一、 概述在冠心病介入治疗发展30多年的今天,有许多新兴的技术来弥补冠状动脉造影的局限性,其中最具代表性的是血管内超声(IVUS)技术,不仅对判断冠脉病变程度、斑块是否稳定、管腔大小、是否需要介入治疗有重要参考价值,也是判断介入后支架是否贴璧良好、病变覆盖程度、是否有撕裂的主要手段,目前在全世界范围内被广泛使用。自2001年开始国外首次报道光学相干断层成像(OCT)技术在人体冠状动脉内获得高清晰图像以来,OCT技术在冠心病介入领域中应用报道逐渐增多,目前备受国内外专家的高度关注。二、OCT简介光学相干断层成像术(optical coherence tomography, OCT)是一种实时、在体、高分辨率、无损成像方法,最初用于眼睛等透明组织成像, 其后又发展为非透明组织的浅表成像, OCT基于低相干光干涉测量法, 从组织样品中散射的光波的时延对应于组织不同深度, 因此, 通过测量光在靶组织中后向散射光的时延实现分层成像, 这类似于超声成像的原理, 区别只是用远红外光波代替了声波来测量反射光波的强度, 由于光波的传播速度是声波传播速率的106 倍, 无法直接用电学方法测量光波的时延, 因此采用Michelson干涉仪测量时间延迟。OCT技术结合了半导体激光技术、光学技术、超灵敏探测技术、信号处理、图像处理等技术, 在生物医学及材料科学中有着广泛的应用前景。三、OCT的技术特点及在冠心病诊断治疗中的应用1.高分辨率是其最大优势:OCT分辨率可达几个微米,分辨效果接近组织病理切片水平,并对组织无任何损害, 因此它在一些场合有望替代传统的组织病理学检查;OCT与光镜和电镜下的组织学结构有良好的相关性(图1)。图1(A.OCT检查、B.IVUS检查、C.组织病理切片)2.OCT在冠心病诊断治疗中的应用:j判断冠状动脉斑块形态及性质:区分钙化、纤维及脂质斑块。通过测量纤维帽的厚度以及脂质核,发现导致急性冠脉综合征(急性心肌梗死、不稳定心绞痛)的元凶-易损斑块(图2);k判断血栓病变、内膜撕裂等冠状动脉造影不能发现的情况(图3、4);l精确测量支架与管壁之间的距离,判断支架置入后急性期支架的贴壁程度(图5、6),以明确支架对血管壁的作用机制、支架内血栓形成等情况,判断围手术期血管的损伤;m药物支架置入后数月到数年,用OCT评价支架置入后,中期和长期的效果。OCT技术将原来的支架内血管再内皮化的概念更改为支架的内膜组织覆盖的概念,可以探测覆盖组织的厚度、面积、分布和血栓形成,以判断支架内内膜组织的覆盖程度。从而决定是否需要继续服用抗血小板药物-氯吡格雷/玻力维(图7)。 图2.脂质核和薄纤维帽 图3.血栓病变图4.内膜撕裂图5.支架贴壁不良(10atm)图6. 精确测量支架与血管壁之间的距离图7.雷帕酶素药物支架术后6个月随访检查显示内膜覆盖良好(70微米),病人可以停用玻力维。 四、OCT发展前景 OCT在冠心病应用中目前主要存在的问题有两个:一是组织穿透力不够强,有时候会影响图像质量;二是需要阻断血管,在有些心功能差、开口病变的患者不适宜应用。但随着新的光源的应用,上述两个缺点会最终被克服。目前我国在OCT方面的临床应用与研究基本与欧美和日本保持同步发展。目前国内开展OCT技术的医院有首都医科大学附属北京安贞医院、解放军总医院、北京电力医院、哈尔滨医科大学附属第二医院、天津武警总医院等。目前我国OCT的检查还属于自费项目,价格在15000元左右。
急性冠脉综各征(ACS)是由于急性心肌缺血导致的胸部不适和其它症状的一大类病症,是临床常见的心脏血管急症,也是造成急性死亡的重要原因。心肌缺血是ACS 最常见的发病机制,临床工作中,有相当部分症状隐匿而未收入院治疗的病人实际是心肌缺血患者,这些漏诊病人的死亡性比住院患者高1倍。因此,临床工作者一直致力于寻找一种灵敏的心肌缺血标志物,能在ACS 早期可逆阶段检出,从而有助于急性缺血患者的正确诊断和及时治疗。传统检查方法都不能作为诊断心肌缺血的“金标准”,尽管心肌缺血时可出现ST 段和T 波改变、局限性室壁运动异常或心肌灌注缺损,但急性胸痛患者常常缺乏以上客观检查征象;ECG 对于AMI 和UA 有较高的特异性,而灵敏度低于50% 。超声心动检查的应用因存在非缺血性室壁运动异常受到限制;核素显象只有在损伤心肌>10g 时才可检出,该检查成本高,难以推广;心肌肌钙蛋白(cTn 、肌酸激酶同功酶MB(CK-MB) 是特异的心肌损伤标志物,但发病后4-6h 才开始升高,且可逆性缺血情况下cTn 多为阴性。近年来广泛用于临床的心肌损伤标志物如心肌肌钙蛋白(cTn)、肌红蛋白(M b) 和肌酸激酶同功酶(CK-MB) 均在心肌坏死后血中浓度才升高,不利于在ACS 早期心肌损伤可逆阶段做出诊断。1999 年美国学者BarOr[1]观察到不稳定型心绞痛和心肌梗死发作早期患者的血清白蛋白(HSA ) 转化为缺血修饰白蛋白(IMA)。提示IMA 可用于心肌缺血的早期诊断。IMA发现的历史早在1990 年,1名急诊医生发现心肌缺血发作时人血清白蛋白(Human Serum albumin,HSA) 的化学性质可能会将发生改变,并发现HSA 和过渡金属元素如Co 、Cu 和Ni有很强的结合能力[2];1992 年临床研究显示AMI 和UA 患者血清lMA 水平升高;1994 年有关MA 与IMA 的UA 关系第一专利被申请;1997 年Iscies Tecies 公司投入资金对IMA 标志物进行商业开发;1999 年利用生化分析仪进行了白蛋白钴结合试验(ACB);2000 年美国多中心临床试验显示在诊断ACS 时IMA 比TnI 敏感,Bar-Or 等[1]首先报告可用此来检查心肌缺血;2001年ACB 试验通过ISO9001 、ISO13485 、EN46001认可,并首先在欧洲销售;2003年2月美国FDA 批准可上市销售。在美国此项检测己列入医疗报销范围。IMA的概念和形成机制HSA 氨基末端序列为人类所特有,是过渡金属包括铜、钴和镍离子主要的结合位点,组织缺血时释放的产物使循环血液中的部分HSA 氨基末端结合位点改变,与金属离子结合能力下降,这部分发生了改变的HSA 就称为IMA 。IMA 在血液中浓度升高就提示发生了组织缺血。