使用介入放射技术治疗原发性晚期肝癌是目前最有效的方法,相当部分病人可获得再次手术甚至根治机会,相当部分病人可长期存活。典型病例:聂XX,女,84岁,晚期肝细胞性肝癌,由XXXXXX总医院转入,入院体检见皮肤黄染,肝肋下10CM,大量腹水。肝动脉插管介入放射栓塞治疗后,手术切除。病人恢复良好。现在94岁,健康生活已经十年.术后
罗文新1 何敢想2 夏黎明3 胡义平1 尹作福4 舒洪11.湖北省中医药大学附属医院外科(湖北武汉430061). 2.湖北省中医药大学临床实训中心(湖北武汉430061)。3.华中科技大学同济医院放射科 4湖北省仙桃市第一人民医院(湖北仙桃433000)【摘要】 目的 借助放射介入治疗技术,把含药物的纳米级的靶向微粒直接输送到靶器官或靶组织,提高术前密集化疗效果,解决目前进展期胃癌的手术探查率高,手术切除率较低的问题。方法1996年9月-2008年12月间,对肝门转移,腹水等不同并发症的晚期胃癌患者采用单纯药物全身化疗、白蛋白微球、白蛋白碘化油复乳微球等不同灌注、栓塞材料的介入放射治疗等四种不同方法的新辅助化疗。结果 白蛋白微球、白蛋白乳化碘微粒灌注组对腹水患者的病情有明显缓解作用,部份患者浸润指数从6降至5,获得不同程度缓解,和手术切除机会。结论 白蛋白微球、白蛋白乳化碘微粒的介入放射治疗是术前密集化疗的最有效的治疗方法。关键词:靶向微粒,放射介入治疗技术,白蛋白乳化碘微粒。中图分类号:R815 .R 文献标识号:A Selected Techniques in Interventional Radiology of New Assistant Chemotherapy of Targeted Microsphere of Advanced Gastric Carcinoma Luo Wenxin, Xia Limeng,, Hu Aihong, Department Surgery, Affiliated Hospital, Hubei College of Traditional Chinese Medicine, Wuhan,430061,China.【Abstract】 objective To raise the efficacy of chemotherapy, albumin microsphere ware transported to targeted organ with the method of interventional radiology treatment of malignant tumor. Methods Among 48 stomach cancer patients, 15 cases ware treated with chemotherapy druges,13 cases ware poured using chemotherapy druges,11 cases using albumin microsphere,9 cases using albumin and iodine complex microsphere. Results Chemotherapy of selected techniques in interventional radiology is effective method. The survival time: The average survival time of the rats in group with albumin and iodine complex microsphere was much longer than those in group poured with chemotherapy drugs Conclusion The treatment with albumin and iodine complex microsphere was more efficient. 【Subject words】 Targeted microsphere. New Assistant Coarctation Chemotherapy,Selected techniques in interventional radiology. Artery infusion. Albumin and iodine complex microsphere. 晚期胃癌病例手术切除率不高。姑息性手术后,绝大部分病人病情不能缓解,而且病情加重,加速了死亡的进程。因此,实行术前化疗,缩小癌肿的体积,减轻瘤负荷,是晚期癌症提高根治性切除率的关键。有人使用新辅助化疗,也有人使用密集化疗,疗效均不甚满意。介入放射治疗与靶向微粒的研究均兴起于20世纪80年代。在胃癌的术前化疗中,由于害怕空腔脏器穿孔,胃癌的术前治疗很少采用介入栓塞。同时使用此项技术栓塞化疗的研究也还不多见。近十年来,使用我们自己建立的肿瘤治疗计划系统,采用白蛋白微粒、白蛋白碘油复乳微粒、单纯化疗药物等不同靶向灌注、栓塞材料的介入放射治疗方法作为术前化疗,使多数晚期胃癌患者病情缓解。部分患者可获得根治手术切除机会。生存期明显延长。临床资料1. 一般资料:晚期胃癌患者89例。其中,单纯动脉灌注化疗组:晚期胃癌患者13例,男10例,女3例, 男女之比3.3:1。白蛋白微粒介入治疗组:晚期胃癌患者11例,男7例,女4例, 男女之比1.7:1。白蛋白碘油复乳微粒栓塞化疗组:晚期胃癌患者9例,男8例,女1例,男女之比8:1。全身化疗组:晚期胃癌患者15例,男12例,女3例, 男女之比4:1。对照组:晚期胃癌41例, 男28例,女13例, 男女之比2.1:1。2.晚期胃癌诊断标准:参照1986年初在夏威夷UICC、AJCC、JRS联席会议上通过的胃癌分期标准。重点考虑(1)胃镜、钡餐检查发现胃肿瘤;活检病理报告为胃癌;(2)CT发现区域淋巴结肿大,或门脉、腔静脉内发现癌栓;(3)腹水细胞学检查发现癌细胞。(4)其它脏器发现明显转移灶。(5)浸润指数评定为5~6分[1]。(按TNM分期:T4N2M0及任何T、任何N、M1分为IV期。)符合1,2,3者入选,进行第5项评定。符合第4项者不参加本项研究。3.浸润指数评定:介入治疗前、治疗后7-60天作上腹部CT检查,根据CT片作浸润指数评定[1]。4. 靶向微粒的制备[2]:4.1. 白蛋白微球的制备:分别取ADM40mg,5%(w/v) 白蛋白20毫升。将ADM20mg溶入白蛋白中,混合搅拌5~10分钟,静置2~5分钟,得ADM白蛋白纳米微球。4.2.. 白蛋白碘油复乳微球的制备:分别取ADM20mg,5%(w/v) 白蛋白20毫升。先将ADM溶入2毫升白蛋白中,在pH6.8条件下加入1毫升碘油,混合搅拌5~10分钟,然后将乳化剂加到混合液中,继续搅拌10~30分钟,得白蛋白碘油微球,再将余下的18毫升白蛋白加入到乳剂中得白蛋白碘油复乳纳米微球[2]。5. 治疗方法:5.1.放射介入动脉插管:按Seldinger操作方法,在右腹股沟韧带股动脉搏动处经皮穿刺插管,在X线电视监视下将导管送进腹腔动脉;经DSA摄片,明确腹腔动脉各分枝的解剖位置,再行超选择插管技术,将导管经腹腔动脉干插入支配原发肿瘤灶的所属胃动脉血管(依胃网膜左,胃右,胃网膜右的顺序,在三分支中任选一支)。5.2.分组:全部病例89例,共分5组。愿意接受化疗或介入治疗的患者分为4组。不愿接受化疗者归于对照组。单纯腹腔动脉灌注化疗组(LAI):按FAD+HCPT方案行动脉灌注化疗。