成都市第三人民医院消化内科科普号

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 大夫：您好！我体检出幽门螺旋杆菌阳性，但是没有胃不舒服，全腹彩超没问题。请问需要作进一步检查吗？需要治疗吗？因为想要小孩，心理很迫切，想请教一下是否需要服药治疗后，再考虑怀孕？成都市第三人民医院消化内科史维：根本不需要治疗！中国人大约70%都是阳性。

肝脏是人体最大的化工厂，承担着消化、解毒、分泌等重要功能，我们一日三餐吃进去的营养物质都必须依靠肝脏进行加工，才能提供人体生命活动的需要。除了物质代谢外，肝脏还是人体内最大的解毒器官，体内产生的毒物、废物，吃进去的毒物、有损肝脏的药物等等也必须依靠肝脏解毒。可以说，人体没有肝脏，就没有生命，肝脏受损，健康受损。脂肪肝是指由于各种原因引起的肝细胞内脂肪堆积过多的病变。正常肝内脂肪占肝重3％-4％，如果脂肪含量超过肝重的5％即为脂肪肝，严重者脂肪量可达40％-50％，脂肪肝的脂类主要是甘油三酯。随着人们生活水平的提高，脂肪肝发生率较5年前增加了约50倍，且渐趋低龄化,已是中青年男性健康的头号杀手，如果不及时治疗，部分脂肪肝的患者可以从单纯的脂肪肝转变为肝纤维化、肝硬化，3％的患者可能进展为肝功能衰竭或需要进行肝移植治疗。引起脂肪肝的常见原因主要有：高脂血症，高胆固醇血症，以高TG（甘油三酯）血症关系最为密切，其他还包括长期酗酒，营养过剩，营养不良，药物性肝损害，糖尿病、肝炎、甲亢、重度贫血等慢性疾病，此外妊娠、遗传或精神、心理与社会因素，如多坐、少活动，生活懒散等也与脂肪肝发生有关系。脂肪肝的诊断方法主要有化验室检查，B超或CT。早期诊断和积极治疗非常重要，只要提高认识、早期发现、早期诊断、坚持治疗、注意饮食结构以及自我检测疗效，脂肪肝是可以防治的.脂肪肝的防治主要包括二个方面：基础治疗和药物调节一、基础治疗（1）健康教育,纠正不良生活习惯，戒酒、避免过度饮食，控制体重，糖尿病者应积极控制血糖，养成良好的生活习惯;（2）饮食调节，限制高胆固醇食物，高糖饮食，如：动物内脏、油脂、蛋黄、蔗糖等，多食蔬菜水果和菌藻类，多饮茶水，睡前别喝奶，保证足够的膳食纤维摄入;（3）运动疗法,在医生指导下完成适量的运动，如大步快走，每次至少走3公里，最好安排在下午或晚饭以后，每次持续30～45分钟以上，每周坚持3～5次。心率达到一定的标准（170一年龄次/分）.要养成“好动”的习惯，学会为锻炼找借口，比如上下班提前一站下车，去健身中心买张健身卡，休息天去爬山或逛街，不要整天窝在家里看电视、玩电脑。做到“能坐不躺，能站不坐，能走不站，能快不慢”二、药物调节至今尚无防治脂肪肝的特效药物，预防胜于治疗，目前常用的药物主要有：多烯磷脂酰胆碱(易善复)，维生素E，水飞蓟素，熊去氧胆酸，及降血脂的药物：贝特类、他汀类、普罗布可等。本文系奚维东医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

曾超 综述 王一平 审校在诸多的胰腺疾病中,慢性胰腺炎是一个不可忽视的领域,有关资料表明,其发病率亦在逐渐增加中。慢性胰腺炎(chronic pancreatitis) 系指胰腺实质的反复性或持续性炎症病变,胰腺呈广泛性纤维化、灶性坏死及胰导管内结石形成或弥漫性钙化,可引起胰泡和胰岛细胞萎缩或消失,常有假性囊肿形成。由于病因不清、病程迁延、临床表现多变和早期诊断困难,其治疗效果不甚理想。至今慢性胰腺炎仍然是困扰人们生活质量的一类胰腺疾病,其治疗仍是当前面临的挑战性课题。一 病因慢性胰腺炎的发病受国家、地区、地理环境、生活习惯、经济状况等多种因素的影响,目前其病因尚未完全阐明。Kalady等⑴报道慢性胰腺炎的病因中52%为酒精性,28%为特发性,13%为胰腺分裂症,7%为家族性即遗传性(基因突变引起⑵)。国外大部分资料显示,大量饮酒为慢性胰腺炎的主要致病因素,约占全部病因的70%。最近的报道,慢性胰腺炎65.4%的病因为酒精性,且平均酒精摄入量约为75.0g/d⑶。目前我国缺乏有关慢性胰腺炎发病率及致病因素的流行病学资料,近年来有关慢性胰腺炎的报道有增加的趋势,其致病因素较为明确的以胆源性居多,约占47.0%--64.5%(4)。引起慢性胰腺炎的胆道疾病主要有急、慢性胆囊炎、胆石症、胆管炎、Oddi括约肌痉挛或功能紊乱等。文献报道的其他病因还有高蛋白高脂肪饮食、高脂血症、营养不良、胰腺损伤、十二指肠梗阻等。二 胰酶治疗慢性胰腺炎的机理 慢性胰腺炎的治疗目的(5)：⑴阻止疾病进程和预防并发症的发生；⑵纠正内外分泌功能的不足；⑶止痛。胰腺外分泌功能不全和疼痛是慢性胰腺炎的主要表现。应用胰酶制剂不仅具有改善胰腺外分泌功能不足所致的腹泻、腹胀等症状,而且对缓解胰性疼痛也具有重要作用。现有研究认为慢性胰腺炎疼痛的机制是多因素的,可能与下列因素有关:⑴胰管内压增高；⑵炎症累及胰腺、胰周腹膜及神经;⑶反复发生的胰腺自身消化性坏死;⑷并发症如假性囊肿或十二指肠阻塞等引起的压力升高。因此针对现有的病理机制(6),补充胰酶用于减轻疼痛。其机制可能是存在肠腔中的胰酶抑制胰液分泌的负反馈机制(7)。正常情况下十二指肠内的胆囊收缩素 -释放肽( CCK-RP )被胰蛋白酶变性,慢性胰腺炎时胰蛋白酶释放减少,致使CCK-RP 的变性不充分,使CCK释放增加,后者则促使胰液分泌增加导致胰管压力升高,引起胰源性疼痛。胰酶制剂的应用使CCK-RP的变性充分,因而减少CCK的释放。不少临床研究证实，外源性胰酶制剂使许多慢性胰腺炎患者的疼痛得到缓解。三 影响胰酶制剂体内作用的因素胰酶是具有生理活性的复合酶,是国际医疗卫生界公认的疗效确切的生化药品之一。主要含有胰蛋白酶、胰糜蛋白酶、胰淀粉酶和胰脂肪酶,还有羧肽酶、核糖核酸酶、弹性蛋白酶及激肽释放酶等(8)。胰酶替代治疗的意义就在于补偿缺乏的胰酶、纠正胰腺功能不全及止痛、提高生活质量。然而口服胰酶受到胃酸、十二指肠酸度、胰酶颗粒大小和胰酶之间相互作用的影响,不同的剂型有其各自的优缺点。⑴ 胃酸和十二指肠酸度 当胃内pH≤4时，脂肪酶即发生变性而被灭活；当十二指肠pH≥6，数分钟后胰酶被激活。与脂肪酶相比，蛋白酶对于胃酸有着较强的耐受性，同时，酸性的十二指肠液刺激大量的胆汁及胰液分泌，稀释了肠内容物，使胰酶浓度降低(9)。故胰酶保持活性的最佳pH值应大于6.0.当pH< 4.0时,脂肪酶失活。而当pH糖尿病)。七 胰酶制剂临床应用指导(19)对被证实胰腺功能不足的病人,我们推荐的起始治疗剂量为含有25000—40000单位浓缩脂肪酶的胰酶微粒。依据体重、腹泻、腹痛及腹胀等情况的改善,判断治疗疗效。如果上述症状未得到改善,说明疗效差,可由多种因素造成：①患者的顺应性差：如患者偶尔忘记吃药、在饭前或饭后吃药。②错误的诊断：脂肪泻为非胰源性因素造成。③不正确的处方：为了减少患者花费，内科医生可能使用胰酶剂量不足。④胃酸使胰酶制剂失活：可同时用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂抑制胃酸的分泌。⑤胰酶制剂与食物非同时排入十二指肠：研究发现，直径小于1.4mm的胰酶微粒可与食糜同时排入十二指肠，这样酶的活性得到最大发挥。如果应用胰酶治疗后效果不佳，随后的治疗措施推荐如下：①增加胰酶剂量(为初始剂量的2-3倍),如果疗效仍差：②通过问适当的问题,检查患者的依从性,如果患者依从性好：③医生应重新考虑诊断是否正确,是否为胰腺外分泌不足,还应考虑贾弟鞭毛虫病及肠道细菌过度生长等疾病。④如果为胃切除术后的患者,应给非耐酸性酶制剂治疗。如果胃十二指肠功能紊乱,应予非耐酸性酶微粒与H⒉受体阻滞剂或质子泵抑制剂联合治疗。如果疗效仍差：⑤排除其它引起肠道吸收功能紊乱的疾病(如腹腔疾病)。如果已经排除这些疾病：⑥最后的手段是：减少脂肪摄入量(40-60g/天)或者增加H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂的剂量。虽然这个过程很费时,但对胰酶替代治疗无效的病人,阻止其并发症的发展却是很必需的。八 常用制剂的临床应用 药品名称 剂型规格 用法 成人剂量多酶片 片剂 口服 每次1-2片,每日3次,饭时服复方康彼身片 双层片 口服 每次1片,每日3次,饭时或饭后服达吉 胶囊 口服 每次1-2片,每日3次,饭后服得每通 胶囊 口服 起始剂量每次1-2粒,然后根据症状调整剂量,有效剂量为每日5-15粒,分次服由于目前对慢性胰腺炎的机制尚不清楚,因此在治疗方面亦有争议。对疼痛较轻者应用胰酶替代治疗即可改善症状,对症状严重者应制定个体化的综合治疗方案。九参考文献⑴Kalady MF, Broom AH,Meyers WC et al. Immediate and long-term outcomes after lateral pancreaticojejunostomy for chronic pancreatitis.Am surg,2001,67(5)：478-483⑵Chari, Suresh T. MD; DiMagno, Eugene P. MD.Chronic pancreatitis.Current Opinion In Gastroenterology，2000，Sep，16(5)：414-418⑶Dit P , Stary K, Novotny I et al. Incidence of chronic pancreatitis in the Czech republic.Eur J Gastroenterol Hepatol.2001 Jun，13(6)：749-750⑷吕新生,韩明,钟守先.胰腺外科.长沙：湖南科技出版社,1997.346 ⑸Asif Khalid ，David C. Whitcomb. Conservative treatment of chronic pancreatitis. European Journal of Gastroenterology & Hepatology 2002, Vol 14 (9)：943-9⑹Pitohumoni CS.Chronic pancreatitis：pathogenesis and management of pain.J clin Gastroenterology,1998 Sep,27(2)：101-107⑺Greenberger NJ.Enzymatic therapy in patients in chronic pancreatitis.Gastroenterol Clin North Am,1999,28(3)：687-693⑻赵小兰.胰酶制备工艺研究. 青海医药杂志 . 2000，30(4): 56-57⑼曾悦， 王兴鹏.胰酶替代治疗的临床实践.世界华人消化杂志 2000 Sep，8(9): 1037-1038⑽袁耀宗，萧树东.慢性胰腺炎发病机制和药物治疗的若干进展.当代医学 2001， 7(5): 29-32⑾Meyer JH,Dressman J,Fink AS, Amidon G.Effect on size and density on canine gastric emptying of non-digestible solids.Gastroenterology,1985,89(4)：805-813⑿Thirurengadam R,Dimagno EP.Inactivation of lipase by proteases.AMJ PHysiol,1988,255：G476-G481⒀巫协宁,丁广汉.复发性和慢性胰腺炎的诊断与治疗.新消化病学杂志,1997,5(10)：613-615⒁徐家裕.慢性胰腺炎临床若干问题.华人消化杂志,1998,6(特刊7):5-7⒂Layer P, Keller J.Lipase supplementation therapy：standards, alternatives, and perspectives。 Pancreas. 2003 Jan;26(1):1-7.⒃James M. Littlewood , Susan P. Wolfe. Control of Malabsorption in Cystic Fibrosis. Paediatr Drugs 2000 May-Jun; 2 (3):205-222⒄Serban DE, Florescu P, Miu N. Fibrosing colonopathy revealing cystic fibrosis in a neonate before any pancreatic enzyme supplementation. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2002 Sep;35(3):356-9.⒅O\"Keefe SJ, Cariem AK, Levy M.The exacerbation of pancreatic endocrine dysfunction by potent pancreatic exocrine supplements in patients with chronic pancreatitis. J Clin Gastroenterol. 2001 Apr;32(4):319-23.⒆P.G. Lankisch. What to do when a patient with exocrine pancreatic insufficiency does not respond to pancreatic enzyme substitution .Digestion 1999;60(suppl 1):97–103