冠状动脉缺血时IMA 产生的确切机制尚不清楚, 各种观点尚有矛盾,但已定位在HSA 氨基末端N-天门冬氨酸(Asp)-丙氨酸(Ala)-组氨酸(His) -赖氨酸(Lys) 序列的变化上。当冠脉局部血液和氧供减少,组织细胞进行无氧代谢, 代谢产物乳酸堆积,导致酸中毒,局部微环境PH值下降,致使Cu 2+ 从循环蛋白的结合位点释放,在还原剂作用下转化为Cu1+,Cu1+ 与氧反应生成超氧自由基, 后者岐化为过氧化氢(H2O2)和氧。H2O2可通过Fenton反应形成羟自由基,羟自由基损害HAS,使N基末段序列的2-4个氨基酸发生N乙酰化或缺失,转化为IMA。由于各种原因引起缺血时,局部血液灌注和供氧减少,组织细胞进行无氧代谢,消耗ATP 。同时代谢产物(如乳酸)堆积,局部微环境PH 值下降,致使(Cu2+) 从循环蛋白的金属结合位点释放, 在还原剂如维生素C 存在时,Cu2+ 被转化为Cu+。后者可与氧反应生成超氧自由基在超氧化物歧化酶的作用下将其歧化为过氧化氢(H2O2) 和氧。正常情况下, H2O2 是无害的,由过氧化物酶降解成水和氧气,而当有金属分子存在时,H2O2 可通过Fenton 反应形成羟自由基(OH)。后者具有高度活性,导致蛋白、核酸损伤和脂质过氧化。HAS 易受OH损害,使N 末端序列的4个氨基酸发生改变,形成IMA 。有报道,缺血情况下,氨基末端被乙酰化或缺失2 个氨基酸[7,8] 转变为IMA 。在这一过程中,游离Cu2+ 具有很高的毒性作用。游离Cu2+ 释放后,血清白蛋白的N 端序例与其结合,迅速将其清除,当白蛋白在作用下被修辞后,结合Cu2+ 的能力减弱,Cu2+ 从结合位点释放,再次进入OH 形成过程或与正常的白蛋白结合,这就形成一个链式反应,最终使IMA 在缺血后数分钟内迅速升高。2.Wu A H B, Morris D L, Fletcher D R, et al. Analysis of the album in cobalt binding(ACBTM) test as an adjunct to cardiac troponin I for the early detection of acute myocardial infarction[J ]. Cardiovascular Toxicology, 2001, 1(2): 147IMA的释放动力学常见实验动物如狗、猪、鸡的血白蛋白结构或组成与人类不同, 体内缺血发作时观察不到IMA 升高。人体模型通过经皮冠状动脉腔内成形术诱导短暂心肌缺血得以实现。Bar-O r等[3]对41 例接受选择性PTCA 患者进行研究,发现术中球囊扩张压迫> 3min可引起短暂缺血, 而且在缺血性改变后数分钟内即出现IMA 升高,PTCA 后6 h IMA 回复至基线,并可通过白蛋白-钴比色法将IMA 的变化检测到。Sinha 等[4] 对接受经皮冠状动脉介入手术(PC I) 的19 例慢性稳定性心绞痛患者(均为单支病变,一支主要冠状动脉狭窄大于70%,无明显侧枝循环形成) 的IMA 水平实施了动态观察,分别于PCI前和球囊扩张后即刻从导引导管、PC I 后30 min 从股动脉鞘管采取血样,PCI后12 h采集外周血。PCI 期间19 例患者均出现了胸痛,18 例有短暂的缺血性ST 段改变。结果显示,PCI 后即刻IMA 中位数水平高于基线值,至少持续30min,于12h回复至基线水平。可见IMA 变化明显早于心肌坏死标志物(cTn、CKMB和Myo)。心脏特异性从理论上讲,心肌以外组织或器官缺血也可产生IMA ,但目前在其他组织如骨骼肌缺血和循环缺氧当时,较少观察到IMA 升高,提示IMA 可能具有心脏特异性,但具体机制尚未完全阐明。App le 等[5] 测定了19 名马拉松比赛参赛选手比赛前(基线)、赛后即刻(比赛结束后30min 内),和赛后24-48 h的血浆IMA 水平。测定结果显示,赛前有6名选手(81-91 ku/L ) IMA 水平略高于参考上限(80 ku/L),赛后即刻全部在参考范围之内(mean= 49 ku/L),赛后24-48 h,所有选手显著升高(mean=84ku/L),其中12 名选手高于参考范围上限(81-110 ku/L)。研究结果表明:马拉松比赛这样的负荷,IMA 在短期内未升高,提示白蛋白-钴结合测定至少在短期内不受骨骼肌肉组织缺血的干扰。赛后24-48小时的IMA升高可认为是由于胃肠道缺血所致或是对骨骼肌缺血的一种延迟反应。这也提示IMA对心肌缺血的特异性具有时间限制。Roy 等[6] 观察了外周血管病变并运动诱导骨骼肌缺血时IMA 的变化。实验发现:所有患者踏车运动试验达峰值时明显下降,1h 后回到基线水平,与外周血管病变成明显负相关(r= 20. 4,P < 0. 05)。这提示患者外周血管病变运动诱导腿缺血即刻IMA 明显降低,并与疾病的严重程度相关。在IMA 作为心肌缺血的标志物时应考虑外周血管病变的影响。IMA检测方法1.检测原理:正常白蛋白以活性形式存在,加入钴试剂后,Co2+与白蛋白N-末端结合,溶液中存在的游离Co2+浓度较低,而心肌缺血患者血清标本中含有较多的IMA,加入同等量的钴试剂后,由于IMA 与Co2+的结合能力降低,溶液中存在较高浓度的游离Co2+,加入DTT 试剂后可与游离Co2+ 产生络合反应,在470 nm 处测定吸光度大小,吸光度高者表示血清中存在较多的IMA。2.检测方法:2.1.比色测定法:IMA 检测是以心肌缺血可引起HSA 的蛋白-钴结合实验测定白蛋白与外源性Co (LL) 结合的能力间接测定IMA 含量。第一代比色测定法由Bar-O r 等[1,7] 建立,手工操作,结果以吸光度单位表示,整个测定过程仅需要12min 左右。具体测定步骤是:取待测血清200mL,加入0. 1% 氯化钴(CoCl2·6 H2O) 水溶液50mL,混合后搁置10m in 。然后加入1.5mg/mL DTT 水溶液50mL, 2min 后再加入0. 9%NaCl 溶液1.0mL 。使用分光光度计,在470 nm 处读取吸光度单位,空白管除不加DTT 外,余同测试管。本法批内CV 为4. 1%,批间CV 为3. 8% [3 ] 。