白蛋白微粒栓塞化疗组(LAAI):按FAD+HCPT方案行动脉灌注化疗后,在X线电视监视下,缓慢推入白蛋白微粒。白蛋白碘油复乳微粒栓塞化疗组(LAAIC):按FAD+HCPT方案行动脉灌注化疗后,在X线电视监视下,缓慢推入白蛋白碘油复乳微粒。全身化疗组(HDC):按FAD+HCPT方案,静脉注射。对照组:以支持疗法为主,辅以HCTP。5.3.治疗剂量:FAD方案,F(500mg/M) A(40mg/M) D(60mg/M)。HCTP (10mg/M)。 超液化碘油:根据术前CT,计算肿瘤体积,总剂量为0.05~0.1ml/cm3。5.4.治疗周期:以浸润指数5为标准[1]。介入治疗后,浸润指数小于5时,改用手术治疗。每周复查一次CT或MRI,浸润指数无改变时,仍介入放射化疗。6. 疗效评定标准:介入治疗前作上腹部CT检查,介入治疗后7-60天复查CT,手术直视条件下作疗效评定。(1)完全缓解(CR)肿瘤完全消失,持续一月;(2)部分缓解(PR)肿瘤最大直径与最小直径的乘积减少50%以上,持续一月;(3)好转(MR)肿瘤最大直径与最小直径的乘积减少>25%,但小于50%;(4)稳定(SD)肿瘤最大直径与最小直径的乘积增大或缩小25%或出现新病灶。全部治疗的KPS评分应基本保持稳定。以:增加或减少10分为度。分别于化疗前、化疗后2周评价。7. 统计学处理 采用SPSS10.0软件,采用χ2检验及t检验分析。结果表1、胃癌介入治疗后缓解情况统计( - x±s )Tab 1. Comparisons of abatement among five groupsN CR PR MR SD PD 缓解率 有效率化疗灌注组 13 0 4 5 3 3 38.40%△ 76.9%,△白蛋白微粒 11 1 3 5 2 2 36.4%△◇ 81.8%,△◇碘油复乳 9 5 2 0 1 1 77.8%△◇☆ 88.8%,△◇☆全身化疗 15 0 4 4 3 4 26.7%△ 73.3%,△对照组 41 0 0 0 2 39 0% 5% *合计 89注:与对照组比较,*P>0.05;与对照组比较,△P肝病杂志。2002,12(1):44~46。
罗文新 王朝生 胡爱红湖北省中医学院附属医院外科(430061)【摘要】 目的 借助放射介入治疗技术,把药物直接输送到靶器官,提高靶向微粒的定向性,解决目前靶向微粒的定向性较差的问题,提高治疗效果。方法 1996年9月-2000年9月间,对黄疸、腹水、脑转移等不同并发症的70例晚期肝癌患者采用普通对症处理,单纯化疗药物、白蛋白微球、白蛋白碘化油复乳微球等不同灌注、栓塞材料的介入放射治疗。结果 白蛋白微球、白蛋白乳化碘微粒灌注组对黄胆、腹水患者的病情有明显缓解作用,绝大多数患者黄疸、腹水消失。75%的患者生存期超过1年。结论 白蛋白微球、白蛋白乳化碘微粒的介入放射治疗是治疗黄疸、腹水肝癌患者的有效治疗方法。关键词:放射外科,放射介入治疗技术,靶向微粒,白蛋白乳化碘微粒,肝癌。中图分类号:735.7 文献标识号:A放射外科是新近发展起来的边远学科。自80年代以来,美、英、法、日、加等国相继开展对脂质体、毫微粒、白蛋白微粒等靶向微粒的研究[1]。介入放射治疗兴起于80年代,现已经成为治疗晚期无手术指征肝癌的一种主要手段。把两项技术结合起来应用的研究还不多见。用白蛋白碘化油复乳微球等定向材料的介入放射治疗的研究更少。近5年来,我们使用自已建立的肝癌治疗计划系统,采用乳化碘液、白蛋白微粒、单纯化疗药物等不同灌注、栓塞材料的介入放射治疗方法,使部分晚期肝癌患者的生存期明显延长。1.材料与方法1.1 临床资料原发肝癌患者共70例。介入放射治疗晚期原发肝癌患者共49例。其中,单纯肝动脉灌注栓塞化疗组(HAI):晚期肝癌患者15例,男12例,女3例, 男女之比4:1。白蛋白微粒介入灌注治疗组(HAAI):晚期肝癌患者15例,男14例,女1例, 男女之比14:1。白蛋白碘化油复乳微粒栓塞化组(HAAIC):晚期肝癌患者18例,男15例,女3例,男女之比5:1。对照组:晚期原发肝癌患者21例, 男15例,女6例, 男女之比2.5:1。1.2 栓塞剂的制备白蛋白微球的制备:分别取ADM40mg,5%(w/v) 白蛋白20ml。将ADM20mg溶入白蛋白中,混合搅拌5~10min,然后将戊二醛按水相的1%比例加到乳剂中去,继续搅拌2~5min,得ADM白蛋白微球。白蛋白碘化油复乳微球的制备:分别取ADM20mg,5%(w/v) 白蛋白20ml。先将ADM溶入2ml白蛋白中,在pH6.8条件下加入10ml碘油,混合搅拌5~10min,形成w/o乳剂,然后将戊二醛按水相的1%比例加到乳剂中去,继续搅拌10~30min,得白蛋白碘化油微球,再将余下的18ml白蛋白加入到乳剂中得白蛋白碘化油复乳微球[2]1.3 治疗方法:肝动脉插管介入放射技术:操作方法按Seldinger法,在右股动脉腹股沟韧带处经皮穿刺插管,在X线电视监视下将导管送入腹腔动脉;经DSA摄片,明确腹腔动脉各分枝的解剖位置,再行超选择插管技术,将导管送入肝癌肿块所在肝叶。行动脉灌注鸦胆子油或莪术油化疗后,再分3组进行单纯灌注、白蛋白微粒栓塞、白蛋白碘化油复乳微粒栓塞治疗。单纯肝动脉灌注化疗组:按Seldinger法,行肝动脉插管后,按F(5-FU)A(ADM)D(DDP)方案加HCPT行动脉灌注化疗。白蛋白微粒栓塞化疗组:按FAD+HCPT方案行动脉灌注化疗后,在X线电视监视下,缓慢推入白蛋白微粒。白蛋白碘化油复乳微粒栓塞化组:按FAD+HCPT方案行动脉灌注化疗后,在X线电视监视下,缓慢推入白蛋白复乳微粒。对照组:一般内科治疗,包括护肝、利胆、防治肝昏迷、口服中药等对症处理。1.4 诊断标准及癌肿定位方法1.4.1 IV期晚期肝癌诊断标准: (1)CT发现肝脏实质性病变;(2)门脉、腔静脉内发现癌栓;(3)AFP>500u;(4)血直接胆红素>40umol/L。(5)明显腹水或胸水。(6)肺、脑等脏器发现明显转移灶。(7)按TNM分型:T4N1M0分为IVa期,T4N1M1分为IVb期。1.4.2 肝癌肿块定位方法:(1)肝门区B超介入初步定位,确定门静脉、腔静脉体表投影、肿瘤范围、腹水程度。(2)T片、MR片确定门静脉、腔静脉体表投影和肿瘤范围,在模拟定位机下校正定位。2.结果2.1 疗效评定标准:完全缓解(CR)肿瘤完全消失,持续一月;(2)部分缓解(PR)肿瘤最大直径与最小直径的乘积减少50%以上,持续一月;(3)好转(MR)肿瘤最大直径与最小直径的乘积减少>25%,但小于50%;(4)稳定(SD)肿瘤最大直径与最小直径的乘积增大或缩小<25%;(5)恶化(SD)肿瘤两径乘积增大>25%或出现新病灶。2.2 介入治疗前、后肝癌患者肝功能的比较,见表1。表1、介入治疗前、后(30~60天)肝癌患者肝功能的比较(X±): n Tbili(umol/L) Dbili(umol/L) ALP(u/L) ALT(u/L) AST(u/L)HAI 15 治疗前 358±88* 308±100* 186±96* 267±147* 179±138* 治疗后 100±76△ 88±65△ 170±78△ 110±36△ 89±36△HAAI 15 治疗前 360±94* 290±110* 179 ±109* 294±154* 184±164* 治疗后 102±86△◇ 79±70△◇ 135±54△◇ 73±49△◇ 66±76△◇HAAIC 19 治疗前 363±110* 288±100* 148±113* 285±160* 258±134* 治疗后 62±86△◇☆ 58±70△◇☆ 110±54△◇☆ 70±46△◇# 60±49△◇#对照组 21 治疗前 357±96 270±94 159 ±120 279±143 259±147 治疗后 460±146 560±167 250±296 369±296 348±264注:与对照组比较,*P>0.05;与同组治疗前比较,△P<0.01;与HAI比较,◇P<0.01;与HAAI比较,☆P<0.01;与HAAI比较,#P>0.05。2.3.肝癌介入治疗后缓解情况,见表2。表2、肝癌介入治疗后(250~350天)缓解情况(例): n CR PR MR SD PDHAI 15 0 0 9 4 2 HAAI 15 3 8 2 2 0 HAAIC 19 5 7 4 3&nbs