唐宇 （成都市第三人民医院消化内科 ，成都 610031）摘要： 目的 探讨肝结核的临床特点及诊治方法。 方法 回顾性分析我院近15年内收治的经病理或诊断性抗结核治疗证实的24例肝结核患者的临床资料。结果 肝结核好发于中青年，临床表现以发热、肝区压痛、肝脏肿大为主，缺乏特异性。抗结核药物治疗可取得良好效果。 结论 肝结核为少见疾病，充分认识该病并提高警惕有助于减少漏诊误诊。关键词： 肝结核 ； 临床特点； 诊断[中图分类号] R575 [文献标志码] B肝结核临床较少见，由于其缺乏特异性临床表现，容易漏诊或误诊。现将我院1992年1月到2007年7月收治的经病理或诊断性抗结核治疗证实的24例肝结核患者的临床资料回顾性分析如下。1 临床资料1.1 一般资料 男11例，女13例；年龄15～65岁，中位年龄37岁。病程1周～4年不等。患者均无结核家族史。1.2 临床表现 24例肝结核患者中，最常见的症状为发热和乏力，各22例，其余依次是：消瘦19例、盗汗16例、食欲减退15例、腹痛10例、咳嗽和黄疸各4例、腹胀3例。腹痛多为与劳累无关的肝区间断性或持续性胀痛。体征包括肝区压痛24例、肝脏肿大 21例（其中5例肝脏表面扪及结节），脾大及周围淋巴结肿大11例、腹水2例。1.3 辅助检查 血红蛋白下降14例，白细胞升高5例、下降8例，中性粒细胞比例升高11例、下降4例，血沉增高23例；谷丙转氨酶升高15例，谷草转氨酶升高7例，碱性磷酸酶升高13例，白蛋白下降12例，白球比倒置11例，总胆红素升高4例；无一例甲胎蛋白升高；抗结核抗体阳性22例。 24例患者均行胸片、腹部超和CT检查。胸片示陈旧性肺结核病灶8例。B超发现肝脏肿大21例，脾大9例，腹腔或腹膜后淋巴结肿大6例，腹水3例，肝内片状低回声6例，低回声结节2例，点状小结节高回声3例，囊性暗区7例。CT示：6例肝内片状低密度区，边界不清，增强后轻到中度不均匀强化；2例结节状低密度灶，边界清楚，增强后边缘轻度强化；7例囊性低密度灶，边界清或不清，增强后轻度强化；3例点状高密度影，增强后见肝内较多小点状边界清晰低密度影。1.4 确诊方式 B超引导下肝穿活检证实11例，剖腹探查4例，腹腔镜肝活检3例，诊断性抗结核治疗6例。1.5 肝外结核情况 21例合并肝外结核，其中12例肺结核，5例腹腔淋巴结结核，2例结核性腹膜炎，1例肾结核，1例盆腔结核。1.6 误诊情况 24例患者中仅2例入院时考虑了肝结核的诊断。其余22例中误诊为肝囊肿7例、肝癌5例，肝硬化4例，肝脓肿3例，急慢性肝炎2例，肝血吸虫病1例。1.7 治疗 所有患者均接受抗结核治疗，强化期多采用异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺四联方案治疗2～3个月，稳定期多采用异烟肼、利福平、乙胺丁醇7～10个月。经治疗后23例患者临床症状缓解，肝脏缩小，肝功部分恢复，血沉下降，肝区低密度灶明显吸收，部分钙化，肝囊性变缩小，出院继续抗结核治疗。1例结核性肝脓肿并发中毒性休克，治疗无效死亡。2 讨论2.1 肝结核主要是由全身粟粒性结核循肝动脉血流入肝和消化道结核杆菌经门静脉入肝造成感染。只有当机体免疫力极度低下，大量结核杆菌侵入肝脏时才致病。近年来，HIV感染者肝结核发病率明显增加[1]，提示细胞免疫与肝结核关系密切。本组资料中尚无HIV感染者。24位患者的中位年龄37岁，与该病主要好发于中青年的报道一致 [2] 。2.2 肝结核的基本病理变化为肉芽肿，在不同的病变阶段可表现为不同的形式，包括干酪样坏死、液化坏死、纤维组织增生及钙化等。同时并存的肉芽肿可以融合形成较大的形状不规则的纤维囊性包裹的干酪样脓肿[3]。肝结核的病理分型尚无统一标准，一般分为粟粒性结核、结核瘤、结核性肝脓肿、结核性胆管炎、肝浆膜性结核等，各种病理类型可同时存在并相互转化。2.3 肝结核的临床表现多样而缺乏特异性，包括结核的全身症状和以肝脏为主的网状内皮系统器官受损的表现。本组资料显示全身症状中发热最常见，可伴有肝区疼痛和黄疸等局部症状。肝区疼痛多与劳累无关，有助于与病毒性肝炎鉴别。黄疸主要由结核侵犯和压迫胆管所致[4]。综合本组资料，下列情况应怀疑肝结核：(1)发热、盗汗、肝肿大伴或不伴脾或淋巴结肿大、肝区压痛；(2)血沉、碱性磷酸酶、血清球蛋白增高、结核菌素试验阳性、腺苷脱氨酶增高；(3)B超和CT提示肝内有下列病灶中的一种或多种：斑片状或结节状低密度灶、囊性暗区、点线状高密度灶，CT增强后轻度强化。应进一步行肝穿或腹腔镜活检，在诊断困难尤其不能排除肝癌时及时剖腹探查，既可明确诊断，又能避免延误恶性肿瘤的诊治[5]。2.4 肝结核误诊或漏诊的原因有：(1)临床表现和辅助检查不具有特异性；(2)临床医生对该病认识不足，警惕性不高，没想到肝结核的可能，或满足于其他部位结核病或其他疾病的诊断而忽略了同时存在的肝结核；(3)因一次肝活检病理阴性而轻易排除肝结核的诊断；(4)短期内试验性抗结核治疗无效而否定肝结核的诊断；(5)部分患者可能存在异位隐匿性感染或已痊愈，询问病史时常否认其有结核病，使医生忽略了肝结核的诊断。2.5 肝结核以内科治疗为主，包括营养支持、保肝等基础治疗和抗结核治疗。由于肝脏已有损害，抗结核用药选择须谨慎，一般选用异烟肼、利福定、乙胺丁醇和链霉素。少数病人在内科治疗的基础上选择手术。手术治疗肝结核的指征[6]包括：(1)孤立性结核瘤，结核性肝脓肿；(2)压迫肝门引起阻塞性黄疸；(3)并发门脉高压；(4)胆道出血；(5)不能排除恶性病变。手术方式有局部病灶切除、肝段或肝叶切除、脓肿引流、胆道引流等。参考文献[1] Kawashima I, Fusegawa H, Obana M, et al. A case of AIDS complicated with liver tuberculosis. Kansenshogaku Zasshi,2000,74:984-988.[2] Sol Z,Ramon C.Hepatobiliary tuberculosis. Digestive Diseases and Sciences, 1983;3:193-200.[3] Hickey N, McNulty J G, Osborne H, et al. Acute hepatobiliary tuberculosis: a report of two cases and review of the literature. Eur.Radiol,1999,9:886-889.[4] Kenneth Y.Y.Kok, Samuel K.S.Yapp. Isolated hepatic tuberculosis: report of five cases and review of the literature. J Hepatobiliary Pancreat Surg,1999,6:195-198.[5] 赵颖，刘小芳. 肝结核11例临床分析. 四川医学，2000，21：402-403.[6] 乔林，张铭链，余云. 肝结核5例外科治疗. 中华结核和呼吸杂志,1997,20:152.作者联系方式： 唐宇 1360806**** E-mail: tangyuchinatown@163.com

孙晓滨,史维,赵聪,奚维东,农春燕,王琼（成都市第三人民医院消化科）【摘要】 目的 探讨小探头内镜超声检查（mEUS）对十二指肠粘膜下病变的诊断价值。方法 对69例患者的71个内镜提示十二指肠粘膜下病变作mEUS检查，分析其检查结果。结果 71个十二指肠粘膜下病变中，检出囊肿33个，间质瘤15个，脂肪瘤8个，粘液腺瘤2个，血管瘤1个。mEUS诊断的正确率为88.9％。结论 小探头内镜超声检查对十二指肠粘膜下病变有较大的诊断价值。【关键词】 内镜超声；粘膜下病变；十二指肠；诊断The value of miniprobe Endoscopic Ultrasonography in the diagnosis of duodenal submucosal lesionsSUN Xiaobin*，SHI Wei，ZHAO Cong，ea al. *Department of Gastroenterology, The Third People Hospital of Chengdu, Chengdu，Sichuan 610031, China.【Abstract】 Objective：To evaluate miniprobe endoscopic ultrasonography（mEUS） in the diagnosis of duodenal submucosal lesions. Methods：Following gastroendoscopy with no definite diagnosis made, 69 patients with 71 duodenal submucosal lesions subsequently received mEUS, and the results were analyzed. Results: Of 71 lesions, 33 were diagnosed ultrasonographally as cyst，15 gastrointestinal stromal tumor（GIST），8 adipoma, 2 mucous adenoma，1 angioma, respectively. The accurate rate of diagnosis based on mEUS was 88.9%.Conclusion: mEUS has great value in the diagnosis of duodenal submucosal lesions.Keywords：Endoscopic Ultrasonography；submucosal lesion；duodenum；diagnosis十二指肠粘膜下病变指十二指肠粘膜上皮层以下的病变，常规内镜检查对其诊断困难。小探头内镜超声检查（miniprobe Endoscopic Ultrasonography；mEUS）具有操作灵活方便、消化管壁层次结构显示清晰之优点，能分辨出病变位于消化管壁的准确位置，佐以细针抽吸（Fine Needle Aspiration，FNA）或经内镜粘膜切除（Endoscopic Mucosal Resection；EMR）技术，可对粘膜下病变做出病理诊断。我们对行mEUS检查的71个十二指肠粘膜下病变做回顾分析，探讨mEUS对十二指肠粘膜下病变的诊断价值。1 对象和方法1.1 研究对象 2000年5月至2007年7月因胃镜检查发现十二指肠隆起病变行内镜超声检查的粘膜下病变患者69例，男43例，女26例，平均年龄55岁（30-81岁），病变共71个。壁外压迫和粘膜上皮病变（如息肉、癌等）不纳入本研究。1.2 仪器和方法 应用PENTEX EG-3840T型双钳道电子胃镜、PENTEX CGI-4000型电凝-注水机、FUJINON-SP-701小探头超声系统，探头频率7.5 MHz、12MHz和20MHz。用双钳道胃镜先做常规上消化道检查，明确隆起部位后以一个钳道注水使病变部位浸入水中，另一钳道送入超声小探头作超声检查，所有内镜及超声影像由电脑录像和/或采集清晰图片并保存。肿物回声性质参照消化道第三层（高回声）和第四层（低回声），依据病变大小、影像特征以及起源于管壁何层作出影像学诊断［1］。由2位内镜医师复习每个病变的录像和/或图片，独立作出诊断，如意见不一致，经讨论并由第3位医师协助解决。2 结果71个十二指肠粘膜下病变中，球部48个（67.6％），降段23个（32.4％）。囊肿最多见，共33个（46.5％），且多位于球部（27/33），其他包括间质瘤15个（21.1％），脂肪瘤8个（11.3％），粘液腺瘤2个（2.8％），血管瘤1个（1.4％），Brunner腺增生5个（7.1％），副乳头4个（5.6％），EUS无法定性3个（4.2％），病变的类型、分布及超声影像特点见表1。表1：71个十二指肠粘膜下病变类型、分布及超声影像特点病变类型球部（个）降段（个）超声影像特点间质瘤78第2、4层，边界清，梭形或椭园形，均匀或不均匀低回声占位 囊肿276第3层，边界清，无回声占位，无血流信号粘液腺瘤02第3层，混合性（低和无回声）占位脂肪瘤62第3层，边界清，均匀高回声占位血管瘤10第3层，边界清，无回声占位，内镜多普勒测及血流信号Brunner腺增生50第1、2、3层，不均匀高回声病变或囊壁厚而不规则的囊性病变副乳头04肠壁全层边缘不清的不均匀低回声影像，内可见无回声管样结构EUS无法定性21第3层，声像图不典型，mEUS未能作定性诊断分别有1例球部和降段间质瘤行手术切除并经病理证实；1例降段脂肪瘤行内镜粘膜切除（EMR）并经病理证实；5例囊肿行细针穿刺抽吸治疗，均抽出淡黄色囊液后隆起消失；1例EUS诊断粘膜下层混合性占位病变行EMR后病理证实为粘液腺瘤，对上述病变EUS诊断的正确率为88.9％。另外，1例降段血管瘤行内镜多普勒超声检查测及动脉血流信号。3 讨论内镜结合组织活检能使许多消化道疾病（主要是粘膜表浅病变）得到明确的诊断，但对于粘膜深层及以下的病变和消化道外脏器或病变压迫的消化道隆起性病变，内镜检查往往无法作出诊断。mEUS能在内镜直视下直接对可疑病变及其周围进行超声扫描检查，从而获得清晰的超声图像，准确显示病变在消化道壁的层次部位或与消化道管壁的关系，并根据其起源层次和病变回声强弱、均匀与否、边缘情况及周围淋巴结等影像特点提示病变的性质，是目前诊断上消化道粘膜下病变的最好方法[2，3]。mEUS通常能清晰地显示消化管壁的五层结构，但由于Brunner腺体的存在，十二指肠球部壁的1－3层结构多表现为一层强回声带，我们在临床实践中也发现对于十二指肠球部，mEUS常不能清晰地显示出肠壁的五层结构，与其他报道一致[4]。本组十二指肠粘膜下病变中，球部占了67.6%，粘膜下病变中以囊肿最为多见，占46.5％（33/71），其他较常见的还有脂肪瘤、间质瘤等。对9个经病理或囊肿抽吸治疗证实的粘膜下病变，mEUS诊断的准确率为88.9％。囊肿以十二指肠球部最为多见，均位于粘膜下层，mEUS对其的诊断具有特异性，但粘液腺瘤和部分Brunner腺增生的超声影像表现为不规则的囊性占位，本组分别有2例降段粘液腺瘤和球部Brunner腺增生即为上述表现，应注意鉴别。