新一代的白蛋白-钴结合实验由美国Ischemia Techno logies 公司生产供应, 可在Cobas M IRA PLU S 、Cobas FARA 、KoneL ab20、日立911 等多种分析仪上进行, 结果用u/mL或ku/mL 表示。本法线性范围分别在6~186 u/mL 和14 ~200 u/mL 之间, 特异性高, Co (LL ) 与免疫球蛋白(1~ 8g/dL )、Cohn FractionIII (2~10g/dL )、a2-巨球蛋白(0. 1~ 0. 8g/dL ) 和去白蛋白血浆(1~5g/dL ) 等蛋白质未发生结合,且不受肝素(415 u/mL )、血红蛋白(1000mg/dL )、胆红素(600~700mg/dL ) 和三酰甘油(500~779 mg/dL ) 的影响,平均回收率为98% 。2.2.其他检测方法:除比色测定法外,已报道的测定白蛋白-钴结合的方法还有液相色谱法、质谱测定法以及核磁共振等,但均不太适合临床常规分析。缺血性修饰白蛋白(IMA)与早期诊断心肌缺血IMA 与传统的心肌坏死指标不同,在心肌缺血发作后5-10 min 血中浓度即可升高,而不需发生心肌细胞的不可逆损伤,能够辅助临床医生早期明确缺血的诊断,早期干预治疗,改善患者的预后和减少病死率。Bar-Or 等[3] 测定139 例急性胸痛发作4h 内到达急诊科患者的IMA 水平,研究白蛋白-钴结合实验用于鉴别急性胸痛的意义。结果显示,99 例心肌缺血者的吸光度单位(均数±标准差为0.519±0.086) 明显升高,与非缺血组(0.316±0.092) 相比有统计学意义。其中缺血组中95例大于判定阈值(0.40 吸光度单位),敏感性达96%,而非缺血组中37 例小于判定阈值(0.40 吸光度单位),特异性92.5%。该研究表明IMA 有可能成为急性心肌缺血早期生化指标。Bhagavan 等[7] 以可疑心肌损伤就诊急诊科的患者为研究对象,采集了75 例心肌缺血患者和92 例非心肌缺血患者的血样,测定其血清白蛋白-CoCl 结合能力,用ROC 曲线分析评价其诊断意义,并求最适诊断界点。结果显示在临界点为0.50 吸光度单位时,检出心肌缺血的敏感性和特异性分别是88% 和94%,阳性预测值(PPV)和阴性预测值(NPV) 分别是92% 和91%,证实IMA对ACS 的早期诊断价值。Sinha[8] 等对208名疑似ACS 患者进行临床研究,以评价IMA 检测的意义并比较了IMA 、ECG 和cTnT 对ACS 的早期诊断效能。所有入选患者均在出现急性胸痛后3h 内到达医院,入院后2h 描记ECG,采血测定IMA 和cTnT。IMA 中位数值急性冠脉综合征(95. 4u/mL,n= 131) 与非缺血性胸痛(86. 2u/mL,n = 77)比较、UA(97. 3u/L, n=85)与非缺血性胸痛和AMI(93. 2u/L, n=46)比较均显著升高。再次证实IMA确可用于ACS早期诊断,且可区分AMI和UA,尤其对于UAP诊断具有优势敏感性达91%。IMA单独用于诊断ACS的敏感性是82%,心电图与cTnT联合敏感性仅为65%,三者联合敏感性达95%,心电图与cTnT联合诊断ACS时ROC曲线下面积为0.74,再联合IMA是ROC曲线下面积提高至0.83。可见ACS发病早期IMA确实能够提高传统检查方法的诊断效能。Sinha的结论认为IMA的应用有望改进现行的急性胸痛患者诊断策略。见表1表1 各种心肌标志物对ACS 的诊断性能心肌标志物灵敏度% 特异性% ROC 曲线下面积IMA 82 46 68 ECG 45 91 68 CTn 20 99 64 ECG +cTn 53 90 74 IMA+ECG 92 43 77 IMA+cTn 90 44 88 IMA+ECG+cTn 95 42 83 Stejskal等[9]再次验证了白蛋白-钴结合试验对ACS做出早期诊断的可能性。试验纳入98名疑似ACS患者,所有入选患者在入院即刻、2h、6小时和12小时采血测定cTnI、肌红蛋白及白蛋白-钴结合能力,并根据最终诊断分为ACS组与非ACS组,ACS组进一步分为AMI和非AMI组。结果显示,在入院即刻、2小时、6小时ACS组与非ACS组比较ACB值明显升高(即刻:0.62±0.17比0.4±0.11;2小时:0.61±0.13比?;6小时:0.58±0.16比0.45±0.1),入院12小时时ACB值不适于ACS的诊断。但ACB值不能区分AMI与非AMI这一点与先前报道不一致。IMA与ACS 的排除诊断和危险分层鉴于IMA 对急性心肌缺血诊断的高阴性预测值,FDA于2003年批准其用于ACS的排除诊断,以降低对非心肌缺血性患者的收治率和心血管病高位个体的漏诊率,节省医疗资源。Pollack 等[10] 根据心脏病危险因素、症状和体征、心电图和生化标志物的信息,对ACS 低位人群(ACS 患者占10% ) 中251 名患者进行危险性分层。两周后增加IMA 结果再次进行危险性评价。第一次评价结果有66 名患者被定为极低危。加入IMA 后,236 例被确定为极低危,所有IMA 阴性者均未发生ACS,说明其阴性预测值达100%。IMA 阴性患者有55% 在第二次危险性评价中被降级;39%与第一次相同;6% 被升级。这项研究结果说明了联合应用IMA 可更有效地将患者分为高风险组和低风险组从而选择相应治疗方式。预测肌钙蛋白检测结果Christenson 等[11] 进行一项研究,在临床症状和体征出现4h之内采血测定IMA,探讨IMA预测6-24h 以后cTnT 结果阳性或阴性的能力。实验入选256 名患者。结果显示:白蛋白-钴结合实验的ROC 曲线下面积是0.78,在最佳临界值75 U/mL时,IMA预测cTnT结果的敏感性和特异性分别是83% 和69% , 阴性预测值和阳性预测值分别为96% 和33% 。从而得出结论:ACS 患者到达急诊科时,测定IMA的白蛋白-钴结合实验有望成为6-24h 以后cTnT 结果阳性或阴性结果的早期预测指标。判断心肌缺血的严重程度IMA 不仅可早期诊断ACS 而且可做为判断心肌缺血严重程度的指标应用。Quiles等[12] 观察了34 例接受选择性单支血管PC I 治疗的稳定性心绞痛患者PC I 前后IMA 水平变化并对其相关因素进行了分析。