青大附院内分泌与代谢病科科普号

有些痛风患者会有很不愉快的经历，那就是服用降尿酸药物初期反而痛风发作比以前频繁了，从来没有疼过的关节也发作了，从而形成一个印象：降尿酸药物不能吃，吃了会加重病情。为什么会出现这种现象呢？痛风急性发作是因为尿酸盐结晶在关节内或关节周围组织沉积，诱发机体免疫反应导致的无菌性炎症，只有尿酸盐沉积没有免疫反应也不会发生痛风急性发作。长期尿酸高的人日积月累会在身体很多关节及其周围形成尿酸盐结晶（有些只有结晶，但从来没发作过），碰到诱因（受凉、饮酒，高嘌呤饮食、劳累等）就有可能导致急性发作。当服用降尿酸药物将血尿酸降至尿酸溶解饱和度以下（至少要小于408）时，以前沉积在关节的尿酸盐结晶就会溶解（就像寒冷的冬天堆了个雪人，太阳出来温度一高雪人要融化），就会有尿酸盐结晶掉到关节腔内诱发痛风发作。 由此可见降尿酸药物治疗初期诱发痛风发作的主要原因是降尿酸药物其实剂量过大、尿酸下降过快、尿酸降的过低。 如何预防降尿酸初期诱发痛风发作呢？两种办法：1.降尿酸药物从小剂量开始，每2-4周加量一次，直到血尿酸达标（一般半片开始，每次加量半片），期间任何时候有痛风发作降尿酸药物不停，尽早加止痛药物，越早加效果越好；2.降尿酸药物和小剂量止痛药联合应用，预防痛风发作。 降尿酸药物应用后痛风发作都不要停降尿酸药，只需尽早加止痛药物就行，除非血尿酸低于180，降尿酸药物可减量。

一、口服葡萄糖糖耐量试验（OGTT） 1．原理：在正常人空腹状态下，口服葡萄糖后可刺激胰岛素分泌，使血糖不会过高，在糖耐量减低或糖尿病患者，由于胰岛素分泌缺陷和胰岛素抵抗，服糖后血糖可明显升高。 2．试验方法： ⑴ 禁食12-14小时，早晨空腹采抗凝静脉血2ml，测血糖，口服75克葡 萄糖（溶入200-300ml水中），3-5分钟内全部服完，记录开始服糖时间，在服糖后2小时（2小时的血糖值是诊断糖耐量异常或糖尿病的重要指标）采抗凝静脉血2ml，测血糖，必要时可采服糖后第1、3、4小时的血。 3．正常参考值： 空腹静脉血浆血糖 ﹤6.1mmol / L 服糖2小时静脉血浆血糖﹤7.8 mmol / L 4．注意事项和影响因素： ⑴ 试验中禁用茶、咖啡、食物和乙醇，禁烟，可站立、慢走和端坐，不能激烈活动。 ⑵ 对糖代谢有影响的主要药物包括噻嗪类利尿剂、β受体阻断剂、口服避孕药、甲状腺激素、烟酸、利福平和水扬酸等，试验前应停用3天以上，正在服用糖皮质激素者不适于作糖耐量试验。 ⑶ 病人无急性疾病和影响试验的慢性疾病，每天至少摄入碳水化合物150g，3天以上。 ⑷ 如已诊断糖尿病，可不作该试验（除非为作胰岛素或C－肽释放试验）。 ⑸ 儿童服葡萄糖按每公斤体重1.75g计算，总量不超过75g。 ⑹ 血糖测定采用葡萄糖氧化酶法，血清与血浆血糖无明显差别，采血后应尽早测血糖，不要超过3时，否则血糖会降低。 ⑺ 根据WHO糖耐量试验要求，葡萄糖应是75g无水葡萄糖或82.5g含一分子水的葡萄糖。 ⑻ 由于受体内吸收等因素的影响糖耐量试验的结果重复性较差。 5．临床意义和分析： ⑴ 糖耐量减低的诊断：空腹静脉血浆血糖 ＜7.0mmol /L 2小时静脉血浆血糖≥7.8mmol/L，＜11.1mmol/L ⑵ 糖尿病的诊断：空腹静脉血浆血糖≥7.0mmol/L 2小时静脉血浆血糖≥11.1mmol/L ⑶ 妊娠糖尿病的诊断可按WHO的标准， 口服75g葡萄糖，满足糖尿病或糖耐量减低标准即可诊为妊娠糖尿病，也可按O’Sulliven 标准，口服100g葡萄糖, 4个血糖值中任何两个血糖值达到或超过下述标准可诊为妊娠糖尿病。 