1罗文新 1王朝生 2胡凤生 1湖北省中医学院附属医院肿瘤外科(430061)2湖北省仙桃市第一人民医院(433000)(文章发表于中华普通外科杂志2003年11月第18卷第11期694~695)【摘要】 目的 评价计算机断层摄像技术(CT)在进展期胃癌术前检查中的作用。方法 1996年9月-2001年9月间,临床观察病例112例,对41例进展期胃癌患者采用术前上中腹CT检查。71例进展期胃癌患者采用术前介入动脉造影、纤维胃镜检查、胃X线气钡双重造影检查。用胃外层结构完整性、周围脏器和重要血管被浸润的浸润指数来评定进展期胃癌112例。结果 浸润指数低的患者手术切除率高,浸润指数高的患者手术切除率低。浸润指数在5以上的患者仅能作姑息性手术。结论 CT检查是术前判定进展期胃癌能否完整切除的重要手段,术前评定浸润指数是避免姑息手术,提高手术切除率的最有效的方法。关键词:计算机断层摄像技术,血管,浸润指数。【Abstract】 Objective The study is to examine and evaluate the role of Computer Tomogragh in checking stomach cancer before carcinectomy. Methods Among 115 stomach cancer patients ,40 cases were examined with CT,70 cases were compare with fibrescope and X-irradiation. Results The more the soakage index were ,the lower the rate of excision was . Conclusion It was most efficient way to enhance the rate of carcinectomy that the soakage index were evaluate before operation.【Subject words】 Computer Tomogragh ,Blood Vessel, Soakage index.进展期胃癌患者手术探查率高,手术切除率较低。姑息性手术后,绝大部分病人病情不能缓解,而且病情加重,加速了死亡的进程。因此,术前作好充分估计,是晚期胃癌提高根治性切除率的关键。CT对胃癌的最大应用价值,在于术前判定能否手术切除。虽然有学者作过这方面的研究,但因临床价值太小,末被广泛采用[1]。近五年来,我们对进展期胃癌患者采用术前上腹CT检查,术后根据手术情况再作CT评价,得出了一些有临床价值的结论。1.材料方法1.1 临床资料:进展期胃癌患者共112例。其中,CT检查组:进展期胃癌患者41例(其中放射介入动脉造影病例30例),男32例,女19例, 男女之比3.2:1.9。对照组:进展期胃癌患者71例, 其中,胃X线气钡双重造影组:晚期胃癌患者30例,男22例,女8例, 男女之比11:4;胃镜检查组:进展期胃癌患者41例, 男28例,女13例, 男女之比2.1:1。1.2 CT检查:检查前准备:行血常规检查,碘和普鲁卡因药物过敏试验,;腹股沟备皮;禁食6h;术前30min肌注Atropin 0.5mg,Valinum 10mg。口服净水800ml。平扫:以膈顶为上界,髂棘为下界,常规平扫。增强扫描:层厚10mm,造影剂150ml,注射速度5ml/s,延迟时间30~60s。范围与平扫相同。1.3 其它检查:(1)胃X线气钡双重造影:了解胃外形,大小,走向,粘膜破坏,充盈缺损,胃壁僵硬度,运动功能等。(2)胃镜检查:了解病变范围,活检确定病变组织的病理类型。1.4 进展期胃癌诊断标准:(1)胃镜、钡餐检查发现胃肿瘤;活检病理报告为胃癌;(2)CT发现区域淋巴结肿大,或门脉、腔静脉内发现癌栓;(3)腹水细胞学检查发现癌细胞。(4)其它脏器发现明显转移灶。(5)按TNM分期:T4N2M0及任何T、任何N、M1分为IV期。1.5 进展期胃癌的CT评分标准(肿瘤浸润指数):根据胃壁的完整程度、周围脏器和重要血管(腔动、静脉,门静脉,腹腔动脉干,肠系膜上动脉)是否能与肿瘤分离,将进展期胃癌的CT浸润指数评定为6分。 0 1 2胃壁形态 结构完整 外侧壁结构改变 结构模糊,边界不清重要器官 无明显粘连 粘连,但边界清楚 无法分离 大血管 无浸犯 单个转移分界清楚 多个转移灶或分界不清胃壁形态(2分):胃壁结构完整评定为0分;肿瘤向外突出,外侧壁结构改变评定为1分;肿瘤的范围超过50%,或外侧壁结构不完整、模糊,边界不清评定为2分。与重要器官的关系(2分):肿瘤与重要脏器(肝、肾、胰、脾等)无明显粘连评定为0分;肿瘤与周围脏器粘连,但边界清楚评定为1分;肿瘤与重要脏器之间无法分离(无明显间隙,或脏器内转移)评定为2分。 大血管(2分):腔动、静脉,门静脉,腹腔动脉干,肠系膜上动脉等重要血管无浸犯评定为0分;重要血管周围有单个转移,肿瘤与大血管间边界清楚评定为1分;大血管被肿瘤组织浸润,多个转移灶,或肿瘤与大血管间连成一体(广泛转移,无明显间隙或无法分离)评定为2分。1.6 手术方式:(1)减瘤术:不能根治,单纯肿瘤切除,减轻瘤负荷。(2)R2:切除肿瘤、周围组织及区域1、2站淋巴结。(3)R3:切除肿瘤、周围组织及区域1、2、3站淋巴结。(4)姑息手术:不切除瘤体,仅作改善临床症状的胃肠造瘘等。2.结果2.1. 进展期胃癌手术方式的术前、术后评分统计,见表(1)。表1进展期胃癌手术方式的术前、术后评分统计(浸润指数X±u)。 n 术前评分 术后评分 CT组 对照组 CT组 对照组 CT组 对照组 R213 72.5±1.4*⊙3.2±1.8 2.4±1.3# 2.4±1.6 R36 19 3.5±1.5*⊙3.4±1.63.4±1.5# 3.6±1.4 减瘤术2125.0±0.9*⊙ 3.6±1.1 5.1±0.9# 5.2±0.8姑息术20 245.4±0.5*⊙ 3.8±1.2 5.3±0.6# 5.4±0.5*与对照组比较P0.05。⊙与同组术后比较P>0.05。2.2 进展期胃癌手术方式与术前评分统计,见表(2)。表2进展期胃癌术后评分统计(例)。 n 0 1 2 3 4 5 6 CT组 41 0 0 4 10 19 2 20对照组 71 0 0 7 4 15 12 242.3 进展期胃癌术后CT评分,见表(3)。表3进展期胃癌术后CT评分(例)。 