在PCI术前10 min 及最后一次球囊扩张后5 min 之内从股动脉鞘管取血测定IMA 水平。结果显示, 球囊扩张前后IMA 水平明显升高(59. 5u/mLvs80. 9u/mL)。球囊扩张4 次及以下患者与球囊扩张5 次或以上的患者比较,IMA 水平也明显升高,且IMA 水平与扩张压力及扩张时间之间均呈显著相关。这些结果提示:IMA 是反应心肌缺血程度的指标。IMA的局限性从研究结果也不难发现,IMA 的特异性不及ECG或cTn,考虑与以下情况有关:(1)白蛋白随血液循环于体内各组织器官,故在非心源性缺血的情况下亦可出现IMA 升高,如脑缺血( 卒中)、肾脏终末疾病时、IMA 肝硬化、某些严重传染病以及某些进行性肿瘤患者血中升高[13] ,但变化幅度方面的数据很有限。由于这些情况也与严重病变和致死性相关,IMA 作为氧化应激的标志物可用来检出任何缺血事件,从而为收治病人进行详细检查提供证据。有研究证明在缺氧、自身免疫疾病、骨胳肌缺血、良性胃肠疾病、整形外科损伤、非心肌缺血情况、使用兴奋剂或者外伤时,IMA 都不会明显升高。Apple[5] 研究中还发现耐力训练后(马拉松)即刻测定IMA 无明显变化,说明骨胳肌缺血不会对IMA 水平产生影响。但24-48h 后,由于胃肠道缺血IMA 水平显著增高,剧烈运动或其他病理情况还可以引起体液转移和白蛋白浓度变化,从而对IMA 水平产生影响,在结果解释时应考虑到这一点。(2)IMA 假阳性还见于遗传缺陷致白蛋白N 端氨基酸缺失的情况[7],该缺失的发生率在一般人群中还不清楚,这也使IMA 阳性的结果解释更加复杂。IMA 测定为临床提供了一种客观检出心肌缺血的方法,符合理想心肌缺血标志物应具备的特征[14]:①心肌特异性;②心肌缺血后迅速增高;③循环中稳定性好;④24 h内血中浓度恢复基础水平;⑤容易检测,可很快得到结果;⑥具有较好的分析特性(变异系数低)。虽然IMA 用于早期诊断仍有局限性:如感染、中风、终末期肾病、一些肿瘤性疾病和遗传缺陷致白蛋白N-末端氨基酸缺失等也可引起IMA 升高,临床应用中存在某些争议。但相信,随着免疫测定等方法的开发应用,IMA 生成机制的进一步阐明,试验及临床研究的日益深入,其在急性心肌缺血早期诊断方法方面的价值将进一步确立并发挥更大作用。参考文献1.Bar-O r, L au E, Rao N, et al. 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患者为男性,65岁,以“劳累型心绞痛1年”为主诉入院,造影示前降支近段80%狭窄(图1),遂决定行PCI手术,术中于LAD植入3.018mm的西罗莫司洗脱支架(Sirolimus Eluting Stent, SES)(16atm5秒),造影显示即刻效果良好(图2)。术后口服阿司匹林100mg每日一次,氯吡格雷75mg每日一次,无心绞痛发作,1年后复查冠脉造影,结果显示LAD原支架内无再狭窄,但是发现原支架段“变粗”,支架段血管影像毛糙(见图),遂决定行冠脉内光学相干断层成像(Optical Coherence Tomography, OCT)检查,检查结果发现:支架段远端内膜增生良好(图4、5),第1、2对角支之间内膜增生良好,但在9-11点之间发现血管内腔向外膨出,血管壁瘤样扩张(图4、6),支架段近段部分内膜增生不良(图7,10点,12点),7点-11点之间发现血管内腔向外膨出,血管壁瘤样扩张(图4、7),支架段近端8点-9点部分内膜增生不良,3点发现血管内腔向外膨出,血管壁瘤样扩张(图4、8)。图 1第一次冠脉造影 图2 植入SES术后即刻图3 1年复查冠脉造影 图4图5SES远端 图6图7 图8经皮冠状动脉介入治疗(Percutaneous coronary interventions,PCI)术后动脉瘤(Coronary Artery Aneurysms,CAA)的发生率在单纯球囊扩张时代为3.9-5%[1,2,5-7],在冠状动脉粥样硬化斑块切除术后发生率为2-10%[3,4],尽管在支架术后CAA发生比较少,但也有报道[8]。冠状动脉瘤多在PCI术后进行冠状动脉造影随访时发现,在单纯球囊扩张(PTCA)时代CAA的发生多与选择球囊型号偏大、高压力扩张导致的血管内膜及中层平滑肌撕裂,持续削弱了血管壁的张力,中层平滑肌穿孔到外膜但没有穿出血管外以及斑块切除术后血管壁深层的夹层形成等因素有关[5-7]。早期也有报道PCI术后早期动脉瘤的迅速扩大并破裂的病例,考虑是穿孔引起的假性动脉瘤所致[9]。自从支架出现以后冠状动脉瘤的发生就比较罕见了,Rab等人[10]报道在接受保护性支架(bailout stent)治疗的患者服用糖皮质激素的患者中CAA的发生率高达32%,他们推测尽管有了支架增加了对血管壁的支撑,但类固醇介导的血管损伤可能会削弱动脉管壁导致动脉瘤的形成,大多数报道与PTCA后冠状动脉夹层后保护性支架的使用相关。而且为了使支架充分扩张采用的高压力球囊扩张也会导致支架两侧不能覆盖的小夹层的产生从而导致形成动脉瘤[11]。对于支架边缘夹层的覆盖不完全可能导致远期的冠状动脉瘤的形成,Slota等人[12]报道存在夹层的患者CAA的发生率高于没有夹层的患者(8.9%比4.7%)),在该研究中共有410例患者,其中PTCA203例,支架组207例,6个月造影随访CAA发生率为5.4%,PTCA组7%,支架组3.9%。但该研究是在常规使用高压力释放支架前完成的。他们没能发现CAA形成的预测因素,存在CAA与否在随访1年的再狭窄发生率及不良心性事件(Major Adverse Cardiac Events, MACEs)发生率没有显著差异。伴随着支架的植入技术的提升,CAA的发生率已经很低,近期有人报道了在植入雷帕酶素洗脱支架术后冠状动脉瘤的发生[8,13,14],报告者推测与患者对药物的敏感性及支架的贴壁不全有关。该例患者CAA发生在SES植入后1年,患者临床上没有症状,但造影和OCT检查发现动脉瘤的发生,目前对于SES植入后动脉瘤的发生原因还不是十分清楚,考虑可能跟以下几个因素有关:(1)SES术后晚期管腔的负性丢失:P.A. Lemos等人[15]研究发现,在分别植入SES和金属裸支架(BMS)后6个月,冠脉造影随访显示两者支架内晚期管腔丢失形式差异很大,BMS再狭窄组(26%)晚期管腔丢失为1.40±0.64mm,SES再狭窄组(7.9%)晚期管腔丢失为1.16±0.76mm;BMS未狭窄组晚期管腔丢失为0.58±0.44mm,SES未再狭窄组晚期管腔丢失为-0.05±0.33mm。