O’Sulliven 标准（静脉血浆） 空腹 5.9 mmol /L (105 mg/dl) 1小时 10.6 mmol /L (190 mg/dl) 2小时 9.2 mmol/ L (165 mg/dl) 3小时 8.1 mmol /L (145 mg/dl) ⑷ 如同时查胰岛素或C肽释放试验，可了解胰岛功能情况。 二、胰岛素释放试验 1．原理：胰岛β细胞产生胰岛素原，胰岛素原进一步裂解为胰岛素和C肽，它们按等分子比率释放入血，周围血中的胰岛素浓度代表了经肝脏（约50-60%被肝脏摄取和灭活）作用后的胰岛β细胞分泌情况，而C肽更能反应胰岛β细胞的功能（约5%被肝脏摄取或代谢，大部分通过肾脏降解和清除），此外，C肽的血浆半衰期约30分钟，胰岛素的半衰期约5分钟，因此血浆C肽浓度是胰岛素浓度的5倍左右。口服葡萄糖后，血糖升高，正常情况下可刺激胰岛β细胞产生和分泌胰岛素，而糖耐量异常和糖尿病患者胰岛素分泌表现为不足、延迟或相对过多（胰岛素抵抗时）。 2．试验方法： ⑴ 采用75克葡萄糖法同糖耐量试验。 ⑵ 采用馒头餐法，空腹采静脉血后，吃2两馒头（100克面粉），10分钟内吃完，可饮200-300ml白水，记录开始吃馒头的时间，分别在吃馒头后第1、2小时可延长至第3、4小时采静脉血，查血糖和胰岛素。 3．正常参考值（化学发光免疫测定法）：空腹胰岛素 6－27 m IU/ L，胰岛素浓度在服糖后（或馒头餐后）0.5-1小时达高峰，可比空腹胰岛素浓度高数倍至10倍，3小时后降至接近正常水平。 4．注意事项和影响因素： ⑴ 如已确诊为糖尿病，为了解胰岛功能可考虑用馒头餐试验，用100克面粉做的馒头，与75克葡萄糖在刺激胰岛β细胞分泌胰岛素方面基本相当。 ⑵ 对糖耐量试验有影响的药物和疾病同样会影响胰岛素释放试验，应尽量避免或分析时要考虑这些因素的影响。 ⑶ 试验当天早上不能使用降糖药物和胰岛素。 ⑷ 试验方法不同可影响测定的特异性，有些药盒不能区分胰岛素原和胰岛素原裂解产物，此外，注射外源性胰岛素产生的胰岛素抗体可干扰胰岛素测定。 ⑸ 正在使用胰岛素的病人，特别是中长效胰岛素，会影响测定结果（测定值包括了内源性和外源性胰岛素），应测定C-肽水平。 ⑹ 糖尿病人的胰岛β细胞功能受糖尿病类型、体重、病程和血糖高低等因素的影响。 5．临床意义和应用： ⑴ 用于了解胰岛β细胞的功能，协助糖尿病的分型和指导治疗。典型1型糖尿病胰岛素分泌曲线低平，2型糖尿病胰岛素分泌与病程、体重和血糖高低关系密切，病程短、肥胖和血糖控制好者，胰岛素分泌曲线有一定峰值，但峰值后延，病程长、消瘦和血糖控制差者，胰岛素分泌曲线低平。 ⑵ 用于胰岛β细胞瘤的诊断，胰岛β细胞瘤病人有空腹低血糖和不适当增高的胰岛素水平。 ⑶ 胰岛素自身免疫综合征时胰岛素水平较高，体内同时存在胰岛素自身抗体。 三、C肽释放试验 1．原理：同胰岛素释放试验。 2．试验方法： ⑴ 75克葡萄糖法见糖耐量试验。 ⑵ 馒头餐试验见胰岛素释放试验。 ⑶ 胰高血糖素刺激试验，胰高血糖素可刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，其方法如下，清晨空腹静脉注射1mg胰高血糖素，在注射前和注射后6分钟采静脉血测血糖和C肽水平。 3．正常参考值（化学发光免疫测定法）：空腹C肽 298－1324 pmol / L， ⑴ 正常人采用75克葡萄糖法或馒头餐试验，C肽浓度在服糖后（或馒头餐后）0.5-1小时达高峰，可比空腹C肽浓度高3-5倍，3小时后降至接近正常水平。 ⑵ 胰高血糖素刺激后C肽峰值在6分钟左右。 4．注意事项和影响因素： ⑴ 见胰岛素释放试验。 ⑵ 胰高血糖素刺激试验禁用于对其成分过敏者和疑有肾上腺腺瘤者，空腹血糖＜7mmol/L时试验结果不好分析，胰高血糖素刺激试验与75克葡萄糖法或馒头餐试验比较重复性好、时间短和不受慢性高血糖的影响。 