R2R3 减瘤术 姑息术 CT组 对照组 CT组 对照组 CT组 对照组 CT组 对照组例数 13 7 619 2 12 20 24 1分 0 0 0 0 0 0 0 0 2分 4 7 0 0 0 0 0 0 3分 8 0 2 40 0 0 0 4分 0 0 4 15 0 0 0 0 5分 0 0 0 0 1 2 1 10 6分 0 0 0 0 1 10 19 143、讨论CT检查已相当普及,但一般多应用于实质性脏器的检查,而忽视了空腔脏器的应用。胃癌CT检查的研究一般由放射科医师进行,因而出现目前分期与外科临床脱节的现象。CT对胃癌的最大应用价值,在于术前判定能否手术切除。早在1981年,Moss就试图解决这个问题,将胃癌的CT表现分为IV期。但因实际应用价值甚少,极少被外科医师采用。根治性切除术是胃癌的首选治疗方法。没有远处转移的胃癌,均需行剖腹探查术,这已是多年的胃癌治疗原则。但因相当多的晚期病例术前局部已被广泛浸润,手术探查率高,根治性手术切除通过率较低。姑息性手术后,绝大部分病人病情不能缓解,而且病情加重,加速了死亡的进程。因此,术前准确地判断能否作根治性切除,不仅给术前辅助检查提出了更高要求,而且是外科医师技术水平的重要标志。实际工作中,往往不能简单地将肿瘤与周围脏器的粘连评定为有或无。CT片上肿瘤以疏松组织与周围组织相连时,手术时一般能将其与粘连的组织分离。手术能将其切除和不能切除的预后是完全不同的。五年来,我们以手术时能否将肿瘤与粘连的组织分离为基础,以自已建立的胃癌CT评分系统为标准,用TTNM评分法[2]及浸润指数对胃癌进行了评定。根据胃壁的完整程度、周围脏器和重要血管是否被浸润等3大要素,将进展期胃癌的浸润指数评定为6级(每要素2分)。浸润指数越高,可被切除的可能性越小。胃外壁的形态与完整程度是手术能否切除的首要因素。胃壁形态定为2分。胃壁结构完整浸润指数评定为0分,肿瘤向腔内生长,或仅为孤立的肿瘤,即使长得很大,被切除也并不困难。肿瘤向浆膜腔突出,胃外侧壁结构完整时,浸润指数评定为1分。瘤体很大时,只要胃外壁结构尚存,手术时就可完全切除。如果CT片上的胃外侧壁结构不完整、与周围组织粘连,两者之间无疏松组织,或边界模糊不清,手术时多不易分离,此时评定为2分。CT片上肿瘤与周围重要脏器之间无粘连接则评定为0分。有粘连但边界清楚时,手术中肿瘤与重要脏器之间多可分离或将脏器部分切除,故边界清楚的粘连评定为1分。CT片上肿瘤与周围组织之间连接紧密或范围较广且无明显间隙时,手术时肿瘤与重要脏器之间多无法分离,或脏器内转移评定为2分。 腔动、静脉,门静脉,腹腔动脉干,肠系膜上动脉等重要血管无浸犯0分;重要血管周围有单个转移,肿瘤与大血管间粘连但边界清楚评定为1分,此时的肿瘤与大血管之间多可分离;大血管被肿瘤组织浸润,有多个转移灶,两者间无明显的疏松组织间隔,或肿瘤与大血管间连成一体(广泛转移,无明显间隙或无法分离)2分。术后作浸润指数评定,积分在5分以上的病例,多只能作姑息手术,所以,这类病例应先作辅助化疗,待肿瘤缩小后再行手术治疗。积分在4分以下的病例,多能行根治术。与术前浸润指数比较,以CT组与术后的指数评定十分接近。可作为手术与否和决定手术类型的首要依据。术前浸润指数评估误差的主要原因是不能发现和确认的已有癌浸润的小淋巴结。尤其分化程度低、胃壁已广泛浸润的病例,评定浸润指点数时,一般要提高1~2个等级。设定浸润指数是一种尝试,为外科医师提供了一套较为客观评定指标。参考资料1. 李松年,唐光健。现代全身CT诊断学。中国医药科技出版社 985~967。 2. 罗文新,进展期胃癌的TNTM分期,待发表
患者提问:疾病:乳房胀痛,经前明显病情描述:女,43岁。每年都做两次b超,吃过桂枝茯苓胶囊,没有说什么作用。希望提供的帮助:会癌变吗?需要做手术吗?用药情况:服用说明:桂枝茯苓胶囊湖北省中医院外科罗文新回复:绝大部分预后良好,只约5%会癌变。只吃桂枝茯苓胶囊作用太小,可服水煎中药,和进行内分泌调节治疗。患者提问:罗主任,怎样进行内分泌调节呢?我还有多发性子宫肌瘤湖北省中医院外科罗文新回复:还想生小孩吗?患者提问:不想患者提问:您的意思是切除子宫吗?湖北省中医院外科罗文新回复:可做介入放射插管,子宫动脉栓塞,子宫和子宫肌瘤会痿缩。再辅助吃中药。
静脉血栓形成多发生于下肢深静脉,临床比较常见,治疗效果不够理想,常遗留下肢深静脉阻塞或静脉瓣膜功能不全。 一、病因 20世纪中期(1946~1956),Virchow提出静脉血栓形成的三大因素,即静脉血流滞缓、静脉壁损伤和血液高凝状态。近年来,通过大量临床与实验观察,不仅使各因素有了具体内容,而且可用检测方法予以证实。但在上述三种因素中,任何一个单一因素往往都不足以致病,必须是各种因素的组合,尤其是血流缓慢和高凝状态,才可能引起血栓形成。 二、病理 静脉血栓形成的病理变化,主要是由于血液高凝状态和血流滞缓而发生血栓,血栓与管壁一般仅有轻度粘连,容易脱落,可引起肺栓塞。激发炎症反应后,血栓与血管壁粘连也可较紧密。按照血栓的组成,静脉血栓有三种类型:①红血栓 最为常见,组成比较均匀,血小板和白细胞散在性分布在红细胞和纤维素的胶状块内;②白血栓 基本由纤维素、白细胞和成层的血小板组成,只有极少量红细胞;③混合血栓 由白血栓组成头部,板层状的红血栓和白血栓构成体部、红血栓或板层状的血栓构成尾部。静脉血栓形成引起静脉回流障碍,其程度取决于受累血管的大小和部位,以及血栓的范围和性质。阻塞远端静脉压升高,毛细血管瘀血,内皮细胞缺氧,使毛细血管渗透性增加,阻塞远端肢体出现肿胀。深静脉压升高及静脉回流障碍,使交通支静脉扩张开放,阻塞远端血流经交通支而入浅静脉,出现浅静脉扩张。血栓可沿静脉血流方向向近心端蔓近,小腿血栓可继续伸延到下腔静脉,甚至对侧。当血栓完全阻塞静脉主干后,血栓还可逆行向远端伸延。血栓可脱落,随血流经右心,栓塞于肺动脉,而并发肺栓塞。另一方面血栓可以机化、再管化和再内膜化,使静脉管腔能恢复一定程度的通畅。因管腔受纤维组织收缩作用影响,以及瓣膜本身的破坏,可致静脉瓣膜功能不全。 三、临床表现 下肢深静脉血栓形成,可发生在下肢深静脉的任何部位。临床常见的有两类:小腿肌肉静脉丛血栓形成和髂股静脉血栓形成。前者位于末稍,称为周围型;后者位于中心,称为中央型。无论周围或中央型,均可通过顺行繁衍或逆行扩展,而累及整个肢体者,称为混合型,临床最为常见(图2-120)。(1)周围型 (2)中央型 (3)混合型图2-120 下肢深静脉血栓形成的类型 小腿肌肉静脉丛血栓形成(周围型),为手术后深静脉血栓形成的好发部位。因病变范围较小,所激发的炎症反应程度较轻,临床症状并不明显,易被忽略。通常感觉小腿部疼痛或胀感,腓肠肌有压痛,足踝部轻度肿胀。若在膝关节伸直位,将足急剧背屈,使腓肠肌与比目鱼肌伸长,可以激发血栓所引起炎症性疼痛,而出现腓肠肌部疼痛,称为Homans征阳性。因不影响血液回流,浅静脉压一般并不升高。血栓若继续向近侧繁衍,临床表现则日益明显,小腿肿胀,浅静脉扩张,腘窝部沿腘静脉压痛。 髂股静脉血栓形成(中央型),左侧多见,可能与右髂总动脉跨越左髂总静脉,对左髂总静脉有一定压迫有关。起病骤急;局部疼痛,压痛;腹股沟韧带以下患肢肿胀明显;浅静脉扩张,尤腹股沟部和下腹壁明显;在股三间区,可扪及股静脉充满血栓所形成的条索状物;伴有发烧,但一般不超过38.5℃。顺行扩展,可侵犯下腔静脉。如血栓脱落,可形成肺栓塞,出现咳嗽、胸痛、呼吸困难,严重时发生紫绀、休克、甚至猝死。 无论髂股静脉血栓形成逆行扩散,或小腿肌肉静脉丛血栓形成顺行扩展,只要累及整个下肢深静脉系统,均称为混合型。临床表现为两者表现相加。