另外，粘膜下血管瘤的超声表现也多为边界清晰的无回声占位，依靠单纯的影像表现常难与囊肿鉴别，我们对1例怀疑血管瘤而mEUS检查又无法与囊肿鉴别的粘膜下病变行内镜多普勒检查[5]，探及确切的动脉血流信号，诊断为动脉瘤。因此，我们认为内镜多普勒检查作为mEUS的补充，可能对粘膜下血管瘤和囊肿的鉴别诊断有意义，可避免盲目的穿刺或切除治疗，其临床价值尚有待进一步研究。脂肪瘤位于粘膜下层，声像特征为密集的高回声占位，病变较大时可见后方回声衰减，但少数脂肪瘤回声稍低，要注意鉴别。间质瘤多位于固有肌层，声像图特征均为低回声占位病变，常呈梭形或椭园形，与肌层低回声带延续，病变边界清楚，体积较小者内部回声均匀，病变较大时可出现不均匀回声甚至液性暗区。恶性间质瘤体积多较大，内部呈不均匀的低回声，可出现灶性高回声斑点，可有“断壁征”，病变周围还可出现肿大的淋巴结，但mEUS对其良恶性的鉴别诊断并不可靠[6]，较大的良性肿瘤也可有相似改变。本组1例较大的间质瘤手术后病理诊断为良性，而对另外10例mEUS诊断的间质瘤患者，因肿瘤小，未作切除，其中2例于1年后复查未见肿瘤长大。Brunner腺增生和十二指肠副乳头等隆起，如内镜检查时仔细观察，通常可作出正确诊断，不必作内镜超声，以减少患者不必要的检查和医疗资源的浪费。综上,小探头内镜超声检查对十二指肠粘膜下病变有较大的诊断价值，并能根据mEUS结果，正确选用相应的治疗方式。参考文献：1．Hiroyuki K, Yasumasa N, Tomiyasu A, et al. Endoscopic ultrasonography in the diagnosis of submucosal lesions of the large intestine[J]. Gastrointestional Endoscopy.1997；46(5):406-4112．杨爱明,陆星华,鲁重美,等. 超声内镜在上消化道粘膜下肿瘤的诊断中的应用[J].中华消化内镜杂志，2000；17(3):163-1653. Gress F, Schmitt C, Savides T，et al. Interobserver agreement for EUS in the evaluation and diagnosis of submucosal masses[J]. Gastrointest Endosc, 2001；53 (1):711-7164. 许国铭，金震东，邹多武，等.超声内镜对十二指肠隆起病灶的诊断价值[J].中国内镜杂志.1997；3（1）:1-35. 孙晓滨，史维，赵聪，等.内镜多普勒超声测定十二指肠溃疡血流的价值[J].中华消化内镜杂志.2006；23(4):298-3006．Rosch T，Kapfer B，Will U，et al. Accuracy of endoscopic ultrasonography in upper gastrointestinal submucosal lesions：a prospective multicenter study[J].Scand J Gastroenterol. 2002，37（7）：856-862

王 琼1 综述 刘小菁2 王一平2 审校(1 成都市第三人民医院 2四川大学华西医院 )摘要 肝纤维化与肝星状细胞激活有关，酪氨酸蛋白激酶信号传导系统在肝星状细胞激活过程中起重要作用，对酪氨酸蛋白激酶信号传导机制的深入研究及开发利用酪氨酸蛋白激酶抑制剂，将为肝纤维化的治疗提供新的途径。 肝纤维化(liver fibrosis)是继发于肝脏炎症或损伤后组织修复过程的代偿反应，表现为细胞外基质（extracellular matrix，ECM）在肝内过量沉积[1]。肝星状细胞（又称贮脂细胞，Ito细胞或窦周细胞, hepatic stellate cells，HSC）激活并转化为肌成纤维样细胞（myofibroblastic-like cell，MFLC）和成纤维细胞（fibroblast cell, FC）是肝纤维化发生、发展的核心环节[2]。酪氨酸蛋白激酶（tyrosine protein kinase，TPK）在HSC激活过程中细胞内信号传递方面起了重要的作用。酪氨酸蛋白激酶抑制剂（tyrosine kinase inhibitor，TKI）可能通过抑制细胞内信号传导而影响HSC激活。本文就酪氨酸蛋白激酶、酪氨酸蛋白激酶抑制剂与肝星状细胞的激活作一综述。HSC位于肝细胞与肝窦内皮细胞之间的Disse间隙，形态不规则，胞体呈卵圆形，胞质富含类维生素A脂滴。正常时呈静息状态，其功能主要是储存和代谢维生素A，合成和分泌少量的ECM，并有一定的产生胶原酶的作用 [1]-[3] 。肝脏受损时HSC被激活[4]，表现出特征性变化：类维生素A脂滴丢失，快速发生形态学改变；表达α-平滑肌肌动蛋白（α-smooth muscle actin, α-SMA），具有收缩性；表达多种细胞因子及受体；细胞明显增殖，合成大量的ECM。很多因素对HSC激活起促进作用，包括ECM成分和结构的改变，多种生长因子、细胞因子、趋化因子、氧化应激产物和其他可溶性因子的分泌等，这些因素常同时作用于HSC，彼此相互影响，形成一种介质-靶点-ECM间相互作用的复杂网络。1 酪氨酸蛋白激酶介导的细胞内信号传导 TPK为一个大的结构多样的酶家族，分为受体型和非受体型两种。受体型TPK（receptor tyrosine kinase，RTK）是细胞内段具有酪氨酸激酶活性的一类跨膜受体，如血小板衍生生长因子受体（PDGFR）、成纤维细胞生长因子受体（FGFR）、表皮细胞生长因子受体（EGFR）等。非受体型TPK 是细胞浆中具有酪氨酸激酶活性的蛋白质。目前认为TPK信号传导系统主要与细胞生长和增殖有关。1.1 受体型酪氨酸蛋白激酶RTK信号传导通路是细胞外刺激信号传递到细胞核内最基本的途径之一。RTK的效应通过两条途径实现，即（1）一系列大分子相互作用引起级联反应，最基本的途径为RTK-Ras-MAPK途径，其传递的基本环节如下：RTK 衔接蛋白（adaptor，含有SH2，SH3结构的蛋白，如Grb2） 鸟嘌呤核苷酸释放因子（GRF，如Sos） Ras蛋白 - GAP酶激活蛋白 MAPKKK（Raf） MAPKK（MEK） - MAPK（ERK） 底物（转录因子） DNA合成或转录[5]。（2）通过酶的作用产生小分子第二信使，主要是产生磷酸肌醇信号传导系统的一些产物，如PLC、PLA2、PI3-K、PI4-K等。在未受刺激的细胞中，衔接蛋白Grb2通过其C端的SH3区与Sos结合成复合物，游离于胞质中。当细胞膜上的受体被配体激活后，发生二聚化和酪氨酸自身磷酸化，从而为Grb2 N端的SH2结构域提供一个结合位点，吸引Grb2-Sos复合物向细胞膜靠近，引起膜质区Sos的增高，并间接导致Sos与其底物Ras靠近，通过Sos分子中的核苷酸转换酶的作用使Ras-GDP成为激活型的Ras-GTP[6]。Raf-1是激活型Ras的靶分子。激活的Ras通过诱导Raf-1的质膜定位效应[7]，使胞质内游离的Raf-1转移到质膜上，通过自身磷酸化或激酶催化而激活，然后启动MAP激酶级联反应。激活的Raf-1使MEK上的Ser残基发生磷酸化而被激活，后者再使下游的ERK激活。ERK易位进入核内，激活转录因子，进而调节基因的转录。1.2 非受体型酪氨酸蛋白激酶非受体型TPK是细胞浆中具有酪氨酸激酶活性的蛋白质，在其激活过程中，可引起胞质蛋白包括受体本身的Tyr残基磷酸化，目前发现的有Src家族、JAK家族、Syk/ZAP-70家族、Tec家族等。近年来，多数学者将JAK-STAT通路归为非受体型TPK。JAK是与不具有内源性激酶活性受体相联系的Janus可溶性酪氨酸激酶（Janus kinases， JAK），其底物是细胞信号转录激活因子（STAT）。其作用途径为：细胞因子与其受体结合后引起受体分子的二聚化，这使得与受体偶联的JAK激酶相互接近并通过交互的Tyr磷酸化作用而激活。激活的JAK激酶催化受体本身的Tyr残基磷酸化并形成相应的STAT分子与受体复合物结合的“停泊位点”（docking site），使STAT得以通过其SH2结构域与受体上的磷酸Tyr残基结合并在JAK激酶的作用下实现其C端Tyr残基的磷酸化。两个磷酸化的STAT分子利用SH2结构域的Arg与Tyr之间的作用形成同/异二聚体并离开受体进入细胞核，与目的基因的启动子区域结合，激活相应基因的转录和表达[8] 。2 肝星状细胞激活后细胞内信号传导的变化HSC激活的分子生物学机制十分复杂，其中TPK起了非常重要的作用。正常HSC中既存在着TPK，又存在着去磷酸化酶，细胞磷酸化和去磷酸化反应，维持着一个动态平衡。肝脏受损后，HSC受多种生长因子、细胞因子和氧化应激产物以及ECM成分和结构的改变的影响，从静息状态转为激活状态，TPK活性增加。2.1 RTK与HSC激活 现已发现HSC内MAPK信号传导途径主要有ERK和SAPK（应激激活蛋白激酶）途径。一些细胞因子如PDGF、EGF、NGF等作用于HSC表面的RTK，激活ERK传导途径，经以下途径转导信号：（1）通过磷酸化PLC-γ（磷脂酶C-γ）的Tyr残基而激活PLC-γ，引起肌醇磷脂代谢；（2）激活Ras-GAP；（3）磷酸化PI-3-K而使其激活；（4）通过SH3区与Grb2/sem5调节Ras的信号转导。Ras激活后再激活Ser/Thr激酶Raf，Raf激活MAPKK，MAPKK再磷酸化MAP激酶而使其激活，最后激活转录因子，调节基因转录，HSC表现出分化、增殖。紫外线、渗透压休克及有些细胞因子（如IL-1、TNF-α）等作用于HSC，激活SAPK传导途径（SAPKs包括c-jun、p38MAPK、N-端蛋白激酶（JNK）和一系列的蛋白激酶），导致转录因子如Zf9、SP1、NFκB、c-myb等的的激活，最终导致基因表达上调，HSC表型发生变化 [5][10]。2.2 非受体型TPK与HSC激活 有的细胞因子与其受体结合后引起受体分子的二聚化或寡聚化，使得与受体偶联的JAK激酶相互接近并通过交互的Tyr磷酸化作用而激活，使JAK-STAT信号传导途径发生级联磷酸化。研究表明，STAT-1α在调节生长因子作用下HSC和其他间质细胞的激活方面起到重要作用。Kawada等[11]已证实STAT-1在调节生长因子引起的细胞激活中的作用，指出cAMP可通过影响STAT-1的激活而抑制DNA的合成。粘着斑激酶（focal adhesion kinase，FAK）为一种非受体型TPK，具有独特的结构和功能，在整合素介导的ECM向细胞内传递信号中扮演关键性的角色，通过ECM引起整合素在粘着斑处聚集，经整合素-踝蛋白（talin），talin-FAK间的相互作用，多个FAK分子聚集到粘着斑复合物处，通过自身磷酸化而激活，FAK激活后，可偶联于含SH2结构域的信号蛋白，包括Src激酶家族，PI-3-K，Grb2/Sos等；也可偶联于含SH3结构域的信号分子，包括踝蛋白，桩蛋白（paxillin），P130Cas及一种Rho蛋白（Ras蛋白的一个家族）的GTP酶激活蛋白（GAP）等。通过如此偶联，FAK将整合素介导的信号下传，参与HSC细胞功能和细胞骨架的调节[12][13]。3 酪氨酸蛋白激酶抑制剂对HSC激活的抑制作用由于激活的HSC是肝纤维化时ECM的主要来源细胞，因此，可以设想通过抑制HSC的激活达到抗纤维化的作用，而在HSC的激活过程中TPK起了非常重要的作用，推测TKI可能通过抑制细胞内信号传导而抑制HSC的激活，从而抑制肝纤维化。不少研究者在这方面做了大量的工作。由于肽底物和变构调节位点最能反映蛋白激酶的生物学特性，有学者根据TKI作用位点的不同，将其作了简要分类。3.1 与ATP竞争的TKI此类TKI与蛋白激酶竞争结合ATP结合位点。80年代发现黄酮类槲皮素（quercetin）能抑制TPK和丝/苏氨酸蛋白激酶。以后Ogawara等[9]从假单胞菌属中分离得到一种三羟基异黄酮（染料木黄酮，genistein），它能抑制EGF受体TPK活性。目前TKI在肿瘤方面的研究较深入，在肝纤维化方面，许多学者也作了大量的研究。Elke等[14]研究表明黄酮类化合物水飞蓟宾（Silibinin）及其类似物能减少体外培养的HSC和成纤维细胞增殖，降低ECM成分的基因表达，其机理可能为下调TGF-β1基因的表达。Kawada等[15]研究表明，白藜芦醇（Resveratrol）及槲皮素具有调节RTK的活性的作用，能抑制HSC的增殖和激活，降低α-SMA的表达，干扰PDGF的活性，降低周期蛋白D1的水平，抑制枯否细胞产生NO和TNF-α。Bonacchi等[16]通过体外实验证实趋化因子受体CXCR3与配体结合后激活RAS/ERK途径，促Src磷酸化，增加PI-3-K及其下游信号通路的活性，Genistein能抑制这种作用，而PI3-K特异性的抑制剂Wortmannin却无抑制作用，提示Src的激活可能是CXCR3激活RAS/ERK途径所必须的。其他黄酮类化合物如PD98059也可能通过抑制TPK信号传导通路而抑制HSC激活[17][18]。3.2 与蛋白/肽底物竞争的TKI此类TKI具有与底物蛋白磷酸化位点相同的序列，从而有抑制蛋白激酶的作用。主要包括癌基因抑活药（erbstatin）及其类似物如AG126、AG1128、ST1571等，其特异性较高。目前关于这类TKI对HSC激活的影响的研究也越来越多。Kinnman等[19]用免疫组化和RT-PCR的方法观察在胆汁淤积性肝病大鼠模型及体外培养的HSC中，PDGF-BB和ET-1能促进HSC趋化和增殖，而PDGF受体酪氨酸激酶抑制剂ST1571则可抑制这种作用。Iwamoto等[20]研究发现PDGF-BB刺激HSC导致p44MAPK/p42MAPK的增加，而PDGF受体酪氨酸激酶抑制剂AG1295则通过抑制PDGF-Rβ的自身磷酸化而抑制HSC的增殖。3.3 以其他方式作用的TKI这类TKI如除莠霉素（herbimycin A）可特异性地抑制TPK活性，有研究表明其作用位点在酶的巯基，通过与巯基相互作用而引起TPK不可逆的失活。