5．临床应用与分析： ⑴ 了解胰岛β细胞的分泌功能, 协助糖尿病的分型, 特别是正在使用胰岛素的病人。 ⑵ 帮助指导用药和胰岛素的使用，有报告认为胰高血糖素刺激后C肽水平＜600 pmol /L时应考虑用胰岛素治疗。 四、谷氨酸脱羧酶（GAD）抗体 1．原理：GAD抗体是1型糖尿病自身免疫反应的重要抗体，检测GAD抗体有助于1型糖尿病的诊断、预测和预防。 2．采血方法：不抗凝静脉血2ml。 3．正常参考值（酶联免疫吸附分析法）： GAD抗体 ＜1.00 阴性 ＞1.05 阳性 1.00－1.05可疑 4．注意事项和影响因素：不同的检测方法和药盒其特异性和敏感性可能存在较大差别，结合胰岛细胞抗体（ICA）和胰岛素自身抗体（IAA）其意义更大些。 5．临床意义和分析： ⑴ 糖尿病的分型诊断，在糖尿病的患者中GAD抗体阳性表明患者是1型糖尿病。一般GAD抗体在1型糖尿病患者中其检出率高于ICA和IAA，且可维持较长时间，有报告在空腹血糖最初增高时（达糖尿病诊断标准），GAD抗体阳性率可达85－90%。 ⑵ 在1型糖尿病的一级亲属中筛查GAD抗体，结合ICA和IAA检查以及HLA中易感基因检查，可预测1型糖尿病的发生和发展。 五、胰岛细胞抗体（ICA）检查 1．原理：ICA是作用在胰岛细胞胞浆成份上的非特异性抗体，是1型糖尿病自身免疫反应的重要抗体之一。 2．采血方法：不抗凝静脉血2ml。 3．正常参考值（酶联免疫吸附分析法）：正常人和2型糖尿病为阴性。 4．注意事项和影响因素：同GAD抗体。 5．临床意义和应用： ⑴ 阳性见于1型糖尿病，新发生的1型糖尿病ICA阳性率可达50-80%，但随病程的延长阳性率迅速下降。 ⑵ 在1型糖尿病的一级亲属中筛查，结合谷氨酸脱羧酶（GAD）抗体和胰岛素自身抗体（IAA）以及HLA易感基因检查，可帮助预测1型糖尿病的发生和发展。 六、胰岛素自身抗体（IAA）测定 1．原理：IAA是体内针对自身胰岛素产生的抗体，是1型糖尿病自身免疫反应的重要抗体之一。 2．采血方法：不抗凝静脉血2ml。 3．正常参考值（酶联免疫吸附分析法）：正常人和2型糖尿病为阴性。 4．注意事项和影响因素：目前IAA的测定方法不能区别IAA与胰岛素治疗诱导产生的胰岛素抗体。其余同GAD抗体。 5．临床意义和应用： ⑴ 用于1型糖尿病的诊断，有报告新发现的1型糖尿病阳性率可达40-50%。 ⑵ 与其它1型糖尿病自身抗体一起用于1型糖尿病易感人群的筛查，在糖尿病发病前可检出这些抗体的存在，对1型糖尿病预测和防治有重要意义。 ⑶ 在某些自身免疫性疾病，如自身免疫性甲状腺疾病和免疫所致的原发性肾上腺皮质功能减退等，可测出IAA。阳性还见于胰岛素自身免疫综合征的病人。

近期有较多朋友对我科甲状腺疾病的相关检查指标有不少疑问，下面总结了关于甲状腺功能相关的原理、意义、参考范围和注意事项做了个汇总，希望能给朋友们带来帮助。(*^▽^*)一、总三碘甲状腺原氨酸（TT3）和总甲状腺素（TT4）的测定1．原理：全部甲状腺素（T4）和20%的三碘甲状腺原氨酸（T3）由甲状腺滤泡上皮直接合成和分泌，80% 的T3由T4在外周组织脱碘而来，血液中大部分甲状腺激素与甲状腺激素结合球蛋白（TBG）呈可逆性结合，T3和T4与蛋白结合的量分别为99.7%和99.97%，测定TT3和TT4分别代表结合与游离T3和T4的总量。甲状腺激素的分泌是受下丘脑－垂体－甲状腺轴的负反馈机制调节的。2．采血方法：不抗凝静脉血1－2ml。3．正常参考值（化学发光免疫分析法）:TT3 0.60－1.81μg / LTT4 45.0－109μg/ L4．