但后者发病隐匿,症状开始时轻微,直到髂股静脉受累,才出现曲型表现。凡发病急骤,无论髂股静脉血栓逆行扩展或小腿肌内静脉丛血栓顺行繁衍,只要血栓滋长,使患肢整个静脉系统,几乎全部处于阻塞状态,同时引起动脉强烈痉挛者,特称为股青肿。疼痛剧烈,整肢广泛性明显肿胀,皮肤紧张、发亮、呈紫绀色,有的可发生水疱,皮温明显降低,足背、胫后动脉搏动消失。全身反应明显,体温常达39℃以上,可出现休克及肢体静脉性坏疽。 四、辅助检查 小腿肌肉静脉丛血栓形成,症状隐晦,且不典型,常难以确诊。髂股静脉血栓形成、混合型及股青肿,具有较为典型的临床表现,一般诊断多无困难。但是为了确定诊断,明确病变范围,可选用下列辅助检查: (一)放射性同位素检查目前有同位素静脉造影和放射性纤维蛋白原试验两种方法。前者处于实验研究阶段,尚未在临床应用;后者是应用125碘标记人体纤维蛋白元,能被正在形成的血栓所摄取,每克血栓中含量要比等量血液高5倍以上,因而形成放射性浓稀现象,在下肢体进行扫描,即能判断有无血栓形成。该法操作简便,无创伤,正确率高,可以发现较小静脉隐匿型血栓。 (二)超声波检查利用多普勒效应,将探头置于较大静脉的体表,可闻及或描记静脉血流音,如该部无血流音,可说明静脉栓塞。应用新型显像仪,还可直接观察静脉直径及腔内情况,可了解栓塞的大小及其所在部位。 (三)电阻抗体积描记检查采用各种容积描记仪,测定气囊带阻断股静脉回流后小腿容积增加程度,以及去除阻断后小腿容积减少速率,从而可判断下肢静脉通畅度,以确定有无静脉血栓形成。 (四)静脉测压 站立位足背静脉正常压力一般为130cmH2O,踝关节伸屈活动时,一般下降为60cmH2O,停止活动后,压力回升,回升时间超过20秒钟。主干静脉有血栓形成时,站立位无论静息或活动时压力,均明显升高。回升时间增快,一般为10秒钟左右。 (五)静脉造影 为最准确的检查方法,能使静脉直接显像,可有效地判断有无血栓,能确定血栓的大小、位置、形态及侧支循环情况。后期行逆行造影,还可了解静脉瓣膜功能情况。 五、治疗 (一)非手术疗法 适用于周围型及超过3日以上的中央型和混合型。 1.卧床休息和抬高患肢 卧床休息1~2周,避免活动和用力排便,以免引起血栓脱落。垫高床脚20~25cm,使下肢高于心脏平面,可改善静脉回流,减轻水肿和疼痛。开始下床活动时,需穿弹力袜或用弹力绷带,使用时间因栓塞部位而异:小腿肌肉静脉丛血栓形成使用1~2周;腘静脉血栓形成,使用不超过6周;髂股静脉血栓形成,可用3~6个月。 2.溶栓疗法 常用药物有尿激酶、链激酶和纤维蛋白溶酶。 链激酶 从溶血性链球菌的培养液中提制。成人首次剂量为50万IU,溶于5%葡萄糖溶液中,在30分钟内的静脉滴入,以后按10万IU/小时的维持剂量,连续静脉滴注,直到临床症状消失,并再继续维持3~4小时,疗程一般3~5天。用药期间,应监测凝血酶时间和纤维蛋白原含量。凝血酶时间正常15秒左右,使控制在正常值的2~3倍。纤维蛋白原正常2~4g/L,不宜低于0.5~1g/L。 尿激酶 从人尿中提取,副作用小,优于链激酶。国外用药剂量较大,首次剂量3000~4000IU/Kg,在10~30分钟内静脉滴入,维持量2500~4000IU/Kg/小时,疗程一般12~72小时。国内多用小剂量,一般3~5万IU/次,每日2~3次。上海中山医院用法:8万IU/次,溶于5%葡萄糖溶液,静脉滴注,每日2次。以后根据监测纤维蛋白原及优球蛋白溶解时间,若纤维蛋白原低于2g/L,或优球蛋白溶解时间小于70分钟,均需暂停用药1次,可延续应用7~10天。 纤维蛋白溶酶(纤维酶,血浆酶) 首次注射剂量为5~15万IU,静脉滴注,以后每隔8~12小时注射5万Iu ,共7天。 3.抗凝疗法 常作为溶栓疗法与手术取栓术的后续治疗,常用的抗凝药物有肝素和香豆素类衍生物。 肝素 为非常有效的抗凝药物,一般成人剂量1~1.5mg/Kg,每4~6小时静脉或肌肉注射1次,并监测试管法凝血时间,以控制在20~25分钟为宜,若小于15或大于30分钟,应增大或减少剂量。 香豆素衍生物 常用的有华法灵(Warfarum)、新抗凝和新双香豆素等,一般用药后24~48小时开始发生效用,故常与肝素联合应用。一般在联合用药2天后,停止应用肝素,而用本药维持量。维持抗凝治疗时间,应按照病情和血栓形成的部位而定。小腿深静脉血栓形成,需维持4~7周;髂股静脉血栓形成,需3~6个月。用药期间,应监测凝血酶原时间,使其控制在20~30秒左右。目前临床常用华法灵,一般第一日10~15mg,第2日5mg,以后应用维持量,每日2.5mg左右。 4.祛聚疗法 临床常用的有低分子右旋糖酐、阿期匹林和潘生丁等。 5.中药 可用消栓通脉汤(丹参、川芎、当归、三梭、牛夕、水蛭、土别虫、穿山甲)加味。 (二)手术疗法 1. 静脉血栓取除术 适用于病期在3日以内的中央型和混合型。可切开静脉壁直接取栓,现多用Fogarty带囊导管取栓,手术简便(图2-121)。(1)通过右下肢大隐静脉分支,插入第一根Fogarty导管至下腔静脉,鼓张气囊,以防栓塞;从左下肢股静脉切开插入第二根导管达血栓近侧。(2)鼓张左侧第二根导管的气囊后,连同气囊,缓缓地拉出。萎瘪第一根导管的气囊,恢复血液回流。图2-121 髂股静脉Fogarty导管取栓术 2.下腔静脉结扎或滤网成形术 适于下肢深静脉血栓形成向近心端伸延达下腔静脉并发肺栓塞者。下腔静脉结扎,术后心脏排出量突然减少,可造成死亡,且并发下肢静脉回流障碍,现多不主张应用,而以各种滤网成形术代替。 六、后遗症 下肢深静脉血栓形成最主要而常见的后遗症,是下肢深静脉血栓形成后综合征。根据原来病变类型不同,下肢深静脉血栓形成后综合征也分为三类: (一)周围型(腹股沟韧带远段型) 血栓形成的滋长繁衍范围,终止于腘静脉远侧,后期通率达95%,主要病变为瓣膜破坏和踝交通支功能不全,足靴区迅速出现营养不良性的变化。治疗宜少站立,抬高患肢,应用弹力袜力或弹力绷带支持压迫,并行交通支结扎术。 (二)中央型(腹股沟韧带近段型) 血栓形成局限于髂股静脉段,不向腹股沟韧带远段的静脉扩展,血栓很少再通,主要表现为远侧静脉回流障碍,主干静脉瓣膜和踝交通支功能未受破坏。治疗宜行大隐静脉移植转流术(图2-122)。图2-122 大隐静脉移植转流术 (三)混合型(腹股沟韧带近段和远段型) 最为常见,临床表现兼有上述二型特点,既有静脉回流障碍,又有深静脉和交通支瓣膜功能不全。以回流障碍为主者,治疗可行各种转流术;以逆流为主者,可行带瓣静脉段移植、股浅(远端)——股深静脉或大隐静脉(近端)移位转流及半腱肌——二头肌腘静脉瓣膜代替术。本文大部分内容,来自:大众医药网http://www.51qe.cn/pic/30/11/52/049.htm
穿过三十年的迷雾 握住你的手 -----怀念同学作者 罗文新梦幻中的天仙, 轻歌翩翩. 十几叠倩影婆娑, 多姿风流。茫茫中 虚幻飘渺无处寻,思念中 人比黄花瘦。坎坷人生, 忘却了忧虑,世间沉浮, 暗淡了情愁。数十载的人世游 刷白了离离别怨,浓浓红尘, 哪里寻依依儿女情仇?只有那 几页老黄的照片依旧。道是无情似有情, 终于要走尽这茫茫天涯路。穿过三十年淡淡的苦涩, 又轻轻地握住你了的手。忘却了热情拥抱,复活了拳拳童心,把你熟识而又生疏的面容,凝视得太久太久......时空何日停,思念几时休,光阴己逝去, 不知何日再聚首。悲与欢, 离与合 忧与怨的千古愁,分易分, 聚难聚, 悠悠长河儿女情长长难收。于是幽灵般飘逸的你, 把个悲欢离合的 哀怨与思念 凝留......