然而其具体的作用机制还不太清楚，有待进一步研究。Sato等[21]通过间接免疫荧光技术观察到在胶原凝胶上培养的HSC，与对照组相比，细胞骨架蛋白如微管、纤维肌动蛋白等表达增加；通过免疫细胞化学法观察到TPK磷酸化作用增强。而TKI herbimycin A通过抑制整合素结合I型胶原纤维而抑制细胞骨架组合。Carloni等[22]探索了GGTI-298对人HSC中FAK的抑制作用。4 酪氨酸蛋白激酶抑制剂的应用前景HSC的激活和增殖与TPK表达水平及活性有关。我们能否以TPK为靶子进行抑制HSC的激活？目前关于TKI对HSC激活的抑制作用尚处于实验阶段，但它在体外和完整细胞内的作用可能不同，其抑制常数可受细胞内多种因素的影响。另外，作为药理学工具的TKI，不仅要能直接与TPK结合，有较好的膜通透性，而且更重要的是对TPK要有严格的特异性，因为体内广泛存在TPK，TKI在抑制HSC内的TPK的同时，也会抑制其他细胞内的TPK。尤其是广谱的TKI，在起治疗作用的同时，也可能带来较大的副作用。虽然目前发现了许多非常有用的TKI，但其特异性距所期望的还相差很远。随着TKI的深入研究，它在肝纤维化中的应用也会逐步走向临床。参 考 文 献01 Burt AD. Molecular regulation of hepatic fibrosis; an integrated cellular response to tissue injury[J]. J Biol Chem, 2000; 275: 2247-2250.02 Li D, Friedman SL. Liver fibrogenesis and the role of hepatic stellate cells: new insight and prospects for therapy[J]. J Gastroenterol Hepatol, 1999, 14(7): 618-633.03 Eng F, Friedman SL. Fibrogenesis I. New insights into hepatic stellate cell activation: the simple becomes complex[J]. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol, 2000, 279: G7-G11.04 Elvira Olaso, Friedman SL. Molecular regulation of hepatic fibrosis[J]. J Hepatol, 1998, 29: 836-847.05 Cohen P. The search for physiological substrates of MAP and SAP kinase in mammalian cells[J]. Trends Cell Biol, 1997, 7: 353-36106 Pawdon T. Protein modules and signaling networks. Nature[J].1995, 373:573-57807 Marshall CJ. Specificity of receptor tyrosine kinase signaling: Transient versus sustained extracellular signal—regulated kinase activation[J]. Cell, 1995, 80: 179-19108 Pellegrini S, Dusanter FI. The structure, regulation and function of the Janus Kinase (JAKs) and the signal transducers and activators of transcriptions (STATs) [J]. Eur J Biochem, 1997, 248: 615-63309 Alexander Levitzki, Aviv Gazit. Tyrosine kinase inhibition: an approach to drug development[J]. Science, 1995, 267: 1782-178710 Pinzani M, Marra F, Carloni V. Signal transduction in hepatic stellate cells[J]. Liver, 1998, 18: 2-1311 Kawada N, Uoya M, Seki S, et al. Regulation by camp of STAT1 activation in hepatic stellate cells[J]. Biochem Biophys Res Commun, 1997, 233: 46412 Ilic D, Damski CH, Yamamoto T. Focal adhesion kinase: at the crossroads of signal transduction[J]. J Cell Sci, 1997, 110: 401-40713 Carloni V, Romanelli RG, Pinzani M, et al. Focal adhesion kinase and phospholipase Cγ involvement in adhesion and migration of human hepatic stellate cells[J]. Gastroenterology, 1997, 112: 522-53114 Elke C. Fuchs, Roland Weyhenmeyer, Olaf H. Weiner. Effects of Silibinin and of a Synthetic analogue on isolated rat hepatic stellate cells and myofibroblasts[J]. ArzneimForsch Drug Res, 1997, 47(II): 1383-1387.15 Kawada N, Seki S, Inoue M, et al. Effects of antioxidants, Resveratrol, Quercetin, and N-acetylcysteine, on the functions of cultured rat hepatic stellate cells and Kupffer cells[J]. Hepatology, 1998, 27(5): 1265-127416 Bonacchi A, Romagnani P, Romanelli RG et al. Signal transduction by the chemokine receptor CXCR3: activation of Ras/ERK, Src, and phosphatidylinositol 3-kinase/Akt controls cell migration and proliferation in human vascular pericytes[J]. J Biol Chem, 2001,276(13):9945-995417 Marra F, Arrighi M.C, Fazi M, et al. Extracellar signal-regulated kinase activation differentially regulates platelet-derived growth factor’s actions in hepatic stellate cells, and is induced by in vivo liver injury in the rat[J]. Hepatology, 1999, 30(4): 951-95818 Helen L.R, Mike G.T, Clare L.D, et al. The role of phosphatidic acid in platelet-derived growth factor-induced proliferation of rat hepatic stellate cells[J]. Hepatology, 2000, 31(1): 95-10019 Nils Kinnman, Rolf Hultcrants, Veronique Barbu, et al. PDGF-mediated chemoattration of hepatic stellate cells by bile duct segments in cholestatic liver injury[J]. Lab Invest, 2000, 80(5): 697-70720 Hiroaki Iwamoto, Makoto Nakamuta, Seiya Tade et al. Platelet-derived growth factor receptor tyrosine kinase inhibitor AG 1295 attenuates rat hepatic stellate cell growth[J]. J Lab Clin Med, 2000, 135(5): 406-41221 Sato M, Kojima N, Miura M, et al. Induction of cellular processes containing collagenase and retinoid by integrin-binding to interstitial collagen in hepatic stellate cell culture[J]. Cell Biol Int 1998, 22(2): 115-2522 Carloni V, Pinzani M, Giusti S, et al. Tyrosine phosphorylation of focal adhesion kinase by PDGF is dependent on ras in human hepatic stellate cells[J]. Hepatology 2000,31(1): 131-140

成都市第三人民医院消化科(610031) 王 琼 孙晓滨1 史 维 奚维东 农春燕 李 宇 赵 聪[摘 要] 目的：探讨小探头超声内镜（miniprobe Endoscopic Ultrasonography ,m EUS）对食管隆起病变的诊断价值。方法:对经胃镜检查提示食管隆起病变的226例患者行mEUS检查，分析其检查结果。结果：226例患者中，226个食管隆起性病变中，黏膜浅层病变16个（7.1%），间质细胞瘤和平滑肌源性肿瘤171个（75.7%），食管癌5个（2.2%），食管壁外压迫33个（14.6%），肺癌侵犯食管壁1个（0.4%）。其中53个病变行活组织取样病理检查，49个病变与mEUS诊断符合。结论:超声内镜检查能清楚显示食管壁的层次结构，对食管隆起病变具有准确的定位作用，并能提示病变的性质。1 引 言食管隆起病变较多，对来源于黏膜层的病变,胃镜检查及胃镜辅以常规活组织取样检查（活检）多可明确诊断,但对来源于黏膜下组织及消化道管壁外的脏器和肿瘤压迫所致隆起性病变,单凭胃镜检查难以明确病变的位置、性质,而小探头超声内镜检查（miniprobe endoscopic ultrasonography，mEUS）是近几年发展起来的新技术，图像分辨率高[1]。为探讨mEUS对食管隆起病变的诊断价值，对2000年5月～2007年4月我科收治的胃镜检查发现的226例食管隆起病变的患者，均作mEUS检查，现将结果报告如下。2 对象和方法2.1 研究对象 226例患者中，男129例，女97例，中位年龄51岁（18～90岁），均有上腹不适、烧心、上腹痛、腹胀、反酸等临床症状，排除mEUS检查前活检已经明确诊断癌和淋巴瘤者。2.2 方 法 采用PENTEX EG-3840T型双钳道电子胃镜、PENTEX CGI-4000型电凝-注水机、FUJINON SP-701小探头超声系统，有7.5 MHz、12 MHz和20 MHz3种探头频率可供换用，所有仪器均为日本生产。应用找到食管隆起病变，先将黏液洗净，通过内镜活检后，钳道向病变部位注入蒸馏水，以能覆盖病变部位为主，然后从另一钳道送入mUES探头作超声检查，消化道管壁的层次结构由内向外依次为:第1层强回声带，相当于黏液与上皮分界面；第2层低回声带， 相当于黏膜固有层和黏膜肌层；第3层强回声带，相当于黏膜下层；第4层低回声带，相当于固有肌层；第5层强回声带，相当于外膜组织产生的界面波,依据病变大小、影像特征以及起源于管壁何层作出影像学诊断[1，2]。3 结 果3.1 小探头超声内镜检查结果226个食管隆起性病变中，间质细胞瘤和平滑肌源性肿瘤（间叶源性肿瘤）共155个，其中发生于固有肌层52个，黏膜肌层101个，黏膜下层2个，影像特征为边界清，梭形或椭园形，均匀或不均匀低回声占位，mEUS定位于第2、3、4层。炎性增生11个，边缘欠清，均匀高或中等回声增厚，定位于第1层。瘤样增生4个，边缘欠清，不均匀低回声局限性增厚，定位于第1层。囊肿1例，边界清，无回声占位，无血流信号，定位于第3层。食管癌5个，边界不清，不均匀低回声占位。脂肪瘤6个，均位于食管中下段, mEUS 表现为黏膜下层的强回声, 边界清楚，定位于第3层。血管瘤3个，食管静脉瘤为食管壁内边界清晰的无回声结构, 彩色多普勒可见丰富的血流信号，呈蓝紫色，定位于第2、3层。息肉6个，表现为黏膜层增厚, 并且向腔内突起, 表面光滑, 均质低回声，定位于第1、2层。肺癌侵犯食管壁1个，呈巨大不均匀低回声占位，EUS无法探及全貌，误诊为恶性间质瘤，定位于第4、5层和壁外。