注意事项和影响因素：⑴ 受TBG的影响，雌激素（如妊娠、避孕药）可使TBG升高，雄激素、水杨酸、皮质醇、严重肝肾疾病和低蛋白血症时TBG下降。⑵ 血中存在的抗T3、抗T4 抗体可以干扰化验结果，使之出现假性增高或降低（根据试验方法）。⑶ 采血时病人刚服用含T3的甲状腺激素，可使T3的水平升高。⑷ 服用抑制T4转化为T3的药物如丙基硫氧嘧啶、普萘洛尔、地塞米松、胺碘酮可影响T3值，使T3减少。5．临床应用和分析：⑴ 甲亢时多数情况TT3和TT4平行增高，甲减时平行下降，但在甲亢初期和复发早期TT3较TT4上升明显（在甲亢时T3以更大的比例直接从甲状腺分泌），故更敏感，甲减时TT4较TT3更敏感。⑵ 在T3型甲亢时TT3和FT3增高，TT4和FT4正常，见于甲亢初期、复发早期和缺碘等情况。在T4型甲亢时TT4和FT4升高，TT3和FT3正常，多见于甲亢伴有严重疾病或碘甲亢。⑶ 低T3综合征是由非甲状腺疾病引起的TT3 和FT3降低，如肾衰竭、肝硬化、心肌梗死、严重的糖尿病、恶性肿瘤、结缔组织病等。如疾病进一步加重，TT4和FT4也可降低。 二、游离T3（FT3）和游离T4（FT4）测定1．原理：FT3和FT4不受TBG的影响，是甲状腺激素中具有代谢活性的部分，能更直接反应甲状腺的功能。2．标本采集：不抗凝静脉血2ml。3．正常参考值（化学发光免疫分析法）： FT3 1.81－4.31 ng/ L FT4 7.4－19.5 ng / L4．注意事项和影响因素：个别人体内存在抗T3和抗T4抗体，可以干扰FT3、FT4的化验结果，在分析时要结合病人情况以及TSH结果来判断病人的甲状腺功能情况。5．临床应用和分析：FT3和FT4较TT3和TT4敏感，在甲亢初期或复发早期FT3和FT4升高可先于TT3 和TT4。三、促甲状腺激素测定（TSH）1．原理：TSH由腺垂体分泌，作用于甲状腺，促进甲状腺激素的合成和分泌，促甲状腺激素释放激素（TRH）可刺激TSH分泌，而甲状腺激素反馈抑制TSH分泌。2．标本采集：空腹不抗凝静脉血2ml。3．正常参考值（化学发光免疫分析法）： TSH 0.20－6.20 mIU / L4．注意事项和影响因素：⑴ 不同化验方法，灵敏度不同，其意义有所不同，放射免疫法（RIA）不能区别正常人与甲亢病人，免疫放射法（IRMA）可区别绝大多数甲亢病人和正常人，称为高敏TSH（sTSH），免疫化学发光（ICMA）和时间分辨免疫荧光法（TRIFMA）为超敏TSH（uTSH）。⑵ 多巴胺、皮质醇可显著减少TSH的释放，在使用这些药物时TSH水平可抑制到甲亢水平，生长抑素和5羟色胺也可使TSH分泌减少。⑶ 在某些非甲状腺疾病和急性精神疾病，TSH水平急剧波动使结果难以分析，应待病情稳定后重新评价或连续观察TSH的动态变化。5．临床应用和分析：用于了解下丘脑－垂体－甲状腺轴的功能。⑴ 原发性甲亢时，sTSH和uTSH低于正常，较FT4和FT3更敏感，一般可替代TRH兴奋试验。亚临床甲亢时TSH降低， FT3和FT4在正常范围。服用过量甲状腺激素可使TSH降低。⑵ 原发性甲减时各种方法测定的TSH均较灵敏的升高，亚临床甲减时，TSH升高，FT3和FT4在正常范围。下丘脑和垂体病变所致甲减时，根据其病变性质和程度，TSH降低或正常偏低。单测TSH不能区别下丘脑性还是垂体性甲减， TRH兴奋试验对鉴别两者有一定帮助。⑶ 垂体TSH瘤、异源性肿瘤（分泌TSH）、甲状腺激素抵抗综合征（全身或垂体性抵抗）时，TSH升高或正常，同时有FT4 和或FT3增高。⑷ 用sTSH或uTSH监测正在治疗中的甲亢或甲减，当甲功恢复到正常时，TSH水平恢复到正常需要更长时间。四、促甲状腺激素受体抗体（TRAb）测定1．