Schmig A等[16]报道不同的BMS植入后未发生再狭窄的晚期管腔丢失在0.5mm左右。RAVEL试验[17]中SES植入后晚期管腔丢失平均为-0.01±0.33mm。药物洗脱支架抗增生作用不仅延迟了内膜的愈合,同样也延迟了中膜的愈合,这种延迟的修复可能会削弱血管壁导致远期动脉瘤的形成。(2)SES植入后支架贴壁不全:RAVEL研究[17]中在随访6个月的IVUS检查中,SES组支架贴壁不全发生率为21%,远远高于BMS组的4%,分析其原因可能与支架最初的释放不完全及DES植入的血管壁正性重塑有关(血管腔变大)。其它可能的原因有斑块消退、细胞坏死、调亡以及对药物的过敏反应等。除1例发展为动脉瘤以外,其它支架贴壁不全随访1年未发生临床不良心性事件。M.K. Hong等人[18]报道在真实临床环境下,一项包括557例患者705处原位冠脉病变,其中SES538处,PES167处。6个月IVUS结果显示:晚期支架贴壁不良(Late stent malapposition,LSM)总发生率为12.1%,SES与PES之间无显著性差异;发生LSM的独立预测危险因素有:总的植入支架长度、急性心梗直接支架术以及慢性完全闭塞病变。IVUS检查后临床随访10个月,LSM组与非LSM组MACEs无显著性差异。(3)DES植入后夹层的形成:Biondi-Zoccai GG等人[19]在欧洲心脏病学杂志上报道,DES植入的夹层更多见于长病变、复杂病变及LAD血管病变中,住院期间(11.9 vs. 5.2%, P=0.017)及出院后1个月的MACEs事件均显著增加(13.4 vs. 6.0%, P = 0.013),而6个月时则相似。累计的支架内血栓发生率也显著增加(6.3 vs. 1.3%, P=0.011)。尽管现有资料显示BMS术后动脉瘤的发生并没有增加患者远期的死亡率,但这一结论能否应用到药物洗脱支架还未可知。该例患者PCI术后即刻没有进行IVUS或OCT检查,单纯从造影上无法判断当时的支架贴壁情况和支架近远端有无夹层,因此无法判断贴壁不良和支架近远端夹层是否跟动脉瘤的形成是否有关,但此病例也给我们提出了这样一个问题:是否所有SES术后都应该应用IVUS或OCT去评价支架的贴壁情况?这些问题有待于更多临床资料的积累来阐明。该例患者同时存在着冠状动脉血管内膜增生不良,因此双重抗血小板药物尤其是氯吡格雷到底应用多长时间,停用氯吡格雷后会不会增加支架内晚期血栓发生的危险,还是未知数,因此目前对于这类患者长期服用双重抗血小板药物可能更安全。更为长期的临床随访将有助于阐明这个问题。参考文献:1. Bal ET, Plokker HWT, van der Berg EMJ, et al. Predictability and prognosis of PTCA induced coronary artery aneurysms. Cathet Cardiovasc Diagn 1991;22:85–88.2. Vassanelli C, Turri M, Morando G, et al. 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随着冠心病介入器械的进展,尤其是药物洗脱支架的使用,左主干的PCI已经不再是禁区,2005年的PCI指南将左主干的介入治疗放在了IIb类适应症。在真实的临床实践中,一些合并症较多的患者,例如肾功能不全、慢性阻塞性肺疾病等,外科CABG的风险特别大,这时候患者只能选择进行PCI了。国内现在有很多中心开展了无保护左主干(ULMCA)的PCI,左主干PCI对术者的介入技巧是一种挑战,需要娴熟的技巧和很好的心理素质,然而,需要强调的是,成功的PCI只是治疗的一部分,术后抗栓治疗同介入操作本身同样重要。 左主干在解剖位置具有特殊性,左主干的供血范围占到整个左室供血量的75%,因此,无保护左主干的急性闭塞常常会造成心源性猝死,病人很难有抢救的机会。目前,左主干PCI主要使用的是药物涂层支架(DES),涂层药物包括雷帕霉素和紫杉醇等,这些涂层药物在抑制平滑肌细胞迁移和内膜增生,降低支架内再狭窄率的同时,也抑制和延缓了血管内皮化的进程,血管镜和尸检发现DES的内皮愈合时间延长可达1年以上,甚至40个月时仍然未见内皮化,而血管内皮是阻止血栓形成的关键性屏障,因此,有报道DES置入后迟发性支架血栓的发生率较金属裸支架增加。对于左主干而言,支架内血栓是非常凶险的,很快就会造成患者循环衰竭,引发猝死,所以左主干支架置入术后的抗栓治疗至关重要。此外,左主干病变,其中1/3累计末端分叉,如果采用分叉支架的术式,会出现多层支架横梁的重叠以及支架贴壁不良的情况,在个别患者中还会有造影发现不了的夹层,在这些情况下,术后的抗栓治疗更加关键。 左主干支架术后的抗栓治疗同其他部位的支架抗栓治疗既有共性,又有特殊性。共性在于也是使用抗血小板药物和抗凝药物治疗,特殊性体现在“强化”两个字上,这里的强化至少包含两层的含义,第一是强度要足够大,第二是时程要足够长。 首先是抗栓的强度问题,ACC/AHA的PCI指南已经明确指出DES置入后,应服用双联抗血小板治疗,包括阿司匹林 100mg/d和氯吡格雷 75mg/d。但是,由于个体差异,有些患者对这两种抗血小板药物是不敏感的,也就是所说的“阿司匹林抵抗”和“氯吡格雷抵抗”,在临床中这类患者并不少见,据报道,有25%左右的患者存在所谓的阿司匹林抵抗,有15%-25%的患者存在氯吡格雷抵抗。显而易见,对于这类患者,常规的抗血小板治疗是不够的,其出现支架血栓的风险大大增加。因此,对置入DES的患者进行血小板功能的检测是很有必要的,对个体化的抗血小板治疗具有重要的指导意义。然而,目前国内很多中心并没有常规进行血小板聚集力的检测,这样就会使很多抗血小板药物抵抗的患者暴露于支架血栓的风险之中。