食管壁外压迫33个，食管壁无异常，清晰显示壁外形成压迫的器官或占位性病变回声，其中主动脉压迫21个，脊柱压迫4个，气管压迫3个，心脏和肝脏压迫各1个，2例纵隔结核经抗结核治疗1年后复查见食管隆起和纵隔肿块消失；1例纵隔肿瘤结合CT或MRI作出诊断。mEUS无法定性1例。3.2 活检结果其中55个病变行细针抽吸、电凝切除或手术治疗并经病理检查确诊，49个病变与mEUS定性诊断相符合， 其中间质细胞瘤和平滑肌源性肿瘤38例，息肉6例，食管癌5例，2例纵隔结核经抗结核治疗并随访1年确诊。与病理诊断不符的4例中，mEUS无法定性1个，误诊为固有肌层恶性间质细胞瘤1个，食管癌1个，炎性增生1个，病理证实分别为黏膜下层间质瘤、肺癌侵犯食管壁、瘤样增生和息肉。mEUS定位准确44例，其中6例息肉位于黏膜浅层，间质细胞瘤和平滑肌源性肿瘤32例位于黏膜肌层，1例位于黏膜下层，5例位于固有肌层；与病理诊断不符的2例中，1例黏膜下层间质瘤mEUS定位于黏膜肌层，1例肺癌侵犯食管壁mEUS定位于固有肌层。其余的171例门诊随访，未行特殊治疗，无病理结果。4 讨 论对于消化道黏膜下病变的诊断，常规胃镜检查往往十分困难，而EUS检查能显示消化道管壁的结构层次和壁外器官结构，诊断黏膜下肿瘤具有其他检查不可替代的优势[3]。mEUS是将直径小于2.8 mm的超声探头通过普通内镜活检钳插入体腔，进行超声检查，可清晰显示消化道管壁的层次结构，由内向外依次由于小探头超声内镜检查对消化道管壁准确分层,因此对于上消化道隆起病变的起源能较易作出鉴别,同时可以清楚判定病变来源于食管壁还是来源于邻近脏器或食管外病变压迫[4]。mEUS 不仅有利于鉴别外压性病变，也可对压迫组织的性质进行判断，避免了以往因诊断不明确进行手术探查而造成的不必要损伤。mEUS还能准确判断病变的浸润层次，可用来指导黏膜下肿瘤的内镜诊断和治疗。本研究中，53个病经病理检查确诊，49个病变与mEUS诊断相符合，说明mEUS可对食管隆起病变能作出定性诊断，诊断准确率较高。本组资料显示，食管隆起病变以间质细胞瘤和平滑肌源性肿瘤（间叶源性肿瘤）最为多见，其中多位于黏膜肌层。一般认为起源于1～3层的病变可进行内镜下治疗 ,而起源于 4～5层的病变由于消化内镜不易彻底切除，且容易造成穿孔等并发症，多采用手术或腹腔镜治疗[3]。本研究中5例位于固有基层大于2cm行手术切除，32例位于黏膜肌层，2例位于黏膜下层均行内镜下黏膜切除术。间叶源性肿瘤声像图特征均为低回声占位病变，常呈梭形或椭园形，与肌层低回声带延续，病变边界清楚，体积较小者内部回声均匀，病变较大时可出现不均匀回声甚至液性暗区。有学者认为间质细胞瘤的回声较平滑肌瘤更低[5]，但mEUS对两者的鉴别极为困难。恶性间质瘤或平滑肌肉瘤体积多较大，内部呈不均匀的低回声，可出现灶性高回声斑点，可有“断壁征”，病变周围还可出现肿大的淋巴结。有报道mEUS对间质细胞瘤或平滑肌瘤良恶性判断的准确性为71.9%[5]，但其鉴别需要电镜和免疫组化的结果。外来压迫多为消化管外正常脏器，EUS 除能清晰显示食管壁各层结构外, 同时可清楚地显示邻近组织或器官的结构, 更能准确地鉴别隆起性病变和外压病变的性质[2，5]。本组资料中外压性改变33 例, 其中主动脉外压21 例, 均为无回声的管腔样结构, 多普勒显示为丰富血流信号, 食管壁层次完整，而且多在食管中段、主动脉弓附近, 并且年龄偏大。纵隔肿瘤1例, mEUS 下表现为食管外压的不规则形或圆形低回声团块, 病变向食管腔内突出, 食管腔内可见光滑的半球形突起, 食管壁五层结构完整。综上所述,小探头超声内镜检查对食管隆起病变能作出定位诊断，并能根据超声影像学特点对病变作出初步的定性诊断，但对间质瘤和平滑肌源性肿瘤的鉴别诊断及其良恶性的判断困难。参考文献[1] 史维，赵聪，农春燕，等.上消化道黏膜下肿物小探头超声内镜检查结果分析[J].中华消化内镜杂志, 2002,19（3）:179-180.[2] MARTNEZ-ARES D, SOUTO-RUZO J, YEZ LPEZ J, et al. Usefulness of endoscopic ultrasonography in the preoperative diagnosis of submucosal digestive tumours[J]. Rev Esp Enferm Dig(西班牙文), 2005, 97（6）: 416-426.[3] 崔毅. 超声内镜技术在胃肠道疾病中的应用[J]. 新医学,2001,32(9): 565-566.[4] 宁建文，季峰，王丽君，等. 265例胃肠道间叶源性肿瘤的临床病理特征及超声内镜诊断价值[J]. 中华消化杂志,2006,26（6）:381-385.[5] 陈万伟, 后冬梅. 小探头超声内镜检查在胃隆起性病变中的应用[J]. 贵阳医学院学报,2006,31(3):268-269.

王 琼 综述 史 维 审校成都市第三人民医院消化科 邮编610031色素内镜是指通过各种途径应用特殊染料对胃肠道粘膜进行染色，使病变部位与周围结构对比增强，轮廓更加清晰，从而提高病变检出率。将染色原理应用于内镜检查，可以发现肉眼难以发现的病变。色素内镜最早于1966年由Yamakawa报道，此后报道日渐增多，应用的染料也逐渐增多，应用范围也从最初的胃粘膜染色扩展至食管、胃、小肠和大肠。为了早期发现消化道粘膜微小病变，产生了放大内镜。目前新型的放大内镜可清晰显示消化道粘膜的腺管开口和微细血管等细微结构的变化，发现和诊断普通内镜难以发现的一些早期病变，特别是早癌。不管镜头倍数如何增大和性能不断提高，放大内镜的使用仍然不能离开色素的应用，放大内镜往往是指色素放大内镜。目前国外色素放大内镜研究的重点在于发现早期癌肿，Barrett食管，肠上皮化生，HP 感染，结肠息肉，溃疡性结肠炎等。国内近年开始认识到色素放大内镜的重要价值，开展了一些工作。现将色素放大内镜在消化道疾病中的应用进展作一介绍。一 、食管病变1、Barrett食管Barrett食管（BE）是指食管下段正常的复层鳞状上皮被化生的单层柱状上皮所取代的一种病理现象，是食管腺癌和部分贲门癌的癌前病变之一，远端组织活检有肠化生存在，合并非典型增生则癌变几率增加。普通内镜检查对于BE的诊断阳性率低，研究表明放大内镜结合粘膜染色能了解粘膜细微结构，引导目的性活检，以提高BE诊断的准确率，并确定病变范围。常用的色素包括普鲁士蓝、复方卢戈氏液、靛胭脂、亚甲蓝（美蓝）及甲苯胺蓝等。目前国外在这方面的研究较多，国内由于该病的发病率低，研究相对较少。有研究采用常规内镜检查结合美蓝染色，结果不尽相同，部分研究认为美蓝染色能提高BE 的检出率，而另一部分研究则认为美蓝染色与否对结果无明显影响。Sharma等[1]采用放大内镜观察80例BE患者，结合靛胭脂染色，粘膜分为3型，1型嵴状/绒毛状粘膜，2型环状，3型不规则状/紊乱粘膜。结果显示存在1型粘膜区域，检出肠化生的敏感性、特异性、阳性预测值分别为97%、76%、92%；发现18例轻度非典型增生，均具有1型粘膜。6例患者具有3型粘膜，病检提示均为重度非典型增生。认为色素放大内镜对于肠化生和重度非典型增生的检出具有意义。Kara等[2]比较放大内镜结合靛胭脂染色与放大内镜结合窄谱成像对BE患者重度非典型增生或早癌的检出率，敏感性分别为93%和86%，而单用放大内镜，其敏感性仅79%，提示前两种方法均有价值。Yagi 等[3]报道，用电子放大内镜结合亚甲蓝染色观察30例非幽门螺杆菌感染的Barrett食管炎粘膜的肠腺化生患者(男性21例，女性9例。年龄33～79岁，平均61岁)，结果发现Barrett食管炎粘膜的肠腺化生呈管状、多孔状、椭圆状的小凹分型。肠腺化生的敏感性为84.4％ ，特异性为91.7％。Guelrud等[4]纳入49例常规内镜检查诊断为BE而无非典型增生的患者，于食管远端喷洒乙酸，放大内镜下粘膜分为4型，1型圆形小凹，2型网状小凹，3型无小凹呈绒毛状粘膜，4型无小凹呈嵴状粘膜，类似脑回状。4型粘膜类型与肠化生的关联性分别为0%、11%、89%、100%，而常规内镜检查几乎均忽略了3、4型粘膜。但该研究并未提示是否发现非典型增生。在希腊的一项队列研究中[5]，纳入975例患者，常规内镜检查发现可疑病变，随机活检；然后用美蓝染色，于染色区目的性活检，结果发现肠化生的几率为3.5%（35/975），而常规检查仅为1.6%（1.6/975），具有统计学意义。但也有不同看法，Sidorenko等[6]比较小样本亚甲蓝引导内镜活检及常规内镜活检的敏感性、特异性、阳性和阴性预测值，结果无统计学差异，但由于是小样本试验，值得加大样本量进一步研究。Wo等[7]在一项前瞻性随机交叉实验中，纳入35例患者，分别接受常规内镜下活检及美蓝染色引导活检，美蓝染色后发现肠化生的敏感性和特异性仅为53%和51%，对于非典型增生为51%和48%，而且部分肠化生并未着色。但该研究并未使用放大内镜，而是常规内镜结合美蓝染色。色素内镜在诊断BE上存在争议，放大内镜下粘膜分型有助于鉴别上皮类型，但目前的分型太复杂，临床价值不大，随着色素放大内镜的广泛应用，粘膜分型会逐渐简化并统一。虽然色素放大内镜的价值还在研究中，总的说来，提高了BE的诊断准确率。2、早期食管癌早期食管癌仅限于粘膜或粘膜下层的病变，单靠普通内镜判断比较困难。Miwako等[8]用放大内镜观察食管上皮，发现碘染色的正常食管粘膜是由一组组白点规则排列而成，并可见到上皮乳头层毛细血管。他将上皮乳头层毛细血管分成4型，即细直型(1型)、螺旋型(2型)、不规则型(3型)及复杂型(4型)。与病理学检查对照发现：1型为组织学正常，2型为常见炎症性改变，3型中m1 和m2型粘膜癌检出率较高，4型中m3型～sm(粘膜下癌)检出率较高。Kumagai等[9]用放大内镜观察肿瘤表面微血管结构变化来判断肿瘤侵袭深度，M1期只有乳头内毛细血管环扩张，M2期乳头内毛细血管环既有扩张又有延长，M3期表现为乳头内毛细血管环变形和肿瘤血管混合存在，SM期则完全被肿瘤血管代替，以上放大内镜分型与病理组织浸润深度分型一致性达83.3%，认为使用放大内镜观察早期食管癌的微血管结构在判断肿瘤浸润深度方面大有帮助。Hashimoto等[10]比较普通内镜和放大内镜结合卢戈氏液染色对于食管癌高危人群进行筛选，进展期食管癌的检出率无明显差异，而高分化上皮内癌检出率分别为55%和100%，认为普通内镜检查易忽略高分化上皮内癌，而卢戈氏液染色后提高了诊断的准确率。在日本的某些地方，50岁以上的男性常规接受卢戈氏液染色内镜检查，但未进行卫生经济学评估。二、胃病变1、胃溃疡胃粘膜表面细微形态的基本单位为胃小凹，胃小凹为腺体的开口，当胃粘膜发生病变时，首先发生变化的是胃小凹的形态改变，放大内镜可清晰地观察到胃小凹形态，因此可以利用放大内镜对溃疡病变周围胃小凹的形态进行观察，帮助鉴别其良恶性，当粘膜发生恶变时，溃疡的病灶表面及周围胃小凹消失，或小凹模糊不清、排列杂乱。严山等[11]用放大内镜观察81例胃溃疡患者，局部喷洒靛胭脂，观察溃疡周围胃小凹形态改变，将胃小凹分为A-F六大类型，其中E型是肠上皮化生的特征性改变，恶性溃疡周边小凹形态多呈F型，结果病理诊断的18例恶性溃疡的小凹形态均为F型，提示色素放大内镜对良恶性胃溃疡鉴别有很大价值。但也有不同看法，Ratiu N等[12]认为色素放大内镜并不能提高良恶性溃疡诊断的准确率，而内镜检查医师的经验更为重要。目前这方面的研究还不多，也缺乏随机对照试验，值得深入研究。2、HP感染HP感染与消化性溃疡、胃癌、MALT淋巴瘤具有相关性。普通内镜可观察到 Hp 感染后胃粘膜的一些变化，如粘膜表面红斑、斑点状出血、糜烂等，但缺少特异性。使用放大内镜可观察到相应的胃粘膜细微结构的改变，有学者认为放大内镜可用于判断有无Hp感染。Kato等[13]通过放大内镜观察胃体部集合静脉来判断感染，发现具有较高的诊断价值。Yagi等[14]用放大内镜观察297例患者的胃粘膜，比较Hp感染性胃炎与无Hp感染胃粘膜的内镜下表现，其中72例为非Hp感染胃粘膜，225例为Hp感染性胃炎。将放大内镜图像分成4型：1型可见形成网状的集合静脉和真毛细管，以及胃小凹类似针孔状(n=80)；2型可见不规则的真毛细管，未见集合静脉(n=36)；3型可见白色的胃小凹和小沟，未见形成网状的集合静脉和真毛细管(n=110)；4型可见周围红色扩大的胃小凹(n=71)。非Hp感染正常胃粘膜均为1型，电子放大内镜图像可清楚地鉴别Hp相关性胃炎。此外，Yagi等[15]还用集合静脉的形态来判断有无Hp感染，结果敏感性和特异性分别为93. 8 %和96. 2 %。成功根除Hp 后放大内镜可观察到下列三种变化：胃小凹之间的红斑和肿胀消失；白的小凹变成针孔状；集合静脉重新出现。3、慢性萎缩性胃炎、非典型增生和肠上皮化生慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生和非典型增生是公认的癌前病变之一，其主要病理改变为粘膜固有腺体数目减少甚至消失，作为腺体开口的小凹也发生了相应的改变，腺体萎缩后常由间质的结缔组织再生、修复所取代。这可能是粘膜萎缩在放大内镜下所见为白色区增多，白色区内小凹结构紊乱、消失的病理基础。萎缩严重的粘膜多伴有肠上皮化生或非典型增生，这两种病变的小凹特点一直是国内外研究的重点和热点。目前普遍认为胃癌是由慢性胃炎 -萎缩性胃炎 - 肠上皮化生 - 非典型增生进而发展为胃癌的，这一系列变化在胃癌发生学中称为 Correa 序列。肠上皮化生往往是多灶性的，在普通内镜下表现缺乏特异性，胃镜诊断与组织病理学诊断一致性差，目前尚无明确定义的胃粘膜肠上皮化生内镜诊断标准。放大内镜可清晰观察胃小凹形态变化，结合色素内镜可能会提高肠上皮化生检出率。Mbises 等[16 ]报道，使用放大内镜镜观察贲门粘膜，将其分为针孔状、网格状、绒毛状、脑回状四种形态，在所观察到的各具不同特征的粘膜处行单一目标活检，得出结论此四种形态病理诊断肠化生的符合率分别为 0 %、5.3 %、57 .7 %、95.8 %。