原理：TRAb主要由甲状腺内的免疫活性淋巴细胞产生，作用于甲状腺TSH受体上，TRAb为多克隆抗体，其中包括甲状腺刺激抗体（TSAb），使甲状腺激素合成和分泌增加，导致Graves病，甲状腺刺激阻断抗体（TSBAb）使甲状腺激素分泌减少。2．标本采集：不抗凝静脉血2ml3．正常参考值（放射受体法）：正常人 ＜ 9U / L4．注意事项和影响因素：试验方法不同其意义有所不同，放射受体法是依据患者抗体阻断同位素标记的TSH与TSH受体结合而测的TRAb，不能确定TRAb的性质，生物法可以测定兴奋性和阻断性TRAb。5．临床意义和分析：⑴ 用于Graves病的诊断、疗效观察、复发和停药的指标。Graves病患者TRAb阳性可达70-80%，Graves病经治疗（药物、手术、同位素）TRAb水平逐渐下降，提示治疗有效，如转为阴性并多次，则可考虑停用抗甲状腺药物。如TRAb持续阳性，即使甲功正常，停药后复发的可能性仍较大。治疗前TRAb水平很高且持续较长时间，则提示Graves病较难控制。⑵ 甲亢病因的鉴别，亚甲炎、甲状腺功能自主性结节或腺瘤TRAb多为阴性，少数为阳性，可结合血沉、131碘摄取率和病理等结果明确诊断。⑶ 孕妇及新生儿甲亢的诊断和预测，TRAb可经胎盘进入胎儿，引起新生儿甲亢。⑷ 诊断甲功正常的Graves眼病，预测Graves病家属中可能发展为Graves病的可能。⑸ 桥本氏甲状腺炎患者阳性较低约50%。五、甲状腺球蛋白抗体（TGAb）测定、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）测定1．原理：甲状腺球蛋白为甲状腺滤泡胶质的主要成份，甲状腺微粒体抗体（TMAb）其真正抗原成份为甲状腺过氧化物酶（TPO），TGAb和TPOAb经常存在于甲状腺自身免疫性疾病中，TPOAb与甲状腺淋巴细胞侵润关系密切。2．标本采集：不抗凝静脉血2ml。3．正常参考值：放射免疫法 TGAb 结合率 ＜30 % TMAb结合率 ＜15 %化学发光免疫分析法 TGAb ＜40 Iu / mlTPOAb ＜35 Iu / ml4．注意事项和影响因素：大约10%的健康正常人有低水平的TGAb和TPOAb，影响TGAb和TPOAb的其他因素包括：⑴ 用甲状腺激素替代治疗慢性淋巴细胞性甲状腺炎可使抗体滴度轻中度降低。⑵ 甲状腺次全切或全切可使抗体滴度下降。⑶ 131I治疗使抗体滴度升高，峰值在2－3个月。⑷ 皮质醇和抗甲状腺药物治疗可降低抗体滴度。⑸ 患慢性淋巴细胞性甲状腺炎的儿童和孕妇抗体滴度较低，孕妇产后升高。⑹ 干扰素α可增加抗体的产生。5．临床应用和分析：⑴ 用于慢性淋巴细胞性甲状腺炎的诊断，在慢性淋巴细胞性甲状腺炎时TPOAb水平的升高较TGAb更明显和常见。在诊断时应结合病人的临床表现、甲状腺功能和其他实验室检查。⑵ 约50-90%的Graves病患者有低水平的TGAb和TPOAb，具有较高水平TPOAb的Graves病患者，以后发生甲减的可能性较大。

常常有患者向我诉苦：医生，我像兔子一样天天吃草，可我的尿酸还是高，为啥？感觉好委屈，生活好无趣啊！ 先让我告诉你导致高尿酸血症的原因，最常见的是尿酸生成增多或者肾脏尿酸排泄减少，或者两者同时存在，另外还有肾功不全，服用升高血尿酸的药物以及少见的先天性参与尿酸代谢的酶功能异常。在导致血尿酸升高的原因中饮食只占20%的，其余80%都是体内尿酸代谢发生了异常，通过饮食控制不能解决。即使饮食控制非常严格，所吃食物中一点嘌呤不含（现实生活中是不可能做到的），血尿酸只能下降70-90umol/L。因此对于血尿酸较高的人，即使严格饮食控制也难以将血尿酸降至正常。痛风患者饮食控制血尿酸仍然大于420umol/L的患者就需要与医生商量选择合适的降尿酸药物了。