我们中心在患者进行PCI术后常规检测二磷酸腺苷(ADP)和花生四烯酸(AA)诱导的血小板聚集率,对于ADP诱导的血小板抑制率低于50%的患者,加用三联抗血小板治疗,即阿司匹林+氯吡格雷+西洛他唑(培达),或者加用抗凝治疗,即阿司匹林+氯吡格雷+华法令,将INR控制在2.0~2.5之间,同时避免神经系统或消化道出血等并发症,这类患者还应该长期门诊临床随访,以监测血小板功能抑制情况以及抗凝的强度。 第二是抗血小板治疗的时程问题。对于药物洗脱支架置入后双重抗血小板治疗需要持续多久,目前ACC/AHA以及ESC的指南都还没有明确的回答。但基于对支架血栓事件的关注,尤其是过早停用抗血小板药物造成支架血栓事件的报多增多,2007年的ACC/AHA的PCI指南更新已经明确指出:对于不是高危出血倾向的患者,置入DES后双重抗血小板治疗至少应该12个月,但对于左主干支架,新的指南更新中并没有特殊强调。在临床实践中,由于左主干特殊的解剖位置以及DES造成迟发血栓的风险增加,使我们对抗血小板时程问题不能掉以轻心。有个案报道左主干置入药物洗脱支架后28个月出现支架内血栓的病例,因此,左主干药物支架置入后的抗栓治疗时程非常重要,根据我们中心的经验,对于那些无出血倾向,但存在支架血栓风险的患者,例如肾功能不全、糖尿病等,或者左主干支架重叠以及左主干分叉支架的患者,可以考虑延长甚至终身服用双联的抗血小板治疗。此外需要强调的是,对于左主干支架的患者,应该加强临床和冠脉造影随访,术后9~12个月进行冠脉造影检查,如果有条件,可以进行血管内超声或者是光学相干断层显像(OCT)检查,以评价左主干支架的效果,血管内皮的覆盖情况,为调整药物治疗提供依据。 总之,对于左主干PCI的抗栓治疗,一定要根据患者临床特点、介入操作情况和实验室检查结果,个体化抗栓治疗,作为临床医生,要向患者反复强调双联抗血小板治疗的重要性,不可随意减量或停药,避免出现停用抗血小板药物后出现支架血栓的灾难性后果,还要向患者强调临床随访和冠脉造影随访的必要性,只有这样,才能将支架血栓的风险降到最低。
冠状动脉慢性完全闭塞病变(CTO)是当前介入治疗的难点之一。病理和影像学研究证实大多数CTO病变都存在前向或逆向侧支循环,使闭塞血管段远端保持一定的血液供应,但即使侧支循环建立充分,功能上也仅相当于90%狭窄血管的血供,仅能勉强维持静息状况下的心肌存活及冬眠心肌的血供,而当心肌耗氧量增加时患者便产生心肌缺血症状如心绞痛、运动耐量降低等表现。成功开通CTO病变可缓解患者心绞痛症状,改善左室功能,稳定心肌的电活动,进而增强患者对未来冠脉事件的耐受力。因此有效开通CTO血管,其获益是显而易见的。本文作者就目前CTO病变的介入治疗现状结合自身经验进行详述。 1基本原则 对于闭塞病变的处理,主要取决于术者对患者临床情况的综合判断(心肾功能),仔细地阅读冠脉造影结果,对于适合进行PCI治疗的患者,应该结合该患者的冠脉解剖特征,选择如XB、EBU、AL等指引导管,以提供较强的被动支持力。此外,最重要的是选择合适的导引导丝,采取循序渐进,逐渐增加导丝尖端硬度的原则。目前临床常用的有两类,第一类是缠绕型导丝(Coil Guidewire),其中包括尖端逐渐变细的锥形导丝(Tapered tip)如Guidant公司的Cross-IT系列导丝,其尖端直径为0.010英寸;Asahi公司的Conquest系列导丝,其尖端直径为0.009英寸。这种类型的锥形导丝主要适于近端纤维帽厚、钙化、闭塞段临近有边支、齐头闭塞的病变,利用其尖端变细的特征和一定的硬度,达到穿透病变的目的,即穿透技术(Penetrating technique)。此外如Asahi公司的Miracle系列导丝,属普通CTO导丝,其尖端直径粗细一致,术者可根据自己的经验选择。第二类是超滑导丝(Hydrophilic Guidewire),如Guidant公司的Pilot系列、Boston公司的Choice PT系列,Cordis公司的Shinobi系列导丝等。对于闭塞段扭曲、成角、次全闭塞或微血管丰富的病变,可选用超滑导丝,利用其通过性好的特征,达到钻过病变的目的,即钻过技术(Drilling technique)。对于近端纤维帽厚、钙化,而闭塞段内扭曲成角的闭塞病变,可把锥形缠绕型导丝和超滑导丝结合使用,即用锥形导丝“扎”穿纤维帽,再用超滑导丝“钻”过病变,我把它形象地比喻为“组合拳”技术。对于闭塞近端极度扭曲成角的病变,直接选用尖端硬度高的导丝如Conquest9.0-12.0,Shinobi等导丝,由于其尖端硬度大,可操控性差,往往会造成血管穿孔甚至心包填塞的风险,此时可选择尖端硬度相对较低的超滑导丝,为增强支持力,可选择小外径的球囊于近端支撑,往往会成功通过病变。 2 常用导丝技术2.1平行导丝(Parallel wire)技术:是指当导丝进入假腔后,保留导丝于假腔中作为路标,换另一根导丝,以假腔中的导丝为标志,尝试从其它方向进入真腔,避免再次进入假腔。“Seesaw技术”与“平行导丝技术”方法相近,以第1根进入假腔的导丝作为路标,调整第2根导丝方向;如第2根导丝亦进入假腔,则以其为参照,退回第1根导丝重新调整其尖端方向后再旋转推进,如此反复,两根导丝互为参照,直至进入真腔。2.2多导丝斑块挤压(Multi-wire plaque crushing)技术:由国内韩雅玲教授首先提倡,主要适用于导丝成功通过闭塞段而球囊通过失败时。保留原导丝在真腔内,沿原导丝路径再插入1~2根导丝以挤压斑块,然后撤出后插入的导丝,使闭塞病变处缝隙变大,有利于球囊通过病变。多导丝斑块挤压技术的特点在于安全、效果好,且受血管本身条件限制少。2.3逆向导丝(Retrograde wire)技术:适用于正向导丝通过病变困难且逆向侧支良好的病例。在微导管或球囊支持下由对侧冠状动脉插入导丝(多为软导丝如Asahi公司的Fielder或者Xtreme),经逆向侧支循环到达闭塞段远端。大多数情况下,多选用间隔支作为侧枝血管通路,侧枝血管选择的要点是血管走形要直,管径大小相对次要。其优点在于即使侧支毛细血管穿孔,仅形成间隔血肿而不至于形成心包填塞。2.3.1 对吻导丝技术 对吻导丝技术通过側支循环血管,将导丝送达闭塞病变的远端,使用1.25-1.5mm球囊低压扩张间隔支血管,将球囊导管送到闭塞病变的远端,交换导丝后,尝试将导丝逆向通过闭塞病变,如果导丝没能进入近端血管的真腔,把导丝作为路标保留在原地,重新尝试顺向导丝,此时由于有逆向导丝的路标作用,小心操作顺向导丝,通过双侧多体位投照证实顺向和逆向导丝相互“吻合”则推送顺向导丝,在逆向导丝的路标作用下,顺向导丝通过闭塞段到达远端血管的机会大为增加。 