概 述:原发性性肝癌简称肝癌,是我国常见的恶性肿瘤。居男性恶性肿瘤第三位,女性恶性肿瘤第四位。从病理组织学上可分为肝细胞性肝癌(占90%),胆管细胞性肝癌和两者混合型肝癌。临床上根据肿瘤形态分为巨块型、结节型和弥漫型。肝癌早期症状不明显,诊断较困难,且容易误诊。出现症状就医时,多属中、晚期。 原发性肝癌病因至今仍未完全清楚,目前认为与病毒性肝炎、肝硬化,黄曲酶素、水土环境因素及某些化学致癌物质有关。我国东南沿海地区是肝癌高发区之一。近来环境污染严重的地区,发病率明显增高。本病多发生于中、壮年男性,男女性比率可高达3-8:1,并以40-49岁之间发病率最高,这可能是与病毒性肝炎及肝硬变多见于中、壮年男性有关。以往对肝癌治疗多持消极态度,近10多年来有关肝癌诊断及治疗的研究取得很大进展,不少病人经过以手术为主的综合治疗,可获长期存活。单纯用中医药治疗常延误病情,疗效较差。症状表现:1.早期症状不明显,或仅有食欲不振、纳差、乏力,体重下降。 2.中、晚期出现肝区痛,伴牵涉右肩痛,肝区肿块。 3.部分病人可有发热、腹泻、消化道出血,肝癌破裂引起腹腔内出血,表现为急腹症。晚期可出现腹水,明显消瘦、黄疸。 4.肝区叩痛,肝大。诊断依据:1.纳差、乏力、体重下降; 2.肝区出现持续性疼痛或出现进行性肝肿大; 3.肝脏可触及肿块; 4.AFP阳性(>500u); 5.CT示肝占位性病变;6.B超示肝占位病变;单纯B超检查仅有参考价值。假阴性假阳性的结果较多。治 疗:治疗原则 1.肝叶切除术。术前化疗,术中留置药泵化疗。 2.放射介入治疗。适用于术前、术后、不能一期切除或晚期不能手术切除癌肿的患者。术前介入栓寒治疗可提高疗效,以密集介入化疗疗效最好。 3.不能切除的中、晚期肝癌,可行:肝动脉插管化疗;肝固有动脉或肝左(右)动脉结扎;介入治疗;肝动脉结扎加脐静脉插管化疗;-196℃液氮冷冻或镭射气化治疗;微波凝固治疗;抗甲胎蛋白单克隆体载化疗药物导向治疗;肿物注射无水酒精等方法进行治疗。其中,以介入放射灌注栓塞化疗效果最好. 4.肝癌破裂出血者,可行肝固有动脉结扎或碘纺纱布填塞术,情况许可可行肝叶切除术。5.在应用其它治疗的同时,可辅助使用中草药。特别是在化疗和放疗间期,使用中草药可明显减少副反应。其主要证型有:肝气郁滞,肝胆湿热,肝肾阴虚,肝血虚,肝血瘀等。肝癌晚期,常出现上消化道出血,黄疸,大量腹水(膨胀),肝昏迷等严重并发症。这时候使用中草药要十分小心。不能按一般证候辩证施治。如血瘀型慎用、选用或不用活血化瘀药等。大量腹水,高度黄疸时,选用通淋利水或退黄药时还有许多严格要求,也不能按普通证候辩证施治。值得提出的是,一些中医医师以中草药为主要治疗手段,拒绝其它治疗。如听从这些错误的指导,常会延误病情。二、三级医院中肿瘤专业的中医师,专业知识一般比较高,在他们的指导下服用中草药比较安全、可靠、有效。晚期肝癌的治疗程序:小剂量腹腔化疗---->介入放射栓塞灌注化疗---->伽马刀治疗---->介入放射栓塞灌注化疗----->手术治疗预后:如果治疗得当,相当部分晚期、认为“不治”病人的病情可缓解,有的甚至可缓解3~5年。一般黄疸腹水病人也不要轻言放弃。预防常识: 应以预防为主,动物实验证明黄曲霉素可诱发肝癌,而黄曲霉素在发霉的花生和玉米中含量最高,因此,不要食用发霉的花生和玉米。临床证明,肝炎-肝硬化-肝癌的关系密切,因此,患病毒性肝炎的病人应及时正确治疗,防止转变为肝硬化,非乙型肝炎病毒携带者应注射乙型肝炎疫苗。为防止酒精性肝硬化发生,不应暴饮酒。出现右上腹不适、疼痛或包块者应尽早到医院检查,一旦确诊应尽早治疗。以手术为主的综合治疗可明显延长病人生命期。 肝癌的疗效取决于早发现、早治疗,目前小肝癌外科治疗5年生存率达70%左右,故患者不要丧失信心,一旦患病,要尽早到医院治疗。注意事项:1。B超阴性不能排除肝癌,部分肝占位病变单纯用B超很难查出。2。介入放射治疗可在术前、术中、术后应用。可明显提高疗效。3。介入灌注栓塞的药物选择不能简单化。化疗、栓塞方案选择对疗效影响极大。4。术前对患者要进行综合评定。对不适合手术的病例手术,可延误病情,加速死亡。 于武昌花园山4号
慢性乳腺囊性增生症(慢乳病)作者: 罗文新类 别:外科或乳腺外科概 述:乳房囊状增生症(普外)简称慢乳病,是与内分泌相关的非炎症、非肿瘤的腺内组织增生性疾病。临床表现主要有乳房胀痛,乳房肿块和乳头溢液。月经来潮前症状加重,经后症状减轻。 本病在青中年女性乳房肿块中占多数,超过肿瘤的发生率,其发生呈慢性表现。国外医学专家认为,目前本病治疗无特效药。症状轻的无需治疗,定期观察病情变化,病变局限症状重的患者,可手术切除。由于本病有恶变的可能,因此,就医者日益增多。症状表现:1.患侧乳房随月经周期疼痛。 2.一侧或两侧乳房内可触及条索样或结节样肿块,质轫,边界不清。 3.乳头有黄绿色、棕色或血性溢液。诊断依据:1.乳房疼痛,肿块,乳头溢液。 2.针吸细胞学或活组织切片检查可明确诊断。3. 乳房红外线扫描、B超、钼靶或干板X线片可协助诊断,但只有参考价值。4。乳房肿块的大小、质地、边界是否光滑、与周围组织有无粘连等对肿瘤性质的判断,具有重要意义。熟练外科医师的手感比红外扫描、B超、X线等更有协助诊断价值。证候分型:根据临床表现,可分为气滞(肝郁)、气郁、阴虚(冲任不调)、血瘀等,少有湿、热等证型。鉴别诊断及治疗原则:1.乳腺癌-----以新辅助化疗,手术治疗,放疗,术后化疗,内分泌治疗为主。2.乳管内乳头状腺瘤:手术治疗3.乳腺纤维瘤 ——手术治疗。治 疗:治疗原则 1.内分泌治疗.2.定期复诊,观察其变化。 3.对症处理。 4.中药治疗。 5.怀疑恶变时,手术切除。方法:1.症状轻者,可不治疗,应定期复诊,观察其变化。 2.症状重,痛剧者,可用内分泌治疗,或复方碘溶液,同时给维生素E,乳结平等药物治疗。 3.中药治疗有确切疗效。常以逍遥散为基本方,临证加减。加用内分泌治疗,疗效更佳。每二周复查一次。治疗二~三月后,增生的肿块大都可消失。如肿块不减少反而增大,质地变硬,应重作活检,改变治疗方案。消遥散组成:柴胡9 薄荷4 云苓15 白芍10 炙甘草5 当归12 白术15 生姜3[加减法] 肝郁,加青皮9 郁金12 香附10 ;B.血虚,加熟地15 ;潮热,加丹皮12 栀子10 ;头痛,加川芎12 白芷12 ;合并有肝肿大,肝区疼痛,加丹参18 鳖甲15 生牡蛎24 ;乳房肿块胀痛,则加穿山甲12 王不留行10 青皮9。4.乳腺纤维瘤与慢乳病是不同的两种病,个别中医师把这两种病按相同的证施治,常延误病情。乳腺纤维瘤用中药治疗无效。为防恶变,纤维瘤应尽早手术治疗。乳腺癌更不应该仅用中草药治疗。5.病变局限者可行手术切除。注意:教会病人自己进行检查,注意肿块的增长速度和硬度,一旦出现增长快而变硬的肿快,应高度怀疑恶变的可能。该病有些可以自愈,但也有少数病人可能发生恶变(约5%)。因此,预防本病恶变是关键。叮嘱患者每3-6个月复查1次,一般初诊时,需行肿块穿刺作细胞学检查和组织切片检查。特别是对于单侧性,肿块质地较硬,边缘不光滑者更应提高警惕。慢乳病用中药治疗,有确切疗效,配以内分泌治疗,可收到意想不到的效果。乳腺纤维瘤用药物治疗无效,应手术切除。师承派、经典派、江湖派的中医先生容易误诊,相当多的现代医学学得不好的学院派的中医师甚至所谓乳房科的中医师也不能很好的处理此类疾病。更有部分“西医”医师错误地认为此病不需治疗。慢乳病的中医治疗,是被现代医学挤压得剩余不多的几块阵地中,较为重要的一块。希望同道一定好好把握这块阵地,不要因误诊太多,而丧了这块宝地。