Mario 等[17]应用高清晰放大色素内镜将胃小凹形态分为 10 种，其中蓝色圆点状、管状、绒毛状、和不规则状为肠化生的特征性表现，与病理符合率达 83 %。国内王沧海等[18]采用放大胃镜观察109例患者，活检115个部位，采用1%亚甲蓝染色，将胃小凹分为6型，1型圆点状，2型棒状，3型脑回状，此三型常见于正常胃粘膜；4型卵原状，5型绒毛状，此二型常见于肠上皮化生区域；6型稀疏状，常见于粘膜萎缩。结果显示4、5型与肠上皮化生有相关性；6型与粘膜萎缩有相关性，p均小于0.01。认为色素放大胃镜对于指导活检，提高肠上皮化生的诊断率具有意义。目前这方面的研究几乎均提示色素放大内镜有利于肠上皮化生和非典型增生的诊断，值得应用推广。4、早期胃癌早期胃癌定义为垂直方向的浸润不超过粘膜下层而无论有无转移的胃癌。有研究表明，约70%的胃癌病人出现症状时内镜检查已属进展期，因此我们期望能通过放大内镜观察胃小凹的形态改变，并指导取材，早期发现恶性病变。这是近年研究热点。Yao 等[19]认为内镜下的早期胃癌颜色变化与血管密度和结构变化有关，强调放大内镜观察微血管对早期胃癌诊断的重要性，并认为放大内镜下的微血管变化可能有助于判断胃粘膜内癌的分化程度。在分化型，癌变区界限清楚，上皮下毛细血管和集合静脉消失，并出现大小、外形和分布不规则的肿瘤微血管。而在未分化型，癌细胞向粘膜深层侵袭而不破坏表层上皮，因此可观察到上皮下的毛细血管。Otsuka 等[20]研究认为小的小凹、不同大小的小凹、不规则分枝状小凹和不规则微血管是早期胃癌表面的特征性变化。小的小凹在分化型比在未分化型更为常见。Nakayoshi 等[21]也认为小凹的多形性是早期胃癌的重要特征。Tajiri 等[22]应用放大内镜观察早期胃癌，在隆起型观察到粗糙的和不规则的粘膜形态，在凹陷型可观察到粘膜微细结构破坏或消失，并出现异常的毛细血管。发现放大内镜较普通内镜对小胃癌具有更高的检出率，放大内镜作为诊断方法有96. 0 %敏感性和 95. 5 %特异性。认为放大内镜所观察到的精细粘膜结构和微血管特征与组织病理学诊断有很高的相关性，在内镜检查送病理前行放大内镜观察非常有用。色素放大内镜对于胃癌的早期诊断，结合内镜下粘膜切除术，是胃癌诊断及治疗的一大进展，明显改善其预后。三、大肠病变大肠粘膜表面存在大量腺管开口，在实体显微镜下，这些腺管开口呈凹窝状。研究发现，这些粘膜隐窝的形态具有一定规律性，不同粘膜病变时可出现不同的改变。而放大内镜能发现大肠粘膜细微变化，结合染色技术能清晰显示病灶的表面结构形态。目前对于隐窝的分型复杂多样，尚没有统一标准。日本学者 Kudo 等[23]将结肠粘膜隐窝（pit）分为 5型：Ⅰ型，呈圆形，为正常粘膜；Ⅱ型，星状或乳头状，为增生性病变；ⅢS 型，管状或圆形(较正常小) ，为凹陷性肿瘤；ⅢL 型，管状或圆形(较正常大)，为隆起性肿瘤；Ⅳ型，沟状、分支或脑回状，为绒毛性腺瘤；Ⅴ型，包括 ⅤA(不规则型) 或 ⅤN(无结构型)， 为结直肠癌。此种分型目前应用较广泛。1、大肠息肉大肠息肉包括非腺瘤性息肉和腺瘤性息肉，腺瘤性息肉是一种癌前病变，需手术或内镜下切除，内镜是发现息肉的最佳措施，但不能判断息肉性质。Kato 等[24]采用 Kudo 的分型方法，结合色素喷洒对腺瘤性息肉诊断的准确率为 94 %(3006/ 3186)，浸润性癌的准确率为 85 %(81/ 95)，认为放大内镜检查可比较准确地判断病变的病理性质，以指导治疗。在一项多中心研究中[25]，纳入299例肠道息肉患者，采用靛胭脂染色，通过放大内镜初步判断息肉类型，切除后行病理学检查，色素放大内镜诊断腺瘤性息肉的特异性、敏感性和阴性预测值分别为82%、82%和88%，认为色素放大内镜可用于鉴别腺瘤性息肉和非腺瘤性息肉。2、大肠癌大肠癌包括结肠癌和直肠癌，是一种常见的消化道恶性肿瘤，早期诊断是提高患者生存率的关键。染色内镜和放大内镜技术的成熟，以及内镜粘膜切除术(EMR) 和分片粘膜剥离切除术(EPMR) 的开展，使大肠癌早期诊断与治疗产生了革命性进展。大肠粘膜腺管开口形态对早期大肠肿瘤的诊治具有重要意义，目前常用的仍是上述的Kudo分类法。Tanaka 等[26]研究癌组织浸润深度和隐窝类型的关系发现，Ⅰ型和Ⅱ型没有癌浸润发生，癌细胞浸润到粘膜下层时ⅢL 型占1 %(3/ 213)， ⅢS 型 5 %(2/ 42)，Ⅳ型 8 %(4/ 57)，ⅤA 型 14 %(13/ 93) ，ⅤN 型 80 %(42/ 52) 。ⅤN 型较其他类型有明显的粘膜下浸润倾向，隐窝分型对其早期发现具有重要意义。由于受大肠腺瘤-癌衍行学说的影响，人们普遍对息肉癌变非常重视，但对平坦型病变，特别是凹陷型病变重视不够。在日本，非息肉样病变占结肠早期肿瘤的32-45%，故对于平坦型和凹陷型病变诊断显得非常重要，研究表明，色素内镜有助于其诊断。Hurlstone等[27]提出色素内镜是发现平坦型腺瘤的最佳手段。Rembacken 等[28]采用色素放大内镜发现321例腺瘤中有117例平坦病变和2例凹陷病变。Saitoh等[29]也有类似的发现，211例患者接受靛胭脂染色，23%患者检出平坦型或平坦凹陷型病变，其中82%为腺瘤，认为色素内镜对于平坦型或平坦凹陷型病变具有重要的诊断价值。大肠侧向发育型肿瘤是一类较为特殊的肿瘤病变，其生物学特点是肿瘤沿粘膜表面呈浅表扩展，极少向上或向下发育，故称为侧向发育型肿瘤（LST）。由于LST在形态上是扁平的，有时肠镜检查不易发现，应用粘膜染色可以清楚地显示其轮廓，提高检出率。且LST有明显的癌变倾向，但目前这方面的研究较少，应该重视此类病变研究工作。3、溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎的诊断主要根据结肠镜的检查结果。由于溃疡性结肠炎的粘膜病变及溃疡形态复杂多样，粘膜活检的炎症病变缺乏特异表现，部分病例在内镜下与克隆病、肠结核、淋巴瘤及其它肠道溃疡性病变难以鉴别，而放大内镜能有效地发现粘膜的微细病变及病变形态的特征和差异，对鉴别诊断有一定帮助。放大内镜下溃疡性结肠炎病变表现为典型的隐窝病变，以隐窝肿大、破坏及融合为特征，可表现为典型的颗粒状结构、筛状结构及形成溃疡，残留的正常隐窝可增生形成粗绒毛状结构。结合粘膜染色技术能显著提高对隐窝细微病变的识别率，有助于内镜下溃疡性结肠炎的诊断及鉴别。溃疡性结肠炎为结肠癌的高危因素，非典型增生是其主要的病理改变。为评估色素放大内镜能否早期检出上皮内癌，Kiesslich 等[30]作了一项随机对照试验，165例溃疡性结肠炎患者随机分配为普通内镜检查组和色素放大内镜检查组，色素放大内镜检查组对于炎症范围和程度描述与病理学一致性优于普通内镜检查组，对上皮内癌检出高于普通组（32比10）。综上所述，放大内镜通过观察食道及胃肠粘膜的细微结构改变 ,在消化道疾病尤其早期肿瘤的诊断方面有其独特的优势。随着研究的不断进展和深入，放大内镜将在指导活检，避免不必要的活检创伤，甚至直接诊断以往普通内镜不能诊断、须依赖病理检查的某些病变等方面，发挥出重要作用。但目前色素放大内镜应用价值还存在不同看法，有待于进一步深入研究。参考文献1、 Sharma P, Weston AP, Topalovski M, et al. Magnification chromoendoscopy for the detection of intestinal metaplasia and dysplasia in Barrett's oesophagus. Gut, 2003; 52(1):24-27.2、 Kara MA, Peters FP, Rosmolen WD, et al. High-resolution endoscopy plus chromoendoscopy or narrow-band imaging in Barrett's esophagus: a prospective randomized crossover study. Endoscopy, 2005; 37(10): 929-936.3、 Yagi K, Nakamura A, Sekine A．Accuracy of magnifying endoscopy with methylene blue in the diagonosis of specialized intestinal metaplasia and short-segment Barrett's esophagus in Japanese patients without Helicobacter pylori infection．Gastrointest Endosc, 2003; 58(2)：189-195．4、 Guelrud M, Herrera I, Essenfeld H, et al. Enhanced magnification endoscopy: a new technique to identify specialized intestinal metaplasia in Barrett's esophagus. Gastrointest Endosc, 2001; 53: 559–65.5、 Kouklakis GS, Kountouras J, Dokas SM, et al. chromoendoscopy for the detection of Barrett's esophagus in a Greek cohort. Endoscopy, 2003; 35: 383-387.6、 Sidorenko EL, Sharma P. High resolution chromoendoscopy in the esophagus. Gastrointest Endosco Clin N Am, 2004; 14(3): 437-451.7、 Wo JM, Ray MB, Mayfield-Stocks S, et al. Comparison of Methylene blue-directed biopsies in the detection of intestinal metaplasia and dysplasia in Barrett's oesophagus: a preliminary study. Gastrointest Endosc, 2001; 54：294-301．8、 Miwako A．放大内镜诊断食管浅表性病变. 胃肠病学, 2001; 6(增刊)：A138．9、 Kumagai Y, Inoue H, Nagai K, et al. Magnifying endoscopy, stereoscopic microscopy, and the microvascular architecture of superficial esophageal carcinoma. Endoscopy, 2002; 34: 369-375.10、 Hashimoto CL, Iriya K, Baba ER, et al. Lugol's dye spray chromoendoscopy establishes early diagnosis of esophageal cancer in patients with primary head and neck cancer. Am J Gastroenterol, 2005; 100(2): 275-282.11、 严山, 凌红, 许岸高. 染色放大内镜下胃良恶性溃疡小凹分类及临床意义. 实用医学杂志, 2005; 21（15）：1656-1657.12、 RatiuN, RathHC, BüttnerR, et al. The effect of chromoendoscopy on the diagnostic improvement of gastric ulcers by endoscopists with different levels of experience. Rom J Gastroenterol, 2005; 14(3): 239-244.13、 Kato M, Nakagawa S, Shinimizu Y, et al. The efficacy of magnifying endoscopy with adaptive index of haemoglobin enhancement for diagnosis of Helicobacter pylori-induced gastritis. Dig Endosc, 2002, 17: 72-75.14、 Yagi K, Nakamura A, Sekine A．Comparison between magnifying endoscopy and histological，culture and urease test findings from the gastric mucosa of the corpus．Endoscopy，2002，34(5)：376-381.15、 Yagi K, Nakamura A, Sekine A. Magnifying endoscopy of the gastric body: a comparison of the findings before and after eradication of Helicobacter pylori. Dig Endosc , 2002; 14: 76-82.16、 Mbises G, Idamys H, Harold E, et al. Intestinal metaplasia of gastric cardia: a prospective study with enhanced magnification endoscopy. Am J Gastroenterol, 2002; 97(3): 584-589.17、 Mario DR, Altamiro da CP, Carlos L, et al. Magnification chromoendoscopy for the diagnosis of gastric intestinal metaplasia and dysplasia. Gastrointest Endosc, 2003; 57(4): 498-504.18、 王沧海, 于永征, 于中麟. 