2.3.2 逆向扩张技术 逆向扩张技术指操作逆向导丝,将其送进顺向指引导管里,把直径2.5mm球囊送进顺向指引导管里,与逆向导丝交汇,用8atm充盈球囊使其紧压导丝,将逆向导丝紧紧拉住,即“Trap Wire”技术,这时逆向球囊较容易逆向通过病变,进行逆向扩张,逆向开通闭塞病变后,用软导丝顺向通过病变,顺向置入支架。 3 循证医学证据多中心SICTO研究发现CTO病变中置入雷帕霉素洗脱支架(Cypher)后,6个月随访时25例患者中仅2例需要再次血运重建(8%),支架内晚期管腔丢失为-0.10±0.3mm,12个月临床随访中其TLR为4%,TVR为12%。同样对e-Cypher研究CTO亚组的分析也发现 Cypher支架在12个月内其TLR为2.92%,MACE为5.5%,支架内血栓的发生率为1.46%。在WISDOM注册研究中,65处CTO病变置入Taxus支架,其12个月无MACE生存率和无再血管化治疗率分别为93.3%和98.3%。最近发表的PRISONII研究为第一个比较 Cypher支架和BMS在CTO病变中长期疗效的随机研究,该研究入选了200例患者,随机分组接受Cypher支架或BMS支架。该研究再次证明了 DES在CTO病变的优异疗效,与BMS相比,Cypher支架不但可以降低晚期管腔丢失和支架内再狭窄(支架内:7%比39%,p
在冠脉介入治疗发展30多年的今天,有许多新兴的技术来弥补冠状动脉造影的局限性,其中最具代表性的是血管内超声(IVUS)技术,不仅对判断冠脉病变程度、斑块是否稳定、管腔大小、是否需要介入治疗有重要参考价值,也是判断介入后支架是否贴璧良好、病变覆盖程度、是否有撕裂的主要手段,目前在全世界范围内被广泛使用。冠脉内血管镜用来评价血管内膜对支架的覆盖程度、是否存在血栓,目前在日本的一些医院被应用。自2001年开始国外首次报道光学相干断层成像(OCT)技术在人体冠状动脉内获得高清晰图像以来,OCT技术在冠心病介入领域中应用报道逐渐增多,目前备受国内外专家的高度关注。北京安贞医院于2007年购置了国内第5台OCT机器,目前已经完成了30多例检查。 OCT全称为光学相干断层成像系统,是一种新的高分辨率断层成像模式,将光学技术与超灵敏探测器合为一体,利用近红外光来探查血管内微米级结构,应用现代计算机图像处理,有极高分辨率,优于任何现有的成像技术。OCT与光镜和电镜下的组织学结构有良好的相关性(图1)。在美国和欧洲的一些心脏中心用来判断冠脉不稳定斑块,特别是纤维帽的厚度以及脂质核。目前也应用该技术来判断血栓**变、内膜撕裂和置入支架后支架的贴壁程度,支架裸露在血管腔内的内膜的覆盖情况以及支架金属丝与血管内膜的关系。研究表明,不同的观察者用OCT对于同一病变的支架最大直径、面积、支架金属丝和内膜厚度覆盖程度等方面是一致的,说明该技术有很好的重复性和准确性(图2,图3)。图1 OCT,IVUS和组织学切片的相关性图2支架金属丝与血管壁的关系图3 用OCT评价支架植入后血管内膜的覆盖情况用OCT评价支架置入后急性期支架的贴壁程度,以明确支架对血管壁的作用机制、支架内血栓形成等情况,判断围手术期血管的损伤。支架置入后数月到数年,用OCT评价支架置入后,中期和长期的效果。OCT技术将原来的支架内血管再内皮化的概念更改为支架的内膜组织覆盖的概念,可以探测覆盖组织的厚度、面积、分布和血栓形成,以判断支架内内膜组织的覆盖程度。与血管内超声相比,OCT在判断支架引起的撕裂,内膜组织脱离和支架贴壁不良的方面占优势。
真正分叉病变的定义为狭窄程度大于50%的病变同时累及主要血管及其开支开口处,分叉病变占介入治疗的10%-15%, PRESTO等研究发现,分叉病变的靶血管再次血运重建率明显高于非分叉病变(17% vs 14%,P及死亡发生率相当。尽管药物洗脱支架(DES)的出现使各种复杂冠脉病变介入治疗的长期预后明显改善,但研究发现,DES能降低分叉病变中主支的再狭窄率及再次靶血管重建率,而分支血管的再狭窄率改善并没有预期中那样显著。因而,DES时代的分叉病变介入治疗依然充满挑战。1. 正确分析分叉病变局部解剖特征是确定PCI术式的关键因素 分支病变的所在部位,主支与分支的成角、粥样斑块的分布及在介入治疗后的斑块负荷轴向再分布特征是影响分叉病变介入治疗效果的主要因素,同时也是介入治疗策略制定的主要依据。目前主要障碍是二维的血管造影无法反映三维的分叉病变解剖特征。(1)主支与分支的成角:分叉病变角度是选择术式和预测斑块移行可能的重要依据。尽管冠脉造影均采用多角度投照,但由于分叉病变的特殊解剖特征,往往仅只能在一个投照角度使分叉病变完全展开,因而无法对病变的范围、分叉角度等作出全面而准确的判断。(2)对分叉病变的参考直径的准确判断是选择支架和球囊的主要依据,但由于分叉病变的边支血管病变多位于口部,因而往往缺乏近端参考血管直径,导致支架及球囊选择过小。据血管内超声研究发现,由于球囊和支架小于血管直径,60-70%分支血管扩张不完全,并认为这是分叉病变介入治疗后分支血管再狭窄率高的主要原因之一。已有一些新型的专门针对分叉病变QCA软件,设计出相关测量方法,初步研究结果提示采用新型QCA测量能较准确测定分叉病变的病变范围、角度,改善分叉病变的治疗预后。(2)血管内超声(IVUS)在分叉病变介入治疗中的作用:通过IVUS对分叉病变的进行详尽检查,得出准确的参考血管直径、病变范围及主支与边支角度,将有助于科学选择治疗术式、球囊及支架直径,但目前没有关于血管内超声指导的介入治疗与常规介入治疗的对照研究,其是否能改善分叉病变的治疗效果,有待进一步研究验证。2. 选择单支架还是双支架植入 在金属裸支架(BMS)时代,已有多个研究表明双支架术并不优于单支架术。随着DES的出现及其在非分叉病变治疗中的良好疗效,人们曾乐观认为,双DES植入能降低分叉病变的再狭窄率及靶血管再次血管重建率。