生在治疗期间出现的任何副作用或问题。 治疗涉及许多选择,如治疗方式和时间。 应始终让医护人员了解您关于治疗的感受。任何时候当面对一项治疗,都可以咨询: ● 有何益处?可否延长寿命?能否减轻或预防症状? ● 有何缺点? ● 除该治疗外还有其他选择吗? ● 如果不进行该治疗将发生什么?
也称多形性胶质母细胞瘤(glioblastoma multiforme, GBM),是一种快速生长的脑癌。脑癌是指脑中的正常细胞转变为异常细胞并出现生长失控。 脑癌可根据其起源的细胞类型来命名。GBM起于脑部的“胶质”细胞。胶质细胞分布于脑部神经细胞之间和周围。 随着GBM的生长,可扩散至健康的脑部组织。还可导致脑部肿胀。这两种情况均可引起症状。 GBM的病因尚明确。在生命早期接受放疗可增加个体患GBM的风险。 GBM有何症状? 最常见的症状包括: ● 头痛 ● 癫痫发作 ● 记忆或思维方面的问题 ● 肌无力 ● 视觉改变,如复视或视力丧失 ● 语言问题,如难以找到恰当的词语来描述事物 ● 人格改变 其他疾病也可导致这些症状。但是,如果您出现以上任何症状,都应告知医护人员。 我需要接受检查吗? 需要。医生会进行体格检查并安排影像学检查,如MRI或CT扫描。影像学检查可对对脑部成像,从而显示有无GBM或其他异常组织团块,还可显示有无可能引起症状的其他改变。 为判断是否有GBM,医生需要在显微镜下观察肿瘤样本。如果医生认为脑部肿瘤可能是GBM,他们通常会实施手术以取出尽可能多的肿瘤组织。然后,病理科医生会在显微镜下观察肿瘤组织样本。该样本可显示肿瘤是GBM,还是另一种脑部肿瘤,抑或是其他脑部疾病的一个征象。 某些GBM患者不会切除肿瘤,可能需要穿刺取样,如: ● GBM所在位置的手术风险过大 ● GBM太大以致手术不会有帮助 ● 患者身体太虚弱而不能接受手术 GBM如何治疗? GBM治疗通常包括下述多项措施: ● 手术–手术时,医生会取出尽可能多的GBM,有助于缓解症状和延长生命。但是,手术也可能损害健康的脑部组织。手术时,医生会在不损伤健康区域的情况下取出尽可能多的病变组织。 ● 放疗–能杀死部分癌细胞。大多数GBM患者会在手术后接受放疗。 ● 化疗–用于描述能杀死癌细胞或阻止其生长的药物治疗。大多数GBM患者会在放疗同时接受化疗,放疗停止后再化疗6个月。 ● 电场–还可选择一种叫Optune的电动设备治疗。将该设备与剃光的头皮直接相连,产生低强度电场环绕肿瘤。您感受不到该电场。治疗时每日佩戴至少18小时。 GBM可导致癫痫发作和脑部肿胀,可通过药物或手术处理。 治疗后会发生什么? 治疗后,定期检查以判断GBM是否复发,包括脑部的影像学检查,通常是MRI。 您应留意是否有GBM的常见症状。这些症状的出现可能表明GBM已复发。告知医护人员所有症状。 如果GBM复发该怎么办? 大多数GBM患者会在治疗后复发。如果治疗后的影像学检查显示脑部有改变,可能由GBM复发引起,也可能是治疗引起的改变,可能难以鉴别。医生可能会重复进行影像学检查以判断脑部改变是否是癌症。 如果GBM复发或扩散,您可能需要再次接受手术、化疗、放疗或其他治疗。但有时不治疗也可能控制肿瘤,但可能需要药物治疗脑部肿胀或癫痫发作。您还可能需要医护人员上门处理症状。 医护人员会与您讨论最适合的治疗。 我应该参加临床试验吗? 如果有GBM,您可能希望加 “临床试验”。这些临床试验可评估新药和新疗法以判断疗效。 参加临床试验可能会改善症状或有助于延长生命,但也可能没有帮助。但是,这些试验可给医生提供更多关于GBM及如何治疗的信息,以帮助医生创造新的、更好的药物和疗法。 世界各地都有针对GBM的临床试验。若要了解更多有关加入临床试验的信息,请询问医护人员。 我还应做些什么? 应遵循医生关于健康检查和其他检查的所有医嘱。告知医生在治疗期间的所有问题。 如果GBM复发,请告知您对不同治疗的想法。讨论新的治疗时,您可以询问以下问题: ● 该治疗的益处是什么?能延长生命吗?能减轻或消除症状吗? ● 如果我接受该治疗可能出现什么不良后果? ● 还有其他选择吗? ● 如果我不接受该治疗会发生什么?