放大内镜对胃粘膜肠上皮化生及萎缩的观察研究. 中华消化内镜杂志, 2005; 22(3): 164-166.19、 Yao K, Oishi T, Matsui T, et al. Novel magnified endoscopic findings of microvascular architecture in intramucosal gastric cancer. Endoscopy, 2002; 34: 376-381.20、 Otsuka Y, Goto H, Niwa Y, et al. The assessment of vertical and lateral invasion of early gastric cancer by magnifying endoscopy. Gastrointest Endosc, 2001; 53: AB21.21、 Nakayoshi T, tajiri H, Matsusa K, et al. Magnifying endoscopy combined with narrow band imaging system for early gastric cancer: correlation of vascular pattern with histopathology (including video). Endoscopy, 2004; 36(12): 1080-1084.22、 Tajiri H, Doi T, Endo H, et al. Routine endoscopy using a magnifying endoscope for gastric cancer diagnosis. Endoscopy, 2002; 34: 772-777.23、 Kudo S, Tamura S, Nakajima T, et al. Diagnosis of colorectal tumorous lesions by magnifying endoscopy. Gastrointest Endosc, 1996; 44: 8-14.24、 Kato S, Fujii T, Koba I, et al. Assessment of colorectal lesions using magnifying colonoscopy and mucosal dye spraying: can significant lesions be distinguished ? Endoscopy, 2001; 33: 306-310.25、 EisenGM, KimCY, FleischerDE, et al. High-resolution chromoendoscopy for classifying colonic polyps: a multicenter study. Gastrointest Endosc, 2002; 55(6): 687-694.26、 Tanaka S, Haruma K, Nagata S, et al. Diagnosis of invasion depth early colorectal carcinoma by pit pattern analysis with magnifying endoscopy. Dig Endosc, 2001; 13: 2 - 5.27、 Hurlstone DP, Sanders DS, Cross SS, et al. Colonoscopic resection of lateral spreading tumours: a prospective analysis of endoscopic mucosal resection. Gut, 2004; 53:1334–1339.28、 Rembacken BJ, Fujii T, Cairns A, et al. Flat and depressed colonic neoplasms: a prospective study of 1000 colonoscopies in the UK. Lancet, 2000; 8:1211–1214.29、 Saitoh Y, Waxman I, West AB, et al. Prevalence and distinctive biological features of flat colorectal adenomas in a North American population. Gastroenterology, 2001; 120: 1657–1665.30、 Kiesslich R, Fritsch J, Holtmann M, et al. Methylene blue aided chromoendoscopy for the detection of intraepithelial neoplasia and colon cancer in ulcerative colitis. Gastroenterology, 2003; 124: 880–888.

史维1,孙晓滨1,赵聪2,奚维东1,农春燕1（1.成都市第三人民医院 消化科，四川 成都 610031；2.成都市第二人民医院）【摘要】 目的 探讨小探头内镜超声检查（mEUS）对上消化道隆起病变的诊断价值。方法 对626例患者的643个内镜提示上消化道隆起病变作mEUS检查，分析其检查结果。结果 643个上消化道隆起性病变中，胃339个、食道218个、十二指肠69个和贲门17个。检出间质瘤和平滑肌（肉）瘤307个(位于黏膜肌层115个、粘膜下层8个和固有肌层184个)、异位胰腺62个、脂肪瘤25个、囊肿39个、外压性病变89个、粘液腺瘤2个、血管瘤9个、息肉53个。142个病变取得病理诊断，其中126个与mEUS诊断符合。结论 内镜超声检查能清楚显示消化道壁的层次结构，对上消化道隆起病变具有准确的定位作用，并能提示病变的性质；但对间质瘤和平滑肌瘤的鉴别诊断及其良恶性的判断有困难。【关键词】 小探头内镜超声；隆起病变；上消化道；诊断通信作者：孙晓滨，E-mail：sunxiaobin@medmail.com.cnMiniprobe Endoscopic Ultrasonography analysis of 643 cases with eminence lesions in the upper gastrointestinal tractSHI Wei1，SUN Xiao-bing1, ZHAO Cong2，XI Wei-dong1，NONG Chun-yan1 （1.Department of Gastroenterology, The Third People Hospital of Chengdu, Chengdu，Sichuan 610031, China，2. The Second People Hospital of Chengdu）【Abstract】 Objective：To evaluate the diagnostic value of the miniprobe endoscopic ultrasonography（mEUS） in the eminence lesions of upper gastrointestinal tract. Methods：Following gastroendoscopy with no definite diagnosis made, 626 patients with 643 upper gastrointestinal eminence lesions subsequently received mEUS, and the results were analyzed. Results: With mEUS, 339 lesions were located in the stomach, 218 in the esophagus, 69 in the duodenum and 17 in the cardia. Of 643 lesions, 307 were diagnosed ultrasonographally as gastrointestinal stromal tumor（GIST）, leiomyoma or leiomyosarcoma, 62 etopic pancreas, 25 adipoma, 53 polypus, 39 cyst and 9 angioma, respectively. Compression formed by extra-gastrointestinal lesions or adjacent normal organs were found in 89 cases. In 142 lesions, tissue samples were taken for pathological diagnosis, and 126 of them were consistent with mEUS findings. Conclusion: mEUS is an ideal diagnostic modality in distinguishing different layers of the wall of the gastrointestinal tract, and thus of important value in precise localization of lesions beneath the mucosa. Although definite diagnosis still depends on pathology, it is now possible to accurately predict the histological nature in most cases based on such evidence obtained from mEUS as the location and imaging features of the lesion. However, difficulties apparently exist in differentiation of the GIST from the leiomyoma or leiomyosarcoma, and also between malignant and benign in myogenic tumors.Keywords：miniprobe Endoscopic Ultrasonography；eminence lesions；upper gastrointestinal tract；diagnosis上消化道隆起性病变泛指上消化道粘膜和粘膜下组织的肿物，及消化道壁外脏器或肿物压迫引起的隆起。常规内镜检查对粘膜下及壁外病变诊断困难。小探头内镜超声检查（miniprobe Endoscopic Ultrasonography；mEUS）具有操作灵活方便、消化管壁层次结构显示清晰之优点，能分辨出病变位于消化管壁的准确位置［1-3］，佐以细针抽吸（Fine Needle Aspiration，FNA）或经内镜粘膜切除（Endoscopic Mucosal Resection；EMR）技术，可对病变做出病理诊断［4-6］。我们对行mEUS检查的643个上消化道隆起性病变做回顾分析，探讨mEUS对上消化道隆起性病变的诊断价值。1 对象和方法1.1 研究对象 2000年5月－2006年12月间因胃镜检查发现上消化道隆起病变而来我科行内镜超声检查的患者626例，男309例，女317例，平均年龄50岁（13-90岁），病变共643个，mEUS检查前活检已经明确诊断癌和淋巴瘤者未纳入本研究。1.2 仪器和方法 应用PENTEX EG-3840T型双钳道电子胃镜、PENTEX CGI-4000型电凝-注水机、FUJINON-SP-701小探头超声系统，探头频率7.5 MHz、12MHz和20MHz。用双钳道胃镜先做常规上消化道检查，明确隆起部位后以一个钳道注水使病变部位浸入水中，另一钳道送入超声小探头作超声检查。肿物回声性质参照消化道第三层（高回声）和第四层（低回声），依据病变大小、影像特征以及起源于管壁何层作出影像学诊断［3，7］。其中141例患者（142个病变）行FNA、电凝切除、EMR或手术治疗，根据病理诊断，分析病变的超声影像特征。2 结果2.1 病变部位、病变类型及性质643个上消化道隆起性病变中，食管病变218个（33.90％），贲门17个（2.65％），胃339个（52.72％），十二指肠69个（10.73％）。消化道壁外压迫及未发现病变者分别为89例（13.84％）和4例（0.62％）；侵犯消化道的壁外病变2例（0.31％），其中腹腔鳞癌1例（食管癌转移），肺癌1例；发生于消化管壁病变548个（85.23％），其中粘膜下肿物466个（72.47％），食管癌和胃癌共12例（1.87％），淋巴瘤1例（0.16％），息肉53个（8.24％），粘膜炎性增生11个（1.71％），粘膜瘤样增生1个（0.16％），十二指肠副乳头4个（0.62％）。病变分布部位见表1。表1： 643个上消化道隆起病变类型与分布（例）EUS及病理诊断食管贲门胃十二指肠合计间质瘤和平滑肌肿瘤15551389307 异位胰腺0062062瘤样增生10001癌507012淋巴瘤00101囊肿4082739粘液腺瘤00022脂肪瘤3016625血管瘤60219息肉（包括管状腺瘤）11924953炎性增生425011局限性增厚00909Brunner腺增生00055壁外压迫27158389十二指肠副乳头00044侵犯管壁的壁外病变10102EUS无法定性1（1）0438（1）未见异常00404合计2181733969643说明：表中FNA病理检查仅查见少许上皮细胞和红细胞的间质瘤2例和异位胰腺、脂肪瘤各1例为影像诊断，食管1例mEUS无法定性而病理证实为间质瘤。