NORDIC研究是DES时代最大的分叉病变单支架植入与双支架植入的前瞻性随机对照研究,在307例患者的8个月随访研究中,DES组主支再狭窄(>50%)及边支闭塞率为5.1%, 而单支架组为5.3%(P=NS);两组MACE事件发生率相当;但在双支架植入组,围术期心肌梗死率高于单支架植入术组。这一发现与裸支架时代相似。因而,目前关于分叉病变的共识是策略越简单越好,不推荐对分叉病变无条件植入双支架。 关于边支处理策略尚未达到共识,目前的策略均来至于大的医学中心中有经验专家的个人体会与经验,仍然缺乏有力的循证医学证据。NORDIC研究中采用的处理策略是只有当主支血管植入支架后边支血管出现血流受限(血流低于TIMI3级)才需要球囊扩张处理,而只有在球囊扩张后血流无改善或出现夹层及无血流时才是双支架植入的指征。值得注意的是,这一处理策略并没有将分支血管狭窄程度作为治疗决策的依据,而是将血流状况作为治疗决策的基础。这主要是基于分支病变的解剖特点导致在血管造影时对分支病变易于出现狭窄程度过于严重的误判;此外,大部分分支病变多局限于开口,病变长度短,血流储备测定发现冠脉造影中的分支开口严重狭窄的短病变对分支血流无明显影响。根据这一治疗策略,仅1/3边支需要行球囊扩张处理,而4.3%的分支需要支架植入。另一种处理策略是仅仅在主支植入支架,对分支既不保护,也不进行球囊扩张。这一简单的处理策略由于能明显缩短分叉病变介入治疗的时间和复杂程度,在临床也广泛使用,其可能仅适用于主支斑块负荷小、边支与主支夹角较大而不易出现斑块移行、小边支或边支血管口部无病变的情况。一味强调简单的Cross-over技术易导致主要边支的闭塞。主要边支的含义不仅在于边支的直径,更重要的是边支供血范围。对于大边支,未被扩张开的支架钢梁骑跨于边支开口导致的涡流可能会促进血栓形成。此外,有学者认为,为了达到或接近完全血运重建的目的,对于边支狭窄超过50%的病变,可先行球囊扩张,再于主支植入支架,最后行对吻扩张,必要时行双支架植入,这种治疗策略可达到良好的即刻效果,但长期的预后是否优于上述两种相对保守的治疗策略,仍有待进一步研究验证。此外,在决定对边支进行干预是仅仅取决于边支直径还是兼顾边支供血范围?何种边支仅仅需要保护、何种边支需要进行球囊扩张?在进行边支球囊扩张时,选择球囊直径是相对保守的0.8:1(与参考血管直径的比例)为还是常用的1.1~1.2:1?这些均有待于进一步的研究来回答。3. 选择何种双支架术式最优 对于真性分叉病变且分叉血管直径较粗,特别是当分支开口严重狭窄且开口直径大于2.5mm且供血范围广泛时,如位于左主干末端的分叉病变分支供血范围广,主支与分支之间的成角一般为90°左右,局部斑块负荷重,在对一支血管进行介入治疗时,由于斑块的轴向再分布产生明显的“跷跷板”效应而导致另一支血管的狭窄甚至闭塞较为常见。对于这种分叉病变,直接双DES置入仍然是大部分专家的首选治疗方式。 采用双支架植入术处理分叉病变需考虑以下几个问题:(1)斑块移位能否影响分支血流;(2)支架结构变形;l边支开口支架覆盖不完全,有无“地理丢失”;(3)分支血管开口支架重叠导致金属负荷过多,导致血栓及再狭窄等问题;(4)导丝再次通过支架金属网眼困难;(5)对吻球囊的种类和直径的选择。 究竟采用哪一种双DES置入技术最佳目前尚无定论。NORDIC II研究报告了分叉病变双DES Cullote置入组与Crush组的随机对照研究结果。此研究共纳入425名患者,其分叉病变包括LAD/Diagonal、LCX/OM、RCA PDA/PLA、LM LAD/LCX等多种类型,其中真性分叉病变(即Medina 分型的111,101及011病变)Cullote组稍高于Crush 组(82.3% vs 73.3%,P=0.03)。两组技术成功率相似(97.6% vs 97.7%),但Crush组Final kissing balloon完成率低于Cullote组(84.3% vs 91.6%,P=0.02)。在6个月的随访期中,两组的第一终点事件(心性死亡、急性心肌梗死、再次靶血管血运重建率及支架内血栓)发生率相似,术后心肌损伤标记物升高大于3倍的发生率Crush组稍高,但无统计学差异(15.5% vs 8.8%,P=0.08)。美中不足的是,该研究没有冠脉造影的复查,在一定程度上降低其说服力。本研究是对两种分支开口金属覆盖完全的支架置入技术进行的“面对面(face to face)”研究,其结果对分叉病变的术式选择有一定的借鉴作用。Cullote技术及Crush技术在DES置入时可保证分支口部药物的释放和金属覆盖。其中Cullote技术可适用于几乎各种角度的分叉病变,且分支开口覆盖完全,但操作较为复杂,耗时较多,需要较高的技术及经验,且主支与分支血管直径不能差别过大,在一定程度限制了它的应用。此外,其主支部分及分叉近侧部分包含双层支架网,有增高血栓发生率的隐患。而Crush技术是DES时代的新型双支架置入技术,其具有操作相对简单,金属覆盖完全等优点,但其分支开口有3层金属覆盖,再次导丝通过支架网眼进入分支行对吻球囊扩张有时非常困难,导致对吻球囊扩张失败,本次NORDIC II研究再次指出其对吻扩张率低这一事实。而对吻球囊扩张失败导致支架变形和分支口部“封闭”等,是Crush术后出现再狭窄及血栓形成的主要原因。其他的双支架技术,如T支架技术、改良Y-stenting,Kissing stent也有不同的特点,但均有分支口部金属覆盖不足易导致再狭窄等缺点,目前的证据尚不能认为何种技术优于其它技术。因而,我们在临床工作中可根据病变的解剖特点、各种技术的优缺点及术者自身技术特点合理选择支架置入方式,提高手术即刻成功率及远期预后。4. 分叉病变专用支架(dedicated bifurcation stent) PCI 治疗分叉病变亟待新的策略、技术及器械出现,以改善分叉病变PCI术的疗效,而分叉病变专用支架是一个重要的发展方向。分叉病变专用支架主要有3种,即有分支开口的分叉支架、脊梁支架(carina device)及边支支架。由于分叉病变位于不同的部位,其病变长度、主支与分支的夹角有很多变化,未来的专用支架能否适用于不同的病变血管,将是一个重要的考验。关于分叉专用支架的临床应用研究多来自裸支架时代,其结果并不理想,而目前的药物洗脱分叉专门支架刚刚起步,尽管前期研究提示其具有良好的应用前景,但它的临床效果如何尚有待于临床试验来评价。