脑部正常细胞转变为异常细胞,并出现生长失控时,会发生脑部肿瘤;这类肿瘤可根据异常细胞看似哪种细胞来命名,其中星形胶质细胞瘤是以“星形胶质细胞”来命名。 星形胶质细胞瘤有不同类型,一些生长缓慢,而其他一些类型的生长快很多。快速生长型是一种脑癌,而缓慢生长型有时可转变为快速生长型。 随着星形胶质细胞瘤的生长,可扩散至健康的脑部组织,还可导致脑肿胀,并引起症状。 症状是什么? 包括: ● 头痛,夜间可加重甚至让您疼醒–有时头痛可在弯腰或改变体位时加重,部分患者存在恒定的钝性头痛。 ● 癫痫发作–患者可能出现身体僵硬、双臂和双腿颤动、昏倒或失去肌肉控制能力。 ● 记忆障碍或思维不清晰 ● 双臂或双腿无力或麻木 ● 视觉改变,如复视或视力丧失 ● 交谈障碍,如难以找到恰当的词汇来描述事物 ● 人格变化 其他疾病也可导致这些症状,但若出现上述任何症状,都请告诉医护人员。 我需要接受检查吗? 需要。医生将进行体格检查并安排影像学检查,包括磁共振成像(MRI)或计算机断层扫描(CT)等。影像学检查能创建脑部图像,以显示星形胶质细胞瘤或其他异常生长情况。 可能还会采用“活检”,即从脑部获取一小块组织样本,并由另一名医生在显微镜下观察,以判断是否存在星形胶质细胞瘤。 对星形胶质细胞瘤实施手术时,会进行活检。无论哪种方式,活检都可提供更多信息,包括肿瘤是否有可能扩散或复发。 如何治疗? 包括: ● 手术–医生会尝试移除尽可能多的肿瘤,手术有时可治愈“毛细胞型星形细胞瘤”(一种星形胶质细胞瘤),而其他许多的星形胶质细胞瘤无法通过手术治愈。不过,手术可减少症状并延长患者生命,也可能导致更多的症状或问题,因为可损伤健康的脑部组织。 ● 放疗–放疗能杀死癌细胞,可能在术后给予,也可在手术不可行时采用。 ● 化疗–是指能杀死癌细胞或阻止其生长的药物治疗,有时会与放疗联合使用,或用于治疗复发的肿瘤。 ● 随诊观察–如果肿瘤较小且没有引起很多症状,则可能采取随诊观察,以判断肿瘤是否生长或扩散。还可能用药控制症状,如癫痫发作。 治疗后还会发生什么? 您将接受定期检查以判断肿瘤是否复发或扩散,通常包括脑部影像学检查。 您应观察是否出现上述症状,以及其他在您被发现有星形胶质细胞瘤前的任何症状。这些症状可能表明肿瘤已复发,务必告诉医护人员。 如果复发该怎么办? 如果星形胶质细胞瘤复发或扩散,您可能需要接受额外的手术、化疗或放疗。医护人员会帮您选择最佳的治疗方式。