其他有病理结果者以病理诊断计，无病理结果者均为影像诊断。2.2 mEUS诊断与病理对照141例患者（142个病变）行FNA、电凝切除、EMR或手术治疗并行病理检查，其中126例病理诊断与mEUS诊断符合（符合率88.73％），病理与mEUS诊断不符的16例中，4例为FNA的病理结果，仅查见少许细胞。见表2。表2： 142个病变mEUS诊断与病理对照（例）病理诊断mEUS诊断间质瘤 异位胰腺 癌 淋巴瘤 囊肿 脂肪瘤 息肉 炎性增生 无法定性合计间质瘤和平滑肌肿瘤590000000160异位胰腺3600000009食管/胃癌001200000012瘤样增生0010000001淋巴瘤0001000001囊肿*0000800008粘液腺瘤0000100001脂肪瘤0000020002炎性/增生性息肉000000333036管状腺瘤0000002002炎性增生0100001204肺癌1000000001腹腔鳞癌1000000001少许细胞＃2100010004合计668131933651142注：* 5例FNA抽出淡黄色液体，3例行EMR病理证实，＃均为FNA结果2.3间质细胞瘤和平滑肌源性肿瘤mEUS诊断及特点307个间质细胞瘤和平滑肌源性肿瘤中,发生于食管者最多,为155个（占50.49％），其次分别为胃底64个(占20.85％)，胃体47个（占15.31％），胃窦27个（占8.79％），十二指肠9个（占2.93％），贲门5个（占1.63％），发生于固有肌层184个（占59.93％，胃底病变均位于固有肌层），粘膜肌层115个（占37.46％），粘膜下层8个（占2.61％）。声像图特点为均匀或不均匀的边缘清晰低回声病变。60个行EMR或手术切除后病理证实，恶性病变9个，其中食管恶性间质瘤1个，胃恶性间质瘤5个，胃平滑肌肉瘤3个。分布特点见表3。表3： 间质瘤和平滑肌源性肿瘤分布特点（个）食管贲门胃底胃体胃窦十二指肠合计粘膜肌层99103111115粘膜下层6000208固有肌层5046444148184合计155564472793072.4异位胰腺mEUS诊断及特点62个异位胰腺中，胃窦57个（91.93％），胃体5个（8.07％）；病变发生于粘膜下层56个（90.32％），粘膜肌层6个（9.68％）。内镜下表现为脐样隆起42个（67.74％），半球状隆起17个（27.42％），扁平隆起3个（4.84％）。超声影像主要表现为以中高回声为主的混合回声占位性病变,可见管状无回声结构，边界清晰或不清晰。3个mEUS诊断间质瘤的均匀低回声病变病理证实为异位胰腺。2.5消化道壁外器官和病变压迫mEUS诊断及特点89个消化道壁外器官和病变中，以脾脏压迫胃底最多见，共40个，占44.94％，其次为血管压迫食管，共27个，占30.34％。壁外病变压迫5个，占5.62％，其中1例纵隔结核同时合并肺结核，抗结核治疗1年后复查见食管隆起和纵隔肿块消失；1例纵隔肿瘤和3例腹腔肿瘤结合CT或MRI作出诊断。壁外器官和病变分布见表4。表4 消化道壁外器官和病变分布特点（个）食管贲门胃底胃体胃窦十二指肠合计血管160100017气管3000003脊柱4000004纵隔肿瘤1000001纵隔结核1000001心脏1000001肝脏11025110脾脏004000040胆囊0000325胰腺0001203腹腔肿瘤0001203肠管0001001合计271415123892.6 脂肪瘤mEUS诊断及特点25个脂肪瘤中，食管3个，胃窦12个，胃体3个，胃底1个，十二指肠6个；病变均发生于粘膜下层。内镜下表现为半球状隆起，触之质软，超声影像主要表现为边缘清晰的均匀高回声占位性病变23个，均匀中低回声占位性病变2个。2.7囊性病变mEUS特点41个囊性病变中，食管4个，胃窦2个，胃体6个，十二指肠29个；病变均发生于粘膜下层。内镜下表现为半球状隆起。超声诊断囊肿39个，影像表现为无回声边缘清晰囊性占位，偶见分隔；病理诊断粘液腺瘤2个，影像表现为混合性低和无回声占位。2.8息肉mEUS特点53个息肉，食管11个，贲门9个，胃窦11个，胃体7个，胃底6个，十二指肠9个。51个发生于粘膜浅层，2个发生于粘膜深层，内镜下表现为半球状隆起，均行电凝切除。其中2个病理诊断管状腺瘤，36个病理诊断为炎性息肉或增生性息肉，影像表现为边缘不清楚均匀或欠均匀的高回声病变17个，中等回声病变21个，稍低回声病变15个。2.9其他病变mEUS特点9个血管瘤均发生于粘膜下层，内镜下表现为蓝色半球状隆起，超声影像表现为无回声边缘清晰囊性占位，6个经内镜多谱勒检查（Endo-dop）证实有静脉血流信号。食管和胃底分别1例mEUS误诊为固有肌层间质瘤，手术证实为肺癌和腹腔转移性鳞癌侵犯消化管壁。11个炎性增生中有10个位于粘膜层，1个位于粘膜下层，超声影像表现为边缘不清楚均匀高回声或中等回声增厚。9例扁平隆起超声影像表现为粘膜肌层或粘膜下层局限性增厚。十二指肠球部Brunner腺增生5个，2个表现为囊性病变，囊壁厚而不规则，3个为不均匀高回声病变。十二指肠副乳头4个，表现为肠壁全层边缘不清的不均匀低回声影像，内可见无回声管样结构。9个粘膜下层声像图不典型病变，mEUS未能作出定性诊断，其中1个EMR后病理诊断间质瘤。1个食管不规则扁平隆起超声诊断为早癌，影像表现为粘膜层欠均匀低回声局限性增厚，病理证实为瘤样增生。3 讨论内镜结合组织活检能使许多消化道疾病（主要是粘膜表浅病变）得到明确的诊断，但对于粘膜深层及以下的病变和消化道外脏器或病变压迫的上消化道隆起性病变，内镜检查往往无法作出诊断。mEUS能在内镜直视下直接对可疑病变及其周围进行超声扫描检查，从而获得清晰的超声图像，准确显示病变在消化道壁的层次部位或与消化道管壁的关系，并根据其起源层次和病变回声强弱、均匀与否、边缘情况及周围淋巴结等影像特点提示病变的性质，是目前诊断上消化道隆起病变尤其是粘膜下肿物及壁外压迫的最好方法[1-3,8-11]。本组上消化道隆起病变中，以胃病变最为多见，占52.72％（339/643），食管占33.90％（218/643），发生于消化道管壁本身的病变占85.23％（548/643），其中粘膜下肿物占72.47％（466/643），并以间质细胞瘤和平滑肌源性肿瘤最为多见，占47.74％（307/643），未发现病变及消化道壁外压迫和病变者共占14.77％（95/643）。病变的分布特点与文献报道相似 [12] 。142个病变取得病理结果，与mEUS诊断的符合率为88.73％，病理与mEUS诊断不符的16例中，7例为粘膜下层病变，9例mEUS未能作出定性诊断的病变也均位于粘膜下层，我们将另文对此作进一步分析和讨论。间质瘤和平滑肌源性肿瘤以食管最为多见，其中多位于粘膜肌层，占63.87％（99/155），胃的间质瘤和平滑肌源性肿瘤多位于固有肌层，占88.41％（122/138），尤其是胃底该种病变均位于固有肌层。本组粘膜肌层的间质瘤和平滑肌源性肿瘤均较小，小于1cm者占77.05％（94/122），1－2cm者占19.67％（24/122）。间质瘤和平滑肌肿瘤声像图特征均为低回声占位病变，常呈梭形或椭园形，与肌层低回声带延续，病变边界清楚，体积较小者内部回声均匀，病变较大时可出现不均匀回声甚至液性暗区。有作者认为间质瘤的回声较平滑肌瘤更低[13]，但mEUS对两者的鉴别极为困难。恶性间质瘤或平滑肌肉瘤体积多较大，内部呈不均匀的低回声，可出现灶性高回声斑点，可有“断壁征”，病变周围还可出现肿大的淋巴结，但mEUS对其良恶性的鉴别诊断并不可靠，较大的良性肿瘤也可有相似改变。有报道EUS对间质瘤或平滑肌瘤良恶性判断的准确性为71.9％[13]，本组在有病理结果的病变中，mEUS诊断恶性病变17例，仅6例病理证实为恶性，有4例mEUS诊断良性病变而病理证实为恶性，诊断准确性为75％。另外，食管和胃底分别1例mEUS诊断固有肌层间质瘤，手术证实为肺癌和腹腔转移性鳞癌侵犯消化管壁，原因为肿瘤过大，由于mEUS探测深度所限，无法观察其全貌而判定其起源于固有肌层，导致误诊。因此，我们认为对于mEUS不能观察全貌的大病变，应采用频率较低的EUS或结合其他影像检查确定诊断。异位胰腺多数位于胃窦大弯侧粘膜下层，主要表现为脐样隆起，声像特征为粘膜下等回声或高回声占位，病变内无回声管样结构具有特征性，但也有极少表现为低回声病变，本组3例mEUS诊断间质瘤的低回声病变病理证实为异位胰腺。脂肪瘤位于粘膜下层，声像特征为密集的高回声占位，病变较大时可见后方回声衰减，但少数脂肪瘤回声稍低，要注意鉴别。囊肿多表现为粘膜下层无回声囊性占位，囊壁边缘清晰，十二指肠多见。囊肿、Brunner腺增生、粘液腺瘤和血管瘤超声影像均可见无回声结构，要注意分辨各自特点。我们对7例血管瘤做了内镜多普勒检查[14，15]，6例探及静脉血流，故内镜多普勒检查对消化管壁血管瘤的诊断可能具有价值。外来压迫多为消化管外正常脏器（占94.38％），以脾脏引起的胃底隆起最多，其次为血管压迫食管；我们认为对于上述隆起以及息肉、十二指肠乳头等，如内镜检查时仔细观察，通常可作出正确诊断，不必作内镜超声，以减少患者不必要的检查和医疗资源的浪费。综上,小探头内镜超声检查对上消化道隆起性病变能作出定位诊断，并能根据超声影像学特点对病变作出较准确的定性诊断，但对间质瘤和平滑肌源性肿瘤的鉴别诊断及其良恶性的判断困难。参考文献：1．Elisabetta B, Michele DS, Sandro R, et al. Endosonographic diagnosis of submucosal upper gastrointestinal tract lesions and large fold gastropathies by catheter ultrasound probe. Gastrointestional Endoscopy. 1999；49(2):184-1912．金震东，许国铭，邹晓平，等.微超声探头对上消化道疾病的诊断价值.中华消化内镜杂志.2001；18（1）:42-433.史维，赵聪，农春燕，等.上消化道粘膜下肿物小探头内镜超声检查结果分析.中华消化内镜杂志.2002；19（3）:179-1804.Toshihiro K, Hiroshi T, Adolfo PB, et al. Diagnosis of submucosal tumor of the upper DI tract by endoscopic resection. Gastrointestional Endoscopy.1999；50(4):516-5225.Waxman I, Saitoh Y. Clinical outcome of endoscopic mucosal resection for superficial GI lesions and the role of high-frequency US probe sonography in American population. Gastrointestional Endoscopy.2000；52(3):322-3276.史维，孙晓滨，奚维东，等.上消化道粘膜下肿物内镜粘膜切除及内镜超声影像评估.中华超声影像学杂志.2006，15（2）:156-1577.Hiroyuki K, Yasumasa N, Tomiyasu A, et al. Endoscopic ultrasonography in the diagnosis of submucosal lesions of the large intestine. Gastrointestional Endoscopy.1997；46(5):406-4118. Yasuda K，Nakajima M，Yoshida S，et al.The diagnosis of submucosal tumors of the stomach by Endoscopic ultrasonography. Gastrointestinal Endoscopy,1989；35(1):10-159.杨爱明,陆星华,鲁重美,等. 超声内镜在上消化道粘膜下肿瘤的诊断中的应用.中华消化内镜杂志，2000；17(3):163-16510.Gress F, Schmitt C, Savides T，et al. Interobserver agreement for EUS in the evaluation and diagnosis of submucosal masses. Gastrointest Endosc, 2001；53 (1):711-71611.郝玲，何夕昆，李智.121例上消化道外压性隆起超声内镜检查分析. 中华消化内镜杂志.2006；23（2）:127-12812.李初俊，崔 毅，谢晓燕，等.内镜超声检查在上消化道隆起性病变诊断中的应用－附322例诊断分析.中国内镜杂志.2003；9（3）:21-2313.宁建文，季峰，王丽君，等. 265例胃肠道间叶源性肿瘤的临床病理特征及超声内镜诊断价值. 中华消化杂志.2006；26（6）:381－38514.赵聪，孙晓滨，史维，等.经内镜多普勒超声临床应用初探. 中华消化内镜杂志，2003；20(1):31-33 15.孙晓滨，史维，赵聪，等.内镜多普勒超声测定十二指肠溃疡血流的价值.中华消化内镜杂志，2006；23(4):298-300

EUS已成为治疗胰腺肿瘤等病变有效介入内镜工具，EUS实时影像引导送递多种治疗介质（EUS-CPN、各种引流、消融技术、抗肿瘤介质等），是一项充满希望的微创手段。这项技术的先进性体现在局部引流、送递高浓度的治疗介质或消融能量，以及很小的全身毒性，安全性较高。还需进一步从事大宗前瞻性研究，以便再次评估EUS引导下介入治疗的有效性和安全性作用；还需开发为目前FNA穿刺治疗所需的各种附件。