概述汇通医学(Huitong medicine)是以振兴中国医学为目的,全面吸收现代医学和现代科学,汇通现代医学与中国医学,融合成一门新医学的科学。所谓西医,实际上是一种错误的说法。我们一般所说的西医,实际上是指近代和现代医学,是传统中医人对现代医学的称谓。在过去的中国被称为新医,与旧医(中医)相对立。相对于中医和西医的概念,历史上还有一个中西医汇通与汇通派。中西医汇通的概念提出很早。历史上的中西医汇通派是一些思想上受到改良主义影响,学术上接受了西方医学和其他科学,以振兴发扬中国医学为目的,主张引进西方医学中先进的理论、技术与中医汇通的学术派别。因时代和当时技术水平等因素的影响和限制,当时的中西医汇通派的汇通成就,大体上以任应秋“汇而未通”之评为定论。多数学者认为,汇通派因中西结合的出现而终结。当代活跃在基础、临床、科研各个领域的所谓中西医结合,实际上也起源于中西汇通。换句话说,中西汇通是中西结合的鼻祖。所谓中西结合医学,是将传统的中医中药知识和方法与现代医学西药的知识和方法结合起来,在提高临床疗效的基础上,阐明机理进而获得新的医学认识的一种途径。中西医结合是中华人民共和国建立后政府长期实行的方针。中西医结合是中、现代医学学的交叉领域,也是中国医疗卫生事业的一项工作方针。中西医结合发轸于临床实践,以后逐渐演进为有明确发展目标和独特方法论的学术体系。中西医结合,不存在什么学术之争、领域之争,只是治疗、康复过程中的不同分工而已。所以,目前的中西结合,是一种没有体系,没有目标的大杂烩。同样,中西医结合也没有归宿。如果有归宿,那只能是一个,要么归于中,要么归功于西,即西同化中,或者中同化西,或者两者共同形成一门新的医学。大量的中西结合实践发现,在许多场合,公说公有理,婆说婆有理,中西无法结合,或者,结而不合。在大多数情况下,中西结合的结果是“结而合于西”。中西医汇通简史:中西医交流,从唐就开始了,只不过唐时我国的医疗事业发达,一般输出的多,引进的少。19世纪中叶以后 ,西方医学随着先进的技术,大量传入中国 ,传教士的到来,西方医学书籍的翻译、建立现代医学学校、医院、吸收留学生,迅猛地冲击了中国的传统医学。明末清初,西方来华的耶稣会教士带来一些西方医药知识,如邓玉函编译的《人身说概》、《人身图说》等已出现。面临这一严峻局面,中医界中出现了分化。一部分保守的人认为中医学已尽善尽美,毋须向别人学习(现实社会中仍然存在大量这样的人,以非医学专业的中医人为主);另一些人认为中医学一无是处 ,要全盘 接受现代医学的内容。还有一些医家开始接受现代医学。中西汇通学派则认为中西医各有所长 ,必须吸 取西医之长,为中医所用。在具体认识和方法上中西汇通派也很不一致。中西医汇通,许多人认为是会聚、沟通之意。关于中西医汇通派,《中医大辞典》的定义是:“简称汇通派,十九世纪末开始在我国出现的一个医学流派,十九世纪中叶以后,随着西方医学大量传到我国,一部分中医试图用改良的方法,沟通中西医学,他们或则以现代医学的解剖学、生理学等知识印证中医的古典医理;或则以中医的有关论述印证现代医学的有关知识……”。1.中西医汇通思想及汇通派起源对中西医汇通思想的起源,一般认为,与近代改良主义思潮有关。有人认为,中西医汇通的指导思想即是改良派的“中体西用”思想。还有人认为,中西汇通思想其源头可上溯到明代徐光启,也就是在1903年左右,洋务派主持“新政”时,中西汇通得到进一步发展及流行。最早明确提出中西医汇通思想的人则是洋务派李鸿章。中西医汇通的实际工作,有人认为可以从更早算起,即在明代,现代医学的“脑主记忆说”已传入中国,并被许多人接受,而略早的方以智在《物理小识》已引述了西方古典医学的“四体液说”,并与中医学互参,且该书已出现对中西医学术要“会通”的观点,因而方以智是“中西汇通派之第一人”,其后清初王宏翰《医学原始》亦兼采西医一些古代理论,“是提出比较成系统的中西医汇通理论的第一人”。至于首倡“中西医汇通”这一口号的,则公认为唐容川。关于“中西医汇通派”的提法,早期医史著作均无论及,《中国医学史略》介绍了唐、张、恽诸家。全国高等院校《中国医学史》统编教材中,1978年的四版教材以后才有“中西医汇通派”的名称和介绍。“中西医汇通派”的含义和范围,诸家说法不尽相同。中西医汇通派的终止时间也有很大争论。多数有把汇通派的时限,定为清代至解放初期。一般认为,中西汇通派最后因为中西结合的兴起而走向衰亡。汇通派的代表医家很多,然而真正持中西医汇通学术思想观点,在中国医学发展史上有较大影响而形成一个‘汇通学派’者,乃始于1840年鸦片战争以后。 中西医汇通医家范围甚广,这些医家大多数亦是临床上卓有建树的中医学家。2.探索汇通20世纪随着西方医学在中国的广泛传播和发展,逐渐构成对中医学的冲击。一些中医学家承认西方医学有先进之处,也认识到中西医学各有所长,试图把中医学术与西医学术加以汇通。有的还创办学校、办医学刊物等,推广中西汇通的思想,逐渐形成了中西医汇通的思想和学派,对后世有较大影响。1890年李鸿章在为《万国药方》作序时提出,“倘学者合中西之说而会其通,以造于至精极微之境,与医学岂曰小补!”他提出“合中西之说而会其通”的主张。 西洋医学在我国广泛传播,引起了中医界的普遍重视。一些中医界的人士逐渐形成了中西医汇通的思想和学派,对后世有较大的影响。2.1.唐宗海的“折衷归于一是” 唐氏正处国难深重,内外矛盾日益激化,欧风东渐,西学在中国迅速传播的时期。他力主顺乎潮流,成为我国中医界明确提出“中西医汇通”口号的第一人。他指出,“西医亦有所长,中医岂无所短……不存疆域异同之见,但求折衷归于一是。”(Tang ZongHai Esseutials of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine Shangjiang: Yuhai Publishing House,1894.唐宗海:《中西汇通医经精义》,清光绪二十年甲午(1894)申江油海山房石印本⑵),其主张(1)“折衷归于一是”建立尽善尽美之医学,(2)中西医学原理相通,(3)重中轻西,厚古薄今。《清朝续文献通考》评价说:“近代医家,喜新者偏于西,泥古者偏于中,二者未将中外之书融合贯通,折衷至当。唐氏慨之,研精覃思,著此五种书,执柯伐柯,取则不远。” 2.2.朱沛文的“通其可通,存其可异” 朱沛文(约生于19世纪中期),字少廉,著《华洋脏象约纂》一书(1892),又名《中西脏腑图象合纂》。他强调学习现代医学的解剖知识,以弥补中医学人体结构的不足,他采取“通其可通,存其可异”。 2.3.张锡纯的“衷中参西” 张锡钝在立足我国传统医学的基础上,“采西人之所长,以补吾人之所短(Zhang Xichun. Records for integration of Traditional Chiness and Western Medicine,BeiJing:People\\"s Health Publishing House,1974,18.张锡纯:医学衷中参西录,人民卫生出版社,1974:18⑶)”,确立了“衷中参西”的汇通原则。张锡纯强调临证治疗,特别是药物治疗上来沟通中西医学。 2.4.恽铁樵的“中西文化之不同” 恽铁樵认为,“中医而有演进之价值,必能吸收西医之长,与之化合,以产生新中医。”他还认为:“中西医之不同,乃由于中西文化之不同”。“是根本不同方法之两种学说(Yun Tieqiao study on Treatise on Febrile diseases. In:Second volume of Yao’an’s collection of Medical Books. Page 10 and page 81.恽铁樵:《药庵医学丛书》第二辑下《伤寒论研究》,10页,81页)”。他的文化差别说对后世的影响很大。虽然强调吸收西医之长,但他的文化差别说,在一定程度上,起了阻碍汇通的客观作用。现在的中医人一直强调的“中西医最大的差别是文化”,就是源于恽。杨则民在初步学习西方医学的基础上,提出的中医整体综合特点的“中医整体观”,对现时的影响极大。现在流行的所谓“中医整体观”的偏见,正是来源于此。3.对中西医汇通派的评价目前认为,中西医汇通派的汇通成就,大体上以“汇而未通”之评为定论,大致有以下几种认识。3.1.思想方法。多数人认为,“中体西用”是中西医汇通的指导思想,因而汇通一开始就存在以中医为体、为本、为主,以西医为用、为末、为辅的思想倾向,所以,或用西医证明中医,或认为西医理论包括于中医理论之内,或以中医理论支配西医理论,这些思想在汇通中占主导地位,为此强行通过机械比附、曲意文饰来汇通,有时还主观地否定西医,多带有感情色彩,难免得出许多违背客观实际的结论。“中医为体、为本、为主,西医为用、为末、为辅”的思想被当代中西结合的中医人所继承。3.2.中、西医思想、文化、学术体系的差异。对于中西医的比较研究,论述颇多。多数人认为:中、西医两种学术体系,是由各自的历史和文化背景所决定的,两者都鲜明地反映各自的文化特征,都深深地打上各自的时代烙印。中、西医方法论迥然不同,中医采取综合-演绎的观点来认识人类生命,西医则擅长应用分析-归纳的方法来认识人类生命,各有长处。由于时代的限制,汇通医家还不能把中医、现代医学在概念和体系上进行汇通,以至于现在的中医人,仍认为中、西医概念、体系、思想、文化完全不同。3.3.学术水平不足。中西汇通失败的原因,与当时科学技术,现代医学的发展、交流水平有关。近代科学、近代医学在我国的传播有限,汇通的先行者,都是没有经过系统的医学学习,现代科学知识肤浅的中医人,因此,常以传入的解剖学、生理学、病理学等基础学科为主。汇通学者接受的近代医学知识有限,有的甚至对中医也了解不深。3.4.社会因素。如高等院校教学参考书《中国医学史》说:“统治阶级从未把中西医放在同等重要的地位。”。4.中西医汇通派具有重要地位与历史意义。统编教材《中国医学史》指出,在帝国主义利用西方医学对我国进行文化侵略的时候,汇通医家通过汇通这种方式和途径,批判和抵制对中医学的种种攻击,保存和发展了中国医药学。有人认为,中西医汇通派在近代“一度代表着中医学发展的主要潮流”。到中华人民共和国成立之前,大部分的著名中医学家都自觉或不自觉地加入了中西医汇通这一行列,而这一现象说明,中西汇通为中国医学之主流。中西医汇通的思想在近代中医界贯穿始终,否定汇通派,就是否定近代中医。从临床上看,代表中医学的主流依然是中西医汇通派。中西医汇通派对近代中医的发展,作出了巨大的贡献。许多学者认为,中西医汇通是当代中西医结合的继承;或者把中西医汇通可以看成中西医结合的前期阶段。中西医汇通的经验、教训为当前中医学术的开拓、中西医结合和多学科研究中医提供了必要的借鉴和思路。重新开创医学汇通的意义中西医汇通派在世纪之交的产生有其历史必然性。他们发展因中西结合的兴起而消亡,也有其历史必然性。但中国医学的发展决不会停留。但新的环境下,以现代科学为背景的中国医学,决不能一直徘徊在“因土生木,脾属土,肝属木,所以治疗肝病,要补脾土以养肝木”这样的极简单的“取类比象”中。自从现代医学慢慢走进中国,有多少志士仁人,呕心沥血,研究探讨,试图接纳现代医学的一些理论,对古老的中医学进行改良,实现“中西医汇通”,可是从明代到现在,历经数百年,中西汇通没有实现,倒是出现了中医从主流走向消亡。就现时整个社会和医疗体制而言,作为学派,已经没有“纯中医”。纯中医只存在于江湖郎中之中(见作者文章:简易中医派别辨别法)。在社会中,已经没有纯中医的生存环境。中医的权威专家们一方面大力倡导仅使用古人用过的名词和概念,一方面又极力反对使用新名词,许多具有解剖学、生理学、病理学、细胞学意义的现代名词,仍势不可挡地在中医学中扩散开来。中医药大学教材的中医内科学中“炎”“肿瘤”“感染”等名词或概念到处都是,“激素”、“代谢”、“听诊”、“CT”充斥所有中医教科书,中医大学本科不得不花费学时的30%,来学习现代医学生理、生化、微生物、病理等课程。虽然其现代医学水平仅相当于全日制中专,但对于受传统势力控制极深的中医系统来说,已经是极大的进步了。当代中医人,如果只是熟读中医经典,只是掌握温病和六经辨证等古典医学知识,不认识“脑膜炎”、“肝炎”、“传染病”,就根本进不了临床,也无法行医(祥见中医革命之一 中医危机)。从某种意义上来讲,这些都是汇通的结果,只不过因“汇而全通”,“汇而后通”,“汇于无形”,不被大家认识,或者不被现代中医人承认罢了。中医药学理论体系由阴阳学说、精气学说、卫气营血学说、经络学说、藏象五行学说、证候理论等组成。这些理论构成了整个中医理论体系的核心。如何使这些理论与现代科学接轨,是中医现代化的关键的环节。这些学说是与现代科学和现代医学最难相容的医学理论,也是现代西方医学研究者们难以理解的理论问题。如何发展这些理论,使之不被现代社会和现代医学淘汰,在现代医学领域中占有一席之地,是中国医学生死存亡的首要问题。面向对象的计算机软件没计思想和人工智能兴起后,我们以它为工具,对中医学进行了系统研究。结果发现,古老的中医学中,含有面向对象和人工智能的思想。以面向对象的观点来分析中医学的基础理论,对我们认识中医有极大帮助,以人为“类对象”,可把中医理论分为四个等级,或者叫四个认识水平或层次。第一级为阴阳,第二级为卫气营血,第三级为经络、脏腑,第四级为症状、疾病。第四级的认识,与现代医学的认识基本相同。四个认识水平的划分,为我们统一传统中医学和现代医学找到了一个立足点。基于这样一种认识、体验和社会现实,经过多年的医学院校和中医院校的教学与临床实践,为中国医学的一席之地,罗文新提出建立当代“汇通医学”,即把古旧的“中西医汇通”变为现代医学与中国医学汇通,把中西初步的汇通实践变为汇通理论体系与实践全面的“汇通医学”。在此基础上,逐淅发展出汇通医学基础理论,汇通诊断学,汇通证候学,汇通内科学,汇通外科学,汇通骨科学,汇通儿科学,汇通妇科学,汇通康复医学、汇通老年病学、汇通营养学、汇通养生学等各个汇通医学分支。完成了中国传统医学到现代医学的整体转变。